Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e...
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Risco Risco de Transmissãode Transmissão
Ocupacional IIOcupacional II
Risco Risco de Transmissãode Transmissão
Ocupacional IIOcupacional II
10-06-0510-06-05
Sinaida Teixeira MartinsGerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos
Gerência Geral de Tecnologia em Serviços de SaúdeGerência Geral de Tecnologia em Serviços de SaúdeAgência Nacional de Vigilância SanitáriaAgência Nacional de Vigilância Sanitária
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EUA: 8.8 milhões de pessoas → profissões relacionadas à assistência à saúde
6 milhões de pessoas → 6000 hospitais
IntroduçãoIntrodução
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
Home CareHospital-diaCentros AmbulatoriaisClínica de emergência
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Risco OcupacionalRisco Ocupacional
Aspergillus spp Aspergillus spp
Doença MeningocócicaDoença Meningocócica
VSR VSR
InfluenzaInfluenza
RubéolaRubéola
SarampoSarampo
VaricelaVaricela
RotavírusRotavírus
Mycobacterium tuberculosis Mycobacterium tuberculosis
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Transmissão Via AéreaTransmissão Via Aérea
Fonte
Pessoas (Secreções oral e nasal aerolizadas)
Corrente de ar
Água
Material de construção
EquipamentoCDC, Draft Guideline for Environmental Infection CDC, Draft Guideline for Environmental Infection
Control in Healthcare Facilities, 2001Control in Healthcare Facilities, 2001
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Transmissão Via AéreaTransmissão Via Aérea
GotículasGotículas Aerossóis Aerossóis
Tamanho da PartículaTamanho da Partícula >5 >5 <5 <5
Abrangência de contatoAbrangência de contato até 1m até 1m metros metros
Tempo de permanênciaTempo de permanência segundos segundos horas horas
Másc. Cirúrgica / pacienteMásc. Cirúrgica / paciente sim sim sim sim
Másc. Cirúrgica / ContactantesMásc. Cirúrgica / Contactantes sim sim não não
APECIH - Precauções e Isolamento 1999APECIH - Precauções e Isolamento 1999
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Transmissão Via AéreaTransmissão Via AéreaFormasFormas
Gotículas:Gotículas:
Diâmetro > 5Diâmetro > 5mm
Risco para pessoas próximasRisco para pessoas próximas
Aerossóis:Aerossóis:
Diâmetro < 5Diâmetro < 5mm
Pode estar protegido por uma camada de secreção “seca”Pode estar protegido por uma camada de secreção “seca”
Contém microorganismos potencialmente viáveisContém microorganismos potencialmente viáveis
Permanece suspenso no arPermanece suspenso no ar
Pode ser transportados a longas distânciasPode ser transportados a longas distâncias
CDC, Draft Guideline for Environmental Infection CDC, Draft Guideline for Environmental Infection Control in Healthcare Facilities, 2001Control in Healthcare Facilities, 2001
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Microorganismos Associados Microorganismos Associados com Transmissão Aéreacom Transmissão Aérea
Diversos Diversos Relatos em Relatos em SSSS
Relatos Relatos OcasionaisOcasionais
Casos não Casos não confirmados confirmados em SSem SS
Em Em InvestigaçãoInvestigação
FungosFungos
Aspergillus spp.Aspergillus spp.Rhizopus spp.Rhizopus spp.
Acremonium spp.Acremonium spp.Fusarium spp.Fusarium spp.Pseudoallescheria boydiiPseudoallescheria boydiiScdedosporium spp.Scdedosporium spp.Sporothrix cyanescensSporothrix cyanescens
Coccidioides immitisCoccidioides immitisCryptococcus spp.Cryptococcus spp.Histoplasma capsulatumHistoplasma capsulatum
Pneumocystis cariniiPneumocystis carinii
BactériaBactéria
Mycobacterium Mycobacterium tuberculosistuberculosis
Acinetobacter sppAcinetobacter sppBacillus sppBacillus sppBrucella spp.Brucella spp.S. aureus S. aureus Streptococcus Streptococcus (A)(A)
Coxiella burnetiiCoxiella burnetii (Febre Q)(Febre Q)
VírusVírus
RubéolaRubéolaVaricella-zosterVaricella-zoster
VaríolaVaríolaInfluenzaInfluenzaVSRVSRAdenovírusAdenovírusNorwalk-likeNorwalk-like
Lassa vírusLassa vírusMarburgMarburgEbolaEbolaCrimean-Congo Crimean-Congo HantavírusHantavírus
CDC, Draft Guideline for Environmental Infect ContrCDC, Draft Guideline for Environmental Infect Contr
in Healthcare Facilities, 2001 in Healthcare Facilities, 2001
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AspergillAspergillusus
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Aquisição através de inalação de esporos presentes no ar
Concentração esporos aumenta com construções
Associado a condições de poeira e umidade do meio ambiente
Matéria Orgânica decomposta serve como substrato ideal para sua sobrevivência
Equipamentos de assistência podem ser contaminados com esporos fonte de IH
AspergillusAspergillus
