UNIVERSIDADE FEDERAL DE CAMPINA GRANDE UNIDADE ACADMICA DE MEDICINA CENTRO DE CINCIAS BIOLGICAS E DA SADE CURSO DE MEDICINA DISCIPLINA: INICIAO AO EXAME CLNICO PROFESSORA: DEBORAH ROSE GALVO DANTAS

Roteiro padronizado de anamnese e exame fsico Anamnese1-Identificao: Nome:____________________________________________________________________________________________ Idade:__________ Data do nascimento:_____________________________ Sexo ( )F ( )M Filiao: ___________________________________ e ________________________________________________ Profisso:______________________ Local de Trabalho:________________________ Nome da Me: __________________________________________________________________________ Estado Civil: ( )Solteiro ( ) Casado ( ) Vivo ( )Divorciado ( ) Desquitado ou separado judicialmente Cor ou raa: ( ) Branca ( )Parda ( ) Negra ( )Amarela(oriental) ( )Vermelha (indgena) Grau de Instruo: ( ) Iletrado ( )Alfabetizado ( ) Primeiro grau incompleto ( )Primeiro grau completo ( ) Segundo grau incompleto ( )Segundo grau completo ( )Superior incompleto ( )Superior completo ( )Ps-graduao Religio:____________________________ Procedncia: _________________________ Naturalidade _________________________ Endereo:______________________________________________________________________________________ Plano de Sade: __________________________________________ 2- Queixa principal e durao: ___________________________________________________________________________________________________ 3- Histria Pregressa da Molstia Atual: (HPMA): - Incio (desencadeante), durao, caracterstica inicial do sintoma (PROPEDUTICAS), evoluo (c/ tratamentos efetuados), fatores de piora ou melhora, ou que acompanha, relao com outras queixas (probabilidades + frequentes), situao do sintoma no momento atual. ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________

5- Interrogatrio Sintomatolgico: Outras queixas: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 5.1) Sintomas Gerais: Febre: ( ) No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________ Calafrios: ( )No ( )Sim,especificar:______________________________________________________ Sudorese: ( )No ( )Sim Apetite: ( )Normal ( )Inapetncia ( )Polifagia ( )Bulimia Peso: ( )Normal ( )Aumento de peso,especificar:________________ ( )Perda de peso, especificar:________________ Ansiedade: ( ) No ( ) Sim Humor deprimido: ( ) No( ) Sim Astenia: ( )No ( )Sim Cibras: ( )No ( )Sim 5.2) Pele : Alterao da colorao de toda a pele: ( )No ( )Sim, especificar:____________________________________________ Manchas: ( )No ( )Sim, especificar:___________________________________________________________________ Outra leso drmica: ( )No ( )Sim, especificar:________________________________________________________ Alterao da umidade, textura, elasticidade: ( )No( )Sim, especificar:______________________________________ Prurido: ( ) No ( )Sim, especificar: ________________________________________________________________ 5.3) Mucosas: Alterao da colorao: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________ Outra alterao: ( )No ( )Sim, especificar:_____________________________________________________ 5.4) Fneros: 5.4.1): Cabelos: ( )Alopcia generalizada

( )Alopcia localizada ( )Madarose

( ) Outra alterao,especificar:______________________________ ( ) Queda de plos em outro local, especificar____________________

5.4.2) Plos do corpo: ( ) Hipertricose ( )Hirsutismo

5.4.3) Unhas: Alterao na colorao: ( )No ( )Sim, especificar:____________________________________________________ Outra alterao: ( )No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ PROMOO DA SADE: exposio solar, tratamentos de pele e cabelos ___________________________________ 5.5) Sistema ganglionar: Adenomegalia localizada: ( )No ( ) Sim, especificar:________________________________________________ Adenomegalia generalizada: ( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________ 5.6) Sistema msculo-esqueltico: 5.6.1) Msculos: Atrofia ( )No ( )Sim,especificar :________________________________________________________ Dor muscular: ( )No ( )Sim, especificar:_________________________________________________________ Deformidade: ( )No ( ) Sim, especificar:________________________________________________________ Espasmos: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ 5.6.2) Ossos: Atrofia: ( )No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ Dor ssea: ( )No ( )Sim , especificar:__________________________________________________________ Deformidade: ( )No ( )Sim, especificar:___________________________________________________________ Dor vertebral: ( ) No ( )Sim,especificar:__________________________________________________________ 5.6.3) Articulaes:

Dor : ( )No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ Sinais inflamatrios: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________ Deformidades: ( )No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ 5.6.4) Bursas e Tendes: Dor: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ Limitao de movimento: ( ) No ( )Sim,especificar:_________________________________________________________ 5.7) Cabea: 5.7.1) Olhos: Cefalia: ( ) No ( ) Sim, especificar:________________________________________________ Dor Ocular: ( )No ( ) Sim, especificar:________________________________________________ Vertigem ( ) No ( ) Sim, especificar:_________________________________________________ Corpo estranho: ( ) No ( ) Sim, especificar _______________________________________________ Queimao ou ardncia: ( ) No ( ) Sim, especificar __________________________________________ Lacrimejamento: ( ) No ( ) Sim, especificar _________________________________________ Secreo: ( ) No ( ) Sim, especificar _______________________________________________ Distrbios da Viso: ( ) Dificuldade para enxergar objetos distantes(miopia) ( ) Dificuldade para enxergar objetos prximos(hipermetropia) ( ) Dificuldade para distinguir o contorno dos objetos( astigmatismo) ( )Dificuldade para ler e enxergar objetos pequenos prximos, com o avanar da idade ( presbiopia) ( )Diplopia ( )Fotofobia ( )Hemianopsia ( )Metamorfopsia ( )Xeroftalmia ( )Escotomas ( ) Amaurose sbita ( ) Nenhuma dificuldade visual ( ) Nistagmo ( ) Perda de viso 5.7.2) Aparelho Auditivo: Acfenos ( ) No ( )Sim, direita ( ) Sim, esquerda ( )Sim, bilateral Hipoacusia( ) No ( ) Sim, direita ( )Sim, esquerda []Sim, bilateral Otalgia: No Sim, direita []Sim, esquerda []Sim, bilateral Otorragia: No Sim, direita []Sim, esquerda []Sim, bilateral Otorria : []No []Sim, direita []Sim, esquerda []Sim, bilateral PROMOO DA SADE: exposio a rudos ambientais, limpeza do pavilho. 5.7.3) Nariz: Prurido: Dor: Olfao: ( ) Anosmia Rinorria: ( ) No Obstruo nasal: ( ) No Espirros: ( ) No Epistaxe: ( ) No Tiques Nasais: ( ) No

( ) Cacosmia ( ) Hiperosmia ( ) Hiposmia ( )Sim,especificar:________________________________________ ( ) Sim, episdico ( )Sim, permanente ( ) Sim ( ) Sim ( ) Sim

5.7.4) Orofaringe: Dor: ( ) No ( ) Sim Ronco: ( ) No ( )Sim Pigarro: ( ) No ( ) Sim Afonia: ( ) No ( )Sim Odinofagia bucofaringea: ( ) No ( ) Sim Disfagia bucofarngea: ( ) No ( ) Sim 5.8) Aparelho Respiratrio: Dor torcica: ( ) No ( )Sim,epecificar:________________________________________________________________ Dispnia: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ Tosse: ( ) No ( )Sim, especificar______________________________________________________ Expectorao : ( ) No ( ) Sim, especificar:_______________________________________________________________ Hemoptise: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ Vmica: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ Chieira: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ Cornagem: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________

