Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia

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7/24/2019 Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia http://slidepdf.com/reader/full/revista-da-federacao-brasileira-das-associacoes-de-ginecologia-e-obstetricia 1/63 Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia Janeiro/Fevereiro 2013 | Vol 41 | nº 1 Escreva uma revisão sistematizada ou uma metanálise para a Femina sobre tema de seu interesse. Consulte as normas editoriais. Em caso de dúvida, envie e-mail para: [email protected] ou [email protected]

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    1/63

    Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

    Janeiro/Fevereiro 2013 | Vol 41 | n 1

    Escreva uma revisosistematizada ou umametanlise para a

    Feminasobre tema deseu interesse.

    Consulte as normas editoriais.Em caso de dvida, envie e-mail para:[email protected] [email protected]

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    ISSN 0100-7254

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    Revista da FederaoBrasileira das Associaes

    de Ginecologia e Obstetrcia

    FEMINA no responsvel por afirmaes contidas em artigos assinados, cabendo aos autores total responsabilidade pelas mesmas.Do mesmo modo, a aceitao de anncios em suas pginas no implica qualquer tipo de endosso aos produtos ou matrias veiculadas,

    apesar de que FEMINA espera que os mesmos estejam de acordo com os padres mdicos e ticos

    Corpo editorial

    Editor CientficoAroldo Fernando Camargos

    Editor Cientfico de HonraJean Claude Nahoum

    Editores Associados (Ginecologia)

    Cludia Navarro Carvalho D. Lemos

    Ricardo Mello Marinho

    Agnaldo Lopes da Silva Filho

    Editores Associados (Obstetrcia)

    Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar

    Mrio Dias Corra Jnior

    Frederico Jos Amede Pret

    Aderson Tadeu Berezowski (SP)

    Alberto Carlos Moreno Zaconeta (DF)

    Alex Sandro Rolland de Souza (PE)

    Almir Antonio Urbanetz (PR)

    Ana Carolina Japur de S Rosa e Silva (SP)

    Anglica Lemos Debs Diniz (MG)

    Anaglria Pontes (SP)

    Angela Maggio da Fonseca (SP)

    Anna Maria Bertini (SP)

    Antonio Alberto Nogueira (SP)

    Antonio Carlos Vieira Lopes (BA)

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    Aristteles Mauricio Garcia Ramos (ES)

    Aurlio Antnio Ribeiro da Costa (PE)

    Bruno Ramalho de Carvalho (DF)

    Carlos Alberto Petta (SP)

    Csar Eduardo Fernandes (SP)

    David Barreira Gomes Sobrinho (DF)Dirceu Henrique Mendes Pereira (SP)

    Eddie Fernando Candido Murta (MG)

    Edmund Chada Baracat (SP)

    Eduardo de Souza (SP)

    Eduardo Leme Alves da Motta (SP)

    Ernesto Antonio Figueir Filho (MS)

    Fernanda Polisseni (MG)

    Fernando Marcos dos Reis (MG)

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    Garibalde Mortoza Junior (MG)

    Geraldo Duarte (SP)

    Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)

    Hlio de Lima Ferreira F. Costa (PE)

    Henrique Moraes Salvador Silva (MG)

    Hubert Caldeira (MG)

    Ione Rodrigues Brum (AM)

    Ione Cristina Barbosa (BA)

    Jos Eleutrio Jnior (CE)

    Jos Mendes Aldrighi (SP)

    Julio Cesar Rosa e Silva (SP)

    Laudelino de Oliveira Ramos (SP)

    Laudelino Marques Lopes (RJ)

    Lourivaldo Rodrigues de Souza (AM)

    Lucas Vianna Machado (MG)

    Luciane Maria Oliviera Brito (MA)

    Luciano de Melo Pompei (SP)

    Luciano Marcondes Machado Nardozza (SP)

    Luiz Camano (SP)

    Luiz Gustavo Oliveira Brito (MA)

    Luiz Henrique Gebrim (SP)

    Manoel Joo Batista Castello Giro (SP)

    Marcelino Esprito Hofmeister Poli (RS)

    Marcelo Zugaib (SP)Marco Aurlio Albernaz (GO)

    Marco AurelIo Pinho de Oliveira (RJ)

    Marcos Felipe Silva de S (SP)

    Marcos Desidrio Ricci (SP)

    Marcos Dias de Moura (SP)

    Maria Bethnia C. Chein (MA)

    Maria do Carmo Borges de Souza (RJ)

    Maria Luiza Bezerra Menezes (PE)

    Marilza Vieira Cunha Rudge (SP)

    Marina de Carvalho Paschoini (MG)

    Mrio Dias Corra (MG)

    Mario Silva Approbato (ES)

    Mario Vicente Giordano (RJ)

    Mary ngela Parpinelli (SP)

    Mauri Jos Piazza (PR)

    Mauricio Simes Abro (SP)

    Melania Maria Ramos de Amorim (PB)

    Nilson Roberto de Melo (SP)

    Olmpio Barbosa de Moraes Filho (PE)

    Patrcia El Beitune (RS)

    Paula Navarro (SP)

    Paulo Roberto Dutra Leo (MT)

    Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE)

    Raphael Cmara Medeiros Parente (RJ)

    Ricardo de Carvalho Cavalli (SP)

    Ricardo Cristiano Leal da Rocha (ES)

    Ricardo Muniz Ribeiro (SP)

    Ricardo Nascimento (SC)

    Roberto Eduardo Bittar (SP)

    Rosa Maria Neme (SP)

    Rosana Reis (SP)

    Roseli Mieko Yamamoto Nomura (SP)

    Rosiane Mattar (SP)Rosires Pereira Andrade (PR)

    Rubens Lene Carvalho Tavares (MG)

    Rui Gilberto Ferreira (ES)

    Sabas Carlos Vieira (PI)

    Sergio Flvio Munhoz de Camargo (RS)

    Silvana Maria Quintana (SP)

    Soubhi Kahhale (SP)

    Suzana Maria Pires do Rio(MG)

    Tadeu Coutinho (MG)

    Tereza Maria Pereira Fontes (RJ)

    Vicente Renato Bagnoli (SP)

    Wellington de Paula Martins (SP)

    Zuleide Aparecida Flix Cabral (MT)

    Walquiria Quida Salles Pereira Primo (DF)

    Conselho editorial

    FEMINA uma revista mensal com entrega automtica

    para os scios da FEBRASGO.

    Remessa com devoluo garantida em caso de erro postal.

    Assinatura para pessoas jurdicas pelo endereo eletrnico:

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    Tiragem: 18.000 exemplares

    FEBRASGO - DIRETORIA

    PresidenteEtelvino de Souza Trindade (DF)

    Diretora AdministrativaVera Lcia Mota da Fonseca (RJ)

    Diretor Financeiro

    Francisco Eduardo Prota (SP)

    Diretor CientficoNilson Roberto de Melo (SP)

    Diretor de Defesa ProfissionalHlcio Bertolozzi Soares (PR)

    Vice-presidente da regio NorteJlio Eduardo Gomes Pereira (AC)

    Vice-presidente da regio NordesteOlmpio Barbosa Moraes Filho (PE)

    Vice-presidente da regio Centro-OestePaulo Roberto Dutra Leo (MT)

    Vice-presidente da regio SudesteHugo Miyahira (RJ)

    Vice-presidente da regio SulJorge Abi Saab Neto (SC)

    Assessora Especial de DiretoriaHitomi Miura Nakagava (DF)

    Presidncia e Secretaria ExecutivaAvenida das Amricas, 8.445, sala 711

    Barra da Tijuca

    CEP 22793-081 Rio de Janeiro/RJ

    Tel.: (21) 2487-6336

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    Rua Bela Cintra, 178, Cerqueira CsarSo Paulo/SP - CEP 01415-000

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    Uma empresa do Grupo ZP

    PRODUO EDITORIAL

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    AOS AUTORES

    Informaes gerais

    Femina uma publicao mensal da Federao Brasileira das Associa-

    es de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) que tem como principal

    objetivo divulgar artigos de reviso sistemtica, alm de artigos relacionados

    a tpicos especficos de Ginecologia ou Obstetrcia.

    Os autores podem colaborar com a Feminacom os seguintes tipos de

    manuscritos:

    Cartas ao Editor, que devem ser sucintas e apresentar um ponto de

    vista a respeito de artigo publicado na revista no se deve ter como

    propsito primeiro polemizar com o colega;

    Artigos de Revises Sistemticas ou Meta-anlise; sugere-se a leitura

    dos editoriais das edies de maio, junho e agosto de 2008 da Femina;

    Recomendaes das Comisses Nacionais Especializadas da FEBRASGO;

    Normas das Comisses Nacionais Especializadas, para divulgao de

    normas e condutas aprovadas pelas Comisses Nacionais Especializadas

    da FEBRASGO.

    Submisso do manuscritoA submisso dos artigos ocorre pelo sistema cego (sem identificao de

    autores e instituies). O manuscrito , ento, analisado por conselheiros da

    revista, que geram pareceres, os quais so examinados, tambm de maneira

    cega, pelo editor cientfico e pelos editores associados, que decidem sobre a

    convenincia da publicao. O Corpo Editorial seleciona, a cada edio, os

    artigos que sero publicados imediatamente.

    O recebimento do artigo pela editoria da revista Feminano assegura

    sua publicao; os autores so devidamente comunicados acerca dos pareceres.

    Preparao do original

    O nmero mximo de autores para cada manuscrito 7 e o nmero

    mximo de referncias 25 exceto para artigos de reviso, que podemcontar com at 50 referncias.

    O tamanho dos artigos dever respeitar os limites da seo a que se destina:

    Artigo de Reviso Sistemtica ou Meta-anlise: 10 a 20 pginas por

    volta de 10.000 a 35.000 caracteres;

    Cartas ao Editor: at 2 pginas at 3.500 carcateres;

    Normas das Comisses Nacionais Especializadas: nmero de pginas/

    caracteres a critrio da diretoria da FEBRASGO;

    Resumo dos dois melhores trabalhos apresentados em congressos ou

    encontros anuais regionais de cada federada: as normas para composio

    do texto so enviadas para os presidentes das federadas.