Diagn Microbiol Infect Dis 1999; 34:221-227CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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Concentração esporos aumenta no verão e primavera
População de Risco:População de Risco:
Imunossupremidos
Hemodiálise
TX
RNPT
Fibrose Cística
AspergillusAspergillus
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997
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Veículos de Transmissão:Veículos de Transmissão:sistema de ventilação inapropriadoar condicionadofiltro de arexaustor contaminadopx área de construçãoplantas ornamentais
AspergillusAspergillus
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997
Medidas de Controle (IB):Medidas de Controle (IB):HEPA Vedação janelasPressão positivaMáscara N95
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RotavírusRotavírus
Período de incubação: 1 a 3 dias
Transmissibilidade: feco-oral, respiratória e fômites
Disseminação viral
acima 5 dias após o desaparecimento dos sintomas
Profilaxia: nenhuma
Precauções: contato
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Medidas de Prevenção Medidas de Prevenção na Transmissão Aéreana Transmissão Aérea
Categoria IACategoria IA
– Estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos bem Estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos bem
desenhadosdesenhados
Categoria IBCategoria IB
– Estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos bem Estudos experimentais, clínicos e epidemiológicos bem
desenhados de “menor poder” e por racional teórico desenhados de “menor poder” e por racional teórico
Categoria IICategoria II
– Estudos sugestivos e racional teóricoEstudos sugestivos e racional teórico
Não recomendado. Questão não resolvida.Não recomendado. Questão não resolvida.CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
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Doença Doença MeningocóciMeningocóci
caca
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Agente Etiológico: Neisseria meningitidis (meningococo)
Reservatório: homem doente ou portador
Período de incubação: 2 a 10 dias
Período de transmissão: persiste até que o meningococo desapareça
das secreções da nasofaringe.
meningococos sensíveis desaparecem da nasofaringe: 24 h depois de
iniciado o tratamento específico.
Doença MeningocócicaDoença Meningocócica
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997
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Transmissibilidade: contato com secreções nasofaríngeas
transmissão indireta é questionada →→ meningococo é extremamente
sensível às variações de temperatura e à dissecação.
transmissão: fundamental contato íntimo com o portador ou o doente.
Sazonalidade (outono/inverno)
Doença MeningocócicaDoença Meningocócica
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997
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PAS colonizado não afastar (IA)
Não administrar vacina rotineira PAS (IB)
Vacina pré-exposição PAS manuseia preparações sol. N. meningitidis (II)
Profilaxia com ATB- PAS que tenha tido qualquer dos seguintes contatos
com paciente com DM antes da administração de ATB (IB)contato íntimo
contato secreções orofaríngeas
acidente com agulha usada em pacientes com DM
Doença MeningocócicaDoença Meningocócica
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997
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Vírus Sincicial Vírus Sincicial RespiratórioRespiratório
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Sazonalidade (inverno)
Período de incubação: 2 - 8 dias
Período de transmissão: 3 - 8 dias (lactentes até 4 sem)
Transmissibilidade: contato direto com o indivíduo infectado ou com
suas secreções respiratórias
gotículas eliminadas pela tosse ou espirro
auto-inoculação após o contato com superfícies contaminadas
inoculação: olhos, nariz e boca
Vírus Sincicial RespiratórioVírus Sincicial Respiratório
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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Unidades de risco: enfermarias pediátricas (neonatos prematuros, neonatos com doença cardíaca ou pulmonar congênita e crianças imunodeficientes)
Secreções respiratórias eliminadas pelas crianças contaminam os objetos que as circulam: grades de berço, mesa de refeição e brinquedos.
Relato de surtos
lactentes e crianças →→ formas graves
TMO , UTI e pacientes crônicos
Vírus Sincicial RespiratórioVírus Sincicial Respiratório
Santana SL. Informativo da APECIH. Ano 18, nº4. 2004Weinstein RA. Clin Infect Dis. 200;31:590-596
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InfluenzaInfluenza
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Gripe
Doença respiratória aguda, febril e debilitante.
