Revista da Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia
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7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
1/63
Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
Janeiro/Fevereiro 2013 | Vol 41 | n 1
Escreva uma revisosistematizada ou umametanlise para a
Feminasobre tema deseu interesse.
Consulte as normas editoriais.Em caso de dvida, envie e-mail para:[email protected] [email protected]
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7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
2/63
ISSN 0100-7254
Revista da FederaoBrasileira das Associaes
de Ginecologia e Obstetrcia
FEMINA no responsvel por afirmaes contidas em artigos assinados, cabendo aos autores total responsabilidade pelas mesmas.Do mesmo modo, a aceitao de anncios em suas pginas no implica qualquer tipo de endosso aos produtos ou matrias veiculadas,
apesar de que FEMINA espera que os mesmos estejam de acordo com os padres mdicos e ticos
Corpo editorial
Editor CientficoAroldo Fernando Camargos
Editor Cientfico de HonraJean Claude Nahoum
Editores Associados (Ginecologia)
Cludia Navarro Carvalho D. Lemos
Ricardo Mello Marinho
Agnaldo Lopes da Silva Filho
Editores Associados (Obstetrcia)
Regina Amlia Lopes Pessoa de Aguiar
Mrio Dias Corra Jnior
Frederico Jos Amede Pret
Aderson Tadeu Berezowski (SP)
Alberto Carlos Moreno Zaconeta (DF)
Alex Sandro Rolland de Souza (PE)
Almir Antonio Urbanetz (PR)
Ana Carolina Japur de S Rosa e Silva (SP)
Anglica Lemos Debs Diniz (MG)
Anaglria Pontes (SP)
Angela Maggio da Fonseca (SP)
Anna Maria Bertini (SP)
Antonio Alberto Nogueira (SP)
Antonio Carlos Vieira Lopes (BA)
Antonio Chamb Filho (ES)
Aristteles Mauricio Garcia Ramos (ES)
Aurlio Antnio Ribeiro da Costa (PE)
Bruno Ramalho de Carvalho (DF)
Carlos Alberto Petta (SP)
Csar Eduardo Fernandes (SP)
David Barreira Gomes Sobrinho (DF)Dirceu Henrique Mendes Pereira (SP)
Eddie Fernando Candido Murta (MG)
Edmund Chada Baracat (SP)
Eduardo de Souza (SP)
Eduardo Leme Alves da Motta (SP)
Ernesto Antonio Figueir Filho (MS)
Fernanda Polisseni (MG)
Fernando Marcos dos Reis (MG)
Frederico Jos Silva Corra (DF)
Garibalde Mortoza Junior (MG)
Geraldo Duarte (SP)
Gustavo Py Gomes da Silveira (RS)
Hlio de Lima Ferreira F. Costa (PE)
Henrique Moraes Salvador Silva (MG)
Hubert Caldeira (MG)
Ione Rodrigues Brum (AM)
Ione Cristina Barbosa (BA)
Jos Eleutrio Jnior (CE)
Jos Mendes Aldrighi (SP)
Julio Cesar Rosa e Silva (SP)
Laudelino de Oliveira Ramos (SP)
Laudelino Marques Lopes (RJ)
Lourivaldo Rodrigues de Souza (AM)
Lucas Vianna Machado (MG)
Luciane Maria Oliviera Brito (MA)
Luciano de Melo Pompei (SP)
Luciano Marcondes Machado Nardozza (SP)
Luiz Camano (SP)
Luiz Gustavo Oliveira Brito (MA)
Luiz Henrique Gebrim (SP)
Manoel Joo Batista Castello Giro (SP)
Marcelino Esprito Hofmeister Poli (RS)
Marcelo Zugaib (SP)Marco Aurlio Albernaz (GO)
Marco AurelIo Pinho de Oliveira (RJ)
Marcos Felipe Silva de S (SP)
Marcos Desidrio Ricci (SP)
Marcos Dias de Moura (SP)
Maria Bethnia C. Chein (MA)
Maria do Carmo Borges de Souza (RJ)
Maria Luiza Bezerra Menezes (PE)
Marilza Vieira Cunha Rudge (SP)
Marina de Carvalho Paschoini (MG)
Mrio Dias Corra (MG)
Mario Silva Approbato (ES)
Mario Vicente Giordano (RJ)
Mary ngela Parpinelli (SP)
Mauri Jos Piazza (PR)
Mauricio Simes Abro (SP)
Melania Maria Ramos de Amorim (PB)
Nilson Roberto de Melo (SP)
Olmpio Barbosa de Moraes Filho (PE)
Patrcia El Beitune (RS)
Paula Navarro (SP)
Paulo Roberto Dutra Leo (MT)
Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE)
Raphael Cmara Medeiros Parente (RJ)
Ricardo de Carvalho Cavalli (SP)
Ricardo Cristiano Leal da Rocha (ES)
Ricardo Muniz Ribeiro (SP)
Ricardo Nascimento (SC)
Roberto Eduardo Bittar (SP)
Rosa Maria Neme (SP)
Rosana Reis (SP)
Roseli Mieko Yamamoto Nomura (SP)
Rosiane Mattar (SP)Rosires Pereira Andrade (PR)
Rubens Lene Carvalho Tavares (MG)
Rui Gilberto Ferreira (ES)
Sabas Carlos Vieira (PI)
Sergio Flvio Munhoz de Camargo (RS)
Silvana Maria Quintana (SP)
Soubhi Kahhale (SP)
Suzana Maria Pires do Rio(MG)
Tadeu Coutinho (MG)
Tereza Maria Pereira Fontes (RJ)
Vicente Renato Bagnoli (SP)
Wellington de Paula Martins (SP)
Zuleide Aparecida Flix Cabral (MT)
Walquiria Quida Salles Pereira Primo (DF)
Conselho editorial
FEMINA uma revista mensal com entrega automtica
para os scios da FEBRASGO.
Remessa com devoluo garantida em caso de erro postal.
Assinatura para pessoas jurdicas pelo endereo eletrnico:
Tiragem: 18.000 exemplares
FEBRASGO - DIRETORIA
PresidenteEtelvino de Souza Trindade (DF)
Diretora AdministrativaVera Lcia Mota da Fonseca (RJ)
Diretor Financeiro
Francisco Eduardo Prota (SP)
Diretor CientficoNilson Roberto de Melo (SP)
Diretor de Defesa ProfissionalHlcio Bertolozzi Soares (PR)
Vice-presidente da regio NorteJlio Eduardo Gomes Pereira (AC)
Vice-presidente da regio NordesteOlmpio Barbosa Moraes Filho (PE)
Vice-presidente da regio Centro-OestePaulo Roberto Dutra Leo (MT)
Vice-presidente da regio SudesteHugo Miyahira (RJ)
Vice-presidente da regio SulJorge Abi Saab Neto (SC)
Assessora Especial de DiretoriaHitomi Miura Nakagava (DF)
Presidncia e Secretaria ExecutivaAvenida das Amricas, 8.445, sala 711
Barra da Tijuca
CEP 22793-081 Rio de Janeiro/RJ
Tel.: (21) 2487-6336
Fax: (21) 2429-5133
Rua Bela Cintra, 178, Cerqueira CsarSo Paulo/SP - CEP 01415-000
Tel.: 55 11 2978-6686www.zeppelini.com.br
Uma empresa do Grupo ZP
PRODUO EDITORIAL
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7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
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AOS AUTORES
Informaes gerais
Femina uma publicao mensal da Federao Brasileira das Associa-
es de Ginecologia e Obstetrcia (FEBRASGO) que tem como principal
objetivo divulgar artigos de reviso sistemtica, alm de artigos relacionados
a tpicos especficos de Ginecologia ou Obstetrcia.
Os autores podem colaborar com a Feminacom os seguintes tipos de
manuscritos:
Cartas ao Editor, que devem ser sucintas e apresentar um ponto de
vista a respeito de artigo publicado na revista no se deve ter como
propsito primeiro polemizar com o colega;
Artigos de Revises Sistemticas ou Meta-anlise; sugere-se a leitura
dos editoriais das edies de maio, junho e agosto de 2008 da Femina;
Recomendaes das Comisses Nacionais Especializadas da FEBRASGO;
Normas das Comisses Nacionais Especializadas, para divulgao de
normas e condutas aprovadas pelas Comisses Nacionais Especializadas
da FEBRASGO.
Submisso do manuscritoA submisso dos artigos ocorre pelo sistema cego (sem identificao de
autores e instituies). O manuscrito , ento, analisado por conselheiros da
revista, que geram pareceres, os quais so examinados, tambm de maneira
cega, pelo editor cientfico e pelos editores associados, que decidem sobre a
convenincia da publicao. O Corpo Editorial seleciona, a cada edio, os
artigos que sero publicados imediatamente.
O recebimento do artigo pela editoria da revista Feminano assegura
sua publicao; os autores so devidamente comunicados acerca dos pareceres.
Preparao do original
O nmero mximo de autores para cada manuscrito 7 e o nmero
mximo de referncias 25 exceto para artigos de reviso, que podemcontar com at 50 referncias.
O tamanho dos artigos dever respeitar os limites da seo a que se destina:
Artigo de Reviso Sistemtica ou Meta-anlise: 10 a 20 pginas por
volta de 10.000 a 35.000 caracteres;
Cartas ao Editor: at 2 pginas at 3.500 carcateres;
Normas das Comisses Nacionais Especializadas: nmero de pginas/
caracteres a critrio da diretoria da FEBRASGO;
Resumo dos dois melhores trabalhos apresentados em congressos ou
encontros anuais regionais de cada federada: as normas para composio
do texto so enviadas para os presidentes das federadas.
O original deve ser digitado em papel A4 e com espaamento de 2 cmentre linhas (inclusive nas tabelas) e margens de 3 cm. O processador de
texto aceito o Word for Windows, de qualquer verso. As afirmaes feitas
nos artigos so de responsabilidade integral dos autores. Pede-se ateno
correo do portugus e do ingls.