    O original deve ser digitado em papel A4 e com espaamento de 2 cmentre linhas (inclusive nas tabelas) e margens de 3 cm. O processador de

    texto aceito o Word for Windows, de qualquer verso. As afirmaes feitas

    nos artigos so de responsabilidade integral dos autores. Pede-se ateno

    correo do portugus e do ingls.

    Caixas-altas (letras maisculas) e sublinhados devem ser evitados; se

    julgar conveniente, express-los em itlico. O itlico deve ser reservado

    tambm para termos estrangeiros.

    No usar pontos em sigla (INSS e no I.N.S.S.). Evitar siglas ou abre-

    viaturas que no sejam oficiais ou clssicas e sempre explic-las ao serem

    usadas pela vez primeira.

    Para a apresentao do manuscrito, pede-se que:

    notas de rodap no sejam utilizadas;

    na pgina de rosto, seja inserido um ttulo em portugus e sua verso

    em ingls;

    ainda na pgina de rosto, constem nome completo e titulao do(s)autor(es), nome da instituio onde os autores atuam, endereo completo,

    telefone, fax e e-mail do autor correspondente com exceo dos Artigos

    de Reviso que dispensam este item;

    na segunda pgina, seja apresentado o resumo do trabalho, com o m-nimo de 100 e mximo de 200 palavras. O texto deve ser corrido (sem

    pargrafo) e sem ttulos ou subttulos das partes. O resumo deve ainda

    apresentar de trs a cinco palavras-chave selecionadas entre os termos

    que constam no Descritores em Cincia da Sade (DeCS), disponveis

    no endereo eletrnico http://decs.bvs.br. Para as sees Carta ao Edi-

    tor e Normas das Comisses Especializadas, no necessrio resumo e

    palavras-chave.

    na pgina seguinte, apresentar oAbstract, uma verso fiel do Resumo, e

    as keywords, correspondentes aos termos em portugus encontrados no

    DeCS;

    na quarta pgina e subsequentes, deve ter incio o corpo do trabalho.

    Em geral, trabalhos de reviso sistemtica ou meta-anlise devem dispor de:

    introduo, que deve ser breve e comunicar a relevncia do tema. Deve

    conter ainda o objetivo do trabalho;

    metodologia, item que deve mencionar as palavras-chave empregadas

    nos sites de busca; o perodo em que a busca foi realizada; os sites de

    busca utilizados; o nmero de trabalhos encontrados; os critrios deseleo para incluso/excluso dos trabalhos encontrados;

    discusso ou comentrio, que se destine a uma anlise crtica dos tra-

    balhos selecionados. Mencionar no texto o grau de evidncia cientfica

    (A, B, C e D), seguida da referncia. Por exemplo: Evidncias atuais

    demonstram que a prescrio profiltica de progesterona uma importante

    estratgia na preveno do nascimento prematuro em grupos especficos

    de gestantes- (A). No entanto, alguns estudos no apresentaram resultados

    satisfatrios,(A).;

    concluso ou recomendaes finais, para trazer ao leitor a resposta ao

    objetivo do trabalho.

    Ressalta-se a necessidade do uso da medicina baseada em evidncia para

    categorizao dos trabalhos citados na reviso, utilizando-se a classificaoproposta pela Associao Mdica Brasileira (AMB, http://www.amb.org.br):

    A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (meta-anlisesou ensaios clnicos randomizados)

    B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistncia (outros ensaiosclnicos no-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle)

    C: Relatos ou sries de casos (estudos no-controlados)

    D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudosfisiolgicos ou modelos animais

    Grau de recomendao e fora de evidncia

    Citaes e referncias

    As citaes e as referncias devero ser apresentadas de acordo com

    os requisitos do International Committee of Medical Journal Editors(ICMJE)

    Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals

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    consultar links: http://www.icmje.org; http://www.nlm.nih.gov/bsd/

    uniform_requirements.html e http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.

    html (em portugus).

    So aceitas at 25 referncias exceto para artigos de reviso, que

    podem apresentar at 50 referncias, com nfase para as mais recentes ou

    de maior relevncia. Em trabalhos de reviso sistemtica ou meta-anlise,

    indispensvel, nas referncias, a meno do seu nvel de evidncia cientfica.

    A Editoria Cientfica se reserva o direito, em casos especiais e selecionados,

    de permitir a insero de mais de 25 referncias.

    Como o tema de reviso sistemtica ou meta-anlise, no se justifica

    e no aceita a inexistncia de referncias recentes publicada nos trs

    ltimos anos.

    Exemplos de referncias

    Artigos de revistas

    At seis autores:

    Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in

    HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347(4):284-7.

    Mais de 6 autores:

    Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding

    JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentra-tions after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.

    LivrosFEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.

    Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles

    of the immune response. New York: Harper and Row; 1976.

    Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbio-

    logy. 4thed. St. Louis: Mosby; 2002.

    Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative

    obstetrics. 2nded. New York: McGraw-Hill; 2002.

    Captulos de livrosMeltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human

    solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of

    human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.

    Teses e dissertaesBorkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic

    Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan Uni-

    versity; 2002.

    Trabalhos em eventosChristensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas computational effort sta-

    tistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,

    Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedingsof the 5thEuropean Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5;

    Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.

    Artigos de revistas na InternetAbood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in

    an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002

    Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:

    Monografias na InternetFoley KM, Gelband H, editors [Internet]. Improving palliative care forcancer . Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].

    Available from:

    Homepage/WebsiteCancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer OnlineResources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul. 9].

    Available from:

    American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association;

    c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office ofGroup Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from:

    Elementos no-textuais

    Grficos, gravuras, fotografias, esquemas, desenhos, tabelas, quadros,

    frmulas etc. constituem os elementos no-textuais. Eles servem eluci-

    dao, explicao e simplificao do entendimento do texto, devendo ser

    autoexplicativos.

    Os elementos devem ser mencionados no texto como Figura, Tabela,

    Grfico ou Quadro, e numerados sequencialmente com algarismos arbicos,

    devendo possuir, alm de identificao e nmero, ttulo e fonte no rodap. As

    tabelas devero ser elaboradas em conformidade com a Norma de Apresentao

    Tabular do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica(IBGE), de 1993.Desenhos, grficos, figuras ou outras ilustraes no-originais j publicados por

    outros autores devem ser submetidos autorizao para publicao na Femina.

    Envio do original

    Os manuscritos devem ser enviados exclusivamente por meio eletrnico,

    para o e-mail [email protected] ou pelo endereo http://www.

    febrasgo.org.br, juntamente de carta de submisso (escaneada) assinada por

    todos os autores e com a declarao de que:

    1. o manuscrito no foi submetido e/ou publicado por outra revista ante-riormente;

    2. a verso final foi lida e aprovada por todos os autores;

    3. os direitos autorais sero repassado FEBRASGO caso o artigo seja

    publicado.

    O cadastro (login e senha) no endereo http://www.febrasgo.org.br permite

    o acompanhamento de todo o processo de avaliao e publicao do artigo.

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    NDICE

    FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | n 1

    Editorial

    1 A cultura da Carta ao EditorMelania Maria Ramos de Amorim, Alex Sandro Rolland Souza, Alexandre de Almeida Barra, AnnamariaMassahud Rodrigues dos Santos, Cristovo Pinheiro de Barros, Daniel Sad Silveira, Dbora Balabram,

    Karina Ferreira Soares, Silmara Teixeira Alves Trota

    Reviso

    5 Avaliao endometrial em pacientes usurias de tamoxifenoAlexandre de Almeida Barra, Annamaria Massahud Rodrigues dos Santos, Cristovo Pinheiro de Barros, DanielSad Silveira, Dbora Balabram, Karina Ferreira Soares, Silmara Teixeira Alves Trota

    9 Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio: reviso sistemtica erecomendao atualDenise Medeiros Pontes, Leopoldo Gurgel Barroso Pimentel, Francisco Herlnio Costa Carvalho

    17 Resistncia a antirretrovirais nas gestantes infectadas pelo HIV: reviso sistemticaBruno Vitiritti, Jlio Milanezi Neto, Agueda Isabel Acela Lopez Perez, Daniel Ricardo Monteiro, Ernesto AntonioFigueir Filho

    23 Uso e dependncia de cocana/crack na gestao, parto e puerprioAna Paula Machado Botelho, Regina da Cunha Rocha, Victor Hugo Melo

    33 Plipos endometriais e seu risco de malignizao: aspectos epidemiolgicos,clnicos e imunoistoqumicosDaniel Spadoto Dias, Flvia Neves Bueloni-Dias, Rogrio Dias, Jorge Nahs-Neto, Eliana Aguiar Petri Nahs,

    Tatiana Silva de Assuno, Roberto Eduardo Bittar, Mrio Henrique Burlacchini de Carvalho, Rossana Pulcineli

    Vieira Francisco, Marcelo Zugaib

    39 A ausncia do eco glandular endocervical e a presena de sludge no lquidoamnitico podem ser consideradas imagens ultrassonogrficas preditivas de partoprematuro?Tatiana Silva de Assuno, Roberto Eduardo Bittar, Mrio Henrique Burlacchini de Carvalho, Rossana Pulcineli

    Vieira Francisco, Marcelo Zugaib

    47 Mtodos de induo do trabalho de partoGuilherme Negro de Souza, Mrcio Sakita, Viviane Lopes, Denise Queiroz Ferreira, Samirah Hosney MahmoudMohamed, Eduardo de Souza

    I Agenda

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    EDITORIAL

    Praticamente todas as grandes revistas cientficas tm, na atualidade, uma seo de Cartas

    ao Editor, ou um sistema online permitindo que os leitores possam postar resultados prelimi-

    nares de suas prprias pesquisas ou, mais frequentemente, apresentar suas crticas ou solicitar

    esclarecimento de eventuais dvidas suscitadas por um artigo publicado nos ltimos nmeros

    da revista1,2. A depender do peridico, h um prazo, que varia entre 15 dias e 3 meses, para

    comentar um artigo depois de sua publicao.

