AGOSTO· SETIEMBRE. 1961 - No,. 327.328Año XXVUI

REVISTA MEDICA

Dr. MANUE!. ZELEDON P. Dr. FERNANDO ZELEDON P.

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',.j(

Teléfono 2920

MENSUAL

Fundador

San José, Costa Rico

PUBLICACION

DlRECCION y ADMINISTRACION

Dr. ¡OAQUlN ZELEDON ALVARADO

ENFERMEDAD DE MORQUIO1):- ¡"":I\,.' ::.. Sl·me¡ " C;J ftc 1c:11c ),:;':I::-'J/

DE COSTA RICA

re~e de Clinica de Cirugia Jefe dc Clínica Medicina InlctlloHospital San Juan de Dios Ho::pilal del Seguro Social

Director ¡eje dI? F!edacción

Jefe do Clínicu d~ Cirugia Asistente de Medicina lnlernaHospilol del Seguro Social Hospital del Se9uro Social

Dr. LONGIN':) SOTO P. Dr. RODOLfO VINOCOUR G.

CONSEJO EDITORIAL

Dr. MANUeL AGUlLAR B. Dr. GUIDO MIRANDA G.

lNDDCCION POR VENOCLlSIS EN MUERTE Y TERATOLOGIA FETAL

INTRODUCCION Al TEMA DE LAS CORONARIAS>, i:LlOQIII Ca ,;Ia

EDITON AL '(~í

-TRATAMIENTO QUlRURG1CO DE LA COLECISTOPATIA AGUDA..... ~ ¡..l ~r.o Gcn;í.,~;.J. i'""r Zd(>·~J.j· ~. Re Iri:; /"tr,c"( [,r f.Jor:.r Cob"';,:('ls 'j2Q

-NAZAR10 TOLEDO MURCA

Apartado 978

,-EL MEDICO COMO "SIRVIENTE DEL SOCIALISMO"!::"r U.-; 't::lr, - '1

REVISTA mEDICA DE COSTA RICRAño XXVIII

SAN JaSE, COSTA RICA

Agto.. Setbre. 1961 - N9 327-328

Editorial

Tomo XVIII

Este número -Agosto-Setiembre--- marca en la historiade REVISTA MEDICA DE COSTA RICA, el primer añode labores en la segunda etapa que iniciamos: la de RENA-CIMIENTO. Hemos apuntado un éxito notorio en nuestropenoso empuje de comienzo. La lucha contra numerosos obs-táculos ha sido perseverante y a ueces angustosa. Tambiénhemos cosechado grandes satisfacciones que nos han dadoese espíritu férreo para seguir venciendo toda clase de tro-piezas a nuestro paso.

Por qué no habríamos de enfrentarnos a esa lucha sincuartel a la cual nos hemos propuesto, cuando su creador, Dr.Joaquín Zeledón Alvarado, la libró durante 27 años, en unambiente aún más estéril que el que contamos en nuestrosdías?

En nuestra asidua perseverancia ha salido a nuestra ayudaun joven médico de gran renombre. Nos referimos al Dr. Lon-gino Soto Pacheco, Presidente del Colegio de Médicos y Ciru-janos, quien en un acto espontáneo de hombre de bien y conmiras a enhaltecer el nivel médico costarricense, hizo posibleuna pequeña ayuda por parte de la Junta de Gobierno queél honrosamente preside.

Colaboración científica ha sido brindada por nuestrocuerpo Médico con esplendidez y espíritu de cooperativismo.Nuestros colegas colaboradores siempre han encontrado abrigoy protección en nuestras páginas. Aceptación y espíritu deservicio se le otorga a todo médico con inquietudes de dara la publicidad sus experiencias personales y de conjunto.

328

Los Laboratorios Farmacéuticos convencidos del valorcientífico, seriedad publicitaria, prestigio nacional e interna-cional de REVISTA MEDICA DE COSTA RICA, día condía aumentan su aporte de propaganda, trayendo consigo unmayo.r auge económico a nuestro pobre desenvolvimiento fi-nanCIero.

Si bien hasta nuestros días, nosotros, Hermanos Zeledón,todavía financiamos de nuestro propio peculio gran parte deesta publicación, nos sentimos satisfechos de la gran acepta-ción nacional y extranjera de nuestro órgano publicitario.

Es así como todos los médicos costarricenses pueden reci-bir gratuitamente la subscripción de REVISTA MEDICAque abre democráticamente sus páginas al lector y colabo-rador médico nacional; acoge con gran amplitud la colabo-ración de la cosecha científica de gran parte de nuestro gre·medio esforzado y tesonero. Del exterior recibimos gran nú-mero de publicaciones de connotado valor que se 'entreganpor canje de la REVISTA MEDICA nuestra y que se ponena la disposición de la biblioteca del Hospital San Juan de Dios.

Nuestro premio a esta obra que seguimos laborando llevaconsigo un caudal de continuas felicitaciones que muy distin-guidos representantes de nuestra sociedad médica elogianconstantemente nuestras líneas.

Cargados de un optimismo inaudito y con audacia teso-nera seguiremos navegando por las aguas de esta mar turbu-lenta pues la estrella de la esperanza nos alumbra cada vezmás cerca y el fortalecimiento económico y de cooperativismonos acerca cada vez más a las riberas del éxito deseado.

N o podemos cerrar este editorial sin invocar a la memo-ria de aquel hombre que se entregó por toda una vida aluchar año tras año por todas pequeñeces de editorial, quehacen que después de su descanso eterno estén vívidas laslíneas del progreso científico de nuestra tierra, para ser leídascon un sentimiento de perpetuidad.

Manuel ZeledónDIRECTOR

Tratamiento Quirúrgicode la Colecistopatía Aguda

por

Dr. Mario Gamboa VegaDr. Manuel Zeledón Pérez

Dr. Rodrigo Araya UmañaDI. Edgar Cabezas Solera

DESARROllO DEL TRABAJO.

l.-Introducción.II.-Variedades anatomopatológicas.

III.-Modalidades cllnic-.:¡s.!V.-Selección del caso operatorio.V.-Estudios pre· operatorios.

VI.-Preparación del enfermo.VII.-Descripción de la operación.

VIII.-Experiencia personal.IX.-Conclusiones.X.-Resumen.

XI.-Bibliografia.

330

INTRODUCCION,

Para este IrabCljo, presentamos nuestra experiencia personalde 38 casos de Colecístop::xtia Agudas, tratadas quirúrgicamenteen los Hospitales de San Juan de Dios y San Vicente de Paú! deHeredia.

De este grupo, 24 fueron intervenidos "en caliente", y, elresto, 14 casos, se intervinieron "en frío".

Nos permitimos hab'..:,r de Colecistopatia Aguda y no deColecistitis Aguda, como osi Jos denomina Pribram, teniendo encuenta que dentro de la Patología aguda de la veslcula biliar seencuentran grandes modalidades clínicas y anQtomopatol6gicos.

CUADRO N° 1

Variedades Anatomo~atol6gicas Quirúrgicas

1) - Colecistitis Aguda Ga;ecsa o EnlisemQtosa (llamadatambién ¡;eumooolecistitis aguda).

2) - CoJecístilis disecante y exfoliativa.3) - Hidrccolecistitis aguda.4) - Colecislitis filtrant·e.5) - Empiema vesicu'ar.6) - Gangrena vesicular.7) - Perforaci6n del celecísto en peritoneo libre.R) - Perforaci6n del colecisto con absce;os loc"lizados.

(tabicados).

Si bi&n nO podemos c!inicamente precisar la lorma anatomo-p::xtol6gica de ves1cula que encor,tramos al operar, si podemosasegurar con facilidad y certe",,,, cuando hay una¡:atologla lrancay bien aguda de la vesícula biliar.

Entr.. las variedades cllnicas de co'ecístopatias agudas en-.cont=os:

CUADRO N9 2.

Modalida:les Clínica.

1) - Simple cólico hepático.2) - Predominio del sintoma dolor.3) - Predominio del sintoma vómito.4) - Predominio de tumora=ión.5) - Predominio de signos peritoneales.

331

I )-EI simple cólico hepático que se presenta con los ca-racleres típicos del dolor vesiculad, con o sin v6mitos y en la ge·neralidad de los casos sin liebre; modalidad clínica del exponen-te menos serio de coJectstitis aguda, que Se resue~v

332

I} - Cuadro clinico agudo de vesícula biliar.

2) - No repercusión grave robre el estado general del en-fermo.

3) - Na patologla agregada a otro órgano.

4) - No duda cllnica sobre el diagnóstico de padecimientovesicular.

No basamos nuestra escogencia en que si se trata o no deuna vasícuia con amenaza de perforación. Cuando este es elo::so, la intervención quirúrgica se hOT6 sin lugar a dudas.

ESTUDIOS Y PREPARACION PRE - OPERATORIA

Con los enlermos que se si:;¡ue una conducta conservadoraf6cilmente abanden-.:m nuestros hospitales y Se exponen a los pe-ligros de las compHcaciones vesiculares. E~ padente con crisisaguda, al que se le p,v,.v.." JO miervenci6n inmediata. 16cilmenteaccede a que s& intervenga.

