CIRURGIA PERIOPERATÓRIO SEMINÁRIOS

Bahianest

COOPANEST-BACOOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA

REVISTA DA SAEB – SOCIEDADE DE ANESTESIOLOGIA DO ESTADO DA BAHIA E DA COOPANEST-BA – COOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA.ANO IV | Nº1 | ABRIL 2009

Saiba como utilizar

com moderação

a Hidratação

Intraoperatória.

Projeto de aulas

itinerantes amplia

atuação da

SAEB no interior

do Estado.

SAEB inicia

programação

científica 2009

e dá as boas vindas

aos médicos em

especialização.

SAEB ampliaintegração entre os CET`s

O Sudoeste da

Bahia será palco

do 14º ENAI.

Confira a

programação

completa. 5 6 10 10

C-HUPES

Editorial

BAHIANEST é uma publ icação da SAEB - Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia em parceria com a COOPANEST-BA- Cooperativa dos Médicos Anestesiologistas da Bahia.

RedaçãoAv. Garibaldi , 1815, Sobreloja, Bloco B, Centro Médico Empresarial, Ondina, Salvador - Bahia.Fone : 71 3247-4333

DIRETORIA Presidente

Dr. Ricardo Almeida de Azevedo CRM-Ba 9.921

Vice-presidente Dr. Rodrigo Leal Alves

CRM-Ba 14.068

Secretário Geral Dr. Gustavo Gomes Pereira França

CRM-Ba 14.142

1ª Secretária Dra. Lúcia Pereira Nascimento

CRM-Ba 10.478

1º Tesoureiro Dr. José Admirço Lima Filho

CRM-Ba 15.231

2º Tesoureiro Dr. Luiz Alberto Vicente Teixeira

CRM-Ba 5.139

Diretor Científico Dr. Durval Campos Kraychete

CRM-Ba 10.486

Diretor de Defesa Profissional Dr. Aurino Lacerda Gusmão

CRM-Ba 7.182

Responsável pela revista Dr. Ricardo Almeida de Azevedo

CRM-Ba 9.921

Textos e EdiçãoCinthya Brandão - 71 9964-5552

Designer GráficoCarlos Vilmar

car losv i lmar@gmai l .com

FotografiasHitanez Freitas

Tiragem 500 exemplares

ImpressãoCar togra f

Jornal ista DRT 2397

NOVABUPI® / NOVABUPI ISOBÁRICA® Cloridrato de Levobupivacaína Com e Sem Vasoconstritor Cloridrato de Levobupivacaína Solução Livre de Conservantes. FORMA FARMACÊUTICA: Solução Injetável 0,25% - 0,5% - 0,75% sem vasoconstritor/com Epinefrina 1:200.000 Solução Injetável 0,5% sem conservantes .INFORMAÇÃO TÉCNICA: Descrição: Novabupi® é o cloridrato de levobupivacaína, S-enantiômero da bupivacaína, com excesso enantiomérico de 50% (75S/25R). INDICAÇÕES: Novabupi® : Produção de anestesia local ou regional em cirurgia e obstetrícia e para o controle da dor pós-operatória. Novabupi Isobárica®: Utilizada para produção de raquianestesia, em procedimentos nos quais a técnica estiver indicada. CONTRA-INDICAÇÕES: ·Hipersensibilidade ao fármaco ou a qualquer anestésico do tipo amida ·Novabupi com vasoconstritor: Hipersensibilidade aos bissulfitos ·Bloqueio anestésico paracervical obstétrico. Deve-se ter em mente a possibilidade da participação da epinefrina, na piora de quadros como hipertensão arterial, moléstias vasculares periféricas, diabetes, hipertireoidismo e em pacientes em tratamento com antidepressivos tricíclicos. Novabupi® Isobárica: Não deve ser utilizada nas situações que contra-indiquem a raquianestesia. ADVERTÊNCIAS: É essencial aspiração de sangue ou fluido cefalorraquideano antes de se injetar qualquer anestésico local. A aspiração negativa não garante que a injeção IV ou intratecal seja evitada. Não se recomenda para situações de emergência. Novabupi® não deve ser usada para produção de bloqueio anestésico paracervical obstétrico. Anestesia IV regional não deve ser realizada. Deve-se ter cautela no uso das concentrações maiores de Novabupi®, pois a chance de complicações neurológicas e cardíacas é maior. PRECAUÇÕES:. A injeção IV de Novabupi® pode causar hipotensão, arritmia, bradicardia, parada cardíaca, coma e morte. Devem estar disponíveis para uso imediato oxigênio, medicamentos e equipamentos de reanimação. Administrar com precaução a pacientes com hipotensão, hipovolemia ou função cardiovascular alterada. Monitorar sinais vitais e estado de consciência do paciente após cada injeção do produto. Usar com precaução em pacientes com doenças hepáticas ou com função cardiovascular alterada. Administrar em volumes incrementais com tempo suficiente entre as doses para detectar toxicidade. As doses recomendadas não devem ser excedidas. Gravidez - Categoria B: Usar somente se os benefícios justificarem os riscos para o feto. Trabalho de Parto e Parto: Podem ocorrer reações adversas na gestante, feto e recém-nascido. A freqüência cardíaca do feto deve ser monitorizada continuamente. Deve-se evitar a injeção espinhal de Novabupi® durante a contração uterina em função da possibilidade de dispersão cefálica da droga. Amamentação: Administrar com cautela a mulheres em período de amamentação. Uso Pediátrico: Segurança e eficácia ainda não foram estabelecidas. Uso Geriátrico: Não foram observadas diferenças na segurança e eficácia entre esses indivíduos e indivíduos mais jovens. INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS: Administração conjunta com outros anestésicos locais ou substâncias relacionadas estruturalmente aos anestésicos locais do tipo amida podem ter seus efeitos tóxicos aumentados. Podem alterar o metabolismo de levobupivacaína: fenitoína, fenobarbital, rifampicina, cetoconazol, ritonavir, eritromicina, verapamil, omeprazol, furafilina e claritromicina. Drogas vasopressoras e ocitócicas do tipo ergot podem causar hipertensão grave persistente ou acidentes cerebrovasculares. Fenotiazinas e as butirofenonas podem alterar o efeito pressor da epinefrina. Arritmias cardíacas graves podem ocorrer se preparações contendo epinefrina são empregadas durante ou após a administração de anestésicos inalatórios. REAÇÕES ADVERSAS/EFEITOS COLATERAIS: Hipotensão, náusea, dor pós-operatória, febre, vômito, anemia, prurido, dor, cefaléia, constipação, vertigem, e angústia fetal. A paralisia respiratória ou hipoventilação pode aparecer devido à extensão ascendente do nível de anestesia espinhal. POSOLOGIA: Usar uma dose teste adequada de solução de anestésico local de curta duração, contendo epinefrina, antes da indução do completo bloqueio nervoso por via peridural. SUPERDOSE: É fundamental o cuidadoso e constante monitoramento dos sinais vitais, respiratório e cardiovascular e do estado de consciência do paciente, após cada injeção do anestésico local. Ao primeiro sinal de alteração, deverá ser administrado oxigênio. Reações tóxicas sistêmicas, hipoventilação ou apnéia: estabelecimento imediato de acesso para a manutenção das vias aéreas e ventilação efetiva, assistida ou controlada, com 100% de oxigênio, com pressão positiva. Isto deverá prevenir as convulsões caso ainda não tenham ocorrido. A hipotensão devido ao relaxamento simpático pode ser tratada com infusão de cristalóides e agentes vasopressores (epinefrina e efedrina). Se houver convulsão, deve-se administrar anticonvulsivantes (benzodiazepínicos, barbitúricos ou relaxantes musculares). CRISTÁLIA - Produtos Químicos Farmacêuticos Ltda. Rod. Itapira-Lindóia, km 14 - Itapira-SP - CNPJ Nº 44.734.671/0001-51 - Indústria Brasileira. Nº do Lote, Data de Fabricação e Prazo de Validade: Vide Rótulo/Caixa. Farm. Resp.: Dr. Joaquim A. dos Reis - CRF-SP nº 5061. CLASSIFICAÇÃO: Anestésicos Locais – USO RESTRITO A HOSPITAIS - Reg. MS nº: 1.0298.0160 (com vasoconstritor) - Reg. MS nº 1.0298.0315 (sem vasoconstritor). A PERSISTIREM OS SINTOMAS O MÉDICO DEVERÁ SER CONSULTADO.

