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Termo-coronário-angiografia:padronização do método e primeiras

aplicações clínicas no BrasilMarcos Leal BRIOSCHI *,**, Mário CIMBALISTA JR.**, Daniel COLMAN***, Tiago Noguchi MACHUCA*,

Danton Richlin Rocha LOURES*

Trabalho realizado nos Serviços de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Clínicas da Universidade Federal doParaná e Hospital Evangélico de Curitiba. Curitiba, PR, Brasil.

Recebido para publicação em dezembro de 2001.*Da Universidade Federal do Paraná.**Da Pontifícia Universidade Católica do Paraná.***Da Santa Casa de Misericórdia de Curitiba.Endereço para correspondência: Marcos Leal Brioschi. Rua Cândido Mader, 74. Juvevê. Curitiba, PR. CEP:

80030-300. Tel. (41) 352-7900. e-mail: mbrioschi@hotmail.com

Rev Bras Cir Cardiovasc 2002; 17(2): 15-19.

Brioschi M L, Cimbalista Jr. M, Colman D, Machuca T N, Loures D R R – Termo-coronário-angiografia: padronização do método e primeiras aplicações cirúrgicas no Brasil. Rev Bras CirCardiovasc 2002; 17(2): 15-19.

RESUMO: Os autores descrevem a experiência com a implantação da metodologia da termo-coronário-angiografia (TCA) nos Serviços de Cirurgia Cardiovascular do Hospital de Clínicas daUniversidade Federal do Paraná e Hospital Evangélico de Curitiba. Consiste em um método quepermite avaliar o fluxo coronariano à distância e de maneira totalmente não-invasiva, durante aoperação de revascularização miocárdica. A TCA possibilitou uma avaliação pré e pós-enxerto,com a visualização e documentação da área isquêmica na parede do miocárdio, a verificação edocumentação da patência do enxerto e da anastomose, incluindo estenoses e a análise daperfusão miocárdica através dos ramos colaterais estabelecidos. A TCA é de grande auxílio paraaumentar a taxa de sucesso cirúrgico e a qualidade de final de atendimento ao pacientecoronariopatia. Em virtude de suas inúmeras vantagens, é forte candidata a se tornar ferramentaindispensável para uma revascularização miocárdica segura. Além disso, com um sistema deTCA instalado (permanentemente) na sala de operação cardíaca, os benefícios deste métodopodem ser estendidos a outros procedimentos cirúrgicos sobre o coração.

DESCRITORES: Revascularização miocárdica, métodos. Procedimentos cirúrgicos cardíacos,métodos.

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INTRODUÇÃO

Em 1971, SENYK et al. (1) observaram a diminuiçãoda temperatura da superfície miocárdica após aligadura da artéria descendente anterior e da artériacircunflexa em cães. Estes autores tambémobservaram uma reação hiperêmica após a reperfusão.Alguns anos depois, ROBICSEK et al. (2) descobriramque a radiação infravermelha emitida pelo coração eradiretamente proporcional a sua temperatura, que porsua vez era diretamente proporcional ao fluxocoronariano. TZIVONI et al. (3) compararam alterações

eletrocardiográficas aos termogramas, obtidos duranteoclusões parciais ou totais da artéria descendenteanterior, em cães. Com este estudo, observou-se queuma redução em 25% do fluxo coronariano não afetaa temperatura epicárdica nem o eletrocardiograma.Entretanto, reduções de 50-100% diminuíram atemperatura de superfície e renderamsupradesnivelamento de segmento ST noeletrocardiograma.

O elevado fluxo sangüíneo e considerável atividademetabólica fazem do miocárdio um excelente órgãopara exame por imagem infravermelha. O termo

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utilizado para a avaliação da temperatura da superfí-cie cardíaca é termo-coronario-angiografia (TCA). Estaé uma ferramenta muito útil na monitoração daperfusão coronária através das diferenças de emis-são de calor pelo epicárdio. Elevada emissão de ca-lor indica um aumento do fluxo sangüíneo, enquantoque emissão diminuída indica hipoperfusão.