Los cirujanos que desconocen las ventajas del tratamientequirúrgico "en caliente", postergan !a operación y ,:uando in~tervienen temerosos de una ¡:erioración hacen una COLECITOS·TOMIA, pues ya las condiciones de los tejidos y del paciente sendesfavorables para la colecisteclomía.

Considerarnos como suficientes los siguientes estudios.

CUADRO N° 3

ESTUDIOS PRE - OPERATOmOS

1) Anamnesis detallackl. 2) Hemograma completo. 3) Gruposanguíneo y R. H. 4) Amilasa sangulnea. S) Radiografla simple delabdomen.

1) - Anammnesis detalloda.2) - Hemograma completo.3) - Grupo sangulneo y R. H.4) - Amilasa sangulnea.S) - Radiografia simple del abdomen.

CUADRO No 4.

PREPARACION DEL ENFERMO

1) - Hidroelec\rolitos por vennolisis2) - Antibi6ticos.

333

3) - Antiespasmmódicos y Analgésicos.4) - Sangre o plasma si os necesario.5) - Abstinencia digestiva.6) -Repaso absoluto (sedantes).7) - Aspiroción gástrica.

Si el enfermo es valorado como candidato quirúrgico porsus buenas ccndiciones, se trasreda de inmediato al quirólano.

DESCRIPCION DE LA OPERAClON

La eticpatogsnia del proceso agudo vp.sicu'ar se debe enel 80 a 97 ':l. de los oosos al I:!nc1avamiento de un cálculo en elcuello de la vesícu'a. Por tanto, casi siem¡:-re se encuenlIa conliquido a tensión; esto hace que adquiera diversos tamaños, comoprendiedo desde el ligero aumento de volumen hasta alcanzarproporciones gigantesoos.

La veslcula puedo encontrarse libre en la oovidad abdomi·nal o adherida a órg.:tn03 vecinos tales como el epiplón gastro-cólico, ducdeno, colón transverso, etc. En los casos en que ame-rita, Se punciona la veslcu'a para extraer el liquido o tensión ypoderla manipular COn mayor facilidad.

En "stos momentos, ur.o buena exposición del campo ope-ratorio es esencial; la ú .;..t...I".."':lon en manos cuidadosas y experimentacas es sum-.:¡mente sencilla. Posterior a la ligadura y secoción del conducto y arteria elstices, se procede al despegamien-to de la veslcula de su lecho hepático, lo cual se realiza con sumafacilidad por el edema existente. Cuando ha sido necesario ex-plorar vlas biliares, el proceso ;nlJamatorio no es factor que im·pida llevarla a cabo en una forma correcta.

Salvo en casos especiale5, ElU que la:. condiciones del pa~ciente son muy criticas, nos hemos visto obligados a I!evar acabo una Col·eolstostomla (dos cosos en nuestra serie).

EXPERIENCIA PERSONAL

Homos intervenido 38 casos de colecislopatias; de los cua·les 24 fueron operados en perfodo agudo, los 14 restantes seintervinieron después de un tiempo prudencial de tratamientomédico adecuado. Los resultados obtenidos lueron los siguientes;

334

CUADRO N' 5

COLECISTITIS INTERVENIDAS "EN CALIENTE"

Incidencia por e.1ad y sexo.

EdadMasculinosFemeninosPorcentajes

o. 1S 20 . 29 30 - 39 40 - 49 50· SS 60 - 69 70· 79O 01 I 220

J 6 4 4 1 14,5'1. 25'1. 20,S~. 20M. 12,5'1. 12,S~. 4,5'1.

Total: %6 25

18 75lOO

El mayor porcentaje en ambos sexos Se encuentra entre lasdécadas cuarta (4) y quinta (5) de la vida, o sea en cada una unporcentaje de 20,8~.. y como es lógico el mayor número de ce-cistopaHas corresponde al sexo femenino, o sea 75~•.

Las edades avanzadas no presentaron obstáculo alguno enla conducta a seguir del proceso.

CUADRO N" 6

INTERVALO ENTRE LA INIClACION DEL CUADRO AGUDO YEL ACTO OPERATORIO

HORASN" DE CASOS:PORCENTAJES

0·244

16.6

24·4R1;~50

42·723

125

144 ó más5

20.8

El mayor númer" de pacientes se intervino en un periodo comoprendido entre las 24 y 48 horas (50%); no hubo tropiezo algunop"ra los que se intervinieron después del quinto dio (5 casos -20.8 % se encontraban tejidos en buenas condiciones y la evolución del paciente muy galislactoria.

CUADRO N" 7

HALLAZGOS OPERATORIOS

Hallazgo

Colecistitis edematosa

Empiema vesicu'ar

Ausencia de cálculos

Presencia de cálculos

Dilatación de vlas biliares

P-erforaci6n vesicular

N~ de casos

11

12

2

22

3

1

porcentaje

45,8"(,

50 ~"

8,2 '1.

91,6%

12,5 '1.

4,5%

335

La mitad de los casos correspondi6 a Empiema vesicular(50'Yo), luego marcado edema dE> la pared Se. encontr6 en el 45 'Yode nuestra serie. La presencia de litiasis vesicular se. encontróen 91.6 % de los casos.

Se encontr6 dila~.:lci6n de las vías biliares, en 3 casos, loscuales Se exploraron sín dificultad alguna, dejando como es 16·gico una sonda en T. Perforaci6n de la vas!cula tabicala, I caso.

CUA:DRC N° 8

COMPUCACIONES

Bronconeumonía .Hematoma infect.:ldo .!cteriticia post· 'operatorio .SIndrome febril .Absceso sub/rénico .

I casoI casoI caso1 casoI caso

Las cornp!icaciones post - operatorias fueron Jas siguientes:un caso de bronconeumonia, qua con fa::ilidad cedi6 al trata·miento médico. Un hematffi'.:l infectado de la pared abdominal enel sitio de drenaje. Un caso de ictericia debido a sección occiden·tal del conducto hapático derecho el cual desembocaba an6mala·mente en vesicula. Este caso qu('j se intervino nuevamente paraefectuar anastomosis de éste al colédoco; el conducto hepático i2quierdo se encontr6 completamente atr6fico.

El caso de slndrome febril, no fue posible determinar su etio-logia y cedió igual que el abs~so subfrénico, a la administra-ci6n de antibi6ticos. El porcentaje de complicaciones fue da 20,8%lo que consideramos que susce¡:hb'e de presenta'se en las inter-venciones de vesiculas preparadas de ant?mano.

CUADRO N" 9

PROMEDIO DE ESTANCIA HOSPITALARIA DE LOS CASOS IN·TERVENIDOS EN "CAUENTE" y DE LOS EN "FRIO"

En la serie de los 24 casos intervenidos" en caliente" el pro-medio de estancia fue de 15 dlas.

En la serie de los casos intervenidos "en frlo", el promediode estancia fUE> de 29 dias.

336

Es necesario hacer la ac1arcrci6n de que la mayor parte deks intervenidos "en caliente", (19) - 83.3'}',) tuvieron una estan-cia total de 5 a 7 dios; ya que sólo 5 casos complicados tuvieronuna estancia mayor (\ 7,7 ~~ ).

La mortalidad en ambas ser;ss ¡ue de 0%.

CONCLUSIONES

No somos partidarios de la intervención quirúrgica en lossimples cólicos he¡oálicos, ni en In colecislilis agudas de diagn6s·tico dudo,o; pero si opinamcs que la colecistitis aguda con seve-ra patologla vesicular debe ser intervenida, cuando el diagnósti-co es franco y las condiciones del estado general del pacienteson satislactorias. Esta medicb es considerada como la más opor-tuna, la menos molesta para el peciente, la más económica ¡:arC!el enlermo o para el hospital. y la que mejor evoluciona en eipost - operatorio. Es necesario agregar, que no somos de la opioni6n de intervenir pacientes en los que el cuadro re¡:ercute congran severidad sobr" el estado general, o cuando hay pato'ogiaagregada en otros órganos. Eo!e tipo de pacientes preferimcsdarles un plazo prudente de preparación aún cuando las cor.di·ciones de disección operatoria sean más dillciles después.

RESUMEN

Hemos intervenido 38 casos de colecistopalias; 24 "en ca-liente" y 14 "en fria". Del estud;o de las intervenciones en "ca-liente", resultó que el 41.6 '}', correspondi8 a edades que oscilanentre 30 y 49 emos. La edad av-.:mzada no lue lactar de obstáculo.El sexo más Irecuente lue el lemenino, (75 %) y la mortalidadfue de O.

La mayor parte elE> los casos se intervino entre las 24 y 48heras (50'}',) y no se preSEntaron condiciones adversas cuandose intervino después del sexto dla Los hallazgos operatories fue·ron: Co'ecistitis edematosa: 45.8,},,; Empiema vesicular 50 %; No seencontraron cálculos en el 8.2 '}', . Se encontraron cálculos en el91.8%. Dilataci6n de las vlas biliare, 12.5~/,. Perforación de lave,¡cu)a en el 4.5 '}',. No hubo dilicultad para la explotaci6n cevlas biliares.