acomete 10-15% população/ano
Epidemia: 80-90% dos óbitos →→ acima de 65 anos
Agente causador
Vírus influenza
TiposTipos A, BA, B e C
InfluenzaInfluenza
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Vírus influenza A e BA e B
Sobrevive:
Superfícies: 24 a 48 h
roupas, papéis, tecidos: 8 a 12 h
Mãos: 5 minutos
InfluenzaInfluenza
Rodrigues EACR et al. Infecções Hospitalares Prevenção e Controle, 1997
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InfluenzaInfluenza
Sazonalidade (inverno)
Período de incubação: 1- 5 dias
Período de transmissão: 3- 5 dias (adultos); acima de 3 sem (crianças)
Transmissibilidade: contato, gotículas e aerossóis
Vacinar PAS anualmente (antes do início da circulação do vírus) (IB)
inclusive grávidas (IB)
Santana SL. Informativo da APECIH. Ano 18, nº4. 2004 CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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InfluenzaInfluenza
Relato de surtos:
idosos (casa de repouso)
portadores de doenças crônicas (DPOC, DM, ICC)
PAS + evitar contato com pacientes de alto risco
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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RubéolaRubéola
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RubéolaRubéola
Período de incubação: até 28 dias a partir do contato
Período de transmissão: até 5 dias após exantemas
Não aplicar vacina rotineira PAS (IB)
Manter registro de vacinação de todos os PAS (IA)
Não realizar triagem sorológica de rotina →→ custo-benefício (IB)
Consultar órgão regulado para imunização em PAS (IA)
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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RubéolaRubéola
Não imunizar gestantes ou com risco de até 1º trim (IA)
Vacinar após parto PAS não imunes (IA)
PAS NÃO IMUNE exposto
AFASTAR: 7ºdia da 1ª exp até 21º dia da última exp (IB)
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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SarampoSarampo
RNA – Paramyxovírus
Imunidade duradoura
Fonte: Pacientes: 90%
PAS: 10%
Período de incubação: 10 a 21 dias
Período de transmissão:24 - 48 h antes exantemasaté 7 dias após exantemas
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998MMWR 46; RR-18, 1997
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SarampoSarampo
Não realizar triagem sorológica de rotina →→ avaliar custo-benefício (IB)
Vacinar PAS nascidos antes de 1957 não imunes (IA)
Vacinar PAS nascidos após 1957 (MMR) não imunes (IA)
Teste para imunidade (IgG)
Soroconversão pós-vacinação: 90%
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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SarampoSarampo
Vacinar PAS não imunes até 72h após exposição (MMR) (IA)
> 72 horas / < 6 dias - Imunoglobulina
PAS NÃO IMUNE exposto
AFASTAR:AFASTAR: 5º até 21º dia da última exposição (IB)
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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VaricelVaricelaa
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VaricelaVaricela
Exantema vesicular generalizado
Período de incubação:10 a 21 dias
Período de transmissão:
1 – 2 dias antes do exantema até secar TODAS vesículas (crostas)
Não realizar triagem sorológica de rotina →→ custo-benefício (IB)
Não aplicar vacina rotineira PAS (IB)
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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VaricelaVaricela
Afastar PAS que iniciar quadro (IB)
Vacinação PAS contato c/ grupo de risco (IA)
PAS NÃO IMUNE exposto realizar sorologia (IB)
PAS NÃO IMUNE exposto
AFASTAR: 10 - 21 dias de atendimento direto
10 dias do 1ºcontato até 21dias da última exposição (IB)
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
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VaricelaVaricela
PAS IMUNE
MANTER ATIVIDADE
REALIZAR SOROLOGIA – negativo – afastamento – 10 -21dias
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VaricelaVaricela
VZIG (criterioso) (IB)
custo
Não necessariamente previne a HVZ
tempo de afastamento
8º - 28º dia exposição (IB)
CDC, Guideline for infection control in health care personnel, 1998
MMWR 46; RR-18, 1997
![Page 39: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/39.jpg)
TuberculoTuberculosese
![Page 40: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/40.jpg)
OMS - Tuberculose (TB) prioridade mundial
(HIV; TBMR)
Brasil – 100 mil casos novos e 6 mil mortes/ano
1/3 população mundial infectada pelo M. tuberculosis
6% de todas as causas de mortes no mundo
80% dos casos em 22 países (Brasil 13º)
TuberculoseTuberculose
Bull. WHO 2002JAMA 1999; 282:677-686
www.funasa.gov.br
![Page 41: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/41.jpg)
risco de aquisição da infecção risco de aquisição da infecção
para doença ativapara doença ativa
HIV que se infecta recentemente – HIV que se infecta recentemente –
risco risco desenvolver TB desenvolver TB
ativaativa
# de internações por TB # de internações por TB
risco dos PAS adquirirem TB risco dos PAS adquirirem TB