    Mesmo na era da Medicina Baseada em Evidncias, com a ntida melhora da produo cien-

    tfica e do rigor metodolgico dos artigos publicados que vm sendo a tnica nos ltimos anos,

    no h trabalho cientfico perfeito, vieses ps-publicao podem ser identificados e motivar at

    mesmo a retratao dos autores ou, em caso de se constatar fraude ou manipulao dos resultados,

    a retirada do artigo da revista. Em outros casos, erros estatsticos podem ser evidenciados, ou,

    ainda, mnimas correes requeridas, no comprometendo as concluses do artigo.

    Mas, a grande maioria das controvrsias reside, certamente, na interpretao dos achados,

    porque, com base na mesma evidncia, autores e pesquisadores diferentes podem chegar a con-cluses diferentes, e h casos em que todos tm sua parcela de razo. Cartas ao Editor represen-

    tam a correspondncia entre diversos autores e os leitores, atravs dos editores das revistas. Elas

    oferecem no apenas a oportunidade de debater em um frum aberto, mas tambm contribuem

    para a validao da pesquisa3,4. Os autores do artigo original podem responder praticamente

    em tempo real, defender os seus achados ou explanar melhor os seus argumentos, contribuindo

    assim para a compreenso e divulgao das pesquisas3.

    A verdade que um artigo cientfico raramente est pronto e acabado, apenas se chega a

    um ponto em que o autor se d por vencido e resolve submeter a sua pesquisa ou sua reviso

    comunidade cientfica, aguardando crticas e sugestes. No sistema de peer review, as grandes

    revistas submetem o artigo enviado aos pares, outros autores com expertisena rea, que muitasvezes do grandes contribuies para a verso final do peridico. Ns, particularmente, temos

    aprendido muito com os revisores que comentam os nossos artigos, e isso acontece especialmente

    quando uma primeira verso rejeitada. Como muitas revistas anexam um parecer especializado

    do estatstico, temos tambm a oportunidade de revisar a nossa anlise e melhor-la ou aprender

    novas tcnicas e testes.

    A cultura da Carta ao Editor

    Melania Maria Ramos de Amorim1

    Alex Sandro Rolland Souza2

    1Professora da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil;Professora de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) Campina Grande (PB), Brasil; Pesquisadora Associadada Biblioteca Cochrane.2Professor da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do IMIP; Coordenador do Servio de Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil; Professorde Obstetrcia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil.Endereo para correspondncia:Melania Maria Ramos de Amorim Rua Neuza Borborema de Souza, 300 CEP: 58406-120 Campina

    Grande (PB), Brasil E-mail: [email protected]

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    7/63FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 12

    Esse sistema depeer review, todavia, no se encerra com a publicao e, aqui, que

    entramos no mrito das cartas ao Editor, que permitem uma terceira, quarta, quinta,

    infinitas revises que podem contribuir ainda mais para a melhora do artigo publi-

    cado e para a compreenso dos leitores. Nenhum artigo est isento de erros e vieses

    e a comunidade cientfica s tende a ganhar com os comentrios publicados, muitas

    vezes gerando-se um fluxo dinmico de respostas trocadas entre autores e leitores.

    Isso aconteceu recentemente com a to citada e controvertida metanlise sobre partodomiciliar publicada por Wax et al.5, em 2010, no conceituado peridicoAmerican

    Journal of Obstetrics and Gynecology, que motivou a publicao de numerosas cartas ao

    editor e respostas dos autores e dos prprios editores5-7.

    Aqui, no Brasil, no temos essa cultura, pelo menos no nas revistas de Ginecologia

    e Obstetrcia. A prpria Revista Femina tem essa seo, mas dificilmente encontra-

    mos publicao de comentrios aos artigos aqui publicados, o que uma pena, em

    se tratando da revista mais lida pelos ginecologistas e obstetras do pas, sobretudo

    agora que o texto completo dos artigos est disponibilizado online, aumentando a

    quantidade de acessos.

    Essa nossa reflexo foi motivada por uma srie de artigos que publicamos em Feminaem 2010, sobre indicaes de cesariana baseadas em evidncias8-10. Temos, bem claro,

    que no somos os donos da verdade, e que nossa interpretao das evidncias pode

    no coincidir com a de alguns colegas, e gostaramos muito de ter recebido cartas e

    comentrios para discutir as nossas concluses. No entanto, em vez disso, at hoje

    recebemos e-mails, alguns desaforados, de leitores discordando dos referidos artigos,

    embora tambm tenhamos recebido muitos elogios pelo esforo de tentar sumariar

    as correntes indicaes de cesariana respaldadas (ou no) por evidncias cientficas.

    O problema que alguns desses leitores, colegas obstetras, se enfureceram ao ponto

    de apelar para ofensas pessoais e no fizeram o menor esforo de tentar rebater os arti-

    gos do ponto de vista metodolgico, do processo de reviso, ou da crtica aos estudos

    citados para estabelecer nveis de evidncias e graus de recomendao. Houve quem

    nos agredisse dizendo que estvamos insultando os grandes mestres da Obstetrcia

    Nacional, como Bussmara Neme, Domingos Delascio e Jorge de Rezende, o que

    obviamente no verdade, uma vez que no citamos nem criticamos qualquer desses

    tratados de Obstetrcia em nossa reviso. As crticas mais acerbadas e agressivas vie-

    ram ao nosso terceiro artigo, Condies frequentemente associadas cesariana sem

    respaldo cientfico10, que ainda nos chegam por e-mail ou em redes sociais, quase

    dois anos depois de sua publicao.

    Gostaramos, portanto, de conclamar os leitores de Femina a ler com esprito crtico

    os artigos aqui publicados e envidar todos os esforos para, em vez de escrever e-mails

    ou cartas com ofensas pessoais para os autores, encontrar problemas metodolgicos ou

    erros conceituais, ou, ainda, partilhar novos artigos e concluses oriundas de uma nova

    reviso da literatura. claro que entre o processo de escrever, enviar para a revista,

    aguardar a reviso pelos pares, efetuar as correes necessrias e, enfim, ter o artigo

    publicado h um certo atraso, o que pode tornar ultrapassado o artigo publicado hoje.

    Todas as contribuies so bem-vindas para que possamos transmitir aos leitores o

    que h de mais moderno no estado da arte em relao aos diversos aspectos de teoria

    e prtica da Obstetrcia.

    Todavia, no concebvel, no panorama atual, que se venha rebater com argumen-

    tos pouco consistentes como minha experincia pessoal se a experincia pessoal

  • 7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

    8/63FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 1

    no foi submetida a tratamento estatstico e publicada ou a citaes a pargrafos

    inteiros de antigos tratados em que apenas se expressava a opinio dos antigos Mestres,

    desprovidas de senso crtico ou de referncias para corroborar conceitos e prticas hoje

    ultrapassadas.

    Se ns escrevemos, por exemplo, sobre evidncias para realizao de episiotomia,

    apontando para a necessidade de restringir o seu uso11, no h sentido em rebater com

    a referncia da 11 edio da Obstetrcia de Rezende, em que se afirma:

    a episiotomia, quase sempre, indispensvel nas primiparturientes, e nas

    multparas em as quais tenha sido anteriormente praticada. Feita com tesoura

    ou bisturi, poder ser mediana (perineotomia) e mdio-lateral, que tem nossa

    preferncia; a ferida incisa, de mais fcil e segura recomposio, substitui-se

    leso contusa da rotura12.

    S para constar, o referido pargrafo no inclui nenhuma referncia para corroborar

    essa concluso, e idntico ao texto escrito para a 1 edio, em 1962.

    Os nomes tutelares da Obstetrcia Nacional tiveram grande importncia no passadoe nos trouxeram ensinamentos valiosos. Os captulos de Histria da Obstetrcia do livro

    de Jorge de Rezende so preciosos, da mesma forma que os primorosos captulos sobre

    mecanismo e fisiologia do parto12. No entanto, a parte reservada ao estudo clnico do

    parto e assistncia merece certamente uma reviso cuidadosa12, uma vez que os ltimos

    20 anos trouxeram modificaes importantes da prtica obsttrica, respaldadas pelas

    evidncias cientficas disponveis em revises sistemticas da Biblioteca Cochrane,

    e que ns pudemos revisar em dois artigos, tambm publicados em Femina, sobre

    assistncia ao parto baseada em evidncias13,14.

    Reconhecendo que crticas epistemolgicas vlidas podem ser contrapostas

    prpria Medicina Baseada em Evidncias, esperamos que a publicao deste Editorialpossa gerar muitas cartas com comentrios valiosos dos nossos leitores e dos principais

    pesquisadores em Obstetrcia do Brasil. necessrio entender que uma Carta ir ser

    avaliada pelo Editor, que avaliar a pertinncia de sua publicao, e enviada aos au-

    tores para respostas. S no vale apelar para grosserias ou ofensas pessoais, de ambas

    as partes. A Carta precisa vir respaldada por referncias corroborando os comentrios

    aos artigos em tela. Ironia e humor podem acompanhar as cartas para o Editor, mas

    de forma polida e politicamente correta2,15.

    Com tudo isso, estaremos contribuindo para melhorar o nvel geral de nossas

    publicaes, da Revista Femina em particular, no apenas aumentando as citaes,

    mas facilitando a sua indexao em outros bancos de dados, comoMedical Literature

    Analysis and Retrieval System on Line(MEDLINE) e Embase, e permitindo que os lei-

    tores confrontem os diversos argumentos e cheguem s suas prprias concluses no

    sentido de melhorar a sua prtica clnica.

    Um abrao para todos e ficamos aguardando os comentrios!

    Leituras suplementares

    1. Papanas N, Georgiadis GS, Maltezos E, Lazarides MK. Letters to the editor: definitely not children of a lessergod. Int Angiol. 2009;28(5):418-20.

    2. Peh WC, Ng KH. Writing a letter to the Editor. Singapore Med J. 2010;51(7):532-5.

    3. Magnet A, Carnet D. Letter to the editors: still vigorous after all these years? A presentation of the discursiveand linguistic features of the genre. English for Specific Purposes. 2006;26(2):173-99.

  • 7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

    9/63FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 14

    4. Winck JC, Morais A. Cartas ao editor: Like a rolling stone? Rev Port Pneumol. 2012;18(1):1-2.

    5. Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Maternal and newborn outcomes in planned

    home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(3):243.e1-8.