Cjnco rozos lueron las complicaciones, qUe aumentaron elpromedio de estancia hospitalaria a 15 dios, y que no obstantede ello, contrasta enormemente

BffiUOGRAFIA

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19. WALL. C. A. and WEIS R. M. "Eor1y operotion Jor acute Ckolecystitis".A.M.A. Areh. Suro. 77:433. Sel. 1958.

=

Inducción por Venoclisis en Muerte

y Teratología Fetal··

Por

Dr. Constantino Urcuyo Gallegos·

En mi trabajo sobre inducciones de perto con venodisis semanifiesta, que éstas constituyen un capltulo importante de la es-peciulidad mereciendo el calificativo de técnica obstétrica. (1)

Preocupado por darle soluci6n a las muertes ¡etales sin nece-sidad

340

ler. CUADRO

Fetos muertos de 3 meses %" " 4 2.. S 1.. .. 6 I" .. 7 3.. ..

81f2 I..9 I

Anencéfalo .. 7 th 2..8V2 1

-----_.

TOTAL 14

En cuanto al diagnóstico de muertes fetaJes se ha hecho cen-cienzudamente. pues se ha procedido osi:

a) Con tiempo suficiente.b) an61isis de los datos cltnicos, objetivos y subjetivos.e) resultados biológiecs G'.Jsos con sus las respectivas se-

ries de GALLI. MAININI y sus diluciones.d) datos radiogrcificos.

El criterio sobre muerte fetal puede determinarse correcta-mente si todos los dtos cUnieos y de laboratorio están bien yecncuerdan todos en el exitus fetal.

No hago mención de las causas de muertes fetdes debidoa que ésta, son múltiples y será objeto de un estudie posterior.

Por lo que nace al diagnóstico de anencela'ia. éste siem-pre fue sospecnado y luego conlirmado radiográficamente.

2' CUADRO

PrimíporasMulUporas

Casos

410

PorcentQ)\i

28.57%71.42%

Tanto en los casos de venoctisis sobre fetos vivos como enestos que presento sobre fetos muertos. el porcentaje de la pa-ridad sigue respetándose con/orm a la estadlsti= propia y ex-tranjera.

341

36r. CUADRO

Horas de inducci6n

Horas

I a S horasS a 10 horas

10 a I~ horas15 a 20 hores20 a 25 horas

Casos

17I4I

Porcentajes

7.77%54,39%7,77%

3J ,08'1.7,77%

Es natural qUe en esta serie todos los casos logren su fi-nal porque lo que se pretende no es la terminación eutó·ci

342

dos casos de ocho y medio y nueVe meses, los que estuvieror.el menor tiempo de horas de inducción (des a seis horas).

Se comprende que no se puede hablar de planos en eslosinducciones, salvo en los dos caseS anteriores en que la cabezase encontraba en el primer pl'cmo de Hcdge.

En "stas dos cuadros se apoya la novedad del trabajo yel éxito de la estadlslica presentada, pues rompe por completolos moldes establecidos hasta ahora para inducción.

CUADRO GENERAL

JndieadOlll's HOI'a I'al'idad CUf'lIo 1~lano Rf'sultado i\nliC)lJa_modkos Rolul'a Te..minación

Feto muerto10 M Formado B Demerol-tres meses

Feto muerto8 M .. .. .. R. A. R. D. por R. P.-tres m'eses

Felo muerto17 M .. .. Spasmalgina R. A. R. D. por R. P.-cuatro messs

Feto muerto6 p .. .. Spasmalgina R. esponl. Extracción- Demerol normal feto y placentacuatre meses

Feto muerto8 P .. .. Spasmalgina R. A. des Expulsión princip.- pontánea nea letaldnco meses

Feto muerto8 M .. .. Spasmalgina R. A. des Expulsión de- espontá princip. letalseis meses

Feto muerto16 M .. .. Spasmalgina R. A. des Expulsión expuesta-f>iete meses pontáneo 12 hs. neo lelal

Fefo muerto16 M .. .. .. R. A. des Expulsión es desiete meses - pontá princip. nea letal

Feto muerto20 M .. .. .. R. A. des Expulsión eS d~-siete meses pontá príncip. nea letal

Feto muerto2 M .. l' plano .. .. R. A. des Expulsión eS de

8th meses pontá princip. nea letalAnenoelalia

6 M .. .. .. R. A. Expulsión es de-princip. nea letalnueve meses despontánea

Anenoefalia8 P .. .. .. R. A. Expulsión es de

71h meses - princip. neo fetaldespontáneaAnencelalia

24 P Formado B Spasmalgina R. A. desde Extracción normal-71h meses principio de placentaAnenc..falia

12 M .. B .. R. E. Expulsión esponá.- neo fetal8lfz meses Co>f;

344

Haciendc un análisis del cuadro anterior y por lo que res-pecta a primlparas vemos qU'9 el número de horas de induccción es bajo tres d" eHas 6 - 8 Y 8112 heras respectivamente, ¡:erodebe ha=erse notar que son pocos casos; cuatro en total y unode ellos termina con extracción manual de le:o y ph:¡centa. E~cuarto caso de anencelalia es el má, tardado de todos los dela serie (24 horas). La rotura artilicial de la bolsa de las 'OIguasno parece tener ninguna influencia en cuanto a la rapidez dela inducción.

Por le que se reliere a multlparas. la induc-::ión es más rá-pida en los letos de ocho y medio y nue've meses, ya que enestos casos además la ruptura artificial de la bolsa y ¡:rema-tura, si tienen influencia manifiesta. sie·ndo un dato que cenofirma la: experiencia adquirida en mi trabajo anterior.

En canto a la terminación de la inducción, es indit:ativo quesolamente cinco de los catorce casos presentados necesitan métodos artificiosos. De esta::. cinco intervenciones pequeñas, eua.tro son h"chas sobre feto.. menores de cuatro meses, dato estemuy importante y que prueba la bondad del procedimiento, paraevitar mani¡::ulaciones sangrantes y peligrosas.

Además solamonte en dos de eHas Se hizo extracción fetal.En los diez cases restantes, la expulsión letal y placentaria esespontánea. Por consiguiente la terminación espontánea de lainducción está relacionada directamente con el tamaño del em-barazo.

CONCLUSIONES

1) Son factibles la. ,nducciones con venoclisi. en embarazosque no sean a término y qUe tengan una indicación taxa.tiva como es la muerte letal o ciertos casos de TeratolgiaFeto!.

2) Puede ser utilizada independientemente de la paridad dela mujer.

3) La inducción óptima Se consigUe con cuello preparado.

4) La rotura artificial prematura de la bolsa, no tiene inlluen·cia sobre la rapidez de la inducción, excE>pto en los casospróximos a término.

5) Si bien se consigue la expulsión fetal mediante otros pro-cedimientos, creo que este método es ·exce~ente pues seevitan las infecciones y Jas manípulacione sobre un cuellono preparado, que puede ser trumática (Roturas uteri-nas) y sangrantes.

BIBUOGRAFlA

(1) Urc:uya G. Revista Médica de Costa Rica. Vol. XI, N'l 222, Nov. - 1952,pág. 193.

(2) HelIman. Louis M.; Hanis, J. W.; and Reynolds, S.R.M.; Am. l. Obsl.ó< Gynec. 59:41. 1950.

Enfermedad de Morquio

PRESENTAC!oN DE LOS PRIMEROS DOS CASOS EN COSTARICA OBSERVADOS EN EL HOSPITAL CENTRAL DEL

SEGURO SOCIAL

por

Dr. Carlos A. Blanco Quesada

SINONIMIAS:

Dr. Rodollo Salazar Esquivel

Osteoccndrodistrolia ti¡:o Brailsford - Morquio.Osteoccndrodstrolia Deformanle.Dislrofia Osea FamiliarDisoslosis Encondra! Polit6pico tipo Morquio.Poliosleocondritis de Turpin Coste.Distrcfio Espondiloepifisaria de Ghimus.

HISTORIA:

En el año 1929, el célebre pediatra uruguayo Luis Mcrquiodescribi6 en cuo1ro niños de una familia de cinco, lo enfermedadque hoy lleva su nombre, caracterizada por o¡:arecer en los pri-meros años de la vida y presentar un enanismo desproporcionadoque ¡:redomino sobre el tronco, con cifoescolicsis y que contrastacon los extremidades casi dentro de limites normales o re'ativa-mente largas.

Aunque la primero descripci6n se le acredilo a Morquio. exis-ten de ctros observadores. referencias sintomatol6gicas anlerio-res a 1929.

ETlOLOGIA

Su eliologia es desconocida. Es uno alecci6n hereditario fa·miliar que se ¡:resenta a veces en un solo miembro de la fami-lia. Es un desorden en el crecimiento y osificaci6n de lescartHagos.

348

Desde el punto de vista genético. se presenta COmo una en-fermedad recesiva autosómica en casi la mitad de los casos; conpenetraCión fuerte y a igual repartición entre los dos sexos. Existeademós una lorma recesiva ligada al sexo, trasmitida por muo)~res sanas a individuos de sexo masculino. Parece eXistir tamoblén una forma dominante.

