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Revista do INTO - ANO I VOL I Nº 1 5

Revisão de artroplastia total de qudril utilizando-se a haste femural de Wagner

Revisão de artroplastia total de quadril utilizando-se a haste femoral de WagnerTotal hip revision arthroplastiy with the Wagner femoral component

Fernando Pina Cabral1, Eduardo Rinaldi2,Sergio Côrtes da Silveira3, Bruno Tavares Rabello4

* Trabalho realizado no Hospital de Tráumato-Ortopedia, do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia.1 - Chefe do Serviço de Quadril do HTO-INTO2 - Médico do Grupo do Quadril do HTO/INTO3 - Médico do Grupo do Quadril e Diretor Geral do INTO4 - Médico Residente R3 do Serviço de Ortopedia do HTO-INTO

RESUMONo período entre janeiro de 1997 a dezembro de 2002, no HTO- INTO, foram realizadas176 revisões femorais com haste de Wagner. Identificou-se que 55 pacientes em 59cirurgias tinham tempo de evolução superior a 3 anos, que serviram de análise para opresente trabalho . A principal indicação para a cirurgia de revisão foi o afrouxamentoasséptico do componente femoral em 48 casos. Osteotomia trocanteriana extendida foiutilizada em 34 revisões. Os pacientes foram analisados clinicamente de acordo com oscritérios de Merle D´Aubigné e Postel, modificados por Charnley, e radiograficamenteavaliando–se variáveis como afundamento do implante, remodelação óssea proximal,consolidação da osteotomia, quando utilizada, e incorporação de enxerto.Os autores concluem que a haste femoral de Wagner é um implante de fixação estávelque confere ao paciente menor morbidade cirúrgica, menor tempo operatório e melhorregeneração óssea observada em 93.2% dos casos. Clinicamente 79.6% dos pacientesapresentaram resultados bons e excelentes.Unitermos: Revisão femoral; afrouxamento asséptico do componente femoral; artroplastiatotal de quadril.

ABSTRACTFrom January 1997 to December 2002, at HTO-INTO, 176-revision surgeries of femurwere performed with the Wagner femoral component. We identified 59 femoral revisionsin 55 patients with a follow-up of more than three years who were the base for this article.The main indication for revision was aseptic loosening performed in 48 revisions. ExtendedTrocantheric osteotomy was performed in 34 patients. The clinical assessment was madeusing the Merle D’Aubigné and Postel method, modified by Charnley. Radiographicallywe evaluated according to the degree of implant subsidence, restoration of the proximalfemoral bone stock, osteotomy consolidation and graft incorporation.The authors concluded that the Wagner femoral stem is an implant with stable fixationwich lead to minor surgical morbidity, less surgical time and better bone regeneration,observed in 93,2% of our cases. The functional results were good to excellent in 79.6% .Key words: Femoral revision surgery; asseptic loosening of femoral component ; total hiparthroplasty.

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INTRODUÇÃO

A revisão da artroplastia total de quadrilcontinua sendo um problema crítico e dedifícil solução para a maioria dos cirurgiõesortopédicos. Resultados inconstantes comtécnicas utilizando implantes cimentados,implantes não cimentados de superfície po-rosa ou enxertos estruturais estão descritosna literatura1-11. É importante salientar quemuitas dessas técnicas promovem em últimaanálise um círculo vicioso, que culmina como aumento dos defeitos ósseos, tornando asrevisões subsequentes um grande desafio.Com o advento de hastes femorais nãocimentadas e com fixação distal logrou-sede imediato resultados bem superiores àstécnicas até então utilizadas5-8-13-20.

Em 1987, Wagner21-22 introduziu oconceito da haste de revisão não cimentadacônica, com princípios biomecânicos e dehisto-compatibilidade que proporcio-naram, com a evolução dos anos, osmelhores resultados em revisão do ladofemoral.

A haste de Wagner é constituída deuma liga de titânio poroso, e o seu corpoapresenta um ângulo cônico de 2 grauscom um ângulo cervicodiafisário (CD) de145 graus na 1a geração. Atualmente, novo

design com umângulo (CD) de135 graus pro-porciona me-lhora do off-sete decréscimono índice deluxação. Pos-sui 8 aletasdispostas lon-gitudinalmenteque cortam o os-so durante suainserção e pro-porcionam umexcelente au-mento da estabi-lidade, princi-palmente a rota-cional (figura 1).

MATERIAIS E MÉTODO

No período compreendido entre janeirode 1997 e dezembro de 2000, foramrealizadas no HTO-INTO 59 revisõesfemorais com haste femoral de Wagner em55 pacientes.

Trinta pacientes eram do sexo femininoe 25 do sexo masculino. Trinta e sete do ladoesquerdo e 18 do lado direito. O diagnósticopré operatório mais freqüente foiosteoartrose em 87.3%.

A indicação para revisão mais prevalentefoi afrouxamento asséptico com 48 casos.A osteotomia extendida trocanteriana foirealizada como recurso per operatório pararetirada de cimento e de prótese femoral em34 pacientes. Enxerto autólogo foi utilizadoem 19 pacientes e homólogo em 27 parareconstruir o acetábulo. Foram tambémavaliadas complicações per e pósoperatórias.

Nas avaliações pós operatórias baseamo-nos aos critérios de Merle D´Aubignémodificado, que correlaciona parâmetrosobjetivos e subjetivos, utilizando umapontuação que é o somatório dos quesitos :dor, marcha e mobilidade, sendo a pon-tuação máxima de 18 pontos. Os resultadossão considerados excelentes e bons maioresque 15, razoáveis entre 12 e 14 e ruinsquando menores que 12 pontos.

Os exames radiográficos foram efetuadosnas incidências antero-posterior avaliando-se a remodelação óssea, a consolidação daosteotomia e a migração distal (afunda-mento) do implante a partir de radiografiasseriadas.

RESULTADOS

Os pacientes avaliados de acordo com oscritérios de Merle D´Aubigne modificadoobtiveram um valor médio de 16.3 pontos .Resultados bons e excelentes foram obtidosem 79.6%, regulares em 12% e ruins 8.4%dos pacientes. Radiologicamente, a remo-delação óssea foi observada em 93.2% (figura 2 ) dos casos e a osteotomia quandorealizada, apresentou 100% de consolidação.Figura 1



DISCUSSÃO

O principal objetivo a ser alcançado numarevisão femoral consiste na obtenção deum implante com fixação estável, pos-sibilitando assim carga precoce. A fixaçãodistal tem se mostrado, em inúmeros serviço,como um procedimento de altos benefícios,principalmente no tocante ao pouco uso deenxerto ósseo para reparar os defeitos ósseosno fêmur14,15.É importante ressaltar ascomplicações observadas nas técnicas derevisão não cimentada, tais como dor na coxae a má qualidade óssea, devido a absorçãoóssea proximal associada à falta de estressemecânico do osso pela fixação distal, stressshielding. Com a técnica de Wagner estesdois fenômenos diminuíram conside-ravelmente, principalmente com a utilizaçãode próteses de menores comprimentos,objetivando o estresse, e atuando comoestímulo à remodelação óssea proximal.

Das 59 revisões realizadas , foram obtidas79,6% de bons e excelentes resultados.Parhofer16 obteve 70,5% e Morscher14 83%em 31 pacientes. Outros trabalhos relatam75-89% de bons resultados14,15,18-20. Os 8,4%de resultados insatisfatórios estão relacio-nados às complicações encontradas

Radiologicamente, a restauração oumelhora do estoque ósseo foi observado em93,2% dos casos . Na revisão da literatura,Hartwing21 relata remodelação em 87% dos

casos e Kolstad14 96% dos 31 pacientesanalisados.

As complicações observadas apresentamfrequências similares documentadas emdiversos trabalhos e dentre estas cabedestacar o afundamento do implante. Estacomplicação descrita por Wagner22 em1993,consiste numa observação comum atodos os trabalhos revisados12,14,15,18-22-23. Aexplicação para tal fato, provavelmenteestaria relacionada a fresagem maior que ahaste a ser utilizada ou a presença dequalidade óssea distal ruim15-19. R.M.V.Cabral19, apresenta 278 casos, com 11pacientes apresentando afundamentosignificativo, superior a um centímetro.Outros trabalhos apresentam resultadosvariando 18 - 20%8-9-10-23. Na nossacasuística, afundamento significativo, istoé, maior que 10-20 mm, constitui 6,7% doscasos, no entanto esses pacientes apresen-taram resultados clínicos bons. Re-revisãonão foi necessária em nenhum dos casosavaliados.

CONCLUSÃO

A haste de Wagner consiste num implantede fixação estável, mesmo na presença deconsideráveis defeitos ósseos, propor-cionando menor tempo operatório e menormorbidade. Clinicamente, obteve–se resul-tados bons e excelentes na grande maioriados pacientes e radiograficamente aregeneração óssea foi obtida, conseguindo-se índices semelhantes ao autor original(Prof.H.Wagner ) ,que nos estimulou ao usocontinuado até o presente momento.

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Figura 2

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Artroplastia unicompartimental do joelho - Avali-ação e resultados a longo prazoUnicompartmental knee arthroplasty - long term follow up

Idemar Monteiro da Palma1, Zartur José Barcelos Menegassi2, Laís Turqueto Veiga3

RESUMOOs autores apresentam e discutem os resultados obtidos em 19 pacientes portadores deosteoartrose do joelho, submetidos a artroplastia unicompartimental. O tempo médio deacompanhamento foi de 64.47 meses (nove a 100 meses), sendo 15 (78.94%) artroplastiasmediais e quatro (21.06%) laterais. Houve nove casos (47.36%) de falhas devido a errotécnico, principalmente mau posicionamento de componentes. Os resultados foramdesanimadores pelo alto índice de falhas, e com nítida discrepância entre os resultadosobjetivos e subjetivos com o protocolo utilizado (New Jersey Orthopaedic Hospital).Consideram a artroplastia unicompartimental de indicação restrita e, por isto, com longacurva de aprendizado.Unitermos: artroplastia unicompartimental, joelho, osteoartrose.

ABSTRACTThe results of unicompartmental knee arthroplasty on 19 patients for the treatment ofosteoarthrosis are presented. There were 15 (78.94%) medial and four (21.06%) lateralunicompartmental arthroplasties, with a mean follow-up of 64.47 months (nine to 100months). Nine failures (47.36%) are reported, all of them related to technical error, specially,malalignment. There was clear discrepancy between objective and subjective results withthe assessment protocol applied to this study. Despite the disappointing results, theunicompartmental knee arthroplasty is to be considered on very well selected cases. Itsoutcomes are dependent on the knowledge and mastering of the specific equipment andtechnique.Key words: unicompartmental arthroplasty, knee, osteoarthrosis.

* Trabalho realizado no Hospital de Tráumato-Ortopedia Dr. Mário Jorge do Rio de Janeiro, do Instituto Nacional deTráumato-Ortopedia do Ministério da Saúde.

1.Médico do Grupo de Joelho do HTO-INTO. Mestre em Medicina, área de concentração Ortopedia e Traumatologia, pela UFRJ.2.Professor Adjunto de Ortopedia e Traumatologia e Coordenador da Graduação da Faculdade de Medicina da UFRJ.3.Chefe do Grupo de Joelho do HTO-INTO.Endereço: Rua do Rezende, 156, Centro, Rio de JaneiroCEP. 20231-092 E-mail:[email protected]

10 Revista do INTO - ANO I VOL I Nº 1

Artroplastia unicompartimental do joelho - Avaliação e resultados a longo prazo

INTRODUÇÃO

No tratamento da osteoartrose do joelho,um dos métodos cirúrgicos mais polêmicos éa artroplastia unicompartimental no qual érealizada a substituição protética do compar-timento fêmoro-tibial comprometido, medialou lateral. Este conceito é muito atrativo porpermitir preservar estoque ósseo e ligamentos,além de apresentar menores morbidade edemanda metabólica do que, por exemplo, asartroplastias totais. Isto foi colocado em prática,inicialmente, por Maclntosh(1) e McKeever(2)

com as hemiartroplastias. Eles a realizavamcom a colocação de uma placa de materialacrílico, que logo foi substituído por metal, nocôndilo tibial do compartimento acometido.Mar-mor(3), em 1973, iniciou a utilização desua prótese modular, uma evolução dashemiartroplastias anteriores, composta de doiscomponentes - o femoral em metal e o tibialem polietileno - fixados às respectivassuperfícies ósseas por cimento acrílico(metilmetacrilato).

Seguiram-se vários relatos na literatura, oracom resultados animadores ora desanimadores,da artroplastia unicompartimental no trata-mento da degeneração articular do joelho.

O objetivo deste trabalho é avaliar osresultados obtidos em 19 pacientes, portadoresde osteoartrose do joelho, submetidos a trata-mento pela artroplastia unicompartimental,com seguimento médio de 64.47 meses (novea 100 meses), que é, até o momento, o maiortempo de evolução na literatura nacional.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Foram avaliados 19 pacientes, 11(57.89%) do sexo feminino e oito (42.11%)do masculino, sendo 13 (68.42%) de corbranca e seis (31.58%) de cor negra, commédia de idade de 64.85 anos (58 a 74 anos),submetidos a artroplastia unicompartimentaldo joelho para tratamento de osteoartrose.Foram realizadas 11 (57.89%) artroplastiasà esquerda e oito (42.11%) à direita, sendo15 (78.94%) do compartimento medial equatro (21.06%) do compartimento lateral[Tabela 1].

O tempo médio de evolução foi de 64.47meses (nove a 100 meses).

As cirurgias foram realizadas no períodode fevereiro de 1990 a dezembro de 1998, peloGrupo de Joelho do Hospital de Tráumato-Ortopedia Dr. Mário Jorge - HTO, Rio deJaneiro, do Instituto Nacional de Tráumato-Ortopedia - INTO, do Ministério da Saúde.

Foram feitas avaliações clínica e radiológicapré e pós-operatória. No exame físico inicial,especial atenção era reservada à estabilidadearticular com a pesquisa dos testes para osligamentos cruzados posterior e anterior, ecolaterais. Eram anotados os graus dedeformidade articular e se a sua correção erapossível clinicamente, e da mobilidadearticular, verificados com a utilização degoniômetro.

O protocolo empregado para a avaliaçãoclinica foi o do New Jersey OrthopaedicHospital(4). Baseia-se em um sistema depontuação para parâmetros de dor (0 a 30),capacidade funcional (0 a 25), mobilidade (0a l5), deformidade (0 a 12), estabilidade (0 a10) e força muscular (0 a 8). A pontuaçãomáxima é de 100, correspondendo a um joelhonormal, sendo os níveis de resultadosclassificados como:

.Excelente - 85 a 100

.Bom - 70 a 84

.Regular - 60 a 69

.Insuficiente - 0 a 59Este protocolo, na avaliação pós-opera-

tória, inclui também a avaliação do grau desatisfação dos pacientes, que se classificamcomo muito satisfeitos, satisfeitos ou insatis-feitos.

O exame radiológico compreendia asincidências em antero-posterior ortostática dosjoelhos, lateral, axial da patela e a intercondilar.A avaliação radiológica das deformidades erarealizada pela mensuração do ângulo fêmoro-tibial, na radiografia em antero-posterior comcarga, formado pela interseção das linhastraçadas pelo centro das diáfises femoral etibial.

A falha da artroplastia unicompartimentalfoi definida como sendo a indicação para suarevisão e conversão para artroplastia total, ououtro procedimento cirúrgico.



PRÓTESE E TÉCNICA OPERATÓRIA

A prótese utilizada foi a Omnifit (Osteo-nics, Inc.), com componentes femoral e tibialmetálicos (cromo-cobalto) e um outrocomponente em polietileno que se adapta aotibial [Figura 1]. Estes componentes estãodisponíveis em tamanhos crescentes de 5,7, 9 e 11, sendo o polietileno em espessurasde 7, 8, 9, 10 e 12 milímetros.

A técnica operatória foi a descrita pelosidealizadores da prótese(5) sendo os compo-nentes metálicos fixados com cimentoacrílico [Figura 2]. A antibiotico-terapiacom cefalotina - 1g por via endovenosa acada seis horas era iniciada cinco minutosantes da instalação de isquemia commanguito pneumático e mantida por 24horas. Não utilizamos, rotineiramente, me-dicamentos nem aparelhos para a prevençãode fenômenos tromboembólicos.

