RUPTURA PREMATURA DAS MEMBRANAS OVULARES · As membranas e o líquido amniótico funcionam como uma...
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@Med.cão
As membranas e o líquido amniótico funcionam como uma barreira protetora, que
gera um ambiente estéril, principalmente em relação à flora bacteriana vaginal, e
exercem funções essenciais para a proteção, o crescimento e o desenvolvimento do
feto. Cerca de 10 a 8% das gestantes apresentam a ruptura prematura das membranas
ovulares (RMPO)
Quanto ao desenvolvimento do feto, a integridade da cavidade amniótica propicia
uma tensão correta sobre o tórax fetal, o que é de extrema importância para a boa
formação dos pulmões fetais. Assim, em casos de RPMO, pode haver
comprometimento da formação pulmonar e consequente hipoplasia dos pulmões
fetais.
DEFINIÇÃO
A RPMO é a aminiorexe espontânea que ocorre antes do início do parto, e quando
essa ruptura espontânea ocorre antes das 37 semanas, ela é dita RMPO pré-termo. Quando
ocorre a termo cerca de 90% das mulheres evoluem para trabalho de parto
espontaneamente dentro de 24h; entre 20 a 26 semanas o tempo médio entre a ruptura e
o parto (tempo de latência) é de 12 dias e entre 32 a 34 semanas o tempo de latência é de
4 dias.
ETIOLOGIA
• ESPONTÂNEA: relacionada a fatores que alteram a estrutura das membranas,
cujo principal componente é o colágeno;
o Sobredistensão uterina (polidrâmnio e gestação múltipla);
o Fatores mecânicos (contrações uterinas e movimentação fetal);
o Alteração da integridade cervical (incompetência cervical e cerclagem);
o Fatores intrínsecos às membranas (deficiência de alfa1-antitripsina e
síndrome de Ehlers-Danlos – desordem hereditária de tecido conjuntivo).
RUPTURA PREMATURA DAS
MEMBRANAS OVULARES
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o Alterações bioquímicas: (disrupção do colágeno dentro da matriz
extracelular do âmnio e do cório por apoptose; diminuição do colágeno
ou modificação na sua estrutura; aumento na atividade colagenolítica.)
o Alteração da oxigenação tecidual (tabagismo).
o Tabagismo: (diminui a disponibilidade de cobre e de ácido ascórbico, o
que também pode contribuir para a estrutura anormal do colágeno das
membranas fetais
o Diminuição da atividade imunológica bactericida do líquido amniótico
o Gestação múltipla e hiperestimulação uterina pelo polidrâmnio induz o
estiramento das membranas levando à sua ruptura.
o Infecção ascendente da flora vaginal – intrauterina
• IATROGÊNICA: decorrente de cirurgias cervicais durante a gestação ou de
procedimentos invasivos intrauterinos, como amniocentese, biópsia de
vilosidades coriônicas e laserterapia.
Ao contrário da rotura espontânea das membranas, a iatrogênica possui bom
prognóstico na maioria dos casos, apresentando resolução espontânea da lesão em um
período de 2 a 3 semanas.
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EVIDÊNCIAS EPIDEMIOLÓGICAS
• Maior prevalência de microrganismo no líquido amniótico;
• Corioamnionite histológica corioamnionite histológica;
• infecção do trato genital inferior.
Agentes etiológicos: estreptococos do grupo B, Gardnerella vaginalis, Neisseria
gonorrhoeae, Escherichia coli, Bacteroides spp., Peptoestreptococcus spp. e enterococos.
A presença desses agentes determinaria a produção de colagenases e proteases, com
alteração da estrutura das membranas, provocando assim sua rotura.
CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
• NO TERMO: seguida pelo início do parto. O risco se infecção de eleva com a
duração dessa ruptura sem que ocorra o parto.
• PRÉ TERMO (MENOR QUE 37 SEMANAS
o Tratamento expectante 2,8 a 13% das gestantes podem parar de perder
líquido, restaurando o volume de líquido amniótico à normalidade.
o Gestante entra em trabalho de parto no prazo de 1 semana (83%). Quanto
menor é a idade gestacional, maior é este tempo de latência.
o Infecção intrauterina está presente em 13 a 60% dos casos e o
descolamento prematuro de placenta em 4 a 12% e endometrite pós parto
em 2 a 13%.
o Síndrome da angústia respiratória, enterocolite necrotizante, hemorragia
intraventricular e paralisia cerebral.