    6. Sandall J, Bewley S, Newburn M. Home birth triples the neonatal death rate: public communication of badscience? Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):e17-8; author reply e18-20, discussion e20.

    7. Editors comment. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):e20.

    8. Amorim MMR, Souza ASR, Porto AMF. Indicaes de cesariana baseadas em evidncias Parte I. Femina.2010; 38(8): 415-22.

    9. Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Indicaes de cesariana baseadas em evidncias Parte II. Femina.

    2010;38(9):460-468.10. Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Condies frequentemente associadas com cesariana, sem respaldo

    cientfico. Femina. 2010;38 (10):506-16.

    11. Amorim MMR, Katz L. Episiotomia na obstetrcia moderna. Femina. 2008;36(1):47-54.

    12. Rezende J. Obstetrcia. 11a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2010.

    13. Porto AMF, Amorim MMR, Souza ASR. Assistncia ao primeiro perodo do parto baseada em evidncias.Femina. 2010;38(10):527-37.

    14. Amorim MMR, Porto AMF, Souza ASR. Assistncia ao segundo e terceiro perodos do parto baseada emevidncias. Femina. 2010;38(11):584-91.

    15. Goodmand NW. How to write a critical letter and respond to one. Hosp Med. 2001;62(7):426-7.

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    10/63

    REVISO

    Resumo O cncer de mama a neoplasia maligna mais frequente em mulheres tantono Brasil quanto no mundo. A doena mais comum acima dos 50 anos, coincidindo com a faixa etria de risco

    para o cncer de endomtrio. O tamoxifeno um modulador seletivo de receptor de estrognio (SERMs), usado

    na teraputica das mulheres portadoras de cncer de mama. Assim como os outros SERMs (raloxifeno,toremifeno,

    arzoxifeno e lasoxifeno), o tamoxifeno pode atuar como antagonista ou agonista, dependendo do tecido-alvo.

    Nestas pacientes, o uso destes agonistas seletivos embora apresente maior benefcio do que risco para o

    tratamento do cncer de mama, pode causar efeitos secundrios no endomtrio, com aumento do risco para

    doenas malignas. Consensos atuais, porm, no demonstram benefcio de nenhum mtodo de rastreio

    para cncer endometrial de rotina. O que se recomenda, nas pacientes na pr e ps-menopausa com cncer de

    mama, o exame ginecolgico com intervalo anual e o prosseguimento com propedutica, atravs de bipsia

    do endomtrio nas pacientes ps-menopausa que apresentam sangramento vaginal.

    AbstractBreast cancer is the most common malignancy in women both in Brazil

    and in the world. The disease is more common over 50 years, coinciding with the age of risk for endometrial

    cancer. Tamoxifen is a selective modulator of estrogen receptor (SERMs) used in the treatment of women with

    breast cancer. Like other SERMs (raloxifene, toremifene, arzoxifeno and lasoxifeno), tamoxifen may act as

    antagonist or agonist depending on the target tissue. In these patients, although showing greater benefit of

    what risk for the treatment of the breast cancer, can cause side effects on the endometrium, with increased risk

    for malignant diseases. Current consensus, however, do not demonstrate any benefit from routine screening

    method for endometrial cancer. Women with breast cancer should undergo annual gynecologic examinations

    for premenopausal and postmenopausal patients and further workup by means of biopsy in patients with

    postmenopausal vaginal bleeding.

    Alexandre de Almeida Barra1

    Annamaria Massahud Rodrigues dos Santos2

    Cristovo Pinheiro de Barros3

    Daniel Sad Silveira4

    Dbora Balabram4

    Karina Ferreira Soares4

    Silmara Teixeira Alves Trota4

    Palavras-chave

    Neoplasias da mamaTamoxifenoEndomtrio

    Keywords

    Breast neoplasmsTamoxifen

    Endometrium

    1Mestre e Doutor em Ginecologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil; Professor Adjunto de Ginecologiae Obstetrcia da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) Ouro Preto (MG), Brasil; Mastologista do Instituto de Previdncia dos Servidores doEstado de Minas Gerais (IPSEMG) Juiz de Fora (MG), Brasil.2Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-Graduao do IPSEMG; Mastologista do IPSEMG Juiz de Fora (MG), Brasil.3Mastologista do IPSEMG Juiz de Fora (MG), Brasil.4Residente do Servio de Mastologia do IPSEMG Juiz de Fora (MG), Brasil.Endereo para correspondncia:Alexandre de Almeida Barra Rua Padre Marinho, 49, sala 405 CEP: 30140-040 Belo Horizonte (MG),Brasil E-mail: [email protected]

    Conflito de interesse:no h.

    Avaliao endometrial em pacientesusurias de tamoxifeno

    Endometrial assessment in patients taking tamoxifen

  • 7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

    11/63

    Barra AA, Santos AMR, Barros CP, Silveira DS, Balabram D, Soares KF, Trota STA

    FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 16

    Introduo

    O cncer da mama a neoplasia maligna mais frequente em

    mulheres no s no Brasil, mas tambm em todo mundo. Em

    2012, esperou-se, para o Brasil, 52.680 casos novos da doena,

    com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres

    por ano1(D). A sobrevida mdia aps cinco anos do diagnstico

    na populao, em pases desenvolvidos, est em torno de 85%.

    Apesar de ser de relativamente bom prognstico se diagnosticado

    e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade continuam

    elevadas, principalmente nos pases subdesenvolvidos, devido

    ao diagnstico tardio.

    A idade, histria familiar positiva, menarca precoce, me-

    nopausa tardia e idade da primeira gravidez aps os 30 anos

    so considerados fatores de risco estabelecidos para o cncer

    de mama. A idade, aps o gnero, o principal fator de risco.

    A doena mais comum acima dos 50 anos, coincidindo com

    a faixa etria de risco para o cncer de endomtrio. Nesta faixaetria, frequentemente, faz parte da terapia sistmica a hormo-

    nioterapia, que inclui drogas que, de modo geral, agem inibin-

    do algum receptor ou enzima responsvel pelo metabolismo

    hormonal. O tamoxifeno um hormnio agonista seletivo dos

    receptores de estrognio, usado na teraputica coadjuvante das

    mulheres portadoras de cncer de mama, com ao antagonista

    na mama e agonista no endomtrio. Nestas pacientes, embora

    o seu uso apresente maior benefcio do que risco, pode causar

    efeitos secundrios no endomtrio, com aumento da ocorrncia

    de doenas malignas2

    (B). O objetivo deste trabalho de revisofoi avaliar evidncias cientficas e protocolos que normatizam

    a avaliao endometrial de pacientes usurias de tamoxifeno.

    Metodologia

    Trata-se de uma reviso da literatura, na qual foram consulta-

    das as bases de dados do MEDLINE/PubMed, LILACS, SciELO,

    o site Up to Date e protocolos do National Comprehensive

    Cancer Network (NCCN),AmericanCollege of Obstetriciansand

    Gynecologists(ACOG) eSociety of Obstetricians and Gynaecologists

    of Canada(SOGC). Realizou-se a busca por artigos nos idiomas

    ingls, portugus e espanhol, classificados de acordo com seu

    nvel e grau de recomendao. Utilizando-se as palavras chave

    descritas anteriormente, foram encontrados 582 artigos; desses,

    490 foram excludos por no estarem relacionados ao foco de

    interesse. Foram lidos 41 artigos. Ao final, 19 foram selecionados

    por tratarem de estudos clssicos ou mais recentes, com maior

    nvel de evidncia ou por serem consensos de sociedades mdicas

    e possurem valor terico relevante para a elaborao do texto.

    Discusso

    Atualmente, o tamoxifeno, um modulador seletivo do receptor

    de estrognio (Selective Estrogen Receptor Modulator SERM),

    liberado pela agncia norte americana de controle de drogas e

    alimentos (Food and Drug Administration FDA) para tratamento

    hormonal adjuvante de pacientes com carcinoma invasivo ou

    in situ de mama com receptor de estrgeno (RE) e/ou receptor

    de progesterona (RP) positivo, como tratamento paliativo em

    carcinomas metastticos e como quimioprofilaxia em pacientes

    de risco elevado3-5 (A). Pode ser utilizado tanto na pr quanto

    na ps menopausa, em dose padro de 20 mg/dia. O seu uso

    por cinco anos levou a redues das taxas de recidiva (41%) e de

    morte por cncer de mama (34%), alm da reduo na incidncia

    de cncer de mama contralateral (39%)6 (A). Trata-se de uma

    pr-droga que necessita ser metabolizada atravs do citocromo

    P450 CYP2D6 sua forma metabolicamente ativa, o endoxifeno.

    Assim como os outros SERMs (raloxifeno, toremifeno, arzoxifenoe elasoxifeno). (O tamoxifeno pode atuar como antagonista ou

    agonista, dependendo do tecido-alvo)6 (A).

    Na mama, o endoxifeno atua inibindo a proliferao celular

    atravs dos seguintes mecanismos: inibindo a transformao

    do fator de crescimento alfa, reduzindo o fator de crescimento

    insulina like, estimulando a transformao do fator de cresci-

    mento beta, ligando-se calmodulina e inibindo a atividade da

    protena quinase. Os mecanismos de resistncia droga ainda

    no esto totalmente elucidados7(A).

    Em outros tecidos, como o sseo e o uterino, o tamoxifenoatua como agonista estrognico e pode aumentar a incidncia de

    leses endometriais, embora a grande maioria delas no evolua

    para cncer8(B).Outros conhecidos efeitos colaterais dos SERMs

    so: eventos tromboemblicos, artralgias, acidentes vasculares

    cerebrais isqumicos, fogachos, cefalia e aumento do risco de

    sarcomas uterinos7(A).

    Tamoxifeno no endomtrio

    No tero, foram observados aumento da incidncia de

    proliferao endometrial, hiperplasia e plipo endometrial,

    carcinoma de endomtrio e sarcoma9 (D). Pacientes usurias

    de tamoxifeno tiveram incidncia de carcinoma endometrial

    aumentada em trs vezes em relao s no usurias (1,9x0,6

    por 1000/ano). No entanto, o risco absoluto da doena baixo,

    mesmo nas usurias do tamoxifeno10(A).

