Triagem e Acompanhamento de crianças na primeira infância: Ages & Stages Questionnaires (ASQ)

Jane Squires, Ph.D.Universidade de

Oregon (EUA) Programa de

Intervenção na Primeira Infância jsquires@uoregon.edu

Brasília, Brasil Dezembro, 2011 1

Objetivos

Definir e discutir os benefícios da triagem desenvolvimental.

Descrever o Ages & Stages Questionnaires (ASQ).

Descrever o Ages & Stages: Social –Emocional.

Discutir e comparar abordagens de triagens. 2

3

Ambientes desfavoráveis na primeira infância podem ser comparados a se alterar em dois graus o percurso de um transatlântico no começo de uma viagem. Ao final de 2000 kilometros percorridos (ou 70 anos de vida), termina-se em um porto diferente. Ou pode-se chocar contra encostas rochosas.

Myers, 2006, American Project

Por que triar?

2.53% 11.36 %5.74%

4

Incidência de crianças identificadas como portadora de deficiência (2009)

http://www.ideadata.org

Os efeitos cumulativos de riscoSameroff et al, 1987

Receber serviços e apoio mais cedo

Melhoras nos resultados da criança e da família

Redução do estresse

Custo-efetivo 6

Os benefícios da triagem universal desde o começo da infância

Relação custo-benefício de 3 para 1 Melhores condições de saúde e resultados

acadêmicos $3-9 para cada dólar investido Retorno anual de 16%

• http://epinet.org

• http://brookings.edu

• http://minneapolisfed.org/

7

Programas de Primeira Infância economizam dinheiro

Morbidades Biomédica/Psiquiátrica

&

Utilização de Serviços de Cuidados da Saúde

Distribuição não aleatória de morbidades na infância

1 em cada 5 crianças são responsáveis por mais de ½ custos em saúde, morbidade

W. T. BoyceUniversidade de British Columbia

As experiências de adversidade/trauma na infância predizem as principais causas da mortalidade adulta(Felitti et al, 1998)

Investimento

A intervenção precoce é custo-efetiva

Menor uso dos recursos da comunidadeSaúde/saúde mentalServiço socialEscolasSistema jurídico

Grande payoff de serviços, a cada dolar gasto

Custo-benefício dos Programas de Desenvolvimento na Primeira Infância

Beneficiários dos programas:

• Tem melhores pontuações em leitura e testes de matemática

• Melhor linguagem e habilidades cognitivas • Melhor desenvolvimento social e emocional • Melhor preparados para ter êxito na escola

primária • Mais propensos a buscar o ensino

secundário

Custo-benefício dos Programas de Desenvolvimento na Primeira Infância

Participantes dos programas• Necessitam menos de educação especial e de outros

serviços de apoio• Tem menores taxas de evasão e maiores taxas de

graduação• Possuem melhor saúde e• Sofrem menos de abuso e negligência

Estas crianças estão menos propensas a se tornarem

pais adolescentes, tem maiores chances de

empregabilidade na fase adulta, menor taxa de consumo

de drogas, menor taxa de delinquência e criminalidade

adulta, e apresentam menores taxas de encarceramento.

Avaliação de Triagem

Um procedimento breve de avaliação desenhado para identificar as crianças que deveriam receber diagnóstico mais intensivo ou avaliação feita por uma intervenção local precoce, educação especial na primeira infância, saúde, agências de sáude mental.