Iniciava-se, no primeiro dia de pós-opera-tório, a mobilização passiva da articulação.A alta hospitalar foi no quinto dia após acirurgia e a carga parcial iniciada tão logofosse tolerada pelo paciente.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

O teste t de Student para observaçõespareadas foi utilizado para análise daspontuações obtidas antes do procedimentoartroplástico e na última avaliação clínica.Foram calculadas as diferenças entre asunidades de cada um dos pares, a média e avariância das diferenças, e o valor absolutode t.

RESULTADOS

A pontuação média pré-operatória dos 19joelhos era de 71.52 (58 a 84), sendo 11joelhos (57.90%) considerados bons, sete(36.84%) regulares e um (05.26%) insu-ficiente. A pontuação média pós-operatóriafoi de 81.21 (54 a 100), sendo oito joelhos(42.11%) considerados como excelentes,oito (42.11%) como bons, dois (10.52%)como regulares e apenas um (05.26%) comoinsuficiente.

A média de flexão pós-operatória era de98 , variando de 90 a 120 , enquanto quena avaliação pré-operatória era de 100 ,variando de 90 a 110 .

O ângulo fêmoro-tibial pré-operatório eraem varo em 15 joelhos (78.94%) com médiade 7.6 (4 a 12 ) e em valgo em quatro(21.06%) com média de 14 (12 a 20 ). Naavaliação pós-operatória, nove joelhos(47.36%) apresentavam ângulo fêmoro-tibial em valgo, com média de 4.9 (2 a12 ); sete (36.84%) em varo, com média de6.6 (4 a 8 ), e três (15.80%) em neutro.

TABELA 1 – PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROPLAS-

TIA UNICOMPARTIMENTAL DO JOELHO

FIGURA 1 – Componentes da prótese unicompartimentalOmnifit. Notar que o componente femoral lateral, segundoa partir da esquerda, tem apenas um pino de fixação.

Figura 2 - Detalhe cirúrgico mostrando os componentesda prótese implantados cimentados.



Na avaliação subjetiva, cinco pacientes(26.32%) estavam muito satisfeitos, cinco(26.32%) satisfeitos e nove (47.36%) insatis-feitos com o resultado.

O estudo radiológico das 19 artroplastiasdemonstrou que em nove delas houve algumerro por mau posicionamento de um ou ambosos componentes, no plano coronal ou sagital ouem ambos, resultando em oito casos de falhas[Figura3]. As outras 10 foram consideradas composicionamento satisfatório dos componentes,porém, houve um caso de falha neste grupo[Figura 4]. As principais causas de falha daartroplastia unicompartimental, nesta série,foram o afrouxamento (três) ou afundamento(dois) do componente tibial, o desgaste do polie-tileno (quatro), a progressão do processoartrósico (dois), tamanho inadequado decomponentes (dois), combinadas ou não, e asintomatologia dolorosa sem causa aparente(um). As falhas estavam relacionadas a errostécnicos, principalmente o mau posicionamentode componentes [Figura 2]. O tempo médio paraa ocorrência de falhas foi de 34.66 meses (12 a84 meses).

Foram realizadas quatro revisões deartroplastias unicompartimentais com con-versão para artroplastia total. Há outros qua-tro pacientes aguardando este mesmo proce-dimento e um foi submetido a artroscopia dojoelho com ressecção de tecido fibrosoperiprotético, porém sem melhora do quadro dedor.

Não se observaram casos de infecção nemde fenômenos tromboembólicos.

A análise estatística das pontuações com aaplicação do teste t de Student para observaçõespareadas, com nível de significância de 5% (= 0,05) e grau de liberdade (n - 1) de 18, revelouvalor absoluto para t de 2,43.

DISCUSSÃO

A artroplastia unicompartimental dojoelho, no tratamento da osteoartrose, éconceito controverso, porém, por preservarestoque ósseo e ligamentos, torna-se inte-ressante opção terapêutica. A1ém disso,apresenta baixa morbidade e a recuperaçãoé mais rápida se comparada às osteotomiase artroplastias totais (Broughton, Newmane Bally(6); Weale e Newman(7), Voss et al(8)).

Conforme demonstrado por Ählback(9),Keyes et al(10) e Veiga et al (11), aproximada-mente 85% dos joelhos dos pacientes comquadro clínico de osteoartrose apresentamdegeneração articular em apenas um doscompartimentos fêmoro-tibiais, sendo omedial comprometido 10 vezes maisfreqüentemente do que o lateral. Istoreforça a idéia da preservação de compar-timentos não comprometidos com a substi-tuição unicompartimental. Nesta série,observamos comprometimento do compar-timento medial em 15 joelhos (78.94%) edo lateral em quatro (21.06%).

A correção das deformidades angularesvaro/valgo, é assunto controverso. Barrete Scott(12 ) preconizaram, como alinha-mento ideal, 5° a 7° de valgo para asartroplastias unicompartimentais mediaise de 6° a 8° de valgo para as laterais.Emerson, Head e Peters (13 ) afirmaram quea hipocorreção nas artroplastias unicom-partimentals mediais é pior do que ahipercorreção. Nesta série, verificamosque quatro das nove falhas ocorridasapresentavam hipocorreção do varoinicial.

Figura 3. Imagem radiográfica mostrando posicionamen-to inadequado dos componentes da prótese unicomparti-mental

Figura 4. Imagem radiográfica mostrando posicionamentosatisfatório dos componentes da prótese unicompartimental



Observamos que as principais causas defalha da artroplastia unicompartimentalforam o desgaste do polietileno, o afun-damento e/ou afrouxamento do componentetibial e que estavam relacionadas a errotécnico devido ao mau alinhamento decomponentes. Isto também foi constatadopor outros autores (Marmor (14), Bert (15) eBartley et al (16), Engh, Dwyer e Hanes (17)).

Insall e Walker (18) e Dolibois e Mallory(19),observaram que a artroplastia unicom-partimental não melhorava a mobilidade dojoelho. Souza et al (20) verificaram melhorado arco de mobilidade articular, a curto pra-zo. Os nossos resultados de amplitude arti-cular mostraram perda no arco de flexão dosjoelhos e acreditamos que isto estejarelacionado ao maior tempo de acompa-nhamento pós-operatório.

Quatro dos nove casos de falha deartroplastia unicompartimental foramsubmetidos à revisão, com conversão paraartroplastia total havendo necessidade deenxertia homóloga em um caso (25%),índice menor do que o relatado por Otte etal(21 ) e maior do que o de Knight et al (22) .

Como houve nove falhas, o que tambémfoi demonstrado pela avaliação subjetiva, ese considerarmos que os três casos classi-ficados pré-operatoriamente como regularese/ou insuficiente falharam, as outras seis fal-has estavam no grupo com resultados objeti-vos excelentes e bons. Portanto, pode-se in-ferir que ou houve erro na avaliação ou oprotocolo não reflete, verdadeiramente, asituação clínica, com nítida discrepânciaentre as avaliações objetiva e subjetiva noscasos de falhas.

A análise estatística demonstrou eficáciada artroplastia unicompartimental. Noentanto, esta conclusão fica comprometidapelo exposto acima em relação ao protocolode avaliação, do qual foram coletadas aspontuações para esta análise.

CONCLUSÃO

Os resultados mostraram-se desanima-dores, com alto percentual de falhas, relacio-nados a erros técnicos. O protocolo de ava-

liação apresentou divergência entre osresultados objetivos e subjetivos, compro-metendo sua análise. A artroplastia unicom-partimental do joelho é de indicação restritae seus resultados são dependência diretadesta e da curva de aprendizado da técnica.

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Avaliação funcional de pacientes portadores de remautóide após técnica de Darrach

Avaliação funcional de pacientes portadores deartrite reumatóide após técnica de DarrachFunctional evaluation of rheumatoid wrists after Darrach’s procedure

Reinaldo Ayala Jr, Fernando Barros, Anderson Monteiro,Carlos Alberto Araújo, Bernardo Araújo

ResumoNeste estudo retrospectivo, analisamos os resultados obtidos com a técnica de Darrach em8 punhos de 6 pacientes portadores de artrite reumatóide, entre 1992 e 2001. A média deidade dos pacientes foi de 45 anos e o tempo médio de seguimento foi de 8 anos,variandode 4 à 11 anos. O ganho médio de prono-supinação foi de 10Ú e o ganho médio na forçade preensão da mão foi de 3.5 libras. Não houve alterações significativas no arco demovimento do punho na flexão e extensão, e nos desvios ulnar e radial. Não houve nenhumacomplicação e todos os pacientes ficaram muito satisfeitos com o resultado em relação aoalívio da dor e ao ganho arco de movimento do punho.Unitermos: Artrite reumatóide, punho, Darrach

AbstractIn this retrospective study, the authors analyze the clinical results of Darrach’s procedureperformed in 8 rheumatoid wrists of 6 patients, between 1992 and 2001. Mean patient agewas 45 years old and the mean follow-up was 8 years, ranging from 4 to 11 years. Themean gain in wrist’s pronation/supinaton was 10Ú and mean gain in hand’s grabbing forcewas 3.5 pounds. There were no significant changes in the wrist range of movement inflexion/extension or ulnar/radial deviation. No complications were found and all patientswere very satisfied with pain relief and with wrist’s range of movement.Keywords: Rheumatoid arthritis, wrist, Darrach



sexo masculino e 4 do sexo feminino. A idadedos pacientes variou de 23 a 53 anos, commédia de 45 anos. A média de seguimentofoi de 8 anos, com variação de 4 anos a 11anos(Quadro 1). Todos os pacientes estavam emtratamento medicamentoso, acompanhadopor um reumatologista.

As indicações para a cirurgia foram: dorno punho refratária ao tratamento medi-camentoso e associada à artrose ulno-carpale/ou luxação/subluxação ulno-carpal.

Vale ressaltar que todos os pacientes jáapresentavam degeneração articular rádio-cárpica, com diferentes graus de limitação daflexo-extensão do punho, o que foi determi-nante para a escolha deste procedimento.

Os pacientes foram avaliados objeti-vamente através de critérios funcionais,baseados no arco de movimento e da forçade preensão, medida através de dinamô-metro(Quadro 2). Subjetivamente, foramavaliados através de um questionário, no qualresponderam qual era seu grau de satisfaçãoquanto a dor, arco de movimento e aspectodo punho operado(Quadro 3).

O exame radiológico não evidenciouquaisquer complicações citadas na literatura(Fig. 1, 2 e 3).

INTRODUÇÃO

A artrite reumatóide é uma doençainflamatória sistêmica crônica, de caráterauto-imune que envolve, freqüentemente, aspequenas articulações das mãos, sobretudoo punho e as articulações metacarpo-falan-geanas, embora qualquer articulação sinovialpossa ser acometida. Trata-se de uma doençaaltamente incapacitante, cabendo aoortopedista atuar, quando há indicação,proporcionando alívio da dor, re-estabelecimento da função, correção dedeformidades e melhora das condições devida deste pacientes.

A técnica aqui mencionada, foiintroduzida em 1912, por William Darrach,no tratamento de um paciente que apresen-tava uma luxação inveterada da articulaçãorádio-ulnar distal (ARUD), como seqüela deuma fratura de Colles. Darrach observoumelhora da dor e restauração dos movi-mentos rotacionais do antebraço (prono-supinação). Com o passar dos anos, suaindicação foi ampliada, sendo esta indicada,não somente em pacientes com sintomas dedor e limitação de movimentos da ARUDapós luxações traumáticas inveteradas, comotambém para alívio da dor, correção dedeformidades e ganho de arco de movi-mento, sobretudo prono-supinação, nospunhos de pacientes portadores de artritereumatóide.

Propomos analisar, através deste estudo,os resultados clínicos e complicações datécnica de Darrach quando aplicada nospunhos de pacientes portadores de artritereumatóide.

MATERIAL EMÉTODOS

Foram analisados 6pacientes, totalizando 8punhos, durante o perí-odo de março de 1992 anovembro de 2001, ope-rados no Hospital deTraumáto-Ortopedia(INTO/HTO). Dos 6 pacientes, 2 eram do

* = LibrasFonte: Hospital de Traumáto-Ortopedia (INTO/HTO)

Fonte: Hospital de Traumáto-Ortopedia ( INTO/HTO)



RESULTADOS

Na avaliação objetiva dos pacientes, emrelação ao arco de movimento do punho,obtivemos um ganho médio de 10Ú naprono-supinação, variando de 0Ú a 20Ú, emrelação ao exame pré-operatório. Obti-vemos ainda, um ganho médio de 3.5 librasna força de preensão da mão, variando de 0a 10 libras. Não observamos nenhum ganhoou prejuízo do arco de movimento emrelação a flexo-extensão ou ao desvio ulnar/radial do punho.

Em relação a análise subjetiva, 100% dospacientes se mostraram muito satisfeitos emrelação ao alívio da dor e ao ganho no arcode movimento no punho.

No exame radiológico, não observamoscomplicações citadas na literatura, como aconvergência rádio-ulnar e a reabsoção daulna distal.

DISCUSSÃO

O manejo dos pacientes portadores deartrite reumatóide deve ser cuidadoso erealista, diante da gravidade da doença,sendo as opções técnicas variadas notratamento do punho doloroso e com poucamobilidade, sendo a técnica de Darrach umadelas.

Em 1989, O’Donovam e Ruby1

publicaram os resultados da análise de 27punhos de pacientes portadores de artritereumatóide, submetidos ao procedimento de

Fonte: Hospital de Traumáto-Ortopedia (INTO/HTO)

Figura 1 - F.M.C. pré-operatório (acima) e 11 anosapós a cirurgia (abaixo)

Figura 2 - M.S.O.B. com 10 anos de pós-operatório.

Figura 3 - C.E.S. com 11 nos de pós-operatório.Notar ressecção maior da ulna distal, semsubluxação dorsal da mesma.



Darrach, sendo que 05 foram associados aartrodese rádio-cárpica e 03 a artroplastia deSwanson. Sinovite devido ao silicone,reabsorção da ulna distal e fratura doimplante os desencorajaram ao uso doimplante. Nos outros 24 punhos houvemelhora da deformidade, melhora da dor(85% obtiveram alívio completo) e umganho médio de 10° na prono- supinação.

Uma das principais críticas ao proce-dimento de Darrach é a convergência radio-ulnar. No entanto, McKee e Richards2

revisaram 25 punhos, em 23 pacientes, quehaviam sido submetidos a este proce-dimento, num follow up médio de 75 meses,mostrando convergência radio-ulnardinâmica em 14 casos, inclusive em 05 emque houve impingiment radio-ulnardinâmico, porém apenas 02 eram sinto-máticos. Ainda assim, diversos procedi-mentos para estabilização da ulna após oprocedimento de Darrach são descritos naliteratura3, 4, 5 .

Russell6 recomenda que a ulna não sejaressecada a um nível proximal ao pronadorquadrado, pois pode subluxar dorsalmenteem pronação, causando dor, entretanto,Greenberg7 recomenda ressecção de 20% daulna distal para tratamento da instabilidadeulnar pós-Darrach. Não observamos sublu-xação dorsal da ulna, após ressecçõesmaiores, em nossa casuística.

Recentemente, uma pesquisa publicadano Journal of Hand Surgery em janeiro de20038, demostrou que há uma grandedivergência de opiniões entre reumatolo-gistas e cirurgiões de mão, na efetividadede procedimentos cirúrgicos no tratamentoda artrite reumatóide, inclusive da cirurgiade Darrach. Nesta pesquisa, 72% dosortopedistas acham que este procedimentomelhora a prono-supinação do punho(28%acreditam que isto ocorra ocasionalmente ouraramente), enquanto apenas 23,4% dosreumatologistas acreditam nesta melhora.Em relação à dor no punho, 80,4% dos orto-pedistas acreditam que existe alívio após acirurgia de Darrach, enquanto apenas 51,4%dos reumatologistas crêem nesta melhora.

Newmeyer9 et al, reportaram ruptura detendões extensores dos dedos após cirurgiade Darrach, porém, em nossa amostra obser-vamos a ulna subluxada atuando comoagente que favoreceu a ruptura tendinosa.

CONCLUSÕES

A técnica de Darrach se mostroueficiente para o tratamento dos desarranjosda ARUD em pacientes portadores deartrite reumatóide; sendo um procedimentode baixo custo, simples e reprodutível,obtendo melhora da qualidade de vidadestes pacientes, com um baixo índice decomplicações.