    No estudo NSABP Prevention Trial p-111 (A), o risco rela-

    tivo (RR) de desenvolver carcinoma de endomtrio foi de 2,53

    (IC95% 1,354,97) em mulheres usando tamoxifeno em relao

    s usurias de placebo. Quando analisado por subgrupos de idade

  • 7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

    12/63

    Avaliao endometrial em pacientes usurias de tamoxifeno

    FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 1

    (49 anos ou menos versusacima de 50 anos), o RR foi respectiva-

    mente de 1,21 (IC95% 0,413,60) e de 4,01 (IC95% 1,7010,90).

    Em outro estudo, no foram encontradas diferenas quanto ao

    espessamento endometrial e volume uterino nas pacientes em

    pr-menopausa usurias de tamoxifeno ou placebo, mas nas

    pacientes em ps-menopausa usando tamoxifeno ocorreu um

    aumento significativo de alteraes12(A).

    Em um estudo caso controle, Swerdlon e Jones encontraram

    aumento de risco de carcinoma de endomtrio em mulheres em

    pr-menopausa e ps-menopausa (OR=2,4; IC95% 1,83,0;

    p

  • 7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

    13/63

    Barra AA, Santos AMR, Barros CP, Silveira DS, Balabram D, Soares KF, Trota STA

    FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 18

    1. Instituto Nacional do Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Incidnciade cncer no Brasil. Available from: www.inca.gov.br/estimativa/2012

    2. Machado F, Rodrgues JR, Len JP, Parrilla JJ, Abad L. Tamoxifen and endometr ialcancer. Is screening necessary? A review of the literature. Eur J Gynaecol Oncol.2005;26:257-65.

    3. Vogel VG, Costantino JP, Wickerham DL, CronimWm, Cechini RS, Atkins JN,et al. Effects of tamoxifen vs raloxifene on the risk of developing invasive breastcancer and other disease outcomes. JAMA. 2006;295(23):2727-42.

    4. Fisher B, Costantino JP, Redmond CK, Fisher ER, Wickerham DL, Cronim WM,et al. Endometrial cancer in tamoxifen treated breast cancer patients: findingsfrom NSABP B-14. J Natl Cancer Inst. 1994;86:527-37.

    5. Allred DC, Anderson SJ, Paik S, Wickerham DL, Nagtegaal ID, Swain SM, et al.Adjuvant tamoxifen reduces subsequent breast cancer in women with estrogenreceptor-positive ductal carcinoma in situ: a study based on NSABP protocol

    B-24. J Clin Oncol. 2012;30(12):1268-73.6. EBCTCG. Tamoxifen for early breast cancer: an overview of the randomized trials.

    Early Breast Cancer Trialists Collaborative Group. Lancet.1998;351:1451-67.

    7. Visvanathan K, Chlebowski RT, Hurley P, Col NF, Ropka M, Collyar D, et al. AmericanSociety of Clinical Oncology Clinical Practice Guideline Update on the Use ofPharmacologic Interventions Including Tamoxifen, Raloxifene, and AromataseInhibition for Breast Cancer Risk Reduction. J Clin Oncol. 2009;27(19):3235-58.

    8. Deligdisch L, Kalir T, Cohen CJ, Latour M, Le Bouedec G, Penault-Llorca F.Endometrial histopathology in 700 patients treated with tamoxifen for breastcancer. Gynecol Oncol. 2000;78(2):181-6.

    9. ACOG Committee Opinion No336. Tamoxifen and uterine cancer. Obstet Gynecol.2006;107(6):1475-8.

    10. Bertelli G, Hall E, Ireland CF, Snowdon CF, Jassen J, Drosik K, et al. Long-termendometrial effects in postmenopausal women with early breast cancer

    Leituras suplementares

    participating in the Intergroup Exemestane Study (IES) a randomized controlled

    trial of exemestane versus continued tamoxifen after 2-3 years tamoxifen. AnnOncol. 2010;21(3):498-505.

    11. Fisher B, Costantino JP, Wickerhan DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin Wm,et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National SurgicalAdjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. 1998;90:1371-88.

    12. Cheng WF, Lin HH, Torng PL, Huang SC. Comparison of endometrial changesamong symptomatic tamoxifen-treated and nontreated premenopausal andpostmenopausal breast cancer patients. Gynecol Oncol. 1997;66:233-7.

    13. Swerdlow AS, Jones ME. Tamoxifen treatment for breast cancer and risk ofendometrial cancer: a case-control study. J Natl Cancer Inst. 2005;97(5):375-84.

    14. Bergman L, Beelen ML, Gallee MP, Hollema H, Benraadt J, Van Leeuwen FE.Risk and prognosis of endometrial cancer after tamoxifen for breast cancer.

    Comprehensive Cancer Centres ALERT Group. Assessment of liver and endometrialcancer risk following tamoxifen. Lancet. 2000;356:881-7.

    15. Bindman RS, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al.Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrialabnormalities. JAMA. 1998;280:1510-7.

    16. Karen FKF. Prospective longitudinal study of ultrasound screening for endometrial

    abnormalities in women with breast cancer receiving tamoxifen. GynaecologyOncol. 2003;91(1):154-9.

    17. Polin SA, Ascher SM. The effect of tamoxifen on the genital tract. CancerImaging. 2008;8:135-45.

    18. NCCN. Treatment guidelines for breast cancer. [cited 2013 Feb. 23]. Available from:www.nccn.org

    19. SOC. Clinical Practice Guideline No249. Asymptomatic endometrial thickening.JOGC. 2010;249:990-9.

    nas pacientes assintomticas. Os guidelines do NCCN, AGOG

    e SOBC recomendam investigao apenas nas mulheres que

    apresentam sangramento vaginal. Entretanto, cabe ressaltar que

    um grande nmero de mulheres apresentam receio em relao

    ao cncer de endomtrio durante o uso do tamoxifeno, o que

    poderia suscit-las o desejo de abandonar o tratamento. Dessa

    forma, conhecer esse dado refora a importncia de inseri-las

    em um programa que viabilize orientaes e esclarecimentos

    quanto aos benefcios, riscos e efeitos colaterais da medicao

    da qual faro uso, podendo favorecer a adeso ao tratamento.

  • 7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

    14/63

    REVISO

    ResumoOs eventos tromboemblicos so a principal causa de morte materna empases desenvolvidos. A incidncia desses eventos varia entre 0,76 a 1,72 a cada 1.000 gestaes, sendo quatro

    a cinco vezes mais frequente que em mulheres no grvidas. Dois teros dos casos de trombose venosa profunda

    ocorrem durante a gestao e so igualmente distribudos nos trs trimestres, enquanto 43 a 60% dos episdios

    de embolia pulmonar ocorrem no perodo puerperal. Os principais fatores de risco so: histria familiar ou pessoal,

    trombofilia, idade maior que 35 anos, obesidade, multiparidade e cesariana. Este artigo props-se a revisar o

    mecanismo fisiopatolgico dos eventos tromboemblicos na gestao, sua terapia e profilaxia; comparando as

    diversas opes teraputicas quanto aos benefcios e aos riscos maternos e fetais. Sempre que disponveis so

    oferecidos os graus de recomendao de cada conduta adotada.

    Abstract Thromboembolic events are the leading cause of maternal death in developedcountries, with an incidence that varies from 0.76 to 1.72 per 1,000 pregnancies, four to five times more frequent

    than in non-pregnant women. Two-thirds of deep venous thrombosis cases occur during pregnancy, equally

    distributed within the three trimesters, while 4360% of pulmonary embolism events occur during postpartum.

    Important risk factors include: personal or family history, thrombophilia, age over 35, obesity, multi-parity and

    prior cesarean. This article aimed to review the pathophysiological mechanism of thromboembolic events during

    pregnancy, its treatment and prophylaxis; analyzing various treatment options, their benefits and comparing

    their maternal and fetal risks. Each degree of recommendation is shown when available.

    Denise Medeiros Pontes1

    Leopoldo Gurgel Barroso Pimentel2

    Francisco Herlnio Costa Carvalho3

    Palavras-chave

    Tromboembolia venosaPreveno de doenas

    GravidezPerodo ps-parto

    Keywords

    Venous thromboembolismDisease prevention

    PregnancyPostpartum period

    1Acadmica de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC) Fortaleza (CE), Brasil.2Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor) Fortaleza (CE), Brasil.3Mestrado e Doutorado em Obstetrcia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) So Paulo (SP); Professor Adjunto do Departamento de SadeMaterno Infantil da UFC Fortaleza (CE); Professor do Mestrado em Sade Pblica da UFC Fortaleza (CE), Brasil.Endereo para correspondncia: Denise Medeiros Pontes Avenida Washington Soares, 5353, bloco 4, apto. 402 CEP: 60830-005 Fortaleza (CE),

    Brasil E-mail: [email protected]

    Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio:reviso sistemtica e recomendao atual

    Thromboembolic events in pregnancy and puerperium: systematic review and current recommendation

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    Pontes DM, Pimentel LGB, Carvalho FHC

    FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 110

    Introduo

    Embolia pulmonar (EP) e trombose venosa profunda

    (TVP) constituem dois componentes de um s processo

    fisiopatolgico chamado tromboembolismo venoso (TEV)1

    (D). A EP ocorre, geralmente, em consequncia de uma TVP,

    mas muitas vezes a trombose no diagnosticada antes da

    ocorrncia da embolia2 (D).Os eventos tromboemblicos esto entre as principais

    causas de morbidade materna e mortalidade no perodo

    gestacional e puerperal2,3 (D). Enquanto a principal causa de

    morte materna em pases em desenvolvimento a hemorragia,

    os eventos tromboemblicos so a principal causa de morte

    materna em pases desenvolvidos, onde o bito por hemorragia

    prevenido4 (B). A incidncia desses eventos varia entre 0,76

    a 1,72 a cada 1.000 gestaes, sendo quatro a cinco vezes

    mais frequente que em mulheres no grvidas5 (B). Uma me-

    tanlise mostrou que dois teros dos casos de TVP ocorriamdurante a gestao e eram igualmente distribudos nos trs

    trimestres, enquanto 43 a 60% dos episdios de EP ocorriam

    no perodo puerperal4,6,7 (B). A TVP em membro inferior

    o tipo mais comum de tromboembolismo venoso durante a

    gravidez8 (B). Aproximadamente 30% de episdios isolados

    de embolia pulmonar esto associados com TVP silenciosa, e

    em pacientes que apresentam sintomas de TVP a frequncia

    de embolia pulmonar em torno de 4050%1 (D).

