UNIVERSIDADE CASTELO BRANCOESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA DERMATOFUNCIONAL

SABRINA SURUAGY MARINHO BITTENCOURT

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL EM GESTANTES: UMAREVISÃO DA LITERATURA

MACEIÓ

2015

SABRINA SURUAGY MARINHO BITTENCOURT

DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL EM GESTANTES: UMAREVISÃO DA LITERATURA

Artigo apresentado ao curso de Especialização em FisioterapiaDermato funcional do Espaço Ciência pós graduação eExtensão, chancelado pela Universidade CasteloBranco de .

Orientadora: prof.Esp.Janaina

Maceió2014

Resumo

Trata-se de uma revisão da literatura a cerca da utilização da drenagem

linfática manual no período gestacional. Foram utilizados artigos de revistas

indexadas em sites de busca como Scielo, Bireme, além de livros e

monografias relacionadas ao assunto datadas nos últimos dez anos, com o

objetivo de demonstrar a utilização e aplicabilidade da drenagem linfática em

gestantes. A puerpera passa por inúmeras alterações próprias do período

gestacional, que são responsáveis por diversas mudanças no corpo da mulher,

dentre eles o edema gestacional. Muitas modificações são fisiológicas, pois

permitem o perfeito crescimento do feto dentro do útero, porem causam

inúmeros desconfortos e alterações estéticas causando mal-estar e ansiedade.

No terceiro trimestre, entre a 27ª a 40ª semana gestacional, o útero apresenta-

se maior e com contrações regulares, mesmo que ocasionalmente sentidas.

Nesse período aproximadamente 1\3 das mulheres apresentará edema nos

membros inferiores. A DLM é uma técnica de massoterapia onde o terapeuta

através de movimentos suaves e lentos, aumenta o volume e a velocidade de

transporte da linfa removendo o excesso de líquido e de proteína plasmática do

interstício celular. O resultado dessa técnica vem demonstrando em vários

estudos pesquisados que está havendo um efetivo ganho das gestantes, com

atenuação do edema e da tensão muscular.

Palavras-chave: drenagem linfática manual; gestante; edema; fisioterapia.

Summary

This is a literature review about the use of manual lymphatic drainage during pregnancy.

Magazine articles were used indexed in search engines as Scielo, Bireme, as well as books and

monographs related to the subject dated the last ten years, in order to demonstrate the use

and applicability of lymphatic drainage in pregnant women. The postpartum woman goes

through many changes of own pregnancy, which are responsible for several changes in the

woman's body, including the gestational edema. Many changes are physiological as they allow

the perfect growth of the fetus in the womb, however cause discomfort and numerous

cosmetic changes causing discomfort and anxiety. In the third quarter, between the 27th to

40th week of pregnancy, the uterus has a higher and regular contractions, even occasionally

felt. During this period about 1 \ 3 women present edema of the lower limbs. The MLD is a

massage therapy technique where the therapist through smooth, slow movements, increase

the volume and speed of transport lymph removing excess liquid and plasma protein

interstitium. The result of this technique has demonstrated in several studies researched

what's going on an effective gain of pregnant women, with attenuation of edema and muscle

tension.

Keywords: manual lymphatic drainage; pregnant women; edema; physiotherapy.

INTRODUÇÃO

O aumento da produção hormonal nas gestantes gera, entre outras coisas,

retenção de líquidos e, como consequência, o edema, essa retenção hídrica pode

gerar desconforto nessas mulheres. Os conhecimentos das alterações ocorridas

durante a gestação são fundamentais para possibilitar a distinção do que é

fisiológico para a gestante do que é patológico. Para atenuar o incômodo, é

possível recorrer, com segurança, à drenagem linfática, técnica de massagem que

direciona o excesso de líquidos para os linfonodos, eliminando-os através de um

diferencial de pressão a fim de promover o deslocamento da linfa e do fluido

intersticial, visando sua recolocação na corrente sanguínea e, consequentemente,

a diminuição do edema do membro ou do local tratado.

Além das alterações fisiológicas também ocorrem alterações emocionais e psicológicas, que sofrem influencia de vários fatores, entre eles da relação da mulher com o seu corpo em intensa modificação. (ZIEGEL; CRANLEY,1985, p.120;

BARACHO, 2007) , Assim, o fisioterapeuta dermato funcional pode intervir tanto de maneira preventiva como no tratamento dessas alterações.