nosocomialnosocomial
AIDS e TuberculoseAIDS e Tuberculose
CDC, MMWR, 1994; v43: rr 13: 1-132
![Page 42: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/42.jpg)
Ikeda RM, 1995Ikeda RM, 1995
surto de TB MDR surto de TB MDR
01 paciente bacilífero01 paciente bacilífero
ficou internado em 02 unidadesficou internado em 02 unidades
29% conversão do PPD 29% conversão do PPD RR 53,4 RR 53,4
Nova YorkNova York -
Tuberculose MDR entre Profissionais de Saúde
Infect Control Hosp Epidemiol 1995;16:152-9
![Page 43: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/43.jpg)
CDC, 1991CDC, 1991
04 hospitais ( 01 Miami e 3 Nova York) 04 hospitais ( 01 Miami e 3 Nova York)
paciente HIV+ e PASpaciente HIV+ e PAS
08 casos08 casos de de PASPAS 02 PAS02 PAS tiveram exposição aos pacientes-caso dos surtostiveram exposição aos pacientes-caso dos surtos e os e os isolados
de MDR as mesmas drogas que os pacientes-caso dos surtos as mesmas drogas que os pacientes-caso dos surtos
06 06 PASPAS possível exposição aos pacientes-caso possível exposição aos pacientes-caso dos surtosdos surtos
03 PAS 03 PAS isolados de MT apresentaram diferentes suscetibilidades às drogasdrogas
Destes 06 PAS ( 04 HIV+ ) e 02PAS ( desconhecido ) Destes 06 PAS ( 04 HIV+ ) e 02PAS ( desconhecido )
EUAEUA - Surtos de Tuberculose MDR entre Profissionais de Saúde
CDC, MMWR, 1991; 40: 585-591
![Page 44: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/44.jpg)
EUAEUA - Tuberculose MDR entre Profissionais de Saúde
Infect Control Hosp Epidemiol 1989;10:204-10
Haley C et al, 1989 Haley C et al, 1989
01 paciente TB cavitária01 paciente TB cavitária
EOT emergência EOT emergência ficou 04 horas no setor ficou 04 horas no setor (freqüentes aspirações)(freqüentes aspirações)
129 PAS tiveram contato129 PAS tiveram contato
12% soroconverteram o PPD12% soroconverteram o PPD
5 adoeceram5 adoeceram
![Page 45: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/45.jpg)
Gomes Cid, 2000 Gomes Cid, 2000 Hospital em FlorianópolisHospital em Florianópolis
Estudo transversalEstudo transversal
Período: 1995 – 1996Período: 1995 – 1996
117 pacientes 117 pacientes HIV+ /TBHIV+ /TB
Cepas Cepas de M. tuberculosisde M. tuberculosis resistência pelo menos uma resistência pelo menos uma
droga anti-TB ocorreu em 13,9% (5/36)droga anti-TB ocorreu em 13,9% (5/36) MDR (resist RIF +INH) primária: 20% (4/20)MDR (resist RIF +INH) primária: 20% (4/20) Fator de risco associado a resistência: Fator de risco associado a resistência:
internações prévias (p < 0,03)
BrasilBrasil - Tuberculose MDR entre Profissionais de Saúde
Gomes Cid et al. J Pneumol.2000;26: (1), 25-29
![Page 46: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/46.jpg)
Risco de TransmissãoRisco de Transmissão
EspirroEspirro
TosseTosse
Falar ou cantarFalar ou cantarStead, WW - Fundamentals of Tuberculosis Today. 8th
ed. Milwaukee, Central Press, 1992Stead, WW - Fundamentals of Tuberculosis Today. 8th
ed. Milwaukee, Central Press, 1992
Principais Formas clínicas de TBPrincipais Formas clínicas de TB
![Page 47: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/47.jpg)
Risco de TransmissãoRisco de Transmissão
Característica da instituição
Prevalência local de TB
Perfil da população atendida
Área de trabalho do profissional da saúde
Efetividade dos programas de controle da tuberculoseEfetividade dos programas de controle da tuberculose
Profissional da saúde risco: 3- 20x >Profissional da saúde risco: 3- 20x >
MENZIES. New Engl. J. Med., 332: 92-8, 1995MMWR 1994; 43 (RR-13): 1-132
![Page 48: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/48.jpg)
ÁREAS QUE OFERECEM MAIOR RISCOÁREAS QUE OFERECEM MAIOR RISCO
COMO AVALIAR O RISCO ?COMO AVALIAR O RISCO ? Tipo de atendimento hospitalarTipo de atendimento hospitalar
Tipo de população atendidaTipo de população atendida
Tipo de atividade desenvolvida pelo profissionalTipo de atividade desenvolvida pelo profissional
Risco de TransmissãoRisco de Transmissão
EOT / bronco / necrópsia / indução de escarroEOT / bronco / necrópsia / indução de escarroaspiração / manipulação de abscessos abertosaspiração / manipulação de abscessos abertosProcedimentos
Procedimentos
![Page 49: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/49.jpg)
Wells et col. Am. J. Hyg.,1948. 47:11-28Wells et col. Am. J. Hyg.,1948. 47:11-28.
Partículas menores Partículas menores
bacilos em suspensão no arbacilos em suspensão no ar
alcançam os alvéolosalcançam os alvéolos
Partículas maioresPartículas maiores
deposita no chãodeposita no chão
Fatores que aumentam o risco de transmissão:Fatores que aumentam o risco de transmissão:
Forma pulmonar, presença de cavidade, escarro+, estado geral, vigor da Forma pulmonar, presença de cavidade, escarro+, estado geral, vigor da
tosse.tosse.
Comunicante: intra-domiciliar, PPD não reator, tempo de exposição, Comunicante: intra-domiciliar, PPD não reator, tempo de exposição,
crianças e idosos, imunocomprometidos.crianças e idosos, imunocomprometidos.