Parecido, em teoria, com a triagem de exames de saúde, como uma triagem rápida de visão ou de audição. 14

Triagem

Longe da médiaAbaixo da média

Elegível

Próximo da média

Avaliação

Profissional

Não Elegível

Continuação do monitoramento (re-triagem) & uso de avaliação de currículo para desenvolver planos de aprendizagem

15

Verificações informais ou testes sem dados psicométricos

Testes aplicados por profissionais são caros

“Ilhas” de triagemNenhum sistema de referência,

de acompanhamento

16

Barreiras aos sistemas de triagem eficazes

Taxas de detecção de crianças diagnosticadas com deficiência

Sem ferramentas de

triagem

Com ferramentas de

triagem

Deficiência no desenvolvimento

30% identificadas

Palfrey et al, 1994

70-80% identificadas

Squires et al, 1996

Problemas mentais de

saúde

20% identificadas

Lavigne et al, 1993

80-90% identificadas

Sturner, 1991Courtesy of START

17

Respondidos pelos pais ou cuidadores

Rápido e fácil de utilizarBaixo custoVálido e confiávelApto para ser utilizado d in a de diversas formas

18

Testes de triagem eficazes

O que são medidas eficazes?

19

Características das ferramentas de avaliação

Validade

Confiabilidade

População normativa

adequada

Sensibilidade cultural

Abrangência

Atratividade para as crianças20

Tipos de instrumentos de triagem

Aplicado por um profissional

Preenchido pelos pais

Informações sobre instrumen-tos de triagem

http://www.dbpeds.org/ http://www.fpnotebook.com http://www.cimh.org Individual publishers

21

Aplicados por um profissional

Battelle Developmental Inventory Screen, 2nd (http://www.assess.nelson.com)

Bayley Scales of Infant Development Screen, 3rd (http://harcourtassessment.com)

Brigance Screens (http://www.curriculumassociates.com)

Denver II (http://www.denverii.com/DenverII.html)

Early Screening Inventory (www.pearsonearlylearning.com) 22

Preenchido pelos pais

Pediatric Evaluation of Developmental Status PEDS--Glascoe• www.pedstest.com

MacArthur Communicative Development Inventory--Fenson et al.

Minnesota Child Development Inventories• http://www.childdevrev.com/cdi.html

Ages & Stages Questionnaires• http://www.brookespublishing.com• http://agesandstages.com

23

Avaliação

“ É a ciência de examinar os comportamentos estranhos das crianças em uma situação estranha com adultos estranhos no menor tempo possível”

(Bronfenbrenner, 1979) 24

Vantagens das medidas de triagem preenchidas pelos pais

25

Envolvendo as famílias nas avaliações dos seus filhos

Os pais são reservatórios de vastas informações sobre seus filhos

O envolvimento dos pais reduz custos

Observações de estruturas de triagem, relatórios e comunicações sobre o desenvolvimento da criança 26

A triagem pode se tornar uma ferramenta de aprendizado para os pais e educadores

Informação/comunicação pode ser útil aos prestadores de cuidados primários de saúde bem como aos centros de reabilitação baseados na comunicação

Método eficaz e eficiente de identificação precoce

Envolvendo as famílias nas avaliações dos seus filhos

27

Pesquisa sobre o relatório dos pais sobre o nível de desenvolvimento da criança

Tão preciso quanto medidas formais na identificação de atraso cognitivo (Glascoe, 1989, 1990; Pulsifer, 1994)

Tão preciso quanto medidas formais na identificação de atraso de linguagem (Tomblin, 1987)

Tão preciso quanto medidas formais na identificação de sintomas de TDAH e problemas relacionados a escola (Mulhern, 1994)

Mais preciso que o ‘Denver’ na predição de problemas de aprendizado na idade escolar (Diamond, 1987)

28

Dinnebeil & Rule (1994) 23 estudos Alta confiabilidade no relatório dos pais

Estudos específicos por área Cognitivo (Glascoe, 1999) Comunicação (Ring and Fenson,

2000) Déficit de atenção e problemas

relacionados a escola (Mulhern, 1994)

Coordenação motora grossa (Bodnarchuk & Eaton, 2004)

29

Precisão do relatório dos pais

Baixo custo, econômicoNa maioria das vezes são os

que detêm melhor conhecimento da criança

Ambiente normal para a criança

Preciso, se baseado no comportamento observável recente

30

Relatório de pais e cuidadores

Precisão sobre pais de média e baixa renda

Resultados análogos entre o ASQ preenchido pelos pais e avaliações-padrão realizadas por profissionais:

Pais de baixa renda .85 (N = 54)(abaixo do nível nacional de pobreza )

Pais de classe média .89 (N = 42)

A differença entre os grupos não é estatisticamente significante.