Caixas-altas (letras maisculas) e sublinhados devem ser evitados; se
julgar conveniente, express-los em itlico. O itlico deve ser reservado
tambm para termos estrangeiros.
No usar pontos em sigla (INSS e no I.N.S.S.). Evitar siglas ou abre-
viaturas que no sejam oficiais ou clssicas e sempre explic-las ao serem
usadas pela vez primeira.
Para a apresentao do manuscrito, pede-se que:
notas de rodap no sejam utilizadas;
na pgina de rosto, seja inserido um ttulo em portugus e sua verso
em ingls;
ainda na pgina de rosto, constem nome completo e titulao do(s)autor(es), nome da instituio onde os autores atuam, endereo completo,
telefone, fax e e-mail do autor correspondente com exceo dos Artigos
de Reviso que dispensam este item;
na segunda pgina, seja apresentado o resumo do trabalho, com o m-nimo de 100 e mximo de 200 palavras. O texto deve ser corrido (sem
pargrafo) e sem ttulos ou subttulos das partes. O resumo deve ainda
apresentar de trs a cinco palavras-chave selecionadas entre os termos
que constam no Descritores em Cincia da Sade (DeCS), disponveis
no endereo eletrnico http://decs.bvs.br. Para as sees Carta ao Edi-
tor e Normas das Comisses Especializadas, no necessrio resumo e
palavras-chave.
na pgina seguinte, apresentar oAbstract, uma verso fiel do Resumo, e
as keywords, correspondentes aos termos em portugus encontrados no
DeCS;
na quarta pgina e subsequentes, deve ter incio o corpo do trabalho.
Em geral, trabalhos de reviso sistemtica ou meta-anlise devem dispor de:
introduo, que deve ser breve e comunicar a relevncia do tema. Deve
conter ainda o objetivo do trabalho;
metodologia, item que deve mencionar as palavras-chave empregadas
nos sites de busca; o perodo em que a busca foi realizada; os sites de
busca utilizados; o nmero de trabalhos encontrados; os critrios deseleo para incluso/excluso dos trabalhos encontrados;
discusso ou comentrio, que se destine a uma anlise crtica dos tra-
balhos selecionados. Mencionar no texto o grau de evidncia cientfica
(A, B, C e D), seguida da referncia. Por exemplo: Evidncias atuais
demonstram que a prescrio profiltica de progesterona uma importante
estratgia na preveno do nascimento prematuro em grupos especficos
de gestantes- (A). No entanto, alguns estudos no apresentaram resultados
satisfatrios,(A).;
concluso ou recomendaes finais, para trazer ao leitor a resposta ao
objetivo do trabalho.
Ressalta-se a necessidade do uso da medicina baseada em evidncia para
categorizao dos trabalhos citados na reviso, utilizando-se a classificaoproposta pela Associao Mdica Brasileira (AMB, http://www.amb.org.br):
A: Estudos experimentais ou observacionais de melhor consistncia (meta-anlisesou ensaios clnicos randomizados)
B: Estudos experimentais ou observacionais de menos consistncia (outros ensaiosclnicos no-randomizados ou estudos observacionais ou estudos caso-controle)
C: Relatos ou sries de casos (estudos no-controlados)
D: Opinio desprovida de avaliao crtica, baseada em consensos, estudosfisiolgicos ou modelos animais
Grau de recomendao e fora de evidncia
Citaes e referncias
As citaes e as referncias devero ser apresentadas de acordo com
os requisitos do International Committee of Medical Journal Editors(ICMJE)
Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals
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consultar links: http://www.icmje.org; http://www.nlm.nih.gov/bsd/
uniform_requirements.html e http://www.bu.ufsc.br/bsccsm/vancouver.
html (em portugus).
So aceitas at 25 referncias exceto para artigos de reviso, que
podem apresentar at 50 referncias, com nfase para as mais recentes ou
de maior relevncia. Em trabalhos de reviso sistemtica ou meta-anlise,
indispensvel, nas referncias, a meno do seu nvel de evidncia cientfica.
A Editoria Cientfica se reserva o direito, em casos especiais e selecionados,
de permitir a insero de mais de 25 referncias.
Como o tema de reviso sistemtica ou meta-anlise, no se justifica
e no aceita a inexistncia de referncias recentes publicada nos trs
ltimos anos.
Exemplos de referncias
Artigos de revistas
At seis autores:
Halpern SD, Ubel PA, Caplan AL. Solid-organ transplantation in
HIV-infected patients. N Engl J Med. 2002;347(4):284-7.
Mais de 6 autores:
Rose ME, Huerbin MB, Melick J, Marion DW, Palmer AM, Schiding
JK, et al. Regulation of interstitial excitatory amino acid concentra-tions after cortical contusion injury. Brain Res. 2002;935(1-2):40-6.
LivrosFEBRASGO. Tratado de Ginecologia. Rio de Janeiro: Revinter; 2000.
Eisen HN. Immunology: an introduction to molecular and cellular principles
of the immune response. New York: Harper and Row; 1976.
Murray PR, Rosenthal KS, Kobayashi GS, Pfaller MA. Medical microbio-
logy. 4thed. St. Louis: Mosby; 2002.
Gilstrap LC 3rd, Cunningham FG, VanDorsten JP, editors. Operative
obstetrics. 2nded. New York: McGraw-Hill; 2002.
Captulos de livrosMeltzer PS, Kallioniemi A, Trent JM. Chromosome alterations in human
solid tumors. In: Vogelstein B, Kinzler KW, editors. The genetic basis of
human cancer. New York: McGraw-Hill; 2002. p. 93-113.
Teses e dissertaesBorkowski MM. Infant sleep and feeding: a telephone survey of Hispanic
Americans [dissertation]. Mount Pleasant (MI): Central Michigan Uni-
versity; 2002.
Trabalhos em eventosChristensen S, Oppacher F. An analysis of Kozas computational effort sta-
tistic for genetic programming. In: Foster JA, Lutton E, Miller J, Ryan C,
Tettamanzi AG, editors. Genetic programming. EuroGP 2002: Proceedingsof the 5thEuropean Conference on Genetic Programming; 2002 Apr 3-5;
Kinsdale, Ireland. Berlin: Springer; 2002. p. 182-91.
Artigos de revistas na InternetAbood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts in
an advisory role. Am J Nurs [serial on the Internet]. 2002 Jun [cited 2002
Aug 12];102(6):[about 3 p.]. Available from:
Monografias na InternetFoley KM, Gelband H, editors [Internet]. Improving palliative care forcancer . Washington: National Academy Press; 2001 [cited 2002 Jul 9].
Available from:
Homepage/WebsiteCancer-Pain.org [Internet]. New York: Association of Cancer OnlineResources, Inc.; c2000-01 [updated 2002 May 16; cited 2002 Jul. 9].
Available from:
American Medical Association [Internet]. Chicago: The Association;
c1995-2002 [updated 2001 Aug 23; cited 2002 Aug 12]. AMA Office ofGroup Practice Liaison; [about 2 screens]. Available from:
Elementos no-textuais
Grficos, gravuras, fotografias, esquemas, desenhos, tabelas, quadros,
frmulas etc. constituem os elementos no-textuais. Eles servem eluci-
dao, explicao e simplificao do entendimento do texto, devendo ser
autoexplicativos.
Os elementos devem ser mencionados no texto como Figura, Tabela,
Grfico ou Quadro, e numerados sequencialmente com algarismos arbicos,
devendo possuir, alm de identificao e nmero, ttulo e fonte no rodap. As
tabelas devero ser elaboradas em conformidade com a Norma de Apresentao
Tabular do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica(IBGE), de 1993.Desenhos, grficos, figuras ou outras ilustraes no-originais j publicados por
outros autores devem ser submetidos autorizao para publicao na Femina.
Envio do original
Os manuscritos devem ser enviados exclusivamente por meio eletrnico,
para o e-mail [email protected] ou pelo endereo http://www.
febrasgo.org.br, juntamente de carta de submisso (escaneada) assinada por
todos os autores e com a declarao de que:
1. o manuscrito no foi submetido e/ou publicado por outra revista ante-riormente;
2. a verso final foi lida e aprovada por todos os autores;
3. os direitos autorais sero repassado FEBRASGO caso o artigo seja
publicado.
O cadastro (login e senha) no endereo http://www.febrasgo.org.br permite
o acompanhamento de todo o processo de avaliao e publicao do artigo.
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NDICE
FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2013 | vol 41 | n 1
Editorial
1 A cultura da Carta ao EditorMelania Maria Ramos de Amorim, Alex Sandro Rolland Souza, Alexandre de Almeida Barra, AnnamariaMassahud Rodrigues dos Santos, Cristovo Pinheiro de Barros, Daniel Sad Silveira, Dbora Balabram,
Karina Ferreira Soares, Silmara Teixeira Alves Trota
Reviso
5 Avaliao endometrial em pacientes usurias de tamoxifenoAlexandre de Almeida Barra, Annamaria Massahud Rodrigues dos Santos, Cristovo Pinheiro de Barros, DanielSad Silveira, Dbora Balabram, Karina Ferreira Soares, Silmara Teixeira Alves Trota
9 Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio: reviso sistemtica erecomendao atualDenise Medeiros Pontes, Leopoldo Gurgel Barroso Pimentel, Francisco Herlnio Costa Carvalho
17 Resistncia a antirretrovirais nas gestantes infectadas pelo HIV: reviso sistemticaBruno Vitiritti, Jlio Milanezi Neto, Agueda Isabel Acela Lopez Perez, Daniel Ricardo Monteiro, Ernesto AntonioFigueir Filho
23 Uso e dependncia de cocana/crack na gestao, parto e puerprioAna Paula Machado Botelho, Regina da Cunha Rocha, Victor Hugo Melo
33 Plipos endometriais e seu risco de malignizao: aspectos epidemiolgicos,clnicos e imunoistoqumicosDaniel Spadoto Dias, Flvia Neves Bueloni-Dias, Rogrio Dias, Jorge Nahs-Neto, Eliana Aguiar Petri Nahs,
Tatiana Silva de Assuno, Roberto Eduardo Bittar, Mrio Henrique Burlacchini de Carvalho, Rossana Pulcineli
Vieira Francisco, Marcelo Zugaib
39 A ausncia do eco glandular endocervical e a presena de sludge no lquidoamnitico podem ser consideradas imagens ultrassonogrficas preditivas de partoprematuro?Tatiana Silva de Assuno, Roberto Eduardo Bittar, Mrio Henrique Burlacchini de Carvalho, Rossana Pulcineli
Vieira Francisco, Marcelo Zugaib
47 Mtodos de induo do trabalho de partoGuilherme Negro de Souza, Mrcio Sakita, Viviane Lopes, Denise Queiroz Ferreira, Samirah Hosney MahmoudMohamed, Eduardo de Souza
I Agenda
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EDITORIAL
Praticamente todas as grandes revistas cientficas tm, na atualidade, uma seo de Cartas
ao Editor, ou um sistema online permitindo que os leitores possam postar resultados prelimi-
nares de suas prprias pesquisas ou, mais frequentemente, apresentar suas crticas ou solicitar
esclarecimento de eventuais dvidas suscitadas por um artigo publicado nos ltimos nmeros
da revista1,2. A depender do peridico, h um prazo, que varia entre 15 dias e 3 meses, para
comentar um artigo depois de sua publicao.