Risco de TransmissãoRisco de Transmissão
![Page 50: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/50.jpg)
25 a 50% no contato próximo com pessoa portadora de doença ativa
Prevalência de Infecção 11 X maior que a população geral
Risco de InfecçãoRisco de Infecção
Musher, DM; N Engl J Med 2003: 348:1256-66
Plitt et al., Int J Epidemiol 2003;30(5):1022-8
![Page 51: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/51.jpg)
PPD - Teste de MantouxPPD - Teste de Mantoux
APLICAÇÃOAPLICAÇÃOLEITURA 10mm = positivo< 10mm = negativo
»Técnica de Mantoux Técnica de Mantoux
- 0,1ml PPD - 0,1ml PPD
(antebraço E)(antebraço E)Com permissão Almeida RMCom permissão Almeida RM
![Page 52: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/52.jpg)
PPD - Teste de MantouxPPD - Teste de Mantoux
Afiune JB et al Afiune JB et al
Instituto Clemente Ferreira Instituto Clemente Ferreira
Prevalência de Infecção TuberculosaPrevalência de Infecção Tuberculosa
85% reatores (PAS não vacinados) 79% forte reatores85% reatores (PAS não vacinados) 79% forte reatores
90% reatores (PAS vacinados) 70% forte reatores90% reatores (PAS vacinados) 70% forte reatores
J.Pneumol 1992:18(supl 2):121-2
![Page 53: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/53.jpg)
PPD - Teste de MantouxPPD - Teste de Mantoux
““Controlar” a transmissão de TB dentro dos hospitaisControlar” a transmissão de TB dentro dos hospitais
Vigilância epid. dos funcionários expostos ao baciloVigilância epid. dos funcionários expostos ao bacilo
Bedrikow et alBedrikow et al
HSPE (anos 70) HSPE (anos 70)
56% dos PAS reatores 56% dos PAS reatores TB infecção (Média Nacional 30-40%) TB infecção (Média Nacional 30-40%)
TB doença foi 4X> população geral (190 casos/100.000 hab.)TB doença foi 4X> população geral (190 casos/100.000 hab.)
40% 40% 20 primeiros anos após a admissão 20 primeiros anos após a admissão
18% 18% 2 - 5 anos 2 - 5 anos
43% 43% > 5 anos > 5 anos
Rev Bras Saúde Ocupacional 1977;5:30-37
![Page 54: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/54.jpg)
Funcionário Funcionário Admitido Admitido
PPDPPD
NEGATIVONEGATIVO
PPD < 5mmPPD < 5mm
POSITIVOPOSITIVO
PPD > 10 mmPPD > 10 mm
POSITIVOPOSITIVO
PPD 5-9 mmPPD 5-9 mm
1 sem1 sem
BoosterBooster
NEGNEG POSPOS
BCGBCGBrasilBrasil
EUAEUAAcomp. AnualAcomp. Anual
ou 2x/anoou 2x/ano + +
exposiçõesexposições(6 sem após)(6 sem após)
NEGNEG POSPOS
Conti.Conti.acompacomp
QuimiprofilaxiaQuimiprofilaxiaINH 400mg/dia /6 mINH 400mg/dia /6 m
Investigar TB em atividadeInvestigar TB em atividade(RX TX, febre,Tosse, Emagr)(RX TX, febre,Tosse, Emagr)
ExamesExames
NEGNEG POSPOS
Conti.Conti.acompacomp
TTOTTO
1 sem1 sem
BoosterBooster
fracofraco
reatorreator
> 10 mm> 10 mm
> 10 mm> 10 mm
BCGBCGBrasilBrasil
![Page 55: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/55.jpg)
BCG em PASBCG em PAS
Colditz GA et al (meta-análiseColditz GA et al (meta-análise))
BCG pode reduzir em até 50% as chances de doençaBCG pode reduzir em até 50% as chances de doença
Jama 1994;271:698-702Jama 1994;271:698-702
Manual de Normas de vacinação: Manual de Normas de vacinação:
TODO PAS não reator ou fraco reator TODO PAS não reator ou fraco reator BCG BCG
das normas EUA das normas EUA →→ acompanhar PAS com PPDacompanhar PAS com PPD
Brasil - Ministério da Saúde - Brasília 1993,p.23-4Brasil - Ministério da Saúde - Brasília 1993,p.23-4
![Page 56: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/56.jpg)
Medidas de BiossegurançaMedidas de Biossegurança
2000 - OMS2000 - OMSElaboração de Normas de Biossegurança para países em Elaboração de Normas de Biossegurança para países em desenvolvimentodesenvolvimento
2000 - MS/BRASIL2000 - MS/BRASIL
Normas de Biossegurança para as Unidades de Saúde, de acordo com o grau de complexidade
Criação de Comissão de Controle da Infecção Tuberculose em Criação de Comissão de Controle da Infecção Tuberculose em nível Estadual e Municipalnível Estadual e Municipal
![Page 57: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/57.jpg)
Proteção Respiratória
Proteção Respiratória
IndividualIndividual
EngenhariaEngenharia
AdministrativaAdministrativa
Medidas de Controle para Medidas de Controle para M tuberculosisM tuberculosis em Serviços de em Serviços de
SaúdeSaúdeMMWR 1994;43:(RR-13)MMWR 1994;43:(RR-13)
![Page 58: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/58.jpg)
Medidas de Controle em Medidas de Controle em Instituições de Saúde - TBInstituições de Saúde - TB
CDC - 1994CDC - 1994
1º categoria - medidas administrativas: reduzir o risco 1º categoria - medidas administrativas: reduzir o risco de exposição dos PAS e de usuários ao bacilo da de exposição dos PAS e de usuários ao bacilo da tuberculose;tuberculose;
2º categoria - medidas de engenharia: prevenir a 2º categoria - medidas de engenharia: prevenir a disseminação e reduzir a concentração de partículas disseminação e reduzir a concentração de partículas infectantes;infectantes;
3º categoria - medidas de proteção respiratória 3º categoria - medidas de proteção respiratória individual: proteção respiratória individual em áreas de individual: proteção respiratória individual em áreas de risco de exposição à tuberculose.risco de exposição à tuberculose.