Squires, Potter, & Bricker, (1998) Early Childhood Research Quarterly,13, 2, 345-354.

31

Vantagens do teste de triagem preenchido pelos pais

Pais/cuidadores podem fornecer ricas informações sobre crianças em diferentes contextos

O envolvimento dos pais reduz custos• 3-10 vezes menor

Observações de estruturas de triagem, relatórios, comunicações sobre o desenvolvimento da criança

32

Cada avaliação realizada pelos pais/cuidadores custa entre $1.25-10 (modelos americanos de entrevista/postal)

Avaliações realizadas por professionais treinados custa de 3-10 vezes a mais(Chan & Taylor, 1998; Dobrez Lo Sasso, Holl et al., 2001;

Glascoe, Foster, & Wolraich, 1997)

Custo-benefício

33

34

ASQ vs. Escalas de Bayley

24 meses de idade, 52 crianças/mães

Bayley é aplicado por psicólogosComunicação e pessoal/social -

moderadamente correlacionadas .55Coordenação motora grossa &

motora .46Sensibilidade = 100%Especificidade = 87%Recomendado, como custo-efetivoGollenberg, Lynch et al., 2010

O que são os Ages and Stages Questionnaires? Identifica crianças com risco de

atraso no densenvolvimento

Série de questionários para crianças com idades de 1 mês a 5½ anos

Ferramenta de triagem preenchida pelos pais ou cuidadores, o que motiva o envolvimento deles 35

Histórico do ASQ

O ASQ foi iniciado em 1980 na Universidade de Oregon por Diane Bricker e colegas.

Os autores revisaram testes padronizados, literatura.

Habilidades selecionadas para compor o ASQ foram: De fácil observação ou obtenção pelos

pais em casa. Adotado por pediatras, serviço de

cuidado infantil, intervenção precoce, programas de bem-estar da criança para indentificação precoce

Mais utilizada pelos pediatras (70%)

36

Evolução do ASQ

Acompanhamento médico de bebês em risco

Triagem de desenvolvimento para bebês/criança (1-2 anos) vivendo em pobreza, outras condições de risco

Triagem universal

Traduzido, usado internacionalmente

37

Domínios do ASQ

ASQComunicaçãoCoordenação

motora grossaCoordenação

motora finaResolução de

problemasPessoal-social

38

Exemplo: ASQ – para 4 meses

39

Exemplo: ASQ – para 24 meses

40

Características: intervalos ASQ-3

21 Intervalos de

questionário:

• 2*, 4, 6, 8, 9*, 10, 12, 14, 16, 18,

20, 22, 24

• 27, 30, 33, 36 (espaçados a

cada 3 meses)

• 42, 48, 54, 60 (espaçados a

cada 6 meses)

*Novos intervalos incluídos no sistema do ASQ-3

41

Características: ASQ-3

5 áreas de desenvolvimento (ex. Comunicação)

6 questões para cada área Questões em ordem hierárquica Questões #5 e #6 são habilidades

medianas para crianças naquele intervalo de idades (ex.: habilidades de 12 meses para

uma criança de 12 meses). Opções de resposta: Sim, às vezes,

ainda não Escrito em grau de leitura apropriado

para alguém com nível de 4º a 5º ano

42

Características: ASQ-3 Seção Global

Seção não pontuável Ênfase na qualidade das habilidades

(ex.: fala) Exemplo: “Su bebê usa ambas as

mãos igualmente bem?” “Não” como resposta indica

possível paralisia cerebral. Importante acompanhar.

Preocupações dos pais são muito preditivas.

Quaisquer preocupações ou respostas questionáveis requerem acompanhamento.

