Roteiro de Estudo de Caso
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HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
I – Identificação :Nome:____________________________________________________________Endereço:_________________________________________________________Registro: ___________________________ D. Nas.: _______/_______ / 2______Idade:__________ Sexo: ____________ Peso _____________Cor:____________Profissão/ Ocupação: _______________________ Escolaridade: _____________Naturalidade:________________ Est. Civil: _________ Procedência:___________Tipo de Residência (características, tipo , tempo de ocupação)___________________________
II- Queixa PrincipalDeclaração do cliente sobre a razão que levou a procurara assistência. ex. ( Assintomático no momento) informa ter pressão
alta há 08 anos, faz uso de anti-hipertensivo há mais de 04 meses.
III- História da Doença Atual Descrição dos sintomas do cliente, incluindo o surgimento, a localização, a duração, a quantidade, a intensidade, o agravamento, o alívio e fatores associados, curso da doença. (ex. Refere dor epigástrica moderada, em queimação, iniciada há 04 meses, com crise diária, que piora com as refeições e alivia com uso de antiácidos)
III- Histórico de SaúdeResumo da saúde pregressa do cliente, incluindo doenças principais e secundárias como adulto, hospitalizações e cirurgias anteriores, ferimentos, acidentes principais, alergia a remédios ou alimentos, reação usual a doenças.
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IV- Histórico FamiliarIdentificação dos membros da família e tendências de saúde, que inclui idade, sexo e estado de saúde de membros vivos da família, história familiar de câncer, doenças cardíacas, hipertensão, derrames, epilepsia, doenças renais, diabetes, artrite, tuberculose, etc.
V- Histórico de MedicamentosRelação de remédios, incluindo o nome, dosagem, freqüência de administração, duração da terapêutica horário da ultima dose ( deve haver inclusão de medicamentos não receitados, tais como aspirina, laxantes, anti-histamínicos, etc.)
VI- Histórico de Álcool, Fumo e DrogasDescrição dos padrões normais de uso, incluindo tipo de álcool, média de consumo, o tipo de fumo, quantidade diária, idade de início, parada, tipo de droga, freqüência de uso.
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VII- Histórico SocialResumo de empregos, ocupações, educação, hobbies, ambiente onde vive, lazer, religião, etc.
VIII- Padrão de Vida CotidianaIdentificação dos padrões normais do cliente, incluindo o sono/descanso, a higiene, a atividade, a eliminação, a dieta, os líquidos, as práticas de saúde, etc.
IX- Exame Físico
Aspecto geral:Observações: Idade, raça, estado geral, estado nutricional, desenvolvimento. Cor: rosado, pálido, ictérico, descorado, cianótico, rubor, etc. Pele: pigmentação, vascularização, temperatura, textura, turgor, lesões (tipo, cor, tamanho, forma, distribuição), contusões, sangramento, cicatrizes, edemas.
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Sinais Vitais:Temperatura, pulso (apical e radial), respiração, pressão arterial (sentado, em pé, deitado), altura, peso.
Cabeça e Pescoço:Tamanho, contorno, simetria,cor, dor, sensibilidade. Lesões, edemas. Couro cabeludo: cor, textura, crostas, protuberância, lesões, inflamação. Rosto: Movimento, expressão, pigmentação, acne, tiques, tremores, cicatrizes.
Olhos:Acuidade: perda visual, óculos, lentes de contato, prótese, diplopia, fotofobia, visão de cor, dor, ardência. Pálpebras: cor, ptose, edema, terçol, exoftalmia. Movimentos extraoculares: posição e alinhamento dos olhos estrabismo, nistagmo. Conjuntiva: cor, supuração, mudanças vasculares. Ires: cor, sinais. Esclerótica: cor, vascularização, deformação.
Pupilas: tamanho, forma, uniformidade, reação à luz .
Ouvidos:Acuidade: perda auditiva, aparelho, dor, zumbido, sensibilidade ao som. Ouvido externo: lóbulo, aurícula, canal. Ouvido interno: vertigem
Nariz:Olfato, tamanho do nariz, simetria, alagamento das narinas, espirros, deformidades. Mucosas: cor, edema, exsudação, sangramento, furúnculos, dor, sensibilidade. Sensibilidade do sinus, dor.
Boca e garganta:Odor, dor, capacidade de falar, morder, mastigar, engolir, sentir gosto. Lábios: cor, simetria, hidratação, lesões, aspereza, vesículas por febre, rachaduras, intumescimento, insensibilidade, incontinência de saliva. Gengivas: cor, edema, sangramento, retração, dor. Dentes: número, faltas, cáries, dentaduras, sensibilidade ao calor, ao frio. Língua: simetria, cor, tamanho, hidratação, sinais, protrusão, úlceras,, ardências, ato de engolir, camada envolvente. Garganta: reflexo de obstrução, irritabilidade, tosse, escarro, hemoptise. Voz: rouquidão, perda, mudança no tom.