MMWR 1994;43:(RR-13)
![Page 59: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/59.jpg)
Medidas Administrativas - TBMedidas Administrativas - TB
CDC - 1994CDC - 1994
Criação de política (protocolos escritos):Criação de política (protocolos escritos):rápida identificação
isolamento
diagnóstico e agilidade em iniciar tratamento efetivo dos pacientes
Implementação de práticas de trabalho efetivas entre os PASImplementação de práticas de trabalho efetivas entre os PASáreas de risco
normas de isolamento
rotinas de atendimento: fluxo do paciente
Capacitações dos profissionais de saúdeCapacitações dos profissionais de saúde
Avaliação de PAS para tuberculose infecção e doençaAvaliação de PAS para tuberculose infecção e doençadiagnóstico do risco de exposição na instituição diagnóstico do risco de exposição na instituição
inquérito tuberculínico inquérito tuberculínico
controle de saúde dos profissionaiscontrole de saúde dos profissionais
Casos potencialmente infectantes
![Page 60: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/60.jpg)
Medidas de Engenharia - TBMedidas de Engenharia - TB
CDC - 1994CDC - 1994
MMWR 1994;43:(RR-13)
Controle da fonte infecciosa usando exaustão localControle da fonte infecciosa usando exaustão local
Controle da direção do fluxo de arControle da direção do fluxo de ar
prevenção da contaminação de áreas adjacentes
Diluição e remoção do ar contaminado pela ventilação geralDiluição e remoção do ar contaminado pela ventilação geral
Limpeza do ar por meio de filtragem ou irradiação ultravioletaLimpeza do ar por meio de filtragem ou irradiação ultravioleta
![Page 61: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/61.jpg)
Medidas de Proteção Medidas de Proteção Respiratória Individual - TBRespiratória Individual - TB
CDC - 1994CDC - 1994
MMWR 1994;43:(RR-13)
Máscaras - N95Máscaras - N95
N: não resistente a óleoN: não resistente a óleo
95: capacidade de filtração: 95: capacidade de filtração: 95% de partículas de 1μm 95% de partículas de 1μm
Aprovada pelo CDC/ NIOSH /EUAAprovada pelo CDC/ NIOSH /EUA
www.cdc.gov/nioshwww.cdc.gov/niosh
NIOSHNIOSH-National Institute for Occupational Safety and Health-National Institute for Occupational Safety and Health -EUA -EUA
![Page 62: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/62.jpg)
Isolamento Precoce Isolamento Precoce Projeto TSNProjeto TSN
Rápida identificação, isolamento e tratamento dos pacientes com Rápida identificação, isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculosetuberculose
Pacientes isolados de acordo com sua classificação.Pacientes isolados de acordo com sua classificação.
Enfermagem: responsável pela alocação dos pacientes Enfermagem: responsável pela alocação dos pacientes
Médicos: responsáveis pela classificação.Médicos: responsáveis pela classificação.
T S+ S- N
Abstract present at the 4Abstract present at the 4 thth International Conference at the Hospital Infection Society September 1998, International Conference at the Hospital Infection Society September 1998, Edimburg - Scotland.Edimburg - Scotland.