ESTUDIO CJJNICO:

Se inicia probablemente en el leto. pero se maniliesta en elniño casi sierolOre a jXlrtir de los cuatro emos y no se acompañade ningún slnckome visceral sanguíneo ni psíquico.

Tampoco hay estudios histopatclógicos patognomónicas acaracterísticos.

Los primeros slntoma; son: ligera curvatur'l de la coluronadorsolumbar; nariz acharoda. muñecas grandes y rodillas en larmade masa. Algunos niños muestran una predominancia al cuodroacondroplásico y otros presentan acentuada deformación en eltórax y en las extremidades.

Las manilestaciones articulares son predominantes; dolorescoordinaci6n neuromuscular. El desarrollo de los genitales yla distribución del veilo eS normal. No hay cambios en la den-tición. No hay anormalidades en los órganos internos. No hay.,,0. las articulaciones. trastornos en la marcha. limitaciones dela hipermovilidad generalizada o localizada, dependiendo dek:t presencia o ausencia de o:unbios 6seos articulares. Los liga-mentos articulares son débiles y flojos resultando el genu val-guro, el pie plano y a veces debilidad en las extremidades, peronO hay atrofia muscular.

La estatura es corta. A veces hay depresión en la rmz na·sal y ojos separados. Pecho en paloma. Pronunciada cilosistorácica o lumbar; cuello corto y hombros anchos como si lacabeza desc"nsara directamente sobre el esternón.

La piel eS laxa, pero con grasa subcutánea normm. Pesosubnormal. La inteligencia es normal. Los reflejos superficialesy profundos normales. No hay trastornos del lenguaje ni en lasfntomas indicativos de interlerencia gástrica, circulatoria. uri.noria o endócr!nu. Cuando existe marcada delormidad torá-cica hay susceptibilidad de infecciones respiratorias.

349

A continuaci6n presentamos Un resumen de las dos obser-vaciones estudiadas en el Hospital Central del Seguro Social.Son dos hermanos de sexo opuesto.

Queremos llamar la atenci6n de que existe un hermano in-termedio sin manifestaciones de osteocondrodistrefia; lo mismosucede con tres hermanos de mayor edad.

e M. R. A. S. C 120.429.

iniciaron deformaciones coI'porales que se han ido marcando

Residencia: San Juan de Tres Rios.Antecedentes familiares: negativos.

Padecimiento actual: edad 7 años, 4 meses. Sexo: femenino.Not6 la madre que desde que la niña comenz6 a caminar S"coda dIo más hosta presentm el cuadro que a continuaci6n sedescribe:

Aspecto exterior: mna de una edad aparente de unos 31/;o 4 años, con baja estatura, configuraci6n deforme; de inteligen-cic, aparentemente normal para su edad. Pelo seco, configura-ci6n naso-orbitaria de aspecto inlantil, nariz achalada, lenguanormal. dentici6n con erupci6n norm-.:d, caries. Cuello corto,t6rax en pecho de paloma; cifosis e hirsutismo en la regi6n dor-sal; hombres anchos, piel lIoja, pálida, grisácea y sudoraci6ndisminuida. Coraz6n y pulmones ncrmalss. Abdomen globoso,hernia umbilical. hlgado, bazo, etc., de aspecto normaL CifosislumJ::.or marcada. Extremidades: brazo corto en relaci6n con elantebrazo. Miembros en gene~aJ cortos aparentando los infe-riores un tamaño mayor debido o la cortedad dsl tronco. Mu·ñecos grandes. Hirsutismo en extremidades. Rodil'as en se-millexi6n pie plano Astenía y adinamia Temperamento irritablePulso: 110 por minuto. Estatura: 90.5 cms. Medida superior: 47.5cms. Medida inlerior: 443 cms. Circunferencia ce¡álica: SO cms.T6rax: SI cms. Abdomen: S2 cms. Brazada: 86 cms. Peso: 30libras. (Ver figuras 1 y 2).

350

Fig. 1 Fig. 2

En cuanto al herm'.:mo, D, R A, S, C. 120.430, Sexo mas-culino, Se a¡':Teci::J:n les mismos síntomas pero mucho menos mar-ead.os ya que tiene una edad de 3 años y 3 me.ces, con estaturade 79 cms, Peso: 23 lbs,

En ambos casos se solicitaren los siguientes examenes deLaboratorio: Hemograma completo, co~est2rol; creatina, calcio,fósforo, fosfatasa alcalina; prQteínas totales. En ninguno deelies ~e observó una madi ficación de valor en relación con elcuadro descrito.

ESTUDIO RA:DIOLOGICO:

La enfermedad de Morquio ~s una distrofia ósea, consideran-do como tal el conjunto de trastornos de la osificación que entra·r~'Jn una alteración de la forma, de !o estructuro y de )0 calcifi-cación del esqueleto. Es una distrofia de tipo primitivo porqueDO se descubre ningún trastorno clínico asociado que la tengabajo su dependencia o ninguna causa de la que sea una secuelaevidente. Es una distrofia ,primitiva me'tu-epifisaria de localiza-·ción múltiple con ataque predominante de la: osificación ende·condral, que junto cOn la acondroplasia de Parrot y la enferme·dad de Hurler o gargolismo, constítuyen un grupo de osteocon.drodistrofias donde se presentan deformaciones import',:mtes ycaracterísticas.

351

En la columna vertebral se obser~'1a una"P1im106l1 dA wanvalor qUe consiste en un aplastamiento Oe lOS cuerpos vertebra-=-les; platidispondilia más o menos generalizada. La longitud totaidel raquis puede estar disminuida hasta más de un 30%. La di-mensión anteroposterior de los cuerpos vertebrales está aumen·toda; los discos íntervertebrales E.:stán normales o un poco másaltos que lo normal (ver ligo 3.)

fig. 3 - Obs. N~ 1

Columna dorsolumbar de perlilAplastamiento de los cuerpos verte~brotes con irregularidad de susrebordes.Discos intervertebrales de alturanormal.Ensancha.miento moderado de lasuniones condrocostales.

Fig. 4 . Obs. N' 1

Articulacíones de la cadera quemuestran fragmentación de los nú-cleos femorales superiores e hipo-plasio del cótilo.

En las formas graves vistas precozmente, el cuerpo vertebralse ade~gaza y se prolonga hacia adelante como un::x lengüeta.

Cuando los t~tornos han comenzado antes del segundo año,existe una microvértebra en la unión dorsolumbar retraída o comoenucleada de aspecto semejante- a la vértebra de Hurler.

Se puede entonces establecer una relaci6l1 entre el tipo dela deformación vertebral y la edad en la cual aparece la ano·malía.

En ras extremidades, las ep,fisis 2stán deformadas, irregula-res. El núcleo aparece alargado, aplanado, fragmentado. En elniños de dos. a cinco años Se ob.~elva ensanchamiento de los car-ti~agos, con hipoplasia de los 9untos epifisarios con r~lación a

352

la metáfisis. De los cinco a jos diez se observa una fragmenta-ción de los puntos, con ensanchomiento de las epífisis; más tardeéstas Se vuelven irregulares.

Las caderas muestn:::m as}:eetos bastante demostrativos: iacc::::beza femoral puede estar o bien fragmentada (fig. 4.) Y en-sanchada en corola o bulbo de cebolla englobada en un cótilodeformado e hipoplásicc:, o bien a¡:;lcnada sobre un cuello corteen coxa vara dentro de un cóti]o ensanchado; a veces existe unaluxación coxofemoral. A veces existe hir;opbsia de los hues'Jsilíacos.

En tobillos y muñecas hay deformación de los huesos. Lacortedad de los metacarpianos y de las falanges, dan a la manouna forma especial (Fig. 5). Los huesos del mrpo son irregula-res y a veces deformados. A veces, la base de los 3° y 49 me-tacarpianos y la extremidad distal de las falanges están retraídastransversalmente y cdiledas.

Fig. 5 - Obs. N? 1

Ambas manos donde se observa un acortamiento delos metacarpianos y de·formación de los huesos del

carpo con irregularidad de sus bordes.

El cráneo es ncrmal, pero a. veces está aplanado vertical-mente. Se ha señalado un aplastamiento de !a base de la nariz;se han visto alteraciones de la región de la sínfisis esfeno occi-pital y ensanchamientos de las costillas en su unión condrocostal.

lo' evolución eS variab!e. Cuando el proceso de osificaciónestá bloqueado, Se ve un retardo considerable en la apariciónde los .:¡:untas secundarios de osific.::Ición.

