S coronarianas Tratamento Clínico
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Síndromes Coronárias2005
TratamentoTratamento
Tratamento•Muita cautela com a intuição
•Racionalidade fisiopatológica é insuficiente para a tomada de decisão clínica
•Foco em desfechos substitutos pode conduzir a conseqüências indesejáveis
•Resultados obtidos com determinados fármacos não devem ser extrapolados para fármacos da mesma classe
•Significância estatística – valor de p e relevância clínica – NNT
•Análises econômicas e educativas
•Incorporação de terapêutica eficaz
Angina Estável
• Medidas Educativas
• Nitratos
• Bloqueadores beta adrenérgicos
• Bloqueadores dos canais de cálcio
• Trimetazidina
• Inibidores da enzima de conversão
• Antiplaquetários
Medidas Educativas
• Atividade física
• Fatores de risco
• Reabilitação emocional
• Otimizar jornada de trabalho
Medida fundamental para o Medida fundamental para o efetivo tratamentoefetivo tratamento
Angina Estável Angina Estável
Angina EstávelAngina Estável
Nitratos
Mecanismo de ação
Dilatação da região estenótica
Dilatação dos vasos epicárdicos
Espasmo
Aumento do fluxo coronário
Diminuição da pD2
Fluxo sub endocárdico
Oferta de O²
Angina EstávelAngina Estável
Nitratos
Mecanismo de ação
Diminuição do retorno venoso
Diminuição da resistência arterial
Diminui a tensão do VE
Diminui a Pós carga
Consumo de O²
Angina EstávelAngina Estável
Nitratos
• Dosagem dos nitratosPropatilnitrato – SL – 10 mg se necessário
VO – 20 a 30 mg 2 a 3 x dia
D Isossorbida – SL – 2,5 mg se necessário
VO – 60 a 120 mg 2 a 3 x dia
M Isossorbida – VO – 60 a 120 mg 2 a 3 x dia
Nitroglicerina – TRD 16 ou 32 mg 1 x dia
Classe I – nível B para alivio de dor (curta ação) e em associação com betaboqueador
Angina EstávelAngina Estável
Betabloqueadores
Tempo de diástole
Tempo de perfusão coronária
Constrição coronária durante exercício
Fluxo coronário
Oferta de O²
Mecanismo de ação
Angina EstávelAngina Estável
Betabloqueadores
Freqüência cardíaca
Contratilidade
Pressão arterial
Liberação de ácidos graxos durante exercício
Consumo de O²
Mecanismo de ação
Angina EstávelAngina Estável
Betabloqueadores
• Dosagem dos betabloqueadores
Propranolol – VO – 120 a 240 mg 2 a 4 x dia
Atenolol – VO – 25 a 250 mg 1 a 2 x dia
Metoprolol – VO – 50 a 400 mg 2 a 3 x dia
Nadolol – VO – 80 a 240 mg 1 x dia
Primeira escolhaPrimeira escolha
Pode ser utilizado em associaçãoPode ser utilizado em associação
Muito efetivo na isquemia silenciosaMuito efetivo na isquemia silenciosa
Angina EstávelAngina EstávelBloqueadores dos canais de
cálcioMecanismo de ação
Vasodilatação coronária
Prevenção de espasmo coronário
Oferta de O²
Fluxo coronário
Angina EstávelAngina EstávelBloqueadores dos canais de
cálcio
Mecanismo de ação
Dilatação arterial periférica
Pressão arterial com pós carga
Contratilidade
Freqüência cardíaca
Consumo de O²
Angina EstávelAngina EstávelBloqueadores de canal de
cálcio
• Dosagens
Nifedipina – VO – 20 a 90 mg 1 a 3 x dia
Diltiazem – VO – 90 a 360 mg 1 a 3 x dia
Verapamil – VO – 240 a 480 mg 1 a 3 x dia
Amlodipina – VO – 2,5 a 10 mg 1 x dia
Igualmente eficazes aos betabloqueadores e nitratosIgualmente eficazes aos betabloqueadores e nitratos
Pode ser utilizado em associaçãoPode ser utilizado em associação
Uso preferencial para alterações do tônus Uso preferencial para alterações do tônus
Angina EstávelAngina Estável
Trimetazidina