Mesmo na era da Medicina Baseada em Evidncias, com a ntida melhora da produo cien-
tfica e do rigor metodolgico dos artigos publicados que vm sendo a tnica nos ltimos anos,
no h trabalho cientfico perfeito, vieses ps-publicao podem ser identificados e motivar at
mesmo a retratao dos autores ou, em caso de se constatar fraude ou manipulao dos resultados,
a retirada do artigo da revista. Em outros casos, erros estatsticos podem ser evidenciados, ou,
ainda, mnimas correes requeridas, no comprometendo as concluses do artigo.
Mas, a grande maioria das controvrsias reside, certamente, na interpretao dos achados,
porque, com base na mesma evidncia, autores e pesquisadores diferentes podem chegar a con-cluses diferentes, e h casos em que todos tm sua parcela de razo. Cartas ao Editor represen-
tam a correspondncia entre diversos autores e os leitores, atravs dos editores das revistas. Elas
oferecem no apenas a oportunidade de debater em um frum aberto, mas tambm contribuem
para a validao da pesquisa3,4. Os autores do artigo original podem responder praticamente
em tempo real, defender os seus achados ou explanar melhor os seus argumentos, contribuindo
assim para a compreenso e divulgao das pesquisas3.
A verdade que um artigo cientfico raramente est pronto e acabado, apenas se chega a
um ponto em que o autor se d por vencido e resolve submeter a sua pesquisa ou sua reviso
comunidade cientfica, aguardando crticas e sugestes. No sistema de peer review, as grandes
revistas submetem o artigo enviado aos pares, outros autores com expertisena rea, que muitasvezes do grandes contribuies para a verso final do peridico. Ns, particularmente, temos
aprendido muito com os revisores que comentam os nossos artigos, e isso acontece especialmente
quando uma primeira verso rejeitada. Como muitas revistas anexam um parecer especializado
do estatstico, temos tambm a oportunidade de revisar a nossa anlise e melhor-la ou aprender
novas tcnicas e testes.
A cultura da Carta ao Editor
Melania Maria Ramos de Amorim1
Alex Sandro Rolland Souza2
1Professora da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do Instituto de Medicina Integral Prof. Fernando Figueira (IMIP) Recife (PE), Brasil;Professora de Ginecologia e Obstetrcia da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG) Campina Grande (PB), Brasil; Pesquisadora Associadada Biblioteca Cochrane.2Professor da Ps-graduao em Sade Materno-Infantil do IMIP; Coordenador do Servio de Medicina Fetal do IMIP Recife (PE), Brasil; Professorde Obstetrcia da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) Recife (PE), Brasil.Endereo para correspondncia:Melania Maria Ramos de Amorim Rua Neuza Borborema de Souza, 300 CEP: 58406-120 Campina
Grande (PB), Brasil E-mail: [email protected]
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Esse sistema depeer review, todavia, no se encerra com a publicao e, aqui, que
entramos no mrito das cartas ao Editor, que permitem uma terceira, quarta, quinta,
infinitas revises que podem contribuir ainda mais para a melhora do artigo publi-
cado e para a compreenso dos leitores. Nenhum artigo est isento de erros e vieses
e a comunidade cientfica s tende a ganhar com os comentrios publicados, muitas
vezes gerando-se um fluxo dinmico de respostas trocadas entre autores e leitores.
Isso aconteceu recentemente com a to citada e controvertida metanlise sobre partodomiciliar publicada por Wax et al.5, em 2010, no conceituado peridicoAmerican
Journal of Obstetrics and Gynecology, que motivou a publicao de numerosas cartas ao
editor e respostas dos autores e dos prprios editores5-7.
Aqui, no Brasil, no temos essa cultura, pelo menos no nas revistas de Ginecologia
e Obstetrcia. A prpria Revista Femina tem essa seo, mas dificilmente encontra-
mos publicao de comentrios aos artigos aqui publicados, o que uma pena, em
se tratando da revista mais lida pelos ginecologistas e obstetras do pas, sobretudo
agora que o texto completo dos artigos est disponibilizado online, aumentando a
quantidade de acessos.
Essa nossa reflexo foi motivada por uma srie de artigos que publicamos em Feminaem 2010, sobre indicaes de cesariana baseadas em evidncias8-10. Temos, bem claro,
que no somos os donos da verdade, e que nossa interpretao das evidncias pode
no coincidir com a de alguns colegas, e gostaramos muito de ter recebido cartas e
comentrios para discutir as nossas concluses. No entanto, em vez disso, at hoje
recebemos e-mails, alguns desaforados, de leitores discordando dos referidos artigos,
embora tambm tenhamos recebido muitos elogios pelo esforo de tentar sumariar
as correntes indicaes de cesariana respaldadas (ou no) por evidncias cientficas.
O problema que alguns desses leitores, colegas obstetras, se enfureceram ao ponto
de apelar para ofensas pessoais e no fizeram o menor esforo de tentar rebater os arti-
gos do ponto de vista metodolgico, do processo de reviso, ou da crtica aos estudos
citados para estabelecer nveis de evidncias e graus de recomendao. Houve quem
nos agredisse dizendo que estvamos insultando os grandes mestres da Obstetrcia
Nacional, como Bussmara Neme, Domingos Delascio e Jorge de Rezende, o que
obviamente no verdade, uma vez que no citamos nem criticamos qualquer desses
tratados de Obstetrcia em nossa reviso. As crticas mais acerbadas e agressivas vie-
ram ao nosso terceiro artigo, Condies frequentemente associadas cesariana sem
respaldo cientfico10, que ainda nos chegam por e-mail ou em redes sociais, quase
dois anos depois de sua publicao.
Gostaramos, portanto, de conclamar os leitores de Femina a ler com esprito crtico
os artigos aqui publicados e envidar todos os esforos para, em vez de escrever e-mails
ou cartas com ofensas pessoais para os autores, encontrar problemas metodolgicos ou
erros conceituais, ou, ainda, partilhar novos artigos e concluses oriundas de uma nova
reviso da literatura. claro que entre o processo de escrever, enviar para a revista,
aguardar a reviso pelos pares, efetuar as correes necessrias e, enfim, ter o artigo
publicado h um certo atraso, o que pode tornar ultrapassado o artigo publicado hoje.
Todas as contribuies so bem-vindas para que possamos transmitir aos leitores o
que h de mais moderno no estado da arte em relao aos diversos aspectos de teoria
e prtica da Obstetrcia.
Todavia, no concebvel, no panorama atual, que se venha rebater com argumen-
tos pouco consistentes como minha experincia pessoal se a experincia pessoal
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no foi submetida a tratamento estatstico e publicada ou a citaes a pargrafos
inteiros de antigos tratados em que apenas se expressava a opinio dos antigos Mestres,
desprovidas de senso crtico ou de referncias para corroborar conceitos e prticas hoje
ultrapassadas.
Se ns escrevemos, por exemplo, sobre evidncias para realizao de episiotomia,
apontando para a necessidade de restringir o seu uso11, no h sentido em rebater com
a referncia da 11 edio da Obstetrcia de Rezende, em que se afirma:
a episiotomia, quase sempre, indispensvel nas primiparturientes, e nas
multparas em as quais tenha sido anteriormente praticada. Feita com tesoura
ou bisturi, poder ser mediana (perineotomia) e mdio-lateral, que tem nossa
preferncia; a ferida incisa, de mais fcil e segura recomposio, substitui-se
leso contusa da rotura12.
S para constar, o referido pargrafo no inclui nenhuma referncia para corroborar
essa concluso, e idntico ao texto escrito para a 1 edio, em 1962.
Os nomes tutelares da Obstetrcia Nacional tiveram grande importncia no passadoe nos trouxeram ensinamentos valiosos. Os captulos de Histria da Obstetrcia do livro
de Jorge de Rezende so preciosos, da mesma forma que os primorosos captulos sobre
mecanismo e fisiologia do parto12. No entanto, a parte reservada ao estudo clnico do
parto e assistncia merece certamente uma reviso cuidadosa12, uma vez que os ltimos
20 anos trouxeram modificaes importantes da prtica obsttrica, respaldadas pelas
evidncias cientficas disponveis em revises sistemticas da Biblioteca Cochrane,
e que ns pudemos revisar em dois artigos, tambm publicados em Femina, sobre
assistncia ao parto baseada em evidncias13,14.