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Pescoço:Simetria, movimento, amplitude de movimento, grânulos, manchas dor, rigidez. Traquéia: desvio, cicatrizes. Tireóide: tamanho, forma, simetria, sensibilidade, aumento, nódulos, cicatrizes. Vasos: (carótida, jugular): qualidade, força e simetria das pulsações, distensão das veias. Nódulos linfáticos: tamanho, forma, mobilidade, sensibilidade, aumento.
Tórax:Tamanho, forma, simetria, deformidades, dor, sensibilidade. Pele: cor, exantemas, cicatrizes, distribuição de pelos, turgor, temperatura, edemas, creptações. Mamas: contorno, simetria, cor, tamanho, forma, inflamação, cicatriz, grânulos (localização, tamanho, forma, mobilidade, sensibilidade), dor, depressão, intumescimento. Mamilos: cor, supuração, ulceração,sangramento, inversão, dor. Axilas: Nódulos, aumento, sensibilidade, exantema, inflamação.
Pulmão:Padrão respiratório: proporção, regularidade, profundidade, facilidade, normal ou estranho, frêmito, utilização de músculos acessórios. Sons: normal, estranho, intensidade, altura, qualidade, duração, igualdade, ressonância vocal.
Coração:Padrões Cardíacos: proporção, ritmo, intensidade, regularidade,extrassistoles, ponto de impulsão máxima.
Limites cardíacos direito, esquerdo, marcapasso implantado.
Abdômen:Tamanho, cor, contorno, simetria, adiposidade, tônus muscular, turgor, distribuição de pêlos, cicatrizes, umbigo, estrias, feto, exantemas, distensão, pulsações anormais. Sons: ausência,hipoativo, hiperativo, normal, ruídos. Borda do fígado, vesícula, esplênico, espasmos musculares, gânglios, rigidez, proteção, sensibilidade, dor, distensão da bexiga.
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Rim
Eliminação urinária (quantidade, cor, odor, resíduos), freqüência, urgência, hesitação, ardência, dor, gotejamento, incontinência, hematúria, nictúria, oligúria.
Genitálias: Feminina: grandes e pequenos lábios, orifício uretral e vaginal, corrimento, intumescimento, ulceração, nódulos, grânulos, sensibilidade, dor. Masculina: secreção, ulceração, dor, escroto ( dor, tamanho, nódulos, intumescimento, ulceração, sensibilidade), testículos ( tamanho, forma, intumescimento, grânulos, ausência.)
Reto: Pigmentação, hemorróidas, escoriação, exantemas, abscesso, cisto pilonidal, grânulos, lesões, sensibilidade, dor, prurido, ardência.
Extremidades: Tamanho, forma, simetria, amplitude, temperatura, cor, pigmentação, cicatrizes, hematomas, contusões, exantemas, ulceração, insensibilidade, paresia, intumescimento, prótese, fratura. Articulações: simetria, mobilidade ativa e passiva, deformidades, ancilose, fixação, grânulos, intumescimento, fluido, obstrução, creptação, dor, sensibilidade. Músculos: simetria, tamanho, forma, tônus, fraqueza, câimbra, espasmos, rigidez, tremor. Vasos: simetria e força das pulsações, preenchimento das veias, varicosidade, flebite.
DorsoCicatriz, edema do sacro, anormalidade da coluna (cifose, escoliose, lordose), dor, sensibilidade.
X- Exames Complementares:
DATA EXAME RESULTADO V. REFERÊNCIAHOMEM MULHER
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ALUNO:_____________________________________________________________________________________________DATA:_____/________/________
PROCESSO DE ENFERMAGEMCLIENTE:________________________________________; QUEIXA PRINCIPAL: _________________________________
CATEGORIZAÇÃO DOS DADOS DADOS DIVERGENTES LACUNAS
Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 9
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AGRUPAMENTO DOS DADOS COLEÇÕES INFERÊNCIAS
Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 10
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DIAGNÓSTICOHIERARQUIZADO
PLANEJAMENTOIMEDIATO TARDIO
Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 11
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IMPLEMENTAÇÃO FUNDAMENTAÇÃO CIENTÍFICA
Prof. Creto Valdivino e Silva Semiologia 12
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AVALIAÇÃO
Prof. Creto Valdivino e Silva 13