• PRÉ TERMO VIÁVEL (MENOR QUE 24 SEMANAS)
o Pouco mais de 0,5% das gestantes com taxa de sobrevida perinatal de
apenas 20%
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o Oligodrâmnio leva: hipoplasia pulmonar, fácie de potter (implantação
baixa das orelhas), prega no epicanto, crescimento intrauterino restrito,
contratura nos membtos e hipoplasia pulmonar
• VAZAMENTO DE LÍQUIDO PÓS AMNIOCENTESE
o Risco de RPMO é de 1 a 1,2% com risco de perda fetal de 0,06%. Na
maioria dos casos há resselagem das membranas, com normalização do
volume do líquido
DIAGNÓSTICO
• História e exame clícico
o Deflúvio abundante de líquido pela vagina
o Exame especular revela líquido escorrendo pelo orifício cervival
o IMPORTANTE: vale ressaltar que o toque vaginal aumenta o risco de
infecção
• Testes laboratoriais
o Determinação do pH – papel de nitrazina. pH do líquido amniótico é
alcalindo e se situa entre 7,0 e 7,3. Na amniorrexe o papel assume
coloração verde
o Cristalização coleta do líquido vaginal, secado por 10min em lâmina e
observado ao microscópio; a presença de arborização (cristalização)
sugere amniorrexe.
o AmniSure (teste norteamericano) – é um teste rápido,
imunocromatográfico que detecta a presença de proteína alfa1globulina
placentária no meio vaginal
o exame de detecção de proteína 1 carreadora do fator de crescimento
insulina-like que é secretada por células da decídua e da placenta (técnica
pouco difundida no Brasil e restrita apenas em alguns laboratórios)
• ultrassom
• DIAGNÓSTICO DE INFECÇÃO AMNIÓTICA:
o Cultura positiva do líquido amniótico e a concentração elevada de IL6
o Perfil biofísico fetal e doppler da artéria umbilical – não revela utilidade
para a ocorrência de infecção fetal
• DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS
o Formação da bolsa amniocorial - a coriorrexe determina perda de líquido
sem que tenha havido a aminiorrexe, dando a impressão de duas bolsas
das águas
o Fissura alta das membrandas
o Secreções cervicais abundantes
o Incontinência urinária de esforço
COMPLICAÇÕES
• COMPLICAÇÕES MATERNAS
o Corioamnionite (também denominada infecção ovular ou intra-
amniótica); Existem alguns fatores de risco que aumentam a chance de
corioamnionite
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▪ Número de exames vaginais durante o trabalho de parto (6 ou
mais).
▪ Duração do trabalho de parto (maior que 12 horas).
▪ RPMO há mais de 24 horas.
▪ Colonização materna por estreptococos do grupo B.
▪ Líquido meconial.
o Endometrite;
o Bacteriemia, a sepse materna é rara devido à pronta intervenção obstétrica
diante dos sinais maternos de infecção
• COMPLICAÇÕES FETAIS/NEONATAIS
o Pré termo: hipoplasia pulmonar, infecção neonatal e prematuridade (As
principais complicações decorrentes da prematuridade são síndrome da
membrana hialina, hemorragia intraventricular, enterocolite necrosante e
sepse neonatal por imaturidade do sistema imunológico);
o A RPMO pode evoluir com oligoâmnio, o que pode acarretar
deformidades peculiares como fácies característica com orelhas dobradas,
nariz achatado e pele enrugada;
o Deformidades de extremidades, principalmente pé torto, que é decorrente
da dificuldade de movimentação fetal e de contraturas musculares e
flexão. Entretanto, essas deformidades geralmente são reversíveis com
fisioterapia;
o As principais morbidades infecciosas que acometem o recém-nascido são
infecção local (onfalite e conjuntivite), infecção do trato urinário,
pneumonia e septicemia.
o Hipóxia.
TRATAMENTO
• MEDIDAS GERAIS
o Induzir o parto com ocitocina ou misoprostol para reduzir a morbidade
infecciosa materna sem elevar os riscos de cesárea (Cochrane
rewiew,2006). Comprimidos de 25micg até no máximo 4 doses com
intervalo de 6/6h no fundo de saco posterior. Às mulheres que não
responderem ao misoprostol dentro de 24h com dose acumulatica de
100micg, administrar ocicotina IV nas quantidades habituais de parto.
o Monitoramento eletrônico – avaliar o bem estar fetal e a contratilidade
uterina. LEMBRAR!!! que o traçado cardiotocográfico não reativo, antes
de 32 semandas, pode ser compatível com feto saudável
o Cultura de clamídia e de gonococo – Na ausência de parto imediato,m
devem ser feitas coletas na cérvice para Chlamydia trachomatis e neisseria
gonorrhoeae
o Cultura de estreptococo do grupo B (GBS) – coleta de material da
vagina e reto
o Monitoramento da infecção
▪ Avaliar temperatura ( se >38º pode indicar infecção amniótica)
▪ Dor à palpação uterina
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▪ Taquicardia fetal
▪ Oligodrâmio
▪ Concentração de PCR > 5mg/l durante a admissão em gestante
com RPMO, é o melhor indicador de infecção neonatal precoce
• Corioamnionite
o Acelerar o parto e a administração de antibióticos que deve continuar até
que a paciente esteja afebril e assintomática por 24 a 48h
o Ampicilina 2g IV a cada 6h + gentamicina 1,5mg/Kg IV de 8/8H ou
metronidazol 500mg IV de 8/8h. Pode ser realizado cobertura anaeróbica
se for feita cesárea.