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Bloqueio Digital pela técnica de Chiu modificada, apresentação de nossa experiência

Relação entre ingestão de leite e a osteopenia eosteoporose em mulheres acima de 50 anosRelationship between milk intake and osteopenia and osteoporosis in womenover 50 years old

Andreia da Conceição de Brito1, Lirian Gonçalves de Pinho2

1 - Nutricionista do Hospital Estadual Anchieta/HTO/INTO2 - Nutricionista do Hospital de Tráumato-Ortopedia/INTO, Membro da Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia

ResumoO baixo consumo de cálcio é um importante fator de risco para a osteoporose. O leite eseus derivados destacam-se como as melhores fontes, porque além de ter o cálcio maisbiodisponível, contêm outros nutrientes importantes para a saúde do indivíduo. O objetivodeste trabalho foi verificar a relação entre a ingestão de leite e a ocorrência de osteopeniae osteoporose em mulheres acima de 50 anos. Foram estudadas 177 mulheres queparticiparam de uma palestra oferecida à comunidade do Rio de Janeiro, no Hospital deTraumato-ortopedia/INTO. Avaliou-se o consumo de leite através de questionário e aocorrência de osteopenia e osteoporose através do exame de Densitometria Mineral Óssea.O total de mulheres com osteoporose aumentou com o avanço da idade, atingindo 25%das pessoas com idade entre 50 e 59 anos, 27% entre 60 e 69 anos, 37% entre 70 e 79 anose 42% das pessoas com idade maior ou igual a 80 anos. Quanto ao consumo de leite, amaior parte das mulheres relatou beber 1 ou 2 copos de leite por dia (73%), tendo 14%relatado nunca beber leite. Do total de indivíduos que osteoporose ou osteopenia. A maioriados pesquisados relataram beber de 1 a 2 copos de leite por dia, totalizando 67% dosindivíduos com osteopenia , 71% dos com osteoporose e 90% dos indivíduos sem nenhumadas duas patologias. 15% das pessoas com osteopenia, 14% das com osteoporose e 5%das sem nenhuma das duas patologias relataram beber 3 ou mais copos de leite por dia. Osresultados mostram a necessidade de elaboração de estratégias de prevenção e controle daosteoporose, no sentido de maior conscientização da população quanto ao aumento daingestão de leite como um fator protetor contra o aparecimento desta doença.Unitermos: Osteopenia; osteoporose; ingestão de leite; mulheres acima de 50 anos

AbstractThe low calcium consumption is a crucial factor to development of osteoporosis. Milkand its derivatives are considered the best sources, in addition to having the most “bioavailable” calcium, it contains other important nutrients for people’s health. The aim ofthe survey was to verify the relationship between milk intake and the incidence of osteopeniaand osteoporosis in women over 50 years old. 177 women who participated in a meetingoffered by the Hospital of Traumato-Ortopedia/INTO, in Rio de Janeiro were studied. Themilk consumption was evaluated through a questionnaire and the incidence of osteopeniaand osteoporosis through a test called “Mineral Densitometry of the Bone”. The numberof women with osteoporosis has increased with the rise of age, reaching 25% of peoplewho were between 50 and 59 years old, 27% between 60 and 69 years old, 37% between70 and 79 years old and 42% of people who were over or equal to 80 years old. As to milkconsumption, the majority of women declared they drank não bebem leite, 92%apresentavam 1 or 2 glasses of milk per day (73%), 14% said that they never drank milk.From the total of people who didn’t drink milk, 92% showed osteoporosis or osteopenia.The majority of the interviewed said that they drank from 1 to 2 glasses of milk per day,getting 67% from people who had osteopenia, 71% from the ones who had osteoporosisand 90% without any of these diseases. 15 % of people with osteopenia, 14% withosteoporosis and 5% without any of these diseases said they drank 3 or more glasses ofmilk per day. The results showed how it is important to develop strategies to prevent andcontrol osteoporosis, in order to make the population be aware that the increase of milkintake is a protective factor against the appearance of this disease.Key words: Osteopenia; osteoporosis; milk intake; women over 50 years old


Relação entre ingestão de leite e a osteopenia e osteoporose em mulheres acima de 50 anos

INTRODUÇÃO

A osteoporose é definida como uma doençaesquelética sistêmica caracterizada por baixamassa óssea e deterioração da microarquiteturado tecido ósseo com conseqüente aumento nafragilidade dos ossos e susceptibilidade afraturas.8 As mulheres são as maiores vítimasda osteoporose, sendo 4 vezes mais comumdo que nos homens.2 A osteopenia, densidademineral óssea baixa, é um estado precursor paraa osteoporose mais grave.5

No Brasil, o problema da osteoporose vemse agravando nos últimos anos. Em razão dasimplicações sociais e econômicas que provoca,a doença é considerada um grave problema desaúde pública, sendo que 20% da populaçãocom mais de 50 anos podem vir a desenvolvera patologia.3 Dadas as tendências demo-gráficas, prevê-se que, em 2020, o tratamentodas seqüelas da osteoporose custará de 30 a60 bilhões de dólares por ano.4

Em estudo realizado com mais de 200 milmulheres sadias com mais de 50 anosobservou-se que 7% delas apresentavam francaosteoporose e nada menos que 40% dessapopulação apresentava uma baixa DensidadeMineral Óssea não diagnosticada anterior-mente. Nas mulheres com baixa densidadeóssea a taxa de fraturas foi duas vezes maior enas com franca osteoporose 4 vezes maior doque nas mulheres com ossos sadios.6

Muitos fatores de risco têm sidoidentificados como associados à baixa massaóssea, tais como: idade avançada (> 65 anos);constituição pequena ou baixo Índice de MassaCorporal [peso (Kg) / altura (m2)] < 20 Kg/m2; fratura de quadril em parente de 1º grau;história pessoal de fratura causada por traumade baixo impacto após os 45 anos de idade;tabagismo; terapia com glicocorticóide; sexofeminino; deficiência estrogênica; raça branca;turnover ósseo aumentado; baixa ingestão decálcio por longo período e abuso no consumode álcool.11

O cálcio é responsável pela mine-ralizaçãoóssea em todas as idades.4 Parece não haverdúvidas de que a associação entre quantidadede cálcio na dieta e um maior risco no

desenvolvimento precoce da osteoporose é umarelação direta.3 Um estudo realizado naIugoslávia, com duas populações rurais deestilos de vida similares e com intensidade deatividade física comparável evidenciou que ogrupo que havia ingerido o dobro de cálcio efósforo apresentava um menor risco de fraturasno quadril do que o grupo que havia ingeridomenos cálcio.10

O baixo consumo de cálcio vem sendoconstantemente relatado, inclusive para pessoasidosas.1,8 Em estudos sobre consumo alimentarem cinco regiões brasileiras, ficou demonstradoque a maior parte dos homens e mulheresapresentam consumo de cálcio abaixo dorecomendado.3

O Consenso Brasileiro de Osteoporose,2001, recomenda uma ingestão de 1500mg decálcio para mulheres após a menopausa.4,11 Umcopo duplo de leite fornece aproximadamente300mg de cálcio.9 Para adquirir a recomen-dação, uma mulher após a menopausa necessitaingerir no mínimo 5 copos de leite por dia ou oequivalente em produtos derivados do leite.

O aumento da mortalidade e morbidade pelaosteoporose e subsequente fratura estáassociada a custos econômicos significa-tivos,relacionados à hospitalização, cuidadosambulatoriais, institucionalização, incapaci-dades e mortes prematuras. Os desafios paraos profissionais de saúde estão na identificaçãodos fatores, na educação dos pacientes e naintervenção pró-ativa ao longo de toda a vida.

OBJETIVO

O objetivo deste estudo foi verificar arelação entre a ingestão de leite e a ocorrênciade osteoporose e osteopenia em mulheresacima de 50 anos.

METODOLOGIA

Este estudo transversal envolveu 177mulheres que participaram de uma palestraoferecida à comunidade do Rio de Janeiro, noHospital de Tráumato-ortopedia / INTO.

Os indivíduos antes de sua inclusão napesquisa foram consultados sobre sua



aceitação, sendo esclarecidos os objetivos doestudo.

O diagnóstico de osteoporose e osteo-penia foi determinado pelo médico,mediante exame de Densitometria MineralÓssea e o consumo de leite foi avaliadoatravés de questionário com a frequência douso deste alimento.

Para tabulação e análise dos dados utili-zou-se o Programa Excel (versão 97).

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Entre as 177 mulheres participantes dapesquisa, 16% tinham idade entre 50 e 59anos (n=28), 43% entre 60 e 69 anos (n=77),34% entre 70 e 79 anos (n=60) e 7% tinham80 anos ou mais (n=12).

Dos indivíduos estudados, 48% tinhamosteopenia (n=85), 31% osteoporose (n=55)e 21% não tinham nenhuma das duaspatologias (n=37), demonstrando uma altaprevalência destas patologias na populaçãoestudada, o que é preocupante devido aoaumento do risco de fraturas nestapopulação6, que podem cursar com perda daindependência, piora da qualidade de vidaou até em morte.4

Concordando com o que diz a literaturaatual 4,11, o total de mulheres comosteoporose aumentou com o avanço daidade, atingindo 25% das pessoas com idadeentre 50 e 59 anos (n=7), 27% entre 60 e 69anos (n=21), 37% entre 70 e 79 anos (n=22)e 42% das pessoas com idade maior ou iguala 80 anos (n=5), conforme Gráfico 1.

Quanto ao consumo de leite, 73%relataram beber 1 ou 2 copos de leite pordia (n=129), 13% relataram beber 3 coposou mais por dia (n=23) e 14% relataramnunca beber leite (n=25), conforme Tabela1. Estes números demonstram que a grandemaioria das mulheres estudadas (87%) nãoingerem a recomendação diária de cálcio doConsenso Brasileiro de Osteoporose, queseria atingida com uma ingestão diária de 5copos de leite, o que coincide com outrosestudos que demonstraram a inadequação noconsumo de cálcio na alimentação deidosos.1,8

Das mulheres que não ingerem leite, 60%tinham osteopenia (n=15), 32% tinhamosteoporose (n=8) e somente 8% não tinhamnenhuma das duas patologias (n=2),demonstrando uma relação entre a nãoingestão de leite e o desenvolvimento destasdoenças. Em 2003 Fonseca e col. relataramuma relação direta entre a quantidade decálcio na dieta e um maior risco nodesenvolvimento precoce de osteoporose.3

A maior parte das mulheres estudadasrelataram beber 1 a 2 copos de leite por dia,totalizando 67% dos indivíduos comosteopenia (n=57), 71% dos indivíduos comosteoporose (n=39) e 90% dos indivíduossem nenhuma das duas patologias (n=33).15% das mulheres com osteopenia (n=13),14% das com osteoporose (n=8) e 5% dasmulheres que não tinham nenhuma das duaspatologias (n=2) relataram beber 3 copos oumais de leite por dia, conforme Tabela 1.

Ressaltamos que os participantes doestudo tiveram uma palestra com orientaçõessobre tratamento e prevenção deosteoporose, na qual constava um módulorelativo á alimentação adequada.

CONCLUSÃO

Tabela 1- Relação entre ingestão de leite e Osteopenia eOsteoporose nas mulheres estudadas

Gráfico 1 - Distribuição dos indivíduos comOsteoporose e Osteopenia segundo faixa etária



Neste estudo observamos que asmulheres que não consumiam leite tinhamum risco 10 vezes maior de desenvolvimentode osteopenia ou osteoporose.

Os resultados mostram a necessidade deelaboração de estratégias de prevenção econtrole da osteoporose, no sentido de maiorconscientização da população quanto aoaumento da ingestão de leite como um fatorprotetor contra o aparecimento desta doença.

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Retalhos microcirúrgicos para a mão

Bloqueio digital pela técnica de Chiu modificada,apresentação de nossa experiênciaDigital block by Chiu´s technique modified

Claude Jacques Chambriard1

RESUMOO autor apresenta o resultado de quarenta procedimentos cirúrgicos realizados em dedosdas mãos, portadores de lesões traumáticas e atraumáticas, utilizando como técnicaanestésica a apresentada por Chiu. São analisados e comentados os resultados encontradose as técnicas anestésicas existentes.Unitermos - Bloqueio anestésico digital ; bloqueio intratecal

ABSTRACTThe author presents the results of forty surgical procedures using the anaesthetic technique,as presented by Chiu, in patients with hand fingers traumatic and atraumatic lesions. Theresults and anaesthetic techniques are analyzed.Key words - Digital block ; transthecal block

*Trabalho realizado na Clínica S.O.S Mão do Rio de JaneiroEnd. do autor : Av. Ataufo de Paiva 135, sala 1415 - Bairro do Leblon - RJ1 - Professor assistente do Departamento de Ortopedia e Traumatologia da Universidade Federal do Rio de Janeiro, Mestre em

Ortopedia e Traumatologia, Assistente do Serviço de Trauma do H.T.O (INTO) do Rio de Janeiro, membro titular da SBOT,SBCM, e SBMR.



INTRODUÇÃO

A anestesia regional do punho e dos dedospossui muitas vantagens na cirurgia da mão.Pode ser realizada para proce-dimentos deemergência em pacientes que não estejam emjejum. Não requer maior números de drogas,a não ser o agente anestésico a seradministrado regionalmente. Esta possi-bilidade limita em muito o número decomplicações farmacológicas que possamporventura ocorrer, principalmente naquelespacientes que já fazem uso de grande númerode medicamentos, como é o caso doscardiopatas, nefropatas ou portadores depneumopatias. Esta técnica não contra indicaque o paciente seja liberado após a realizaçãodo procedimento cirúrgico, não havendo nestecasoa necessidade de internação. Naquelespacientes em que a mobilização ativa querper operatória, como pós operatória sejanecessária, permite que esta se realize semqualquer transtorno. Finalmente, prolonga otempo em que o paciente permanece sem dorno pós operatório, o que também ajuda namobilização ativa precoce da região quandoesta é indicada, e diminui a necessidade douso de medicamentos analgésicos.

Temos como rotina, utilizado para ospacientes com lesões tanto traumáticas, comopós traumática e atraumáticas, localizadasdistalmente a articulação Metacarpofalan-geana dos dedos, inclusive do polegar, obloqueio digital de Chiu, modificado pôrWhetzel e posteriomente pôr Low. (3) (9) (7)

Esta técnica, como será mostrado nodecorrer deste artigo, é ao nosso ver, umavanço no que diz respeito aos bloqueiosdigitais convencionais, requer múltiplaspunções para a administração do agenteanestésico (8), e complicações desdeprocedimento foram relatadas na literatura (1)(2), e pôr nós observada na prática médica.

HISTÓRICO

Em 1989, foi observado pôr Chiu (3), que,durante o tratamento da enfermidadedenominada de Tenossinovite Estenosantedos tendões flexores ao nível da articulação

Metacarpofalangeana dos quirodáctilos,conhecida como “dedo de gatilho” após aadministração local na bainha dos tendõesflexores de solução contendo anestésicoslocal (Xylocaina) e corticóide, todo o dedoenvolvido tornava-se anestesiado.

Esta observação o levou a realizar adissecção de dez dedos de cadáveres, einjetar azul de metileno na bainha de seustendões flexores, ao nível das articulaçõesMetacarpofalangeanas, à semelhança doque havia feito com a solução anestésicaquando do tratamento do “dedo emgatilho”.

Observou então, que após algunsminutos da administração do corante, deforma centrífuga, o mesmo passava aocupar toda a circunferência do dedoenvolvido. Impregnando todos os tecidos,inclusive os nervos, quer fossem colaterais,como volares e dorsais.

Baseado nestes achados, passou autilizar tal técnicas, como a de escolha paraos procedimentos, chegou às seguintesconclusões:

1- Esta técnica requer uma simplespunção para o bloqueio de todo o dedo.

2- A quantidade de anestésicoempregada é relativamente pequena, nãosendo necessário em sua casuística mais doque 2 ml.

3- O tempo de instalação entre a punçãoe a anestesia é rápido, não ultrapassandoos quatro minutos.

4- Não há risco de trauma mecânicodireto para o pedículo vasculonervoso,quando comparado com o bloqueioconvencional, onde a administração doanestésico é ao redor deste.

Em 1997, Whetzel publica artigo (9)onde chama a atenção para a dificuldadetécnica de posicionar a agulha no interiorda bainha dos tendões flexores, utilizandoapenas como referência a palpação, comopreconizado pôr Chiu. Alega que autilização de referências cutâneas facilitaem muito a técnica anestésica. Passa entãoa utilizar como referência cutânea a pregade flexão digital palmar do dedo envolvido,facilmente encontrada.



Permanece contudo administrando oagente anestésico no interior da bainha dostendões flexores.

No mesmo ano, Low publica dois artigos,onde faz a comparação, primeiro emcadáveres (6), e depois em voluntários (7),entre a administração do agente anestésicono interior das bainhas tendinosas, e notecido celular subcutâneo.