A união faz a força

O Curso Integrado dos CET's existe já há algum tempo, mas por motivos alheios à SAEB, ele nunca

realmente aconteceu. Agora com os novos rumos que regem a anestesiologia baiana, pudemos

finalmente concretizar a integração dos diversos CET's do nosso Estado. A partir deste ano, todos

os assuntos presentes no programa da SBA para os cursos de especialização serão ministrados na

SAEB para todos os aspirantes. Mas qualquer sócio que queira participar até como forma de

reciclagem, será bem vindo. Estamos vivendo um tempo de união, que, espero, seja bastante

prolongado, para o bem da nossa especialidade.

Um dos meus objetivos quando assumi a presidência, foi conseguir de alguma forma aumentar a

atuação da SAEB no interior. O crescimento desta região, em seus vários municípios, acontece a

passos largos e é necessário acompanhá-lo. O ENAI sozinho, não mais consegue preencher toda a

necessidade de conhecimento desta imensa Bahia. Sendo assim, nasceu o projeto SAEB NO

INTERIOR, que hoje se faz realidade. Desta forma, estaremos não só aumentando nosso vínculo

com o sócio do interior, como também oferecendo um novo estímulo científico.

Este será um ano sem JORBA, mas teremos o CBA e outros eventos, no decorrer de 2009, que

serão devidamente divulgados. Como já é do conhecimento de todos, a COOPANEST-BA fez uma

parceria com o Banco Real, assim, o sócio da SAEB, que for cooperado e tiver conta no Real, terá

sua inscrição no CBA patrocinada pela instituição e também terá direito a descontos nos eventos

promovidos pela SAEB, neste ano. Quem tiver interesse em participar é só entrar em contato

conosco.

Dr. Ricardo Almeida de Azevedo

Presidente da SAEB

Descontos para os sócios da SAEB30% nos TEMAKIS (todos os sabores a qualquer horário)15% no almoço

Descontos para os sócios da SAEB30% nos TEMAKIS (todos os sabores a qualquer horário)15% no almoço

HOSPITAL SANTA IZABEL

OBRAS SOCIAISIRMÃ DULCE

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SAEB amplia integração entre os CETs de anestesiologia da BAHIA

Capa

Ultrapassar fronteiras. Essa, com certeza, será a marca da atual diretoria da Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia. Várias foram as iniciativas em prol do aprimoramento e democratização do conhecimento científico.

A mais recente talvez a de maior impacto, é a concretização do Curso Integrado dos Centros de Ensino e Treinamento em Anestesiologia. A partir de agora, a SAEB reunirá os médicos em especialização dos 4 CETs da Bahia para assistir às aulas de todos os assuntos presentes no programa da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

Profissionais de renome estão sendo selecionados para ministrar o curso a fim de tornar o anestesiologista em formação o mais preparado possível. Uma grande conquista, segundo o presidente da SAEB, Dr. Ricardo Almeida de Azevedo. “Para nós é uma grande satisfação tornar possível o curso que só existia na teoria. Todos os residentes baianos terão acesso ao mesmo conhecimento teórico com profissionais capacitados”.

De acordo com o coordenador do CET do Hospital Santa Izabel, Dr. Jedson Nascimento, os resultados serão positivos. “Acho que é um grande passo que apesar de trabalhoso trará resultados fantásticos a longo prazo, sei que haverá receptividade dos residentes e todos os CETs se beneficiarão”.

“Para nós é uma grande satisfação tornar possível o curso que só existia na teoria. Todos os residentes

baianos terão acesso ao mesmo conhecimento teórico com profissionais capacitados”.

C-HUPESComplexo Hospitalar Universitário Professor Edgard Santos

A integração dos serviços permitirá a criação de protocolos uniformizados como acontece em outros países, ressalta a coordenadora do CET do Hospital Santo Antônio das Obras Sociais Irmã Dulce, Dra. Vera Azevedo. “Diante dessa uniformização do conhecimento científico será possível estabelecer regras de condutas. As aulas teóricas são regulamentadas pela SBA e essa padronização evitará disputa entre os serviços, além de desonerar os CETs, o tempo para discutirmos a formação suplementar será maior”.