43

Pontuando o ASQ-3

Ainda não = 0 pontos

Às vezes = 5 pontos

Sim = 10 pontos

Os pontos são somados e comparados aos pontos de corte

44

45

Características: ASQ-3 capacidade de adaptação cultural Métodos de aplicação alternativos

para indivíduos de diferentes ambientes culturais.

Materiais alternativos para indivíduos de diferentes ambientes culturais.

Amostra normativa inclui diversas populações .

A pontuação permite a omissão de itens inadequados.

46

Ages and Stages Questionnaires: Social/emocional – ASQ:SE

Ages & Stages Questionnaires: Social/emocional - ASQ:SE

Ferramenta complementar ASQ

Focada em competências de auto-regulação, social/emocional e comportamental

48

ASQ:SE características

6, 12, 18, 24, 30, 36, 48 & 60 intervalos mensais

3-6 meses de intervalo (janela) para gestão, em ambos os lados

Nível de leitura: 4a e 5a séries

Foco em competência e problemas comportamentais

De 19 itens (intervalo de 6-meses) até 33 itens (intervalo de 60- meses) 49

Áreas Comportamentais

Definição

Auto-controle Capacidade/vontade de acalmar, resolver ou se adaptar às condições fisiológicas ou ambientais

Conformidade Capacidade/vontade de se conformar com a opinião dos outros e seguir regras

Comunicação Sinais verbais/não-verbais que indicam sentimentos, afetos, sentimentos internos ao ser

Adaptável Capacidade/sucesso em lidar com questões ligadas as necessidades fisiológicas

Autonomia Capacidade/vontade em estabelecer independência

Afeto Capacidade/vontade de demonstrar sentimentos e empatia pelos outros

Interação com as pessoas

Capacidade/vontade para responder ou iniciar respostas sociais com os cuidadores, adutos, pares.

ASQ:SE áreas comportamentais

50

Características do ASQ:SE

Perguntas abertas Questões relacionadas ao comer,

dormir e uso do toalete. Todos os intervalos incluem a questão

“Existe alguma coisa que lhe preocupa sobre seu bebê (criança)? Se sim, por favor especifique.”

Diga-me o que você mais gosta em seu bebê (criança)?

51

Características do ASQ:SE

Opções de pontuação Pontos

Na maioria das vezes 0 ou 10 Às vezes 5 Nunca ou quase nunca 0 ou 10 Isto é uma preocupação? Sim = 5

Os pontos são somados e comparados aos pontos de corte derivados empiricamente.

Altas pontuções indicam problemas 52

12 Meses - ASQ:SE

O seu bebê ri ou sorri para você e outro membro da família? (z) Na maioria das vezes (v) Às vezes (x)

Raramente ou nunca

O seu bebê gosta de ser pego e segurado? (z) Na maioria das vezes (v) Às vezes (x)

Raramente ou nunca

53

30 Meses - ASQ:SE

A criança destrói ou estraga coisas propositadamente?

A criança machuca a si mesma propositadamente?

A criança brinca com outras crianças?

Na maioria das vezes Às vezesRaramente/Nunca

54

ASQ-3 Validade simultânea

ASQ-3 N Sens.% Espec.%

2-12 meses 108 84.691.3

14-24 meses 78 89.277.9

27-36 meses 90 85.985.7

42-60 meses 103 82.592.1

Amostra normativa = 18,572

55

ASQ-3 Validade simultânea

Geral (2-60 meses) Sensibilidade: 86.1% Especificidade: 85.6% Porcentagem de acordo: 85.8% Sub-identificado: 6.0% Supra-identificado: 8.1% Confiablidade do teste re-teste: 92%