• Efeito semelhante aos beta bloqueadores – Trimpol II
• Melhora dor e capacidade para atividade física
• Dose 20 mg 3 x dia
Inibidores da Enzima da Conversão da Angiotensina• Estudo HOPE
• Ramipril 10 mg ao dia
• Redução do risco de eventos: IAM, AVC, e morte súbita em pacientes com doença de alto risco
Angina EstávelAngina Estável
Antiagregantes Plaquetários
• Aspirina – classe I nível A
• Clopidogrel – classe IIa nível B
• Warfarin baixas doses e aspirina – classe IIb nível B
• Dipiridamol – classe III nível B
Usar aspirina em todos os paciente se Usar aspirina em todos os paciente se não houver contra indicaçãonão houver contra indicação
Angina EstávelAngina Estável
Angina EstávelAngina Estável
Antiagregantes Plaquetários
• Ácido Acetilsalicílico (AAS)
75 a 325 mg diários
• Ticlopidina (TASS e CATS)
250 mg 2 x dia
• Clopidogrel (CAPRIE)
75 mg ao dia
Angina Instável e Infarto sem supra de ST
• Medidas Gerais – Pronto Atendimento• Repouso• Monitorização• Acesso venoso• Oxigênio sob cateter nasal até 3 l/min• Solicitar exames
Classe IClasse I
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
Alto Risco
• AAS 100 mg 2cps VO mastigados• Betabloqueador (endovenoso) Metoprolol – 5mg lento – máximo 15mg
Atenolol – 5mg lento – máximo 10mg
Propanolol – 0,5 a 1 mg
Após 15 minutos – oral com objetivo de manter FC em 60 spm
Classe IClasse I
Classe IClasse I
Alto Risco
• Nitrato (sub lingual) – dor • Antitrombínicos Heparina não fracionada – 80U/Kg bolus e para
manutenção 18U/Kg/h (TTPA 1,5 a 2 x o controle) dosar plaquetas
Heparina de baixo peso molecular – 1mg/Kg SC de 12 em 12 horas
Classe IClasse I
Classe IClasse I
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
P
L
A
Q
U
E
T
A
S
Adesão
Ativação
Agregação Inibidor GP IIb/IIIa
Estresse de cisalhamento Betabloqueadores
Trombina Antitrombínicos
Colágeno
ADP Ticlopidina e Clopidogrel
TxA2 Aspirina
Adrenalina Betabloqueador
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
Alto Risco
• Analgesia e sedação
Sulfato de Morfina – 1 a 5mg diluído EV
Benzodiazepínico
• Inibidor da glicoproteína IIb/IIIa Eptifibatide
Tirofiban
Abciximab
Classe IClasse I
Classe IIaClasse IIa
hemodinâmicahemodinâmica
Classe IClasse I
Médio Risco
• AAS• Betabloqueador EV ou VO (dor)• Nitrato SL• Antitrombínicos• Analgesia e sedação
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
Baixo Risco
• AAS• Investigação na Unidade de Dor Torácica
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
Unidade Coronariana
• Manter medidas iniciais• Nitratos podem ser administrados por via
venosa em pacientes de alto risco que não estejam hipotensos, assim como aqueles que não obtiveram alivio completo da dor
Mononitrato de isossorbida – 0,8mg/Kg – 8/8 hs (em 3 hs)
Nitroglicerina – 5mls em SG 5% - monitorar pressão
Outra Medidas
• Bloqueadores dos canais de cálcio Persistência de dor mesmo com uso de nitratos e
betabloqueador e com hipertensão arterial
Angina de Prinzmetal e naqueles pacientes com contra indicação para usar betabloqueadores
Classe IIaClasse IIa
Classe IClasse I
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
Outras medidas
• Inibidores da Enzima da Conversão Alto risco e disfunção de VE
Risco Intermediário
• Terapia Hipolipemiante
HDL < 40 mg/dl
Classe IClasse I
Classe IIaClasse IIa
Classe IClasse I
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
Angina Instável e Infarto sem supra de STAngina Instável e Infarto sem supra de ST
