Reunião Materno-InfantilAsfixia Perinatal

Melania Amorimmelamorim@uol.com.br

Campina Grande, 4/5/2011

Denise Amorimdenisealbuq@uol.com.br

Caso clínico

•S.P.L, 36 anos, cor negra, analfabeta, procedente de Itatuba-PB•Admitida no ISEA em 27/04/2009 às

2h15min

FICHA DE ADMISSÃO•Gesta X Para IX (9 partos normais, RN

grandes, o maior pesando 5.300g)•Perda de LA há 7 horas•DUM = 10/07/2008 • IG na admissão = 39sem5dias•Pré-natal completo, 10 consultas

Caso clínico

FICHA DE ADMISSÃO•CS= B+ VDRL+ 1:2 em15/10/2008•Recebeu tratamento com Penicilina

Benzatina•VDRL NEGATIVO 03/04/2011•Sorologia para HIV não anotada no cartão (cópia do cartão não anexada)•HAS CRÔNICA – alfametildopa 1,5g/dia•Pesquisa de diabetes (?)•USG 8 meses: peso fetal 2800g

Caso clínico

FICHA DE ADMISSÃO•Estado geral regular, PA = 140 x 80 mmHg•Proteinúria de fita não realizada•AFU=40cm•Avaliação do tamanho do feto dificultada

pela obesidade materna (altura? peso?)•DU não anotada•Tono uterino aumentado (?)•BCF+ = 140 bpm

Caso clínico

FICHA DE ADMISSÃO

•Toque: colo apagado 50%, dilatado 3cm, apresentação cefálica, posição direita

•LA claro

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS

•HAS Crônica

•Trabalho de Parto

Caso clínico

PRESCRIÇÃO•Dieta hipossódica

•SG a 5% + 2 ampolas de Ocitocina + 4 ampolas de glicose a 50%, gotejamento (?)(início às 13h)

•Buscopan + Plasil + Glicose

•Cefalotina 1g IV 6/6 horas

•Alfametildopa 500mg VO 8/8h

Caso clínico

EVOLUÇÃO•Primeiro exame às 12h20min

•Exames subsequentes: 15h20min, 17h25min, 20h e 22h30min

•PARTOGRAMA

•LA meconial a partir de 15h25min

•Às 18h45min PA=160x120mmHg

•Proteinúria de fita não realizada!!!

Caso clínico

EVOLUÇÃO

• Recebeu nifedipina 10mg VO às 18h45min,

20h10min, 20h40min, 21h10min

• Às 20h, PA=160 x 110mmHg

• BCF+=126bpm, colo 7cm

• Proteinúria de fita não realizada

• Ocitocina 2 ampolas em SG a 5% + glicose 50%

4 ampolas, gotejamento (?), iniciado às

20h15min

Caso clínico

PARTO•PARTO TRANSVAGINAL ÀS 23h55min,RN

em morte aparente, pesando 5.800g

•Dificuldade para desprendimento do ombro

•Houve intervenção de três médicos para “retirada do concepto”

•Laceração de 1º. grau, suturada

Caso clínico

OBSERVAÇÕES NA DESCRIÇÃO DO PARTO

“Neonatologista não se encontrava na sala, apesar de ser chamada 4 vezes atravez das auxiliares”

“RN encaminhado à UTI neonatal”

Caso clínico

O QUE NÃO FOI ESCRITO…

•Uso de manobra de Kristeller

•Tração excessiva do pólo cefálico

•Puxos dirigidos

•Violência verbal (“você vai matar seu

filho”, “por onde saíram nove sai mais

um”)

(testemunhas do parto)

Caso clínico

PRESCRIÇÃO PÓS-PARTO•Dieta hipossódica

•Captopril 25mg VO 8/8h

•Captopril 25mg SL se PAD>110mmHg

•SG 5% 1500ml + Ocitocina 1 ampola em cada fase do soro

•Observar sangramento

Caso clínico

EVOLUÇÃO MATERNA•Puérpera evoluiu sem anormalidades

•PA controlada (120 x 80, 160 x 80, 130 x 80, 100 x 70 mmHg)

• Inibição da lactação (evolução da enfermagem)

•Lóquios fisiológicos

•ALTA NO 2º. DIA PÓS-PARTO VAGINAL

•Não se descreveu orientação contraceptiva ou encaminhamento ao PLAFAM

Denise Amorimdenisealbuq@uol.com.br

Caso clínico

FICHA DO RN (DADOS MATERNOS)•S.P.L., 36 anos, solteira, analfabeta,

agricultora, procedente de Itatuba-PB

•Anamnese familiar: mãe DIABÉTICA, irmão malformado (?)

