Risco e prevenção aula 27-05-13

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Risco: conceitos e aplicações para a medicina de família e

comunidade

Michael Schmidt DuncanAdelson Guaraci Jantsch

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Conceitos

• Risco: Probabilidade de ocorrer um desfecho indesejado.

• Fatores de Risco: Características que estão associadas a um aumento no risco.

F D

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Aplicações

• Etiologia• Diagnóstico• Tratamento

– Estratificação de risco– Riscos do tratamento

• Prognóstico• Prevenção

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Modelo da causa suficiente

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GENÉTICAAMBIENTECOMPORTA

MENTO

HIPERTENSÃOOBESIDADEDESNUTRIÇÃO

DOENÇAS CARDÍACAS DIABETES

INTERVENÇÕES PROMOCIONAIS, PREVENTIVAS CURATIVAS E

REABILITADORAS

DETERMINANTES DISTAIS

FATORES DE RISCOS

PROXIMAISRISCOS

FISIOLÓGICOS DANOS E DOENÇAS

FATORES SÓCIO-

ECONÔMICOS

MORTALIDADEMORBIDADEINCAPACIDADE

MODELO DE INTERVENÇÃO NAS DOENÇAS CARDIOVASCULARES E

NO DIABETES

FONTE: WORLD HEALTH ORGANIZATION (2004)

RESULTADOS

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Causas proximais e distais: mortalidade infantil

Causas distais

Causas proximais

RendaEscolaridade maternaCobertura de serviços de saúde

Cuidados de pré-natalAcompanhamento de puericulturaTabagismo na gestação

Baixo peso ao nascerInfecções respiratórias e gastroenteritesDesnutrição

O PROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA E A MORTALIDADE INFANTIL NO BRASIL

• AUMENTO DE 10% NA COBERTURA DE EQUIPES DE PSF IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 4,6% NA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL

• AUMENTO DE 10% NO ACESSO A AGUA IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 3,0% DA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL

• AUMENTO DE 10% NOS LEITOS HOSPITALARES IMPLICA A DIMINUIÇÃO DE 1,3% NA TAXA DE MORTALIDADE INFANTIL FONTE: MACINKO ET ALII (2005)

Determinantes da Saúde

Walgren e Whitehead

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Fatores que dificultam o estudo do risco

• Pode haver longo período de latência• Exposições muito comuns• Baixa incidência de doenças• Causas e efeitos múltiplos• Os fatores de risco não precisam ser causais• Causas e efeitos múltiplos

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Causas e efeitos múltiplos

FATORES DE RISCOHipercolesterolemiaHistória familiarDeficiência de tiaminaDoença vascularInfecção viralFumoDiabetesÁlcool

HipertensãoInsuficiênciacardíacacongestiva

DOENÇASAteroscleroseAVCInsuficiência renalInfarto do miocárdio

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Medidas de efeito

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Medidas de efeito

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Ferramentas de predição de risco

• Combinam diversos fatores de risco em um escore

• Auxiliam na estratificação de risco• Avaliação das ferramentas:

– Calibração: quão bem a ferramenta determina as proporções de pessoas que irão ou não desenvolver a doença (E/O)

– Discriminação: quão bem a ferramenta identifica os indivíduos que irão ou não desenvolver a doença (estatística-C)

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Fatores de risco vs. Fatores prognósticos

• Perfis diferentes de pacientes• Desfechos diferentes• Taxas diferentes• Os fatores podem ser diferentes

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Risco reduzido de morte

Risco aumentado de morte

Fatores de risco e fatores prognósticos no primeiro infarto

0

1

2

3

4

5

Fato

res

de ri

sco

Razão de chances ajustada (IC 95%)

0,5 1,0 1,5 2,0

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O que é anormal?

• Anormal = incomum• Anormal = associado a doença• Anormal = tratar a condição leva a um melhor

desfecho clínico

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Reduzindo o risco: atividades preventivas

• Quando fazer?• Como fazer?• Há limites?

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Ideias de Geoffrey Rose

• Contínuo de risco e severidade

• Estratégia Preventiva de Alto-Risco

• Estratégia Preventiva de Amplitude Populacional

Armando Norman 2013 22

Contínuo de Risco e Severidade

• Doenças: o que são?

• O que mudou no conceito de doença nas últimas décadas?

• Hepatite A• AVC• Neoplasias

O que é uma pessoa saudável?

• É alguém que ainda não foi avaliado completamente…

Meador CK. The Last Well Person. NEJM. 1994

Identificando uma pessoa saudávelO que é paradoxal na nossa grande capacidade

diagnóstica é que ainda não há um teste que distinga uma pessoa saudável de uma pessoa doente. Ser saudável é uma condição que não

pode ser rastreada. Não há substância no sangue ou na urina cujo nível seja

confiavelmente elevado ou baixo em pessoas saudáveis.

Identificando uma pessoa saudávelNenhuma sombra ou imagem radiológica

indica alguém saudável. Não há tecido que possa ser submetido a biópsia para provar

que uma pessoa está bem. Estar saudável é algo que não pode ser medido, e ainda

assim, buscamos avaliá-lo com métodos analíticos.