Soluo: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ 5.9) Aparelho Circulatrio Dor precordial: ( ) No ( ) Sim, especificar:______________________________________________________________ Palpitaes: ( ) No ( )Sim Taquicardia: ( )No ( )Sim Ortopnia: ( )No ( )Sim Dispnia paroxstica noturna: ( )No ( )Sim Trepopnia: ( )No ( )Sim Dispnia: ( ) No ( ) Sim, especificar:________________________________________________________ Edema: ( ) No ( )Sim, especificar:__________________________________________________________ Desmaio e sncope: ( ) No ( )Sim,especificar:_______________________________________________________ Cianose: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ Ccoras: ( ) No ( )Sim 5.9.1) Vasos: Dor: Cor da pele: Temperatura da pele: Alteraes trficas: Edema: 5.9.2) Linfticos: Dor: Edema: 5.9.3) Microcirculao: Alteraes da sensibilidade: 5.10) Aparelho Digestrio: 5.10.1) Boca Dentio: ( ) Presena de todos ou da maioria dos dentes ( )Ausncia da maioria dos dentes ( )Ausncia de todos os dentes Estado de conservao dos dentes: ( )timo ( )Bom ( )Regular ( )Mau ( )Pssimo Presena de aparelho ortodntico: ( )No ( )Sim,especificar:___________________________________________ Presena de prtese ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________Mastigao: ( )Boa ( )Regular ( )Ruim Sialose: Halitose: Dor: PROMOO DA SADE: Escovao de dentes e lngua, ltimo exame odontolgico. Gengivas e bochechas: Aftas: ( ) No ( ) Sim Ulceraes: ( ) No ( ) Sim Inflamao: ( ) No ( ) Sim Sangramentos: ( ) No ( ) Sim Lbios: Queilose: ( ) No ( ) Sim Queilite: ( ) No ( ) Sim Outra leso: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________ Lngua: ( ) Ageusia ( ) Hipogeusia ( ) Parageusia ( ) Sialorria ( ) Sialoquiese Laringe: Dor: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________ Alteraes da voz: : ( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________ 5.10.2) Esfago:: Disfagia: ( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________ Odinofagia: ( )No ( )Sim Pirose: ( ) No ( )Sim Regurgitao: ( )No ( ) Sim

Dor retroesternal sem relao com a deglutio: ( ) No ( ) Sim, especificar:___________________________________ 5.10.3 ) Estmago: Intolerncia alimentar: ( ) No( ) Sim, especificar:_________________________________________________________ Vmitos: ( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________ Eructaes: ( )No ( )Sim Nuseas: ( )No ( )Sim Dor epigstrica: ( ) No ( ) Sim, especificar:_________________________________________________________ 5.10.4 ) Intestino Delgado: ( )Roncos ( )Meteorismo ( )Borborigmo ( )Rolamento Esteatorria: ( ) No ( )Sim,especificar:_______________________________________________________________ 5.10.5) Intestino Grosso Diarria: ( )No( )Sim, especificar___________________________________________________________ Disenteria: ( )No( ) Sim, especificar:__________________________________________________________ Obstipao ( ) No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________ Fenmenos que acompanham as evacuaes: ( )Prolapso ( )Prurido ( )Dor ou ardor anal ( )Dor abdominal em clicas ( )Sangramentos ( )Flatulncia Aspecto das fezes,especificar:___________________________________________________________________________: 5.10.6) Vias Biliares: Clica biliar: ( ) No( ) Sim Dispepsia biliar: ( ) No( ) Sim Ictercia colesttica ( colorao amarelo-forte, gema de ovo ou esverdeada das escleras,pele e mucosas) ( )No 5.10.7) Fgado Ictercia colesttica ( ) No ( )Sim Sinais de Hipertenso Portal: Ascite: ( ) No( ) Sim Hematmese/Melena ( ) No( ) Sim 5.10.8 ) Pncreas; Dor em cinto: ( )No( ) Sim,especificar:____________________________________________ Sinais de hipoinsulinismo ( polifagia, poliria, polidipsia) ( ) No ( )Sim Sinais de hiperinsulinismo (lipotmia, tonturas,sudorese fria,taquicardia) ( )No ( )Sim 5.11) Aparelho Renal: Edema ( ) No ( ) Sim, especificar:_________________________________________________________ Dor: ( ) No ( )Sim, especificar:_________________________________________________________ Urina: ( ) Normalria ( ) Poliria( ) Oligria ( ) Anria ( )Hematria ( )Piria Aspecto da urina,especificar:___________________________________________________________________ Calafrios: ( ) No ( )Sim,especificar:_______________________________________________ 5.12 ) Aparelho Eliminador de Urina: ( ) Disria ( ) Polaciria ( ) Enurese Noturna ( ) Incontinncia Urinria ( )Estrangria ( )Urncia ( ) Urgncia miccional ( ) Secreo uretral 5.13 Aparelho Genital: 5.13.1 Feminino: Mamas: Dor, ndulos, secreo. Fluxo Vaginal: ( ) No ( )Sim,especificar: Prurido vulvar: ( )No ( )Sim Corrimento: ( ) No ( )Sim,especificar:___________________________________ Ciclo Menstrual: ( ) Eumenorrico ( ) Menorragia ( ) Oligomenorria ( )Hipermenorria ( )Hipomenorria ( )Polimenorria ( ) Dismenorria ( ) Menopausa TPM: ( ) No ( )Sim,especificar:____________________________________________________________________ Disfunes sexuais: ( ) No ( )Sim,especificar:_____________________________________________________ 5.13.2) Masculino:

( )Sim

( )Priapismo ( )Infertilidade ( )Impotncia sexual ( )Ejaculao precoce Leses: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ Dor: ( ) No ( )Sim,especificar:______________________________________________________________________ Hemospermia: ( ) No ( )Sim,especificar:_______________________________________________________ Corrimento: ( ) No ( )Sim,especificar:_________________________________________________________ Disfunes sexuais: ( ) No ( )Sim,especificar:____________________________________________ 6- Antecedentes Pessoais Fisiolgicos: 6.1) Sexo Masculino: Condies de gestao e parto,especificar: Desenvolvimento psicomotor, especificar:__________________________________________________________________ Vacinao obrigatria: ( )Completa ( )Incompleta ( )No vacinado Outras vacinas, especificar:______________________________________________________________________ Idade do incio da vida sexual:,especificar:_____________ Preferncia sexual,especificar:_______________________ Nmero aproximado de parceiros(as), especificar:______________ Utilizao de preservativos: ( ) Sempre ( )Freqentemente ( )Raramente ( )Nunca 6.2 )Sexo Feminino: Condies de gestao e parto,especificar:_________________________________________________________ Desenvolvimento psicomotor,especificar:________________________________________________________ Vacinao obrigatria: ( )Completa ( )Incompleta ( )No vacinado Idade da menarca,especificar:______________ Catamnios posteriores,especificar:__________________________________________________________________ Catamnios atuais,especificar, se fr o caso:___________________________________________________________ Idade do incio da vida sexua,especificar:____________ Preferncia sexual,especificar:_________________________ Nmero aproximado de parceiros(as), especificar:________________________ Utilizao de preservativos: ( )Sempre ( )Freqentemente ( )Raramente ( )Nunca Nmero de gestaes,especificar:_______________ Nmero de partos, especificar:_____________________ Condies dos partos, especificar:_________________________________________________________________ Abortos; ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ Uso de Contraceptivos : ( ) No ( )Sim,especificar:___________________________________________________ Menopausa: Idade da menopausa,se for o caso:_______ Condies do climatrio: ( )Sintomtico ( )No sintomtico 7-Antecedentes Pessoais Patolgicos: 7.1) Doenas da Infncia: ( ) Varicela ( ) Sarampo ( )Parotidite Infecciosa Endmica ( )Rubola ( )Pneumonia

( )Amidalites ( ) Asma brnquica e alergias ( )Coqueluche ( )Hepatite 7.2)Doenas do Adulto:

( ) Sinusite( ) Faringite( ) Rinite ( )Hipertenso arterial ( )Outras,especificar______________________________________ __________________________________________________________________________________________________ 7.3) Antecedentes Venreos: ( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ 7.4) Antecedentes Traumticos: ( )No ( )Sim, especificar:____________________________________________________________ Transfuso Sangunea:

7.5)

( )No ( )Sim, especificar:________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ 7.6) Antecedentes Cirrgicos: ( )No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ 8- Antecedentes Familiais: Estado da genitora: ( ) Viva ,especificar estado de sade:______________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ( )Falecida,especificar causa da morte:_______________________________________________________________ Estado do genitor: ( )Vivo, especificar estado de sade:________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________ ( ) Falecido, especificar causa da morte:______________________________________________________________ Outros antecedentes (pessoas da famlia): ( )Neoplasias ( )Diabetes mellitus ( )Asma brnquica e alergias ( ) Acidente vascular cerebral ( )Aneurisma cerebral ( )Hipertenso arterial ( )Insuficincia coronariana

( )Insuficincia cardaca congestiva ( )Afeces reumticas

( )Afeces da tireide ( )Afeces renais ( )Epilepsia ( )Afeces psiquitricas Especificar, se fr o caso:_________________________________________________________________________ Outros antecedentes(pessoas do convvio: ( ) Hansenase ( )Tuberculose ( )Sndrome da Imunodeficincia Adquirida ( )Outra doena infecto-contagiosa, especificar:_________________________________________________________________________________________ 9- Fumo, lcool e Drogas: Tabagista: ( ) No ( )Sim, especificar:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Etilista: ( ) No( ) Sim, especificar:_______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Outras Drogas psicoativas utilizadas: ( )No ( ) Sim, especificar:_________________________________________ Medicamentos de uso recente ou atual: ( ) No ( )Sim, especificar:__________________________________________ 10- Condies de vida e moradia: 10.1) Residncia: Paredes, piso, teto, especificar:____________________________________________________________________________ Esgotamento sanitrio: ( ) Sim ( ) No,especificar destino dos dejetos:_________________________________________ _______ _____________________________________________________________________________________________ gua encanada: ( )Sim ( )No, especificar condies da gua que bebe;________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ Lixo recolhido ( )Sim ( )No,especificar destino do lixo:___________________________________________________

10.2) Banhos em rios, audes, barreiros com presena de caramujos: ( )No ( )Sim, especificar localidade:___________________________________________________________________ Contato com o animais:

10.3)

( )Ratos ( )Baratas ( )Mosquitos ( )Cachorros ( )Gatos ( )Galinceos ( )Pombos ( )Coelhos ( )Gado bovino ( )Outro, especificar:___________________________________________________________________________________ 10.4) Contato com o triatomdeo: ( )No ( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________

10.5) Condies pessoais: gua que bebe: ( ) Fervida ( ) Filtrada ( ) Tratada com cloro ( )Sem tratamento Ingesto de carne: ( )No ( )Sim, especificar:_____________________________________________________________________________ Ingesto de leite: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________ Ingesto de verduras, legumes e frutas cruas: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________ Manicure e pedicure: ( )No ( )Sim, especificar:______________________________________________________________________________ Uso freqente de telefones celulares: ( )No ( )Sim 10.6) Condies de trabalho: Contato com inseticidas organofosforados ou outros: ( )No ( )Sim,especificar:_____________________________________ Contato com slica, carvo ou outro material em pedreiras ou minas: ( )No ( )Sim, especificar:________________________ Contato com materiais radioativos: ( )No ( )Sim, especificar:________________________________________________

Contato com sangue e outros materiais orgnicos: ( )No ( )Sim, especificar:____________________________________ Contato com substncias qumicas: ( )No ( )Sim, especificar:________________________________________________ 10.7) Prtica de exerccios fsicos: ( )No ( )Sim, especificar.__________________________________________