Revista oficial da Sociedade Portuguesa de Transplantação

N.º 7 | Ano 4 | Outubro de 2016 | Semestral | € 0,01

EstabElEcEr pontEs na transplantaçãoUm programa extenso e abrangente, que abarca as diferentes áreas do transplante e não evita os tópicos mais controversos, vai marcar o XIII Congresso Português/XV Congresso Luso-Brasileiro/ /II Encontro Ibérico de Transplantação. O evento, que decorrerá de 13 a 15 de outubro, no Centro de Congressos do Porto Palácio Hotel, será também palco de uma ampla troca de experiências entre profissionais portugueses, brasileiros e espanhóis que se dedicam à transplantação Págs.16 a 23

A Dr.ª Susana Sampaio, presidente da Sociedade Portuguesa de Transplantação (SPT) desde o passado mês de abril, apresenta os principais planos para o triénio 2016-2019 e analisa a realidade nacional na área da transplantação, alertando para a carência de recursos humanos Pág.6

2017 American Transplant Congress (ATC)29 de abril a 3 de maio de 2017 | Chicago, EUA

DR

DATA EvEnTo LocAL +Info

NOVEMBRO 2016

4 ERA-EDTA CME Course (European Renal Association- -European Dialysis and Transplant Association) Berlim, Alemanha descartes.aey-

congresse.de

10 a 12BeST16 – AST (American Society of Transplantation) +

ESOT (European Society for Organ Transplantation) Joint Basic Science Meeting

Fort Lauderdale, EUA esot.org

14 a 168th International NICE/EPITA (National Institute for Health

and Care Excellence/European Pancreas and Islet Transplantation Association) Workshop

Genebra, Suíça esot.org

24 e 2511th ELTR (European Liver Transplant Registry) Workshop and

9th ELITA (European Liver and Intestine Transplant Association) Meeting on Liver Preservation and Machine Perfusion

Paris, França esot.org

2017JANEIRO

27 e 28 15th Annual Meeting of the STS (Swiss Transplantation Society) Thun, Suíça swisstransplanta-tionsociety.com

FEVEREIRO

23 a 25 The AST Cutting Edge of Transplantation (CEOT) 2017 Phoenix, Arizona, EUA myast.org

MARÇO

26 a 29 43rd Annual Meeting of the European Society of Blood and Marrow Transplantation (EBMT) Marselha, França ebmt.org

27 a 31 2017 BANFF-SCT Joint Scientific Meeting (Banff Foundation for Allograft Pathology and Catalan Transplantation Society) Barcelona, Espanha sctransplant.org/

sct2017

ABRIL

6 a 8 Encontro Renal 2017 Hotel Tivoli Marina Vilamoura spnefro.pt

7 e 8 Simpósio Internacional de Angiologia e Cirurgia Vascular Porto Palácio Hotel portovascularsym-posium.com

22 a 25 Congresso Português de Cardiologia 2017 Palácio de Congressos do Algarve, Albufeira spc.pt

29 a 3 maio 2017 American Transplant Congress (ATC) Chicago, EUA atcmeeting.org

MAIO

24 a 26 TTS 2017 – 15th Transplantation Science Symposium Victoria, Canadá tss2017.org

27 a 30 IPTA 2017 – 9th Congress of the International Pediatric Transplant Association Barcelona, Espanha tts.org/ipta

JUNHO

3 a 6 54th ERA-EDTA Congress Madrid, Espanha era-edta.org

14 a 17 FOCIS (Federation of Clinical Immunology Societies) 2017 Chicago, EUA focisnet.org

16 e 17 Lisbon Clinical Nephrology Update Lisboa lisbonclinicalneph-rologyupdate.com

21 a 24 ASAIO (American Society for Artificial Internal Organs) 63rd Annual Conference Chicago, EUA asaio.com

2 | outubro 2016

gEnDA

preservando a linha de desenvolvimento de boas relações com outras sociedades. Para este Con-gresso, procurámos selecionar temas atuais que, simultaneamente, fossem abrangentes e discu-tissem problemas do dia a dia dos profissionais. Esperamos que o evento promova uma verdadeira troca de experiências, prometendo, à partida, ser um sucesso, dado o número recorde de resumos enviados.

Desejamos que esta edição da TransMissão seja mais um «momento» de ligação à nossa SPT e esperamos encontrá-los no nosso Congresso!

Susana SampaioPresidente da Sociedade Portuguesa de Transplantação (SPT)

Este número da transMissão é o primeiro após a eleição da nova Direção da SPt, que, numa perspetiva de continuidade e reven-do-se, com entusiasmo, no papel desen-

volvido pelo anterior elenco diretivo, une vontades comuns de pessoas com origem nas diversas áreas da transplantação, pretendendo manter o papel ativo desta Sociedade na divulgação dos problemas que os profissionais enfrentam no seu dia a dia.

o incremento do número de órgãos colhidos e de transplantes efetuados no primeiro semestre de 2016 traduz a dedicação das equipas de colheita e das unidades de transplantação, que continuam a lutar com a falta de recursos humanos. Esta Dire-ção mantém o compromisso de estar atenta aos problemas que têm surgido devido à conjuntura económica, ter um papel ativo na sua divulgação e colaborar com as instituições oficiais, avançando com propostas para soluções. A Lei de Alocação de Órgãos necessita de revisão e atualização urgentes. Em abril deste ano, a SPt realizou um fórum sobre esta temática (página 14 e 15) que contou com a participação entusiástica de profissionais da área. A partir desta plataforma, torna-se premente avançar com propostas que permitam a alteração da lei.

Esta edição da transMissão é sobretudo dedicada ao XIII Congresso Português/XV Congresso Luso--brasileiro/II Encontro Ibérico de transplantação, que vai decorrer no Porto (páginas 16 a 21). A orga-nização do I Encontro Ibérico foi um sucesso e espe-ramos manter esta relação com a nossa congénere Sociedad Española de trasplantes com a realização do II Encontro Ibérico. Além disso, o XV Congresso Luso-brasileiro será um momento importante na ligação que a SPt mantém, desde longa data, com a Associação brasileira de transplante de Órgãos,

APOnTAMEnTOS5 Portugueses venceram 11 medalhas nos Jogos Europeus para Dialisados e Transplantados 2016

VOZ ATIVA6 Entrevista com a Dr.ª Susana Sampaio, presidente da SPT desde abril

IN VIVO8 Reportagem sobre o Programa de Transplantação Hepática do Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António

TransFORMAR10 Prof. Alfredo Mota homena-geado no Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra12 Destaques das iniciativas do Dia do Transplante14 Cobertura do Fórum Aberto sobre Alocação de Órgãos16 Debate sobre doação em vida no XIII Congresso Por- tuguês/XV Congresso Luso- -Brasileiro/II Encontro Ibérico de Transplantação17 Estratégias para aumentar a doação18 Imunossupressão nos casos de rejeição humoral19 Avanços no tratamento da síndrome hemolítica urémica20 Profilaxia das infeções fúngicas após transplante hepático21 Decisões difíceis em transplante hepático

EM AnÁLISE22 Evolução recente da transplantação em Portugal, Brasil e Espanha

SumárioDedicação e entusiasmo no novo mandato

| 3

Sociedade Portuguesa de TransplantaçãoAv. de berna, n.º 30, 3.ºF 1050 - 042 LisboaTel.: (+351) 220 164 206 / 933 205 201E-mail: secretariado@spt.ptWebsite: www.spt.pt

Esfera das Ideias, Lda. Campo Grande, n.º 56, 8.º b1700 - 093 Lisboa Tel.: (+351) 219 172 815 / (+351) 218 155 107 geral@esferadasideias.pt www.esferadasideias.pt EsferaDasIdeiasLdaDireção: Madalena barbosa (mbarbosa@esferadasideias.pt) Marketing e Publicidade: ricardo Pereira (rpereira@esferadasideias.pt)Coordenação: Luís Garcia (lgarcia@esferadasideias.pt)Redação: Luís Garcia, Marisa teixeira e Sandra DiogoDesign e paginação: Susana ValeColaborações: Ana Luísa Pereira, João Xará (textos) e rui Jorge (fotografia)

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EDIçãO:

Publicação isenta de registo na ERC, ao abrigo do Decreto Regulamentar n.º 8/99, de 6 de junho, artigo 12.º, 1.ª alíneaFIChA téCnICA

Depósito Legal: 365266/13

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Referências: 1. Vitko S et al. Transplantation 2004; 78(10): 1532–1540. 2. Resumo das Características do Medicamento, data da última atualização 03/2014. 3. Tedesco-Silva H et al. Transplant Int 2007; 20: 27–36. 4. Budd K et al. Lancet 2011; 377:837-47. 5. Holdaas H et al. Clin Transplant 2008; 22:366-71. 6. Kovarik JM et al. Ther Drug Monit 2004; 26(5): 499–505.