Nestes experimentos, não foi possívelidentificar qualquer diferença entre as duastécnicas no que diz respeito a tempo de iníciodo bloqueio, sensibilidade, distribuição eduração. Sendo pôr lado, constatado, a maiorfacilidade da administração do agenteanestésico no tecido celular subcutâneo,quando comparado com a administraçãodentro da bainha flexora, e a menor queixade dor do paciente durante o porcedimentoanestésico.

APRESENTAÇÃO DA TÉCNICAANESTÉSICA

Após os cuidados de assepsia, anti-sepsiae colocação de campos operatórios, é a mãoque apresenta o dedo comprometido, colocaem posição de supinação, e apoiada em suaface dorsal sobre a mesa de cirurgia de mão.Utilizando-se uma agulha de 13 x 4,5 (tipoinsulina), acoplada a uma seringa de 5 ml,contendo em seu interior o agente anestésico,punciona-se de forma perpendicular o centroda prega de flexão digital plamar do dedo aser operado. Ultrapassa-se toda a espessurado tecido celular subcutâneo, e quando aresistência oferecida pelos tendões flexoresfor sentida, detém-se a introdução da agulha,sendo este o ponto de administração doagente anestésico. Como rotina, fazemos ouso de xylocaína 1% sem vaso constritor,na quantidade de 2,5 ml.

CASUÍSTICA

No período compreendido entre Janeiro de1998, e Setembro de 2000, quarenta pacientesportadores de lesões nos dedos das mãos,(tabela 1) foram submetidos a proce-dimentocirúrgico em caráter ambulatorial. Para todos

foi utilizada como técnicas anestésica a aquiapresentada.

Observamos que o maior número deindicações foi para as faturas de falange (15casos), seguido de exerése tumoral (Tumorde Células Gugante da bainha tendinosa) (09casos), ferida corto-contusa (03 casos),regularização de coto de amputação (03casos), aderência tendinosa (03 casos), dedoem martelo (02 casos), lesão tendinosa (01caso), mordedura de cão (01 caso), biópsiaÓssea (01 caso), e retirada de fio intra-ósseo(01 caso).

A média de idade dos pacientes foi de 37,8anos, tendo o mais jovem 17 anos, e o maisvelho 67 anos. Foram 24 pacientes do sexomasculino, e 16 pacientes do sexo feminino.O lado direito esteve envolvido em 24pacientes, e o lado esquerdo em 16 pacientes.

DISCUSSÃO

Apresentamos aqui técnica anestésica parabloqueio digital, simples de ser executada,com baixa morbidade, não apresentando naliteratura pôr nós pesquisada, ou em nossaexperiência qualquer tipo de complicação. Foiobservado pôr Harbison (5), que quando oprocedimento cirúrgico era realizado na facedorsal do dedo, em 60% de seus casos, houvea necessidade de suplementação anestésicanesta região. Em nossos casos nãoobservamos este tipo de necessidade, talvezpelo fato de que façamos rotineiramente asedação venosa como preconizado pôrEpstein (4), para que o paciente possa suportaro manguito pneu-mático sem qualquerdesconforto.

Finalmente, não recomendamos a utiliza-ção desta técnica em crianças e adultos pou-co cooperativos, ansiosos ou extremamentenervosos. Devendo ser evitada também emindivíduos que tenham histórico de passadode alegria a agente anestésicos, ou que estejamfazendo uso de anticoagulantes.

CONCLUSÃO

Pela facilidade de execução, pôr nãohavermos vivenciado nenhuma compli-



cação, o que confirma a literatura pôr nóspesquisada, por ser menos dolorosa na suarealização, pelo fato de ser adequar apraticamente todas as intervenções realiza-das nos dedos das mãos, acreditamos ser estatécnica anestésica a primeira escolha noscasos cirúrgicos de caráter ambulatorial ondea região a ser operada fica situada enter oterço proximal, e a ponta do dedo, tanto doPolegar como dos dedos Ulnares.

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Retalhos microcirúrgicos para a mãoMicrosurgical flaps in hand reconstruction

João Recalde Rocha1, Pedro Bijos2

1 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão;Membro Titular da Sociedade Brasileira de Microcirurgia Reconstrutiva; Assistente da Seção de Cirurgia Plástica e Microcirurgiado HTO–INTO–RJ; Diretor Médico da Clínica SOS Mão – RJ; Ex Assi des Hopitaux des Paris; Pós-graduado em MicrocirurgiaExperimental pela Université Pierre et Mairie Currie (Paris VII).

2 - Membro Titular da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plástica; Membro Titular da Sociedade Brasileira de MicrocirurgiaReconstrutiva; Membro Associado da Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão; Membro Titular do Colégio Brasileiro de Cirurgiões;Chefe da Seção de Cirurgia Plástica e Microcirurgia do HTO-INTO-RJ; Diretor Médico da clínica SOS Mão – RJ

RESUMOA utilização de retalhos microcirúrgicos para a mão iniciou-se na década de 1970.Os retalhos usados mais freqüentemente, nestes casos, são o antebraquial e escapular quandose trata de cobertura de perdas cutâneas em zonas de flexão; os músculos grande dorsal eserrátil anterior nas exposições ósseas importantes com sinais de osteomelite e osneurovasculares do pé para reconstruções da sensibilidade e da pinça digital.O retalho antebraquial livre apresenta características interessantes sendo a espessura e aextensão da área transplantada as mais importantes. É indicado especialmente nas grandesperdas do dorso e região da primeira comissura sem comprometimento importante doaparelho extensor. O retalho escapular é cutâneo e, portanto, pode ser indicado nas mesmascircunstâncias.Os retalhos musculares apresentam indicação excepcional sendo que a fáscia do serrátilanterior com parte do corpo muscular pode ser interessante nas perdas de dorso comdestruição do aparelho extensor.A reconstrução de extensas áreas sensitivas da mão e mesmo de dígitos contendo estruturaósteo-articular como uma unidade estético-funcional é possível com a técnica microcirúrgicade transplante de retalhos neurovasculares e de artelhos parciais e completos do pé.Unitermos: transplantes, retalhos cutâneos, neurovasculares, musculares, artelhos

ABSTRACTThe use of microsurgical flaps in hand reconstruction began in the 70´s with the firstanatomical studies of vascular pedicles to the skin. High energy injuries and poor functionalresults were the great responsible for the development of these sophisticated flaps..In our experience, the main flaps for skin coverage at the dorsal area of the hand includingjoint surfaces are the scapular and the Chinese forearm flaps. Latissimus dorsi and serratusanterior muscles are best indicated when there is bone infection and osteomielytis and insome cases of simultaneous extensor digitorum tendons injuries. Sensible areas are bestrepaired with neurovascular flaps from the foot.Free forearm flaps have the advantage of a thin skin thickness and the dimensions it canachieve. They are best used in simultaneous dorsal and first web skin loss when there isno involvement of extensor digitorum tendons. The scapular flaps are thicker but can beused, also, in the same circumstances. The main advantage is the minimal morbidity whencompared with the donor area of Chinese forearm flaps.Muscular flaps are rarely indicated. The gliding tissue of the serratus anterior muscle canbe a good choice since it can be folded over itself to protect extensor digitorum tendongrafts.Sensible reconstruction with neurovascular flaps from the first web of the foot and evenfinger reconstruction for pinch repair with toe-to-hand transfers are well stablishedtechniques in nowadays. They don´t contraindicate conventional techniques but can achievemore accurately, aesthetic and functional results to the reconstructed hands.Keywords: tissue transfer, cutaneous flaps, neurovascular, muscular flaps, toe-to-hand



INTRODUÇÃO

As áreas doadoras de pele no corpohumano permitiram o desenvolvimento detécnicas sofisticadas de reconstruçãodecorrentes de traumatismo da mão. Osobjetivo principais de utilização de métodosmicrocirúrgicos são a realização de umacobertura cutânea de melhor qualidade e aprevenção da rigidez por imobilizaçõesprolongadas ou em posições incorretas,comuns em algumas técnicas convencionaiscomo o retalho inguinal.

As vantagens principais dos retalhoslivres são a cobertura cutânea em um sótempo cirúrgico com a possibilidade dereparação de várias estruturas e a escolhade um tecido de revestimento que seassemelhe às características da pele da mão,inclusive com inervação sensitiva e tecidoungueal.

As cirugias de retalhos livres são maisminunciosas que os métodos convencionaise exigem uma cuidadosa planificação préviainclusive com estudos cadavéricos, nosentido de familiarizar-se com as estruturasvasculo-nervosas dos retalhos e suacapacidade em cobrir as perdas desubstância.

Em geral, a mão traumatizada deve sercuidadosamente examinada e, uma vez quea decisão pelo transplante microcirúrgico étomada, verificam-se os possíveis vasosreceptores que não comprometam suavascularização. É possível o exame atravésdo pulso, teste de Allen, Doppler ouarteriografia pré-operatória. No entanto,mesmo com a realização de tais exames,pode-se não chegar a uma conclusão sobrea artéria doadora e ser necessário aclampagem intra-operatória dos vasos comcontrole da vascularização periférica antesde se optar pela secção de um deles. Estemétodo tem sido mais confiável que osdemais e, atualmente, vem sendo adotadopor nossa equipe.

As anastomoses vasculares resultam emalto índice de patenticidade desde querealizadas em vasos sãos e isentos deprocesso inflamatório. Por esta razão, a

cirurgia microvascular é contra-indicada empacientes portadores de distúrbios vascularesperiféricos, especialmente em diabéticos ehipertensos não tratados. As anastomosesapresentam alto índice de trombose dentro deum contexto inflamatório, portanto, deve seevitar áreas muito próximas de lesõesinflamatórias e proteger a zona de sutura comtecido são e sem tensão. Normalmente, nãoutilisamos qualquer tipo de droga anti-co-agulante sistêmica pré-operatória, com exceçãodos casos em que haja necessidade deinterrupção do fluxo arterial de um grande vasopara realização de anastomoses término-laterais. Nestes casos, optamos pelaheparinização sistêmica com 5000 U deliquemine, 10 minutos antes da clampagemarterial. No intra-operatório, no entanto,fazemos a irigação dos vasos receptores edoadores com solução heparinizada diluída a100U/ml durante toda a fase da suturamicrovascular. Pacientes que temcontraindicação ao uso de anti-coagulantes nãodevem submeter-se à cirurgia microvascular.

ZONAS DOADORAS

Os retalhos livres que vimos utilizandopara cobertura da mão são o escapular eparaescapular, os músculo grande dorsal eserrátil anterior e aqueles localizados naregião do pé cujas características seassemelham à pele cutânea da mão eapresentam a possibilidade de reconstruçãode áreas sensitivas. Dentre estes, podemosdestacar o retalho plantar medial e os daprimeira comissura. Nas reconstruções depolpa digital ou leito ungueal utilisamos ostransplantes parciais do halux e do segundoartelho.

As extensas perdas de substância queacometem, principalmente, o dorso da mãoe do antebraço distal expõem com relativafreqüência, tendões e ossos. O revestimentocutâneo naquela área é mais frágil esusceptível a sofrimento vascular quandosubmetidos a trauma. Trata-se de uma pelefina, com pouco tecido celular sub-cutâneoe, principalmente, extremamente móvel. Istofaz com que a irrigação sanguínea seja



facilmente comprometida diante de umtrauma por avulsão ou desenluvamento,ocasionando necroses extensas comexposição do aparelho extensor e dos ossosmetacarpais. Em muitas situações, até porinexperiência da equipe cirúrgicas deemergência, as estruturas expostas evoluempara necrose e infecção e podem resultar emperda tendinosa. São casos em que aabordagem rápida com cobertura cutâneaadequada muda completamente oprognóstico da lesão.

Nas perdas que polpam o aparelhoextensor ou mesmo nas seqüelas cicatriciaisgraves que comprometem extensa área decobertura, o retalho paraescapular é a melhorindicação. Ele apresenta vamtagens únicasde um retalho cutâneo que são a extensãoda pele a ser transplantada e o comprimentodo pedículo vascular. A região dorsal dotronco é, geralmente, glabra apesar deapresentar a derme mais espessa que o dorsoda mão e não dispor de inervação definidacapaz de ressensibilizar o retalho em seuleito receptor. Seu pedículo vascular écomposto pelo ramo descendente da artériacircunflexa escapular que se origina dotronco sub-escapular, entre 2 e 3 cms. abaixode sua origem na artéria axilar. Seu trajetosegue o bordo posterior da escápula atéatingir o espaço omo-tricipital e o fásciasuperficial.

Quando a lesão se restringe à primeiracomissura ou apresenta dimensões menores,o retalho escapular pode ser uma boa opçãopor oferecer as mesmas vantagens que oparaescapular, porém com mens morbidadecicatricial na área doadora. Seu pedículovascular terminal é composto pelo ramotransverso da artéria circunflexa escapularcuja origem e trajeto é a mesma do retalhoparaescapular.

As perdas dorsais que envolvem oaparelho extensor e expõem os ossosmetacarpais necessitam de reconstruçãotendinosa e cutânea. Em se tratando delesões agudas, o retalho do músculo serrátilanterior possui a vantagem de reconstruir umleito tendinoso e o revestimento. Acobertura cutânea é feita com enxerto de

pele. Seu pedículo vascular é composto porum ramo da artéria toraco-dorsal que seorigina da artéria sub-escapular. Seu trajetoé sub-fascial e pode ser facilmenteidentificado através da fina camadaaponeurótica e do tecido gorduroso que osepara do músculo grande dorsal. Em geralutiliza-se a sexta, sétima e oitava segmen-tações costais podendo, no entanto, seextender por até seis identações. A inserçãodo músculo serrátil anterior deve sercuidadosamente separada do gradil costalpois as estruturas estão muito próximas apleura e são muito delgadas nos espaçosintercostais. O comprimento do pedículo érelativamente longo e pode ser aumentadocom a inclusão da artéria sub-escapular. Atécnica cirúrgica consiste em dispor asuperfície fascial do músculo em contatocom os tendões para permitir o deslizamentocom o mínimo de aderência e a superfíciecruenta voltada para os ossos metacarpaisinternamente e o dorso da mão externa-mente. O enxerto de pele laminada completaa cobertura cutânea. Este tipo de recons-trução apresenta enorme vantagem sobreoutros métodos pois proporciona uma duplareconstrução cutânea e tendinosa com tecidode espessura fina e morbidade relativamentebaixa na área doadora.

Os casos mais graves que evoluem parainfecção e osteomielite dos ossos do carpoe rádio distal exigem um tratamento maisradical com ressecção das áreas necróticase sequestros ósseos e podem necessitar deuma cobertura com retalhos musculares maisvolumosos. O músculo grande dorsalapresenta a vantagem de um pedículovascular de fácil dissecção e a capacidadede ser moldado de acordo com ascaracterísticas da lesão e da necessidade dereconstrução. Trata-se, na verdade, de umdos músculos mais utilizados em micro-cirurgia vascular. Muitas vezes, a dissecçãopode ser feita com o paciente em decúbitodorsal, facilitando assim o acesso simul-tâneo às áreas doadora e receptora commenos tempo de intervenção.

A superfície palmar apresenta caracte-rísticas próprias de textura e sensibilidade e



devem ser abordadas de maneira específicasempre que houver o comprometimento deáreas importantes. As perdas cutâneas nestalocalidade da mão são raras e envolvem parteda região, geralmente tenar ou hipotenar,que são mais vulneráveis a acidentes. Anecessidade de reconstrução cutânea comretalhos sensíveis, no entanto, se restringe àporção central e metacarpofalângica dapalma da mão. São áreas que fazem contatodireto com objetos durante o mecanismo depreensão com os dedos e polegar e, portanto,necessitam de sensibilidade para controle datemperatura e pressão de objetos. O retalhoplantar medial apresenta as qualidadesnecessárias de revestimento e sensibilidade.Trata-se de uma pele localizada no cavoplantar, com características semelhantes àpele palmar, e potencial de ressensibilizaçãoatravés de um ramo cutâneo proveniente donervo plantar medial. O retalho plantarmedial foi descrito em 1979 (13) paratratamento de perdas de substância docalcâneo cuja cobertura exigia uma pelesensível. Como retalho livre, sua aplicaçãoocorreu somente em 1984 (8) para cobriruma perda de substância plantar do pécontralateral. Seu pedículo vascular écomposto por ramos cutâneos da artériaplantar medial durante seu trajeto longitu-dinal pelo bordo lateral do músculo adutorcurto do hálux. Ele se origina da artéria tibialposterior durante seu trajeto retro-maleolarmedial. A inervação é garantida por ramoscutâneos do nervo plantar medial, ramo donervo tibial, que se localiza medialmente aosvasos e se dirige ao hálux e segundo artelho.O comprimento total do pedículo vasculo-nervoso é relativamente curto e suautilização se limita a casos em que não hajagrave comprometimento das estrutursavasculares na proximidade da lesão. Asanastomoses são feitas, em geral, a nível doarco palmar e a inervação através deneurorrafia com nervo cutâneo palmar ou umdos ramos digitais.