O objetivo deste estudo é descrever a experiênciados Serviços Universitários de Cirurgia Cardiovasculardo Hospital de Clínicas da Universidade Federal doParaná e do Hospital Evangélico de Curitiba, com aimplantação da metodologia da termo-coronário-angiografia.

CASUÍSTICA E MÉTODOS

Entre junho e setembro de 2001, foram avaliados6 pacientes do sexo masculino, com faixa etária mé-dia de 62 anos. Quatro apresentavam angina estável,um apresentava angina instável e um, infarto recentedo miocárdio. Todos tinham comprometimento de pelomenos dois vasos coronarianos e foram submetidosa enxertos tanto de artéria torácica interna quanto deveia safena magna, dependendo do caso.

Foi utilizada uma câmera Thermovision AGEMA550(FLIR SystemsÔ, Suécia) para detecção da imageminfravermelha. Esta possui um detector PtSi deresfriamento com nitrogênio líquido (steerling cicle)que atua na faixa espectral de ondas eletromagnéticasentre 3,6 e 5 mm, o que corresponde à faixa doinfravermelho médio. Sua resolução espacial máximaé de 0,1 a 0,2 mm e a resolução térmica é de 0,1o C.O número de pixels por imagem, isto é, pontostérmicos calibrados, é de 76.800.

A câmera foi montada em um suporte vertical,focada diretamente na superfície exposta do coraçãode modo a formar um determinado ângulo com esta.O conjunto câmera-suporte foi coberto com camposcirúrgicos e transportado para trás da cabeceira dopaciente. Os ajustes para a câmera foram feitos deacordo com as temperaturas medidas intra-operatoriamente pelo operador. Considerou-se para oepicárdio uma emissividade de 0,99, ou seja, 99% daradiação é emitida ao meio ambiente, não sofrendoreflexão para sua própria superfície (4).

As imagens obtidas foram exibidas em cores emum monitor de vídeo posicionado, estrategicamente,à frente do cirurgião. Cada cor representa umaisoterma. A câmera infravermelha capta astemperaturas num sistema de planilha numérica queé convertida instantaneamente, por um software, emimagem térmica, que pode ser demonstrada na formade diversas escalas colorimétricas (palletes) de acordocom a melhor definição e contraste para determinadasituação. As imagens selecionadas foram realçadase analisadas utilizando-se um processador de

imagens específico (ThermaCAMÔ Researcher 2001,FLIR Systems, Suécia). As imagens finais foram ar-mazenadas em um microcomputador Pentium IIIacoplado a uma placa PCMCIA e também gravadasem uma fita de videocassete.

Após a anastomose venosa distal, 20 ml desoro fisiológico resfriado (8-14o C) foram injetados embolo para sua visualização. Foram obtidas imagensem intervalos de 1/7 segundo para verificar a integridadeda anastomose e visibilizar a anatomia coronarianadistal (cine-termo-coronario-angiografia). Após aanastomose proximal, dois termogramas foramobtidos antes de liberar o fluxo sangüíneo através daponte aorto-coronária. Após sua liberação, novasimagens foram obtidas em intervalos de 1/7 segundos.

No caso dos enxertos arteriais, as imagensforam obtidas de forma semelhante, após a retiradada pinça hemostática da artéria torácica interna,permitindo a restauração do fluxo com sangueaquecido (25 a 30o C).

As temperaturas retal e orofaríngea foramtambém obtidas antes da restauração do fluxo e aofinal do período de observação.

RESULTADOS

Em todos os pacientes, a equipe de cirurgiacardíaca obteve imagens que proporcionaram a perfeitavisibilização do fluxo sangüíneo no enxerto, na artériacoronária e no local da anastomose. Foi possível avisibilização de ramos de até 4a ordem a partir do troncocoronariano principal. Além disso, pode-se avaliar emtodos os casos, também pela TCA, a viabilidademiocárdica após a reperfusão.