Reconhecendo que crticas epistemolgicas vlidas podem ser contrapostas
prpria Medicina Baseada em Evidncias, esperamos que a publicao deste Editorialpossa gerar muitas cartas com comentrios valiosos dos nossos leitores e dos principais
pesquisadores em Obstetrcia do Brasil. necessrio entender que uma Carta ir ser
avaliada pelo Editor, que avaliar a pertinncia de sua publicao, e enviada aos au-
tores para respostas. S no vale apelar para grosserias ou ofensas pessoais, de ambas
as partes. A Carta precisa vir respaldada por referncias corroborando os comentrios
aos artigos em tela. Ironia e humor podem acompanhar as cartas para o Editor, mas
de forma polida e politicamente correta2,15.
Com tudo isso, estaremos contribuindo para melhorar o nvel geral de nossas
publicaes, da Revista Femina em particular, no apenas aumentando as citaes,
mas facilitando a sua indexao em outros bancos de dados, comoMedical Literature
Analysis and Retrieval System on Line(MEDLINE) e Embase, e permitindo que os lei-
tores confrontem os diversos argumentos e cheguem s suas prprias concluses no
sentido de melhorar a sua prtica clnica.
Um abrao para todos e ficamos aguardando os comentrios!
Leituras suplementares
1. Papanas N, Georgiadis GS, Maltezos E, Lazarides MK. Letters to the editor: definitely not children of a lessergod. Int Angiol. 2009;28(5):418-20.
2. Peh WC, Ng KH. Writing a letter to the Editor. Singapore Med J. 2010;51(7):532-5.
3. Magnet A, Carnet D. Letter to the editors: still vigorous after all these years? A presentation of the discursiveand linguistic features of the genre. English for Specific Purposes. 2006;26(2):173-99.
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9/63FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 14
4. Winck JC, Morais A. Cartas ao editor: Like a rolling stone? Rev Port Pneumol. 2012;18(1):1-2.
5. Wax JR, Lucas FL, Lamont M, Pinette MG, Cartin A, Blackstone J. Maternal and newborn outcomes in planned
home birth vs planned hospital births: a metaanalysis. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(3):243.e1-8.
6. Sandall J, Bewley S, Newburn M. Home birth triples the neonatal death rate: public communication of badscience? Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):e17-8; author reply e18-20, discussion e20.
7. Editors comment. Am J Obstet Gynecol. 2011;204(4):e20.
8. Amorim MMR, Souza ASR, Porto AMF. Indicaes de cesariana baseadas em evidncias Parte I. Femina.2010; 38(8): 415-22.
9. Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Indicaes de cesariana baseadas em evidncias Parte II. Femina.
2010;38(9):460-468.10. Souza ASR, Amorim MMR, Porto AMF. Condies frequentemente associadas com cesariana, sem respaldo
cientfico. Femina. 2010;38 (10):506-16.
11. Amorim MMR, Katz L. Episiotomia na obstetrcia moderna. Femina. 2008;36(1):47-54.
12. Rezende J. Obstetrcia. 11a ed. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan; 2010.
13. Porto AMF, Amorim MMR, Souza ASR. Assistncia ao primeiro perodo do parto baseada em evidncias.Femina. 2010;38(10):527-37.
14. Amorim MMR, Porto AMF, Souza ASR. Assistncia ao segundo e terceiro perodos do parto baseada emevidncias. Femina. 2010;38(11):584-91.
15. Goodmand NW. How to write a critical letter and respond to one. Hosp Med. 2001;62(7):426-7.
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REVISO
Resumo O cncer de mama a neoplasia maligna mais frequente em mulheres tantono Brasil quanto no mundo. A doena mais comum acima dos 50 anos, coincidindo com a faixa etria de risco
para o cncer de endomtrio. O tamoxifeno um modulador seletivo de receptor de estrognio (SERMs), usado
na teraputica das mulheres portadoras de cncer de mama. Assim como os outros SERMs (raloxifeno,toremifeno,
arzoxifeno e lasoxifeno), o tamoxifeno pode atuar como antagonista ou agonista, dependendo do tecido-alvo.
Nestas pacientes, o uso destes agonistas seletivos embora apresente maior benefcio do que risco para o
tratamento do cncer de mama, pode causar efeitos secundrios no endomtrio, com aumento do risco para
doenas malignas. Consensos atuais, porm, no demonstram benefcio de nenhum mtodo de rastreio
para cncer endometrial de rotina. O que se recomenda, nas pacientes na pr e ps-menopausa com cncer de
mama, o exame ginecolgico com intervalo anual e o prosseguimento com propedutica, atravs de bipsia
do endomtrio nas pacientes ps-menopausa que apresentam sangramento vaginal.
AbstractBreast cancer is the most common malignancy in women both in Brazil
and in the world. The disease is more common over 50 years, coinciding with the age of risk for endometrial
cancer. Tamoxifen is a selective modulator of estrogen receptor (SERMs) used in the treatment of women with
breast cancer. Like other SERMs (raloxifene, toremifene, arzoxifeno and lasoxifeno), tamoxifen may act as
antagonist or agonist depending on the target tissue. In these patients, although showing greater benefit of
what risk for the treatment of the breast cancer, can cause side effects on the endometrium, with increased risk
for malignant diseases. Current consensus, however, do not demonstrate any benefit from routine screening
method for endometrial cancer. Women with breast cancer should undergo annual gynecologic examinations
for premenopausal and postmenopausal patients and further workup by means of biopsy in patients with
postmenopausal vaginal bleeding.
Alexandre de Almeida Barra1
Annamaria Massahud Rodrigues dos Santos2
Cristovo Pinheiro de Barros3
Daniel Sad Silveira4
Dbora Balabram4
Karina Ferreira Soares4
Silmara Teixeira Alves Trota4
Palavras-chave
Neoplasias da mamaTamoxifenoEndomtrio
Keywords
Breast neoplasmsTamoxifen
Endometrium
1Mestre e Doutor em Ginecologia pela Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) Belo Horizonte (MG), Brasil; Professor Adjunto de Ginecologiae Obstetrcia da Universidade Federal de Ouro Preto (UFOP) Ouro Preto (MG), Brasil; Mastologista do Instituto de Previdncia dos Servidores doEstado de Minas Gerais (IPSEMG) Juiz de Fora (MG), Brasil.2Mestre em Cincias da Sade pelo Programa de Ps-Graduao do IPSEMG; Mastologista do IPSEMG Juiz de Fora (MG), Brasil.3Mastologista do IPSEMG Juiz de Fora (MG), Brasil.4Residente do Servio de Mastologia do IPSEMG Juiz de Fora (MG), Brasil.Endereo para correspondncia:Alexandre de Almeida Barra Rua Padre Marinho, 49, sala 405 CEP: 30140-040 Belo Horizonte (MG),Brasil E-mail: [email protected]
Conflito de interesse:no h.
Avaliao endometrial em pacientesusurias de tamoxifeno
Endometrial assessment in patients taking tamoxifen
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Barra AA, Santos AMR, Barros CP, Silveira DS, Balabram D, Soares KF, Trota STA
FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 16
Introduo
O cncer da mama a neoplasia maligna mais frequente em
mulheres no s no Brasil, mas tambm em todo mundo. Em
2012, esperou-se, para o Brasil, 52.680 casos novos da doena,
com um risco estimado de 52 casos a cada 100 mil mulheres
por ano1(D). A sobrevida mdia aps cinco anos do diagnstico
na populao, em pases desenvolvidos, est em torno de 85%.
Apesar de ser de relativamente bom prognstico se diagnosticado
e tratado oportunamente, as taxas de mortalidade continuam
elevadas, principalmente nos pases subdesenvolvidos, devido
ao diagnstico tardio.
A idade, histria familiar positiva, menarca precoce, me-
nopausa tardia e idade da primeira gravidez aps os 30 anos
so considerados fatores de risco estabelecidos para o cncer
de mama. A idade, aps o gnero, o principal fator de risco.
A doena mais comum acima dos 50 anos, coincidindo com
a faixa etria de risco para o cncer de endomtrio. Nesta faixaetria, frequentemente, faz parte da terapia sistmica a hormo-
nioterapia, que inclui drogas que, de modo geral, agem inibin-
do algum receptor ou enzima responsvel pelo metabolismo
hormonal. O tamoxifeno um hormnio agonista seletivo dos
receptores de estrognio, usado na teraputica coadjuvante das
mulheres portadoras de cncer de mama, com ao antagonista
na mama e agonista no endomtrio. Nestas pacientes, embora
o seu uso apresente maior benefcio do que risco, pode causar
efeitos secundrios no endomtrio, com aumento da ocorrncia
de doenas malignas2
(B). O objetivo deste trabalho de revisofoi avaliar evidncias cientficas e protocolos que normatizam
a avaliao endometrial de pacientes usurias de tamoxifeno.
Metodologia
Trata-se de uma reviso da literatura, na qual foram consulta-
das as bases de dados do MEDLINE/PubMed, LILACS, SciELO,
o site Up to Date e protocolos do National Comprehensive
Cancer Network (NCCN),AmericanCollege of Obstetriciansand
Gynecologists(ACOG) eSociety of Obstetricians and Gynaecologists
of Canada(SOGC). Realizou-se a busca por artigos nos idiomas
ingls, portugus e espanhol, classificados de acordo com seu
nvel e grau de recomendao. Utilizando-se as palavras chave
descritas anteriormente, foram encontrados 582 artigos; desses,
490 foram excludos por no estarem relacionados ao foco de
interesse. Foram lidos 41 artigos. Ao final, 19 foram selecionados
por tratarem de estudos clssicos ou mais recentes, com maior
nvel de evidncia ou por serem consensos de sociedades mdicas
e possurem valor terico relevante para a elaborao do texto.
Discusso
Atualmente, o tamoxifeno, um modulador seletivo do receptor
de estrognio (Selective Estrogen Receptor Modulator SERM),
liberado pela agncia norte americana de controle de drogas e
alimentos (Food and Drug Administration FDA) para tratamento
hormonal adjuvante de pacientes com carcinoma invasivo ou
in situ de mama com receptor de estrgeno (RE) e/ou receptor
de progesterona (RP) positivo, como tratamento paliativo em
carcinomas metastticos e como quimioprofilaxia em pacientes
de risco elevado3-5 (A). Pode ser utilizado tanto na pr quanto
na ps menopausa, em dose padro de 20 mg/dia. O seu uso
por cinco anos levou a redues das taxas de recidiva (41%) e de
morte por cncer de mama (34%), alm da reduo na incidncia
de cncer de mama contralateral (39%)6 (A). Trata-se de uma
pr-droga que necessita ser metabolizada atravs do citocromo
P450 CYP2D6 sua forma metabolicamente ativa, o endoxifeno.
