Rol del laboratorio clínico en la pesquisa, control y tratamiento de la ERC
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Rol del laboratorio clínico en la pesquisa, control y tratamiento de la
ERC.
Dr. Carlos Zúñiga San Martín
Facultad de Medicina
Universidad de Concepción
Chile
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¿ Cuál es el mejor índice para evaluar función renal ?
a) Electrolitos plasmáticos y proteinuria
b) Examen de Orina
c) Medir el Filtrado Glomerular
d) Volumen de orina diario
e) Eco renal
EXISTE CONSENSO QUE :
La medición del Filtrado Glomerular (Clearance) es el mejor índice
para evaluar la función renal. Su valor varía según edad, género y
masa corporal.
√
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Valores Normales de Filtrado Glomerular en Hombres y Mujeres
En los adultos jóvenes oscila entre 120-130 ml/min/1,73 m2 y va declinando
con la edad a un ritmo aproximado de 1 ml/min/1,73 m2/año a partir de los 40 años.
Progresión acelerada 5 ml/min/1.73 m2/año
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a) Clearance de Inulina
b) Clearance con radioisótopos (99Tm-DTPA, 51Cr-EDTA,
125 I- iotalamato).
c) Creatinina plasmática
d) Clearance de Creatinina – Clearance corregido
e) Formulas de estimación Cockcroft-Gault ; MDRD-4 ;
CKD-EPI
f) Otros. (Ej. Cistatina C)
g) Uremia/BUN
¿ Cómo podemos medir el Filtrado Glomerular ?
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Uremia / Nitrógeno Ureico
La Uremia/BUN no son
un buen índice para
evaluar la función renal.
Son influenciados por la
dieta y el E°de
hidratación
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CREATININA PLASMÁTICA
EL TEST MÁS USADO PARA MEDIR FUNCIÓN RENAL
-Económico
-No requiere equipos sofisticados
FILTRACIÓN LIBRE
SECRECIÓN TUBULAR
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Relación filtración glomerular
con creatinina plasmática
Velocidad Filtración Glomerular
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Prevalencia de ERC oculta en la Atención Primaria por grupos de edad.
2011; 139: 1176-1184
C. Zúñiga , H. Müller, M. Flores
< 40 40 - 59 60 - 69 ≥ 70 Total
27,1
56,2 57,453,2 54,2
0
10
20
30
40
50
60
70
Grupos de Edad (Años)
Prevalencia de IRC oculta por Grupos de edad
%
* ** *
* p < 0,05
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CLEARANCE DE CREATININA
Clearance de creatinina:
[Creatinina Urinaria] x Vol. Urinario minutoCreatinina plasmática
VENTAJAS DESVENTAJAS
Independiente de la masa muscular
Variabilidad de lasecreción tubular
Influencia mínima de la eliminación extra renal
Recolección de orina de 24 horas.
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¿ Cómo medir el Filtrado Glomerular en la práctica ?
a) Clearance de Inulinab) Clearance con radioisotoposc) Creatininemia plásmaticad) Clearance de Creatinina
e) Formulas de estimación del FG:
Cockcroft-Gault - MDRD-4 - CKD-EPI
- Cálculo rápido del Filtrado Glomerular enaplicaciones del celular. Ej: MedCalc ; Qx Calculate
- OJO: No son aplicables en todas las poblaciones
Cálculo online (sitios recomendados):
www.senefro.org/modules.php?name=nefrocalc
www.nephromatic.com/egfr.php
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FÓRMULA CKD-EPI PARA ESTIMAR EL VFG.
Ventajas adicionales respecto al MDRD, mayor
exactitud y mejora la capacidad predictiva de la
filtración glomerular (especialmente entre valores
de 60 y 90 ml/min/1,73 m2).
Ann Intern Med. 2009;150(9):604-612.
NOTA: Para poder utilizar esta fórmula la determinación de creatinina debe medirse con trazabilidad adecuada al método de referencia de espectrometría de masas por dilución isotópica (IDMS),
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Individuos que siguen dietas especiales (Ej. vegetarianos estrictos). Alteraciones importantes en la masa muscular Individuos con un índice de la masa corporal ≤ a 19 o ≥ 35 kg/m2. Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis. Edades extremas Embarazo. Función renal inestable . Ej. Insuf. Renal Aguda Estudio de potenciales donantes de riñón.
Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerular es inadecuado mediante el uso de una ecuación.
En ellas debe realizarse estudio de FiltradoGlomerular con recolección de orina en 24 hrs. Clearance de Creatinina o Marcadores exógenos
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En resumen:
• La medición del Filtrado Glomerular (FG) es el mejor índice para evaluar la función renal. Su valor varía según edad, género y masa corporal.