•GESTA X PARA IX Filhos vivos: 9 (a termo)

• Intervalo interpartal: 5 anos

Caso clínico

FICHA DO RN (DADOS DA GESTAÇÃO ATUAL)• Pré-natal, 11 consultas, CS=B+, TL negativo

• Teste rápido para HIV negativo 27/04/2009

• Recebeu 3 doses de VAT

• Hipertensa crônica

• Nega hemorragia, infecção, corrimento, anemia, alterações de glicose, tabagismo, etilismo, uso de drogas

• Bolsa rota desde 6h da manhã de 27/04/2009

Caso clínico

DADOS DO NASCIMENTO•Parto vaginal

•RN em morte aparente

•Sexo feminino

•Apgar 1º. Minuto = 2 Apgar 5º. Minuto = 4

•Peso=5800g Estatura=60cm IP = 2,68

•PC=38cm PT=41cm

•CAPURRO: 40 semanas

Caso clínico

Margotto PR

Caso clínico

HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS•RNTF

•GIG (RN com grandes dimensões corporais)

•HIPÓXIA GRAVE

•TOCOTRAUMATISMO

•SAM?

• INFECÇÃO NEONATAL?

Caso clínico

CONDUTA•Reanimação na sala de parto pela

neonatologista, que aguardava o nascimento fazia horas

•Aspiração de VAS + intubação orotraqueal + VPP

•Não há relato se havia presença de LA meconial em VAS e/ou traqueia

•Encaminhamento para a UTI Neonatal

Caso clínico

ADMISSÃO NA UTI

Estado geral gravíssimo, bradicárdico, perfusão

lentificadaACV: RCR. FC < 60 bpmAR: MV rude, com estertores

crepitantesAbdome: fígado a 6 cm do RCD

Caso clínico

CONDUTA NA UTI•Cateterismo venoso umbilical•THV= 80ml/kg VIG 4 Ca: 300mg•Fase de expansão com SF – 80 ml•Antibioticoterapia empírica: Ampicilina

+ Gentamicina•Adrenalina – 4 doses + Atropina – 2

doses + Bicarbonato de sódio (1ml/kg)•Surfactante exógeno – 1,2 ml/kg• Infusão contínua de aminas vasoativas

(Dopa/Dobutamina)

Caso clínico

EVOLUÇÃO DA ENFERMAGEM

HORA TAX FC SPO2 DIURESE MECÔNIO

0h20 <35°

28bpm 60% Ausente 1 x

0h30 115bpm

40% Ausente

1h 78bpm 52%

2h

ÓBITO

Caso clínicoValores de saturacão de O2 considerados adequados

Caso clínico

•4 milhões de mortes RN por ano (37% de todas as crianças < 5 anos) •25-50% ocorrem nas primeiras 24 h de

vida

•75% ocorrem na primeira semana de vida

•2/3 das mortes são preveníveis

Caso clínicoAsfixia perinatal (AAP)1. Acidemia metabólica ou mista profunda

(pH<7,0) em sangue arterial de cordão umbilical

2. Escore de APGAR de 0-3 por mais de 5 min

3. Manifestações neurológicas neonatais (ex.: convulsões, coma ou hipotonia)

4. Disfunção orgânica multissistêmica (ex.: sistemas cardiovascular, gastrintestinal, hematológico, pulmonar ou renal)

Caso clínicoINCIDÊNCIA DE ASFIXIA•1-1,5% em vários centros•9% dos RN < 36 semanas•0,5% dos > 36 semanas

RN DE ALTO RISCO1.RN a termo de mães diabéticas ou toxêmicas2.RN pós-termo3.RCIU e apresentação pélvica