353

Con respecto al diagnóstico diferencia!, debe tomarse encuenta que los signos de osteocondrodistrofia son esencialmentefunción de la edad; a veces hodendo una comporación entre pa-cientes de la misma edad, las imágenes r.:ldiológicas se puedenconfundir sobre todo en las formas tardias o atenuadas lo queha hecho que se describan formas intermedias entre esta enfer,medad y la osteocondrodistrofia de Hurler o Gargolismo, que escon lo que puede confundirse más fácilmente desde el punto devista radiológico. En los casos típicos, la diferencia es más netay en nuestro caso, lalta la triada de la enlermedad de Hurler quees la siguiente: 1) MalformaCIón del esfenoides con agrandamien·to de la silla turca; 2) Vértebra de Hur!er, casi siempre L·2, L-I oD - 12, de aspecto cuneilorme con aplasia casi completa de sucuarto antera superior; 3) Muñeca de Hurler, con los dos cartiJa-gas radial y cubital que se tornan uno hacia el otro y retracciónde los metacarp~.:lnos que convergen hacia un carpo retraldo yCOn adelgazamiento de su parle superior, Agregando ademásque, en la enfermedad de Hur!er hay una opacidad corneol, he-pato y esplenomegalia y deficienciOl mental.

Otr.:ls afecciones con las que puede confundirse cllnicamen-le el cuadro, como el raquitismo infantil renal se hacen dileren-ciables con mayor facilidad mediante un examen radiológico.

PRONOSTICO:

En. cuanlo al crecimiento y a las dsformaciones es ma'o porser una enfermedad progresivo,,, Pueden sobr..venir complicacio-nes graves como parap]ejlas 'respiratorias, etc, A veces hay muer·le súbita, Por el contrario, se han visto casos donde hay un paroen el procssc e inclusive cierta reparación en el curso de la pu-bertad,

TRATAMIENTO

Variados y preventivos de complicaciones, Correctivo orto-pédico o quirúrgico para los trastern"s articulares.

CONCLUSIONES

H"3mos presentado dos niños que, da acuerdo con el estudiocllnico y radiológico, corresponden a la osteocondrodistrofia deMorquio.

Hemos consultado la literat'lra y hemos interrogado pedia-tras y radiólogos nacionales, ne encontrando que Se haya des-crito ·ssta enfermedad en nuestro pats, por lo que creemos queestos sen los dos primeros casos de Enfermedad de Morquio di:::tg·noslicados en Costa Rica.

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El Médicocomo uSirviente del Socialismo"

por

Dr. Udo Tomau'

La grave crisis del problema médico - social en Alemania delEste que hasta 1965 nos promete 11.000 nuevos Médicos Esta-tales"~.

Todos los médicos en Alemania estamos lI"nos de inquie-tud al saber qUe los problemas médicos - sociales en el orientede nuestra potria cada vez se presentan m6s crlticos. Las no-ticias que nos Hegan al occidente nos llenan de pavor, porquenosotros en esta zona donde tenemos una super - saturación demédicos tenemos que ayudar cada dia a los nuevos colegasque a ¡:esar de los peligros a que sus vidas ¡¡sicas se exponen,logran fugarse a este lado.

Mientras la medicina socialista en la parte oriental de nues-tra ¡:atria ha deshecho casi en su totalidad. la asistencia mé·dico social viendo nosotros de este lade con horror que esosmillones de nuestros compotriotas quedan reducidos a la ina-nición por la fUga constante de colegas.

Muy contados comisarios del Ministerio de Salubridad dela Alemania Oriental saben COn exactitud qué cantidad de mé-dicos existen en realidad en el ámbito de la zona de ocupaciónsoviética comprendida entre el Mar Báltico y los B02ques deTuringia re¡:;~rtidos en el ccrmpo y las ciudades. y lo que esmás grave, qUe números reales existen de eSes médicos qUe amanera de ¡:risioneros en campos de concentración, practicancon libertad la misión humana del ser médico_ Nadie sabe sipor casualidad hoy un colega en virtud de la casi constantefuga tiene el privilegio de ejerc=r "libremente" y que muy pro-bablemente ese consultoriO' sea visitado por varios cientos depacientes, este mismo co}.ega no sabrá qUe suerte le cabrá alargo o corto plazo en que un consultorio sea definitivamente

Artkulo de la Revista Alemana "Autliche Mitteilungen Deutsches Aytablatt".Traducci6n del Dr. RodolJo Wedel Quir6s.

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"socializado" por el sistema", no eS entonces de extrañar quemédicos de glandes prestigios cientlficos y humanos de la no-che a la mañana abandonen sus consu!torios, hospitales o clíni-COs para venir a respiror el aliciente que a todo ser humano leda el saberse y sentirse libre.

.Estas tragedias tanto lo de los médicos como de los pue-blos que quedan sin ningún servicio médico-socia', debemosnosotros el aporte de nuestra Alemania libre saber comprendery tratar de darle solución. De esta tragedia que es ver¿ad"romante humana los que pagan las consecuencias s::n únicamen-te nuestros queridos herman':>s del otlO lado de hs alambra-dos, por eso volvemos con gran insistencia '.:1 decirles a nuestrosqueridos colegas si es que esta revista algún dio llegan a .usmanos qUe continúen como hosta hoy cumpliendo con el so·grado juramento de Hipócrates que hemos hecho ante el arade lo Patria y nuestra conciencia poro esa sector de nuestropueblo que necesita también el cuido profesional de nosotros.

DESDE 1954 HASTA AHORA SE FUGARON 3.371 MEDICaS

Desde el año pasado han habido cambios estructurales degran trascendencia en el cuerpo médico de la Zona Soviéticay la República Federal.

Está comprobado que el número de médicos cons:·.:mtemen-te se reducen por un lado. pero por el otro aumentan. Estenúmero en ho!pitales y salud pública. pero en cambio los mé-dicos de ejercicio libre eS reducido a un mlnimum inhumano.Como esto ha sucedido- es muy sencillo de probarlo con basea las estadlsticas oliciales de !a lIamoda repúblico democráticaalemana. El Ministerio Federal de refugiados tiene el siguienteregistro hecho con toda la realidad del caso:

Médicos Dentistas Farmacéuticos

1954 142 103 1091955 200 118 1081956 287 158 125J957 296 118 991958 927 262 1841959 570 169 lOS1960 688 296 1711961 Enero - Tunio 261 105 59

TOTALES 3.371 1.329 960

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Es~'.)s estadísticas comprendidas en un período de 7 añoscomprueban que la sangría de 3.371 médicos en su maycría pro-venían del ejercicio libre de la profesión. Las diferencias de losnúmeros presentados en coda año reíleja exactamente la situa-ción política que decta directamente a la libertad del ejercicioprofesional de la medicina. Cuando el gobierno de la ccupaciónsoviética del este alemán trata enérgicamsnte de suprimir el li-bre ejercicio de la profesión en esa misma proporción evita quenuevas generaciones ds médicos puecan educarse en el sinnú,mere- de universidades que aunque tuvieron desde hace variossiglos grandes renombres científicos, hoy no cumplen ni el mi-nimo que exige para el estudio de la medicina contemporánea.

En el año 1958 observamos un cambio caracterlstico en queel gobierno de la zona soviética viendo el desastre por medio dela "socialización de la medicina" tuvo qUe hacar grandes grandesconcesionen. Esa "onda suave" no fue solamente la causa porlas cuales se pudo evitar en parte la fuga médica. La ".:Izón esqus no haya fugas porque ya no existen médicos qUe ejerzan laprcfesión libremente.

Cerno en la zona soviética alemana no existe ningún duloestad1stico tenemos nosotros qU$ crearnos a veces un mosaicoque nos dé un cuadro más cercono a la realidad evidente,

A principios de Julio fUe publicado un libro bajo el título"Consejo de Investigación para la Unidad Alemoma" que comoprenden los años 1957 hasta 1961. De este informe Se saca la rso-lidad que, de 10.000 médicos incor¡:orados hasta el año 1960 so-lamente 2.100 tenfan derecho a lo que en el 'sste llaman "Ejerci-cio libre de la profesión", La realidad es que muchos de eslosmédicos han sido absorbidos por el estado. En la práctica re-sultaria pues qUe habrla una proporción de un médico por 8.100habitantes. Como es que ese autor ha llegado a esta cifra segúnél tan baja, nosolros aqui ni lo comprendemos. En la provinciade Ha'le según estas mismas estadísticas disponía de 3.100 mé-dicos libres que repartidos a la población de la provincia re-sultaría un cociente de 5,500 habitantes por médico. Es paranosotros ce gran dificultad saber estadlsticamenle qus se en-tiende en la zona soviética por "médico libre" y "médico delestado", Nosotros no sabemos si estos llamados "libres" al mis,mo tiempo son aquellos colegas que tienen que trabajar en losambulatorios, clínicas, hospitales o puestos de emergencia delEstado. .

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No se debe olvidar qUe según !a ley antercor para ejercer laprofesión en la zona han tenido que prometer aquello3 médicosque atienden clfnicas y hospitales, ele., que en el future> podránellos ejercer parte de la jornada olicial c\e. seis horas en sus des-pachos ¡;rivados, pero por lo general la jornada de seis horasla absorbe el estado y como por leyes prohibido hacer horasextras porque esto es una "Explotación Burguesa" el ¡;obre mé-dico no tiene otro medio que callar y aguantarse esta ley so-c:alista.