    O risco de tromboembolismo venoso, somado ao estado

    gravdico, ainda maior se estiver associado a outros fato-res, como histria familiar ou pessoal de TEV, trombofilia,

    idade maior que 35 anos, obesidade e grande paridade9,10

    (D). O parto cesreo tambm aumenta significativamente

    o risco de fenmenos tromboemblicos se comparado ao

    parto vaginal11 (B).

    Em adio morbidade imediata, o TEV tambm est

    associado morbidade em longo prazo. A EP traz um risco

    de subsequente desenvolvimento de hipertenso pulmonar,

    enquanto a TVP est associada a um significante risco de

    tromboses recorrentes e de insuficincia venosa, provocan-

    do sequelas que vo desde edema e alteraes na pele at

    ulceraes e necrose tissular, caracterizando a sndrome ps-

    -trombtica. Alm das consequncias para sua prpria sade,

    as mulheres que sofrem de TEV esto mais sujeitas a ter um

    desfecho gestacional desfavorvel, incluindo descolamento

    prematuro de placenta, pr-eclampsia, restrio do cresci-

    mento intrauterino, bito fetal e abortos recorrentes6,12 (B).

    Este artigo teve como objetivo revisar os principais tpicos

    sobre tromboembolismo venoso na gravidez e puerprio e

    as recomendaes atuais para sua preveno e tratamento,

    uma vez que a identificao precoce dos fatores de risco e

    instituio de uma profilaxia adequada podem diminuir a

    incidncia de TEV durante o perodo gestacional e puer-

    peral e se tornam de fundamental importncia na prtica

    obsttrica contempornea13 (D).

    Metodologia

    Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed

    e SciELO, com os seguintes descritores (em portugus e

    ingls) para a reviso bibliogrfica: tromboembolismo ve-

    noso/venous thromboembolism; gravidez/pregnancy; puerprio/

    puerperium; tromboprofilaxia/thromboprophylaxis ; tratamento/

    treatment; trombofilia/thrombophilia; heparina no fracionada/

    unfractionated heparin; heparina de baixo peso molecular/

    low molecular weight heparin. A pesquisa foi realizada para

    o perodo de 2000 a 2012. Tambm foram buscadas refe-rncias clssicas citadas pelos trabalhos das bases de dados.

    Foram selecionados 63 artigos; porm, aps trabalhos em

    outros idiomas que no o ingls e o portugus, e trabalhos

    publicados em revistas com fator de impacto menor que 1,0

    serem excludos, permaneceram 35 artigos. Os critrios de

    incluso foram trabalhos que avaliassem os fatores de risco

    de desenvolvimento de tromboembolismo na gravidez e

    no puerprio, mtodos profilticos e teraputicos, assim

    como suas indicaes, eficcia, potenciais complicaes e

    contraindicaes.

    Fatores de risco

    A instituio de tromboprofilaxia especfica depende

    da identificao do nvel de risco em que uma grvida se

    encontra. Idealmente, tais avaliaes de risco devem ser

    feitas antes ou no comeo do perodo gestacional14 (D). A

    gravidez em si gera um estado de hipercoagulabilidade que,

    somado estase sangunea e a fatores endoteliais, predispe

    a gestante ao TEV9,13 (D).

    A trombofilia, uma entidade que inclui desordens here-

    ditrias e adquiridas associadas a um aumento na tendncia

    ao desenvolvimento de TEV, um dos principais determi-

    nantes dessa complicao durante a gestao. As principais

    condies hereditrias de trombofilia incluem deficincia de

    antitrombina, protena C e protena S, mutaes do gene da

    protrombina e fator V de Leiden, homozigose para metileno-

    tetrahidrofolato redutase e hiperhomocisteinemia15 (D). Como

    estados tromboflicos adquiridos, podemos citar a sndrome

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    Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio reviso sistemtica e recomendao atual

    FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 1

    do anticorpo antifosfolipdio (SAF) e a sndrome nefrtica

    com consequente diminuio dos nveis de antitrombina.

    interessante notar que mulheres com SAF e hiperho-

    mocisteinemia tm um risco elevado tanto para trombose

    venosa quanto para arterial. A abordagem teraputica para

    essas gestantes deve incluir, portanto, doses baixas dirias

    de aspirina13 (D). Estudos sugerem que pelo menos 50%

    dos casos de TEV durante a gravidez esto associados comalguma trombofilia hereditria ou adquirida; no entanto,

    eventos tromboemblicos acontecem em apenas 0,1% das

    gestantes com trombofilia1 (D). Portanto, o rastreamento

    de trombofilia no se faz necessrio a todas as gestantes.

    Fatores obsttricos, tais como parto cesreo especial-

    mente se feito de emergncia , parto vaginal operatrio,

    hemorragias obsttricas, hipermese gravdica e pr-eclmpsia

    e fatores relacionados paciente, como histria pessoal

    ou familiar de TEV, idade maior que 35 anos, obesidade,

    presena de varizes, problemas clnicos significativos (sn-drome nefrtica, cardiopatias), infeces ativas, paraplegia,

    desidratao, imobilidade, viagem longa recente, abuso de

    drogas intravenosas e hiperestimulao ovariana j esto bem

    estabelecidos como fatores que aumentam o risco de TEV

    na gravidez. curioso observar que TEV em decorrncia de

    hiperestimulao ovariana acontece usualmente na veia jugular

    interna, apresentando-se com dor no pescoo e edema14 (D).

    Fisiopatologia do tromboembolismo venoso na gravidez

    Hipercoagulabilidade, estase sangunea e leso endo-telial caracterizam a trade clssica de Virchow de fatores

    subjacentes ao TEV e ocorre fisiologicamente no curso da

    gravidez e ps-parto, mesmo no complicado2,12 (D). Mudan-

    as associadas gestao resultam em aumento fisiolgico

    da capacidade e distensibilidade do sistema venoso3 (D).

    Nveis plasmticos de fatores da coagulao como os II,

    VII, VIII, X e de von Willebrand esto elevados durante a

    gravidez e contribuem para o estado pr-trombtico, assim

    como a produo elevada de fibrinognio. H tambm uma

    resistncia adquirida ao anticoagulante endgeno, a protena

    C ativada, e uma reduo dos nveis de protena S, um cofator

    da protena C16 (D). Embora haja resistncia protena C,

    seus nveis plasmticos permanecem normais3 (D). Alm

    disso, a fibrinlise inibida pelo aumento dos nveis de

    inibidores 1 e 2 do fator ativador de plasminognio, sendo

    este ltimo derivado da placenta, principalmente durante

    o terceiro trimestre de gestao2,12 (D).

    Relativa estase venosa em membros inferiores, medida

    por ultrassom, observada durante a gravidez com uma

    reduo de at 50% no fluxo sanguneo venoso por volta de

    2529 semanas de gestao, atingindo um pico em torno

    da 36 semana e voltando ao fluxo no gravdico cerca de 6

    semanas ps-parto12 (D). Curiosamente, cerca de 70 a 90%

    das TVP ocorrem nas veias do membro inferior esquerdo,

    possivelmente em decorrncia do efeito compressivo da

    artria ilaca sobre elas8 (B). Mais de 70% das TVP na gra-

    videz so iliofemorais, enquanto em mulheres no grvidasesse territrio acometido em aproximadamente 9% dos

    casos, a maioria comprometendo veias da panturrilha1,2 (D).

    Finalmente, algum grau de leso endotelial nos vasos

    plvicos ocorre durante o parto vaginal ou a cesariana e

    pode contribuir na fisiopatogenia do tromboembolismo

    puerperal2,12 (D).

    Terapia anticoagulante

    Heparnicos X Cumarnicos

    Extensa experincia clnica e estudos retrospectivos tm es-

    tabelecido a heparina como sendo o anticoagulante mais seguro

    para ser usado durante a gravidez, por no cruzar a placenta e,

    consequentemente, no causar efeito teratognico ou hemorragia

    no feto1,3,12,17,18 (D). Agentes cumarnicos, como a warfarina,

    cruzam a barreira placentria e podem causar embriopatia (hi-

    poplasia nasal, epfises com calcificao em pontilhado, mem-

    bros e falanges encurtados), anormalidades no Sistema Nervoso

    Central, hemorragia fetal e aumento no risco de aborto e por

    isso seu uso no indicado ou deve ser limitado a perodo demenor risco1,9,19,20 (D). O risco de desenvolver embriopatia por

    warfarina maior entre a 6 e 12 semanas de gestao, enquanto

    as anormalidades do Sistema Nervoso Central podem ocorrer

    com exposio em qualquer trimestre. O uso de warfarina no

    segundo e comeo do terceiro trimestre est associado com

    hemorragia intracraniana fetal e esquizocefalia18 (D).

    Alguns autores recomendam o uso de warfarina durante a

    gravidez em algumas circunstncias especiais, como em mulheres

    portadoras de vlvulas cardacas mecnicas21 (D), aquelas que

    tiveram recorrncia enquanto recebiam heparina e aquelas com

    contraindicaes ao uso de heparina3 (D).

    A warfarina no induz efeitos anticoagulantes em crianas

    que se alimentam de leite materno e, portanto, pode ser usada

    com segurana no perodo de ps-parto17,21,22 (D).

    Heparina no fracionada X Heparina de Baixo Peso Molecular

    Heparina no fracionada (HNF) uma mistura hete-

    rognea de cadeias com pesos moleculares entre 3.000 e

    30.000 daltons, com apenas um tero dessas molculas

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    exibindo atividade anticoagulante. Possui uma meia-vida

    curta; portanto, deve ser administrada por via endovenosa

    para o tratamento de tromboembolismo venoso. A heparina

    de baixo peso molecular (HBPM) derivada de uma des-

    polimerizao da heparina no fracionada, resultando em

    cadeias menores de 3.800 a 5.000 daltons e possui melho-

    res propriedades farmacodinmica e farmacocintica que a

    HNF e, portanto, resposta anticoagulante mais previsvel.Alm disso, a HBPM possui uma meia-vida plasmtica

    mais longa, permitindo ser administrada uma ou duas vezes

    por dia23,24 (D).

