Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 1

Derrame e outras imagens pleurais

Gustavo de Souza Portes Meirelles1

1 – Doutor em Radiologia pela Escola Paulista de Medicina – UNIFESP

1 – Introdução

Derrames pleurais ocorrem por alteração do equilíbrio entre formação e reabsorção do líquido contido no

espaço pleural, seja por elevação da pressão hidrostática intravascular, aumento da permeabilidade

vascular, queda da pressão oncótica, redução da pressão do espaço pleural ou da drenagem linfática, ou

por passagem de líquido livre do abdome para a pleura.

A radiografia simples do tórax é o método de imagem mais comumente utilizado na avaliação inicial do

paciente com suspeita clínica de derrame pleural. Contudo, ela não é capaz de diferenciar entre o tipo de

derrame (transudato ou exsudato), nem entre as causas de derrame, que podem ser muitas, como infecção,

insuficiência cardíaca, embolia pulmonar, cirrose hepática, pancreatite aguda, neoplasia pleural ou

pulmonar, colagenoses, dentre outras.

2 – Sinais radiológicos de derrame pleural

O aspecto mais comumente observado no paciente com derrame pleural, na radiografia de tórax ortostática,

é o chamado “sinal do menisco”, que consiste em opacidade homogênea com borda superior côncava

(figura 1).

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Figura 1. Derrame pleural esquerdo. A seta aponta para o

“sinal do menisco”, que consiste em opacidade de aspecto

homogêneo formando nível superior, com borda côncava.

Outro sinal que pode ser observado na radiografia em ortostase é uma pseudo-elevação de uma das

cúpulas diafragmáticas, com alteração dos seus contornos, no derrame pleural subpulmonar (figura 2).

Entre as dicas para diferenciação entre derrame subpulmonar e elevação diafragmática, uma das mais úteis

é a constante obliteração, no caso do derrame, dos seios costofrênico lateral e cardiofrênico. Além disso, a

densidade do derrame é habitualmente maior que a densidade da cúpula. Por fim, no caso do derrame

subdiafragmático, um aspecto comumente observado é a angulação aguda da porção lateral da cúpula.

Figura 2. Derrame pleural subpulmonar direito. Reparar que a cúpula diafragmática

direita parece mais alta, mas na verdade o que ocorre é uma alteração do seu

contorno, com angulação aguda da porção lateral (seta). Observar ainda a

obliteração do seio costofrênico lateral ipsilateral.

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Nos casos de dúvida, como na diferenciação entre derrame e espessamento pleural, a radiografia em

decúbito lateral com raios horizontais (Hjelm-Laurell), do lado do possível derrame, pode auxiliar, pois o

derrame escorre, formando nível (figura 3).

Figura 3. Possível derrame ou espessamento pleural do lado direito, com obliteração do seio costofrênico

ipsilateral. A radiografia em decúbito lateral com raios horizontais mostra opacidade homogênea formando nível,

compatível com derrame pleural.

Nos derrames volumosos pode haver deslocamento contralateral das estruturas mediastinais e/ou inversão

da cúpula diafragmática. Alguns derrames podem assumir aspecto complexo, por vezes loculado (figura 4).

Nestes casos, o conhecimento da história clínica e o acompanhamento da imagem suspeita podem auxiliar

na diferenciação entre derrame pleural e alterações parenquimatosas.

Figura 4. Derrame pleural loculado do lado direito (setas), simulando

massa parenquimatosa. Contudo, a opacidade ultrapassa os limites

das fissuras e tem contornos lisos, aspectos habitualmente

não encontrados em lesões do parênquima pulmonar.

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Formas atípicas de derrame pleural ocorrem quando este fica coletado em alguma fissura, simulando uma

consolidação pulmonar, por vezes com aspecto de massa, o que pode levar a falsos diagnósticos de

neoplasia pulmonar (figura 5). Este aspecto, conhecido como “tumor fantasma”, pode ser resolvido com

incidências adicionais, controles radiográficos ou, nos casos de dúvida, auxilio da ultra-sonografia.

Figura 5. Opacidade arredondada na projeção do campo inferior direito (setas). A primeira

hipótese foi a de massa pulmonar, possivelmente de origem neoplásica. A realização

da ultra-sonografia confirmou o diagnóstico de derrame pleural intrafissural.

3 – Espessamento pleural difuso

O espessamento pleural difuso resulta de espessamento e fibrose da pleura visceral, com posterior fusão

com a pleura parietal. Muito comum na seqüela do derrame pleural relacionado à exposição ao asbesto,

não é específico a esta condição, podendo estar relacionado a processos infecciosos, especialmente por

micobactérias, colagenoses, reação a drogas, procedimentos cirúrgicos ou traumas. Ocasionalmente

envolve as fissuras interlobares, podendo simular nódulos ou massas pulmonares. Pode ser decorrente,

ainda, da confluência de múltiplas placas pleurais ou de extensão da fibrose do parênquima pulmonar para

a pleura.