56

ASQ:SE Pesquisa

Validade

Confiabilidade

Utilidade

Realizado entre 1995-2001

Amostra de 3014

ASQ:SE Sensibilidade e EspecificidadeN = 1043; 3000 na amostra total

N Corte Sens Spec % De acordo

6 71 45 78.6 98.2 94.012 85 48 71.4 97.2 93.0

18 99 50 75.0 96.6 93.9

24 152 50 70.8 93.0 89.5

30 115 57 80.0 89.5 87.8

36 179 59 77.8 93.0 89.9

48 174 70 76.9 94.6 92.0

60 171 70 84.6 95.8 94.0

Geral 78.0 94.5 91.8

Confiabilidade teste-reteste = 94%Utilidade = pais disseram ser fácil o entendimento, apropriado, ajudou a pensar sobre o comportamento da criança

Utilidades do ASQ Triagem do desenvolvimento

Monitoramento do curso de desenvolvimento

Ferramenta do cuidador/professor

Prevenção—diagnóstico de áreas baixas

Visão geral do desenvolvimento da sala de aula

Pesquisa

59

60

Triagem/monitoramento

Identificar crianças com potenciais atrasos no desenvolvimento 5-18% podem ter pontuação abaixo do

ponto de corte

Monitoramento Acompanhamento ao longo da triagem 9, 18, 24, 36, 48 meses (diretrizes

pediátricas) Assegurar que o desenvolvimento está

em curso

61

ASQ vs. Avaliação dos pais sobre o status de desenvolvimento

334 crianças 12-60 mesesASQ e PEDS e Bayley, Wechsler ou

VinelandPEDS = .74 sensibilidade, .64

especificidadeASQ = .82 sensibilidade, .78

especificidade

Limbos & Joyce, 2011, Dev & Behavioral Peds

Equador

Região de cultivo de flores ASQ aplicado em crianças assim como a

medição de crescimento e exames de sangue

Crianças entre 24-61 meses residentes em comunidades de alta exposição pontuaram significativamente mais baixo em habilidades motoras grossas, em comparação aos grupos de baixa exposição

Handal, Lozoff, Breilh, & Harlow, 200762

Porcentagem de crianças exibindo atraso de desenvolvimento em 5 domínios do ASQ relacionado a proximidade em campos de flores

Comun

icaç

ão

Coord

. Mot

ora

Gross

a

Coord

. Mot

ora

Fina

Resol

ução

de

Prob

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Socioi

ndivid

ual

0

10

20

30

40

50

Comunidade C

Po

rce

nta

ge

m d

e

atr

aso

ASQ:SE Triagem

Minnesota--em todo o estado Grandes populações de Hmong e da Somália

ASQ:SE em pequenos PDAs, papelwww.patienttools.org

Triagem de 10.000 crianças Custo extremamente baixo — custo inicial

foi o maior Alto grau de satisfação pelos programas e

pais Identificou entre 5-28% das crianças Foundationforsuccess.org

Pesquisa ASQ: Online vs. Papel

Atualmente disponível em versão online e em papel

Mais de 10.000 questionários virtuais completos.

http://asq.uoregon.edu Análise “DIF” inicial realizada

Poucas diferenças encontradas entre as versões do ASQ respondidas on-line e em papel.

Funcionamento diferenciado de item = 45/500 itens

65

66

Ferramenta para professor/cuidador

Fornece feedback sobre o desenvolvimento geral individual da criança

Permite o monitoramento das salas de aula, escola

Pode focar habilidades ou áreas carentes de prática

Previne futuros atrasosPermite comparar currículo com

necessidades em sala de aula

ASQ relacionado as atividades de acompanhamento

Prevenção

Intervenção

Guia de atividades dos usuários do ASQ

Atividades de aprendizagem do ASQ (disponível em espanhol)

Beautiful Beginnings (Raikes & Whitmer)

67

Atividades do ASQ (Guia do usuário) Coloque brinquedos sobre o sofá ou

alguma mesa resistente para que o bebê possa praticar ficar em pé enquanto brinca com os brinquedos.

Encontre uma caixa grande pela qual o seu bebê possa engatinhar (entrar e sair). Fique por perto e converse com o bebê sobre o que ele está fazendo. “Você entrou! Agora você está fora!”