Sendo assim, o objetivo do estudo constitui em demonstrar através da revisão de

literatura, a utilização e aplicabilidade da drenagem linfática manual em

gestantes, observando as alterações funcionais, os cuidados, as contraindicações

e os benefícios da drenagem linfática manual em gestantes.

METODOLOGIA

O presente estudo trata-se de uma revisão da literatura a cerca da utilização da drenagem linfática manual no período gestacional. Para a realização deste estudo foram utilizados artigos de revistas indexadas em sites de busca como Scielo, Bireme, além de livros e monografias relacionadas ao assunto. Os critérios adotados para a seleção bibliográfica foram livros e artigos datados nos últimos 10 anos, salvo referências clássicas. Foram selecionados apenas os artigos escritos em português e as palavras chaves utilizadas foram: drenagem linfática manual, gestante, edema e fisioterapia. Posteriormente, procedeu-se a leitura e análise da literatura em questão, para a construção dos resultados, discussão e considerações finais.

RESULTADOS E DISCUSSAO

A gestação é um fenômeno fisiológico que somatiza uma série de alterações no organismo materno, com o objetivo de garantir o pleno desenvolvimento fetal. (ZUGAIB; RUOCCO, 2005). As modificações físicas e psicológicas ocorrem na mulher devido a inúmeras alterações hormonais que o corpo sofre para abrigar o feto que está em formação, há um aumento na produção desses hormônios. No primeiro anos após a puberdade os estrogênios aumentam notavelmente o desenvolvimento das glândulas endometriais que mais tarde serão utilizadas para ajudar na nutrição do ovo em fase de implantação, produzem o aumento do numero de células epiteliais ciliadas que revestem as tubas de falópio, a atividade dos cílios é consideravelmente intensificada sempre em direção do útero ajudando a impelir o ovulo fertilizado para o útero.

Segundo Carneiro e Azulay-Abulafia (2005, p. 146–147), as modificações cutâneas fisiológicas decorrem em geral da maior atividade glandular, e de forma particular pela maior produção dos hormônios esteróides, refletindo-se nas manifestações cutâneas. A placenta secreta tanto estrogênio quanto progesterona, e outros hormônios placentários, no final da gravidez a produção diária do estrogênio aumenta cerca de 30 vezes em relação ao nível normal da produção materna. Durante a gravidez o estrogênio provoca o aumento do útero, das mamas, dos ductos mamários, também relaxam os ligamentos pélvicos da mãe. O estrogênio

pode levar a retenção de água e consequentemente retenção de sódio na mulher, causando o edema gestacional, que é resultado do desequilíbrio verificado entre o aporte líquido retirado dos capilares sanguíneos pela filtragem e a drenagem do líquido.

A progesterona é um hormônio que é secretado em quantidades moderadas pelo corpo lúteo (ovários) até a décima semana de gestação e tem um aumento de 10 vezes durante o período gestacional. Posteriormente ela é secretada pela placenta, a qual utiliza o colesterol materno como fonte primária (BARACHO 2007).

Quase todas as glândulas endócrinas não sexuais da mãe também reagem acentuadamente a gravidez, resultando o aumento da carga metabólica. A secreção epifisária aumenta pelo menos 50% durante a gravidez, assim como a secreção de corticosteroides. Aumenta também a secreção de androsterona, cujo nível máximo é alcançado no final da gestação, aumentando juntamente com as ações do estrogênio fazendo com que a gestante tenha tendência de reabsorver quantidade excessivas de sódio pelos tubos renais, retendo liquido.

Outros hormônios também aumentam sua produção durante a gestação. A

produção hormonal materna é quem abastece o feto de todas as suas

necessidades durante a primeira metade da gestação. As glândulas tireoide e

paratireoide e seus hormônios secretados também são de extrema importância

para a saúde fetal e materna. Há também os hormônios adrenocorticais e

hormônios sexuais.