    As vantagens da HBPM sobre a HNF incluem menor

    risco de reaes alrgicas9 (D), de sangramento25 (D), de

    trombocitopenia induzida por heparina e de fraturas os-

    teoporticas24,26,27 (A).

    A literatura atual recomenda o uso da HBPM devido a

    menores efeitos colaterais e boa eficcia e segurana1,28,29,30

    (A). Uma metanlise mostrou que a HBPM pelo menosto efetiva quanto a HNF em prevenir a recorrncia de

    eventos tromboemblicos31 (A). A HNF pode ser usada no

    lugar da HBPM para o tratamento ou profilaxia de eventos

    tromboemblicos durante a gravidez em consequncia do

    seu menor custo ou maior disponibilidade. Recomenda-se o

    monitoramento do tempo de tromboplastia parcial ativada

    (TTPA) durante seu uso32 (A).

    Complicaes maternas e efeitos colaterais da terapia anti-

    coagulanteComplicaes maternas da terapia anticoagulante so

    similares quelas vistas em mulheres no grvidas e incluem

    dor no local da injeo, sangramento, trombocitopenia e

    osteoporose induzidas por heparina28 (A). Em um estudo

    de coorte, o ndice de sangramento em pacientes gestantes

    tratadas com HNF foi de 2%, compatvel com os ndices

    para sangramento associado com a terapia com heparina

    em mulheres no grvidas. Doses ajustadas de heparina

    subcutnea podem causar um estado anticoagulante per-

    sistente, o que pode complicar seu uso prximo ao parto.

    O mecanismo desse efeito prolongado incerto; no entanto,

    uma maneira de evitar um efeito anticoagulante indesejado

    durante o parto em mulheres recebendo doses ajustadas de

    HNF subcutnea interromper o uso da heparina 24 horas

    antes de uma induo eletiva de trabalho de parto. Compli-

    caes hemorrgicas parecem ser bastante incomuns com

    a heparina de baixo peso molecular29,30 (B). No, entanto,

    sugerida a mesma abordagem antes do parto para pacientes

    que estiverem recebendo doses teraputicas de HBPM17 (D).

    Aproximadamente 3% de pacientes no grvidas recebendo

    HNF apresentam trombocitopenia imune mediada por IgG.

    Este evento deve ser diferenciado de uma trombocitopenia

    inicial, benigna e transitria que pode ocorrer no incio do

    uso da HNF e de desordens especficas da gravidez, como

    trombocitopenia incidental da gravidez e sndrome HELLP

    (hemlise, elevao das enzimas hepticas e diminuio de

    plaquetas). A trombocitopenia induzida por heparina (TIH)

    deve ser suspeitada quando a contagem de plaquetas cair

    para menos de 100.000/mm3ou 50% dos valores de base

    5 a15 dias depois de iniciada a heparina. Para gestantes

    que desenvolvem trombocitopenia, o uso de heparinoides,

    como o danaparoide sdico, recomentado pois um agente

    antitrombtico efetivo, no cruza a placenta e tem pouca

    reao cruzada com a HNF e, portanto, raramente produz

    trombocitopenia. Embora a TIH possa acontecer tambm

    com a HBPM, o risco parece ser bem menor do que com o

    uso de HNF28 (A).Osteopenia induzida por heparina relatada na gravidez,

    no entanto est normalmente associada com a administrao

    de pelo menos 20.000 UI por dia por pelo menos seis meses.

    A osteopenia parece ser reversvel na maioria dos casos3 (D).

    Osteoporose associada a tratamento em longo prazo com

    HNF bem descrita tanto em animais quanto em humanos33

    (A). Foi relatado que fraturas vertebrais sintomticas ocor-

    rem em aproximadamente 2 a 3% dos pacientes e reduo

    significante da densidade mineral ssea parece ocorrer em

    mais de 30%. Diversas linhas de evidncias sugerem que aHBPM tem menor risco de osteoporose que a HNF28 (A).

    Existe, ainda, risco de reaes alrgicas ao uso da heparina,

    que se manifesta como leses pruriginosas, eritematosas,

    no local da injeo. Mudar a preparao da heparina pode

    ajudar, mas possvel que ocorra reao cruzada. Esse tipo

    de reao deve ser distinguido de acidentes durante a in-

    jeo, que tambm pode manifestar-se com eritema12 (D).

    Riscos fetais com terapia anticoagulante

    Alguns estudos retrospectivos sugeriam que a heparina

    estava associada com um aumento na incidncia de aborto e

    prematuridade. No entanto, anlises mais recentes apoiam

    a segurana e eficcia dessa droga3 (D).

    H duas complicaes temidas com o uso materno de

    terapia anticoagulante: teratognese e hemorragia. Nem

    a HNF nem a de HBPM cruzam a barreira placentria e,

    portanto, no tm potencial para causar hemorragia fetal

    ou teratognese, embora sangramento na juno uteropla-

    centria seja possvel17,22 (D).

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    Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio reviso sistemtica e recomendao atual

    FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 1

    Em contraste, antagonistas da vitamina K (AVK) cruzam

    a barreira placentria. A anormalidade fetal mais comum

    a embriopatia por cumarnicos, que consiste em hipoplasia

    nasal e/ou epfises em pontilhado. Hipoplasia de membros

    tambm tem sido relatada em mais de um tero dos casos

    de embriopatia durante o primeiro trimestre de gravidez.

    O uso de cumarnicos at a 6 semana de gestao parece

    ser seguro; no entanto, existe um risco definitivo de em-briopatia se derivados cumarnicos forem usados entre a

    6 e a 12 semanas de gestao. AVKs tambm tm sido

    associados com anormalidades do SNC depois de exposio

    durante qualquer trimestre. Dois padres de leso do SNC

    foram descritos: displasia da linha mdia dorsal (agenesia

    do corpo caloso, malformao de Dandy-Walker e atrofia da

    linha mdia cerebelar) e displasia ventro-mediana levando

    a atrofia ptica. Essas complicaes so raras. Alm disso,

    AVKs esto associados com perda fetal e podem causar

    complicaes hemorrgicas, provavelmente porque o f gadodo feto imaturo e os nveis de fatores de coagulao fetais

    dependentes de vitamina K so normalmente baixos. Coa-

    gulopatia fetal uma preocupao adicional no momento

    do parto28 (A).

    Embora estudos com animais tenham mostrado que aspirina

    pode aumentar o risco de anormalidades congnitas, dados

    de estudos com humanos so conflitantes. Novas evidncias

    agora sugerem que baixa dose de aspirina durante o segundo

    e terceiro trimestres segura para o feto e deve ser usada

    conforme indicaes maternas. Embora a segurana do usode aspirina durante o primeiro semestre permanea incerta;

    no h evidncias claras de danos ao feto28 (A).

    Profilaxia

    A profilaxia para mulheres com evento prvio nico de

    TVP tem sido bastante controversa at recentemente de-

    vido grande variao de risco (113%) e s complicaes

    da profilaxia12 (D). O uso de HBPM em mulheres em alto

    risco de desenvolverem TEV na gravidez, embora alguns

    estudos mostrem considervel falha teraputica em baixas

    doses, continua sendo o recurso farmacolgico recomendado

    pelosguidel ine satuais para a tromboprofilaxia na gravidez

    e puerprio28,34,35 (A).

    Mulheres com TEV prvio sem trombofilia

    Em mulheres com TEV nico associada a fator de risco

    passado, sem fatores de risco atuais, e sem trombofilia,

    HBPM no deve ser prescrita rotineiramente no pr-natal1

    (D). Meias elsticas compressivas podem ser empregadas

    durante a gestao. No ps-parto, essas pacientes devem

    receber terapia anticoagulante por, pelo menos, seis semanas

    (por exemplo: Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000 UI/

    dia; ou cumarnico associado a HBPM at que o INR seja

    2.0) associada ou no a meias elsticas compressivas12,28 (B).

    Para mulheres com mltiplos episdios de TEV que no

    estejam em terapia anticoagulante de longa durao, existeum consenso de que estas deveriam receber profilaxia com

    HBPM ou HNF no pr-natal associada ao uso de meias

    elsticas compressivas. No puerprio, a paciente deve re-

    ceber, no mnimo, seis semanas de profilaxia farmacolgica

    com HBPM associada a Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina

    5000 UI/dia ou Warfarina ou anticoagulantes orais12,28 (B).

    Mulheres com TEV prvio e trombofilia

    Em mulheres com algum fator de risco (como obesidade)

    e/ou trombofilia ou TEV idioptica, h fortes argumentosque indicam profilaxia farmacolgica no pr-natal. No pr-

    -natal, deve-se considerar o uso profiltico de HBPM 28 (A)

    em baixas doses (Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000

    UI/dia) associado ou no ao uso de meias elsticas compres-

    sivas. Uma profilaxia mais intensa com HBPM usualmente

    prescrita quando h deficincia de antitrombina (Enoxaparina

    0,51 mg/kg a cada 12 horas ou Dalteparina 50100 UI/kg

    a cada 12 horas); entretanto, muitas mulheres so mantidas

    em terapia anticoagulante de longa durao. No ps-parto,

    recomenda-se profilaxia anticoagulante (Enoxaparina 40mg ou Dalteparina 5000 UI/dia; ou cumarnico associado

    a HBPM at que o INR seja 2.0) por seis semanas com ou

    sem uso de meias elsticas compressivas12,28 (A).

    s mulheres com episdio prvio nico de TEV associado

    a algum fator de risco ou trombofilia que no estejam sob

    tratamento anticoagulante de longa durao, recomenda-se

    doses profilticas ou intermedirias de HNF/HBPM no pr-

    -parto ou acompanhamento clnico durante toda a gestao

    sucedido de anticoagulantes no ps-parto28 (A).