Outro aspecto de relevância é o convívio entre os profissionais. “É de grande importância o relacionamento mais próximo de uma geração de anestesiologistas que está sendo formada. A cada ano, são cerca de 30 novos profissionais. O Curso Integrado possibilitará o relacionamento estreito entre todos os residentes, fortalecendo o espírito de união da especialidade no Estado da Bahia”, ressalta o coordenador do CET do Hospital São Rafael, Dr. Luiz Teixeira.

Dr. Luiz Teixeira vai além. “Se a anestesiologia baiana aproveitar esta oportunidade, será um momento único de crescimento profissional, pois ela já é diferenciada em relação ao Brasil, visto a colocação dos residentes baianos nas provas nacionais, independente de qual CET, pois quase todos os baianos estão acima da média nacional e espero que assim continuem. E acima do conhecimento, é o momento de fortalecer as amizades e a união profissional”, finaliza.

Cinthya Brandão

JornalistaDRT-Ba 2.397

MONTE TABORHOSPITAL SÃO RAFAEL

4

Os cem melhores contosbrasileiros do século

Dica de Leitura

A SAEB disponibiliza para locação dois auditórios devidamente equipados com tecnologia e conforto suficientes para qualquer tipo de evento. Capacidade para oitenta pessoas confortavelmente sentadas, sonorização, ar-condicionado, projetor de slides e retroprojetor. Para outras informações, entre em contato com a nossa secretaria.

O espaço ideal para o sucesso do seu evento

Contato:(71) 3247-4333

Seleção de Ítalo Moriconi"Hoje, revendo minhas atitudes quan-

do vim embora, reconheço que mudei bas-tante. Verifico também que estava aflito e que havia um fundo de mágoa ou desespe-ro em minha impaciência. Eu queria deixar minha casa, minha avó e seus cuidados. Estava farto de chegar a horas certas, de ouvir reclamações; de ser vigiado, contem-plado, querido. Sim, também a afeição de

minha avó incomodava-me. Era quase palpável, quase como um objeto, uma túnica, um paletó justo que eu não pudesse despir. Ela vivia a me comprar remédios, a censurar minha falta de modos, a olhar-me, a repetir conselhos que eu já sabia de cor. Era boa demais, intoleravelmente boa e amorosa e justa. Na vés-pera da viagem, enquanto eu a ajudava a arrumar as coisas na maleta, pensava que no dia seguinte estaria livre e imaginava o amplo mundo no qual iria desafogar-me...»

"A partida", Osman LinsO conto é um gênero literário peculiar. Podemos dizer que

é uma prosa curta, concisa, precisa, densa, com efeito singular e com impacto concentrado, nocauteante. Mas podemos dizer, também, que é um excelente companheiro..., seja no criado-mudo, seja nos intervalos de trabalho, e por que não na sala de cirurgia, naquela hora de "sossego anestesiológico".Este livro reúne pequenos tesouros da literatura brasileira, imperdível aos amantes da boa leitura.

Dr. Alexandre FigueiredoMédico Anestesiologista

CRM-Ba 13.503

A Diretoria da SAEB, através do presidente Dr. Ricardo Almeida de Azevedo, firmou uma parceria com o Colégio Anchieta. Os sócios e seus dependentes diretos terão desconto de 15% no valor das mensalidades. Mais uma iniciativa em busca de benefícios para os anestesiologistas baianos.

SAEB firma parceria com Colégio Anchieta

8h – 8h30 Instalação Secretaria 12h15 – 14h Almoço

8h30 – 9h Conferência: MANUSEIO ADEQUADO DA 14h – 15h Painel: ANESTESIA EM CIRURGIA PLÁSTICA – ANESTESIA VENOSA ALVO CONTROLADA COMPLICAÇÕES

9h – 9h30 Conferência: RAQUIANESTESIA UNILATERAL – 14h – 14h20 COMO EVITAR SEDAÇÃO EXCESSIVACOMO E QUANDO

14h20 – 14h40 ENFISEMA SUBCUTÂNEO E PNEUMOTÓRAX APÓS 9h30 – 10h45 Mesa Redonda: EVENTOS ADVERSOS NA PRÓTESE EM MAMA

RAQUIANESTESIA14h40 – 15h TROMBOSE VENOSA PROFUNDA E SÍNDROME DE

9h30 – 9h45 QUEBRA DA AGULHA NO ESPAÇO COMPARTIMENTO, É POSSÍVEL EVITAR?INTERVETEBRAL

15h – 15h30 Conferência: TRATAMENTO DA CEFALÉIA PÓS-9h45 – 10h ADMINISTRAÇÃO INADIVERTIDA DE OPIÓIDES EM RAQUI – ATUALIZAÇÃO

DOSE ALTA15h30 – 16h Conferência: OTIMIZANDO A RAQUIANESTESIA EM

10h – 10h15 ASSISTOLIA PEDIATRIA

10h15 – 10h30 FALHA DE BLOQUEIO 16h – 16h15 Intervalo

10h30 – 10h45 DISCUSSÃO 16h15 – 16h45 Conferência: BLOQUEIOS REGIONAIS PARA COLECISTECTOMIA – EFICÁCIA INTRA E PÓS-

10h45 – 11h Intervalo OPERATÓRIA

11h – 12h15 Mesa Redonda: RAQUIANESTESIA EM OBSTETRÍCIA 16h45 – 18h Mesa Redonda: TRAUMA

11h – 11h15 USO DE ADJUVANTES ESPINHAIS NA 16h45 – 17h MÉTODOS DE INTUBAÇÃO NO PACIENTE COM RAQUIANESTESIA PARA CESÁREA TRAUMA FACIAL E CERVICAL

11h15 – 11h30 ESCOLHA DO VASOPRESSOR NA HIPOTENSÃO 17h – 17h15 RABDOMIÓLISE APÓS REVASCULARIZAÇÃO DE ARTERIAL MEMBROS

11h30 – 11h45 ABORDAGEM ANESTÉSICA NA GESTANTE COM 17h15 – 17h30 PROCEDIMENTOS NEUROCIRÚRGICOS NA DHEG GRAVE GRÁVIDA POLITRAUMATIZADA

11h45 – 12h CONDUTAS E ESTRATÉGIAS NA PACIENTE COM 17h30 – 17h45 TRATAMENTO DA HIPOVOLEMIAATONIA UTERINA

71h45 – 18h DISCUSSÃO12h – 12h15 DISCUSSÃO

18h – 18h30 Conferência: ANESTESIA NO PACIENTE COM SÉPSE

Guanambi sediará o 14º ENAILocalizada no Sudoeste Baiano, a 796 km de Salvador, Guanambi será palco do 14º Encontro de

Anestesiologia do Interior da Bahia, no dia 30 de maio. A cidade já ficou muito conhecida devido a sua intensa pro-dução de algodão, na década de 80, chegou a ser chamada de capital do algodão. Atualmente, destaca-se a lavoura de feijão do tipo macassar e o forte comércio.