Todas Jos otras provincias de las zonas de ocupación so-viélica tienen m6s o menos el mismo resultado que Ha!)e en el"Bole1fn del Gobierno Federal (l. 12 -1959)". Se dió a cono-cer que desde ello de octubre de 1954 en la zona todavla exis·tleen 4.725 consultories p'ivados y que esa cifra al primero dejulio de 1956 se reduio " 4.275 y en junio de 1958 bajó a 3.BOO.La comprobación de este dato nos lo suministra e\ mismo Mi-nisterio de Salubridad de la Zona Oriental en \::1 cual asegl\rah::tber habido una disminución en los consultorios privados de!lo de. enero de 1957 hasta el 30 de junio de 1960 que eran de3.890 a 3.024. De 'os 866, se fugaren a la "Re¡:ública Burguesa"302, el resto de 564 los que no se murieron Se tuvieron qUe ins-cribir en les consultorios del estado. Las p'azas que quedaronilbres por estas fugas hicieron de ellas diferentes polic'ínicas yambubtorios. Desde 1960 naturalmente la situación Se ha em-peorado cada vez, pues más de 600 consultorios han sido aban'donados de manera que ahora con toda seguridad habr6n enla zona probablemente c"tC'::t de 2.400 consultorios.

En las otras provincias de la zona Se presentan los fenó-menos médicos - asistenciales muy parecidos a la Ciudad de HalJ~que con 1.097.000 de habitantes existen solamente 275 médicos,de manera que hay un cociente de 7.900 habitanle3 por médico.En la previncia de esta ciudad habrá un tata! de 1.057 de maneraque no h'J)' todavla el 20 % de médicos que ejerzan libremente.En el cantón de Erfurt, Cera y Suh] ejercian la profesión hastaagosto de 1969 solamente 480 en vez de 1.350 qUe en 1947 exis-tlan. Para los tres canIones de la Provincia de Mecklenburg exis-ten 250 (un médico por 8.000 habitantes). Para las ciudades deLeipzing y Dresden con 263, respectívamente 29~. En!a ciudad deLeipziq que en 1945 existian 600, existen hoy solamente 176 de loscualós el 70 'Yo de ellos ya alcanz'JTon la edad de 65 años, Nohoy que olvidar que esta ciudad es el 'ejemp!o propagandisticede la socialización de la medicina! En el cantón vecino de Do·beln¡ existen para 100.000 habit';:mtes solamente 20 "Médicos Li-bres" (l por 5.000). En el cantón d.. Saa!e bajó el número de

359

280 (1945) a 13 (edad promedio del médico, 60 años). Lo mástrágico de ssta situación lo da el cantón Hildburghaussn en 'aprovincia de Turingia según el periódico "Ost- Wesl - Kurier"del 2 de febrero de 1961 que de 65.000 habilunte3 existe solo-mente un médico para su atendón!

En el este de Berlln en mayo de este año para l.l00.000 dehabitantes solamente 104 médicos genera'es y 180 especialistasatienden esta ciudad. En el Berlín Occidental como estudio comoparativo de- 2.200.000 de habitantes existen 1.270 médicos gene-rales y más de 1.000 especialistas. Ber1ln Oriental posee actual-mente 100 policllnicas, ambulatorios, clínicas de emergencias, ig-noránrose desde luego el número de camas repartidas en estasinstituciones del estado.

LA UBRE EI..EOGON MEDICA

La trágica relación comprendida entre e' número de habi·tantes y médicos que eS uno ¡X" 6.400 ccmprenderá cualquieraque son ya relaciones inlrahumanas. Hay un caso concretoen que un sólo médico en un trimestre atendió n 3.100 enfermosen cambio según la 1€'Y "debe" 1.600. Este factor, se pane bajo,exprofesamente, porque estos enfermos tienen que ser atendidosen clínicos del estado a cuyos médicos "!la- les permite" tratarprivadamente de 600 a 700 enfermos por trimestre.

SE PROMETEN PLANES

Los comisarios de la sa'ud público de la zona soviética eX·perimentando en carne propia los resultados prácticos de la "so·cialización de la medicina" han querido a base de promesas ce·rregir estas fallas. Ellos entonces han inventado los "planes deperspectiva" para según ellos, reestructurar la salud socialista.EPos están haciendo incruentos esfuerzos económicos para versi en parte pueden corregir las fallas fundamentales de su sisotema, por ejemplo en la zona soviética ya no se cobra Jos 0.2"5centavos al enfenno para la obtención de! boleto que aebe deentregar a su médico tratante, tampoco se le exige en las faromacias del estado los 0.50 centavos de- los gastos que para la su·plición de medicamentos que si exige la ley de S"guro Social enAlemania Occidenta\. Casi a diario tanto la Prensa como laRadio de Oriente hacen hincapié de estas "durezas" del sistemaoopitalista occidental. Como podemos ver la realidad no es so-lamente la evidencia de los númer03, sino lo más grave: el pro·

360

blema humano, que por mucho tiempo no tendrá ninguna solu·ción inmediata. A pesar de .ello los comisarios de Salubridadprometen que para el año 1965 el pueblo de la República demo-crática Alemana tendTÓ mejor asistencia en virtud de la organi'zación poro llegar al ideal del estado socialista, tiene ese puebloque sacrificarse hasta ese año indicado.

Los comisarios de Salubridad aseguran que polO mejorservir al trabajador en sus enfermedades o accidentes se debende crear como ya se han creado clinicos atendidas por médicosy personal técnico en las mismas lábricas. En esta forma yu eltrabajador se está dando cuenta que éL ni derecho tiene paraestarenlermo. A él se le dará no solamente su "Asistencia mé'dica" sino que también en su propia lábricCl Se le dará el ali·mento, proporcional a la cantidad de trabajo dado por el obreroasi será recompsnsado en "ca'orías". En estas clinicas de fá·bricas en 1959 daban 1I:Is siguientes cilras: 394 policllnicas de lascuales 87 estaban dentro de las fábricas. De un total de 823ambulatorios habfan 366 rurales y 172 ciladinos. 4.397 estacio·nes de enfermeras municipoles. 1908 consultas médicas de dis·tritos y 1.613 esbciones de enfermeras auxiliares. Si nosotrosaceptásemos que Se pudiesen crear 400 ambulatorios rurales ycon la supresión de los consultorios médicos jamós se pudieranatender debidamente a 10.000 municipios. En la medicina socia·lista conciben estos señores planes qUe para fábricas de 2.000a 4.000 tmbajadores debe haber un ambulatorio ocupado de Ia 4 médicos, pero una lábrica que tenga más de 4.000 obrerosallf habria que crear una policllnica, pero como de ambas sola·mente existen 280 y por otro lado hay fábricas que ocupan másde esta cantidad, hasta la hora de ahora, ha sido imposiblellenar estas necesidades.

LAS SOLUCIONES IDEADAS

Las soluciones ideadas por los comisarios del pueblo en elMinisterio de Salubridad (El médico socialista) prometen en unfuturo bastante lejano la solución para la atención médica delpueblo rural aceptar en cierta farmae! consultorio médico socia·lizado el cual poco a poco terminará con los esporádicos consul·torios privados qUe ahora existen. Todavia estos consultorios noexisten pSfO si prometen que en breve tiempo será una cosa ge·neral en toda la zona soviética. En la conferencia del partidocomunista alemán reunido recientemente en Berl1n Oriental yase han tratado los serios problemas que hay que resolver enesta zona, y según nuestros inlormes, se han ya inJiltrado noti·cias de que a futuros médicos se les prometen cierta libertad nos6lo de movimiento sino también que se les va a crear nue,vas

361

¡::rerrogativas de dase dirigente en el sentido de aceptar porel momento 01 32 % de enfermos que el estado socialista pagarlapor tarifa mínima que va a imponer en un futuro cercano mo·delado en las tarifas que actlr.:llmente son leyes nacionales enAlemania Occidental, es decir, los mismos comisarios del pueblo,se están dando cuenta que la ideología marxista -leninista enmateria de salud pública es un ¡mcaso pero eUos teniendo losmedios de pro¡::aganda y terror no quieren corno lo hemos hechoacá humanizar la medicina.

deIntroducción al

las Enfermedadespor

TemaCoronarías •

Dr. Eugenio Garcia Carrillo

Este año se ha publicado en Parls una obra popular consa-grada al estudio le la llamada "epidemia del siglo XX, la muertesúbita" Asi comprendemos qce el tema a tratar esta noche, losea verdaderamente de actualidad, ya que entre las causas fre-cuentes de muerte más o menos rápida o imprevista, se encuen·tra la cardiopatia coronaria.

Parece existir cierta coincidencia en el siglo actual entreel desarrollo de la electrocardiografia y la carClcterización depor lo menos una forma de la coronariopatia. En efecto, eneste años se cumplen 60 años de la introducción en la cllnica cardio·lógica del galvanómetro de cuerda por Willem Eithoven y esharto conocido el trabajo de divulgación clinica del infarto delmiocardio por el norteamericano Herrick (919) y la escuela deinvestigadores anglosaienes que sigdó. Cuenta Levy que an-tes del informe de Herrick, en el Hospital Presbiteriano de NewYork, entre. 1910 y 1919 se hizo el diagnóstico de enfermedad 00-ronaria siete veces entre más de cuarenta mil admisiones al Hos-pital. En cambio, "fa en 1920, un año después de Herrick, eldiagnóstico se hizo once veces.