Assim como os outros SERMs (raloxifeno, toremifeno, arzoxifenoe elasoxifeno). (O tamoxifeno pode atuar como antagonista ou
agonista, dependendo do tecido-alvo)6 (A).
Na mama, o endoxifeno atua inibindo a proliferao celular
atravs dos seguintes mecanismos: inibindo a transformao
do fator de crescimento alfa, reduzindo o fator de crescimento
insulina like, estimulando a transformao do fator de cresci-
mento beta, ligando-se calmodulina e inibindo a atividade da
protena quinase. Os mecanismos de resistncia droga ainda
no esto totalmente elucidados7(A).
Em outros tecidos, como o sseo e o uterino, o tamoxifenoatua como agonista estrognico e pode aumentar a incidncia de
leses endometriais, embora a grande maioria delas no evolua
para cncer8(B).Outros conhecidos efeitos colaterais dos SERMs
so: eventos tromboemblicos, artralgias, acidentes vasculares
cerebrais isqumicos, fogachos, cefalia e aumento do risco de
sarcomas uterinos7(A).
Tamoxifeno no endomtrio
No tero, foram observados aumento da incidncia de
proliferao endometrial, hiperplasia e plipo endometrial,
carcinoma de endomtrio e sarcoma9 (D). Pacientes usurias
de tamoxifeno tiveram incidncia de carcinoma endometrial
aumentada em trs vezes em relao s no usurias (1,9x0,6
por 1000/ano). No entanto, o risco absoluto da doena baixo,
mesmo nas usurias do tamoxifeno10(A).
No estudo NSABP Prevention Trial p-111 (A), o risco rela-
tivo (RR) de desenvolver carcinoma de endomtrio foi de 2,53
(IC95% 1,354,97) em mulheres usando tamoxifeno em relao
s usurias de placebo. Quando analisado por subgrupos de idade
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Avaliao endometrial em pacientes usurias de tamoxifeno
FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 1
(49 anos ou menos versusacima de 50 anos), o RR foi respectiva-
mente de 1,21 (IC95% 0,413,60) e de 4,01 (IC95% 1,7010,90).
Em outro estudo, no foram encontradas diferenas quanto ao
espessamento endometrial e volume uterino nas pacientes em
pr-menopausa usurias de tamoxifeno ou placebo, mas nas
pacientes em ps-menopausa usando tamoxifeno ocorreu um
aumento significativo de alteraes12(A).
Em um estudo caso controle, Swerdlon e Jones encontraram
aumento de risco de carcinoma de endomtrio em mulheres em
pr-menopausa e ps-menopausa (OR=2,4; IC95% 1,83,0;
p
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Barra AA, Santos AMR, Barros CP, Silveira DS, Balabram D, Soares KF, Trota STA
FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 18
1. Instituto Nacional do Cncer. Coordenao de Preveno e Vigilncia. Incidnciade cncer no Brasil. Available from: www.inca.gov.br/estimativa/2012
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8. Deligdisch L, Kalir T, Cohen CJ, Latour M, Le Bouedec G, Penault-Llorca F.Endometrial histopathology in 700 patients treated with tamoxifen for breastcancer. Gynecol Oncol. 2000;78(2):181-6.
9. ACOG Committee Opinion No336. Tamoxifen and uterine cancer. Obstet Gynecol.2006;107(6):1475-8.
10. Bertelli G, Hall E, Ireland CF, Snowdon CF, Jassen J, Drosik K, et al. Long-termendometrial effects in postmenopausal women with early breast cancer
Leituras suplementares
participating in the Intergroup Exemestane Study (IES) a randomized controlled
trial of exemestane versus continued tamoxifen after 2-3 years tamoxifen. AnnOncol. 2010;21(3):498-505.
11. Fisher B, Costantino JP, Wickerhan DL, Redmond CK, Kavanah M, Cronin Wm,et al. Tamoxifen for prevention of breast cancer: report of the National SurgicalAdjuvant Breast and Bowel Project P-1 Study. J Natl Cancer Inst. 1998;90:1371-88.
12. Cheng WF, Lin HH, Torng PL, Huang SC. Comparison of endometrial changesamong symptomatic tamoxifen-treated and nontreated premenopausal andpostmenopausal breast cancer patients. Gynecol Oncol. 1997;66:233-7.
13. Swerdlow AS, Jones ME. Tamoxifen treatment for breast cancer and risk ofendometrial cancer: a case-control study. J Natl Cancer Inst. 2005;97(5):375-84.
14. Bergman L, Beelen ML, Gallee MP, Hollema H, Benraadt J, Van Leeuwen FE.Risk and prognosis of endometrial cancer after tamoxifen for breast cancer.
Comprehensive Cancer Centres ALERT Group. Assessment of liver and endometrialcancer risk following tamoxifen. Lancet. 2000;356:881-7.
15. Bindman RS, Kerlikowske K, Feldstein VA, Subak L, Scheidler J, Segal M, et al.Endovaginal ultrasound to exclude endometrial cancer and other endometrialabnormalities. JAMA. 1998;280:1510-7.
16. Karen FKF. Prospective longitudinal study of ultrasound screening for endometrial
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17. Polin SA, Ascher SM. The effect of tamoxifen on the genital tract. CancerImaging. 2008;8:135-45.
18. NCCN. Treatment guidelines for breast cancer. [cited 2013 Feb. 23]. Available from:www.nccn.org
19. SOC. Clinical Practice Guideline No249. Asymptomatic endometrial thickening.JOGC. 2010;249:990-9.
nas pacientes assintomticas. Os guidelines do NCCN, AGOG
e SOBC recomendam investigao apenas nas mulheres que
apresentam sangramento vaginal. Entretanto, cabe ressaltar que
um grande nmero de mulheres apresentam receio em relao
ao cncer de endomtrio durante o uso do tamoxifeno, o que
poderia suscit-las o desejo de abandonar o tratamento. Dessa
forma, conhecer esse dado refora a importncia de inseri-las
em um programa que viabilize orientaes e esclarecimentos
quanto aos benefcios, riscos e efeitos colaterais da medicao
da qual faro uso, podendo favorecer a adeso ao tratamento.
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REVISO
ResumoOs eventos tromboemblicos so a principal causa de morte materna empases desenvolvidos. A incidncia desses eventos varia entre 0,76 a 1,72 a cada 1.000 gestaes, sendo quatro
a cinco vezes mais frequente que em mulheres no grvidas. Dois teros dos casos de trombose venosa profunda
ocorrem durante a gestao e so igualmente distribudos nos trs trimestres, enquanto 43 a 60% dos episdios
de embolia pulmonar ocorrem no perodo puerperal. Os principais fatores de risco so: histria familiar ou pessoal,
trombofilia, idade maior que 35 anos, obesidade, multiparidade e cesariana. Este artigo props-se a revisar o
mecanismo fisiopatolgico dos eventos tromboemblicos na gestao, sua terapia e profilaxia; comparando as
diversas opes teraputicas quanto aos benefcios e aos riscos maternos e fetais. Sempre que disponveis so
oferecidos os graus de recomendao de cada conduta adotada.
Abstract Thromboembolic events are the leading cause of maternal death in developedcountries, with an incidence that varies from 0.76 to 1.72 per 1,000 pregnancies, four to five times more frequent
than in non-pregnant women. Two-thirds of deep venous thrombosis cases occur during pregnancy, equally
distributed within the three trimesters, while 4360% of pulmonary embolism events occur during postpartum.
Important risk factors include: personal or family history, thrombophilia, age over 35, obesity, multi-parity and
prior cesarean. This article aimed to review the pathophysiological mechanism of thromboembolic events during
pregnancy, its treatment and prophylaxis; analyzing various treatment options, their benefits and comparing
their maternal and fetal risks. Each degree of recommendation is shown when available.
Denise Medeiros Pontes1
Leopoldo Gurgel Barroso Pimentel2
Francisco Herlnio Costa Carvalho3
Palavras-chave
Tromboembolia venosaPreveno de doenas
GravidezPerodo ps-parto
Keywords
Venous thromboembolismDisease prevention
PregnancyPostpartum period
1Acadmica de Medicina da Universidade Federal do Cear (UFC) Fortaleza (CE), Brasil.2Mdico pela Faculdade de Medicina da Universidade de Fortaleza (Unifor) Fortaleza (CE), Brasil.3Mestrado e Doutorado em Obstetrcia pela Universidade Federal de So Paulo (UNIFESP) So Paulo (SP); Professor Adjunto do Departamento de SadeMaterno Infantil da UFC Fortaleza (CE); Professor do Mestrado em Sade Pblica da UFC Fortaleza (CE), Brasil.Endereo para correspondncia: Denise Medeiros Pontes Avenida Washington Soares, 5353, bloco 4, apto. 402 CEP: 60830-005 Fortaleza (CE),
Brasil E-mail: [email protected]
Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio:reviso sistemtica e recomendao atual
Thromboembolic events in pregnancy and puerperium: systematic review and current recommendation
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Pontes DM, Pimentel LGB, Carvalho FHC
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Introduo
Embolia pulmonar (EP) e trombose venosa profunda
(TVP) constituem dois componentes de um s processo
fisiopatolgico chamado tromboembolismo venoso (TEV)1
(D). A EP ocorre, geralmente, em consequncia de uma TVP,
mas muitas vezes a trombose no diagnosticada antes da
ocorrncia da embolia2 (D).Os eventos tromboemblicos esto entre as principais
causas de morbidade materna e mortalidade no perodo
gestacional e puerperal2,3 (D). Enquanto a principal causa de
morte materna em pases em desenvolvimento a hemorragia,
os eventos tromboemblicos so a principal causa de morte
materna em pases desenvolvidos, onde o bito por hemorragia
prevenido4 (B). A incidncia desses eventos varia entre 0,76
a 1,72 a cada 1.000 gestaes, sendo quatro a cinco vezes
mais frequente que em mulheres no grvidas5 (B). Uma me-
tanlise mostrou que dois teros dos casos de TVP ocorriamdurante a gestao e eram igualmente distribudos nos trs
trimestres, enquanto 43 a 60% dos episdios de EP ocorriam
no perodo puerperal4,6,7 (B). A TVP em membro inferior
o tipo mais comum de tromboembolismo venoso durante a
gravidez8 (B). Aproximadamente 30% de episdios isolados
de embolia pulmonar esto associados com TVP silenciosa, e
em pacientes que apresentam sintomas de TVP a frequncia
de embolia pulmonar em torno de 4050%1 (D).