Outras Medidas
16741674920920
Conservadora Invasiva
66186618
VANQWISHVANQWISHMATEMATE
TIMI III BTIMI III B
RITA 3RITA 3
VINOVINO
TRUCS
TACTICSTACTICS
TIMI 18TIMI 18
FRISC IIFRISC II
Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio
• OBJETIVOS
Abrir o vaso
Proteger o miocárdio
Tratar complicações
Reabilitar
ACC/AHA Manejo de Infarto com supra de ST Julho 2004
Exame Físico Inicial
Avaliação Laboratorial
ACC/AHA Manejo de Infarto com supra de ST Julho 2004
ACC/AHA Manejo de Infarto com supra de ST Julho 2004
Medicamentos
Reperfusão
•Química
Trombólise
•Mecânica
Angioplastia
Cirurgia
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
Fluxo Sangüíneo
Classificação de fluxo sangüíneo coronário na artéria relacionada ao infarto conforme o estudo TIMI
•TIMI 0 – Ausência de fluxo anterógrado após a oclusão coronária
•TIMI 1 – Fluxo coronário mínimo após a oclusão com enchimento incompleto do leito distal
•TIMI 2 – Fluxo anterógrado lento após a oclusão com enchimento completo do leito distal
•TIMI 3 – Fluxo coronário normal
Indicação de Trombólise
•Infarto agudo do miocárdio até 12 horas
•Elevação do segmento ST de pelo menos 0,1 mV em duas derivações contíguas
•Novo bloqueio de ramo esquerdo em paciente com dor típica
•Ausência de contra indicações
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
Contra Indicações – Trombólise
ABSOLUTAS
•AVC H prévio em qualquer tempo
•AVC I ou eventos cardiovasculares nos últimos 12 meses
•Neoplasia intracraniana conhecida
•Sangramento interno ativo
•Suspeita de dissecção de aorta
Contra Indicações – Trombólise
RELATIVAS
•Hipertensão Arterial não controlada
•Outras doenças intracerebrais
•Uso atual de anticoagulantes
•Trauma recente (2 a 4 semanas)
•Ressuscitação prolongada > 10 min
•Cirurgia de grande porte < 3 semanas
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
Mecanismos de Ação dos Trombolíticos
•Ativam o plasminogênio solúvel e o ligado à superfície para formar a plasmina
•Quando gerada próxima ao coágulo de fibrina, a plasmina digere a fibrina e dissolve o coágulo
•Podem ser seletivos e não seletivos
Trombolíticos
•Estreptoquinase – SK
•Ativador tecidual do plasminogênio – t-PA
•Reteplase – r-PA
•Tecneteplase – TNK-t-PA
•Estafiloquinase – SAK
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
TrombolíticosFibrinolítico
Meia vida (min)
Especificidade
Ativação do
Plasminogênio
Dose
Antigenicidade
Hipotensão
Patência 90 m
Redução de
Mortalidade
Custo
Heparina
Sangramento
SK
23 a 29
Não
Indireta
1,5 m
60 min
+
+
+
+
+
?
+++
t-PA
4 a 8
++
Direta
100 mg
90 min
Não
Não
+++
++
+++
Sim
++
r-PA
15
+
Direta
2X10 m
30 min
Não
Não
++++
++
+++
Sim
++
TNK-t-PA
20
+++
Direta
0,5 mg/Kg
Bolo
Não
Não
+++
++
+++ ?
Sim
+
Critérios de Reperfusão
•Melhora ou desaparecimento da dor
•Queda da elevação do segmento ST
•Pico precoce de CK-MB (12 a 18 h)
•Arritmia de reperfusão
•Confirmação só ocorre por angiografia
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
Infarto Agudo do Miocárdio com Supra de STInfarto Agudo do Miocárdio com Supra de ST
Lesão de Reperfusão
Lesão de ReperfusãoLesão de Reperfusão
Disfunção endotelialDisfunção endotelial
ApoptoseApoptose
CelularCelular
Arritmias Arritmias
ReperfusãoReperfusãoFenômeno Fenômeno
““No reflow”No reflow”
Necrose celularNecrose celular
Reperfusão LetalReperfusão Letal
Miocárdio Miocárdio AtordoadoAtordoado