• La creatininemia o la uremia/BUN NO deben ser utilizados como indicador único para evaluar función renal.
• El clearance de creatinina como medida del FG presenta una serie de limitaciones, pero es lo que hasta ahora disponemos en clínica.
• El FG puede ser estimado a partir de ecuaciones. Las más utilizadas son la Cockcrot-Gault - MDRD-4 y la más reciente CKD-EPI
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL
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P R O T E I N U R I A
¿Por qué medir la proteinuria?
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3.0
2.0
1.0
0
Iseki K, et al. Kidney Int 49; 800-805, 1996
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Tiempo post screening, años
Incidencia Insuficiencia Renal Crónica Terminal por ex. de orina
Hematuria
Proteinuria + Hematuria
normal
Proteinuria
Incid
en
cia
Acu
mu
lativa
de
ER
C
Pe
r 1
00
,00
0 m
ed
icio
ne
s ¿¿¿GLOMERULOPATÍA ???
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Grado de Proteinuria y enfermedadCardiovascular en Diabetes tipo II
U-Prot < 150 mg/L U-Prot 150–300 mg/L U-Prot > 300 mg/L
Meses
Miettinen H et al. Stroke 1996;27:2033-2039
Acc. Vascular
Encefálico
Incid
en
cia
(%)
Eventos
Cardiovasculares
0
10
20
30
401
0.9
0.8
0.7
0.6
0.5
0
0 10 2
0
30 40 50 60 70 80 90
Curv
as
so
revid
ap
or
mo
rta
lidad
ca
rdio
va
scu
lar
p < 0.001
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¿Cómo semide la
Albuminuria y la Proteinuria?
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Dipstick : Mide la concentración albuminuria
Se puede informar:
Negativa
Trazas — entre 15 y 30 mg/dL
1+ — 30 y 100 mg/dL
2+ — 100 y 300 mg/dL
3+ — 300 y 1000 mg/dL
4+ — >1000 mg/dL
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Dipstick Concentración
Paciente 1 1 + 25 mg/dL
Paciente 2 2 + 100 mg/dL
DIPSTICK¿Quién tiene más albuminuria?
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Dipstick para Albuminuria
• Mide concentración de albumina , lo cual es dependiente del volumen y la cantidad presente en la orina.
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La concentración de albuminuria esta relacionado al volumen de orina y a la cantidad de proteina presente.
Excreción de
albúmina de
500 mg al dia
PACIENTE 1
Volumen de orina de
2000 cc- al día
PACIENTE 2
Volumen de orina de
500 cc- al día
25 mg/dL
Dipstick 1 +
100 mg/dL
Dipstick 2 +
Ambos pacientes Excretan la misma cantidad de albúmina. Pero en concentracionesdistintas.
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Dipstick urinario de Proteinuria
• Es Positivodesde una proteinuria > a 300 mg/día. (limitación).
¿MICROALBUMINURIA?
Mide concentración de proteína , lo
cual es dependiente del volumen y
la cantidad presente en la orina
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Medición Cuantitativa de Proteinuria / Albuminuria
• El gold standard es la recolección de 24 hrs.
• Resulta complejo en la práctica diaria.
• Se ha recomendado la medición en muestra aislada de orina:
- Relación Proteina / Creatinina (RPC)
- Relación Albumina / Creatinina (RAC)
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Proteinuria total diaria y la Relación Proteina /Creatinina en Orina aislada.
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Categorías de Albuminuria en
ERC KDIGO 2012
Categoría
Albuminuria
(mg/24 hours)
R A C
(mg/g) Descripción
A1 < 30 <30
Normal o levemente
aumentado
A2 30-300 30-300
Moderadamente
aumentado
A3 >300 >300
Severamente
aumentado
Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group.,”KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the
Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease”, Kidney Internationnal 3 (2013): 1-150.
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Rangos de Proteinuria según tipo de recolección
Orina de 24 hrs.( mg)
Muestra aislada de orinaRelación Proteina/ Creatinina
(mg/g)
Normal Hasta 150 mg < 200 mg/gr
Proteinuria > de 150 mg > 200 mg/gr
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En resumen:
• La albuminuria es un marcador sensible y precoz de nefropatía diabética, y predictor de mortalidad cardiovascular.
• El gold standard es la recolección de 24 hrs. Resulta complejo en la práctica diaria
• El Dipstck es útil para screening de población general.Mide concentración y sólo es positivo en valores > 300 mg/día.
• Se ha recomendado en población en riesgo de ERC, la medición en muestra aislada de orina:
- Relación Proteina / Creatinina (Normal < 200 mg/gr )
- Relación Albumina / Creatinina (Normal < 30 mg/gr )
Medición de Proteinuria
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Muchas gracias Dr. Carlos Zúñiga S.M.