O risco de tromboembolismo venoso, somado ao estado
gravdico, ainda maior se estiver associado a outros fato-res, como histria familiar ou pessoal de TEV, trombofilia,
idade maior que 35 anos, obesidade e grande paridade9,10
(D). O parto cesreo tambm aumenta significativamente
o risco de fenmenos tromboemblicos se comparado ao
parto vaginal11 (B).
Em adio morbidade imediata, o TEV tambm est
associado morbidade em longo prazo. A EP traz um risco
de subsequente desenvolvimento de hipertenso pulmonar,
enquanto a TVP est associada a um significante risco de
tromboses recorrentes e de insuficincia venosa, provocan-
do sequelas que vo desde edema e alteraes na pele at
ulceraes e necrose tissular, caracterizando a sndrome ps-
-trombtica. Alm das consequncias para sua prpria sade,
as mulheres que sofrem de TEV esto mais sujeitas a ter um
desfecho gestacional desfavorvel, incluindo descolamento
prematuro de placenta, pr-eclampsia, restrio do cresci-
mento intrauterino, bito fetal e abortos recorrentes6,12 (B).
Este artigo teve como objetivo revisar os principais tpicos
sobre tromboembolismo venoso na gravidez e puerprio e
as recomendaes atuais para sua preveno e tratamento,
uma vez que a identificao precoce dos fatores de risco e
instituio de uma profilaxia adequada podem diminuir a
incidncia de TEV durante o perodo gestacional e puer-
peral e se tornam de fundamental importncia na prtica
obsttrica contempornea13 (D).
Metodologia
Foi realizada uma pesquisa nas bases de dados PubMed
e SciELO, com os seguintes descritores (em portugus e
ingls) para a reviso bibliogrfica: tromboembolismo ve-
noso/venous thromboembolism; gravidez/pregnancy; puerprio/
puerperium; tromboprofilaxia/thromboprophylaxis ; tratamento/
treatment; trombofilia/thrombophilia; heparina no fracionada/
unfractionated heparin; heparina de baixo peso molecular/
low molecular weight heparin. A pesquisa foi realizada para
o perodo de 2000 a 2012. Tambm foram buscadas refe-rncias clssicas citadas pelos trabalhos das bases de dados.
Foram selecionados 63 artigos; porm, aps trabalhos em
outros idiomas que no o ingls e o portugus, e trabalhos
publicados em revistas com fator de impacto menor que 1,0
serem excludos, permaneceram 35 artigos. Os critrios de
incluso foram trabalhos que avaliassem os fatores de risco
de desenvolvimento de tromboembolismo na gravidez e
no puerprio, mtodos profilticos e teraputicos, assim
como suas indicaes, eficcia, potenciais complicaes e
contraindicaes.
Fatores de risco
A instituio de tromboprofilaxia especfica depende
da identificao do nvel de risco em que uma grvida se
encontra. Idealmente, tais avaliaes de risco devem ser
feitas antes ou no comeo do perodo gestacional14 (D). A
gravidez em si gera um estado de hipercoagulabilidade que,
somado estase sangunea e a fatores endoteliais, predispe
a gestante ao TEV9,13 (D).
A trombofilia, uma entidade que inclui desordens here-
ditrias e adquiridas associadas a um aumento na tendncia
ao desenvolvimento de TEV, um dos principais determi-
nantes dessa complicao durante a gestao. As principais
condies hereditrias de trombofilia incluem deficincia de
antitrombina, protena C e protena S, mutaes do gene da
protrombina e fator V de Leiden, homozigose para metileno-
tetrahidrofolato redutase e hiperhomocisteinemia15 (D). Como
estados tromboflicos adquiridos, podemos citar a sndrome
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Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio reviso sistemtica e recomendao atual
FEMINA| Janeiro/Fevereiro 2013| vol 41| n 1
do anticorpo antifosfolipdio (SAF) e a sndrome nefrtica
com consequente diminuio dos nveis de antitrombina.
interessante notar que mulheres com SAF e hiperho-
mocisteinemia tm um risco elevado tanto para trombose
venosa quanto para arterial. A abordagem teraputica para
essas gestantes deve incluir, portanto, doses baixas dirias
de aspirina13 (D). Estudos sugerem que pelo menos 50%
dos casos de TEV durante a gravidez esto associados comalguma trombofilia hereditria ou adquirida; no entanto,
eventos tromboemblicos acontecem em apenas 0,1% das
gestantes com trombofilia1 (D). Portanto, o rastreamento
de trombofilia no se faz necessrio a todas as gestantes.
Fatores obsttricos, tais como parto cesreo especial-
mente se feito de emergncia , parto vaginal operatrio,
hemorragias obsttricas, hipermese gravdica e pr-eclmpsia
e fatores relacionados paciente, como histria pessoal
ou familiar de TEV, idade maior que 35 anos, obesidade,
presena de varizes, problemas clnicos significativos (sn-drome nefrtica, cardiopatias), infeces ativas, paraplegia,
desidratao, imobilidade, viagem longa recente, abuso de
drogas intravenosas e hiperestimulao ovariana j esto bem
estabelecidos como fatores que aumentam o risco de TEV
na gravidez. curioso observar que TEV em decorrncia de
hiperestimulao ovariana acontece usualmente na veia jugular
interna, apresentando-se com dor no pescoo e edema14 (D).
Fisiopatologia do tromboembolismo venoso na gravidez
Hipercoagulabilidade, estase sangunea e leso endo-telial caracterizam a trade clssica de Virchow de fatores
subjacentes ao TEV e ocorre fisiologicamente no curso da
gravidez e ps-parto, mesmo no complicado2,12 (D). Mudan-
as associadas gestao resultam em aumento fisiolgico
da capacidade e distensibilidade do sistema venoso3 (D).
Nveis plasmticos de fatores da coagulao como os II,
VII, VIII, X e de von Willebrand esto elevados durante a
gravidez e contribuem para o estado pr-trombtico, assim
como a produo elevada de fibrinognio. H tambm uma
resistncia adquirida ao anticoagulante endgeno, a protena
C ativada, e uma reduo dos nveis de protena S, um cofator
da protena C16 (D). Embora haja resistncia protena C,
seus nveis plasmticos permanecem normais3 (D). Alm
disso, a fibrinlise inibida pelo aumento dos nveis de
inibidores 1 e 2 do fator ativador de plasminognio, sendo
este ltimo derivado da placenta, principalmente durante
o terceiro trimestre de gestao2,12 (D).
Relativa estase venosa em membros inferiores, medida
por ultrassom, observada durante a gravidez com uma
reduo de at 50% no fluxo sanguneo venoso por volta de
2529 semanas de gestao, atingindo um pico em torno
da 36 semana e voltando ao fluxo no gravdico cerca de 6
semanas ps-parto12 (D). Curiosamente, cerca de 70 a 90%
das TVP ocorrem nas veias do membro inferior esquerdo,
possivelmente em decorrncia do efeito compressivo da
artria ilaca sobre elas8 (B). Mais de 70% das TVP na gra-
videz so iliofemorais, enquanto em mulheres no grvidasesse territrio acometido em aproximadamente 9% dos
casos, a maioria comprometendo veias da panturrilha1,2 (D).
Finalmente, algum grau de leso endotelial nos vasos
plvicos ocorre durante o parto vaginal ou a cesariana e
pode contribuir na fisiopatogenia do tromboembolismo
puerperal2,12 (D).
Terapia anticoagulante
Heparnicos X Cumarnicos
Extensa experincia clnica e estudos retrospectivos tm es-
tabelecido a heparina como sendo o anticoagulante mais seguro
para ser usado durante a gravidez, por no cruzar a placenta e,
consequentemente, no causar efeito teratognico ou hemorragia
no feto1,3,12,17,18 (D). Agentes cumarnicos, como a warfarina,
cruzam a barreira placentria e podem causar embriopatia (hi-
poplasia nasal, epfises com calcificao em pontilhado, mem-
bros e falanges encurtados), anormalidades no Sistema Nervoso
Central, hemorragia fetal e aumento no risco de aborto e por
isso seu uso no indicado ou deve ser limitado a perodo demenor risco1,9,19,20 (D). O risco de desenvolver embriopatia por
warfarina maior entre a 6 e 12 semanas de gestao, enquanto
as anormalidades do Sistema Nervoso Central podem ocorrer
com exposio em qualquer trimestre. O uso de warfarina no
segundo e comeo do terceiro trimestre est associado com
hemorragia intracraniana fetal e esquizocefalia18 (D).
Alguns autores recomendam o uso de warfarina durante a
gravidez em algumas circunstncias especiais, como em mulheres
portadoras de vlvulas cardacas mecnicas21 (D), aquelas que
tiveram recorrncia enquanto recebiam heparina e aquelas com
contraindicaes ao uso de heparina3 (D).
A warfarina no induz efeitos anticoagulantes em crianas
que se alimentam de leite materno e, portanto, pode ser usada
com segurana no perodo de ps-parto17,21,22 (D).