En 1938 cuando comenzamos nuestra práclicCI, nadie ha·biaba del infarto del miocardio; en cambio hoy, los internos diag.nostican "cardioesclerosis", la antigua "miocarditis crónica", conuna implicación de enfermedad coronaria arterioescler6tica, de·rneatrada o no.

El infarto del miocardio, una de las formas importantes en laclínica de la corcnaritis, a veces ocasiona extraordinarias arritmias.

Meso: redonda auspiciada por la Asociad6n de Medicina Interna. Oct. S.196!. Biblioteca del Hospital de la Caja Costarricense de Seguro Secial.Correlatores Dres. R. Vinocour G. y R. Cordero Z.

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Nosotros mismos, deseosos de vulgarizar entre los miembros de laprofesi6n médica en éste pais, el interés ¿el diagn6stico electro-cardiográfico en tales casos, publicamos en 1938 y en 1942, dos ob·servaciones, ambas mortales. Precisamente, cabe recalcar la anéc·dota, del primer caso tuvimos la sugerencia diagn6stica de nues-tro recordado amigo y compañero de internado, Dr. Jiménez dela Guardia, quien muri6 años después de la misma causa.

Como dice Beck, hay dos tipos de muerte en la enlerme¿adde las coronarias: uno es el ataque cardiaco latal, lOor fibrilaci6nventriculah, que es debido a corrientes eléctricas generadas en elcoraz6n mismo; el otro tipo se debe a degeneraci6n e insuficienciadel músculo. Es pues el nudo del problema de lo muerte súbita y elno menos gravoso de la insuficiencia coronaria crónica Qccmpa~Iloda de cicatrices miocárdicas. Pracisamente el asunto de la ti·brosis miocárdica con arterias coronarias aparentemente sanas, esproblema que nos ha heoho cavilar bastante tiempo, sin qUe sehaya llegado, que sepamcs, a tener una idea clara al res¡:ecto.

Pera contribuir al conocimiento en nuestro medio, en 1958 pu~blicamos un trabajo con el makgrado Dr. Luros sobre la arteria-escleroús como causa de morbilidad y de mortalidad. Desgracia·damente los datos estadlstieos, aunque interesantes, son sujetosa muchos errores, y precisamente un comité de expertos de laOrganizaci6n Mundial de la Salud, en un lnforme (1958) afirma:

"Los estudios anatomopatol6gicos relacionados exclusivamen·te con la frecuencia de la arterioesclerosis proporcionan sólo unainformación parcial. La relacién entre las alteraciones ateTasc1s·r6tícas de diferentes vasos y los 6rganos que irrigan no es nadosimlOle, ya que puede exi,tir atsrosclerosis grave sin lesi6n del 6r·gano interesado y, por el contrario, un grado ligero de ateroscle-resis puede provocar oclusión vascular y un infarto mortal. Comono siempre se distingue claramente. entre aterosderosis de Jos va·sos coronarios e infarto del miocardio, cerece de precisi6n un diag·n6stico cllnico y anatomopato16gico de "cardiopalia coronaria". Lo.registros de casos de inlarto establecidos clínicamente no son sierrepe válidos, como norma, lOara determinar la incidencia de las car-diopatlas debidas a la aterosclerosis, ya que algunos paciente.con oclu~ión ccronaria pueden morir antes de qUe se produzca uninfarto identificable. Además, los infartos asintomáticos del mio-cardio, que no son infrecuentes, pueden hacer dificil la correlaci6nentre el diagn6stico cllnico y los resultados de la autopsia. Enalgunas regiones, las cifras de mortalidad y los resultados de lasautopsias pueden ser diflc;les de interpretar por ,,], hecho de queciertas formas no identificadas de '~cardiopatía" pueden no estar

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reconocidas por la generalidad de los médicos como dislinlas delínl""lo del miocardio", (Subrayado nuestro, problema de la fi·brosis miocárdica).

Antes de finalizar y pasar la palabra a los distinguidos cole-gas que van a intervenir en la discusión, creo útil que reflexione-mos sobre el sentido de la voga, digámoslo as!, de las enferme-dades coronarias. ¿Qué sentido general tiene esa enfermedad enla épaca actual y qué lleva a publicar fibros como "La Epidemiadel Siglo XX"? A mi juicio, no traduce nada más que una preocu·pación añadida a la lista de aquellas que agobian nuestro tiempoy que caracterizan la angustia contemporánea. También indicanel temor del envejecimiento y el apartarse de los goces del con-fert material. As! se ha establecido (Mathivat y Co!.) que un in-farto alrededor de los 41 años produce un envejecimiento de 25 a35 años; alreCledor de 51 años, un envejecimiento de 15 a 25 años;alrededor de 61, un envejecimiento de 10 a 15 oños; alrededor de71 años, un envejecimiento de 5 a 10 años. O sea que la enfer-medad coronaria líene mucho menor sentido de vejez en el viejoque en el joven, lo cual contribuye fuertemente al signilícado queatribuimos a dicho padecimiento en la actualidad.

Yo creo qUe la enseñanza, que no se hace, de una apropiadamosolla de la vida. puede ser un factor que a la larga aminoremucho la importancia del del problema de la artenoesclerosis comoenfermedad dismetabólica. Cuando llegue a no temerse la v,>jezno se temerá al infarto.

BIBIJOGRAFIA

LEVY. R. L.. BRUENN. H. a., y KURTZ. D., Am. 1. Med. Se. 187:37&. 1934

RECE:. C. S., Triángulo 3:129, 1958.

INFORME TECNICO N~ 143. Clasificación de las lessiones ateroscler6slicos.O.M.s. Ginebro. 1958.

MATHIVAT. A.. eLEMENT. D.. y GrGNOUX. CH., Presse Méd. &9:1580, 19&\.

GARCIA CARRILLO. E.: El diaqn6stico de injarto del miocQrdio. Esta Revista3:284, 1938. Id., Un coso de inforto del miocordio. IbId. 5:139. 1942. Id.,La rm'.;:za del infarto del miocardio en el medio hospitalario. Ibid. 7:241,1947. Id. (en colQb. con Dr. P. Luros): Arteriosclerosis como causa demorbilidad y mortalidad en Costa Rica. Acta Méd. Costar. 1:97, 1958

Nazario Toledo Murga

Datos para la Historia de la Medicina de Costa Rica

por

José María: Barrionuevo Moniealeg!e

Nací6 en la ciudad de Gucrtem·o:la, CapttanL:..t de Guatemala,a principios del siglo XIX, Guaíemcdteco.

Hijo de Francisco José Alvarez y Tc1sdo y de la Condesade Murga; casó con Rosa MatheyGoyenaga, en la ciudad de SanJosé de Costo Rica.

Médjco y Cirujano graduodcen la Universidad de San Car-los Borromeo~ en la cíudad deGuatemala, República de Gua-temala.

Incorporado al Protomedicatode Costa Rice:!.

POSICIONES DESEMPEÑADAS

a) Presidente de la Juntade Caridad de San José(1830). A su fundación.

b) Presidente del Congre-so Nacional de CostaRica 27 maya 1838 ~ lo noviembre 1838.)

e) Comisionado del Gobierno de Costa Ric" para Ja for-mación de un Arancel General de Comercio de los Es~

tados Centro Americanos (1843).

d) Ministro enviado de Guatemala a Cesta Rica (2 mar-zo de. 1844-).

e) Presidente de la Junta de Caridad de San José. Her-memo Mayor (1845).

t) Presidente de la Asamblea Constiuyente de Costa Rica(15 de Setiembre de 1846).

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g) Pre

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TRABAJOS Y PUBUCACIONES

-1837-

METODO CURATIVO DEL CHOLERA ASIATICO ESTENDI.DO POR EL C. LICENCIADO TOLEDO, POR ORDEN DEL SUPRE-MO GOBIERNO PARA LOS PUEBLOS DE COSTA RICA

Aparece en el Indice Biográfico de Costa Rica, de L. DoblesSegreda, Tomo IX.

-1851-

DEFENSA DE LA NACION y DEL HONOR DE SU CONGRESO.Folleto Publicado.

Reproducido en Gaceta del Gobierno de Costa Rica, San Joséde 22·y 29 de marzo y 5 de abril de 185!.

lNFORME AL MINISTRO DE EDUCACION PUBLICA. CONOCASION DE LA CONSTRUCCION DEL EDlF1C10 DE LA UNIVER-SIDAD DE SANTO TOMAS.

Publicado en Gaceta del Gobierno de Costa Rica, San José,del 26 de Julio de 185!.

-1856--

DISCURSO PRONUNCIADO POR EL RECTOR DE LA UNIVER-SIDAD.

En el inicio del Año Literario de 1850.

Pub'icado en el Bo!etin Oficial, San José, de Costa Rica, del6 de Febrero de 1856.

