Resumos de Saúde Pública - João Coelho
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AULA 1 - INTRODUÇÃO À SAÚDE PÚBLICA
Conceito de Saúde Pública: ciência e arte de proteger a saúde, prevenir a doença
e promover a saúde (com o objectivo de prolongar e melhorar a vida) através dos
esforços organizados e escolhas informadas da sociedade, organizações públicas e
privadas, comunidades e indivíduos (ou seja, as coisas devem ser feitas através de
consentimento informado).
Particularidades:
Enfoque na saúde de toda a população – diferente da clínica onde nos focamos
mais no indivíduo e família
Serviços essencialmente públicos – são então “poderes” detidos pelos estados,
que podem intervir
Atenção em particular às desigualdades em saúde – tentativa de dar a todos os
mesmos cuidados de saúde, acabando com as iniquidades em saúde.
Matriz da Saúde Pública
Estuda-se:
Problemas (issues) – álcool (um problema cada vez mais actual, principalmente
entre a classe jovem), dieta, peso, saúde cardíaca, exercício físico, saúde
mental, osteoporose
Ambiente (settings) – escola, local de trabalho, grandes cidades, cuidados de
saúde
Grupos populacionais (population groups) – jovens, idosos, desfavorecidos (p.e.
os migrantes africanos, que pretendem integrar-se na comunidade europeia,
mas que como estão ilegais não recorrem aos cuidados de saúde; são
necessárias unidades móveis que garantam o acesso aos cuidados de saúde a
todos)
Paralelismo entre Medicina Clínica/Saúde Pública
- indivíduo - população
- exame do doente - estudos comunitários - diagnóstico diferencial - definição de prioridades em saúde
pública - tratamento do doente - programas preventivos e
organizacionais - continuação da observação - monitorização e vigilância
contínuas - avaliação do tratamento - avaliação de programas e serviços
Funções Essenciais da Saúde Pública
avaliação e vigilância da saúde e bem-estar da população (vigilância
epidemiológica)
protecção da saúde (garantia da qualidade dos micro e macroambientes
públicos)
prevenção da doença e promoção da saúde
preparação para as emergências de SP (planos de contingência)
garantia de governança para a saúde e bem-estar
garantia da qualidade e desempenho dos serviços
garantia de recursos humanos competentes
advocacia, comunicação e mobilização social para a saúde
desenvolvimento da investigação em SP para fundamentar as políticas e a
prática
Vigilância de Saúde Pública
Vigilância de doenças - p.e., as de notificação obrigatória (sarampo, varicela …),
para que se possam controlar
Vigilância sindromática – ou seja, não se tem a certeza do diagnóstico, mas a
sintomatologia à sugestiva
Vigilância epidemiológica ambiental – vigia factores nocivos do ambiente
(digoxinas nos alimentos, ozono…)
Lei da vigilância de SP - em Portugal, o sistema tem o nome de SINAVE e
engloba todos os profissionais de saúde que podem/têm que fazer as suas
notificações; para além disto, existe ainda grupo de Entidades ou Médicos
Sentinela que se predispõem a notificar acerca de determinada condição; a
rede de notificação obrigatória dá multas aos profissionais de saúde que não
notificarem, dando especial atenção às doença infecciosas (pois podem iniciar
cadeias de transmissão
Exemplos – o caso da gripe tem notificação diária, para que se possa vigiar a
evolução e prever algumas circunstâncias; a taxa de mortalidade também é
calculada, neste momento por informação diária; outro exemplo é a meningite,
que está a tentar ser controlada pela vacinação (definem-se zonas de sucesso –
totalmente controlada -, zonas de segurança – sem necessidade de alerta – e
zona de alerta – onde existe elevado perigo)
Prevenção e Promoção da Saúde
Plano Nacional de Vacinação – programa com mais de 50 anos e que tem
poupado vidas e sequelas a uma grande quantidade de pessoas
Programas dirigidos a doenças infecciosas e não transmissíveis/crónicas e
degenerativas – como os programas para doenças cardiovasculares ou contra
meningite, por exemplo
Actividades de âmbito populacional e para grupos de risco – por exemplo,
programas de controlo da diabetes
Ganhos do plano nacional de vacinação – diminui o número de casos e de
mortes em muito, principalmente na tosse convulsa, poliomielite (para zero),
tétano e difteria
NOTA: a obesidade é outro caso em que se tem de fazer uma intervenção e onde esta
é essencial
Recursos Humanos
Médicos especialistas em saúde pública
Enfermeiros com diferenciação em saúde pública ou saúde comunitária
Técnicos superiores de saúde (TSS) em engenharia sanitária, laboratório,
nutrição e psicologia
Técnicos de diagnóstico e terapêutica (TDT) que são de saúde ambiental,
análises clínicas, saúde pública e saúde oral
Informática, estatística e comunicação
Investigação em Saúde Pública
Faz-se sobre prioridades em saúde (burden of illness, epidemias, reformas)
investigação aplicada.