Heparina no fracionada X Heparina de Baixo Peso Molecular
Heparina no fracionada (HNF) uma mistura hete-
rognea de cadeias com pesos moleculares entre 3.000 e
30.000 daltons, com apenas um tero dessas molculas
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exibindo atividade anticoagulante. Possui uma meia-vida
curta; portanto, deve ser administrada por via endovenosa
para o tratamento de tromboembolismo venoso. A heparina
de baixo peso molecular (HBPM) derivada de uma des-
polimerizao da heparina no fracionada, resultando em
cadeias menores de 3.800 a 5.000 daltons e possui melho-
res propriedades farmacodinmica e farmacocintica que a
HNF e, portanto, resposta anticoagulante mais previsvel.Alm disso, a HBPM possui uma meia-vida plasmtica
mais longa, permitindo ser administrada uma ou duas vezes
por dia23,24 (D).
As vantagens da HBPM sobre a HNF incluem menor
risco de reaes alrgicas9 (D), de sangramento25 (D), de
trombocitopenia induzida por heparina e de fraturas os-
teoporticas24,26,27 (A).
A literatura atual recomenda o uso da HBPM devido a
menores efeitos colaterais e boa eficcia e segurana1,28,29,30
(A). Uma metanlise mostrou que a HBPM pelo menosto efetiva quanto a HNF em prevenir a recorrncia de
eventos tromboemblicos31 (A). A HNF pode ser usada no
lugar da HBPM para o tratamento ou profilaxia de eventos
tromboemblicos durante a gravidez em consequncia do
seu menor custo ou maior disponibilidade. Recomenda-se o
monitoramento do tempo de tromboplastia parcial ativada
(TTPA) durante seu uso32 (A).
Complicaes maternas e efeitos colaterais da terapia anti-
coagulanteComplicaes maternas da terapia anticoagulante so
similares quelas vistas em mulheres no grvidas e incluem
dor no local da injeo, sangramento, trombocitopenia e
osteoporose induzidas por heparina28 (A). Em um estudo
de coorte, o ndice de sangramento em pacientes gestantes
tratadas com HNF foi de 2%, compatvel com os ndices
para sangramento associado com a terapia com heparina
em mulheres no grvidas. Doses ajustadas de heparina
subcutnea podem causar um estado anticoagulante per-
sistente, o que pode complicar seu uso prximo ao parto.
O mecanismo desse efeito prolongado incerto; no entanto,
uma maneira de evitar um efeito anticoagulante indesejado
durante o parto em mulheres recebendo doses ajustadas de
HNF subcutnea interromper o uso da heparina 24 horas
antes de uma induo eletiva de trabalho de parto. Compli-
caes hemorrgicas parecem ser bastante incomuns com
a heparina de baixo peso molecular29,30 (B). No, entanto,
sugerida a mesma abordagem antes do parto para pacientes
que estiverem recebendo doses teraputicas de HBPM17 (D).
Aproximadamente 3% de pacientes no grvidas recebendo
HNF apresentam trombocitopenia imune mediada por IgG.
Este evento deve ser diferenciado de uma trombocitopenia
inicial, benigna e transitria que pode ocorrer no incio do
uso da HNF e de desordens especficas da gravidez, como
trombocitopenia incidental da gravidez e sndrome HELLP
(hemlise, elevao das enzimas hepticas e diminuio de
plaquetas). A trombocitopenia induzida por heparina (TIH)
deve ser suspeitada quando a contagem de plaquetas cair
para menos de 100.000/mm3ou 50% dos valores de base
5 a15 dias depois de iniciada a heparina. Para gestantes
que desenvolvem trombocitopenia, o uso de heparinoides,
como o danaparoide sdico, recomentado pois um agente
antitrombtico efetivo, no cruza a placenta e tem pouca
reao cruzada com a HNF e, portanto, raramente produz
trombocitopenia. Embora a TIH possa acontecer tambm
com a HBPM, o risco parece ser bem menor do que com o
uso de HNF28 (A).Osteopenia induzida por heparina relatada na gravidez,
no entanto est normalmente associada com a administrao
de pelo menos 20.000 UI por dia por pelo menos seis meses.
A osteopenia parece ser reversvel na maioria dos casos3 (D).
Osteoporose associada a tratamento em longo prazo com
HNF bem descrita tanto em animais quanto em humanos33
(A). Foi relatado que fraturas vertebrais sintomticas ocor-
rem em aproximadamente 2 a 3% dos pacientes e reduo
significante da densidade mineral ssea parece ocorrer em
mais de 30%. Diversas linhas de evidncias sugerem que aHBPM tem menor risco de osteoporose que a HNF28 (A).
Existe, ainda, risco de reaes alrgicas ao uso da heparina,
que se manifesta como leses pruriginosas, eritematosas,
no local da injeo. Mudar a preparao da heparina pode
ajudar, mas possvel que ocorra reao cruzada. Esse tipo
de reao deve ser distinguido de acidentes durante a in-
jeo, que tambm pode manifestar-se com eritema12 (D).
Riscos fetais com terapia anticoagulante
Alguns estudos retrospectivos sugeriam que a heparina
estava associada com um aumento na incidncia de aborto e
prematuridade. No entanto, anlises mais recentes apoiam
a segurana e eficcia dessa droga3 (D).
H duas complicaes temidas com o uso materno de
terapia anticoagulante: teratognese e hemorragia. Nem
a HNF nem a de HBPM cruzam a barreira placentria e,
portanto, no tm potencial para causar hemorragia fetal
ou teratognese, embora sangramento na juno uteropla-
centria seja possvel17,22 (D).
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Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio reviso sistemtica e recomendao atual
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Em contraste, antagonistas da vitamina K (AVK) cruzam
a barreira placentria. A anormalidade fetal mais comum
a embriopatia por cumarnicos, que consiste em hipoplasia
nasal e/ou epfises em pontilhado. Hipoplasia de membros
tambm tem sido relatada em mais de um tero dos casos
de embriopatia durante o primeiro trimestre de gravidez.
O uso de cumarnicos at a 6 semana de gestao parece
ser seguro; no entanto, existe um risco definitivo de em-briopatia se derivados cumarnicos forem usados entre a
6 e a 12 semanas de gestao. AVKs tambm tm sido
associados com anormalidades do SNC depois de exposio
durante qualquer trimestre. Dois padres de leso do SNC
foram descritos: displasia da linha mdia dorsal (agenesia
do corpo caloso, malformao de Dandy-Walker e atrofia da
linha mdia cerebelar) e displasia ventro-mediana levando
a atrofia ptica. Essas complicaes so raras. Alm disso,
AVKs esto associados com perda fetal e podem causar
complicaes hemorrgicas, provavelmente porque o f gadodo feto imaturo e os nveis de fatores de coagulao fetais
dependentes de vitamina K so normalmente baixos. Coa-
gulopatia fetal uma preocupao adicional no momento
do parto28 (A).
Embora estudos com animais tenham mostrado que aspirina
pode aumentar o risco de anormalidades congnitas, dados
de estudos com humanos so conflitantes. Novas evidncias
agora sugerem que baixa dose de aspirina durante o segundo
e terceiro trimestres segura para o feto e deve ser usada
conforme indicaes maternas. Embora a segurana do usode aspirina durante o primeiro semestre permanea incerta;
no h evidncias claras de danos ao feto28 (A).
Profilaxia
A profilaxia para mulheres com evento prvio nico de
TVP tem sido bastante controversa at recentemente de-
vido grande variao de risco (113%) e s complicaes
da profilaxia12 (D). O uso de HBPM em mulheres em alto
risco de desenvolverem TEV na gravidez, embora alguns
estudos mostrem considervel falha teraputica em baixas
doses, continua sendo o recurso farmacolgico recomendado
pelosguidel ine satuais para a tromboprofilaxia na gravidez
e puerprio28,34,35 (A).
Mulheres com TEV prvio sem trombofilia
Em mulheres com TEV nico associada a fator de risco
passado, sem fatores de risco atuais, e sem trombofilia,
HBPM no deve ser prescrita rotineiramente no pr-natal1
(D). Meias elsticas compressivas podem ser empregadas
durante a gestao. No ps-parto, essas pacientes devem
receber terapia anticoagulante por, pelo menos, seis semanas
(por exemplo: Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000 UI/
dia; ou cumarnico associado a HBPM at que o INR seja
2.0) associada ou no a meias elsticas compressivas12,28 (B).
Para mulheres com mltiplos episdios de TEV que no
estejam em terapia anticoagulante de longa durao, existeum consenso de que estas deveriam receber profilaxia com
HBPM ou HNF no pr-natal associada ao uso de meias
elsticas compressivas. No puerprio, a paciente deve re-
ceber, no mnimo, seis semanas de profilaxia farmacolgica
com HBPM associada a Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina
5000 UI/dia ou Warfarina ou anticoagulantes orais12,28 (B).
Mulheres com TEV prvio e trombofilia
Em mulheres com algum fator de risco (como obesidade)
e/ou trombofilia ou TEV idioptica, h fortes argumentosque indicam profilaxia farmacolgica no pr-natal. No pr-
-natal, deve-se considerar o uso profiltico de HBPM 28 (A)
em baixas doses (Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000
UI/dia) associado ou no ao uso de meias elsticas compres-
sivas. Uma profilaxia mais intensa com HBPM usualmente
prescrita quando h deficincia de antitrombina (Enoxaparina
0,51 mg/kg a cada 12 horas ou Dalteparina 50100 UI/kg
a cada 12 horas); entretanto, muitas mulheres so mantidas
em terapia anticoagulante de longa durao. No ps-parto,
recomenda-se profilaxia anticoagulante (Enoxaparina 40mg ou Dalteparina 5000 UI/dia; ou cumarnico associado
a HBPM at que o INR seja 2.0) por seis semanas com ou
sem uso de meias elsticas compressivas12,28 (A).
s mulheres com episdio prvio nico de TEV associado
a algum fator de risco ou trombofilia que no estejam sob
tratamento anticoagulante de longa durao, recomenda-se
doses profilticas ou intermedirias de HNF/HBPM no pr-
-parto ou acompanhamento clnico durante toda a gestao
sucedido de anticoagulantes no ps-parto28 (A).