Para compreender toda área de interesse, afocalização foi obtida com uma lente de germânio de10o. A distância mínima entre a câmera e o campooperatório para obtenção do foco da imagem térmicafoi superior a 1,3 metro. A câmera foi ajustada demodo a formar um ângulo de no mínimo 45o com asuperfície do coração (Figura 1).

As escalas colorimétricas (palletes) maisadequadas foram a glowbow e a midgray. A escalacontínua glowbow, que representa as temperaturas damais quente para a mais fria respectivamente nas coresbranco, laranja e preto, permitiu o melhor contrastedurante a avaliação da permeabilidade do enxertocoronariano. Já a escala contínua midgray (azul parao mais frio e o vermelho para o mais quente) permitiuo melhor contraste para a avaliação da perfusão doepimiocárdio.

O ajuste necessário na escala térmica paraobtenção das imagens foi obtido com uma amplitudetérmica (range) entre 25,6o – 38,8o C e temperaturamédia (level) de 32,2o C.

A parede posterior foi visualizada após manobrade semi-rotação do coração de LIMA (5) (Figura 2).

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A cine-termo-coronario-angiografia foi obtida coma gravação em tempo real de 7 imagens por segundo,permitindo assim a análise da reperfusão.

As imagens da artéria coronária reperfundida pu-deram ser ampliadas até 4 vezes, proporcionando umaavaliação detalhada do diâmetro do vaso.

A variação de temperatura da superfície miocárdicaé limitada a 30 – 37o C, enquanto que a das artériascoronárias sem resfriamento por circulaçãoextracorpórea é de 34 - 35o C, aproximadamente.

Inicialmente, a temperatura da superfície domúsculo cardíaco durante a anastomose do enxerto,

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Fig. 2 A) Visualização da ponte de safena magna na porção posterior da artéria circunflexa após manobrade Lima.B) Imagem térmica infravermelha correspondente a figura A mostrando a permeabilidade da artériacircunflexa e a perfusão na parede posterior pelos seus ramos até 4a ordem. (escala colorimétricaglowbow).

Fig. 1 Posicionamento da câmera infravermelha a uma distância de 1,3 metrodo campo operatório.

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usando o método da cardioplegia, caiu a 23 ± 2o C.Gradualmente, esta aumentou para 27o C. Após a re-moção das pinças hemostáticas, imagens da eleva-da temperatura da artéria coronária foram visualizadasem regiões de seu leito distal.

A viabilidade do músculo cardíaco foi avaliadaatravés da comparação das temperaturas obtidasantes e depois da restauração do fluxo sangüíneo.

A TCA possibilitou uma avaliação pré e pós-en-xerto. No tempo pré-enxerto foi possível:

· Localizar as artérias coronárias nativas;· Visualizar e documentar a área isquêmica na

parede do miocárdio;· Visualizar e documentar a perfusão da

cardioplegia, assegurando assim a proteçãomiocárdica;

· Auxiliar a localização de artérias coronáriasnos casos de reoperação.

No tempo pós-enxerto foi possível, mesmo emparede posterior:

· Verificar e documentar a patência do enxerto,incluindo estenoses;

· Verificar e documentar a perfusão miocárdicaatravés dos ramos colaterais estabelecidos;

· Verificar e documentar os sentidos de fluxo,retrógrado ou anterógrado;

· Visualizar e documentar o estado daanastomose, incluindo estenoses;

· Visualizar e documentar o fluxo sangüíneodistal à anastomose para checar oclusões distaisao local da ponte.

COMENTÁRIOS

Uma vez que a injeção de solução cardioplégicaresfriada e a liberação das pinças hemostáticas noenxerto venoso ou arterial são manobras de rotinana operação de revascularização, a TCA apenas ne-cessitou de uma boa exposição do órgão e obten-ção de foco pela câmera, não representando qual-quer tipo de interferência no ato cirúrgico. A diferen-ça de temperatura entre o líquido da artéria coronáriae a superfície epicárdica rendeu imagens que propi-ciaram o delineamento da anatomia coronariana edo enxerto.