As perdas da polpa digital do polegar ededos longos cuja extensão ultrapasse oslimites de reconstrução dos retalhos em ilhade Littler (6) podem ser tratadas com

transplante de retalhos neuro-vasculares daprimeira comissura do pé. Este retalho foidescrito por May em 1977(7). (). Seupedículo vascular é composto pela artériado primeiro interósseo dorsal, continuaçãoda artéria pediosa após sua passagem peloespaço intermetatarsal. Segundo Gilbert (4),ela possui 3 variações anatômicas de trajetoque podem ser resumidos em: Tipo I (66%)– a artéria permanece superficial durante seutrajeto sobre o músculo interósseo; Tipo II(22%) – a artéria penetra no corpo musculardo interósseo e se torna superficialnovamente ao alcançar seu bordo anterior;Tipo III (12%) – a artéria permanece dorsalporém é muito delgada e não atinge oprimeiro espaço sendo dominante a vascu-larização plantar. A pele a ser transplantadase localiza preferencialmente no bordolateral do halux que possui maior volume eextensão, porém toda a comissura e parteda pele que recobre o bordo medial dosegundo artelho podem ser incluídos notransplante aumentando assim as dimensõesdo retalho. A inervação cutânea é feita pelosnervo colateral plantar lateral do halux , ner-vo colateral plantar medial do segundoartelho e pelo ramo terminal do nervo fibularprofundo.

A reconstrução do polegar com retalhoneurovascular de envolvimento a partir dohalux, mais conhecido como “wrap-around”foi preconizada por Morrison em 1980. (9)Este método foi desenvolvido no intúito demelhorar a qualidade dos resultadosestéticos no polegar reconstruído e minimi-zar as sequelas da área doadora. Os métodosmicrocirúrgicos até então, se restringiamaos retalhos neurovasculares para polpadigital de polegares reconstruidos poralongamento ou osteoplasticamente e ostransplantes totais do hálux ou do segundoartelho, nas perda da falange distal onde astécnicas até então conhecidas eramlimitadas sob o ponto de vista funcional eestético. A principal vantagem do transplan-te deste tipo de retalho é poder dimensionaro tecido a ser transplantado nos mesmosmoldes e medidas do polegar contralateral.O revestimento que recobre o halux, inclu-



sive todo o complexo ungueal, são elevadosde seu leito ósseo, presos somente aos vasosinterósseos dorsais e pediosos e veia safenainterna e aos nervos colaterias plantares. Ocoto do polegar é alongado através de umsegmento de crista ilíaca correspondente aotamanho da falange amputada que, por suavez, é envolvido pelo retalho neurovascularcomposto. Após a sutura cutânea entre osbordos do transplante, a reconstrução assumea forma tubular com as mesmas caracte-rísticas circunferênciais do polegar original,e as anastomoses arterial e venosa e asneurorrafias são realizadas.

CASOS CLÍNICOS

• Perdas de substância no dorso da mão

Cinco pacientes com lesão grave a níveldo dorso da mão necessitaram coberturacutânea com transplante de retalhomicrocirúrgico. Tres deles foram tratadoscom o músculo grande dorsal e enxerto depele. As lesões apresentavam perda desubstância cutânea e tendinosa comexposição óssea e infecção. Dois casos selocalizavam no dorso da mão e um caso partedo carpo e o terço distal do rádio. Inicial-mente, o tecido transplantado se apresentavavolumoso resultando em uma certadificuldade de manipulação durante osexercícios de reabilitação. Neste período, ospacientes utilizaram luvas compressivas sobmedida com o intuito de acelerar a atrofiamuscular e diminuir o edema distal decor-rente da estase linfática. Após seis meses deacompanhamento, o afinamento do músculotransplantado era considerável e o resultadofuncional e estético bastante satisfatório.Obviamente, não se trata de um transplanteideal pois as características do tecidomuscular não são compatíveis com a peleda região dorsal do punho e mão. No entanto,o potencial de revascularização do leitoreceptor faz dele uma excelente alternativano tratamento de osteomielites agudas dedifícil controle clínico. Nossa indicação sereserva, portanto, aos casos graves cominfecção ativa e impossibilidade de recons-

trução tendinosa em um único tempocirúrgico. Em um dos casos tratados, nãorealizamos a enxertia cutânea no mesmotempo cirúrgico em virtude do risco deinfecção levar a sua perda. Neste caso,preconizamos vários curativos sob anestesiae realizamos o afinamento do músculo comauxílio de faca de Blair. Isto nos permitiuum melhor resultado e a possibilidade demaior mobilidade articular na fase inicial defisioterapia. O tratamento da perda doaparelho extensor foi realizado após 3 a 4meses de acompanhamento sem sinal defístula ou suspeita de osteomielite ematividade.

Uma paciente do sexo feminino comlesão aguda da pele e aparelho extensor emtoda a superfície dorsal da mão, porém semexposição óssea, foi tratada com transplantedo serrátil anterior e sua fáscia dedeslizamento (fig 1). Neste caso, o transplan-te incluiu as seis últimas digitaçõesadquirindo um tamanho suficiente para quefosse dobrado sobre si mesmo e envolvesseos enxertos tendinosos (fig 2). A superfíciecomposta pela fascia e tecido areolarpermaneceram em contato entre si formandouma zona de deslizamento semelhante àbainha sinovial que recobre os tendõesextensores. Isto permitiu que os enxertos detendão fossem realizados no mesmo tempocirúrgico bem como a cobertura com pelelaminada (fig 3). A reabilitação foi realizadaprecocemente com resultado final excelente(fig 4 e 5).

Finalmente, uma criança com 10 anos deidade, vítima de queimadura nos primeirosanos de vida que evoluiu para uma seqüelacicatricial importante entre o dorso da mãoe do antebraço foi tratada com transplantedo retalho paraescapular. Tratava-se de umaperda cutânea dorsal com retração cicatriciale hiperextensão dos ossos do carpo. Adeformidade evoluía progressivamente aocrescimento do ossos do antebraço. Após aliberação do tecido cicatricial e reposicio-namento do punho em posição funcional,houve necessidade de cobertura da perdaresultante com retalho de grandesproporções.. A indicação de utilização do



retalho paraescapular se baseia principal-mente nas grandes dimensões que alcançae na espessura de seu panículo adiposo,relativamente fino e adequado para a funçãoda mão. A área doadora, em geral, é fechadaprimariamente restando apenas uma cicatrizlongitudinal postero-lateral no tórax. Oresultado final apesar de limitado sob oponto de vista funcional, permitiu a pacienteuma qualidade de vida aceitável para suasatividades didáticas e pessoais.

• Perdas de susbtância da Polpa Digital

Três pacientes portadores de perda dapolpa digital foram tratados com transplantemicrocirúrgico de retalho neurovascular daprimeira comissura do pé. Em todos eles nãohavia indicação de reconstrução com ilhas

Figura 1 – Perda de substância por mecanismo de avulsàocom destruição do aparelho extensor em zona e dacobertura cutânea na região dorsal da mão.

Figura 2 – Aspecto da fáscia do músculo serrátil anteriore do pedículo vascular, após dissecção minunciosa dasseis últimas digitações no gradil costal.

Figura 3 – O retalho é colocado sobre a perda com a fásciavoltada para o dorso e os enxertos tendinosos sãosuturados antes do transplante ser dobrado sobre si mesmoe recoberto com enxerto de pele laminada.

Figura 4 – Resultado final após 6 meses de evolução comos dedos já em flexão.

Figura 5 - ...e em extensão ativa. Notem que a espessurado retalho é bem compatível com a pele que recobre odorso da mão.



neurovasculares, segundo a técnica deLittler, em função da extensão da perda ouda multiplicidade dos dedos envolvidos.

O primeiro caso tratava-se de um pacientejovem, vítima de explosão por bomba defestim que evoluiu com perda da pele volardas falanges média e distal dos dedosindicador e médio da mão direita. Após umaabordagem inicial com limpeza e debrida-mento das lesões, foi proposto umacobertura temporária com retalho ao acasodo abdômen seguido pelo transplantecutâneo de toda a primeira comissura do péesquerdo. Inicialmente o retalho substituiua pele volar distal de ambos os dedos, presosa um único pedículo vascular e à pelecomissural que serviu como ponte desustentação e proteção contra estiramento etração aos vasos. Os nervos sensitivosplantares correspondentes ao bordo lateraldo hálux e ao bordo medial do segundoartelho foram suturados aos nervoscolaterais radiais dos respectivos dedos.Após 3 semanas, a ponte cutânea foiseccionada e os retalhos implantadosdefinitivamente. Com 6 meses de evolução,o teste de Weber que discrimina 2 pontossimultaneamente, mostrava um resultadoentre 11 e 13 mm. Funcionalmente, omovimento de pinça com o polegar permitiuao paciente a manipulação fina de objetoscom mecanismo de discriminação tátil,térmica e dolorosa.

O segundo caso ocorreu em um pacienteque sofreu acidente com prensa de papel eevoluiu com amputação distal do dedomínimo e anular, cicatriz dolorosa em todaa superfície volar do dedo anular e múltiplosferimentos no dedo médio (fig 6). Tratadocom enxerto de pele laminada, desenvolveuseqüela cicatricial dolorosa que o levou aincapacidade funcional apesar da integridadedo polegar e indicador. A proposta cirúrgicafoi de cobertura volar do anular com retalholivre neurovascular da primeira comissurado pé (fig 7). Todo o tecido retrátil que encar-cerava as estruturas profundas e a inervaçãosensitiva, foi ressecado e substituído pelotransplante (fig 8). O resultado funcional foibastante satisfatório e o paciente pode exer-

Figura 6 – Sequela de esmagamento do terceiro, quarto equinto dedos da mão direita de um trabalhador de umafábrica de papel. O quarto dedo apresentava uma coberturacutânea precária e extremamente dolorosa peloencarceramento das estruturas subjacentes. O caratermultidigital da lesão contraindicou a amputação ouqualquer outro gesto local de cobertura cutânea

Figura 7 – Foi indicado o transplante de retalhoneurovascular da primeira comissura do halux pediculadonos vasos interósseos dorsais e nervos colaterais plantarlateral do halux e plantar medial do segundo artelho.

cer atividades de preensão digito-palmarcom o auxílio de um dedo anular já sem dore com uma razoável recuperação dasensibilidade tátil (fig 9). A área doadora foicoberta com enxerto de pele laminada e oaspecto final do pé foi considerado bastantesatisfatório (fig 10).

O terceiro caso envolveu o polegar emum acidente com objeto cortante e perda dapele e tecido celular subcutâneo da falangedistal. A reconstrução seguiu os mesmosmoldes de reconstrução com retalhoneurovascular da borda lateral do halux,baseado nos vasos interósseos dorsais epediosos e nervo colateral plantar lateral. Oresultado da sensibilidade do retalho após 4meses com o teste de Weber foi de 9 mm.



• Perdas parciais do Polegar

Nós tivemos a oportunidade de realizar areconstrução parcial do polegar com retalhosde envolvimento do hálux (wrap aroundflaps) em quatro pacientes sendo que em trêsdeles a reconstrução envolveu toda a falangedistal e em um, somente sua metade distal,o complexo ungueal e parte da polpa digital.

Dos três casos de reconstrução da falangedistal, apenas um foi realizado de acordocom a técnica original de Morrison quepreconizava a reconstrução do esqueletocom enxerto de crista ilíaca. Os outros doisretalhos foram levantados incluindo ametade lateral da falange distal do halux e ainterposição de um segmento de crista ilíaca. O enxerto foi intercalado entre ossegmentos ósseos distal e proximalvascularizados. Este método descrito porSteichen em 1987 (14) como maneira dereduzir as chances de osteopenia pos-operatória do osso ilíaco. O incovenientedesta técnica é o sacrificio da falange distaldo halux levando a uma maior seqüela naárea doadora.A dissecção inicial se faz pelaregião dorsal onde se localizam os vasosinterósseos dorsais e pediosos e a veia safenainterna. O músculo extensor curto dosartelhos é seccionado para facilitar adissecção vascular. Em seguida a dissecçãoprossegue até o halux que é incisadolongitudinalmente no seu bordo medial. Emgeral, este acesso se localiza na placa e leitoungueal de forma a dimensionar o tamanhoda unha de acordo com polegar contralateral.Ao se alcançar o periosteo, é feito um levedescolamento medial e se procede àosteotomia com serra oscilante da falangedistal em toda sua extensão. A desarticula-ção interfalângica permite a abordagemplantar e a incisão anterior é realizada sobvisão direta das estruturas internas. O nervocolateral plantar lateral e medial é dissecadoe preparado para secção. Finalmente todo oconjunto é levantado e as terminações arte-rial e venosa são cuidadosamente mantidasem um tecido subcutâneo dorsal e lateral deforma a garantir a integridade entre opedículo vascular e o retalho. Após a

Figura 8 – Resultado após 3 meses de evolução mostrando acobertura adequada de toda a superfície volar do quarto dedo.

Figura 9 – A cobertura permitiu o uso do dedo em movi-mentos de oponência sem dor e com boa estabilidade.

Figura 10 – A área doadora é coberta com enxerto de peletotal e o resultado estético é considerado satisfatório.



interposição do enxerto cortico-espongosodo ilíaco e fixação com fios de Kirschner oumicroplacas, o transplante é suturado na áreareceptora e os vasos tunelizados dorsalmenteaté a altura do punho onde são realizadas asmicroanastomoses vasculares.

Em um de nossos pacientes, a recons-trução parcial foi a nível da base da falangeproximal (fig 11). O procedimento iniciou-se ainda no pré-operatorio com a mediçãodo diâmetro e comprimento da perdatomando-se por base o polegar contralateral(fig12). Após a dissecção vascular e levanta-mento do transplante, o manguito pneumá-tico foi liberado para reperfusão dos tecidose o neopolegar foi montado ainda em seuleito para não prolongar o tempo de isquemia(fig 13). Nesta fase, uma outra equipe cirúr-gica já realizava a retirada do enxertocortico-espongoso do ilíaco e preparava ocoto proximal do polegar. Após a liberaçãodo transplante de seu sítio doador, realizou-se a osteossíntese com microplaca

(fig 14). Em seguida procedeu-se àsneurorrafias e a sutura cutânea e finalmenteos vasos foram tunelizados dorsalmente atéa altura do punho e anastomosados com oramo dorsal da artéria radial e veia cefálica.O resultado obtido foi bastante satisfatórioesteticamente e melhor se comparado como método de reconstrução com transplantedo segundo artelho (fig 15).

Dois outros casos tratavam-se de perdasa nível da articulação interfalângica e oretalho composto foi diretamente fixado àfalange proximal com fios de Kirschner emdiscreta abdução, flexão e rotação interna.

O quarto caso tratava-se de um pacienteque sofreu amputação do polegar a níveldo terço médio da falange distal e foisubmetido a reimplante sem sucesso (fig16). Após debridamento e alguns meses defisioterapia, foi submetido ao transplanteda porção distal do halux contendo ocomplexo ungueal, parte da falange distale da polpa digital. A fixação do segmentoósseo foi realizado com fios de Kirschnerpor seis semanas e a fisioterapia iniciou-sea partir da terceira semana.( fig 17). Oaspecto final foi excelente visto que o

paciente recuperou a pinça pollicis-digitalcom estabilidade e força (fig 18). A porçãodistal da pele volar mostrou extraordináriasemelhança com o segmento remanescentedo polegar (fig 19). As anastomosesarteriais foram realizadas após tunelizaçãodorsal da artéria pediosa até a altura databaqueira anatômica, com o ramo dorsalda artéria radial. A drenagem venosa foifeita entre as veias safena interna e cefálica.Os nervos colaterais plantares foramsuturados com os nervos colaterais dopolegar.

Nos tres casos iniciais, a área doadora foitratada com o fechamento primário a nívelinterfalângico, através da pele medialremanescente do hálux e pele plantar edorsal do pé.