Certican 0,25 mg comprimidos, Certican 0,5 mg comprimidos, Certican 0,75 mg comprimidos, Certican 1 mg comprimidos. Apresentações: Cada comprimido contém 0,25 / 0,5 / 0,75/1 mg de everolímus. Indicações: Profilaxia da rejeição de órgãos em doentes adultos com risco imunológico baixo a moderado que receberam um transplante alogénico renal ou cardíaco. Certican deve ser usado em associação com ciclosporina para microemulsão e corticosteróides. Profilaxia da rejeição de órgãos em doentes que receberam um transplante hepático. No transplante hepático, Certican deve ser usado em associação com tacrolímus e corticosteroides. Posologia: É recomendado uma dose diária de 1,5 mg administrada duas vezes por dia (0,75 mg duas vezes por dia), para a população geral. É recomendada uma dose diária de 1,0 mg duas vezes ao dia para a população que recebeu transplante hepático com a dose inicial aproximadamente 4 semanas após o transplante. Os níveis-vale de everolímus no sangue devem ser cuidadosamente monitorizados em doentes com função hepática comprometida. A dose deve ser reduzida a aproximadamente dois terços da dose normal para doentes com compromisso hepático ligeiro, para aproximadamente metade da dose normal para doentes com compromisso hepático moderado e para aproximadamente um terço da dose normal para doentes com compromisso hepático grave. A experiência existente é insuficiente para recomendar o uso em crianças e adolescentes. Contra-indicações: O Certican está contra-indicado em doentes com hipersensibilidade conhecida ao everolímus, ao sirolímus ou a qualquer dos excipientes. Precauções/Advertências: Recomenda-se precaução com a utilização de indução com timoglobulina (globulina anti-timocito de coelho) e o regime de Certican/ciclosporina/corticosteróides. Risco aumentado de desenvolvimento de linfomas e outros tumores malignos, particularmente da pele. A supressão do sistema imunitário aumenta a susceptibilidade para as infecções, especialmente com agentes patogénicos oportunistas (bacterianas, fúngicas, virais e por protozoários). Entre estas condições encontram-se a nefropatia associada a vírus BK e a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) associada a vírus JC. Os doentes devem ser monitorizados quanto à hiperlipidémia. Certican foi associado com o desenvolvimento de angioedema. Na maioria dos casos notificados os doentes estavam a receber inibidores da ECA como co-medicação. Doses reduzidas de ciclosporina são necessárias para o uso em associação com Certican de modo a evitar disfunção renal. Recomenda-se a monitorização regular dos níveis sanguíneos de everolímus e ciclosporina, proteinúria e da função renal. O uso de Certican com ciclosporina em doentes transplantados renais de novo foi associado com aumento da proteinúria. Num estudo de transplante hepático, Certican com uma exposição reduzida ao tacrolímus não conduziu ao agravamento da função renal em comparação com a exposição padrão ao tacrolímus. Não é recomendada a coadministração de everolímus com inibidores e indutores fortes conhecidos do CYP3A4, a não ser que o benefício seja superior ao risco. Foi notificado um aumento do risco de trombose arterial e venosa, resultando em perda o enxerto, geralmente nos primeiros 30 dias após o transplante. Certican, tal como outros inibidores mTOR, pode prejudicar a cicatrização aumentando a ocorrência de complicações pós-transplante tais como a deiscência de suturas, acumulação de fluidos e infecção de feridas que podem necessitar de mais cuidados cirúrgicos. A linfocele é o efeito mais frequentemente notificado em doentes transplantados renais e tem tendência a ser mais frequente em doentes com elevado índice de massa corporal. A frequência de derrame pericárdico e pleural aumenta em doentes transplantados cardíacos e a frequência de hérnias inguinais encontra-se aumentada nos doentes transplantados hepáticos. Tem tendência a ser mais frequente em doentes com elevado índice de massa corporal. A administração concomitante de Certican com um inibidor da calcineurina (ICN) pode aumentar o risco de síndrome hemolítica urémica/microangiopatia trombótica/microangiopatia trombótica induzida por INC. Foram notificados casis de doença pulmonar intersticial (DPI), tendo ocorrido alguns casos fatais. É necessário o ajuste de dose ou a interrupção do tratamento se for diagnosticada doença pulmonar intersticial. Verificou-se que o Certican aumenta o risco de novos casos de diabetes mellitus após transplante. As concentrações de glucose no sangue devem ser monitorizadas cuidadosamente em doentes tratados com Certican. Devem ser usadas medidas contraceptivas adequadas. Não deve ser tomado durante a gravidez a não ser que seja claramente necessário. Não deve ser usado em mulheres a amamentar. Existem notificações na literatura acerca de azoospermia e oligospermia reversível em doentes tratados com inibidores mTOR, Doentes com problemas hereditários de intolerância à galactose, deficiência de lactase ou malabsorção de glucose-galactose não devem tomar este medicamento. Interacções: Deve ter-se precaução quando se coadministra everolímus com substratos do CYP3A4 e CYP2D6 que têm uma janela terapêutica estreita Deve terse precaução como uso concomitante de rifampicina, rifabutina ou cetoconazol, itraconazol, voriconazol, claritromicina, telitromicina ou ritonavir, já que pode ser necessário alterar a dose de Certican. Deve ter-se precaução com o uso concomitante da Erva de São João, eritromicina, fluconazol, fenitoína, carbamazepina, fenobarbital, bloqueadores dos canais de cálcio, inibidores da protease e fármacos anti-HIV. A utilização de vacinas vivas deve ser evitada. Efeitos indesejáveis: Os efeitos secundários muito frequentes (>10%) incluem infeções (virais, bacterianas e fúngicas), infeção do trato respiratório superior, infeção do trato respiratório inferior e infeções pulmonares (incluindo pneumonia), infeções do trato urinário, associados à administração de Certican em associação com a ciclosporina em microemulsão e com corticosteróides incluem leucopenia, hiperlipidemia (colesterol e triglicéridos), novo aparecimento de diabetes mellitus, hipocaliemia, hipertensão, acontecimentos tromboembólicos venosos, dor abdominal, vómitos, diarreia, náuseas, derrames pericárdico e pleural, leucopenia, anemia/eritropenia, trombocitopenia, insónia, ansiedade, cefaleia, dispneia, tosse. Os efeitos adversos frequentes (1 a 10%) sépsis, trombocitopénia, infeção de feridas, anemia, coagulopatia, púrpura trombótica trombocitopénica/síndrome hemolítica urémica, pancitopenia, microangiopatias trombóticas (incluindo púrpura trombótica trombocitopénica/síndrome hemolítica urémica), linfocele, epistaxes, tromboembolismo venoso, trombose do enxerto renal, taquicardia,angioedema, estomatite/aftas, dor na orofaringe, dor, dificuldade na cicatrização de feridas, pirexia, edema angioneurótico, acne, complicações de feridas cirúrgicas, pancreatite, proteinúria, necrose tubular renal, disfunção eréctil, alteração dos testes de função hepática, tumores malignos ou não especificados, neoplasias da pele malignas e não especificadas, erupção cutânea, mialgias, artralgia, edema periférico, hérnia da incisão. Os efeitos secundários pouco frequentes (0,1 a 1%) incluem hemólise, hipogonadismo masculino (diminuição da testosterona, aumento da FSH e LH), doença pulmonar intersticial, hepatite não infeciosa, perturbações hepáticas, icterícia, pielonefrite, linfomas/afeções linfoproliferativas pós-transplante. As reacções adversas raras (0,01 a 0,1%) incluem a proteinose alveolar pulmonar e vasculite leucocitoclástica. CER_RCM2014_03_IEC_v07 Medicamento sujeito a receita médica restrita. Para mais informações deverá contactar o titular da Autorização de Introdução no Mercado. Regime de Comparticipação: Escalão A. Data da última atualização: 03/2014.

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DIREçãOPresidente: Susana Sampaio (Porto)Vice-presidente: Jorge Daniel (Porto)Tesoureira: Cristina Jorge (Lisboa)Vogais: André Weigert (Lisboa), David Prieto de la Plaza, Fernando Macário e Pedro nunes (Coimbra)

ÓrGãoS SoCIAIS DA SoCIEDADE PortuGuESA DE trAnSPLAntAção (2016-2019)

ASSEMbLEIA-gERAL Presidente: La Salete Martins (Porto)Vogais: rui Filipe (Castelo branco) e Manuela Almeida (Porto)COnSELhO FISCAL Presidente: Alice Santana (Lisboa)Vogais: Inês Castro Ferreira e Carla Damas (Porto)

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PORTUgAL CONqUISTOU 11 MEDALHAS NOS JOgOS EUROPEUS PARA TRANSPLANTADOS E DIALISADOS

A provar que nem só de futebol vivem os sucessos desportivos nacionais, cinco

atletas portugueses trouxeram para casa quatro medalhas de ouro, duas de prata e cinco de bronze pela sua participação na 9.ª edição dos European transplant and Dialy-sis Sports Championships, que decorreram em Vantaa, na Finlândia, de 10 a 17 de julho passado. As conquistas ocorreram nas moda-lidades de natação, ténis de mesa e ténis.

Para Filipe Pinto, transplantado renal há 12 anos e repetente em jogos internacio-nais, esta segunda experiência não poderia ter corrido melhor: uma medalha de ouro nos 400 metros livres, uma de prata nos 100 metros costas e duas de bronze nos 100 metros livres e 200 metros estilos. «A nata-ção ajuda-me a não ter uma vida sedentária, que é o pior que pode acontecer a um trans-plantado», salienta o atleta, que treina qua-tro ou cinco vezes por semana, durante uma hora e meia, no Clube natação da Amadora.

também José Costa, transplantado renal e outro dos desportistas mais medalhados, encara o benefício do exercício físico como o grande incentivo para participar nestes even-tos. «A natação é importante para manter a boa forma, melhorar a qualidade de vida e sofrer menos efeitos secundários dos imu-nossupressores», explica, garantindo que,

apesar de já contar mais de 30 anos de parti-cipação neste tipo de competições, não equa-ciona parar. uma medalha de ouro nos 100 metros livres, uma de prata nos 50 metros costas e outra de 50 metros livres mostram que não tem motivos para pensar nisso.

Mas nem todos estes atletas tiveram uma relação tão fácil com o desporto. no caso de Miguel Monteiro, galardoado com uma medalha de ouro na modalidade ténis pares (com Luís Guedes) e uma de bronze na ver-são singulares, que pratica esta modalidade desde os 10 anos, esta paixão esteve quase a ser interrompida quando foi submetido ao transplante de coração. «o ténis é um dos desportos mais exigentes fisicamente, por isso, disseram-me que não poderia conti-

nuar a jogar. Mas a verdade é que as graves perturbações do equilíbrio e da visão que tive a seguir à doença foram sendo atenua-das com a atividade física.»

o espírito de resiliência é uma das mais--valias que Cláudio Mendes, vencedor na modalidade de ténis de mesa, vê nes-tes encontros internacionais. «Além de melhorar a nossa autoestima, pois sen-timo-nos integrados na sociedade, existe o outro lado, quer cultural quer social, que é muito importante quando enfrentamos uma doença crónica. A partilha de experi-ências e conhecimentos é muito enriquece-dora, porque percebemos que não estamos sozinhos e que, com o apoio de todos, tudo se torna mais fácil.»

DESTAqUES DO 26th INTERNATIONAL CONgRESS OF THE TRANSPLANTATION SOCIETy

A cidade de hong Kong, na China, acolheu, entre 17 e 23 de agosto passado, o 26th

International Congress of the transplanta-tion Society, no qual foram debatidos temas basilares de toda a atividade de colheita de órgãos, transplantação e respetiva coordena-

ção. De acordo com o Dr. Fernando Macário, nefrologista e especialista em transplante renal no Centro hospitalar e universitário de Coimbra, que foi um dos portugueses pre-sentes no evento, «da ciência básica até aos mais diversos temas clínicos, nada ficou por abordar».

«Discutiram-se as maiores novidades em termos de diagnóstico e de tratamento, com particular ênfase em estratégias de per-sonalização da imunossupressão, e foram apresentados os mais recentes avanços da bioengenharia de órgãos e do campo da transplantação, vislumbrando-se um futuro, embora não muito próximo, de mudança de paradigma no tratamento das doenças ter-minais de órgão», avança Fernando Macário. outro dos temas alvo de destaque em várias sessões do Congresso foi a lesão mediada por anticorpos, que continua a ser um dos problemas mais atuais da transplantação.

«A ética da escolha na doação e na trans-plantação foi também debatida e consti-tui um tema da maior atualidade, principal-

mente num congresso realizado na China», comenta Fernando Macário. E prossegue: «numa nação que divulga novas normas e regulamentação para a doação e a colheita de órgãos e pretende fugir à imagem das atro-cidades cometidas com a colheita de órgãos em condenados à morte, sem qualquer res-peito pelas mais elementares normas éticas, levantam-se vozes que reclamam a verifi-cação eficaz desse cumprimento das regras éticas.»

Entre os destaques nacionais neste Con-gresso, na ótica de Fernando Macário, figu-raram «duas comunicações de grande qua-lidade» proferidas pelo Dr. Jorge Malheiro, nefrologista no Centro hospitalar do Porto/ /hospital de Santo António: «Preformed C1q--binding DSA are more clearly associated with adverse outcomes after hLA-incom-patible kidney transplantation than DSA strength» e «Low access of highly-sensitized patients to kidney transplantation associated with virtual crossmatch using standard MFI threshold: data from northern Portugal».

DR

Os Drs. Fernando Macário e Susana Sampaio representaram a Direção da SPT neste Congresso

CAMPEõES nA VIDA E nO DESPORTO (da esq. para a dta.): Cláudio Mendes, Miguel Monteiro, Luís guedes, Filipe Pinto e José Costa

DR

| 5

APOnTAMEnTOS

«MUITAS UNIDADES DE TRANSPLANTAçãO ESTãO A TRABALHAR NO LIMITE»

Depois de três anos como vice-presidente, a Dr.ª Susana Sampaio preside à SPT desde o dia 2 de abril passado. Em entre-vista, a nefrologista no Centro hospitalar de São João, no Porto, adianta alguns dos projetos da atual Direção para o trié-nio 2016-2019 e alerta para as consequências negativas da escassez de recursos humanos com que se debatem algumas unidades de transplantação, como o desperdício de órgãos ou a falta de tempo para a investigação.

Luís garcia

Olhando para os novos corpos sociais da SPT, que mantêm quase todos os elementos do mandato anterior, intuímos que este trié-nio será de continuidade. É assim? os atuais corpos sociais da SPt foram constituídos numa perspetiva de continuidade, mas também com o objetivo de integrar elementos mais jovens e provenientes de outras áreas da transplantação além da renal, nomeadamente pulmonar e cardíaca.

Que novidades estão previstas para este mandato?Gostaríamos de iniciar reuniões de consenso, nomeadamente para a elaboração de protocolos terapêuticos em algumas áreas que se têm vindo a desenvolver e cuja prática médica tem sofrido altera-ções, como a terapêutica da hepatite C, a síndrome hemolítica uré-mica atípica ou a dessensibilização, entre outras. também gostarí-amos de atualizar o nosso registo de sócios, promover a angariação de novos associados e criar um anuário da SPt. Existe ainda muito trabalho a fazer na organização das unidades de transplantação e dos gabinetes de coordenação, assim como na melhoria da lei de alocação de órgãos e na colaboração das nossas entidades com as de outros países, nomeadamente no desenvolvimento de um pro-grama ibérico de doação cruzada.

Pretendemos também manter as reuniões em formato de fórum para debater assuntos que afetam a atividade dos profissionais da

área, em particular a falta de recursos humanos. tencionamos ainda organizar, em 2017, o 5.º Curso de transplantação renal, dirigido essencialmente a internos e jovens especialistas. Gos-taríamos de contar com a colaboração da Sociedad Española de trasplante [SEt] neste curso, bem como noutro que equacionamos realizar alusivo à transplantação hepática. também consideramos de grande importância a colaboração com a Associação brasileira de transplante de Órgãos [Abto].