Caso clínico

Caso clínicoMortalidade no Periodo Neonatal - Brasil

Caso clínico

• No Brasil, nascem cerca de três milhões de crianças ao ano, das quais 98% em hospitais

• Em 2005 e 2006, 15 recém-nascidos morreram ao dia devido a condições associadas à asfixia perinatal, sendo cinco deles a termo e sem malformações congênitas (5 RNT por dia)

Coordenadores Estaduais do Programa de Reanimação Neonatal da SBP. Brasil, 2005 e 2006: cinco recém-nascidos a termo sem malformações congênitas morrem com asfixia ao nascer a cada dia. In: XX Congresso Brasileiro de Perinatologia; 2010 Nov 21-24; Rio de Janeiro, RJ.

Caso clínico

•No ISEA, nos anos de 2009 e 2010, morreram 17 recém-nascidos, sendo 15 a termo, por complicações relacionadas à asfixia e/ou SAM

Caso clínico

Caso clínicoNascer é prejudicial à saúde, porque não há no mundo nenhum ambiente mais controlado e confortável do que o útero materno. Mas como viver é um risco inevitável e necessário, é bom saber que tem gente empenhada em garantir maior qualidade ao nascimento e à vida.

Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

Partos do Projeto Parto Humanizado no ISEA

Equipe da UTI Neonatal do ISEA e nossos recém-nascidos

Melania Amorim

Caso clínico

MULTIPARIDADE•“Grandes multíparas, perigosas multíparas”

(SOLOMONS, 1934)

Caso clínico

RISCOS DA GRANDE MULTIPARIDADE (6 ou + partos)

•Síndromes hipertensivas

•Diabetes

•Macrossomia fetal

•Anomalias congênitas

•Óbito intrauterino

Caso clínico

RISCOS DA MULTIPARIDADE•Distocias

•Má apresentação

•Distocia de ombro

•Cesárea

•Alterações placetárias (acretismo)

•Hemorragia pós-parto

•“Great grand multipara” (> 10)

Caso clínico

RISCOS DA MULTIPARIDADE•EFEITO CONFUNDIDOR DA IDADE?

•ASSOCIAÇÃO FREQUENTE COM CONDIÇÕES SOCIOECONÔMICAS DESFAVORÁVEIS...

PORÉM:

•Análise multivariada indica grande multiparidade como fator de risco independente para complicações da gravidez e do parto

Caso clínico

RISCOS DA MULTIPARIDADE•Gestante com 36 anos, analfabeta, solteira,

hipertensa crônica...

•ESTA GRAVIDEZ PODERIA TER SIDO EVITADA!!!

•Analfabeta: falha do sistema educacional

•Agricultora: dificuldade de acesso ao sistema de saúde (?)

•Falha do planejamento familiar

Caso clínico

FALHAS DO PRÉ-NATAL•Pesquisa de diabetes gestacional (?)

•Fatores de risco para DG: idade, paridade, obesidade, diabetes na família, hipertensão, história de macrossomia fetal e óbito fetal

•Diabetes gestacional => fator de risco independente para macrossomia fetal

•Macrossomia fetal e diabetes => aumento do risco de distocia de ombro

Caso clínico

FALHAS DO PRÉ-NATAL•Hiperglicemia materna associada com

macrossomia e desfechos neonatais desfavoráveis (HAPO, 2008)

•Essa associação é contínua

•Tratamento adequado previne essas complicações (CROWTHER, 2005; LANDON, 2009)

•ONDE ESSA GESTANTE RECEBEU ACOMPANHAMENTO PRÉ-NATAL?

Caso clínico

FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO•Antecedentes não valorizados (grande

multiparidade com história de macrossomia fetal)

•Hipertensão negligenciada – elevada possibilidade de pré-eclâmpsia grave – proteinúria não pesquisada

•NÃO FOI FEITO USO DE SULFATO DE MAGNÉSIO

•Uso inadequado de ocitocina

•PARTOGRAMA preenchido de forma incorreta

Caso clínico

FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO•Cesariana poderia ter sido indicada

precocemente

MAS...