Em que nível deve-se intervir?

MEDICALIZAÇÃO


Aprendizado

• ‘Um grande número de pessoas sujeitas a um pequeno risco gera mais casos de doenças do que um pequeno número de pessoas sujeitas a um grande risco’ (Rose, 2010)


Estratégia Preventiva de Alto Risco

Vantagens

Desvantagens

Apropriada ao individuo

Dificuldades e custo do rastreamento

Sujeito mais facilmente motivado

Paliativo e temporário – não radical

Profissionais de saúde mais facilmente motivados

Potencial limitado: a) individual b) populacional

Custo efetivo

Relação risco benefício favorável

Comportamentalmente inapropriado


Estratégia Preventiva de Amplitude Populacional

Vantagens

Desvantagens

Radical

Pequeno benefício individual

Tem grande potencial para a população como um todo

Baixa motivação dos indivíduos

Comportamentalmente apropriada

Baixa motivação dos profissionais de saúde

Relação risco benefício ‘desfavorável’


Paradoxo da Prevenção

• A medida preventiva que traz maior benefício a população oferece pouco benefício a cada indivíduo participante.


Estratégia de Amplitude Populacional eEstratégia de Alto Risco

• No contato com o paciente individualmente, o médico precisa abordar aqueles com alto risco, mas nas políticas de saúde a ênfase deve ser sobre a exposição da população como um todo;


Geoffrey Rose

• Whitehall Study I foi produzido

para ser o “Framingham Britânico”.

Mostrou que os marcadores

tradicionais (hipertensão,

colesterol, diabetes, obesidade,

etc) explicavam apenas 1/3 da

diferença de morbimortalidade

entre os servidores públicos

situados no topo do organograma

administrativo e aqueles que

ocupavam níveis mais baixos da

mesma instituição pública.


Whitehall Study II (década de 80)• População alvo: servidores públicos de 20

departamentos do Whitehall

• Homens e mulheres

• Idade de entrada: 35 a 55 anos

• Amostra alcançada: 10.308 3.413 (M); 6.895 (H)

• Função: auxiliares administrativos (clerical) e outros profissionais de apoio; executivos intermediários e executivos seniores


Principais resultados do WH II

• Foi possível confirmar a relação inversa entre a posição socioeconômica e DAC, DM e Síndrome Metabólica

• Forneceu evidência adicional de processos específicos fisiopatológicos, comportamentais e psicológicos – incluídos mecanismos neuroendócrinos, inflamatórios e homeostáticos – que contribuem para a iniquidades em saúde.


Michael Marmot O baixo controle sobre o processo de trabalho é um preditor de Doença Arterial Coronariana (DAC), independentemente do status social, e é responsável por metade do gradiente social para doenças cardiovasculares.

Para Marmot, três principais fatores influenciam o gradiente social em saúde: o senso subjetivo de controle sobre suas circunstâncias de vida (laboral e familiar), o grau de coesão social e a rede de suporte (família, amigos e/ou colegas de trabalho).

Segundo ele, quanto maior a coesão social, melhores os desfechos em saúde, tanto para ricos como para pobres. Nas sociedades menos desiguais, o senso de pertencer, de coesão social e de segurança são maiores e por isso, os efeitos benéficos sobre a saúde ocorrem também para os mais ricos nestas sociedades.


• Perigo?

• Risco?

• Medo?


Perigo, Risco, Medo!!!

• Entre as comunidades rurais nigerianas existe um antigo costume de esfregar esterco de gado no coto umbilical dos recém-nascidos, apesar de 1/3 deles morrerem de tétano

• Nas comunidades modernas ocidentais ainda persiste o costume de se comer de forma muito imprudente, apesar de 1/3 da população morrer de doenças cardiovasculares;

• O comum tem sido confundido com o saudável e por vezes o comum pode ser doentio.

Paradoxo da popularidade

• O paradoxo da popularidade:

• Quanto maior o sobre-diagnóstico e sobre-tratamento, mais as pessoas acreditam que devem sua saúde ou mesmo suas vidas ao programa.

NNT

Medidas de efeito

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Aprendizado

• ‘Um grande número de pessoas sujeitas a um pequeno risco gera mais casos de doenças do que um pequeno número de pessoas sujeitas a um grande risco’ (Rose, 2010)


Se você não parar de fumar você vai ter um

INFARTO!

De acordo com nossas previsões o risco de você ter uma evento cardíaco em 10 anos é de 20%!

Se você não tratar a pressão você

pode ter um derrame!


BARBARA STARFIELD:

“É útil ainda esse conceito de prevenção cada vez mais focado em uma doença em particular e fatores de risco, do que na saúde em seu aspecto geral?”

“Se ainda muitas pessoas carecem de acesso aos serviços de saúde quando sentem a necessidade de buscá-lo, é justificável que consultas de rotina para check up constituam quase metade das consultas médicas nos Estados Unidos?” The concept of prevention: a good idea gone astray?

J Epidemiol Community Health 2008; 62:580-583

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