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
![Page 63: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/63.jpg)
Irradiação Ultravioleta (UV)Irradiação Ultravioleta (UV)Consenso em TB Pulmonar Bacilífera - HSP/UNIFESP 2003Consenso em TB Pulmonar Bacilífera - HSP/UNIFESP 2003
Eficaz contra o Eficaz contra o M tuberculosis M tuberculosis emem condições experimentaiscondições experimentais
Não substitui o filtro HEPANão substitui o filtro HEPA
Lâmpadas:Lâmpadas:germicidagermicida
a vapor de mercúrio de baixa pressãoa vapor de mercúrio de baixa pressão
emitem irradiação do tipo C (100-290nm)emitem irradiação do tipo C (100-290nm)
Risco OcupacionalRisco Ocupacional
profissionais treinadosprofissionais treinados manutençãomanutenção
carcinogênica e decarcinogênica e de produzir ceratoconjuntiviteproduzir ceratoconjuntivite
![Page 64: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/64.jpg)
Filtros HEPA Filtros HEPA ((High Efficiency Particulate AirHigh Efficiency Particulate Air))
Remoção de 99,97% das partículas com 0,3 µm de diâmetro em suspensão
Instalação dos filtros:ducto de exaustão podem ser colocados no teto das unidades de isolamento ou em unidades móveis de filtração
• Manutenção periódica e monitoramento dos filtros
Testes de vazamento: dioctalphthalate (DOP)
instalação, a cada troca e a cada 6 mesesConsenso em TB Pulmonar Bacilífera - HSP/UNIFESP 2003
MMWR 1994; 43 (RR-13): 1-132Gouveia VR. 2000
![Page 65: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/65.jpg)
Equipamento Proteção Equipamento Proteção IndividualIndividual
Colocação da MáscaraColocação da Máscara:
Filtração: 95% das partículas com 1 µm
Colocar sobre o nariz, boca e mento
Acomodar a peça flexível ao formato do nariz
Fixar a máscara à cabeça com elástico
Ajustar a peça flexível ao formato do nariz
Realizar um teste de bom funcionamento:
Inspire – máscara deve colapsar
Expire – observar se existe escape
Ajustar s/n
Retirada da MáscaraRetirada da Máscara:
Levantar o elástico sobre a cabeça
Levantar o outro elástico
Descartar
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Desenho do estudo:
17 de agosto de 1998 a 30 março 2000
População: População: PS do HSP - UNIFESPPS do HSP - UNIFESP
1. Termo de consentimento2. Questionário 3. Enfermeiras (CVE)
1a. - Transversal analítico prevalência (1998)2a. - Coorte - incidência (1999)
Hospital São Paulo/UNIFESP
Almeida RM. Tese de Mestrado - 2001Almeida RM. Tese de Mestrado - 2001
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Casuística - 1999 Nova aplicação
– PS com duas aplicações prévias e com valor de PPD
<10mm.
– Hipótese de viragem tuberculínica após exclusão de
doença ativa ou vacinação recente de BCG.
Critério de Viragem tuberculínica:»Aumento de 10mm ou mais, em relação à medida anterior, para todos os indivíduos com teste prévio negativo (<10mm).
MMWR 2000; 49: (RR-6) 1-54
CASUÍSTICA E MÉTODOSCASUÍSTICA E MÉTODOS
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Apresentaram PPD positivo (
10 mm)N=1108 (44,8%)
Apresentaram PPD negativo (<
10 mm)N=1202 (48,6%)
Refizeram de 1 a 3 semanas nova aplicação
do PPDN=887 (73,8%)
Distribuição dos funcionários do HSP e/ou UNIFESP Distribuição dos funcionários do HSP e/ou UNIFESP que realizaram a aplicação do teste tuberculínico que realizaram a aplicação do teste tuberculínico (PPD) no primeiro período da avaliação (Agosto e (PPD) no primeiro período da avaliação (Agosto e
Setembro de 1998)Setembro de 1998)Total de funcionários que realizaram o teste
tuberculínico em 19982475 (100%)
Não retornaram para leitura do
PPDN=165 (6,6%)
Não retornaram para nova aplicação do PPD
N=315 (26,2%)
Mantiveram o PPD < 10 mm após a segunda
aplicaçãoN=597 (67,3%)
PPD 10 mm após a 2a. aplicação (“efeito
booster”)N=290 (32,7%)
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Distribuição dos funcionários do HSP e/ou UNIFESP Distribuição dos funcionários do HSP e/ou UNIFESP que realizaram a aplicação do teste tuberculínico que realizaram a aplicação do teste tuberculínico
(PPD) após seis meses a um ano (Março a Setembro de (PPD) após seis meses a um ano (Março a Setembro de 1999)1999)
Mantiveram PPD negativo (< 10
mm)N=384 (81,9%)
PPD 10 mm (excluídos viragem
tuberculínica)N=61 (13,0%)
PPD 10 mm (incluído viragem
tuberculínica)N=24 (5,1%)
Mantiveram o PPD < 10 mm após a segunda aplicação
N=597 (67,3%)
Refizeram o PPDN=469 (78,6%)
Não localizados e perdas de leituras do PPD
N=128 (21,4%)
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1. Prevalência: 70,1% (1398/1995)
2. Incidência: 5,1% (24/469)
3. Os fatores de risco (multivariada):
Faixa etária > 30 anos (OR-1,74; IC95%: 1,30-2,34; p < 0,001)
Trabalho no hospital de 1 ano (OR-1,48; IC95%: 1,13-1,93; p =
0,004)
Unidade ( de 1 pac/ano) (OR-1,48; IC95%: 1,13-1,93; p = 0,004)
Presença de cicatriz de BCG (OR-1,88; IC95%: 1,44-2,47; p <
0,001)
1. Prevalência: 70,1% (1398/1995)
2. Incidência: 5,1% (24/469)
3. Os fatores de risco (multivariada):
Faixa etária > 30 anos (OR-1,74; IC95%: 1,30-2,34; p < 0,001)
Trabalho no hospital de 1 ano (OR-1,48; IC95%: 1,13-1,93; p =
0,004)
Unidade ( de 1 pac/ano) (OR-1,48; IC95%: 1,13-1,93; p = 0,004)
Presença de cicatriz de BCG (OR-1,88; IC95%: 1,44-2,47; p <
0,001)
CONCLUSÕECONCLUSÕESS
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Morbidade por tuberculose entre
Profissionais de Saúde
O risco de doença é maior do
que na população geral?