Além da organização de reuniões e cursos, pretendem fomentar a formação e a investigação de outras formas? A diminuição do apoio da indústria farmacêutica, em virtude da conjuntura económica adversa que o País atravessa, afetou as bol-sas da SPt para a investigação e a publicação. no entanto, como consideramos que a formação e a promoção da atividade cientí-fica dos colegas mais jovens constituem um dever de uma socie-dade científica, a reformulação dos prémios da SPt parece-nos de grande importância. A proposta que levaremos a votação em assembleia-geral aponta no sentido de uma maior responsabiliza-ção dos vencedores pela verba recebida, fazendo depender do tra-balho desenvolvido o pagamento parcelar dos prémios, mediante a apresentação de relatórios anuais financeiros e das atividades realizadas.

6 | outubro 2016

OZ ATIVA

Como avalia o estado da investigação e da formação na área do transplante em Portugal?o nosso País deveria apresentar mais trabalhos neste campo, mas a investigação, sobretudo a clínica, necessita de dedicação e tempo. As unidades de transplantação lutam dia a dia com a falta de recursos humanos, o que torna difícil a realização de mais e melhor investigação. Em alguns países, o tempo laboral inclui horas dedicadas exclusivamente a esta atividade, mas tal reali-dade ainda está muito distante da nossa. o facto de o internato de nefrologia incluir a valência de transplante faz com que os nos-sos internos adquiram ótima formação. Porém, seria desejável a existência de mais cursos e maior intercâmbio entre as várias unidades.

Quais os principais obstáculos à melhoria dos números nacionais de colheita e transplantação? há ainda muito a fazer em termos organizativos?As políticas de incentivo à transplantação devem ser mantidas, o que passa por garantir que as unidades de transplantação tenham os recursos humanos necessários para assegurarem a atividade assistencial. Muitas delas estão a trabalhar no limite. As unida-des de cuidados intensivos também necessitam de mais recursos. A manutenção de um potencial dador consome tempo e recursos humanos, o que, em algumas unidades, pode ser um fator limitante para a sinalização dos dadores. A reorganização dos gabinetes de coordenação e a realização de reuniões entre os coordenado-res hospitalares são também formas de estimular esta atividade, e a reestruturação das unidades de transplantação necessita de debate futuro.

Ainda há um grande desperdício de órgãos em Portugal?Portugal tem taxas de colheita e de implantação que estão em linha com os melhores números internacionais. no entanto, ainda existe algum desperdício, na medida em que algumas unidades, por ausência de meios de diagnóstico disponíveis durante 24 horas (biópsia renal, nos casos de órgãos de critérios expandi-dos, por exemplo), rejeitam órgãos que, de outra forma, poderiam ser aproveitados. A alteração desta situação passa pela otimiza-

ção dos meios disponíveis com a implementação de uma escala metropolitana.

A transplantação de dador vivo é uma solução? O que tenciona fazer a SPT para promovê-la?o número de doentes renais crónicos em lista de espera continua a aumentar. Como os órgãos de dador falecido disponíveis não suprem as necessidades, a transplantação de dador vivo poderá ajudar a ultrapassar esta carência. A promoção da doação atra-vés de campanhas é uma excelente forma de chamar a atenção da população e de levá-la a procurar mais informação. A SPt lançou uma campanha de promoção da doação, mas não houve outras iniciativas desde aí. Estamos disponíveis para colaborar em futu-ras campanhas, mas pensamos que o próximo passo deve partir da tutela, dado que, muitas vezes, a divulgação destas iniciativas esbarra com os valores proibitivos dos meios de comunicação. Poderá ser possível alterar este panorama através de publicidade institucional. A formação dos profissionais de saúde também é importante para o incentivo à doação em vida. A SPt, em colabo-ração com o Instituto Português do Sangue e da transplantação, pretende dar início à formação de profissionais que, não estando diretamente envolvidos na transplantação, estão em contacto com os doentes que podem vir a beneficiar de um transplante.

Que importância atribui ao início da realização de transplantes com órgãos de dadores em paragem cardiocirculatória no nosso País? Os diversos centros nacionais estão preparados para efe-tuar este tipo de transplante?A alteração da legislação que permitiu a colheita de órgãos em coração parado poderá vir a ser mais uma alternativa para o incre-mento do número de colheitas. nem todos os centros estão prepa-rados para este tipo de colheita, dado que se, por um lado, implica uma logística montada 24 horas por dia, também requer a existên-cia de equipas formadas para a aplicação de ECMo [oxigenação por membrana extracorpórea, na sigla em inglês]. Penso que, em ter-mos de economia de meios e recursos, a existência de uma equipa em cada região (norte, centro e sul) poderá permitir um programa de colheita em coração parado com sucesso.

A não perder no CongressoO XIII Congresso Português/XV Congresso Luso-brasileiro/II Encontro Ibérico de Transplantação, que decorrerá de 13 a 15 de ou-tubro, no Centro de Congressos do Porto Palácio hotel, vai ser o ponto mais alto da atividade da SPT em 2016. Susana Sampaio, que também preside à Comissão Organizadora, salienta alguns dos principais destaques:

«Começaremos o Congresso pela apresentação do estado atual da transplantação, pela voz dos presidentes da SET e da ABTO e pelo responsável do Registo da SPT. A doação em vida e os problemas éticos associados, focando o dador altruísta, o comércio de órgãos e o impacto da Declaração de Istambul na transplantação serão também debatidos, em ses-sões que contarão com a participação do Prof. Rui Nunes, do Prof. José Medina Pestana e do Dr. Domingos Machado. Uma das manhãs será dedicada às infeções, nomeadamente as multirresistentes e as fúngicas, com destaque para a intervenção do Prof. Faouzi Saliba. Os novos fármacos disponíveis para o tratamento da hepatite C e o seu impacto no trans-plante serão abordados pela Dr.ª Maria Carlota Londoño, coordenadora dos protocolos de tratamento desta patologia em Espanha.

Outros temas de grande atualidade abordados no Congresso serão a rejeição humoral e os protocolos de dessensibilização, apresentados, respetivamente, pelo Prof. Fernando Nolasco e pela Prof.ª Cristina Castro, bem como o transplante ABO incompatível, que será analisado pelo Dr. Leonídio Dias. Destaco ainda as sessões que vão debater as estratégias para aumentar a doação e as mais recentes novidades na transplantação. As comunica-ções orais e breves continuarão a ser um ponto alto da reunião, permitindo mostrar a ati-vidade desenvolvida pelas várias unidades nacionais e internacionais. No encerramento, destaque ainda para a entrega dos prémios, a apresentação dos trabalhos que receberam bolsas de investigação da SPT e o anúncio do próximo Congresso Luso-Brasileiro.»

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O Programa de Transplantação hepática do Centro hospitalar do Porto/hospital de Santo António (ChP/hSA) comemorou duas décadas em 2015 e já conta com mais de 1 200 transplantes realizados. Para o diretor, Dr. Jorge Daniel, o reconhe-cido sucesso passa pelo forte sentido de responsabilidade e profissionalismo de todos os elementos da equipa.

Sandra Diogo

EqUIPA (da esq. para a dta.): Fila da frente: Prof.ª Helena Pessegueiro, Dr. Vítor Lopes, Dr. Jorge Daniel (diretor), Dr. Rui Almeida, enfermeira Rosário Caetano Pereira e enfermeira-chefe Fátima Morais. Fila de trás: Dr.ª Ana Ribeiro, Dr.ª Rita Costa (internas), enfermeiros Fernando Nunes, Margarida Pinheiro, Adelaide Cruz e Marta Pala e Eugénia Vieira (secretária)

21 ANOS DE TRANSPLANTE HEPáTICO COM RIgOR E PROFISSIONALISMO

A reportagem num dos três centros nacionais de transplan-tação de fígado começa de modo inesperado. Chegados ao hospital de Santo António, Jorge Daniel recebe-nos com um desafio: «Está a decorrer um transplante neste

momento. Querem assistir?» é assim que tomamos contacto com a realidade destes profissionais – não há agenda e os planos podem sofrer constantes alterações. Por isso mesmo, o diretor não hesita em definir algumas características essenciais para se poder fazer parte deste grupo: «é preciso gostar muito desta área, porque nin-guém consegue ser bom se não gostar daquilo que faz, mas depois há outros aspetos particulares que são incontornáveis, como ter uma capacidade de abnegação muito grande, já que a transplanta-ção não é uma atividade programada.»

A dirigir o Programa de transplantação hepática desde julho de 2009 e a unidade de transplantação hepática e Pancreática desde 2010, Jorge Daniel já está habituado às exigências da profissão, até porque faz parte da história da transplantação hepática do ChP/ /hSA desde o seu início. Então com 32 anos e acabado de terminar a especialidade, foi um dos que acompanharam o Dr. Mário Cen-teno Pereira e o Dr. Vítor ribeiro quando o Programa se começou a desenhar, em 1993, culminando com a realização do primeiro transplante de fígado, no dia 25 de maio de 1995. «Sou o único sobrevivente da equipa cirúrgica que iniciou este projeto», revela Jorge Daniel, sem esconder a emoção que isso lhe proporciona.

Desde então, tem sido assegurada uma média de 60/70 trans-plantes por ano. «Este doente que está a ser transplantado [foto da página ao lado] sofre de paramiloidose. A causa do transplante foi o insucesso da terapêutica médica com tafamidis. o fígado deste doente vai ser utilizado noutro recetor, portador de uma doença maligna primária de fígado», explica o especialista.

Até há cerca de cinco anos, 30% dos doentes transplantados eram portadores de paramiloidose, uma vez que o transplante constituía a única esperança de cura para estes doentes. «Com o apareci-mento de fármacos, nomeadamente o tafamidis, cujo objetivo é atrasar a progressão da doença, o número destes doentes diminuiu bastante. no entanto, como os resultados parecem não ser aqueles que se esperava, é provável que este número volte a aumentar», alerta Jorge Daniel, acrescentando que as cirroses causadas pela infeção por vírus b ou C e as de origem alcoólica são outras patolo-gias frequentes nos recetores de transplante hepático.

1 230 transplantes hepáticos realizados desde 2009

50 candidatos constituem a lista de espera atual

50/60 anos é a faixa etária da maioria dos doentes submetidos a transplante

12 camas de internamento distribuídas por 3 enfermarias

528 consultas pré-transplante*

1 568 consultas pós-transplante*

*Primeiro semestre de 2015

núMEROS

8 | outubro 2016

VIVO

Para que o Programa de transplantação hepática funcione, é necessária a colaboração de especialistas de diversos serviços: além do grupo de cirurgiões, anestesistas e internistas, conta com o apoio da unidade de Cuidados Intensivos, da Psiquiatria, da neurologia, da hematologia e da radiologia de Intervenção.

Aos internistas (Prof.ª helena Pessegueiro, Dr.ª Sofia Ferreira, Dr. Vítor Lopes e Dr.ª Judit Gandara) cabe acompanhar os doentes no pré e no pós-operatório. «na consulta de doenças hepáticas, atendemos pessoas referenciadas por todos os hospitais da zona norte, com doença de foro hepático compensada ou descompen-sada. os doentes com indicação potencial para transplante hepá-tico são submetidos a uma pré-avaliação, que inclui uma varie-dade de exames e consultas de outras especialidades. na parte final deste processo, o doente é apresentado em reunião multi-disciplinar», elucida o Dr. Vítor Lopes, internista integrado neste grupo desde 2009. A partir desse momento, o doente entra em lista de espera ativa para transplante. «A lista ativa conta sempre com cerca de 50 doentes. São vários os fatores que levam à escolha do recetor a ser transplantado: compatibilidade Abo, peso, altura, gravidade da doença, tempo em lista de espera, entre outros», descreve Jorge Daniel.