A SAEB conta com o apoio e a colaboração de profissionais locais para fazer do 14º ENAI um sucesso, assim como a edição passada, em Vitória da Conquista.

A programação científica já foi elaborada, confira abaixo, e os palestrantes estão sendo selecionados. A direto-ria da SAEB busca oferecer educação continuada e atualização científica de qualidade ao interior do Estado.

Cinthya BrandãoJornalista

DRT-Ba 2.397

PROGRAMAÇÃO CIENTÍFICA – 14º ENAI 30/05/2009

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Hidratação intraoperatória: “Façamos com moderação!”

Científico

Em que pesem as contradições2,3, a Saliente-se que anestesiologistas são afei- multicêntrico recentemente publicado. 5partir de meados da década de noventa tos a acessos calibrosos. A simples catete- No FACTT STUDY foram estudados

foi reavivado o interesse, bem como reto- rização de uma veia periférica com cateter 1000 pacientes com SDRA (Síndrome do 4mados os estudos em torno da supero- 14G(345ml/min) pode ensejar a adminisi- Desconforto Respiratório Agudo) em 20

timização perioperatória, esses com tração de 500ml em 1 min e 26 segundos , centros acadêmicos americanos. A estra-maior rigor metodológico, envolvendo sem qualquer razão ou motivo se o equi- tégia restritiva relacionou-se positivamen-grandes centros e pesquisadores de reno- po estiver inadvertidamente todo aberto! te com melhor desfecho relativo à morbi-me tanto na Anestesiologia quanto na dade respiratória (tempo de ventilação Medicina Intensiva. As evidências até mecânica e alta precoce da UTI). Não então constatadas põem novamente tal houve diferença na mortalidade, tampou-A fisiopatologia do trauma cirúrgico, estratégia no foco das discussões da res- co na incidência de insuficiência renal ou das alterações volêmicas e do equilíbrio suscitação hemodinâmica e do manejo choque.hidroeletrolítico que os compõem parece hídrico perioperatórios. Mais especificamente em terapia estar relacionada a um equilíbrio de forças.

Portanto, analisando criticamente a hídrica intra-operatória é conceito firma-Num extremo, muitas vezes superdimen-prática anestesiológica atual de hidratação do que a restrição deve ser a estratégia sionado e mal avaliado, estão as alterações intraoperatória constatamos: necessariamente adotada em cirurgias pul-as quais postas em conjunto estão associa-1. Incorporam-se conceitos de superoti- monares. Tal conceito se fundamenta em das à queda do volume plasmático efetivo,

mização; entretanto não se superoti- estudos que apesar de retrospectivos tra-conduzindo à hipoperfusão orgânica: 6miza. duzem resultados de difícil contestação . jejum, perda volêmica intraoperatória, per-

- A hidratação não utiliza, na grande Moller et al demonstraram um odds ratio das evaporativas, preparo de cólon, alte-maioria das vezes, nenhum índice de de 7,94(CI 1,22- 51,88) de mortalidade rações inflamatórias (IL-6 e TNF) que defi-mensuração de volemia (pressões de para pacientes submetidos a pneumo-nem perda transcapilar de albumina.enchimento) tampouco de perfor- nectomia que obtiveram BH >4,0 litros Em contrapartida, há forças opostas mance contrátil (índice cardíaco, volu- no transoperatório.que constituem a resposta endócrino-me sistólico) como metas ou guias de Mais recentemente a preocupação metabólica-inflamatória ao trauma cirúrgi-manejo. Os entraves provém entre com excessivo acúmulo hídrico transope-co as quais conduzem a um aumento do outras razões da ainda limitada difusão ratório passou a fazer parte das cirurgias volume extracelular: A ativação do eixo da prática e habilitação em acessos vas- abdominais. O excesso de líquido é agen-CRH/ ACTH/cortisol, do sistema Renina culares profundos bem como da inter- te causador de morbidade não somente e Aldosterona (todos esses compondo a pretação de dados hemodinâmicos respiratória como já previamente com-fase aguda de retenção hidrossalina).

7entre anestesiologistas;fato esse que provado , mas, sobretudo gastro-Ocorrem também maior produção e libe-vem modificando-se nos últimos anos intestinal. O edema de alça resultando em ração hipotálamo-neurohipofisária de com o crescente envolvimento do retardo do funcionamento gastro-Vasopressina (atuando sobre receptores anestesiologista no cuidado transope- intestinal, o íleo prolongado, translocação V2) determinando retenção hídrica além ratório de doentes críticos. bacteriana e de toxinas além da deiscência de certa oligúria. Esta merece uma inter-Há, outrossim, entraves de ordem prá- das suturas anastomóticas encerram os ele-pretação crítica, por não tratar-se nesse tica para inserção de cateter central mentos mais expressivos da fisiopatologia caso necessariamente de sinonímia de ou do próprio cateter de artéria pul- da sobrecarga hídrica no transoperatório hipoperfusão e sim de uma resposta medi-monar , além do fato de dever-se indi- sobre trato digestivo.ada pelo sistema endócrino. Ainda con-

8vidualizar a indicação, avaliando o seu Benett et al demonstraram que inde-corre para maior elevação da volemia a real benefício, ainda que se preveja pendente do sítio primário da cirurgia por prolactina a qual tem a sua produção potencial de perda volêmica. eles estudados, 32% tiveram morbidade aumentada pela adenohipófise; o que con-

2 . U s a m - s e í n d i c e s m a c r o - associada ao trato digestivo.duz à retenção salina tanto ao nível tubular hemodinâmicos: PA, débito urinário, Dados publicados em 1999 em um proximal renal bem como ao nível do ente-frequência cardíaca, sendo esses estudo observacional do ministério da rócito.pobres em predição precoce de alte- saúde britânico (National Confidential rações da perfusão. Enquiry Into Perioperative Deaths) revela-

3. A i n d a i n c o r p o r a m - s e a s ram que entre as 3,3 milhões de cirurgias A tese de benefício da terapia hídrica

Recomendações de Shire (1961). realizadas no ano anterior o balanço hídrico restritiva em doentes graves teve a sua

4. Usam-se acessos calibrosos conduzin- positivo no intraoperatório foi a variável maior provocação científica em estudo

do a hidratação perdulária.