TCA é um dos métodos mais precisos para esti-mar intra-operatoriamente o fluxo coronariano durantea operação de revascularização do miocárdio. Ne-nhum tipo de cateter, meio de contraste ou radiação

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se faz necessário. FALK et al.(6) utilizaram este mé-todo em 370 pacientes, obtendo sucesso navisualização do fluxo em 90,6% dos enxertos veno-sos e em 96,2% dos enxertos com a artéria torácicainterna. MERIN et al.(7) relataram a detecção intra-operatória de lesões no leito coronário distal até en-tão desconhecidas. Entretanto, a TCA ainda não éuma técnica de uso rotineiro. Uma vez que a opera-ção de revascularização do miocárdio é um procedi-mento bem estabelecido, quase todos os cirurgiõescardíacos têm se baseado na sua experiência pes-soal através de injeções manuais de líquido atravésda veia safena magna ou, quando o enxerto é arteri-al, somente na coloração da superfície cardíaca ena ausência de instabilidade hemodinâmica paraavaliar a viabilidade miocárdica. Outros métodos paramensuração do fluxo coronariano também não sãorotineiramente empregados.

Ao contrário do que ocorre com a superfície cor-poral e pele, os órgãos internos não são envoltospor um isolante térmico. De acordo com a terceiralei de Newton, eles resfriam uma vez expostos aambientes resfriados. A temperatura é determinadabasicamente pelo fluxo do sangue que perfunde oórgão (8). Por esta razão, a viabilidade do músculocardíaco pode ser avaliada pelo registro contínuo deimagens térmicas do coração. Caso exista uma redearterial em determinado órgão e o sangue aquecidosupre esta rede, o seu padrão anatômico é clara-mente observado em imagens térmicas deste órgão.A rede arterial coronariana existe na superfície car-díaca (epimiocárdio). Quando a pinça hemostática éliberada após a realização da anastomose, pode-seobservar o padrão do sangue aquecido fluindo pelosramos das artérias coronárias (9-12).

CONCLUSÕES

O fluxo coronariano pode ser observado adistância e de maneira totalmente não-invasivacom a TCA. Esta é de grande auxílio para au-mentar a taxa de sucesso cirúrgico e a qualida-de final de atendimento ao pacientecoronariopata. Em virtude de suas inúmeras van-tagens, é forte candidata a se tornar ferramen-ta indispensável para uma revascularizaçãomiocárdica segura. Além disso, com um siste-ma de TCA instalado (permanentemente) nasala de operação cardíaca, os benefícios destemétodo podem ser estendidos a outros procedi-mentos sobre o coração.

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Brioschi ML, Cimbalista Jr. M, Colman D, Machuca T N, Loures D R R – Thermo-coronary-angiography: standardization of the method and first clinical applications in Brazil. Rev Bras CirCardiovasc 2002; 17(2): 14-17.

ABSTRACT: The authors report the experience with the methodological implantation of thermo-coronary-angiography in the Division of Cardiovascular Surgery of the Hospital de Clínicas, Fede-ral University of Paraná, and the Hospital Universitário Evangélico de Curitiba. It is a totallynoninvasive technique that allows the real time assessment of the coronary blood flow with nointerruption on the surgical procedure. Using TCA, it was possible to analyze the heart before andafter the bypass graft completion, which allowed the visualization and recording of the ischemicarea in the myocardial wall, the assessment of the graft patency, including stenoses, and thestatus of myocardial perfusion by preestablished collateral branches. Therefore, TCA is helpful inorder to improve the results of the coronary artery bypass graft surgery, providing a higher treatmentquality to the patient with coronary artery disease. Due to its great number of advantages, thisinfrared imaging method has an enormous likelihood to become a crucial tool to perform a safemyocardial revascularization. Further more, a permanent TCA system established in the operatingroom would extend all its benefits to other cardiac surgical procedures.

DESCRIPTORS: Myocardial revascularization, methods. Cardiac surgical procedures, methods.

RBCCV 44205-580

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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