«SABER DE EXPERIêNCIA FEITO»

o debate de ideias e a troca de experiências entre os elementos da equipa é uma das mais-valias que contribuem para o sucesso do Programa de transplantação hepática do ChP/hSA. Essa é uma estratégia que, na opinião de Jorge Daniel, acaba por ter um contributo essencial para a melhoria dos serviços prestados. «Em termos de técnica cirúrgica, não tem havido grandes alte-rações, mas o que mais conta é a experiência e essa é a principal diferença que se nota nestes 20 anos de atividade.»

todos os elementos do Programa têm atividades formativas no estrangeiro, incluindo a participação em congressos internacio-nais, e a publicação de artigos em revistas científicas nacionais e internacionais faz parte do quotidiano da equipa. «Além disso, a nossa unidade é procurada por elementos clínicos em forma-ção. recebemos dois médicos para estágios com duração de três meses, estando o calendário, neste momento, já preenchido até 2019», confirma o diretor. A participação em ensaios clínicos tam-bém é frequente, sendo o exemplo mais recente um estudo mul-tinacional e multicêntrico sobre a profilaxia antifúngica no trans-plante hepático. o controlo de qualidade é auditado anualmente e

Os Drs. José Davide, António Canha e Paulo Soares, acompanhados pela enfermeira Teresa Moutinho, realizam um transplante de fígado num doente com paramiloidose

ASPEtoS CrítICoS PArA o SuCESSo Do trAnSPLAntE

Os riscos associados ao processo de transplante manifestam-se em vários momentos. «no imediato, e embora seja muito raro, pode acontecer o fígado nunca “arrancar”. Mas há outras preocupações, nomeadamente infeciosas. nos aspetos técnicos, a trombose da artéria hepática é uma das complicações mais temíveis, porque obriga, quase sempre, a fazer um apelo nacional para um novo fígado», exemplifica Jorge Daniel.

A transplantação constitui ainda um desafio para o anestesista que acompanha a cirurgia, «não só pela complexidade do ato médico, mas também dos próprios doentes que, em muitos casos, têm outras patologias associadas», sublinha o Dr. Simão Esteves, responsável pelo grupo de anestesistas do Programa de Transplantação hepática. Para este especialista, que faz parte da equipa desde 1992, «é preciso ter em consideração não só as doenças cardiovasculares e respiratórias inerentes à doença hepática e que podem suscitar problemas no intraoperatório, como também as questões associadas à coagulação e às hemorragias extremas».

no que diz respeito ao pós-transplante, as complicações infeciosas voltam a ser motivo de especial cuidado, até porque se está perante doentes imunossuprimidos, frequentemente com comorbilidades associadas, como diabetes, hipertensão ar-terial, obesidade e insuficiência renal. Por isso, o primeiro ano pós-transplante implica uma grande ligação ao hospital, com consultas que começam por ser quinzenais e depois mensais, até se espaçarem para semestrais. O número de consultas rea-lizadas, cerca de 3 000 por ano, reflete a necessidade de manter uma consulta aberta a um universo de cerca de 700 doentes transplantados.

todos os dados reportados ao registo Europeu de transplantação hepática e ao registo Mundial da transplantação hepática na Poli-neuropatia Amiloidótica Familiar.

Para o diretor, a luta pela melhoria é uma preocupação constante, sabendo que «os programas são institucionais e transversais ao longo do tempo». nesse sentido, Jorge Daniel acredita que, um dia, vai deixar este Programa mais valorizado e com um grau de efici-ência superior. «Antes de assumir esta responsabilidade, os doen-tes transplantados não tinham uma área própria, ou seja, depois de saírem dos cuidados intensivos, o internamento era feito no Serviço de Cirurgia Geral. Esta situação não era cómoda, provocando diver-sos constrangimentos, uma vez que estes doentes necessitam de cuidados de enfermagem e terapêutica bastante distintos. Quando fui convidado, manifestei muito o meu interesse em ter uma área própria para a transplantação e foi assim que surgiu a unidade de transplantação hepática e Pancreática.» Apesar disso, o especia-lista admite que há um aspeto que gostaria de ver melhorado: o número de dadores, até porque «a equipa está dimensionada para transplantar muito mais doentes por ano».

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ALFREDO MOTA HOMENAgEADO PELOS SEUS 40 ANOS DE SERVIçO NO CHUC

Os avanços na imunossupressão na transplantação renal estiveram em discussão no Encontro Científico de Urologia e Transplantação que decorreu a 23 de junho passado, no Centro hospitalar e Universitário de Coimbra (ChUC). no entanto, foi o reconhecimento da «carreira de dedicação» do Prof. Alfredo Mota, ex-diretor do Serviço de Urologia e Transplantação Renal, que motivou os aplausos ecoados numa sala repleta de colegas, familiares e amigos.

João Xará

Asessão incluiu uma palestra do Dr. António Morais Sar-mento, diretor clínico da unidade de hemodiálise do hospital da Prelada, no Porto, sobre a transplantação renal em Portugal. registando o aumento dos critérios

de transplantação e de doação, bem como a redução progressiva do número de rejeições agudas, o especialista apontou as células estaminais como a «nova promessa» nesta área, mas lamentou a inexistência de novos imunossupressores.

Segundo o Prof. Josep Campistol, diretor-geral do hospital Clínic de barcelona e também orador neste encontro, «nos últimos 15 anos, praticamente não houve melhorias na sobrevivência média dos doentes com transplante renal a longo prazo». o especialista alertou para o impacto negativo do tratamento imunossupressor a nível cardiovascular e para a morte do doente por cancro. «Preci-samos de bons marcadores que nos indiquem o nível de eficácia da imunossupressão no controlo da resposta celular e humoral», defendeu. neste quadro, o belatacept, que controla a ativação dos linfócitos t e possui uma boa potência imunossupressora, «parece ter efeitos positivos no transplante renal, sem nefrotoxicidade».

relativamente aos inibidores de mtor (mammalian target of rapamycin), Josep Campistol considera que, apesar de estarem há 15 anos no mercado, não se tem feito justiça ao seu potencial. «Introduzimo-los de forma errada e, só recentemente, os usa-mos em contexto de imunossupressão preventiva, na fase inicial do transplante. hoje, os inibidores de mtor parecem a melhor estratégia para os transplantes a curto e longo prazo», admitiu o nefrologista espanhol.

o momento mais emotivo da sessão foi o reconhecimento de quatro décadas de trabalho de Alfredo Mota no ChuC, cujo Ser-viço de urologia e transplantação renal dirigiu durante 13 anos. Ao Prof. Arnaldo Figueiredo, seu sucessor desde 19 de março deste ano, coube apresentar a vida e os feitos profissionais de Alfredo Mota. «no seu mandato, fomentou a cirurgia laparoscópica neste que é o único Serviço português certificado pelo European board of urology», sublinhou. A «identidade clara» que imprimiu no ChuC e a equipa multidisciplinar que criou foram alguns dos pontos desta-cados por Arnaldo Figueiredo.

A homenagem juntou colegas, amigos, familiares e médicos que ocuparam os corredores e degraus da sala de conferências. Alfredo Mota recordou que, em sua casa, tudo girava à volta do seu pai, o Dr. Ângelo Mota, e que, com ele, conheceu o mundo da urologia. revê-se na frase de ortega y Gasset – «nós somos nós e a nossa circuns-tância» – e desenvolveu «arduamente, na educação e no trabalho», aquilo que herdou pela genética. trabalhou ao lado do seu «mes-tre», o Prof. Alexandre Linhares Furtado, entre 1975 e 2003. «A ele devo a descoberta da transplantação e uma constante vigilância da ética e da técnica», admitiu. Alfredo Mota considera que o futuro reside nos órgãos artificiais, mas que o grande progresso seria «tornar a transplantação desnecessária».

Várias figuras de renome na área da Saúde, sobretudo ligadas à transplantação ou à Urologia, fizeram questão de marcar presença na homenagem a Alfredo Mota

OS TRêS DIRETORES DO SERVIçO DE UROLOgIA E TRANSPLANTAçãO RENAL DO CHUC: Alfredo Mota (2003 a 2016), Linhares Furtado (1967 a 2003) e Arnaldo Figueiredo (atual diretor, desde março de 2016)

tEStEMunhoS SobrE «uM hoMEM SEnSíVEL E IntELIGEntE»Linhares Furtado, que antecedeu a Alfredo Mota na liderança do Serviço de Urologia e Transplantação Renal, invocou «um homem sensível, inteligente e de sentido de humor apurado». Por sua vez, o Dr. José Martins nunes, presidente do Conselho de Administração do ChUC, destacou a sua liderança no processo de fusão dos dois Serviços de Urologia de Coimbra (hospitais da Universidade de Coimbra e hospital dos Covões) e o seu papel na creditação do Serviço como centro de referência nacional para o tratamento do cancro do testículo e na transplantação renal, em março de 2016. na sessão de homenagem, estiveram também presentes os Drs. José Tereso, presidente da Administração Regional de Saúde do Centro, e Carlos Cortes, presidente da Secção Regional do Centro da Ordem dos Médicos.

10 | outubro 2016

RAnSFORMAR

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MESA DA SESSãO SOLEnE (da esq. para a dta.): João Cadete, vice-presidente da Associação Portuguesa de Insuficientes Renais; Fernando Vilares, presidente da Associação Portuguesa de Enfermeiros de Diálise e Transplantação; Ana França, coordenadora nacional de transplantação no Instituto Português do Sangue e da Transplantação (IPST); Hélder Trindade, presidente do IPST; Fernando Jorge, presidente da Associação dos Doentes Renais do Norte de Portugal; Carlos Paula, representante da Novartis; e Susana Sampaio, presidente da SPT

Sob o tema da fotografia, tantas vezes presente para registar momentos felizes, doentes, familiares e profissionais ligados à área da transplantação celebraram o 8.º Dia do Transplante, assinalado a 20 de julho, no Parque Florestal de Monsanto, em Lisboa, partilhando imagens que marcaram a sua caminhada pelo processo de transplante.

Sandra Diogo

8.º DIA DO TRANSPLANTE CELEBROU NOVA VIDA DOS DOENTES

Foi no rescaldo das grandes conquistas desportivas que marcaram a realidade nacional durante o mês de julho que a comunidade médica e a sociedade civil se juntaram para celebrar a vitória de outros campeões: os transplantados

e respetivos dadores. organizadas pela SPt, as ações comemorati-

vas do 8.º Dia do transplante contaram com a participação de cerca de 150 pessoas, entre médicos e enfermeiros, profissionais do Ins-tituto Português do Sangue e da transplantação (IPSt), doentes e familiares, que este ano se juntaram sob o lema da fotografia.

«normalmente, as pessoas tiram fotografias em situações de festa e, uma vez que muitas veem como um momento de felicidade o dia em que foram transplantadas, pensámos que o mote da foto-grafia seria uma boa oportunidade para os doentes transmitirem as suas emoções desse dia ou associadas à sua vida enquanto trans-plantadas», começou por explicar a Dr.ª Susana Sampaio, presi-dente da SPt. E como este é um processo a cuja carga emocional os profissionais médicos também não estão imunes, a própria SPt, através do seu anterior presidente, Dr. Fernando Macário, contri-buiu para assinalar o momento, partilhando imagens dos festejos dos anos anteriores.

«Ao longo destes anos, muitos acontecimentos marcaram a transplantação em Portugal. os números tiveram altos e baixos e recuperam agora a um ritmo que desejo, sinceramente, que se mantenha ascendente. As equipas de coordenação, de colheita e também as de transplantação mantiveram sempre o seu esforço em prol da atividade, muitas vezes com condições longe das ide-ais e com dificuldades acrescidas por mudanças ao sabor da polí-tica e por reformas que tardam, mas, seguramente, vêm a cami-nho. Porém, a experiência das equipas no terreno permite que Portugal mantenha um nível destacado na transplantação dos dife-rentes órgãos com qualidade técnica e científica irrepreensível», salientou Fernando Macário.

A sessão solene do 8.º Dia do Transplante decorreu no Auditório do Centro de Interpretação de Monsanto, em Lisboa, e acolheu cerca de 150 pessoas

12 | outubro 2016

RAnSFORMAR

INFORMAçãO é VIDA

um dos objetivos da celebração do Dia do transplante passa por estimular o convívio entre profissionais de saúde e sociedade civil, no sentido de desmistificar e esclarecer algumas dúvidas que ainda persistem sobre o processo de transplante. «A população deve habituar-se a discutir a transplantação e a aceitá-la como uma forma de tratamento. Isto visa a aceitação do recurso ao dador falecido, mas também à doação em vida», destacou o Prof. hélder trindade, presidente do IPSt.