Fisiopatologia

Evidências

Tom Shire no início da década de 60, através de estudos experimentais de

medida da dinâmica do fluido extra-celular, cunhou o termo” terceiro espaço”

referindo-se ao líquido perdido do intravascular e do interstício durante o trau-

ma cirúrgico. Segundo a sua tese, tais perdas deveriam ser repostas com

esquemas agressivos, conforme o tipo de cirurgia. As recomendações de Shire

foram seguidas à risca por décadas em livros textos de Anestesia onde ainda se

lêem orientações de reposição de até 15ml/kg/hora. A metodologia experi-

mental empregada por Shire foi questionada a posteriori e o próprio autor, qua-

tro anos após a sua publicação original, escreve um editorial na Anesthesiology

sugerindo moderação na hidratação e convocando reavaliação dos próprios

conceitos.

A idéia de superotimização perioperatória (IC>4,5/PCP>

18/DO2>600/>VO2>170) teve origem em estudos experimentais da década 1de setenta realizados por Shoemaker , passando no final da década de oitenta

por um curto apogeu seguido de um estrondoso ocaso em face de publicações 2,3contestatórias (Gattinonni et al,Hayes et al) e da fragilidade metodológica dos

estudos em humanos realizados por Shoemaker. Ressalte-se que nas circuns-

tâncias em que se aplica a superotimização, invariavelmente a terapia de hidra-

tação é liberal e generosa, atendendo às elevadas pressões de enchimento pre-

conizadas (PCP>18).

O excesso de líquido é agente causador de morbidade não somente respiratória como já previamente comprovado, mas, sobretudo gastro-intestinal.

98

SAEB firma parceria com a Triação, para proporcionar

aos sócios mudança de hábitos em prol da saúde.

www.triacao.com.br | atendimento@triacao.com.br .Tele\Fax: (71)-3263-3473.

As orientações para o recadastra-mento estão disponíveis no site do CREMEB no www.cremeb.org.br. Após o preenchimento do formulá-rio na WEB, o médico deverá entrar em contato através do telefone 71 3339 2840 e marcar um horário para assinar o termo, na sede do CREMEB ou em uma das delegacias regionais. Isso evitará possíveis trans-tornos no atendimento. É necessário apresentar originais e cópias dos seguintes documentos:

- Carteira de identidade;- Título de eleitor;- CPF;- Comprovante de residência (recente);- Diploma;- Títulos de especialista;- Comprovante de sociedade em

empresa de serviços médicos, se for o caso;

- Se médico estrangeiro, apresentar também comprovante de legalidade de permanência no país.Será necessário também levar uma fotografia 3X4 colorida, atual, fundo branco ou cinza claro, em perfeito estado.A Casa da Moeda, responsável pela confecção do documento, entrará em contato por e-mail para comu-nicar o envio do mesmo. O prazo para o recadastramento se estenderá por 18 meses.

Cinthya BrandãoJornalista DRT-Ba 2397

mais frequentemente associada a morbi- 3. Evitar uso demasiado de salina isotônica – mortalidade. acidose hiperclorêmica;

Pacientes submetidos à terapia restritiva 4. Atentar para os acessos vasculares calibro-(4ml/kg/h de cristalóide, ou até mesmo em pro- sos e evitar hidratação “perdulária”;tocolos sem reposição de cristalóide basal) não 5. Admitir temporariamente, desde que não demonstraram maior incidência de hipoten- haja evidência de hipoperfusão, débito uriná-

9,10são ou IRA no pós operatório . As complica- rio < 0,5ml/kg/h;ções da hiper-hidratação envolvem ainda 6. Medir parâmetros metabólicos de perfu-edema pulmonar, maior incidência de pneu- são (lactato, Scvo2, base excess) em cirurgias monia e sepse, bem como de embolia pulmo- prolongadas e sujeitas a grandes perdas hídri-nar. Estados de hipercoagulabilidade estão asso- cas;ciados à hiper-hidratação com solução cristalói- 7. Eleger, sempre que possível, método de de rica em cloreto (salina isotônica). monitorização hemodinâmica que envolva

O acúmulo de água no pós operatório débito cardíaco (swan ganz / lidco / picco / flo-imediato associado a ganho de peso maior trac) e ou responsividade a volume (dpp, que 2,5Kg está vinculado a uma incidência de delta down) aplicando o princípio de Frank-

9 Starling para otimização volêmica.50% de complicações diversas .Faz-se ainda necessário destacar regras bási-

O assunto em questão ainda é objeto de cas já postas em prática em centros de refe-muita controvérsia na literatura, cabendo ao rência no assunto e discutidas num forum de anestesiologista aliar a atualização do conheci-experts europeus (The Great Fluid Debate mento ao exercício do senso crítico de cada 2006 - Rockface Medicine):situação que se apresente. As verdades em 1. Individualizar a indicação de estratégia de medicina (como na filosofia) nunca são abso-reposição hídrica;lutas tampouco perenes. Na hidratação intra- 2. Hidratar os compartimentos de forma dife-operatória até o momento a mensagem mais renciada:adequada seria: Graviter facere (Façamos ? manter “hidratação basal” para todos os com moderação!)tipos de cirurgia entre 3-4ml/kg/ h (ou até 1-2

ml/kg/h) de solução cristalóide (usar bomba de infusão!);

Dr. Antonio Jorge Barretto Pereira? repor perdas sanguíneas e tratar instabi-

Médico Anestesiologistalidade hemodinâmica preferencialmente com

CRM-Ba - 12.634colóides na proporção 1:1.