Leia livros infantis ou revistas coloridas apontando e descrevendo para seu bebê o que estpa nas figuras. Deixe o bebê tocar as figuras. (8-12 meses)

68

Creches(Campos, Squires, & Ponte, 2010)

Galícia, Espanha Processo em 2 etapas Pais respondem o PEDS Professores da pré-escola respondem o

ASQ Currículo focado nas necessidades das

crianças Fornece acompanhamento individual às

crianças com baixa pontuação Encaminha crianças com baixa

pontuação para especialistas Monitoramento por meio do ASQ

69

Pesquisa ASQ: ASQ e AutismoO ASQ identifica crianças com autismo?

Estudo retrospectivo de crianças diagnosticadas com TEA que tem dados do ASQ

N = 58; 81% < 3 anos100% identificados

96.6% falharam em comunicação 86.2% falharam em pessoal/social 81.0% falharam em resolução de

problemas100% dos pais identificaram suas preocupações

Alta sensibilidade para a identificação de TEA

70

Estudo Magpie

Estudo de acompanhamento (sulfato de magnésio)

América Latina, África, Índia (125 centros em 19 países)

Entrevista completa do ASQ em casas e centros comunitários de rehabilitação e de saúde

2600 crianças triadas pelo ASQ78% sensibilidade, 79%

especificidadeCrianças cujas mães receberam

sulfato de magnésio durante o parto tiveram melhores resultados

(Duley at al., em revisão)

Pesquisa ASQ: Estudo de um Escritório PediátricoA adição de uma ferramenta de triagem padrão para o check-up de crianças aumenta a taxa de encaminhamento e identificação de atrasos das crianças?

12 e 24 meses 20 profissionais pediátricos 76% de acordo entre o ASQ e

estimativa de desenvolvimento por pediatras (OK, para risco)

Pediatras fazem referência, na maioria das vezes, para atrasos de comunicação e de coordenação motora grossa

Encaminhamentos para uma avaliação mais aprofundada aumentou 224% em um ano. 72

Estudo do ASQ em Escritório

ASQ no escritório ou enviado por correio a partir de residências

30 minutos de treinamento dos funcionários

Recurso de funcionários pontuados nos formulários do ASQ

Custo de classificação = $1.61 - $2.43 por paciente

Custo variou: opção de recebimento e decisões de acompanhamento

Recepcionista, enfermeira e médico disseram: “O ASQ é uma parte divertida e muito

importante de visita à criança. Por favor, preencha-o. Caso não tenha tempo, leve-o para casa e nos envie por e-mail.”

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

12-meses 24-meses

controle anualde doc

triagem anual

triagem ASQ

Encaminhamentos anuais de Controle e Triagem

Revisão

75

Ferramentas de preenchimento por pais e cuidadores

Baixo custo, eficaz Gestão flexível Fornece uma plataforma comum para várias

agências que atendem crianças jovens e famílias

Intervindo com atividades de acompanhamento da habilidades “não desenvolvidas ainda”

76

ASQ-3 e ASQ:SE

Aplicações do ASQ & ASQ:SE

Quiosque no escritório com kit de brinquedos

Enviado para a residência casa, trazê-lo na visita (ou retornar por email)

O primeiro é preenchido no escritório, lembrete postal enviado para casa

Visitas domiciliares --enfermeiras, agentes sociais, bem-estar infantil

Ambientes de cuidado à criança

Identificação de atrasos Melhores resultados para crianças/famílias Requisitos do sistema

Válido, confiável, medidas culturalmente relevantes

Médodos de baixo custo

Sistemas coordenados

para acompanhamento e

encaminhamento78

Sistemas de Triagem Universal

Sistemas eficazes identificam crianças em risco de atrasos no desenvolvimento

Benefícios em termos econômicos e investimentos futuros

A tecnologia oferece soluções criativas e únicas

Uso de videoconferência, vídeo embutidos, triagem em formato web envolvendo múltiplas agências

79

Sistemas de Triagem Universal

Obrigada

80