Figura 11 – Amputação traumática em zona 2 do polegarpor serra circular.

Figura 12 – Marcação do retalho de envolvimento do haluxapós dimensionamento do comprimento e circunferência,tomando-se como base o polegar contralateral.



Figura 13 – O retalho é dissecado juntamente com umsegmento lateral da falange distal e suturado sobre simesmo, momentos antes da secção dos vasos e transplantepara o polegar.

Figura 14 – Aspecto radiológico do enxerto da crista ilíacainterposto entre o coto proximal e o segmento ósseotransplantado e fixado com microplaca e parafusos.

Figura 15 – Resultado pós-operatório após 9 mesesmostrando excelente aspecto estético e funcional.

Figura 16 – Amputação traumática em zona 1c dopolegar por máquina industrial.

Figura 17 – Aspecto radiológico da osteossíntese entre aporção distal da falange distal do hálux e o coto proximalda falange distal do polegar.

Figura 18 – Resultado estético do neopolegar após 1 anode evolução



DISCUSSÃO

As indicações de reconstrução de perdasde substância da mão com retalhos micro-cirúrgicos são precisas e bastante rarasatualmente, face ao grande número dealternativas locais que tornaram osprocedimentos mais rápidos e seguros. Osretalhos fasciocutâneos do antebraço compotencial de reinervação e as ilhasneurovasculares de dedos longos fez comque os transplantes microcirúrgicos serestringissem a casos mais complexos queenvolvem múltiplas regiões ou naquelespacientes que não desejam o sacrifício deáreas intactas nas proximidades da lesão.Atualmente, as indicações estão maisvoltadas aos retalhos sensíveis parareconstrução de polpa digital mutilada e noscasos de reconstrução do polegar. Asindicações de reconstrução do polegar comtransplante do segundo artelho diminuiramconsideravente não só pelo aspecto damutilação de um dedo do pé mas tambémpelo resultado estético medíocre doneopolegar. Atualmente, essas indicações serestringem às anomalias congênitas como asaplasias e as bridas amnióticas graves emcrianças de baixa idade. Este fenômeno sedeve ao fato de que a técnica do retalho deenvolvimento do hálux foi bastanteaprimorado com o conhecimento anatômicoe a experiência do cirurgião. Desta forma, o

resultado estético da reconstrução vemajudando os pacientes a optar por este tipode tratamento, mesmo com os riscosinerentes à técnica e à sequela da áreadoadora. Nossa experiência mostra quemesmo com a maior morbidade na áreadoadora, o aspecto final do neopolegar édecisivo para a escolha do tipo dereconstrução.

As perdas de substância do dorso quenecessitam de cobertura cutânea comtransplante microcirúrgico podem sertratadas na sua grande maioria, com apenasdois tipos de retalhos: Cutâneo - retalhoparaescapular para os casos de extensasperdas que necessitam boa elasticidade emobilidade cutânea e escapular quando asperdas forem menores ou então localizadasno primeiro espaço comissural; Muscular -retalho do músculo serrátil anterior quandohá indicação de reconstrução do aparelhoextensor no mesmo tempo cirúrgico. Omúsculo grande dorsal fica resevado a casosexcepcionais na vigência de infecção ósseaincontrolável, como medida heróica desalvamento antes da decisão pela amputaçãodo membro.

CONCLUSÃO

As perdas de substância da mão quenecessitam tratamento com transplantemicrocirúrgico de retalhos podem serdivididas em dois tipos distintos comcaracterísticas e dimensões próprias:

1 - As perdas do dorso da mão cujaextensão e gravidade pode exigir coberturacom retalhos de grandes dimensões ou entãoem perdas menores quando associadas aferimentos no antebraço que contraindicamo uso de retalhos locais.2 – As perdas digitais que comprometem apolpa digital, especialmente do polegar,onde o tratamento local pode ser insuficienteou quando associadas a lesões dos dedosvizinhos e nas perdas parciais do polegarpara um melhor resultado estético efuncional.

Figura 19 – Detalhe da transição cutânea do transplante edo polegar mostrando as características semelhantes dotegumento.



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Tratamento da infecção após o uso de haste intra-medular nos ossos longosThe infection´s treatment after intramedullary nailing in

João Matheus Guimarães1, Roberto Feres2, Geraldo Motta2

Paulo Barbosa Lourenço2, Francisco Matheus Guimarães3

* Serviço de Trauma Ortopédico do Instituto Nacional de Traumato-Ortotedia (HTO-INTO)1 – Chefe de Serviço de Ortopedia e Traumatologia do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia e Chefe do Serviço de Trauma doHTO - INTO2 – Médico do Serviço de Trauma do HTO - INTO3 – Diretor do Hospital de Tráumato-Ortopedia do Instituto Nacional de Traumato-Ortopedia

RESUMO:Os autores apresentam a técnica e os resultados preliminares do tratamento da infecçãoóssea intramedular com o emprego de haste intramedular de cimento com antibiótico,como medida coadjuvante ao tratamento clássico da osteomielite por remoção do implante,fresagem do canal medular e antibiótico venoso adequado pela identificação do germe.No período de janeiro de 2001 a março de 2003, no Serviço de Trauma do Hospital deTraumato-Ortopedia (HTO-INTO), quinze pacientes que apresentavam infecção óssea apósosteossíntese intramedular, sendo dez paciente do sexo masculino (66,6%) e cinco dofeminino (33,3%). A idade variou de 14 a 54 anos, com média de 26 anos. Em nove casosa infecção localizava-se no fêmur (60%) e em seis na tíbia (40%). A técnica apresentouresolução do processo infeccioso em oito casos (53,3%), quatro casos (26,6%) necessitaramum segundo procedimento com colocação de novo implante intramedular temporário dePMMC com antibiótico e dois pacientes (13,3%) persistiram com sinais de osteomielitecrônica, sendo um submetido a diafisectomia do fêmur com subseqüente realização detransporte ósseo e, o segundo, devido ao resultado insatisfatório e a falta de condiçõeslocais de partes moles da perna, evoluiu para amputação acima do joelho. Os autoresconcluem que o método é relativamente simples, de baixo custo e com resultadossatisfatórios.Unitermos: Infecção intramedular, cimento com antibiótico, fêmur, tíbia.

SUMMARY:The authors are presenting the technic and the first results of intramedullary infectionstreated with antibiotic cement rods, in association to the classic treatment of osteomylitisby removing the implant, reaming of medular canal and apropiated antibiotics. BetweenJanuary 2001 to March 2003, fifteen patiens suffered from intramedullary infection aftennailing and was treated by this method, in the Orthopaedic Trauma Unit of InstitutoNacional de Traumato-Ortopedia (HTO-INTO). From these patiens ten were male (66,6%)and five female (33,3%). The age avarage was 26 years old (14-54). Nine patiens (60%)had femur and 6 had tibia infection(40%). The procedure had success in eigth cases (53,3%),four cases was necessary a second procedure with cement rod change (26,6%) and in twopatients (13,3%) the infection had persisted. The authors conclude that this method is arelatively simple and inexpensive one, with satisfactory results.Key words: Intramedullary infection, antibiotic cement, femur, tibia.


Tratamento de infecção após o uso fe haste intramedular nos ossos longos

INTRODUÇÃO:

A infecção óssea intramedular que ocorreapós a osteossíntese com haste é conven-cionalmente tratada com a retirada doimplante, fresagem do canal medular,administração de antibióticos venosos e, emalguns casos, o emprego local de polimetil-metacrilato (PMMC) em forma de pérolas,impregnado de antibióticos. (1)

A indicação do uso de cimento ósseoimpregnado de antibióticos tem comofinalidade preencher espaço morto existentedentro do canal medular, o qual é, freqüen-temente, preenchido por hematoma após afresagem do canal medular, constituindo-seem excelente meio de cultura para odesenvolvimento de bactérias que possamter persistido no local. Além dessa açãomecânica, o cimento ósseo atua, de formasimultânea, liberando altas concentrações deantibiótico no sítio da infecção. (2)

O uso de pérolas de PMMC impreg-nadocom antibióticos no tratamento da infecçãode ossos longos tem como inconveniente aformação de tecido de granulação entre aspérolas, tornando-se muito difícil suaremoção após 2 ou 3 semanas. Entretanto,essas pérolas não devem ser deixadas dentrodo canal como síntese perdida, pois uma vezterminada a liberação do antibiótico, tornam-se superfícies excelentes para aderênciabacteriana, levando à perpetuação dainfecção (3). Ademais, o “colar de pérolas”não propicia estabilidade nos casos em queexiste a fratura em consolidação oupseudartrose do osso afetado, sendonecessária a utilização de fixador externo ououtro método para estabilização dosfragmentos ósseos, fator esse fundamentalno tratamento da infecção.

Para conseguir-se suporte mecânicoósseo e facilitar a remoção do PMMC intra-medular após seis semanas, a utilização dehaste metálica (fio guia de 3.2mm), recobertade cimento ósseo impregnado de antibiótico,é medida simples e que propicia estabilidadecom preenchimento do espaço morto eliberação de alta concentração de antibióticolocal. (4)

O presente trabalho visa apresentar atécnica e os resultados preliminares dotratamento da infecção óssea intramedularcom o emprego de haste intramedular decimento com antibiótico, como medidacoadjuvante ao tratamento clássico daosteomielite por remoção do implante,fresagem do canal medular e antibióticovenoso adequado pela identificação dogerme.

MATERIAL E MÉTODOS:

No período de janeiro de 2001 a marçode 2003, no Serviço de Trauma do Hospitalde Traumato-Ortopedia (HTO-INTO),quinze pacientes que apresentavaminfecção óssea após osteossínteseintramedular, foram submetidos aotratamento clássico associado à utilizaçãodo cimento ósseo com antibióticointramedular. Dez pacientes eram do sexomasculino (66,6%) e cinco do feminino(33,3%). A idade variou de 14 a 54 anos,com média de 26 anos. Em nove casos ainfecção localizava-se no fêmur (60%) eem seis na tíbia (40%).

A técnica cirúrgica consistiu da retiradado implante intramedular, que eram hastesconvencionais não bloqueadas e hastesbloqueadas. Existindo fístula, em atividadeou não, a mesma era ressecada, seguida dedesbridamento agressivo tanto de partesmoles quanto do osso. O canal medular erafresado de rotina um ou dois milímetros amais do que o diâmetro da haste removida,seguido de lavagem exaustiva com sorofisiológico através de cânula plásticacolocada pelo fio guia intramedular. Pararealizar a lavagem eficiente do canal, umajanela na cortical óssea distal era realizadacom cerca de 2 cm de comprimento por 1cm de largura.(Figura 1, 2, 3 e 4)

Uma vez determinado o diâmetro e ocomprimento adequado, procedia-se aconfecção do implante manualmente,através da utilização de um fio guia de 3.2mm que era envolvido por uma camada dePMMC impregnado de antibiótico. (Figura5, 6 e 7)



A escolha do antibiótico foi relacionadaà capacidade do mesmo resistir ao calorliberado pela reação exotérmica da polime-rização do cimento, bem como ao tipo degerme e sua sensibilidade. A propriedadetermo-resistente da vancomicina, associadoa sua ação sobre o estafilococo resistente ameticilina (MARSA), por ser um antibióticoque no nosso meio encontra-se sob a formaliofilizada, que permite sua fácil mistura aopó do PMMC determinou a sua utilizaçãode rotina, sendo que em alguns casosassociado a outro antibiótico termo-resis-tente, como a gentamicina e a tobramicina.A haste era moldada com as mãos pelopróprio cirurgião, com o diâmetro resultantesendo conferido através de régua própria domaterial de osteossíntese intramedular. O fioguia era cortado cerca de cinco centímetrosmaior que a medida escolhida, para que suaponta proximal, sem cimento, fosse dobrada,como um gancho para facilitar a suaextração. O novo implante era então intro-duzido gentilmente dentro do canal medular,sendo que caso ocorresse alguma dificuldadeo mesmo era retirado para que pudesse serreduzido o diâmetro.

Em dois casos no fêmur, devido ao riscode fratura do novo implante no decorrer dotratamento, um fixador externo mono-lateralcom dois pinos de Schanz no fragmentoproximal e dois no distal era utilizado emconjunto com a haste de PMMC, aumentan-do a estabilidade da montagem e permitindoa mobilização precoce no pós-operatórioimediato. (Figuras 8, 9)

Em um caso na tíbia, o PMMC comantibiótico foi moldado sobre uma hasteintramedular bloqueada com diâmetromenor 3 ou 4 mm do que fora fresado o canalmedular, deixando os orifícios para osparafusos de bloqueio livres de cimento, eentão esta haste era colocada no canal etravada com parafusos de bloqueio demaneira convencional. (Figuras 10, 11, 12 e13)

Em todos os casos realizou-se a culturados fragmentos ósseos resultantes da

fresagem do canal medular, com identifica-ção do germe e subseqüente antibiogramapara determinar a sensibilidade e resistênciado germe, o que orientou a antibiotio-coterapia venosa no pós-operatório, que foirealizada por um período de seis semanasem todos os casos.

O implante intramedular foi mantido porperíodo médio de seis semanas, sendo queos exames complementares utilizados paraa monitorizarão da regressão do processoinfeccioso foram a velocidade de hemos-sedimentação e a proteína C reativa, realiza-dos na segunda e sexta semana do pós-operatório. Quando não ocorria a norma-lização destes indicadores, na oitava semanao implante era removido e o procedimentodescrito previamente era repetido com aintrodução de nova haste com PMMC eantibiótico.

Figura 1

Figura 2



Figura 3

Figura 4

Figura 5

Figura 6

Figura 7a

Figura 7b



Figura 8

Figura 9

Figura 10

Figura 11



Figura 12

Figura 13

RESULTADOS:

A técnica apresentou resolução doprocesso infeccioso em oito casos (53,3%),quatro casos (26,6%) necessitaram umsegundo procedimento com colocação denovo implante intramedular temporário dePMMC com antibiótico e dois pacientes(13,3%) persistiram com sinais deosteomielite crônica, sendo um submetidoa diafisectomia do fêmur com subseqüenterealização de transporte ósseo e, o segundo,devido ao resultado insatisfatório e a faltade condições locais de partes moles da perna,evoluiu para amputação acima do joelho.

Seis pacientes do grupo que conseguiramerradicar o processo infeccioso necessitaramnovo procedimento para obter aconsolidação óssea. Os setes pacientesrestantes já apresentavam consolidação apósa retirada da haste intramedular comcimento.

DISCUSSÃO:

A infecção óssea decorrente deosteossíntese intramedular difere de outrasformas de osteomielite por raramenteoriginar seqüestro ou segmento ósseo morto,exceto nos raros casos de necrose térmicapós fresagem. Em realidade, a únicasuperfície não viva suscetível à aderênciabacteriana é o implante metálico. A remoçãoda haste com fresagem e lavagem do canalmedular pode ser suficiente para erradicar ainfecção em alguns casos. (5, 6) Algunsautores recomendam a utilização do fixadorexterno como estabilizador após a retiradada haste, (1) outros sugerem a troca da hastede imediato, porém existe o risco de recidivada infecção. De toda forma é fundamental aestabilização óssea para um resultadosatisfatório do processo infeccioso. Oemprego de pérolas de PMMC impregnadascom antibiótico para esterilizar o canalmedular, antes da colocação de outra hasteintramedular ou associado ao fixador externoé recomendado por alguns autores. Kruger-Franke et al, obtiveram resultado superiorcom a utilização das pérolas dentro do canal



medular, com índice de recidiva da infecçãobem menor do que apenas com a fresagem elavagem.(7)

Klemm et al, em1988, e Seligson et al,em1996, relatam o emprego de haste decimento com antibiótico dentro do canalmedular. Paley et al, em 2002, apresentam osresultados preliminares de nove casos tratadoscom a haste confeccionada com um fio guia eo cimento ósseo impregnado com antibiótico,concluindo ser um método simples eeficaz.(1,2, 4)

Quando a infecção óssea está associada àfratura não consolidada, a estabilidade éessencial, porém a manutenção de um implantemesmo que estável tem a desvantagem deperpetuar a infecção devido ao “biofilm” quese forma na superfície inerte do metal,resultante da aderência bacteriana. A retiradado implante determina a formação de umespaço morto avascular no canal medular,preenchido com hematoma que é um meio decultura excelente para germe queeventualmente tenha permanecido após afresagem. O PMMC com antibiótico preencheesta cavidade e libera alta concentração localdo fármaco, sendo que quando utilizamos ahaste ao invés das pérolas, adicionamos suportemecânico para a fratura. Além disso, a hastede PMMC apresenta superfície lisa que facilitasua retirada mesmo após seis semanas, paraposterior fixação definitiva. (8)

A utilização de uma haste bloqueada demenor diâmetro recoberta com PMMCimpregnado com antibióticos mostrou-sebastante eficiente no tratamento simultâneo dainfecção e da fratura do osso. Nos casos emque a consolidação já ocorreu, ou se não existirgrande instabilidade óssea a hasteconfeccionada com fio guia e PMMCimpregnado com antibióticos é uma opçãomais rápida e segura com resultadosanimadores.