A informação à população é encarada como particularmente importante pelos profissionais da área, na medida em que, se é ver-dade que o número de transplantes realizados em Portugal voltou a aumentar, também não deixa de ser uma realidade o crescimento das listas de espera. «Por um lado, somos um país com incidência elevada de diabetes e de hipertensão, muitas vezes não controla-das, ou seja, doenças de base que levam à insuficiência renal. Por outro lado, como estamos a aproveitar dadores com cada vez mais idade, também temos o problema dos rins que não podem ser uti-lizados», justificou o presidente do IPSt.

na opinião do responsável, estes encontros funcionam como uma oportunidade para esclarecer doentes e familiares sobre a impor-tância de um estilo de vida saudável, do cumprimento dos tratamen-tos e do acompanhamento nos centros de saúde. «Se tivermos uma população mais saudável, é provável que daqui a alguns anos (muitos) comecemos a reverter a tendência atual», defendeu hélder trindade.

Como o Parque Florestal de Monsanto é território protegido, este ano, não foi possível realizar a já tradicional plantação da árvore da vida, mas esse gesto simbólico não dei-xou de ser assinalado: a planta foi sorteada, de modo a que o vencedor decidisse onde plantá-la. A contemplada foi Mafalda Vaz, que prometeu plantar a árvore no terreno do Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António, onde a avó foi transplantada.

DR DR

FÉ E FORçA DE VOnTADESob o lema do 8.º Dia do Transplante, a SPT lançou o repto aos doentes de partilharem fotografias que ilustrassem a sua história como insuficientes renais. Ana nogueira, Marcelo brites, Alcinda Ascensão e Sofia Santos responderam ao apelo e subiram ao palco da sessão solene para mostrar algumas imagens representativas do seu percurso desde o início dos tratamentos até ao transplante. «O meu objetivo foi passar uma mensagem de esperança e mostrar como, mesmo nos

momentos menos bons – que não são assim tão poucos –, é pos-sível manter um espírito positivo e alegre. Podemos não ter cura, mas temos uma solução», realça Sofia Santos.

Esta jovem partilhou com a TransMissão duas das fotogra-fias que mostrou no dia 20 de julho: à esquerda, na sua pri-meira peregrinação a Fátima após o transplante (10 meses). Abaixo, no dia em que o grupo Desportivo de Transplantados de Portugal, ao qual pertence, organizou uma iniciativa de

agradecimento à Força Aérea, pelo seu importante contri-buto no transporte de órgãos para transplante.

Doentes e familiares esclarecidos são também uma mais-valia para o dia a dia dos enfermeiros que trabalham nesta área. «um doente informado permite-nos dar mais atenção a aspetos impor-tantes no pós-transplante imediato, como a monitorização e a pre-venção das complicações pós-operatórias», exemplificou Fernando Vilares, presidente da Associação Portuguesa de Enfermeiros de Diálise e transplantação.

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Por iniciativa da SPT, cerca de 30 especialistas ligados à área da transplantação reuniram-se em Coimbra, para discutir a necessidade de alterar os critérios de alocação de órgãos que estão atualmente em vigor

CRITéRIOS DE ALOCAçãO DE ÓRgãOS SOB ESCRUTíNIO

Decorreu no dia 2 de abril deste ano, em Coimbra, o Fórum Aberto sobre Alocação de Órgãos, promovido pela SPT. Em discussão esteve a necessidade de se fazerem alterações ao despacho que regula a atividade desde 2007.

Sandra Diogo

Vários especialistas da área da transplantação reuniram-se para falar sobre a urgência em rever alguns dos princípios orientadores da transplantação em Portugal, com particu-lar enfoque nas áreas de nefrologia, hepatologia e Car-

diologia. A discussão começou com a intervenção da Dr.ª Cristina Jorge, nefrologista no Centro hospitalar de Lisboa ocidental/hos-pital de Santa Cruz, que apresentou os resultados de um inquérito feito aos sócios da SPt sobre os atuais critérios de alocação de órgãos. As conclusões não deixaram margem para dúvidas e refor-çaram a pertinência do encontro: a maioria não concorda, em geral, com o sistema em vigor.

Esta nefrologista enumerou os aspetos controversos do atual despacho: «Privilegia-se em excesso o tempo de diálise; negligen-cia-se a compatibilidade hLA [antigénios leucocitários humanos, na sigla em inglês]; não se emparelha a longevidade do rim doado com a do recetor; protegem-se os hiperimunizados, mas sem suporte da compatibilidade hLA; e estimula-se o retransplante nas mes-mas condições do transplante anterior.» Considerando que mais de 60% da perda de enxertos renais resultam da rejeição mediada por anticorpos e que os doentes hiperimunizados e retransplantados estão mais vulneráveis a esta situação, Cristina Jorge defendeu a revisão urgente destes critérios.

Para suportar a sua opinião, a especialista relembrou os dados que relacionam a proporcionalidade entre a incompatibilidade dador/recetor e a percentagem de doentes com terapêutica antirre- jeição nos primeiros três anos após transplante. no mesmo sen-tido, a incompatibilidade está associada a uma maior mortalidade, tanto por patologia cardiovascular, como por infeção (ainda que esse critério não tenha sido significativo nas neoplasias), e é rele-

vante na percentagem de doentes com fratura da anca, bem como na incidência de linfoma não hodgkin, três anos após transplante.

Da discussão ficou claro que os critérios atuais de eficácia, trans-parência e equidade não estão a ser completamente respeitados. «há doentes que, com base no mesmo algoritmo, têm uma pon-tuação muito diferente, o que estabelece um critério de desigual-dade. E algumas unidades transplantam muito mais doentes do que outras, sem que isso seja do conhecimento do doente porque não há transparência neste processo», alertou Cristina Jorge.

Consensual entre os nefrologistas presentes foi a necessidade de alterar a importância dada ao tempo em diálise. Sobre este cri-tério, a Prof.ª La Salete Martins, nefrologista no Centro hospita-lar do Porto/hospital de Santo António (ChP/hSA), foi perentória: «é urgente rever esta situação porque há doentes que estão a ser

núMEROS DO CORAçãO Transplantações em 2014, na Europa – 2 146

Transplantes em Portugal, em 2015 – 20

Transplantes em Portugal, no 1.º trimestre de 2016 – 4

Transplantes realizados desde 2003, em Coimbra – 258

Percentagem de transplantes realizados em Coimbra – 60%

Idade média dos dadores – 58 anos

Esperança média de vida antes do transplante – 2 anos

Esperança média de vida após o transplante – 10 anos

14 | outubro 2016

RAnSFORMAR

CRIANçAS E JOVENS COM DRC JUNTOS EM CAMPO DE FéRIAS

transplantados sem qualquer compatibilidade e nós sabemos que vão ter problemas a longo prazo, dado que terão maior risco de perda mais precoce do enxerto, de perda imunológica e de ficarem hipersensibilizados.» A especialista considera a pontuação de 0,1 por cada mês de espera em diálise excessiva e sugere mesmo «um valor de cerca de metade, pelo menos para indivíduos com até cinco anos de espera».

IMPORTâNCIA DE UMA BASE DE DADOS

Para falar sobre a realidade dos hepatologistas portugueses tomou a palavra o Dr. Jorge Daniel, diretor da unidade de transplantação hepática e Pancreática do ChP/hSA. Salientando que a doação de fígado no nosso País «é muito bem rentabilizada e com números só superados por Espanha», o especialista afirmou que o objetivo é con-tinuar o bom trabalho, «alertando todos os hospitais para a existên-cia de potenciais dadores, no sentido de não se perderem órgãos».

nesse contexto, e embora tenha admitido que os atuais critérios que regulam a transplantação de fígado «não estão a funcionar mal», o especialista defendeu uma revisão. Jorge Daniel salientou que, cada vez mais, há aceitação de dadores com critérios expandi-dos e deixou uma sugestão: «há um critério em Espanha, que deve-ria ser adotado no nosso País, referente ao facto de o fígado que é retribuído dever ser da mesma década daquele que foi oferecido.»

Sobre esta questão, o Dr. Emanuel Furtado, diretor da unidade de transplantação hepática do Centro hospitalar e universitário de Coimbra (ChuC), reforçou a importância da criação de uma base de dados que permita ter uma melhor perceção da realidade nacional. «neste momento, cada região gere a sua lista de espera, mas seria benéfico fazer-se um registo – e é nesse sentido que uma lista única poderá ser uma mais-valia», sugeriu. «Até para se ameniza-rem as diferenças regionais que existem hoje e que são comuns aos três órgãos em análise nesta reunião.»

A intervenção do Prof. Manuel Antunes, diretor do Serviço de Cirurgia Cardiotorácica do ChuC, veio reforçar a necessidade da criação de uma base de dados que englobe toda a informação sobre o processo de transplantação. «na Europa, 21,4% dos órgãos doados são corações, mas, no nosso País, esse valor é de apenas 15%. não acredito que a nossa população de dadores seja muito diferente da europeia, por isso, é preciso atuar para modificar estes números, até porque enfrentamos uma escassez de órgãos», alertou.

Foi, aliás, face a essa realidade que Manuel Antunes defendeu a alteração dos critérios de seleção dos dadores, com principal desta-que para a aceitação de dadores marginais. «Como não temos órgãos suficientes, já se considera a possibilidade de recorrer a dadores que possam ter alguma doença coronária e tratá-la durante ou poste-riormente ao transplante.» Para reforçar a sua opinião, o especia-lista apresentou dados sobre a influência da idade dos dadores (dos 40 para os 50 anos), nos quais não se verificou diferença significativa da mortalidade e da morbilidade no ato da transplantação.

Manuel Antunes apresentou também a sua discordância sobre a polémica que envolve as situações de empate e em que o órgão é atribuído ao doente que está há mais tempo em lista de espera, enfatizando que «esses doentes não estão numa situação suficien-temente problemática ou estão à espera do melhor órgão, o que não é legal». A finalizar a sua intervenção, deixou uma sugestão para a melhoria desta área em Portugal: «Garantir que os incen-tivos à transplantação são distribuídos equitativamente a todas as unidades.»

Em jeito de conclusão, o Dr. Fernando Macário, nefrologista no ChuC e ex-presidente da SPt, explicou que a solução para os pro-blemas discutidos «passará pela elaboração de um novo despa-cho, que, continuando a ser justo, potencie a possibilidade de dar o melhor rim ao melhor recetor, para otimizar os resultados a longo prazo». E rematou: «não queremos ser apenas justos, mas tam-bém eficazes.»

um grupo de 23 crianças e jovens com doença renal crónica (DrC) em diferentes fases (pré-diálise, diálise ou transplanta-

dos) participou no projeto Cresce 2016, um campo de férias orga-nizado pela Associação Portuguesa de Insuficientes renais (APIr). As atividades desta segunda edição decorreram de 29 de agosto a 3 de setembro e culminaram com uma sessão de encerramento, que decorreu no Seminário torre d’Aguilha, em Cascais, na qual a SPt esteve representada pelo Prof. André Weigert, nefrologista no Centro hospitalar de Lisboa ocidental/hospital de Santa Cruz.

Para o vogal da Direção da SPt, o Cresce «é um projeto extre-mamente interessante, com diversas atividades desportivas, lúdi-cas e culturais, que visa ajudar crianças e jovens a melhorarem a forma como encaram a doença, a compartilharem os seus receitos e a aumentarem a sua autoestima». Ao longo da semana, acom-panhados por monitores e enfermeiros, os participantes aprende-ram a confecionar refeições, tiveram uma sessão de psicodrama orientada pelo encenador Miguel Mestre e realizaram atividades ao ar livre, como arborismo e um batismo de vela. Além de forma-ção mais específica sobre a saúde renal e a hemodiálise, os jovens participaram também num workshop de fotografia e visitaram o Museu do Mar, o Farol de Santa Marta, em Cascais, e o Pavilhão do Conhecimento, em Lisboa.

na manhã do dia 3 de setembro, decorreu o 1.º Encontro de Pais e Cuidadores, cujos participantes assistiram também à cerimónia

de encerramento do Cresce 2016. «nesta sessão, os monitores, a médica e os enfermeiros que acompanharam os jovens no pro-jeto deram o feedback das atividades, seguindo-se uma conversa aberta a todos, na qual pudemos falar um pouco sobre os aspetos que nos parecem mais relevantes para a vida das crianças e jovens com DrC. incluindo as falhas de adesão à terapêutica, que podem prejudicar gravemente alguns jovens transplantados», refere André Weigert. Luís garcia

O Prof. André Weigert deu alguns conselhos aos jovens participantes, nomeadamente sobre a importância da adesão ao tratamento

DR

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De 13 a 15 de outubro, o Centro de Congressos do Porto Palácio hotel recebe o XIII Congresso Português/XV Congresso Luso-brasileiro/II Encontro Ibérico de Transplantação. A primeira sessão plenária, entre as 11h00 e as 12h00 de dia 13, terá como tema «Dador vivo. Dador altruísta» e promete ser polémica, com um cruzar de opiniões entre defensores e opositores desta opção.