    Quando em uso de profilaxia de longa durao deve-

    -se substituir o anticoagulante oral por HBPM28 (A) at

    seis semanas gestacionais e iniciar o uso de meias elsticas

    compressivas12 (D). Essas mulheres devem ser conduzidas

    como pacientes de risco muito alto para TEV durante o

    pr-natal e devem receber profilaxia anticoagulante durante

    toda a gestao. A dose de HBPM deve ser a mais prxima

    da dose usada no tratamento de TEV do que da dose usada

    na profilaxia de TEV (Enoxaparina 0,51 mg/kg a cada 12

    horas ou Dalteparina 50100 UI/kg a cada 12 horas. im-

  • 7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

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    Quadro 1 - Profilaxia para TEV em gestantes

    Pacientes Pr-parto Ps-parto

    Sem trombofilia com TEV prvio Meias elsticas compressivas associadas ou no a HBPM embaixas doses

    Terapia anticoagulante por 6 semanas ou cumarnico + HPBMAt INR ou =2 associadas ou no a meias elsticascompressivas

    Com trombofilia e e com TEVprvio

    HBPM em baixas doses* associada ou no a meias elsticascompressivas

    Terapia anticoagulante por 6 semanas ou cumarnico + HPBMAt INR ou = 2 associadas ou no a meias elsticascompressivas

    Com trombofilia sem TEV prvio Vigilncia ou profilaxia com HBPM ou HNF associada ou no ameias elsticas compressivas

    Terapia anticoagulante oral por 6 semanas associada ou no ameias elsticas compressivas

    *Deve-se avaliar se h deficincia de antitrombina. Caso haja, deve ser prescrita HPBM em altas doses ou terapia anticoagulante de longa durao.

    Pontes DM, Pimentel LGB, Carvalho FHC

    FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 114

    portante salientar que mais vantajoso fazer injees a cada

    12 horas do que apenas uma vez ao dia devido ao aumento do

    clearancede heparnicos durante a gestao, baseando-se no

    peso durante o incio da gestao. No puerprio, a paciente

    deve voltar a usar profilaxia anticoagulante oral de longa

    durao, alm de usar meias elsticas compressivas12,28 (A).

    Mulheres com trombofilia sem passado de TEV

    A conduta para essas pacientes bastante controver-

    sa15 (D). SegundoAmerican College of Chest Physicians (ACCP)

    em Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy(8

    e 9 edies)27,28,34 para trombofilia diagnosticada labora-

    torialmente, assim como mulheres com histrico familiar

    positivo para TEV, mas que nunca sofreram TEV, vigilncia

    ou profilaxia com HBPM ou HNF15 (D), associada ou no ao

    uso de meias elsticas compressivas, pode ser feita durante

    o pr-natal12 (D), assim como o uso de anticoagulantes orais

    no puerprio15 (B). Deve-se realizar uma avaliao de riscoindividualizada para cada paciente15 (A).

    Para mulheres com deficincia de antitrombina, oguideline

    atual da ACCP recomenda que seja feita profilaxia tanto no

    pr-natal quanto no puerprio15 (B). Existe um forte argumento

    defendendo o uso de HBPM (Enoxaparina 0,51 mg/kg a cada

    12 horas ou Dalteparina 50100 UI/kg a cada 12 horas) durante

    o acompanhamento pr-natal. No ps-parto, essas mulheres de-

    vem receber terapia anticoagulante por, pelo menos, seis semanas

    (Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000 UI, ou cumarnico

    associado a HBPM at que o INR seja 2) associada ou no aouso de meias compressivas12 (D).

    Aps cesrea ou parto vaginal

    Mulheres submetidas a parto vaginal ou cesariano devem

    ser avaliadas quanto ao risco para TEV28 (B). Na paciente sub-

    metida a parto abdominal, tromboprofilaxia (Enoxaparina 40

    mg ou Dalteparina 5000 UI) deve ser prescrita se houver um

    ou mais fatores de risco como: indicao de cesariana de emer-

    gncia durante o trabalho de parto, idade maior que 35 anos

    ou IMC elevado12 (D). Alguns autores recomendam a suspenso

    da terapia anticoagulante 24 horas antes de parto cesariano

    eletivo ou de induo de parto normal, ou imediatamente caso

    a paciente inicie trabalho de parto espontaneamente para dimi-

    nuir o risco de complicaes hemorrgicas. A meia-vida mais

    curta da HNF permite que as drogas dessa classe possam ser

    descontinuadas entre 4 a 6 horas antes do incio da induo dotrabalho de parto. Para diminuir o risco de hematoma espinal e

    peridural, osguidelinesdo Congresso Americano de Ginecologia

    e Obstetrcia e da Sociedade Americana de Anestesia Regional

    orientam para que se evite a realizao de anestesia regional

    por, pelo menos, 24 horas aps a ltima dose de HBPM em

    mulheres sob terapia anticoagulante e um intervalo de 12 horas

    quando a dose for profiltica9 (D). Em parto vaginal, deve-se

    usar estratgia similar, com HBPM prescrita se houver dois

    ou mais fatores de risco ou um fator de risco maior, como

    obesidade mrbida12 (D)(Quadro 1).

    Outros mtodos profilticos

    Hirudina

    um inibidor direto da trombina usado em pacientes no

    grvidas para o tratamento de trombocitopenia induzida pelo

    uso de heparina e em pacientes que necessitem de trombopro-

    filaxia como uma alternativa heparina. Devido ao fato de ser

    permevel barreira placentria, este agente no deve ser usado

    em mulheres grvidas. A hirudina tem sido usada em mulhe-res no perodo puerperal que apresentaram TIH, e esta no

    detectvel no leite materno. Em um relato de caso, a hirudina

    foi usada com sucesso em uma paciente grvida, portadora de

    lpus eritematoso sistmico e histria de TVP recorrente com

    quadro de trombocitopenia induzida por heparina que era

    tratada com Dalteparina e tambm apresentava reao cruzada

    com danaparoide. Foi realizada anticoagulao com 15 mg de

    r-hirudina subcutnea duas vezes por dia a partir da 25 semana

  • 7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia

    20/63

    Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio reviso sistemtica e recomendao atual

    FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 1

    de gestao at o parto. No houve tromboembolismo, hemor-

    ragia ou toxicidade fetal12 (D).

    A hirudina uma protena de origem exgena. Anticorpos

    anti-hirudina foram reportados em mais de 40% das pacientes.

    O desenvolvimento desses anticorpos relaciona-se com a durao

    do tratamento. Alm disso, esses anticorpos vo potencializar

    o efeito da r-hirudina e, portanto, a atividade anticoagulante

    deve ser monitorada12 (D).

    Dextrana

    A dextrana tem sido usada para realizao de tromboprofilaxia

    periparto, particularmente em partos cesarianos. Esta droga deve

    ser evitada durante a gestao devido ao risco de ocorrncia de

    reaes anafilticas maternas, hipertonicidade uterina, sofrimento

    e bito fetais e sequelas neurolgicas2,12 (D).

    Aspirina

    Em estudo de metanlise, concluiu-se que a aspirina temefeitos benficos na preveno de TVP. No entanto, a efetivi-

    dade desta em mulheres grvidas ainda no foi comparada

    da heparina. No caso de contraindicao ao uso da heparina ou

    caso os riscos superem os benefcios de seu uso, a aspirina em

    baixas doses (6075 mg por dia) pode ser til em combinao

    com meias elsticas compressivas2,12 (D).

    Mtodos compressivos

    Tendo em vista as alteraes no sistema venoso na gravidez, meias

    elsticas compressivas podem ser de valor considervel durante a

    gestao e puerprio, podendo agir prevenindo a distenso venosa

    excessiva dos membros inferiores, evitando a leso endotelial e a

    exposio do colgeno subendotelial com consequente ativao

    do sistema de coagulao. O mtodo tambm pode ser utilizado

    na abordagem de TVP aguda. Outros mtodos mecnicos, comocompresso pneumtica intermitente, so vlidos para profilaxia

    durante o parto cesariano e no ps-parto imediato2,12 (D).

    Consideraes finais

    A embolia pulmonar uma das principais causas de morte

    materna e a TVP traz morbidade significativa na gravidez e

    posterior a ela devido sndrome ps-trombtica. Por se tratar

    de uma entidade de considervel relevncia na prtica clnica,

    deve-se sempre estar atento a identificar gestantes com fatores derisco de desenvolver eventos tromboemblicos, a fim de adotar

    medidas profilticas precocemente. A heparina de baixo peso

    molecular parece ser uma opo promissora na gestao para

    aquelas mulheres com necessidade de terapia farmacolgica pois,

    comparada heparina no fracionada, tm uma meia-vida

    maior e potencialmente menos efeitos colaterais.

    Leituras suplementares

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    22/63

    REVISO

    Resumo A Aids uma das doenas mais importantes do mundo, sendo a transmissovertical um dos problemas mais temidos e combatidos. Com a introduo da terapia antirretroviral, a taxa de

    transmisso reduzida para menos de 1%. Alguns estudos dizem que a resistncia materna algo grave, pois o

    feto nasceria com uma cepa resistente, mas evidncias cientficas no comprovam isso. Observa-se que cada pas

    tem uma forma padro utilizada no manejo das gestantes infectadas pelo HIV, levando-se em considerao, por

    exemplo, a carga viral, perodo gestacional, ou uso prvio de terapia medicamentosa. Mesmo com recomendaes

    padronizadas a resistncia pode aparecer, sendo a resistncia nevirapina a mais comum, por esse motivo inmeros

    estudos vm mostrando medidas alternativas para evitar esse evento que tanto amedronta os clnicos.

    Abstract AIDS is one of the most important diseases in the world, and the verticaltransmission is the problem more feared and fought. By the introduction of antiretroviral therapy, the vertical transmission

    rate is reduced to less than 1%. Some studies say the maternal resistance is something serious, because the fetus

    would be born with a resistant strain, but scientific evidence does not prove it. It is observed that each country has a

    standard form used in the management of HIV infected pregnant women, taking into consideration, for example, the

    viral load, pregnancy period or previous use of drug therapy. Even with standardized recommendations, the resistance

    may appear, and resistance to nevirapine the most common, for this reason many studies have shown alternative

    measures to prevent this event that both frightens the clinicians.

    Bruno Vitiritti1

    Jlio Milanezi N