Por fim devemos lembrar que estemétodo não invalida procedimentos maisagressivos caso não ocorra a erradicação dainfecção óssea.

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Duplicação do 5º metatarsiano sem duplicação digital

Duplicação do 5º metatarsiano sem duplicação digitalA case of duplicated metatarsal with normal phalanges

Sergio Vianna1, Verônica Vianna2, Isnar Castro3

1 – Coordenador de Ensino e Pesquisa do INTO, Chefe do Serviço de Cirurgia do Pé e Tornozelo – HTO-INTO2 – Chefe da Divisão de Ensino – HTO/INTO, Médica do Serviço de Pé e Tornozelo – HTO-INTO3 – Médico do Serviço de Pé e Tornozelo – HTO-INTO

RESUMOOs autores relatam um caso de duplicação do 5ºmetatarsiano com falanges normais.Unitermos: metatarsiano; duplicação

ABSTRACTA case of duplicated metatarsal with normal phalanges is reported.Key words: metatarsal; dupication



INTRODUÇÃO

Estudos das primeiras etapas dodesesenvolvimento dos membros noembrião humano demonstram que adiferenciação ocorre numa seqüênciapróximodistal. Instalada a duplicação,depreende-se que ela seria observada emtodos os segmentos distais ao seu ponto deorigem. A duplicação metatarsal implicarianecessariamente em duplicação digital. (1,2) O caso que relatamos foge a estedeterminismo. O registro na literatura deapenas um caso justifica o presente relato.

RELATO DO CASO

Paciente do sexo feminino, com 2+7,veio à consulta porque sua mãe notoupresença de “tumoração” endurecida nodorso do antepé esquerdo. Ao exame,constatamos a existência de aumento devolume, de consistência óssea. Comaproximadamente 1 centímetro em seumaior diâmetro, ao nível do 4º e 5ºmetatarsianos, indolor à pressão. Dedos semanormalidades.

O estudo radiográfico definemetatarsiano extranumerário, orientado nosentido látero-plantar, com núcleo deossificação distal e base provocando zonade concavidade na diáfise do 4ºmetatarsiano. O 5º metatarsiano evidenciahipoplasia distal. As falanges nãomostravam anormalidades.

Em 26/10/1995, foi operada,constatando-se a fusão cartilaginosa dasextremidades distais do 5º metatarsiano e dometatarsiano extranumrário. Em segida, oextranumeráio foi cuidadosamente ealinhado por diante do 5º metatarsiano, queteve a sua extremidade regularizada.

O controle pós-operatório, seis semanas,já sem o pino, mostra franca consolidação.

O controle pós-operatório, três anos etrês meses, mostra canal medularremodelado, placa fisária preservada e

alinhamento satisfatório do 5º raio. Pacientesem queixas ou restrições.

Contato telefônico, com 8 anos e doismeses de evolução, informou que a pacientecontinua sem queixas ou anormalidades.

Figura 1 A / Figura 1 B - O 5º metatarsiano duplicado,evidenciando-se área de pressão (concavidade) no 4ºmetatarsiano.



Figura 2 A / 2 B – Metatarsiano extranumerário, orientadono sentido látero-plantar.

Figura 3 A / 3 B – Estudo comparativo na incidênciaobliqua. “A” o metatarsiano duplicado e “B” o lado normal.

Figura 4 A / 4 B – Controle pós-operatório imediato

Figura 5A / 5 B – Seis semanas de pós-operatório



Figura 6 A / 6 B – Três anos e três meses de pós-operatório

DISCUSSÃO

Hayashi e colaboradores (3), em 1997relataram caso semelhante ao nosso. À

luz dos conhecimentos de embriologiaf ica dif íc i l expl icar a dupl icaçãometatarsiana sem duplicação digital. Oconhecimento da deformidade temimportância no diagnóstico diferencial.O t ra tamento precisa ser indivi-dual izado, tendo-se o cuidado derespeitar as placas fisarias.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1- O’Rahilly R.Morphological patternsin l imb def ic iencies anddplicatios.Am J Anat 1951:89:135-194.

2- O’Rahilly, Gardner E. The timingand sequence of events indevelopment of the limbs in thehuman embryo. Anat Embryol(Berl)1975:148:1-23.

3- Hayashi M, Takagi T, MasadaY.Lateral Ray Polydactyly:A Case ofDuplicated Metatarsal with normalPhalanges. Ann Plast Surg 1997:97-99.


Duplicação do 5º metatarsiano sem duplicação digitalINSTRUÇÕES PARA AUTORES

A Revista do INTO tem por finalidadepublicar trabalhos relacionados a todas asáreas da Ortopedia e Traumatologia. Serãoconsiderados para publicação os seguintestipos de manuscritos:

•� Artigos Originais – artigos nos quais serãoinformados os resultados obtidos, sãodescritos métodos, técnicas e processos,apresentando novas idéias;

• Breves Comunicados – são comuni-cações originais importantes, curtas,redigidas com um único objetivo deassegurar os direitos autorais de umapesquisa em andamento. Procura-setambém, a segurança de sua descobertaou idéia;

• Relato de Casos – é a descrição detalhadae análise crítica de um caso típico ouatípico. O autor deve apresentar umproblema em seus múltiplos aspectos, suarelevância e revisão bibliográfica sobreo tema;

• Revisões e Mini-Revisões – uma revisãoda literatura sobre um assunto específico,geralmente contendo análise crítica esíntese da literatura, que irá dar ao leitoruma cobertura geral de um assunto como qual ele pode estar ou não familiarizado;

• Opiniões – opinião qualificada sobretema específico em ortopedia e trauma-tologia;

• Notas e/ou Notícias – informaçõesobjetivas de interesse da comunidademédico-científica;

• Debates – artigo teórico que se fazacompanhar de cartas críticas assinadaspor autores de diferentes instituições,seguidas de resposta do autor do artigoprincipal;

• Resumos de Teses – é a informação sob aforma sucinta, do trabalho realizado. Deveconter a natureza e os propósitos dapesquisa e um comentário sobre ametodologia, resultados e conclusões maisimportantes. Seu objetivo é a transmissãoaos pesquisadores de maneira rápida e fácilsobre a natureza do trabalho, suascaracterísticas básicas de realização ealcance científico afirmado;

• Cartas ao Editor – crítica a artigopublicado em fascículo anterior daRevista.

Os textos devem ser inéditos e destinar-seexclusivamente à Revista do INTO, não sendopermitida sua apresentação simultânea a outroperiódico. A submissão do artigo à Revistado INTO deve ser seguida de carta, assinadapor todos os autores concordando com o envioe possível publicação do mesmo no periódico.A publicação dos trabalhos dependerá daobservância das normas da Revista do INTOe da decisão do seu Conselho Editorial. Osmanuscritos não aceitos serão devolvidos aoautor. Os trabalhos publicados passarão a serpropriedade da Revista do INTO, sendovedada tanto sua reprodução, mesmo queparcial. Para cada trabalho publicado na RCBserão fornecidas ao autor correspondente,cinco separatas do artigo publicado.

Os trabalhos escritos para publicaçãopoderão ser modificados para se adequar aoestilo editorial-gráfico da Revista, sem que,entretanto, nada de seu conteúdo técnico-científico seja alterado. No caso de o trabalhoincluir tabelas e ilustrações previamentepublicadas por outros autores e em outrosveículos, é dever do autor fornecercomprovante de autorização de reprodução,assinado pelos detentores do copyright dosmesmos.

Os trabalhos devem ser enviados para:

Revista do INTOCoordenação de Ensino e Pesquisa-

COENPRua Washington Luiz, 47– Centro22350-200-Rio de Janeiro, RJ – Brasile-mail: [email protected]

Em outros periódicos, como sua traduçãopara publicação em outros idiomas, semprévia autorização desta.

Aspectos a considerar antes desubmeter um manuscrito

Na submissão de estudos experimentais éobrigatório a inclusão de declaração de quetodos os procedimentos propostos tenhamsido aprovados pelo Comitê de Ética em


INSTRUÇÕES PARA AUTORES

Pesquisa da Instituição a que se vinculamos autores ou, na falta deste, por um outroComitê de Ética em Pesquisa, indicadopela Comissão Nacional de Ética emPesquisa do Ministério da Saúde.

Deve-se também lembrar que a inclusãode fotos, dados ou relato de casos depacientes deve possuir autorizaçãoassinada para sua divulgação.

Os leitores de periódicos biomédicosmerecem ter a confiança de que o que estãolendo é original, a menos que exista umadeclaração clara de que o artigo está sendorepublicado por escolha do autor e doeditor. As bases para esta posição são asleis internacionais de direito autoral, aconduta ética e o uso de recursos,obedecendo a uma lógica de custoefetividade. Uma publicação prévia ouduplicada é a publicação de um artigo quese superpõe substancialmente a outro jápublicado.

Proteção dos direitos e privaci-dade dos pacientes*

Os pacientes têm direito à privacidade,fato que não deve ser infringido sem umconsentimento informado. As informaçõesde identificação pessoal não devem serpublicadas em descrições escritas,fotografias e genealogias, a menos que ainformação seja essencial para propósitoscientíficos e que o paciente (ou seus paisou tutores) outorgue um consentimentoinformado por escrito, autorizando apublicação. O Consentimento informadopara este propósito requer que o pacienteconheça o manuscrito a ser publicado.

Devem omitir-se detalhes de identifi-cação se não forem essenciais, mas os dadosdo paciente nunca deverão ser alterados oufalsificados numa tentativa de conseguir oanonimato. O anonimato completo é difícilde conseguir, devendo-se obter oconsentimento informado se houver algumadúvida. Por exemplo, mascarar a regiãoocular em fotografias de pacientes é umaproteção inadequada para o anonimato.

Requisitos para a apresentação demanuscritos*

Resumo dos requisitos• Usar espaço duplo em todas as partes

do documento;• Começar cada seção ou componente

em uma nova página;• Revisar a seqüência: página–título ,

resumo e palavras-chave, abstract e keywords, texto, agradecimentos, referênciasbibliográficas, tabelas (cada uma em páginasseparadas) e legendas;

• Apresentar ilustrações, fotos oudesenhos separados, sem montar (20 x 25 cmmáximo);

• Incluir carta de conhecimento asubmissão e publicação assinada por todosos autores;

• Incluir permissão para reproduzirmaterial previamente publicado ou para usarilustrações que possam identificarindivíduos;

• Submeter o número requerido decópias do artigo;

• Submeter cópia do artigo gravado emformato eletrônico (disquete).

Preparação do manuscritoO original deve ser enviado em três cópias

impressas, em folha, tamanho A4 (210 x 297mm); com margens de 30 mm em ambos oslados e espaço duplo em todas as seções;fonte Times New Roman, tamanho 12 epáginas numeradas. Utilizar o processador detextos Microsoft Word. Enviar cópia digital(disquete ou CD).

O original incluindo tabelas, ilustraçõese referências bibliográficas, deve seguir osrequisitos uniformes para originaissubmetidos à revista biomédicas(International Commitee of Medical JournalEditors). Uniform Requeriments forManuscripts Submitted to BiomedicalJournals. New Engl J Med 1997; 336 (4):309-15.

Para permitir maior clareza na exposiçãodo assunto e localização direta de cada item,divide-se o texto em partes lógicas,ordenadas por assuntos considerados afins.



Exemplo:INTRODUÇÃO (SEÇÃO PRIMÁRIA)MATERIAL E MÉTODO (SECÃO

PRIMÁRIA)Coleta de dados (Seção Secundária)Formulários (Seção terciária)

Na apresentação dos títulos das seções deve-se dar destaque gradativo ao tipo e corpo dasletras, observando que todas as seções primáriasdevem estar escritas da mesma maneira, assimcomo todas as secundárias e assim por diante.

O texto de cada seção de um documentopode incluir uma série de alíneas, que devemser caracterizadas pelas letras minúsculas doalfabeto (a, b, c,...) seguidas de parênteses eprecedem imediatamente a primeira palavra deseu texto.

Exemplo:

a) escrever um artigo científico;b) ilustrar o texto.

Principais orientações sobre cadaseção:

Página de título ou folha de rosto*Deve conter: a) título do artigo na língua

original e em inglês; b) nome (s) do(s) autor(es)com o seu mais alto grau acadêmico e a filiaçãoinstitucional; c) nome(s) do(s) departamento(s)e instituição(ões) a que o trabalho deverá seratribuído; d) esclarecimentos, se houver; e)nome e endereço do autor responsável pelacorrespondência sobre o manuscrito; f)patrocinador e número de processo (se houver);g) título abreviado do trabalho com não maisde 40 caracteres.

Resumo e palavras-chaveDevem ser apresentados dois resumos: um

em português ou espanhol, e outro em inglês.Cada resumo deve conter no mínimo 150palavras e no máximo 250 e vir acompanhadode no máximo seis palavras-chave em portuguêsou espanhol e a tradução para o inglês (keywords). Não devem se feitas citações dereferências bibliográficas no resumo.

Introdução*Apresentar o propósito do artigo e resumir

os fundamentos utilizados no estudo ouobservação. Oferecer somente referências

estritamente pertinentes e não incluir dadosou conclusões do trabalho que está sendorelatado.

Métodos*Descrever claramente a seleção dos

indivíduos dos estudos observacionais ouexperimentais (pacientes ou animais delaboratório, incluindo controles), bem comodos estudos qualitativos. Identificar a idade,sexo e outras características importantes. Ascategorias raça e etnia devem serapresentadas de acordo com a relevânciapara o objeto de estudo, evitandoambigüidade.

Identificar os métodos, equipamentos(entre parênteses dar o nome e endereço dofabricante), e procedimentos em detalhessuficientes para permitir que outrospesquisadores reproduzam os resultados.Dar referências de métodos estabelecidos,incluindo métodos estatísticos; oferecerreferências e descrições breves para métodosque tenham sido publicados mas ainda nãosejam bem conhecidos; descrever métodosnovos ou substancialmente modificados, daras razões para usá-los e avaliar suaslimitações. Identificar com precisão todas asdrogas e substâncias químicas utilizadas,incluindo: nome(s), genérico(s), dose(s), evia(s) de administração.

Os relatos de ensaios clínicos devemapresentar informação de todos os elementosprincipais do estudo, incluindo o protocolo(população estudada, intervenções ouexposições, resultados – e a lógica da análiseestatística), atributos das intervenções(métodos de aleatorização, indicação dosgrupos de tratamento) e os métodos demascaramento.

Os autores que enviarem de artigos revisãodeverão incluir uma seção descrevendo osmétodos usados para localizar, selecionar,extrair e sintetizar os dados.

Ética*Quando forem relatados experi-

mentos com seres humanos, indicar se osprocedimentos seguidos estiveram de acordocom os padrões éticos do comitê de pesquisaem seres humanos (seja institucional ouregional) e com a Declaração de Helsinky de



1975, revisada em 1983. Não usar os nomesdos pacientes, iniciais ou números de históriasclínicas, especialmente no materialilustrativo. No caso de experimentosenvolvendo animais, indicar se foramseguidas as normas das Instituições, dosConselhos Nacionais de Pesquisa ou dealguma lei nacional sobre o uso e cuidado deanimais de laboratório.Estatística*

Descrever os métodos estatísticos comsuficientes detalhes, para permitir queleitores com conhecimento do tema e comacesso aos dados originais verifiquem osresultados relatados. Quando for possível,quantificar os achados e apresentá-los comindicadores apropriados de medida de erroou incerteza (como de intervalos deconfiança). Evitar apoiar-se unicamente nashipóteses estatísticas, como o uso de valores“p”, que falham e oferecer importanteinformação quantitativa. Discutir aelegibilidade dos sujeitos deexperimentação. Dar detalhes sobre aaleatorização.

Descrever os métodos e sucesso deprocedimentos duplo cego. Informar sobrecomplicações do tratamento. Dar os númerosdas observações. Relatar perdas deobservação (i.e. perdas num ensaio clínico).Quando possível, as referências para odesenho do estudo e os métodos estatísticosdevem referir-se a trabalhos padrão(especificando número de página) e não atrabalhos nos quais os desenhos ou métodosforam originalmente publicados. Especificarqualquer programa de computador de usogeral utilizado.