O metabolismo basal aumenta certa de 15 % durante a segunda metade da

gestação. A partir do sétimo mês a secreção do estrogênio continua aumentando

e a progesterona diminui ou permanece constante. Esse hormônio durante a

gravidez tem importante função de aumentar os níveis de prolactina, preparando

as mamas para lactação, Além disso, é responsável pelo aumento do útero

materno e pelo depósito de relaxina nas articulações pélvicas, fazendo com que

os ligamentos pélvicos da mãe e as articulações sacro ilíacas se tornem flexíveis, e

a sínfise pubiana elástica, preparando o corpo materno para o momento do parto

Ocorre também as alterações músculo-esqueléticas geradas pelo ganho de peso materno progressivo associado ao aumento do abdome, mamas e ainda pelo aumento de hormônios placentários. Todas essas alterações dificultam as atividades de vida diária, fazendo com que a gestante também se adapte para deambular com um maior equilíbrio chamada de “marcha anseriana”, e essa adaptação podem provocar desconfortos e indisposições na mulher gestante.

Edema patológico na gravidez

Um dos fatores que mais influencia o aparecimento de edema nas gestantes é o

sobrepeso durante a gravidez. O edema acumulado de modo anormal nos

membros inferiores pode causar a compressão do nervo cutâneo femoral lateral

da coxa ao passar pelo ligamento inguinal. (CARDOSO; BRAZ; BRONGHOLI, 2004).

Cerca de 80% das gestantes desenvolvem edema, metade desses 80% é limitado

aos membros inferiores e a outra metade em outras partes do corpo.

O possível edema que surge no período gestacional pode ser considerado como

um excessivo acúmulo de líquido nos tecidos, podendo aparecer subitamente.

Segundo Gunther, pode-se dizer que cerca de 1/3 das gestantes exibe edema

generalizado em torno da 38ª semana de gestação.

O edema é redistribuído quando a mulher deita, e frequentemente é mobilizado e excretado, especialmente em decúbito lateral. (ZIEGEL; CRANLEY,1985, SOARES; FORTUNATO; MOREIRA, 2002). Normalmente o acúmulo de água em uma gestação alcança cerca de sete litros, mas no edema patológico alcança cerca de vinte e cinco litros e tem como característica carência de proteína aumento de hipertonia e muitas vezes crises de cãibras nos membros inferiores.

São inúmeros os benefícios da drenagem linfática manual na reabsorção do líquido intersticial, como a melhora da circulação e oxigenação dos tecidos, acelera o processo de cicatrização aumentando a reabsorção de hematomas e equimoses sendo uma forma de tratamento eficaz no edema gestacional. (Piccinin 2009). Cuidados do Fisioterapeuta

A Drenagem Linfática Manual (DLM) deve ser feita por profissionais habilitados que conheçam e dominem a anatomia e fisiologia do sistema linfático além da técnica de drenagem a ser utilizada, uma vez que executadas de maneira errada, poderão prejudicar o indivíduo que estará recebendo a massagem. (Pita et al, 2007)

A gestante deverá estar em posição confortável, preferencialmente em decúbito lateral esquerdo, pois há uma melhora da circulação sanguínea desobstrução das grandes veias abdominais e o sangue que se acumula nas extremidades inferiores retornará com mais facilidade a circulação sistêmica.

Existe contra indicações para a DLM e deve ser aplicada com cuidado principalmente em gestantes pois há o risco de aborto espontâneo. poderá comprometer a circulação, causar hematomas, dores intensas, eritema (vermelhidão), deslocamentos de trombos e causar micro varizes.

Não é aconselhável que a gestante se deite em posição supina, pois podem ocorrer alterações hemodinâmicas como compressão dos vasos abdominais e

pélvicos, diminuindo o retorno venoso ao coração direito e prejudicando o fluxo útero-placentário. (KISNER; COLBY, 2005). O ideal é que se faça a DLM após quinto mês de gestação, evitar estimular linfonodos inguinais e poplíteos.

Na gestação, as consequências de um procedimento mal executado são ainda mais graves pois afeta a gestante e o feto. Quando realizada por um profissional não habilitado, a drenagem linfática manual pode estimular contrações uterinas e causar a precipitação do parto a partir do sexto mês de gestação. Grávidas com hipertensão não controlada, insuficiência renal, trombose venosa profunda, infecções de pele e erupções cutâneas não são aconselhadas a realizar este procedimento. Recomenda-se também que não utilizar nenhuma técnica de drenagem linfática manual no abdômen da mulher gestante, pois as manobras poderiam estimular contrações uterinas, que também podem levar a um aborto espontâneo. Outro cuidado que deve ser tomado para se utilizar essa técnica em gestantes é quanto ao número de vezes semanais que será realizada a técnica, sendo recomendadas duas a três sessões semanais para não sobrecarregar o sistema linfático da gestante, sem provocar nenhum tipo de dano as pacientes. Dessa forma pode ser feito um tratamento seguro e eficaz.