Quando em uso de profilaxia de longa durao deve-
-se substituir o anticoagulante oral por HBPM28 (A) at
seis semanas gestacionais e iniciar o uso de meias elsticas
compressivas12 (D). Essas mulheres devem ser conduzidas
como pacientes de risco muito alto para TEV durante o
pr-natal e devem receber profilaxia anticoagulante durante
toda a gestao. A dose de HBPM deve ser a mais prxima
da dose usada no tratamento de TEV do que da dose usada
na profilaxia de TEV (Enoxaparina 0,51 mg/kg a cada 12
horas ou Dalteparina 50100 UI/kg a cada 12 horas. im-
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Quadro 1 - Profilaxia para TEV em gestantes
Pacientes Pr-parto Ps-parto
Sem trombofilia com TEV prvio Meias elsticas compressivas associadas ou no a HBPM embaixas doses
Terapia anticoagulante por 6 semanas ou cumarnico + HPBMAt INR ou =2 associadas ou no a meias elsticascompressivas
Com trombofilia e e com TEVprvio
HBPM em baixas doses* associada ou no a meias elsticascompressivas
Terapia anticoagulante por 6 semanas ou cumarnico + HPBMAt INR ou = 2 associadas ou no a meias elsticascompressivas
Com trombofilia sem TEV prvio Vigilncia ou profilaxia com HBPM ou HNF associada ou no ameias elsticas compressivas
Terapia anticoagulante oral por 6 semanas associada ou no ameias elsticas compressivas
*Deve-se avaliar se h deficincia de antitrombina. Caso haja, deve ser prescrita HPBM em altas doses ou terapia anticoagulante de longa durao.
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portante salientar que mais vantajoso fazer injees a cada
12 horas do que apenas uma vez ao dia devido ao aumento do
clearancede heparnicos durante a gestao, baseando-se no
peso durante o incio da gestao. No puerprio, a paciente
deve voltar a usar profilaxia anticoagulante oral de longa
durao, alm de usar meias elsticas compressivas12,28 (A).
Mulheres com trombofilia sem passado de TEV
A conduta para essas pacientes bastante controver-
sa15 (D). SegundoAmerican College of Chest Physicians (ACCP)
em Guidelines on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy(8
e 9 edies)27,28,34 para trombofilia diagnosticada labora-
torialmente, assim como mulheres com histrico familiar
positivo para TEV, mas que nunca sofreram TEV, vigilncia
ou profilaxia com HBPM ou HNF15 (D), associada ou no ao
uso de meias elsticas compressivas, pode ser feita durante
o pr-natal12 (D), assim como o uso de anticoagulantes orais
no puerprio15 (B). Deve-se realizar uma avaliao de riscoindividualizada para cada paciente15 (A).
Para mulheres com deficincia de antitrombina, oguideline
atual da ACCP recomenda que seja feita profilaxia tanto no
pr-natal quanto no puerprio15 (B). Existe um forte argumento
defendendo o uso de HBPM (Enoxaparina 0,51 mg/kg a cada
12 horas ou Dalteparina 50100 UI/kg a cada 12 horas) durante
o acompanhamento pr-natal. No ps-parto, essas mulheres de-
vem receber terapia anticoagulante por, pelo menos, seis semanas
(Enoxaparina 40 mg ou Dalteparina 5000 UI, ou cumarnico
associado a HBPM at que o INR seja 2) associada ou no aouso de meias compressivas12 (D).
Aps cesrea ou parto vaginal
Mulheres submetidas a parto vaginal ou cesariano devem
ser avaliadas quanto ao risco para TEV28 (B). Na paciente sub-
metida a parto abdominal, tromboprofilaxia (Enoxaparina 40
mg ou Dalteparina 5000 UI) deve ser prescrita se houver um
ou mais fatores de risco como: indicao de cesariana de emer-
gncia durante o trabalho de parto, idade maior que 35 anos
ou IMC elevado12 (D). Alguns autores recomendam a suspenso
da terapia anticoagulante 24 horas antes de parto cesariano
eletivo ou de induo de parto normal, ou imediatamente caso
a paciente inicie trabalho de parto espontaneamente para dimi-
nuir o risco de complicaes hemorrgicas. A meia-vida mais
curta da HNF permite que as drogas dessa classe possam ser
descontinuadas entre 4 a 6 horas antes do incio da induo dotrabalho de parto. Para diminuir o risco de hematoma espinal e
peridural, osguidelinesdo Congresso Americano de Ginecologia
e Obstetrcia e da Sociedade Americana de Anestesia Regional
orientam para que se evite a realizao de anestesia regional
por, pelo menos, 24 horas aps a ltima dose de HBPM em
mulheres sob terapia anticoagulante e um intervalo de 12 horas
quando a dose for profiltica9 (D). Em parto vaginal, deve-se
usar estratgia similar, com HBPM prescrita se houver dois
ou mais fatores de risco ou um fator de risco maior, como
obesidade mrbida12 (D)(Quadro 1).
Outros mtodos profilticos
Hirudina
um inibidor direto da trombina usado em pacientes no
grvidas para o tratamento de trombocitopenia induzida pelo
uso de heparina e em pacientes que necessitem de trombopro-
filaxia como uma alternativa heparina. Devido ao fato de ser
permevel barreira placentria, este agente no deve ser usado
em mulheres grvidas. A hirudina tem sido usada em mulhe-res no perodo puerperal que apresentaram TIH, e esta no
detectvel no leite materno. Em um relato de caso, a hirudina
foi usada com sucesso em uma paciente grvida, portadora de
lpus eritematoso sistmico e histria de TVP recorrente com
quadro de trombocitopenia induzida por heparina que era
tratada com Dalteparina e tambm apresentava reao cruzada
com danaparoide. Foi realizada anticoagulao com 15 mg de
r-hirudina subcutnea duas vezes por dia a partir da 25 semana
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Eventos tromboemblicos na gestao e puerprio reviso sistemtica e recomendao atual
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de gestao at o parto. No houve tromboembolismo, hemor-
ragia ou toxicidade fetal12 (D).
A hirudina uma protena de origem exgena. Anticorpos
anti-hirudina foram reportados em mais de 40% das pacientes.
O desenvolvimento desses anticorpos relaciona-se com a durao
do tratamento. Alm disso, esses anticorpos vo potencializar
o efeito da r-hirudina e, portanto, a atividade anticoagulante
deve ser monitorada12 (D).
Dextrana
A dextrana tem sido usada para realizao de tromboprofilaxia
periparto, particularmente em partos cesarianos. Esta droga deve
ser evitada durante a gestao devido ao risco de ocorrncia de
reaes anafilticas maternas, hipertonicidade uterina, sofrimento
e bito fetais e sequelas neurolgicas2,12 (D).
Aspirina
Em estudo de metanlise, concluiu-se que a aspirina temefeitos benficos na preveno de TVP. No entanto, a efetivi-
dade desta em mulheres grvidas ainda no foi comparada
da heparina. No caso de contraindicao ao uso da heparina ou
caso os riscos superem os benefcios de seu uso, a aspirina em
baixas doses (6075 mg por dia) pode ser til em combinao
com meias elsticas compressivas2,12 (D).
Mtodos compressivos
Tendo em vista as alteraes no sistema venoso na gravidez, meias
elsticas compressivas podem ser de valor considervel durante a
gestao e puerprio, podendo agir prevenindo a distenso venosa
excessiva dos membros inferiores, evitando a leso endotelial e a
exposio do colgeno subendotelial com consequente ativao
do sistema de coagulao. O mtodo tambm pode ser utilizado
na abordagem de TVP aguda. Outros mtodos mecnicos, comocompresso pneumtica intermitente, so vlidos para profilaxia
durante o parto cesariano e no ps-parto imediato2,12 (D).
Consideraes finais
A embolia pulmonar uma das principais causas de morte
materna e a TVP traz morbidade significativa na gravidez e
posterior a ela devido sndrome ps-trombtica. Por se tratar
de uma entidade de considervel relevncia na prtica clnica,
deve-se sempre estar atento a identificar gestantes com fatores derisco de desenvolver eventos tromboemblicos, a fim de adotar
medidas profilticas precocemente. A heparina de baixo peso
molecular parece ser uma opo promissora na gestao para
aquelas mulheres com necessidade de terapia farmacolgica pois,
comparada heparina no fracionada, tm uma meia-vida
maior e potencialmente menos efeitos colaterais.
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7/24/2019 Revista da Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia
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REVISO
Resumo A Aids uma das doenas mais importantes do mundo, sendo a transmissovertical um dos problemas mais temidos e combatidos. Com a introduo da terapia antirretroviral, a taxa de
transmisso reduzida para menos de 1%. Alguns estudos dizem que a resistncia materna algo grave, pois o
feto nasceria com uma cepa resistente, mas evidncias cientficas no comprovam isso. Observa-se que cada pas
tem uma forma padro utilizada no manejo das gestantes infectadas pelo HIV, levando-se em considerao, por
exemplo, a carga viral, perodo gestacional, ou uso prvio de terapia medicamentosa. Mesmo com recomendaes
padronizadas a resistncia pode aparecer, sendo a resistncia nevirapina a mais comum, por esse motivo inmeros
estudos vm mostrando medidas alternativas para evitar esse evento que tanto amedronta os clnicos.
Abstract AIDS is one of the most important diseases in the world, and the verticaltransmission is the problem more feared and fought. By the introduction of antiretroviral therapy, the vertical transmission
rate is reduced to less than 1%. Some studies say the maternal resistance is something serious, because the fetus
would be born with a resistant strain, but scientific evidence does not prove it. It is observed that each country has a
standard form used in the management of HIV infected pregnant women, taking into consideration, for example, the
viral load, pregnancy period or previous use of drug therapy. Even with standardized recommendations, the resistance
may appear, and resistance to nevirapine the most common, for this reason many studies have shown alternative
measures to prevent this event that both frightens the clinicians.
Bruno Vitiritti1
Jlio Milanezi N