Na radiografia de tórax é definido como espessamento contínuo da pleura, que se estende por no mínimo

um quarto da parede torácica, geralmente com obliteração do seio costofrênico (figura 6).

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Figura 6. Espessamento pleural difuso relacionado ao asbesto. Espessamento

contínuo da pleura da parede torácica direita na radiografia de tórax,

obliterando o seio costofrênico lateral (setas).

4 – Placas pleurais

As placas pleurais são espessamentos focais da pleura parietal, constituindo a manifestação mais comum

da exposição ao asbesto. Cerca de 80% a 90% das placas pleurais são decorrentes de exposição

ocupacional a fibras de asbesto.

São geralmente bilaterais e sua distribuição é irregular. Geralmente assimétricas, envolvem mais

comumente as porções posteriores e laterais da pleura da parede torácica. Os ápices e os seios

costofrênicos são raramente comprometidos. A pleura mediastinal é um local menos comum, assim como

as porções anteriores da pleura parietal. Têm crescimento lento e tendência a calcificar com o passar dos

anos, em cerca de 5% a 15% dos casos. A maior parte das placas ocorre na ausência de asbestose. O

oposto não é verdadeiro: raramente detecta-se asbestose na ausência de placas pleurais.

A radiografia do tórax é até hoje o método mais utilizado na avaliação das placas pleurais. Existem critérios

bem estabelecidos propostos pela Organização Internacional do Trabalho (OIT) em 1930, com últimas

revisões em 1980 e 2000. Com a adoção destes critérios, a sensibilidade da radiografia para a detecção de

placas varia de 30% a 80% e a especificidade, de 60% a 80%.

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Placas na porção lateral da pleura são vistas na radiografia do tórax como espessamentos pleurais focais

paralelos à margem interna da parede torácica (figura 7).

Figura 7. Placas pleurais parietal (seta) e diafragmática

(seta tracejada) na radiografia de tórax em PA.

As placas localizadas nas porções anterior ou posterior, também conhecidas como “en face” ou “face on”,

aparecem como opacidades mal definidas com bordas irregulares (figura 8).

Figura 8. Radiografia do tórax em PA demonstrando placas pleurais

parietais do tipo “face on” ou “en face” (setas).

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5 – Diagnósticos diferenciais de espessamentos e placas pleurais

A radioterapia pode causar espessamentos pleurais localizados ou difusos, freqüentemente

comprometendo ambos os folhetos pleurais e apenas no campo irradiado. Traumas podem levar à formação

de placas isoladas, unilaterais e restritas ao local da lesão. Processos infecciosos pregressos,

especialmente a tuberculose, também podem ser causas de espessamentos pleurais, geralmente únicos,

extensos, calcificados e associados a alterações do parênquima pulmonar adjacente. Metástases pleurais

também podem causar espessamentos da pleura, mas comumente se associam a outros sinais de pleura

maligna, como espessamento pleural circunferencial e nodular, derrame pleural, espessamento da pleura

mediastinal e tendência a encarceramento pulmonar.

O diagnóstico diferencial inclui ainda as pseudoplacas por proeminência da gordura extrapleural, sombra

dos músculos torácicos e fraturas costais. Coxins adiposos extrapleurais são achados normais em algumas

pessoas, especialmente nas obesas. Têm contornos lisos e podem ser focais, simulando placas na

radiografia (figura 9).

Figura 9. Pseudoplaca por gordura extrapleural na radiografia

do tórax em PA (seta).

A insinuação para o interior do tórax dos músculos serrátil anterior, intercostal interno e oblíquo anterior

também pode simular espessamentos pleurais na radiografia. Fraturas costais consolidadas ou metástases

para costelas também podem ser confundidas com placas pleurais na radiografia (figura 10).

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Figura 10. Radiografia do tórax em PA demonstrando possível placa

(seta) em paciente exposto ao asbesto. Pseudoplaca por

metástase costal de carcinoma de próstata.

6 – Neoplasias benignas da pleura

6.1 – Lipomas

Os lipomas pleurais são geralmente assintomáticos. O aspecto radiográfico é inespecífico: o achado mais

comum é o de nódulo extrapulmonar, com margens obtusas, geralmente com pequenas dimensões (figura

11). A tomografia computadorizada é mais sensível e específica que a radiografia para a caracterização do

conteúdo adiposo na lesão.

Figura 11. Lipoma pleural. Opacidade com margens obtusas, extrapulmonar,

no hemitórax esquerdo (seta). O aspecto é inespecífico e a tomografia

computadorizada demonstrou posteriormente o conteúdo de gordura na lesão.