REFERÊNCIAS1. Shoemaker et al Prospective Trial Of Supranormal Values Of Survivors As Therapeutic Goals In High Risk Surgical Patients. CHEST 1988; 94: 1176–852. Gattinonni et al: A trial of goal-oriented hemodynamic therapy in critically ill patients N Engl J Med 1995;333:1025-363. Hayes et al:Elevation of systemic oxygen delivery in the treatment of critically ill patients N Engl J Med 1994;330:1717-234. Lobo et al: Effects of Maximizing Oxygen delivery on morbidity and mortality in High Risk Surgical patients. Criical Care Medicine 2000;28(10):3396-045. The National Heart, Lung, and Blood Institute Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDSnet) Clinical Trials Network Comparison Of Two Fluid

Management Strategies In Acute Lung Injury. N Engl J Med 2006;354:2564-756. Moller et al: Perioperative Risk Factors In Elective Pneumonectomy: The Impact Of Excess Fluid Balance Eur Journal Of Anesthesiology 2005;19:57-627. Polanczyk, et al Right Heart Catheterization And Cardiac Complications In Patients Undergoing Noncardiac Surgery: An Observational Study. JAMA 2001;

286: 309 8. Bennett-Guerrero et al.: The use of a postoperative morbidity survey to evaluate patients with prolonged hospitalization after routine, moderate-risk, elective

surgery. Anesth Analg 1999,89:514–5199. Brandstrup et al Effects Of Intravenous Fluid Restriction On Postoperative Complications: Comparison Of Two Perioperative Fluid Regimens Annals Of

Surgery 2003;238:641-4810.Nisanevich et al Effect Of Intraoperative Fluid Management On Outcome After Intra Abdominal Surgery. Anesthesiology 2005; 103:25–32

As complicações da hiper-hidratação envolvem ainda edema pulmonar, maior incidência de

pneumonia e sepse, bem como de embolia pulmonar

Nova cédula de identidade médica tornará o documento mais seguroCom o objetivo de

atualizar o cadastro de

todos os médicos em

território nacional e

emitir uma nova cédula

de identidade médica, o

Conselho Federal de

Medicina convoca todos

os médicos para um

recadastramento perante

o seu respectivo

Conselho Regional. O

Conselho Regional de

Medicina do Estado da

Bahia, CREMEB, está em

campanha desde

novembro de 2008 para

tornar mais ágil o

processo.

CrônicaSAEB

10 11

Homenagens

Faleceu, em 04 de janeiro deste ano suportávamos até mesmo as dormidas nas pousa-(2009), o colega, amigo e companheiro das desconfortáveis dos lugarejos em que a noite Clício de Oliveira Costa. Estamos nos nos alcançava. Tivemos a sorte de ter esposas soli-referindo a uma das mais emblemáticas dárias que nos acompanhavam, demonstrando ale-figuras da anestesiologia baiana. Clício gria e entusiasmo (?), e o apoio delas permitiu-nos não desejou ocupar o proscênio da anes- visitar os mais simbólicos lugares do sertão baiano, tesiologia brasileira, mas a sua atuação onde misticismo, lendas e história misturam-se no discreta e silenciosa, resultante da gran- imaginário da cultura popular: Bom Jesus da Lapa, de modéstia que tinha, não conseguiu Monte Santo, Canudos, Raso da Catarina, Angicos fazer esquecido o seu papel relevante e outros mais. Por isso, as nossas férias aconteciam em momentos importantes do movi- no mesmo mês, prevendo esses tipos de viagens mento associativo da anestesiologia bra- que outros não teriam interesse em fazer.sileira.

Clício foi a melhor imagem do anestesiologista Clício, por seu temperamento sério perfeito, do companheiro de trabalho que todos

e agregador, ocupou, por duas vezes, a presidência gostariam de ter. Não transferia aos jovens os da Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia encargos pesados que teriam de ser realizados por (SAEB), em dois mandatos distintos, estando à fren- alguém, e, muitas vezes, ele próprio os assumia. te da entidade durante quatro anos. Em 1975 e Trabalhou, até o seu limite de aposentadoria com-1985, época de realização, na Bahia, de bem suce- pulsória, no Pronto Socorro da Bahia, enfrentando didos Congressos Brasileiros, ele encontrava-se na a grande luta das emergências, solícito a todos os presidência da nossa Regional. E por que Clício? chamados, no seu tempo integral de trabalho. Porque ele, desprovido de ambição, conseguia ser Faltava a Clício o espírito de chefe, mas não lhe falta-unanimidade na preferência dos colegas que iam vam atributos de liderança: exemplo; solidariedade envolver-se nas atividades preparatórias e executi- para com os colegas; coragem de enfrentar desafi-vas dos eventos, possibilitando a harmonia e solida- os; alegria pelo trabalho e identificação com o que riedade necessárias nessas ocasiões tão propícias estava a fazer. ao surgimento de divergências. Com ele, os enten-dimentos se tornavam possíveis, e o trabalho de rea- Foi, essencialmente, um indivíduo bom, de lização daqueles eventos foi pleno de êxitos, em uma bondade poucas vezes encontrada em outros nossa apreciação e no depoimento dos que aqui vie- e nunca superada por ninguém. E, além disso, era ram. de uma perfeição absoluta.

Clício veio do Piauí, formou-se na Bahia, aqui Nos últimos 30 anos, pela forte influência da se tornou profissional da anestesiologia, constituiu esposa, Ianê, Clício dedicou-se aos movimentos família e fez um nome respeitado. Como médico, cristãos, participando ativamente de encontros de era um exemplo; na conduta, um paradigma de éti- casais, ministrando cursos para noivos ou levando ca; no trabalho, um espelho em que todos podiam para outras cidades a sua experiência e conheci-mirar-se, notadamente os mais jovens, que, bus- mento religiosos, num trabalho bem reconhecido cando ícones, viam na sua serenidade e dedicação o pela Paróquia da Vitória, a que era ligado.que havia de melhor como modelo profissional a ser seguido. Clício foi um homem sem defeitos e um mes-

tre, que não ensinou por palavras, ensinou por Acredito que fomos, Altamirando Santana e eu, exemplos.

os seus maiores amigos, porque havia, a identificar- nos, o barro de nossas origens. Mas eu e Clício éra- Ao partir, deixou saudades nos colegas de sua gera-mos iguais, nas fantasias e nos prazeres. Amávamos ção, mas nos mais jovens foi que se viu o sentimen-o sertão, as caatingas, a vida simples das aldeias do to da perda de um exemplo, de uma referência interior. Gostávamos de viajar olhando umburanas, moral, de um paradigma dos melhores valores favelas, unhas-de-gato, essas coisas que fazem humanos. parte das tristes paisagens cinzentas dos nossos

Dr. Oliveiros Guanais de Aguiarmatos nas prolongadas estiagens das secas. Médico Anestesiologista

CRM-Ba 1.758Gostávamos dos “restaurantes” de estrada e

Clício Costa, o colega inesquecívelA Sociedade de Anestesiologia do Estado da Bahia tem papel funda-

mental na educação continuada dos anestesiologistas baianos. Os avan-ços e o aprimoramento das técnicas anestésicas, como também, o entrosamento entre os profissionais têm sido uma busca constante da diretoria.