Sandra Diogo

ControvérsiAs dA doAção em vidA debAtidAs no Congresso

Dr. António Castro Henriques Prof. José Medina Pestana Prof. Rui Nunes

A discussão será moderada pelo Dr. José Guerra (nefrolo-gista no Centro hospitalar Lisboa norte/hospital de Santa Maria), pelo Prof. Mário Abbud Filho (diretor do Centro Interdepartamental de transplantes de Órgãos e teci-

dos da Faculdade de Medicina de São José do rio Preto/hospital de base, no brasil) e pelo Dr. Domingos Machado (coordenador da unidade de transplantação renal do Centro hospitalar de Lisboa ocidental/hospital de Santa Cruz). nesta sessão, debater-se-ão os argumentos contra e a favor da doação em vida, dadores familiares ou relacionados emocionalmente e dadores anónimos («bom sama-ritano»), assim como a perspetiva ética que envolve a atividade.

A defender o dador anónimo estará o Dr. António Castro henri-ques, responsável pela unidade de transplantação renal do Cen-tro hospitalar do Porto/hospital de Santo António (ChP/hSA), para quem esta é uma iniciativa que deve ser posta em marcha, «princi-palmente reforçando a sua importância para os transplantes cruza-dos, permitindo desencadear depois muitos outros». Castro henri-ques refuta que este procedimento seja particularmente arriscado, baseando-se na experiência do ChP/hSA: «99% das cirurgias são feitas por laparoscopia, uma técnica muito pouco invasiva, que per-mite a alta do dador dois ou três dias após a colheita. Ainda que as complicações pós-operatórias rondem os 10%, já fizemos mais de 200 transplantes de dador vivo e nunca tivemos um caso de morte.»

neste contexto, o especialista acredita que a doação em vida se vai alargar cada vez mais a nível mundial, até porque, de acordo com um estudo publicado pelo ChP/hSA, «95% dos dadores não estão arrependidos, mesmo aqueles cujo rim se perdeu devido a um processo de rejeição ou trombose, o que ocorre em menos de 2% dos casos». E defende: «não é isto que vai acabar com as listas de espera, mas é mais um passo para que diminuam.»

Prioridade à segurança dos dadoresAo Prof. José Medina Pestana, diretor do hospital do rim e da hipertensão da universidade Federal de São Paulo, caberá expor os argumentos contra a doação em vida. Para o especialista brasi-

leiro, os inconvenientes desta opção são claros: «é preciso pensar mais na segurança do dador do que na do recetor. hoje em dia, a diálise é uma opção bastante razoável, pois tem sofrido alterações significativas na última década, que a tornaram um processo cada vez melhor e mais seguro.»

Embora reconheça que os riscos associados ao processo de transplante são reduzidos (a mortalidade é de três em cada dez mil), Medina Pestana considera-os suficientes para que outras opções devam ser consideradas. «Por um lado, há o peso da imuno- ssupressão para a pessoa que foi transplantada, com os respetivos malefícios a longo prazo, como a maior probabilidade de desenvol-vimento de tumores. Por outro lado, os perigos, a longo prazo, de um dador jovem viver só com um rim são muito grandes.» neste sentido, o nefrologista defende que a Medicina deve «fugir da solu-ção fácil que a doação em vida representa e concentrar-se em reduzir o número de órgãos perdidos de dadores falecidos».

Perspetiva ética da doação em vidaPara abordar as questões éticas que a doação em vida suscita tomará a palavra o Prof. rui nunes, presidente da Associação Por-tuguesa de bioética. Salvaguardando que o enquadramento legal da atividade no nosso País é «bastante adequado», o também dire-tor do Serviço de bioética e ética Médica da Faculdade de Medicina da universidade do Porto defende que o sistema de saúde e a Medi-cina devem evoluir para uma realidade em que a doação em vida não seja sequer questionável.

«não discuto que este enorme altruísmo deva ser reconhecido, mas gostava de desenhar uma sociedade do século XXI em que ninguém fosse compelido a doar um órgão», concretiza. Para isso, rui nunes apresenta duas soluções que lhe parecem viáveis: «Efe-tuar mais investigação, e de maior qualidade, no campo das células estaminais, que têm um potencial ilimitado e uma probabilidade muito menor de rejeição; e verificar se os critérios de colheita de órgãos em doentes em coração parado devem continuar a ser tão estritos como os que existem atualmente.»

16 | outubro 2016

RAnSFORMAR

As formas de aumentar a doação serão debatidas na sessão que decorre no dia 13 de outubro, entre as 17h15 e as 18h45, na Sala A. O transplante com dador vivo AbO incompatível, a doação renal cruzada e a colheita de órgãos em doentes em paragem cardiocirculatória serão os principais tópicos em analisados.

Ana Luísa Pereira

doAção renAl CruzAdA pArA ultrApAssAr inCompAtibilidAde Abo

Dr. Leonídio Dias Prof.ª María Valentín Muñoz

Como forma de tratamento da insuficiência renal cró-nica (IrC) estádio 5, «o transplante renal permite maior sobrevivência com melhor qualidade de vida, sendo também mais económico do que as terapêuticas dialíti-

cas», afirma o Dr. Leonídio Dias, nefrologista na unidade de trans-plantação renal do Centro hospitalar do Porto/hospital de Santo António (ChP/hSA) e primeiro orador na sessão. De acordo com este especialista, «o transplante renal de dador vivo potencia estes resultados, devido à maior sobrevivência do enxerto relativamente ao transplante com rim de dador falecido».

Por outro lado, «nas listas de espera para rim de dador falecido, os doentes do grupo sanguíneo o apresentam tempos de espera significativamente superiores aos dos doentes dos outros grupos sanguíneos». Embora admita que o Programa nacional de Doação renal Cruzada é uma possibilidade para ultrapassar a incompati-bilidade Abo, Leonídio Dias lembra que, «nestes programas, há um excesso de recetores do grupo o e dadores de outros grupos, o que dificulta a possibilidade de encontrar um par compatível».

De acordo com este orador, «o transplante com dador vivo Abo incompatível [Aboi] é hoje prática comum em diversos países euro-peus, Austrália, Japão e Estados unidos, sendo a sobrevivência

destes doentes semelhante à dos doentes transplantados com rim Abo compatível e originando resultados reprodutíveis, o que enco-raja a sua disseminação por outros centros».

Em Portugal, muitos potenciais dadores vivos têm sido recusados devido à incompatibilidade Abo, mas uma resolução recente do Con-selho Europeu exorta os países-membros a implementarem o trans-plante Aboi, «tendo em conta os excelentes resultados, a escassez de órgãos e a crescente acumulação de doentes em lista de espera para rim de dador falecido», refere Leonídio Dias. no ChP/hSA, onde se regista a maior atividade nacional de transplantação de dador vivo, «existia já experiência de dessensibilização em recetores com incom-patibilidade hLA e, por isso, iniciou-se um programa de transplanta-ção com dador Aboi, que tem obtido resultados animadores», frisa o especialista. E conclui: «Esperamos que esta forma de transplante se torne uma alternativa viável de tratamento da IrC também em Portugal.»

Experiência espanhola na doação cruzadaA Prof.ª María Valentín Muñoz, responsável pelo programa de trans-plantação renal de dador vivo da organización nacional de trasplan-tes (ont), apresentará a experiência espanhola na área da doação renal cruzada, que tem sido uma das estratégias usadas para ultra-passar a incompatibilidade Abo e hLA. o Programa Espanhol de Doação renal Cruzada foi iniciado em 2009 e «posicionou-se como uma excelente estratégia para aumentar a doação de rim em vida, que é atualmente responsável por 10% dos transplantes de rim em Espanha», revela María Valentín. Além disso, «o transplante renal cruzado aumentou as hipóteses disponíveis para os recetores com dadores voluntários incompatíveis, os quais, devido ao seu nível de imunização ou ao seu grupo sanguíneo, são menos propensos a receber um enxerto compatível», conclui a especialista.

nesta sessão, será também orador o Prof. Fritz Diekmann (nefro-logista no hospital Clínic de barcelona), abordando o tema «Dador em paragem cardiocirculatória – Maastrich III». os moderadores serão o Prof. José Medina Pestana (diretor do hospital do rim e da hipertensão da universidade Federal de São Paulo, brasil), a Dr.ª Ana França (coordenadora nacional de transplantação no Instituto Português do Sangue e da transplantação) e o Dr. Lucas batista (coordenador da Área Cirúrgica de transplantação do Centro hos-pitalar Lisboa norte/hospital de Santa Maria).

EVOLUçãO DO PROgRAMA ESPANHOL DE DOAçãO RENAL CRUzADA

8 centros de transplante renal e 5 laboratórios de histocompatibilidade em 2009, quando se iniciou o Programa

24 centros de transplante renal e 17 laborató-rios de histocompatibilidade atualmente

147 transplantes renais cruzados realizados en-tre 2009 e 2015, dos quais 64 duplos, 51 triplos e 32 em 10 cadeias de dadores altruístas

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opinião

Prof.ª La Salete Martins | nefrologista no Centro hospitalar do Porto/hospital de Santo António (ChP/hSA)

nos doentes em diálise peritoneal (DP) que efetuam transplante duplo de rim

e pâncreas (trP), observámos uma taxa de complicações mais elevada, quer em termos de infeções da cavidade abdominal quer de trombose dos enxertos, o que é algo inquietante, tendo em conta que estes doentes até tinham menos tempo de diálise do que aqueles que efetuaram hemodiálise, tendo, por esse motivo, à partida, um melhor prognóstico.

Estes achados não se verificam apenas no ChP/hSA, mas tam-bém em outros centros que fazem este tipo de transplante. Con-tudo, não se trata de uma constatação uniforme, uma vez que outras unidades que fazem trP não encontraram diferenças entre doentes em DP e doentes em hemodiálise.

Enquanto no caso da infeção intra-abdominal é mais fácil per-ceber a existência de um risco acrescido, pois pode haver algum dano estrutural prévio do peritoneu, no caso do risco trombótico é mais complexo. Apesar de já fazermos profilaxia com medicação antitrombótica, a taxa de trombose é superior nestes casos. nesse sentido, um estudo aprofundado para avaliar o risco trombótico do doente que fez DP está a ser equacionado com a especialidade de hematologia, tentando descobrir um fator de predisposição nestes doentes, com vista a uma prevenção mais eficaz.

Em termos de durabilidade do transplante duplo, após os primeiros dois a três meses, a longevidade é muito positiva, quer do rim quer do pâncreas, o que se deve, em parte, ao facto de os doentes recebe-rem órgãos muito selecionados e provenientes de dadores com idade máxima de 45 a 50 anos. Sendo a maioria das rejeições tratável no trP, embora a sua incidência seja superior à do transplante de rim isolado, conseguimos obter uma taxa de sucesso ao primeiro ano que ronda os 96% para o rim e 87% para o pâncreas. Aos dez anos, cerca de 75% dos enxertos estão funcionais, um ótimo resultado, que nos coloca a par de outros grandes centros internacionais.

nota: «Complicam mais os doentes que faziam DP? Porquê?» é o tema que a Prof.ª La Salete Martins irá apresentar na sessão «rim-pâncreas», que decorrerá no dia 13 de outubro, entre as 12h00 e as 13h30, na Sala A. A sessão será moderada pelo Dr. António Castro henriques (nefrologista e responsável pela unidade de transplantação renal do ChP/hSA), pela Dr.ª Erika rangel (docente e investigadora no Instituto de Ensino e Pes-quisa do hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, brasil) e pelo Dr. José Davide (coordenador da unidade de Cirurgia hepatobiliopancreá-tica do ChP/hSA). os outros oradores serão a Dr.ª Donzília Silva (cirurgiã na unidade de Cirurgia hepatobiliopancreática do ChP/hSA) e o Prof. Aníbal Ferreira (nefrologista no Centro hospitalar de Lisboa Central/hospital de Curry Cabral e presidente da Sociedade Portuguesa de nefrologia).

minimizAr A infeção intrA-AbdominAl e o risCo trombótiCo nA dp

pApel dA imunossupressão nos CAsos de rejeição humorAlo segundo dia do Congresso, 14 de outubro, contará com a ses-

são «DSA [donor specific antibody], rejeição humoral e imu-nossupressão – o que há de novo?», que decorrerá entre as 12h00 e as 13h00. Vai ser discutida a importância da existência destes anticorpos na rejeição dos transplantes, tanto a curto como a longo prazo, bem como as respostas que a ciência e a Medicina já encon-traram para minimizar as suas consequências.