•Distocia de ombro é um evento imprevisível

•50% dos casos ocorrem em fetos com peso normal

•Obstetras devem ser treinados para essa emergência (ALSO)

•ACRÔNIMO HELPERR

Caso clínicoDISTOCIA DE OMBRO• Impactação do ombro anterior contra a sínfise púbica após o desprendimento do pólo cefálico• Necessidade de manobras adicionais para desprendimento do ombro• Intervalo saída da cabeça/corpo > 60s

Caso clínico

DISTOCIA DE OMBRO•0,6% a 1,4% (2500g a 4000g)•5% a 9% (4000g a 4500g)

Relação com peso fetal e diabetes materno▫Peso > 4000 g sem diabetes: 5%▫Peso > 4000 g com diabetes: 15%▫Peso > 4500 g sem diabetes: 10%▫Peso > 4500 g com diabetes: 42%

Caso clínico

MACROSSOMIA FETAL NO DIABETES•Macrossômico assimétrico•Diâmetro biacromial aumentado

Caso clínicoFATORES DE RISCO PARA DISTOCIA DE OMBROAnteparto▫Macrossomia (>4500g)▫Diabetes (DM ou DMG) (70%)▫Multiparidade▫História de DO em gestação anterior

Intraparto▫Desaceleração do TP▫2o. estágio prolongado▫Descida fetal prolongada▫Parto operatório

Caso clínico

DISTOCIA DE OMBROCOMPLICAÇÕESMATERNAS•Hemorragia pós-parto•Fístula retovaginal•Diátese de sínfise (neuropatia femoral)•Lacerações ou episiotomias de 3• ou 4•

graus•Ruptura uterina•Endometrite

Caso clínico

DISTOCIA DE OMBROCOMPLICAÇÕESFETAIS Paralisia do plexo braquial (4% a 15%) Fratura de clavícula Morte fetal Asfixia perinatal (dano neurológico

permanente) Fratura do úmero Morte neonatal

Caso clínico

Caso clínico

PREVENÇÃO•Cesariana eletiva ou precocemente durante o TP

•Não é recomendada de rotina em casos de macrossomia fetal (NNT e baixa acurácia da USG)

• Indicada em conceptos de mães com DM ou DMG pesando mais de 4500g ou conceptos de mães sem DM ou DMG pesando mais de 5000g

•USG de rotina para avaliar peso fetal não é indicada em gestantes de baixo risco

Caso clínico

CONDUTA NA DISTOCIA DE OMBRO

META:

•Nascimento seguro antes de asfixia neonatal e/ou lesão cortical

•REGRA DOS SETE MINUTOS!!!

Caso clínico

CONDUTA NA DISTOCIA DE OMBRORECOMENDAÇÕES•Cessar esforços expulsivos•Staff completo: obstetras, neonatologista,

anestesista•Deixar preparada sala para cesárea•Manobras▫Aumento da pelve funcional▫Redução do diâmetro biacromial▫Modificação da relação pelve/biacromial

Caso clínico

Caso clínico

FALHAS DA ASSISTÊNCIA AO PARTO

•EVITAR: PUXOS, PRESSÃO FÚNDICA

(KRISTELLER) e TRAÇÃO EXCESSIVA DO

CONCEPTO => impactação do ombro

anterior!!!

•A simples combinação da elevação dos MMII

(McRoberts) com pressão suprapúbica resolve

85% dos casos de distocia de ombro

Caso clínicoMcRoberts

Caso clínicoMcRoberts + pressão suprapúbica

Caso clínicoManobras de rotação interna

Caso clínicoLiberação do Braço Posterior

Caso clínicoColocação da paciente em quatro

apoios (Manobra de Gaskin)

Caso clínico

FALHAS GLOBAIS DA ASSISTÊNCIA• Importância do Comitê de Estudos sobre

Morte Materna e Perinatal

• Investigação precoce e aprofundada dos óbitos

•NÃO HÁ CARÁTER PUNITIVO!

• Importante identificar as falhas e atrasos da assistência para prevenir novos casos

•Capacitação e treinamento dos profissionais de saúde

Denise, nascida de PN com 4.500g

Melania, nascida de parto normal com 4.250g

Afinal, bebês macrossômicos nascidos no ISEA podem ser perfeitamente saudáveis!

Podem crescer....

... e se tornar médicas do ISEA!