Em mais uma iniciativa inovadora, a SAEB está de malas prontas para seguir ao encontro dos anestesiologistas do interior do Estado através de aulas itinerantes com assuntos sugeridos pelos próprios sócios. Os pro-fissionais interessados em discutir determinados temas em sua região podem entrar em contato com a secretaria da SAEB através do e-mail saeb@uol.com.br ou pelo telefone 71 3247-4333. A diretoria se res-ponsabilizará em convidar um profissional para realizar a aula, bem como, arcará com os custos de viagem e hospedagem. O sócio precisa-rá apenas organizar um espaço minimamente equipado para o evento.

A aula é gratuita e não será exigido um número limite de participan-tes. A interiorização do conhecimento científico foi um dos compromis-sos assumido pelo presidente Dr. Ricardo Almeida de Azevedo. “Uma das minhas promessas quando assumi a presidência foi promover uma maior integração entre os sócios do interior baiano. Essa iniciativa é uma ampliação da participação da SAEB nas diversas regiões do Estado.”

Cinthya BrandãoJornalista DRT-Ba 2.397

A Abertura da Programação 2009 foi prestigiada por anestesi- Em seguida, o diretor científico da SAEB, Dr. Durval Campos ologistas já consagrados e aspirantes que receberam as boas vindas Kraychete ministrou uma aula sobre o Tratamento da Dor Aguda. do presidente, Dr. Ricardo Almeida de Azevedo. Durante um A participação da platéia foi importante para tornar a palestra mais breve discurso, Dr. Ricardo ressaltou a importância da participação dinâmica. O fim dos trabalhos foi marcado pelo jantar de confrater-dos profissionais em formação nos eventos promovidos pela socie- nização.dade. O presidente falou também sobre a iniciativa da SAEB em Cinthya Brandãopromover uma maior integração entre os Centros de Ensino e JornalistaTreinamento em Anestesiologia do Estado com o Curso Integrado. DRT-Ba 2.397

SAEB no interior da Bahia

SAEB celebra mais um evento de sucesso

Dr. Durval Campos Kraychete ministrou uma aula sobre o Tratamento da Dor Aguda.

O presidente, Dr. Ricardo Almeida de Azevedo recepcionando os participantes.

Descontração e confraternização

Foi, essencialmente,

um indivíduo bom, de uma

bondade poucas vezes

encontrada em outros e nunca

superada por ninguém. E,

além disso, era de uma

perfeição absoluta.

Dr. Djalma deixou pai, mãe, 2 irmãs e 1 irmão para estudar em Salvador, aos 15 anos de idade. Foi morar com parentes e rapidamente adaptou-se ao nível eficiente dos estudos da capital. A saudade era fato, mas a determina-ção de construir uma carreira sólida era o motivador para superar a distância. Sempre que podia, visitava os familia-res. Aos 18 anos, prestou o 1º vestibular sendo aprovado na Faculdade de Medicina da Bahia. Começava, então sua trajetória médica.

Em 1958, foi o primeiro residente em anestesiologia do Hospital Edgar Santos e, ao longo dos anos, passou a atuar em vários outros hospitais: Sagrada Família, Aristides Maltez, Português, Santo Amaro, Aliança, Martagão Gesteira, IBOPC, Hospital Humberto Castro Lima e Espanhol, onde recebeu uma medalha de Honra ao Mérito.

Dr. Djalma também assumiu vários cargos administrativos. Foi um dos sócios participantes do SAS – Serviço de Anestesia de Salvador, primeira entidade de classe em nível profissional de anestesia do Estado da Bahia, onde ocu-pou o cargo de 2º Tesoureiro. Foi também fundador da COOPANEST – BA, onde também ocupou o cargo de Tesoureiro. Por fim, foi um dos principais fundadores da CAS – Clinica de Anestesia de Salvador, na qual ocupou o cargo de Tesoureiro e a Presidência.

Devido à atribulada rotina de 51 anos de trabalho na anestesiologia, optou por não sair do Estado, tempo esse que o fez testemunha da extraordinária evolução pela qual a especialidade passou. Segundo ele, um processo que tor-nou os procedimentos mais dinâmicos, com maior segurança e organização, resultando em inúmeras vantagens para o paciente.

Quando questionado sobre os fatos marcantes dessa trajetória, Dr. Djalma revela um grande pesar quando jovens perdiam suas vidas vítimas de acidentes. “A doença é uma batalha que se perde aos poucos, mas o acidente é muito chocante. Em muitas situações por maior que fosse a dedicação de toda equipe médica, muitos pais choravam a morte dos filhos ali mesmo nos corredores”, lamenta.

E o momento de parar? O futuro de ociosidade é o que mais o assusta, mas isso é algo para se pensar dia após dia... A esposa, professora Lygia Costa e Costa, companheira de 43 anos, os 4 filhos e 9 netos farão, ainda mais, parte dessa nova vida longe dos centros cirúrgicos.

Cinthya BrandãoJornalista

DTR-Ba 2.397

PerfilDr. Djalma Neves CostaNascido no dia 15 de julho de 1933, em Nazaré, no Recôncavo Baiano, Dr. Djalma Neves Costa nem imaginava que por mais de meio século escreveria sua historia na anestesia baiana. Quem sabe sua notá-vel carreira militar durante os serviços prestados pudesse, de fato, tê-lo feito seguir carreira, mas o destino lhe reservou outra empreitada. O promissor exercício da Medicina o encantou...

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Uma febre intensa, sem ser causada pelo mosquito aegis aegipty, toma conta dos emaranhados caminhos da inter-net. O www.twitter.com já faz parte da minha vida. O site é um serviço global de trocas de pequenas mensagens, 140 caracteres no máximo, cria seguidores e seguidos. Não existem limites e restrições para troca de informações. Pode-se seguir o perfil de Obama, do Dalai Lama, de gran-des revista e programas de TV. Tudo simples e bem flexível. Criei um perfil e estou "twitterando". Blogueiros, banquei-ros, anestesiologistas, políticos trocam mensagens até pelo celular.