«nos últimos dez anos, apercebemo-nos de que uma parte importante dos recetores desenvolve anticorpos contra o novo órgão ao longo do tempo, provavelmente em associação, entre outros fatores, à não adesão à terapêutica de imunossupressão ou a alterações à mesma», explica o Prof. Fernando nolasco, diretor do Serviço de nefrologia do Centro hospitalar de Lisboa Central/ /hospital Curry Cabral e um dos oradores na sessão.

Para o nefrologista, este problema veio modificar o paradigma da transplantação, até porque as estratégias terapêuticas ainda estão longe de resolver a situação. «neste momento, temos métodos de identificação dos graus de sensibilização e dos anticorpos muito mais precisos a nível molecular, assim como do manuseamento e vigilância da sua evolução, mas precisamos de conseguir fazer o diagnóstico mais precocemente, quando as lesões ainda são pou-cas e pequenas», salienta.

neste contexto, e uma vez que os problemas de rejeição tendem a reaparecer, Fernando nolasco defende a importância de uma

melhor vigilância dos doentes transplantados: «Estes indivíduos que têm produção de anticorpos vão precisar de outro transplante dentro de alguns anos e, nesses casos, a probabilidade de rejeição é ainda maior.»

nesta sessão, participarão também o Prof. Jean Villard, dire-tor da unidade de transplantação e Imunologia do hospital uni-versitário de Genebra, na Suíça, para falar sobre a importância da caracterização do DSA; e o Prof. Michel Mourad, diretor da unidade de transplantação renal e Pancreática das Clínicas universitárias Saint-Luc, na bélgica, que abordará as estratégias baseadas na farmacogenética para a imunossupressão após transplante renal.

18 | outubro 2016

RAnSFORMAR

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Dr. Jorge Malheiro | nefrologista no Centro hospitalar do Porto/hospital de Santo António (ChP/hSA)

Prof. Josep Campistol | nefrologista e diretor-geral do hospital Clínic de barcelona

Cerca de 15 a 20% dos doentes que esperam por um transplante renal encontram-se

hipersensibilizados, apresentando anticorpos anti-hLA [antigénio leucocitário humano, na sigla em inglês] contra uma percentagem bas-tante elevada da população, o que dificulta a

sua compatibilidade com eventuais dadores. Segundo dados do ChP/ /hSA, os doentes hipersensibilizados esperaram duas a três vezes mais por um dador falecido compatível do que os não sensibiliza-dos. A sua probabilidade de ser hLA-incompatível com um potencial dador vivo é igualmente elevada.

Estes doentes, quando transplantados, apresentam um risco de rejei-ção superior, o que tem limitado as estratégias para aumento da sua ele-gibilidade para transplante. no entanto, nos últimos 15 anos, diversos centros internacionais demonstraram a eficácia da dessensibilização para aumentar o sucesso do transplante renal nestes casos. um estudo recente demonstrou a vantagem da transplantação hLA-incompatível associada a protocolos de dessensibilização para a sobrevivência dos doentes, em comparação com a permanência em lista de espera (com ou sem acesso a transplante hLA-compatível) ou em diálise.

Assim, transplantar candidatos hipersensibilizados é um desafio que obriga, por um lado, a considerar o ajuste dos critérios de aloca-

ção de órgãos a este subgrupo de candidatos e, por outro, a investir em protocolos de dessensibilização que permitam a transplantação renal hLA-incompatível. Este tipo de transplantação renal, associado a estratégias de dessensibilização, será, muitas vezes, a melhor pos-sibilidade de receber um transplante, não obstante o risco de rejei-ção aguda ou crónica ativa mediada por anticorpos.

Contudo, os esquemas de imunossupressão mais agressivos colocam estes doentes em maior risco de complicações infeciosas ou neoplásicas, pelo que a definição de critérios clínicos de elegi-bilidade, a adequação do protocolo de dessensibilização ao grau de incompatibilidade hLA e a obtenção de um consentimento infor-mado e esclarecido junto do doente são etapas essenciais para oti-mizar a relação custo/benefício desta estratégia.

nOTA: «Que doentes em LA [lista ativa] podem beneficiar de dessensibili-zação» é o tema que o Dr. Jorge Malheiro irá apresentar na sessão «Des-sensibilização», que decorrerá no dia 14 de outubro, entre as 16h00 e as 17h30, na Sala A. A mesa será moderada pelos nefrologistas Dr. Federico oppenheimer (diretor da unidade de transplante renal do hospital Clínic de barcelona) e Dr.ª Manuela bustorf (Centro hospitalar de São João, no Porto), enquanto a Dr.ª Cristina Castro (nefrologista no hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo) será a preletora do outro tema desta sessão: «Esquemas terapêuticos de dessen-sibilização».

otimizAr As estrAtégiAs de dessensibilizAção

AvAnços no trAtAmento dA síndrome hemolítiCA urémiCAA microangiopatia trombótica é uma entidade clínica caracteri-

zada por uma tríade: anemia microangiopática (esquizócitos), trombocitopenia e lesão de órgão-alvo. Consiste numa trombose da microcirculação devido à ativação endotelial e à formação de trom-bos plaquetários, sendo que, neste processo, participa diretamente a ativação do sistema complemento.

A síndrome hemolítica urémica atípica (Shua), que é uma forma de microangiopatia trombótica, baseia-se numa ativação crónica e descontrolada do sistema complemento, com lesão endotelial, trombose da microcirculação e lesão de órgão, geralmente o rim, mas existindo também, de forma frequente, dano a nível sistémico (sistema nervoso central, aparelho cardiocirculatório ou pele). A ativação do complemento é devida a um defeito – geralmente de origem genética – na regulação deste sistema, decorrente da ausência de inibidores no loop de ativação C3-C5. um estímulo de baixa intensidade gera uma ativação descontrolada do com-plemento, com lesão endotelial, anemia, trombocitopenia e lesão renal. o aumento da lactato desidrogenase (LDh), juntamente com a tríade anemia-trombocitopenia-insuficiência renal, e o défice de haptoglobina traduzem a extensão da lesão endotelial e as conse-quências sobre o órgão afetado.

Até há pouco tempo, não existia tratamento eficaz para a Shua – apenas a plasmaférese conseguia reduzir a atividade hemolítica

sem resolver o quadro de trombose nem melhorar a funcionalidade do órgão afetado. no entanto, há alguns anos, a introdução do eculizumab (anticorpo monoclonal anti-C5) conseguiu modificar a história natural da doença. Vários estudos demonstram a sua eficá-cia no controlo da microangiopatia trombótica e na reversibilidade da lesão do órgão-alvo, com recuperação da função renal. Porém, o uso do eculizumab deve ser precoce, para reverter a microangiopatia e minimizar a lesão renal e/ou sistémica, sendo necessário que a continuidade do tratamento seja individualizada, com base no quadro clínico e na presença de mutações genéticas que predispõem para recidiva de microangiopatia trombótica.

nota: «Shua: recorrência, de novo e microangiopatias» é o tema que o Prof. Josep Campistol irá apresentar na sessão «Shua e transplante renal», que decorrerá no dia 14 de outubro, entre as 17h45 e as 18h45, na Sala A. A ses-são será moderada pela Prof.ª Marilda Mazzali (coordenadora do Programa de transplante renal do hospital de Clínicas da universidade Estadual de Campinas-unICAMP, em São Paulo, brasil ), pela Dr.ª Joana Santos (nefro-logista no Centro hospitalar de São João, no Porto) e pelo Dr. Fernando Macário (nefrologista no Centro hospitalar e universitário de Coimbra). A Dr.ª Josefina Santos (nefrologista no Centro hospitalar do Porto/hospital de Santo António) e o Prof. Manuel Arias rodriguez (diretor do Serviço de nefrologia do hospital universitario Marqués de Valdecilla, em Santander) serão os outros oradores desta sessão.

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opinião

Dr.ª Maria Carlota Londoño | hepatologista no hospital Clínic de barcelona, Espanha

o vírus da hepatite C (VhC) exerce um impacto negativo nos transplantes de

fígado e de rim. A erradicação viral tem-se associada a uma melhoria significativa da

sobrevida do enxerto, mas a aplicação da terapêutica tem sido difi-cultada pela baixa eficácia e pelo elevado número de eventos adver-sos do interferão (IFn).

Felizmente, a segurança e a eficácia dos novos antivirais de ação direta (AAD) alteraram completamente o cenário. terapêuticas livres de IFn no pós-transplante de fígado originam taxas de res-posta virológica sustentada (rVS) acima de 90% em doentes com fibrose leve ou cirrose compensada, e quase de 100% em pessoas com hepatite C. Em doentes com cirrose descompensada após transplante, a taxa de rVS baixa para 50 a 70%. Apesar da boa eficácia, existem ainda algumas questões por resolver: o melhor regime terapêutico, o momento apropriado para iniciar o trata-mento antiviral, a necessidade de incluir a ribavirina e a duração ótima da terapêutica.

nos transplantados renais, os resultados de eficácia e segurança relativos ao uso de diferentes combinações de AAD são seme-lhantes. A principal preocupação da terapêutica antiviral nestes doentes é o risco de rejeição do enxerto renal, sendo necessário um controlo rigoroso. Em conclusão, a utilização de AAD em trans-plantados renais e hepáticos é segura e eficaz. Idealmente, a tera-pêutica antiviral deve ser iniciada logo após o transplante, assim que a imunossupressão seja estável.

nota: A Dr.ª Maria Carlota Londoño irá apresentar o tema «tratamento do VhC – o que há de novo» na sessão plenária «hepatite C no transplante», que decorrerá no dia 15 de outubro, entre as 11h00 e as 13h00, na Sala A. A sessão será moderada pelo Prof. Valentín Cuervas-Mons (diretor da uni-dade de transplante hepático do hospital universitario Puerta de hierro, em Madrid) e pelo Dr. Carlos oliveira (nefrologista na unidade de transplan-tação do hospital Garcia de orta, em Almada). Serão também palestrantes as Dr.as Lídia Santos e Suzana Calretas, respetivamente nefrologista e inter-nista no Centro hospitalar e universitário de Coimbra.

novos AntivirAis efiCAzes e seguros nos trAnsplAntes hepátiCos e renAis

DR

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Prof. Faouzi Saliba | hepatologista no hospital Paul brousse, em Villejuif, França

vigilânCiA miCrobiológiCA e profilAxiA dAs infeções Após trAnsplAnte hepátiCoA doença hepática em fase terminal predispõe a infeções bacte-

rianas e fúngicas, como consequência da diminuição da imuni-dade. A infeção fúngica (IF) associada a transplante de fígado tem uma incidência de 5 a 22% e representa um risco significativo para os recetores de órgãos, aumentando a morbilidade e a mortalidade. o fungo Candida spp representa 35 a 91% de todas as IF, seguido pelo fungo Aspergillus spp, responsável por 9 a 34%.

Vários estudos analisaram os benefícios de fármacos profiláticos (fluconazol, itraconazol ou formulações lipídicas de anfotericina b) no desenvolvimento de IF após transplante hepático. Verificou-se que a profilaxia reduz a colonização, as infeções fúngicas com-provadas e a mortalidade atribuível à IF, mas não afeta a mortali-dade global. o efeito benéfico foi predominantemente associado à redução da infeção por Candida albicans, não tendo sido observado qualquer benefício na infeção por Aspergillus.

As equinocandinas são atualmente recomendadas como trata-mento de primeira linha para a candidíase, devido à sua eficácia, ao seu perfil de segurança e à ausência de interações medica-mentosas. Dois recentes estudos analisaram a utilização destes fármacos na profilaxia das IF em transplante hepático de elevado risco. no ensaio tEnPIn [Liver transplant European Study Into the Prevention of Fungal Infection], a micafungina provou não ser infe-rior ao tratamento-padrão (fluconazol, anfotericina b lipossomal ou caspofungina). os testes de função hepática foram semelhan-

tes, mas a micafungina revelou-se melhor no que respeita à função renal. um estudo divulgado em 2014 (Winston DJ, et al.) foi desenvolvido para mostrar a superioridade da anidulafungina rela-tivamente ao fluconazol. Apesar de a incidência global de IF ter sido semelhante, a anidulafungina foi associada a menor colonização ou infeção por Aspergillus, menor avanço da IF nos doentes que receberam fluconazol pré-transplante e menos casos de resistên-cia antifúngica.