o Se após 24h paciente continuar febril, deve-se adicionar outro agente e
pesquisar outras fontes de infecção e diagnóstico diferencial
• Circlagem
o A RPMO complica de ¼ com a circlagem, e a permanência desta após a
RPMO tem sido associada a maior morbidade infecciosa materna. A época
ideal para a remoção da sutura não está estabelecida;
• Herpes simples
o A conduta na mulher com RPMO e infecção genital ativa é conflitante.
Deve-se considerar o risco de prematuridade consequente à interrupção da
gravidez contra o risco de infecção antenatal
• Hospitalização
o Uma vez alcançada a viabilidade, a hospitalização para repouso no leito
deve ser rocomendada. Considerando que o período de latência costuma
ser breve e a infecção intrauterina pode ocorrer repentinamente, assim
como a compressão do cordão, assistência da mulher e do feto torna-se
extremamente importante
• TRATAMENTO EXPECTANTE
o PRE TERMO ENTRE 24 E 32 SEMANAS
▪ Parto está associado a risco significante de complicações neonatais
advindas da prematuridade. Nessas condições e na ausência de
complicações o melhor tratamento é o expectante
▪ A paciente deve ficar em repouso no leito (evitar atividade física)
e repouso pélvico (proibido o coito e toque vaginal)
▪ Observar sinais de infecção, compressão do cordão, sofrimento
fetal e início do parto
▪ Avaliação da vitalidade fetal: cardiotocografia e do BCF (diária
ou 2 vezes na semana)
▪ Considerar a indução do parto quando a gravidez atingir 32
semanas
▪ Corticoide: na ausência de infeção, dose única de corticoide
antenatal deve ser administrada entre 24 a 32 semanas
concomitante à antibioticoterapia.
▪ Tocólise: de curta duração por 48h para possibilitar administração
de corticoide pode ser considerada, muito embora não haja
recomendação;
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▪ Progesterona: não há evidências da suplementação. Nas gravidas
com o uso do medicamento, deve-se descontinuar o tratamento
assim que diagnosticar a RPMO
▪ Antibiótico terapia profilática: relaciona-se com a postergação
do parto e a redução da morbidade neonatal. De acordo com o
protocolo do national institute of child health and humam
developement maternal-fetal medicine units (NICHHD-MFMU)
network deve-se fazer:
♣ Tratamento intravenoso durando 48h com ampicilina 2g
6/6h associado a eritromicina 250mg 8/8h
♣ Segue-se o tratamento VO por mais 5 dias com
amoxicilina 250mg de 8/8h associado a eritromicina
250mg de 8/8h. (não foi aplicada no Brasil)
♣ Como no Brasil a eritromicina tem uso limitado e não
dispõe do fármaco via venosa, recomenda-se a
administração de ampicilina 2g 6/6h por 48h +
azitromicina 1g VO dose única. Seguido de amoxicilina
500mg VO 8/8h por mais dias.
♣ Para pacientes alérgicas a penicilina com baixo risco para
anafilaxia: cefazolina g IV 8/8h por 48h + cefalexina
500mg VO 6/6h por 5 dias
♣ Nas pacientes alérgicas a penicilina com alto risco para
anafilaxia utilizar clindamicina 900mg IV 8/8h associado a
gentamicina 7mh/Kg/dia durante 48he dose única oral de
azitromicina 1g; seguido por clindamicina VO 300mg 8/8h
por 5 dias;
o PRÉ-VIÁVEL (MENOR QUE 24 SEMANAS)
▪ O tratamento expectante pode ser ambulatorial (repouso no leito
rigoroso e repouso pélvico, monitoramento da temperatura,
ultrasson seriado para avaliar oligodrâmnia e hipoplasia dos
pulmões fetais)
▪ A resselagem das membranas pode ocorrer nas fissuras altas em
8% dos casos
▪ A paciente deve ser aconselhada dos riscos significativos do
prognóstico adverso materno e fetal
REFERÊNCIAS
REZENDE, J; MONTENEGRO, C.A.B. Obsterícia Ed 12 _ Rio de Janeiro _ Guanabara
Koogan, 2013
Rotinas em obstetrícia [recurso eletrônico] / Fernando Freitas ... [et al.] – 6. ed. – Dados
eletrônicos. – Porto Alegre : Artmed, 201