Colocar uma descrição geral dos métodosna seção Métodos. Quando os dados foremresumidos na seção Resultados, especificar osmétodos estatísticos utilizados para analisá-los.Restringir tabelas e ilustrações àquelasnecessárias para explicar o argumento do artigoe para sustentá-lo. Usar gráficos como umaalternativa às tabelas com muitas entradas; nãoduplicar os dados em gráficos e tabelas. Evitaruso de termos técnicos de estatística, tais como“random” ( que implica uma fonte dealeatorização), “normal”, “significante”,

“correlação” e “amostra” de forma não-técnica.Definir os termos estatísticos, abreviações e amaior parte dos símbolos.

Resultados*Apresentar os resultados em seqüência

lógica no texto, tabelas e ilustrações. Nãorepetir no texto, todos os dados das tabelas ouilustrações; enfatizar ou resumir unicamenteobservações importantes.

Discussão*Enfatizar os aspectos novos e importantes

do estudo e as conclusões derivadas. Nãorepetir em detalhe dados ou outros materiaiscolocados nas seções de Introdução ouResultados. Incluir na seção de Discussãoas implicações dos achados e suaslimitações, incluindo sugestões parapesquisas futuras. Relacionar as observaçõesa outros estudos relevantes.

Relacionar as conclusões com osobjetivos do estudo, mas evitar afirmaçõesnão qualificadas e conclusões não apoiadaspor completo pelos dados. Em particular, osautores devem evitar fazer afirmações sobrebenefícios econômicos e custos, a menos queseu manuscrito inclua dados e análiseseconômicos. Evitar fazer alusão a estudosque não tenham sido concluídos. Estabelecernovas hipóteses, quando estiveremjustificadas claramente como tais.Recomendações, quando apropriadas,poderão ser incluídas.

Agradecimentos*Em um lugar apropriado do artigo (antes

de Referências Bibliográficas) deve-seespecificar: a) contribuições que precisamde agradecimento mas não justificamautoria, como no caso de apoio geral por umchefe de departamento; b) agradecimentosde ajuda técnica; c) agradecimentos de apoiofinanceiro e material, devendo especificar anatureza do apoio; e d) relações que possamgerar conflitos de interesse.

Referências Bibliográficas*As referências devem ser numeradas de

acordo com a ordem que são mencionadaspela primeira vez no texto, ou em ordemalfabética, quando se faz a opção deidentificar as referências no texto, tabelas elegendas de ilustrações com numerais



arábicos sobrescritos (ex.: ...o trabalho deLevy et al.1... A extensão da sobrevivência,entre outros. 2). As referências citadassomente em tabelas ou em legendas devemser numeradas em concordância com aseqüência estabelecida pela primeiraidentificação no texto da tabela ou ilustraçãoparticular. Não devem ser incluídas noResumo e constar apenas referênciasrelevantes e que realmente foram utilizadasno estudo.

Usar o estilo dos exemplos que seseguem, os quais estão baseados nosformatos usados pela Biblioteca Nacional deMedicina dos Estados Unidos, para listar asReferências Bibliográficas. Os títulos dosperiódicos devem ser abreviados de acordocom o estilo usado no Index Medicus.

O uso de resumos como referências deveser evitado. As referências a artigos aceitosmais ainda não puplicados podem serdesignadas como “no prelo”, “a serpublicado” ou “in press”.

Evitar citar uma “comunicação pessoal”a menos que ela ofereça informaçãoessencial não disponível de uma fontepública, caso em que o nome da pessoa e adata de comunicação deverão ser citadosentre parênteses no texto. Para artigoscientíficos, os autores devem obterautorização escrita e confirmar a veracidadeda fonte de uma comunicação pessoal.

As referências bibliográficas devem serverificadas nos documentos originais.

O estilo requisitos uniformes (o estiloVancouver) está baseado quase por completono estilo padrão da American NationalStandards Institute – ANSI, adaptado pelaBiblioteca Nacional de Medicina dosEstados Unidos (BNM) para suas bases dedados (i.e. MEDLINE).

Artigos em periódicos

1. Artigo padrão em periódicoListar seis autores, seguido por “et al” se onúmero exceder seis.Vega KJ, Pina I, Krevsky B. Hearttransplantation is associated with naincreased risk for pancreatobiliary disease.

Ann Intern Med 1996 Jun 1; 124 (11):980-3.Como uma opção, se a revista usa umapaginação contínua através de um volume(como muitos periódicos médicos fazem)o mês e número podem ser omitidos.Veja KJ, Pina I Krevskj B. Hearttranasplantation is associated with anincreased risk for pancreatobiliary disease.Ann Intern Med 1996; 124: 980-3.Mais de seis autores:Parkin DM, Clayton D, Black RJ, MasuyerE, Friedl HP, Ivanov E, et al. Childhoodleukaemia in Europe after Chernobyl: 5year follow-up. Br J Cancer 1996;73 1006-12.

2. Instituição como autor:The Cardiac Society of Australia and NewZealand. Clinical exercise stress testing.Safety and performance guidelines. Med JAust 1996; 164: 282-4

3. Nenhum autor especificadoCancer in South Africa [editorial]. S AfrMed J 1994; 84:15.

4. Artigo em outra línguaRyder TE, Haukeland EA, SolhaugJH.Bilateral infrapatellar seneruptur hostidligere frisk kvinne. Tidsskr NorLaegeforen 1996; 116:41-2.

5. Volume com SuplementosShen HM, Zhang QF. Risk assessment ofnickel carcinogenicity and occupationallung cancer. Environ Health Perspect 1994;102 Suppl 1:275-82.

6. Fascículo com suplementoPayne DK, Sullivan MD, Massie MJ.Women´s psychological reactions to breastcancer. Semin Oncol 1996; 23 ( 1 Suppl2): 89-97.

7. Partes de um volumeOzben T, Nacitarhan S, Tuncer N. Plasmaand urine sialic acid in non-insulindependent diabetes mellitus. Ann ClinBiochem 1995;32(Pt 3):303-6.



8. Parte de um fascículoPoole GH, Mills SM. One Hundredconsecutive cases of flap lacerations of theleg in ageing patients. N Z Med J 1994; 107(986 Pt 1)377-8.

9. Fascículo sem volumeTuran I, Wredmark T, Fellander-Tsai L.Arthroscopic ankle arthrodesis inrheumatoid arthritis. Clin Orthop 1995;(320): 110-4.

10. Nenhum fascículo ou volumeBrowell DA, Lennard TW. Immunologicstatus of the cancer patient and the effectsof blood transfusion on antitumor responses.Curr Opin Gen Surg 1993:325-33.

11. Paginação em numerais romanosFisher GA, Sikic BI. Drug resistance inclinical oncology andhematology.Introduction. Hematol OncolClin North Am 1995 Apr; 9(2): xi-xii.

12. Tipo de artigo (indicado senecessário)

Enzensberger W, Fischer PA. Metronome inParkinson´s disease [letter]. Lancet1996;347:1337.Clement J, De Bock R. Hematologicalcomplications of hantavirus nephropathy(HVN) [abstract]. Kidney In 1992;42:1285.

13. Artigo com retrataçãoGarey CE, Schwarzman AL, Rise ML,Seyfried TN. Ceruloplasmin gene defectassociated with epilepsy in EL mice[retraction of Garey CE, Schwarzman AL,Rise ML, Seyfried TN. In: Genet1994;6:426-31]. Nat Genet 1995;11:104.

14. Artigo retratadoLiou GI, Wang M, Matragoon S. PrecociousIRBP gene expression during mousedevelopment [retracted in InvestOphthalmol Vis Sci 1994;35:3127] InvestOphthalmol Vis Sci 1994;35:1083-8

15. Artigo com erratas publicadas

Hamlin JA, Kahn AM. Herniography insymptomatic patients following inguinalhernia repair [published erratum appears inWest J Med 1995;162:278]. West J Med1995;162:28-31.

Livros e outras monografias

16. Autor(es) pessoal(ais)Ringsven MK, Bond D. Gerontology andleadership skills for nurses.2nd ed. Albany(NY): Delmar Publishers; 1996.

17. Editor(es). Compiladores)como autor(es)Norman IJ, Redfern SJ, editors. Mentalhealth care for elderly people. New York:Churchill Livingstone; 1996.

18. Organização como autora eeditoraInstitute of Medicine (US). Looking at thefuture of the Medicaid program.Washington: The Institute; 1992.

19. Capítulo de livroPhillips SJ, Whisnant JP. Hypertension andstroke. In: Laragh JH, Brenner BM, editors.Hypertension: pathophysiology, diagnosis,and management. 2nd ed. New York: RavenPress; 1995. P.465-78.

20. Anais de eventos específicosKimura J, Shibasaki H, editors. Recentadvances in clinical neurophysiology.Proceedings of the 10th InternationalCongress of EMG and ClinicalNeurophysiology; 1995 Oct 15-19; Kyoto,Japan. Amsterdam: Elsevier; 1996.

21. Artigos apresentados em eventoscientíficosBengtsson S, Solheim BG. Enforcement ofdata protection, privacy and security inmedical informatics. In: Lun KC, DegouletP, Piemme TE, Rienhoff O, editors.MEDINFO 92. Proceedings of the 7th WorldCongress on Medical Informatics; 1992 Sep6-10; Geneva, Switzerland. Amsterdam:North-Holland; 1992. p. 1561-5.



22. Relatório científico ou técnicoPublicado pela agência de apoio/patrocínio:Smith P, Golladay K. Payment for durablemedical equipment billed during skillednursing facility stays. Final report. Dallas(TX):Dept. of Health and Human Services (US),Office of Evaluation and Inspections; 1994Oct. Report No.: HHSIGOEI69200860.

Publicado pela agência executora:Field MJ. Tranquada RE, Feasley JC, editors.Health services research: work force andeducational issues. Washington: NationalAcademy Press; 1995. Contract No.:AHCPR282942008. Sponsored by the Agencyfor Health Care Policy and Research.

23. DissertaçãoKaplan SJ. Post-hospital home health care: theelderly´s access and utilization [dissertation].St. Louis (MO): Washington Univ.; 1995.

24. PatenteLarsen CE, Trip R, Johnson CR, inventors;Novoste Corporation, assignee. Methods forprocedures related to the electrophysiology ofthe heart. US patent 5,529,067.1995 Jun 25.

Outros materiais publicados25. Artigo de Jornal

Lee G. Hospitalizations tied to ozone pollution:study estimates 50,000 admissions annually.The Washington Post 1996 Jun 21; Sect. A:3(col. 5).

26. Material audiovisualHIV+/AIDS: the facts and the future [video-cassette]. St. Louis (MO): Mosby-Year Book;1995.

27. Documentos legais Leis publicadas:

Preventive Health Ammendments of 1993,Pub. L. No. 103-183,107 Stat.2226 (Dec.14,1993).

Projetos de lei:Medical Records Confidentiality Act. of1995, S. 1360, 104th Cong., lst Sess (1995).

Código de regulamentaçõesfederais:

Informed Consent, 42 C.F.R Sect.441.257(1995)

Audiência:Increased Drug Abuse: the Impact on theNation´s Emergency Rooms: Hearings Beforethe Subcomm. on Human Resources andIntergovernmental Relations of the HouseComm. on Government Operations, 103rd

Cong., lst Sess. (May 26,1993).

28. MapaNorth Carolina. Tuberculosis rates per 100,000population.1990 [demographic map]. Raleigh:North Carolina Dept. of Environment, Health,and Natural Resources, Div.ofEpidemiology;1991.

29. Textos da bíbliaThe Holy Bible. King James version. GrandRapids (MI): Zondervan Publishing House;1995. Ruth 3: 1-18.

30. Dicionários e referências similaresStedman´s medical dictionary. 26th ed.Baltimore: Williams & Wilkins; 1995.Apraxia; p. 119-20.

31. Obras clássicasThe Winter´s Tale: act 5, scene 1, lines 13-16.The complete works of William Shakespeare.London: Rex; 1973.

Material não publicado32. No prelo

Leshner AI. Molecular mechanisms of cocaineaddiction. N Engl J Med. In press 1996.

Material eletrônico33. Artigo de revista em formato

eletrônicoMorse SS. Factors in the emergence ofinfectious diseases. Emerg Infect Dis [serialonline] 1995 Jan-Mar [cited 1996 Jun 5]; 1(1):[24 screens]. Available from: URL: http://www.cdc.gov/ncidod/EID/eid.htm

34. Monografia em formato eletrônicoCDI, clinical dermatology illustrated[monograph on CD-ROM]. Reeves JRT,Maibach H. CMEA Multimedia Group,



producers. 2nd ed . Version 2.0. San Diego:CMEA; 1995.

35. Programa de computadorHemodynamics III: the ups and downs ofhemodynamics [computer program]. Version2.2. Orlando (FL): Computerized EducationalSystems; 1993.

NomenclaturaDevem ser observadas rigidamente as

regras de nomenclatura biomédica, assim comoabreviaturas e convenções adotadas emdisciplinas especializadas.

Manuscrito em disquetes*Ao enviar disquetes os autores

deverão:

• Ter certeza de ter incluido uma cópiaimpressa da versão do artigo que está nodisquete;

• Colocar só a última versão do manuscritono disquete;

• Identificar claramente o arquivo ;• Etiquetar o disquete com o formato do

arquivo e o nome do arquivo;• Fornecer informação sobre o hardware e

o software usados.

Tabelas*Imprimir cada tabela em espaço duplo

em uma folha separada. Não enviar astabelas em forma de fotografias. Numeraras tabelas em ordem consecutiva de acordocom a primeira citação no texto e dar umtítulo curto a cada uma. Definir para cadacoluna um cabeçalho abreviado ou curto.Colocar as explicações em rodapés, nãono cabeçalho. Explicar em notas de rodapétodas as abreviações não-padronizadasusadas em cada tabela. Para notas derodapé, utilizar numeração romana.

Identificar medidas estatísticas devariações, tais como desvio padrão e erropadrão.

Não usar linhas internas, horizontais ouverticais.

Constatar que cada tabela esteja citadano texto por sua numeração e não porcitação como: tabela a seguir, tabelaabaixo.

Se forem usados dados de outra fonte,publicada ou não, obter autorização eagradecer por extenso.

O uso de tabelas em excesso em relaçãoao texto pode produzir dificuldade na formade apresentação das páginas.

Ilustrações*Enviar o número requerido de ilustrações

ou “figuras”. Não são aceitáveis desenhos àmão livre ou legendas datilografadas. Enviarcópias fotográficas em papel acetinado, embranco e preto, usualmente de 12 x 17 cm,não maiores do que 20 x 25 cm, filmes deraios X ou outros materiais. As letras, osnúmeros e símbolos devem ser claros e detamanho suficiente, de tal forma que quandoreduzidas para a publicação, ainda sejamlegíveis. Colocar os títulos e explicaçõesabaixo das legendas e não nas própriasilustrações.

Cada figura deve ter uma etiqueta coladano verso, indicando seu número, o nome doprimeiro autor e qual é a parte superior. Nãoescrever no verso das figuras nem arranharou juntá-las usando clips para papel. Nãodobrar as figuras nem colar em cartolina.

As fotomicrografias devem termarcadores de escala internos. Os símbolos,setas ou letras usadas nestas fotografiasdevem contrastar com o fundo.

Se forem usadas fotografias de pessoas,os sujeitos não devem ser identificáveis ousuas fotografias devem estar acompanhadaspor consentimento escrito para publicação.

As figuras devem ser numeradas deacordo com a ordem em que foram citadasno texto. Se uma figura já foi publicada,agradecer à fonte original e enviar aautorização escrita do detentor dos direitosautorais para reproduzir o material. Aautorização é requerida, seja do autor ou dacompanhia editora, com exceção dedocumentos de domínio público.

A Revista do INTO é uma publicação empreto e branco e todas as ilustrações serãoreproduzidas em preto e branco. Asilustrações devem ser fornecidas da seguinteforma:

• Arquivo digital em formato. TIFF, .JPG,.GIFF, com resolução mínima de 300dpi, medindo no mínimo 12 x 17 cm eno máximo 20 x 25 cm e somente empreto e branco;

• As ilustrações poderão ser enviadas emfotografia original ou cópias fotográficasem papel acetinado em preto e branco.

Revisão de artroplastia total de qudril utilizando-se a haste … · Joint Surg 69B(1):45-55,...

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