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6.2 – Tumor fibroso benigno da pleura O tumor fibroso benigno da pleura é geralmente assintomático, mas alguns pacientes podem ter dor

torácica, dispnéia e tosse. Manifestações extratorácicas são a osteoartropatia pulmonar hipertrófica e

episódios de hipoglicemia. Não há aspecto característico na radiografia simples de tórax. Geralmente a

lesão é única e lobulada, com ângulo obtuso com a parede torácica e aspecto homogêneo (figura 12). A

maior parte das lesões tem pequenas dimensões, mas como estes tumores são comumente assintomáticos,

os mesmos podem alcançar grande volume até serem diagnosticados (figura 13).

Figura 12. Opacidade periférica no campo inferior direito, com aspecto

homogêneo (seta), correspondendo a tumor fibroso da pleura.

Figura 13. Tumor fibroso da pleura com grandes dimensões

no hemitórax direito.

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7 – Neoplasias malignas da pleura 7.1 – Mesotelioma O mesotelioma pleural é uma neoplasia infreqüente e agressiva, com prognóstico ruim. Cerca de 80% dos

casos estão associados à exposição ao asbesto. Os sintomas são tardios e incluem dor torácica e dispnéia.

A manifestação radiográfica mais comum é a de opacidade pleural nodular e irregular, geralmente

associada a derrame pleural (figura 14). Em alguns casos só há derrame pleural, sem caracterização de

lesões sólidas na radiografia. Com a progressão do tumor há sinais de pleura maligna na radiografia,

caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular, geralmente envolvendo a pleura mediastinal e

encarcerando o pulmão (figura 15).

Figura 14. Mesotelioma pleural direito, com espessamento irregular

da pleura, derrame pleural e extensão para a fissura oblíqua.

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Figura 15. Mesotelioma pleural, com sinais de pleura maligna,

caracterizados por espessamento pleural nodular e irregular, com extensão

para os folhetos mediastinal e diafragmático.

7.2 – Lipossarcomas

São tumores raros, heterogêneos, apresentando gordura e tecido de partes moles. O aspecto na radiografia

é inespecífico; não há como distingui-lo de outras neoplasias pleurais malignas.

7.3 – Linfoma pleural O envolvimento pleural pode ocorrer tanto no linfoma Hodgkin quanto no não-Hodgkin. O acometimento

pleural pode ser por recorrência de um linfoma sistêmico ou por extensão direta de um linfoma pulmonar

e/ou mediastinal. Linfoma primário da pleura é muito raro.

7.4 – Metástases pleurais

As metástases constituem a principal causa de envolvimento neoplásico da pleura, correspondendo a 95%

dos casos. Geralmente decorrem de adenocarcinomas, principalmente de pulmão (36%), mama (25%) e

ovário (5%). O aspecto radiográfico mais comum é o derrame pleural. Podem também ser encontrados

espessamentos pleurais focais e/ou sinais de pleura maligna, idênticos ao do mesotelioma, tornando a

distinção muito difícil (figura 16).

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Figura 16. Metástases pleurais à direita de rabdomiossarcoma de partes moles. Sinais de pleura maligna, com

espessamento pleural irregular, nodular, com tendência a encarceramento pulmonar.

8 – Leitura recomendada

Au VWK, Thomas M. Radiological manifestations of malignant pleural mesothelioma. Australasian Radiology

2003;47:111-116.

Bonomo L, Feragalli B, Sacco R, Merlino B, Storto ML. Malignant pleural disease. EJR 2000;34:98-118.

Felson B. Chest roentgenology. WB Saunders, Philadelphia, PA, 1973; 574p.

Gallardo X, Castaner E, Mata JM. Benign pleural diseases. EJR 2000;34:87-97

International Labour Organization. Guidelines for the Use of the ILO International Classification of

Radiographs of Pneumoconioses. Geneva; 2000.

Juhl JH, Crummy AB, Kuhlman JE. Paul and Juhl's. Essentials of Radiologic Imaging. Lippincott Williams &

Wilkins, 1998, 1408p.

Kuhlman JE, Singha NK. Complex disease of the pleural space: radiographic and CT evaluation.

Radiographics 1997;17:63-79.

Curso PneumoAtual de Radiologia – aula 8 13

McLoud TC. Thoracic Radiology: The Requisites. Mosby, 1998, 512p.

Meirelles GS, Kavakama JI, Jasinowodolinski D et al. Placas pleurais relacionadas ao asbesto: revisão da

literatura. Rev Port Pneumol 2005;11:487-97.

Nishimura SL, Broaddus VC. Asbestos-induced pleural disease. Clin Chest Med 1998;19:311-29.

Peacock C, Copley SJ, Hansell DM. Asbestos-related benign pleural disease. Clin Radiol 2000;55:422-32.