Apesar de não haver consenso acerca da abordagem ideal, as estratégias profiláticas direcionadas para doentes de elevado risco são de grande importância, em combinação com um programa de vigilância microbiológica de rotina.

nota: o Prof. Faouzi Saliba irá apresentar o tema «Infeções fúngicas» na sessão «Infeções em transplante», que decorrerá no dia 15 de outubro, entre as 8h30 e as 10h30, na Sala A. A sessão será moderada pela Prof.ª taina Sandes (nefrologista que integra o Programa de transplante renal do hospital Geral de Fortaleza, no brasil), pelo Dr. Jorge Pratas (nefrologista no Centro hospitalar e universitário de Coimbra) e pelo Prof. José Maria Aguado (internista e diretor da unidade de Doenças Infeciosas do hospital universitario 12 de octubre, em Madrid). os outros oradores desta sessão serão o Prof. Edson Abdala (alergologista e imunologista em São Paulo, brasil) e a Prof.ª Mónica oleastro (investigadora no Instituto nacional de Saúde Doutor ricardo Jorge, em Lisboa).

DR

20 | outubro 2016

RAnSFORMAR

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«o trAnsplAnte Com inCompAtibilidAde Abo é dAs deCisões mAis difíCeis»

A sessão que vai moderar centra-se nas dificuldades que os especialistas enfrentam no transplante hepático. Por exemplo, nos casos de incompatibilidade AbO, em que circunstâncias se justifica avançar para o transplante?é sabido que cerca de 40% destes enxertos incompatíveis aca-bam por entrar em falência muito mais precocemente do que os órgãos compatíveis – daí a taxa de retransplante nestes doentes ser maior. Assim, só se faz um transplante nestas circunstâncias em situações muito especiais. Por exemplo, por vezes, perante um doente com uma hepatite aguda fulminante, cujo estado se vai deteriorando, é utilizado o primeiro órgão a aparecer, mesmo que seja incompatível. Esta é, sem dúvida, uma das decisões mais difí-ceis, porque não sabemos se passada uma hora não existiria já um fígado compatível.

Até quando se justifica continuar a retransplantar um doente?todos os grupos de transplante têm uma percentagem de retrans-plantes que ronda os 10%. Esta situação pode ocorrer por rejeição tardia e, portanto, por perda de enxerto. São vários os fatores equa-cionados para a decisão de um retransplante, que é multidiscipli-nar e analisada caso a caso.

Existe um consenso na avaliação cardíaca dos doentes em pré-transplante?Sim, mas este tema justifica-se no Congresso porque é sempre importante discutirmos a importância de estes doentes possuírem uma capacidade orgânica que lhes permita suportar a agressão que um transplante hepático pressupõe. Por exemplo, há doen-ças que provocam insuficiência hepática e que também atingem o coração. Assim, quando estamos a estudar um doente para trans-plantação, essa avaliação engloba vários órgãos e sistemas: uma situação é um doente ter uma doença hepática terminal, com indi-cação para transplante; outra é ter capacidade para resistir a esse mesmo transplante.

A trombose da veia porta é outro dos desafios para um cirurgião?Em muitos doentes com cirrose hepática, e em consequência da própria doença, instala-se uma trombose da veia porta. Esta situa-ção, quando não é reversível por tratamento hipocoagulante, torna o êxito do transplante hepático mais difícil. Este aspeto está rela-cionado com causas técnicas, aumentando muito a mortalidade operatória e, portanto, o insucesso do transplante. no grupo que dirijo, a trombose da veia porta completa e irreversível é causa para não aceitação de um doente para transplante hepático.

nota: A sessão «Decisões difíceis em transplante hepático», que decorrerá no dia 14 de outubro, na Sala b, das 16h00 às 17h30, terá como oradores a Dr.ª Sofia Ferreira (hepatologista na unidade de transplantação hepática e Pancreática do ChP/hSA), o Prof. Lúcio Pacheco (diretor da unidade de transplantação do hospital Estadual da Criança, no rio de Janeiro) e o Dr. António Canha (chefe de equipa de Cirurgia Geral no Serviço de urgência do ChP/hSA). no mesmo dia, também na Sala b, entre as 10h30 e as 12h00, decorrerá a sessão «novidades no transplante hepático», na qual participa-rão a Prof.ª helena Pessegueiro (hepatologista na unidade de transplan-tação hepática e Pancreática do ChP/hSA), o Prof. Edson Abdala (chefe da equipa de Infecciologia do Serviço de transplante de Fígado e Órgãos do Aparelho Digestivo do hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da universidade de São Paulo) e o Dr. Carlos bento (anestesista no Centro hos-pitalar e universitário de Coimbra).

Moderador da sessão «Decisões difíceis em transplante hepático», o Dr. Jorge Daniel, diretor da Unidade de Transplantação Hepática e Pancreática do Centro Hospitalar do Porto/Hospital de Santo António, antecipa alguns dos temas que se vão discutir: as dificuldades que os especialistas enfrentam no momento de selecionar um doente para transplante e os grandes desafios, técnicos e médicos, a que têm de responder atualmente.

Sandra Diogo

Pub.

A atividade da transplantação em Portugal, brasil e Espanha será um dos temas em destaque no XIII Congresso Por-tuguês/XV Congresso Luso-brasileiro/II Encontro Ibérico de Transplantação. Os números relativos a cada um dos três países serão apresentados no dia 13 de outubro, após a sessão de abertura, entre as 9h00 e as 10h00.

Marisa Teixeira

PORTUgAL, BRASIL E ESPANHA: REALIDADE DA TRANSPLANTAçãO

Em 2015, segundo o Instituto Português do Sangue e da transplantação, os dadores falecidos em Portugal foram 318, um número superior ao dos anos anteriores (301 em 2011, 252 em 2012, 295 em 2013 e 289 em 2014). o número

de órgãos colhidos e transplantados também aumentou, mas com uma variação positiva menos significativa, revelando uma menor taxa de aproveitamento de órgãos.

o Dr. Fernando Macário, nefrologista e especialista em trans-plante renal no Centro hospitalar e universitário de Coimbra, que apresentará no Congresso a informação mais recente relativa a Portugal neste âmbito, avança que, «em termos de transplanta-ção, ainda não se alcançou o máximo histórico de 2009 e 2010, nem se igualaram as taxas de transplantação de Espanha», o que

demonstra que existe potencial para melhoria. Segundo o tam-bém ex-presidente da SPt, «os números preliminares de 2016 apontam para um aumento significativo da atividade de colheita e transplantação em todas as zonas do País, comparando com o período homólogo do ano passado». na sua opinião, estes são dados muito positivos, que podem significar uma consolidação de crescimento e elevadas taxas de transplantação a partir de dado-res falecidos.

Contudo, Fernando Macário alerta para a existência de muitos outros fatores que carecem de uma clara intervenção. «A trans-plantação a partir de dador vivo mostra ainda números muito aquém dos desejados. São necessárias medidas de fundo no sen-tido da revisão e reorganização de diversos aspetos da atividade de

Dr. Fernando Macário Dr. Roberto Manfro Prof. Valentín Cuervas-Mons

EVOLUçãO DA TRANSPLANTAçãO NOS TRêS PAíSES600

500

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PORTUgAL

22 | outubro 2016

M AnÁLISE

colheita e transplantação», sublinha o especialista. E acrescenta: «A Coordenação da transplantação do IPSt debate-se com uma carência gritante de meios, as regras da alocação de órgãos devem ser revistas e a descentralização do seguimento dos transplanta-dos renais deve avançar, como a SPt já reivindicou várias vezes.»

Fernando Macário ressalva que, embora Portugal disponha já dos chamados centros de referência de transplantação, não se per-cebe claramente o alcance desta medida. Por outro lado, a rede de centros de transplantação deveria, na sua ótica, ser repensada, sobretudo em algumas áreas. A renovação das equipas de trans-plantação com incentivo à formação profissional de excelência é também uma matéria que o anterior presidente da SPt considera ser merecedora de reflexão, pois «está esquecida e deve ser rapi-damente incentivada». Em suma, para o especialista, «falar de ati-vidade da transplantação não deve ser reduzido a um somatório de números positivos, mas sim seguir no sentido da justiça na atribui-ção dos órgãos disponíveis e da excelência no tratamento daqueles que os recebem».

REDUzIR ASSIMETRIAS ENTRE REgIõES BRASILEIRAS

o cenário atual da transplantação no brasil será comentado pelo Dr. roberto Manfro, presidente da Associação brasileira de trans-plante de Órgãos (Abto) e nefrologista no hospital de Clínicas de Porto Alegre. na opinião deste especialista, apesar da sua robus-tez, o programa de transplantes brasileiro «necessita de crescer e de melhorias para suprir as necessidades de uma população com mais de 200 milhões de pessoas». nos últimos anos, a taxa de doa-ção efetiva tem vindo a crescer, embora se tenha verificado uma estabilização em 2015.

À semelhança do que acontece em todo o mundo, os programas mais ativos são os de transplante renal e hepático. «Quanto ao pri-meiro, tem-se observado um crescimento mais lento nos últimos anos, que decorre, principalmente, da diminuição dos transplantes com dador vivo, que não é inteiramente compensada pelo cresci-mento do número de transplantes com dadores falecidos», explica roberto Manfro. E adianta: «o programa de transplante hepático também tem apresentado um crescimento contínuo, embora mais lento nos três últimos anos. Merece ainda destaque o importante crescimento observado na transplantação cardíaca, em especial nos últimos quatro anos.»

um dos principais desafios da transplantação no brasil, de acordo com este responsável, é a redução das importantes assime-trias atualmente existentes. «As regiões sul e sudeste brasileiras apresentam elevados índices de doações e transplantes, enquanto nas restantes, particularmente na região norte, esses índices são ainda muito baixos.» o estabelecimento de um maior número de programas ativos de transplante cardíaco, pulmonar e pancreático é outro importante desígnio, já que as taxas de transplante destes órgãos são ainda muito baixas.

no início do ano de 2016, observou-se uma diminuição na doação e na transplantação no brasil que, na opinião de roberto Manfro, se deveu, «possivelmente, à crise política, social e económica que ocor-reu no país». no entanto, os dados do segundo trimestre já mostram alguma recuperação das atividades de doação e transplantação.

AUMENTO DO TRANSPLANTE DE DADOR VIVO EM ESPANHA

Em 2015, foram realizados 4 769 transplantes de órgãos sólidos em Espanha: 2 052 de rim, 1 093 de fígado e cerca de 300 de coração e de pulmão. Segundo o Prof. Valentín Cuervas-Mons, presidente da Sociedad Española de trasplante (SEt) e diretor do Serviço de Medicina Interna e da unidade de transplante hepático do hospi-tal universitario Puerta de hierro, em Madrid, «ao longo do tempo, tem-se assistido a um aumento progressivo do número de trans-plantes de dador após morte cardíaca e de dador vivo». Ao todo, o transplante de órgãos sólidos de dador após morte cerebral repre-sentou 80% do total de transplantes realizados em 2015, sendo que, no ano 2000, representava 98%.

Em Espanha, a taxa anual de transplantes por milhão de popu-lação (pmp), em 2015, foi de 102,3 (rim: 5,4 pmp; fígado: 23,2 pmp; coração: 6,4 pmp). Segundo Valentín Cuervas-Mons, a taxa de transplantes de órgãos sólidos de dador após morte cerebral atingiu um plateau em todos os tipos de transplante de órgãos sólidos. Já a atividade de transplante pulmonar, renal e hepático com dadores após morte cardíaca tem vindo a aumentar nos últi-mos anos, verificando-se ainda uma taxa baixa, mas crescente, de transplante de dadores vivos de rim e fígado. De acordo com o pre-sidente da SEt, «atualmente, 180 hospitais espanhóis têm acredi-tação para colheita de órgãos, 42 para transplante de órgãos em adultos e dez unidades hospitalares estão acreditadas em trans-plante pediátrico».

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