DRENAGEM LINFATICA MANUAL

A Drenagem Linfática Manual (DLM) é uma técnica de movimentos suaves, ritmada, que tem por objetivo através das manobras manuais, desintoxicar o organismo, ajudando-o na eliminação dos detritos. (Façanha 2007). Os objetivos da drenagem linfática manual são: recolocar em movimento o líquido intersticial e permitir uma maior reabsorção dos excessos de líquido e favorecer a abertura dos capilares linfáticos e, com isso, a eliminação dos resíduos provenientes do metabolismo celular, aumentar a regeneração celular e estimular o sistema imunológico.

Spaggiari, realizou um estudo com 20 gestantes após a 28ª semana de gestaçãoutilizando a drenagem linfática manual. Nesse estudo foi avaliado o grau de edema gestacional, a PA e um questionário para avaliar a dor relacionada ao formigamento e inchaço. Ao final obteve-se resultado satisfatório na redução do edema, houve uma pequena redução da PA das gestantes e uma melhora significativa da dor.

Na DLM O ritmo deve ser uniforme e lento, um ritmo adequado, que é aquele que anula a sensação mecânica, imprime à manobra uma sensação agradável. A DLM deve obedecer sempre o sentido da circulação linfática de retorno e centripetamente, caso contrário, o segmento que já apresenta dificuldade em manter o fluxo, ficará mais sobrecarregado ainda devido à estase.

A DLM é realizada com três tipos de movimentos, o deslizamento profundo, que consiste em exercer uma pressão e um deslocamento da mesma seguindo a direção centrípeta dos vasos linfáticos. O deslizamento superficial, realizado da mesma forma que o anterior, porém com uma pressão menor. E o bombeamento ou manobra ganglionar, que se baseia em três compressões suaves realizadas com a face

palmar do 2º ao 5º dedo das mãos do fisioterapeuta sobre os linfonodos (Spaggiari 2008).

A pressão adequada é aquela suficientemente forte para propulsionar o líquido intersticial para dentro dos capilares linfáticos, e aumentar sua absorção através dos capilares. No entanto ela deve se manter abaixo do valor da pressão interna dos capilares linfáticos e sanguíneos, para não obstruí-los.

Os dedos devem estar numa posição quase que perpendicular aos vasos e ao nível dos linfonodos. A manobra é realizada com uma leve pressão. Os movimentos são realizados de forma circular e concêntrica, utilizando-se desde o dedo indicador até o dedo mínimo. Os movimentos são leves e rítmicos e obedecem a uma pressão intermitente, na área edemaciada. A fisioterapia durante a gestação exerce um papel importante sempre visando a promoção da saúde e do bem estar da mulher. No pós-parto também é permitido fazer uso da técnica. Nos partos normais, a drenagem pode começar na mesma semana e em cesarianas o ideal é aguardar a cicatrização do corte, mas sempre lembrando que, também, é necessária a liberação do obstetra.

A DLM é o tratamento estético mais indicado para a gestante. É uma massagem suave e lenta, que ajuda a reduzir a retenção de líquido no corpo e diminui os inchaços típicos da gravidez, auxiliando assim na redução da celulite, e no aparecimento de varicosidades (FONSECA et al. 2009, p. 232)

Na atualidade a DLM está representada por essas duas técnicas: a de Leduc e a de

Vodder. Ambas são baseadas nos trajetos dos coletores linfáticos e linfonodos,

associando basicamente três categorias de manobras: as de captação, as de

reabsorção e as de evacuação. Os efeitos da drenagem linfática estão baseados

nos mecanismos fisiológicos de pressões existentes entre os tecidos e os vasos

sanguíneos e linfáticos.

É fundamental que a gestante passe por uma avaliação médica antes de iniciar o

tratamento, até para que seja feita a indicação correta da drenagem linfática. As

sessões podem ser iniciadas a partir do terceiro mês, cerca de duas vezes por

semana. Em casos de edemas exacerbados, a gestante poderá fazer até três

sessões semanais, desde que tenha autorização do médico responsável.