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Dica de SiteNum mundo em constantes e bruscas transformações tenho escolhido sites que modifiquem positivamente o meu dia a dia.

Dr. José Admirço Lima Filho Médico Anestesiologista

CRM-Ba 15.231

O primeiro é o www.google.com.br/reader/. A maior empresa da internet não pára de aperfeiçoar os serviços para os internautas. O Google Reader, comumente cha-mado é uma das melhores ferramentas para mantermos atualizados. Sem precisar "surfar" em diversos sites de jor-nais ou grandes portais de informações, tudo num local só! Basta ter uma conta do Google e assinar os RSS desejados. Organizando os assuntos mais desejados e realizando aces-sos diários o planeta terra continuará cada vez menor. Quem sabe do tamanho de uma antena parabólica.

O segundo é o www.56cba2009.com.br. O portal do 56º Congresso Brasileiro de Anestesiologia já está presente na rede mundial de computadores. Informações sobre inscri-ções, pacotes turísticos atividades sociais e científicas podem ser adquiridas. As atualizações são frequêntes e ampliam os serviços para os futuros congressistas a ser realizado em novembro de 2009. Como destaque os serviços de inscrição de tema livre e de inscrições.

Informe

1514

A primeira a receber foi a Creche Orfanato Vó Flor,

localizada no bairro da Ribeira. A responsável pela ins-

tituição, D. Florenice Gomes Macedo, de 79 anos, agra-

dece o gesto e diz que cada quilo de alimento que

chega à creche sacia a fome de muita gente. “Além das

crianças que estão com a gente, todos os dias muitos

moradores de rua se reúnem na praça à espera de comi-

da. Agradeço e peço a Deus que continuem colaboran-

do. Cuidar dessas pessoas é a razão da minha vida”.

Em seguida as cestas básicas seguiram para a

Paróquia Nossa Senhora de Nazaré, no bairro de

Nazaré, depois para o Instituto de Cegos da Bahia, nos

Barris e finalmente para a Casa de Apoio à Criança com

Câncer Érick Loef, no bairro da Saúde. As instituições

beneficiadas foram sugeridas por alguns cooperados e

funcionários da COOPANEST-BA.

Para o presidente da COOPANEST-BA, Dr. Carlos

Eduardo Aragão de Araujo, o resultado não foi o espe-

rado, mas a campanha terá continuidade este ano.

“Esperávamos um número maior de doações, mas

devemos ser persistentes em trazer a classe médica

para as questões sociais. A campanha será mantida e

esperamos que em 2009 a verba arrecadada seja sufi-

ciente para a aquisição de um maior número de cestas

básicas”.

Cinthya Brandão

Jornalista

DRT-Ba 2.397

COOPANEST-BA entrega alimentos arrecadados em campanha

Vó Flor com as crianças e Alimentos doados à Creche Orfanato Vó Flor

Cestas básicas doadas ao Instituto de Cegos da Bahia.

Doação feita à Casa de Saúde Erick Loeff.

Funcionários da COOPANEST-BA com as crianças.

Cestas básicas doadas à Paróquia de Nossa Senhora de Nazaré

COOPANEST-BA Solidária foi o nome da

campanha que mobilizou durante três meses

médicos cooperados e funcionários da

COOPANEST-BA. A verba arrecadada foi

suficiente para reverter em 60 cestas básicas

e os alimentos arrecadados na festa de con-

fraternização foram entregues a quatro insti-

tuições de Salvador, no dia 29 de janeiro.

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Anestesia e Arte

Temas

Realização

Apoio

Temas

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Anestesia ambulatorialAnestesia e gestãoAnestesia e terapia intensiva Anestesia e transplante Anestesia em cirurgia cardíacaAnestesia em cirurgia torácica Anestesia em cirurgia vascularAnestesia em geriatriaAnestesia em grandes cirurgias abdominaisAnestesia em neurocirurgiaAnestesia em obesidadeAnestesia em obstetríciaAnestesia em oftalmologiaAnestesia em ortopediaAnestesia em otorrinolaringologiaAnestesia em pediatriaAnestesia em procedimentos diagnósticos e terapêuticosAnestesia em procedimentos ginecológicosAnestesia em videolaparoscopiaAnestesia para cirurgia de cabeça e pescoçoAnestesia para cirurgia plásticaAnestesia para procedimentos urológicosAnestesia venosaAnestesia, ética e direitoAnestésicos inalatóriosBloqueios de nervos periféricosBloqueios neuroaxiaisAnestesiologia e DorEnsino e anestesiaInformática médica e anestesiaInteração medicamentosaMonitorização e avançosRelaxantes musculares

14 a 18 de Novembro de 2009Centro de Convenções da BahiaSalvador Bahia

CONGRESSO BRASILEIRO DE ANESTESIOLOGIA

º56 5º CONGRESSO DE RESSUSCITAÇÃO E REANIMAÇÃO

DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE ANESTESIOLOGIA

6º CONGRESSO DE DOR

Sociedade Brasileirade Anestesiologia

COOPANEST-BACOOPERATIVA DOS MÉDICOS ANESTESIOLOGISTAS DA BAHIA

Empresa organizadora e agência de turismo oficial

www.interlinkeventos.com.brFone: 55 71 3011-9797

Turismo

CONSULTORIA, EVENTOS & TURISMO

Sob o belo cenário da orla da Barra, funcionários da

COOPANEST-BA e dos diversos serviços de anestesia de

Salvador levaram familiares para a festa de confraternização,

evento esperado durante todo final de ano. O momento serviu

para fortalecer e estreitar as relações de amizade entre os convi-

dados.

O clima de alegria e descontração tomou conta da festa ani-

mada por DJ. Membros da diretoria da COOPANEST-BA presti-

giaram o encontro. Brindes foram sorteados entre os participan-

tes e o espírito de Natal esteve presente despertando a solidarie-

dade de todos. Quem foi à festa, levou um quilo de alimento

para contribuir com a Campanha COOPANEST-BA Solidária.

Mais um ano de trabalho foi encerrado com a certeza de que

o esforço coletivo, aliado ao profissionalismo, é fundamental

para o sucesso de todos.

COOPANEST-BA

celebra mais

um fim de ano

Cinthya Brandão

Jornalista

DRT-Ba 2.397