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Brasil -Brasil -
Bedrjkow et al. Rev. Bras. Saúde Ocup. 1977, 3:30-3.Bedrjkow et al. Rev. Bras. Saúde Ocup. 1977, 3:30-3.
Adoecimento por TB em PAS 4 X maior que na população do estado de SP
Takeda et al. R. Bras.Enferm. 2001;54(3): 456-65.Takeda et al. R. Bras.Enferm. 2001;54(3): 456-65.
3,86 X maior o risco de adquirir a doença em relação à
população de Ribeirão Preto (1992-95) 4 PAS considerados pela perícia médica = DOENÇA
OCUPACIONAL
Morbidade por tuberculose entre Profissionais de Saúde
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Inglaterra - Inglaterra -
Meredith et al., BMJ 1996; 313 (7056) 522-5Meredith et al., BMJ 1996; 313 (7056) 522-5 5 anos de notificação de tuberculose
119 PAS com TB
o 61 enfermeiros; 42 médicos
Morbidade por tuberculose entre Profissionais de Saúde
Doença PAS: 11,8 por 100000/ano (IC95%= 9,8-
14,1)
Doença PGeral: 3,3 por 100000/ano (IC95%= 2,9-
3,6)
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Belgrado Belgrado --
Skodric et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4 (9):827-31Skodric et al. Int J Tuberc Lung Dis 2000; 4 (9):827-31
Inst. dça pulmonar da Serbia
12 anos de análise retrospectiva da morbidade em OS
Todos os PAS eram avaliados e realizavam o PPD
267 acompanhados 9 tiveram TB pulmonar
o 6 enfermeiros; 3 técnicos de laboratório
Taxa de incidência doença 7,6 X maior que a população geral
Morbidade por tuberculose entre Profissionais de Saúde
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Tuberculose em PS do HSP/UNIFESP
Tuberculose em PS do HSP/UNIFESP
Desenho do Estudo: Transversal Campanha teste tuberculínico - 1998 População estudada Critérios de Inclusão Critérios de Exclusão
Rosângela Márcia de AlmeidaRosângela Márcia de Almeida
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RESULTADOSRESULTADOS
2457 funcionários
78 funcionários
60 entrevistados 52 TB ativa
08 profilaxia
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PROVÁVEL AQUISIÇÃO DO M. TUBERCULOSIS
AMBIENTEComunitário 20
(38,4%)
Hospitalar 32 (61,5%)
ÁREA DE RISCO19 casos (59,3%)
áreas de alto risco
13 casos (40,6) áreas de baixo risco
![Page 78: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/78.jpg)
0
5
10
15
20
25
0 - 10a 11 - 20a 21 - 30a 31 - 40a 41 - 50a + 50a
Hospitalar Comunitário
0
5
10
15
20
25
0 - 10a 11 - 20a 21 - 30a 31 - 40a 41 - 50a + 50a
Hospitalar Comunitário
Faixa etária de TB entre Profissionais de Saúde
![Page 79: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/79.jpg)
Formas clínicas de tuberculose em profissionais de saúde segundo o provável local de aquisição da
infecção pelo M. tuberculosis.
0
5
10
15
20
25
30
PUL PLE REN GAN ÓSS GEN
HOSPITALAR
COMUNITÁRIO
0
5
10
15
20
25
30
PUL PLE REN GAN ÓSS GEN
HOSPITALAR
COMUNITÁRIO
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Quem apresenta maior risco de infecção e doença por Tuberculose?
Todos os profissionais que prestam assistência direta
ao paciente com TB (confirmada ou suspeita);
Maior tempo de trabalho no hospital;
Não aderência as precauções por transmissão área;
Isolamento inadequado.
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![Page 82: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Risco de Transmissão Ocupacional II 10-06-05 Sinaida Teixeira Martins Gerência de Investigação e Prevenção de Infecção e Eventos Adversos Gerência Geral.](https://reader035.fdocumentos.tips/reader035/viewer/2022070310/552fc0fd497959413d8ba64b/html5/thumbnails/83.jpg)
Responsabilidades: Responsabilidades: TODOSTODOS
• ComunicaçãoComunicação– ágil
– eficaz
– transparente
– MB em evidências
• ComunicaçãoComunicação– ágil
– eficaz
– transparente
– MB em evidências
• RecomendaçõesRecomendações– escrito
– simples
• RecomendaçõesRecomendações– escrito
– simples
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AgradecimentosAgradecimentos
Rosângela Márcia de AlmeidaRosângela Márcia de Almeida
Prof. Dr. Eduardo A.S. Medeiros – UNIFESP – UNIFESP