A combinação entre drenagem linfática e gestação não poderia ser mais perfeita:

ajuda a relaxar, alivia inchaços típicos da gravidez, reduz o acúmulo de retenção

liquida, estimula a lactação e prepara as mamas para a amamentação, previne e

combate varizes, celulite e estrias.

Segundo Oliveira (2010) o resultado da DLM foi satisfatório, em um estudo feito com uma gestante na 21ª semana de gestação, onde foram realizadas sessões de drenagem nos membros inferiores e superiores com presença de edema. Houve grande melhoraPois antes da realização estava com dificuldades em realizar suas atividades de vida diária e depois das sessões sentiu um grande bem estar.

Para alcançar os efeitos desejados é fundamental que o procedimento seja

executado somente por fisioterapeuta especializado.

Segundo Wener (et al,2008), a Drenagem Linfática manual envolve vários

benefícios tais como: Melhora a nutrição das células e a oxigenação dos tecidos,

estimula a circulação venosa e linfática; reduz a retenção de líquido, diminui os

inchaços típicos da gravidez, estimula a dessensibilização das mamas, preparando-

as para a amamentação previne e combate varizes e sensação de pernas

cansadas, Combate celulite e estrias; alivia tensões e reduz dores musculares.

No período pós-parto, a drenagem linfática trabalha como um auxiliar para o

retorno da forma anterior, atuando na diminuição da retenção de líquidos,

prevenção de celulite e na estimulação do metabolismo. É importante entender

que a drenagem não deve ser utilizada como elemento único para processos de

emagrecimento, sendo necessário também o acompanhamento de uma

nutricionista especializada. A fisioterapia utiliza com frequência essa técnica como

meio de prevenção das possíveis alterações que podem ocorrer e também como

solução das alterações que já tiverem se manifestado. Assim a utilização da

técnica de drenagem linfática manual realizada de maneira correta, melhora os

desconfortos, danos funcionais e até mesmo estéticos, proporcionando a gestante

um enorme bem estar e melhora da qualidade de vida.

Cardoso et al. 5 realizou um estudo com uma gestante no 3º trimestre degestação, onde foram realizadas 8 sessões de drenagem linfática manual. Ao final doestudo foi verificado que o edema gestacional diminuiu. Já no estudo realizado por Silva e Brongholi, depois da realização das 15 sessões, observou-se diminuição do edema, que foi medido através da perimetria, houve também redução da freqüência cardíaca. Santos et al. Também realizou um estudo com resultados satisfatórios ondehouve a participação de 6 gestantes no último trimestre de gestação. Para realização domesmo, foi realizada uma única sessão de drenagem linfática manual em todas asparticipantes. Foi realizado a perimetria em membros inferiores antes e depois do

atendimento e observou-se redução da perimetria de até 2 cm por local demarcado,sendo que em cada membro inferior foram feitas cinco marcações.Piccinin et al. também confirmou os benefícios da drenagem linfática manual na reabsorção do líquido intersticial, sendo uma forma de tratamento eficaz no edema gestacional.Oliveira e César fizeram um estudo, com a utilização da técnica de drenagem linfática manual foi possível mais uma vez comprovar a redução na perimetria e do volume em membros inferiores tratados.

CONCLUSAO

A drenagem linfática manual realizada de maneira adequada vem se mostrando

eficaz e satisfatória para as gestantes. Estudos comprovaram que essa técnica leva

a gestante a ter uma diminuição significativa do edema e alívio significativo dos

sintomas de dor e parestesia. Além disso, essa técnica mostrou-se eficaz para um

relaxamento da paciente, havendo diminuição da frequência respiratória,

frequência cardíaca e da pressão arterial dessas pacientes. Assim a utilização da

técnica de drenagem linfática manual realizada de maneira correta, melhora os

desconfortos, danos funcionais e até mesmo estéticos, proporcionando a gestante

um enorme bem estar e melhora da qualidade de vida.

Dessa forma a fisioterapia na abordagem desse problema vem utilizando com

frequência a técnica de drenagem linfática manual, como meio de prevenção das

possíveis alterações que podem ocorrer e também como solução das alterações

que já tiverem se manifestado.

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