-1857-

MEMORIAS DEL MINISTERIO DE RELACIONES EXTERIORES,lNSTRUCCION PUBLICA y CARTERAS ANEXAS

Corres¡:ondiente al año 1857.

-1858-

CAÑERlAS.

Articulo publicado en Crónica de Costa Rica, San José, del13 de Febrero de 1858.

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INMIGRACION ITALIANA Y SUIZA

Proyecto de una Sociedad Colonizadora en Costa Rica.

Crónica de Costa Rica, San José, del 244 y 244 de febrero deIB5B.

MEMORIA PRESENTADA POR EL HONORABLE SEflOR MI-NISTRO DE RELACIONES EXTERIORES E INSTRUCCION PUBLI-CA AL EXCMO. CONGRESO.

En sus Sesiones Ordinarias de 195B.

Publicado.:! en Crónica de Costa Rica, San José, del lB, 22, 25,29 de Septiembre, 2, 6, 9 y 13 de Octubre de IB5B.

-1859-

MEMORIA PRESENTADA POR EL HONORABLE SR. MINIS-TRO DE RELACIONES EXTERIORES E INSTRUCCION PUBLICAAL EXCMO. CONGRESO.

Publicada en Crónica de Costa Rica, San José, del 16, 20, 23,27, 30 de Julio, 3, 6 y 10 de Agcsto de IB59.

MIEMBRO

a) De la Junta de Cahidad de San José (lB30). A su jun-c'.ación.

b) De la Junta General de Sanidad de San José, CostaRica, (lB37).

e) De la Facultad de Medicina de la Universidad de San'to Tomás, de Costa Rica (1957 - IBB7).

d) Del Consejo de Instrucción Pública de Costa Rica (lB50).

e,) r:..l Consejo de Gobierno de Costa Ríe.:!. (Acuerdo Ej~cutivo XIV del 2 de julio de IB56). Presidencia de donJuan Ralael Mora Porras.

1) Del Promedicato de Costa Rica. A su fundación (lB57).

g) De la Universidad de Santo Tomá, de Costa Rica. (Indi-viduo IB62.)

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DATOS DE SU VIDA

Pare~e que llegó a Costa Rica en el año de 1836, procedentede Guatemala, aun cuando en un: dato anterior apcrrece comoPresidente de la Junta de Caridad de San José en 1830.

hmta de Caridad d< San José.

Fue presidente de la lunta Direcuvo de este crganismo a sulundación en el año 1830, en el Gobierno del Jele de Estado donJuan Mora Fernández. Esta corporación tuvo vida ellmera.

Junta General de Sanidcd

Por ·.:tcuerdo del Gobierno. del 16 de Mayo de 1836, se esta·blscl6 en l::t cap:tal una lunta General de Sanidad. en tiemposde' Jefe de Estado Lic. don Braulio Carrillo Cclinas. Fue integra.da lOor e' Mini,tro Principal de Policla como su Pree:dente, Dr. Na·zcrrio Toledo Murga, don Agustin: Gutiérrez, General don PedroBermúdez C., don Joaquín Mora, don Mariano Montealegre Bus.tomente, don Manuel Cocheda. don Ventur::: Espinach, don Mi·guel Carranza y el Cura Párroco de eSla ciudad.

Se dispuso que esta lunta, a !a publicación del decreto co·rresp'~ndi€nte. celebrara sus sesiones dos veces por semana, sinperjuicio de 1',,)5 demás reuniones a que convocara su PresidenteJ:or exigencicr de Jas circunstancias.

Tuvo per ¡:rincipio este organismo velar por la salud públicode todo el estado y salvar su población del terrible contagío delcólera. siendo sancionados los acuerdos por su preside.nte dis-}:oniendo al efecto su publica:ión y ejecución, sirviéndose ~.:..:naello de Jas facu'tcrdes y penas establecidas en su reglam

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tido de Heredt,], cuatro del de Alajuela y cuatro de! de Niccya.Ocupóndose el doctor no s610 de la Presidenda de la Cátedra,sino también de la publicaci6n de recetas y preparativos ~arala pesre; gozandc de !a dotaci6n de 40 pesos al mes por todoel tiempo en que e! Estedo estuve 'Jmenm::ldo de la citadaepidemia.

Junta de Caridad de San José

Nuevamente floreci6 la humanitaria idea de la fundaci6nde la Junta de Caridad de S',]n José. tor Acuerd" Ejecutivo del29 de Agosto de 1845, fungiendo el Dr. To!edo Murga en laposici6n de mayor importancia.

Vacuna contra la Viruela

Con ocasi6n de un viaje que hizo a Europa trajo a CostaRica una Excelente vacuna centra la viruela. pcrra los nmos,invitando al público por medio del peri6dico a !levar a sus me-nore3 a la Sala Municipal ;:ara inmunizarlos.

Los peri6dicos de la épcca. en 1851, se dolieron de la in-diferencia con que fue recibida la noticia, ya que no asistió lagente a vacunarse.

Diputado al Congreso

En su condici6n de representante de la Cámara Legisla-tiva de Costa Rica le correspondi6 acoger el segunco proyectopresentado por el Dr. José Maria Castio Madriz, en 1851, peradotar al Estado de un establecimiento bancario.

Lamentablemente tuvo la idea una violenta oposici6n, prin-cipalmente de carácter politico y persom:dista, que hizo fracasareste segund::> intento de dotar a la república de los bznelicios delcrédito bancario.

Destierro a Puntarena.s.

El 30 de enerO de 1852 el Pre;idente don Juan Ralae l MoraPon°.]s, quien tenia una fuerte oposición en el Congre'3o disolvióla Cámara Legislativa, Go'pe de Estado de Franklort. Dispo-niendo el destierro, al mismo tiempc. de di!:tinguidos costarri·censes y continando en Puntarenas con otre, el dodor ToledoMurga.

37~

Ejercicio Profesional

Fue el primer médico que se estableció definitivamente enCosta Rica, ejerciendo su profesión en la ciuood de San José,abriendo al mismo tiempo una botica que hizo servicio públicoen 1858.

Tuvo a su cuidado la agencia en Costa Rica de "GacetaMédica" de "Ambos Mundos" y "Ciencia de los Hospitales dePar!s", ofreciendo adem6s diversos libros en venta (1852>.

Actuación PolIJica

Fue amigo personal del Presidente don Juan Ralael MoraPorras y colaborador asiduo de su gobierno, habiendo prestadoeminentes servicios al país en diversas actividades y de ma-nera especial con motivo de la guerra contra bs filibusteros.

Guerra Nacíonal

Habiendo juzgado útil el Presidente d" la República. enmomantos tan álgidos para la república, construir comisiones~n la América del Sur, tanto con el lin de emprestar algunoslondos para sostener la guerra, como con el lin de despertar lassimpatias Iocr nuestra justa causa, nombró '''1 Dr. Toledo Murgapara misión tan delicada en Chile. Embarcando el comisio-nado el 30 de octubre de 1856, a bordo del pailebot losephHervith.

La misi6n no tuvo éxito pecunario pero sí promovió unocorriente de simpatlas capt6ndose las del elemento olicial, a talextremo qUe el ¡::residente Montt le brindó su garantla personalpara conseguir fondos.

Le correspondió también l'evar a cabo otra misión \:1nte elGobierne de la República de Guatemala; acompañado poste-riormente al Presidente Mora Porras en su viaje a Nicaragua, fi-nalizada la Campaña Nacional; viaje éste relacionado con eltra:'"do limitro/e entre Costa Rica y la vecina del norte, corres·pondiéndole lirmar el 16 de abril de 1858 el acuerdo respectivo,sn su posición de Ministro de Gobierno

Otras Posiciones

Quedan anotadas en p6ginas anteriores muchas de las po-siciones desempeñadas por el doctor Toledo Murga que permiten

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establecer el inestimable valor de sus servicios a Costa Rica. Sien-do interesante anotar aquí que aún cuando desempeñaba un Mi-nisterio de Estado, tomando en cuenta sus méritos personales yprofesionales y por su colaboración con el P'lis en momentos di-flciles, fue nombrado por el gobierno Presidente del Tribunal Mé·dico, del ProtomEdicato y la Sociedad Médica de Costa Rica, asu instalación. Nc habiendo podido desempeñar efectivamenteaquel honroso cargo, acordado por el Gobierno con fecha 4 deEnero de 1858, por las razones apuntadas.

Fallecimiento

Murió en Guatemala en el mes de diciembre de 1887, ya queen su condición de amigo personal y polltico del luego derrocadoPresidente Mora Porras tomó el doctor con su familia el caminode! alejamiento voluntario. en el año 1859, en que aparecen anun-cios de su señora venqiendo sus prcpiedades.

Homenaje

Gratitud debemos guardar siempre los costarricenses por hom-bres como el Dr. Nazario Toledo Murga quien, no siendo hijo denuestra República, aunque s1 amigo de don Juan Mora Porras, supoen momentos dificiles ofrEcer su colaboración y ¡:restar su ayudaen viajes y gestiones. así como en otros servicios al país, como esfácil apreciar a través de esleensayo biográfico.