A investigação epidemiológica (observacional e experimental) visa a etiologia, história
natural e avaliação de intervenções.
Deve-se fazer também investigação sobre os serviços de saúde e clínica.
a) Investigação Translaccional: tenta transportar os conhecimentos do
laboratório, para aplicação na pessoa e na comunidade
b) Tipologia
NÍVEL OBJECTO
Situações Respostas
Individual e Subindividual
Investigação Biomédica (biologia básica, estrutura, função e
mecanismos patogénicos)
Investigação Clínica (eficácia das medidas preventivas, de
diagnóstico e terapêutica; história natural das doenças)
Populacional
Investigação Epidemiológica (frequência, distribuição e
determinantes das necessidades de saúde)
Investigação em Serviços de Saúde (efectividade, qualidade e custos dos serviços de saúde; desenvolvimento e
distribuição dos recursos)
Planeamento e Implementação
Através do Plano Nacional de Saúde (2012-2016), sendo desenvolvido tendo em conta
o ambiente, a economia e sector social e em conjunto com outros programas
nacionais, regionais e locais, que permitam a melhoria dos cuidados de saúde. Tem
também de ser feito um planeamento para as emergências de saúde pública.
Saúde Pública Portuguesa
Organismos centrais – DGS e o Instituto Nacional de Saúde Dr. Ricardo Jorge
(sendo o melhor órgão nacional de investigação e acção de saúde pública)
Serviços de saúde pública – regionais (departamentos de saúde pública das ARS
– Administração Regional de Saúde) e locais (unidades de saúde pública dos
cuidados primários – médicos com posição de autoridade de saúde)
NOTA: existe ainda a Escola Nacional de Saúde Pública onde se fazem
mestrados e doutoramentos
Autoridades de saúde/delegados de saúde – têm-se a nível concelhio, regional
e nacional; eles asseguram a intervenção oportuna e discriminatória do Estado
em situações de grave risco para a saúde pública; fazem ainda vigilância das
decisões dos órgãos e serviços operativos do Estado em matéria de saúde
pública
NOTA: o INRJ tem como atribuições/funções essenciais investigação e
desenvolvimento, laboratório de referência, prestação de serviços
diferenciados, observatório de saúde, formação e difusão da cultura científica
Saúde Pública na União Europeia
27 estados membros + países em adesão; existe uma direcção geral DG SANCO
(Saúde e Consumidores) que cada vez é mais activa e interventiva; para além disso, foi
criado em Estocolmo o ECDC que tem como principal objectivo a vigilância de doenças
epidemiológicas. Existe também o TESSY que consiste no sistema de vigilância
europeu. O FP7 (seventh frame program) é um programa de financiamento para a
investigação em saúde.
Objectivos 2008-2013:
Promover a saúde numa Europa em envelhecimento
Proteger os cidadãos das ameaças para a saúde (ECDC)
Promover sistemas de saúde dinâmicos e as novas tecnologias
Saúde Pública no Mundo
Através da OMS/WHO, promoveu a convenção quadro sobre o tabaco; tem também o
regulamento sanitário internacional (prevenir, proteger, controlar, dar respostas em
termos de saúde pública a uma propagação internacional de doenças, notificação à
OMS das emergências de SP através de pontos focais nacionais).
AULA 2 – MEDICINA CLÍNICA E SAÚDE PÚBLICA
Implicações da Saúde Pública para a Clínica e vice-versa
A medicina clínica, praticada ao nível dos hospitais e dos centros de saúde, é
importante que seja um trabalho baseado na evidência. As instituições creditadas pela
Joint Comission são reflexo da garantia de um ambiente seguro para pacientes,
funcionários e visitantes. A Joint Comission dispões também de serviços de consultoria
e educacionais com o objectivo de ajudar as organizações a implementar soluções
práticas e sustentáveis.
Medicina Clínica: vai centrar muito as suas acções ao nível das doenças crónicas e dos
últimos tempos de vida, que vão ser de efectividade mais reduzida e de custo mais
elevado. É aqui que as estratégias de intervenção de saúde pública são importantes.
Saúde Pública: vai ter como objectivo actuar nos factores de risco como um todo, pois
assim, consegue actuar em várias doenças e na sua prevenção, na medida em que um
factor de risco pode sê-lo para várias doenças.
Nota: Exemplo Há mais pessoas nos serviços de cardiologia. Porquê? Porque o
serviço pode ter mais camas, por encerramento desse serviço no hospital vizinho, ou
outras razões que têm sempre de ter uma resposta
Síndrome de Radar
O doente “aparece”, é tratado e tem alta com carta para o médico assistente, e
“desaparece” do radar. Este não é um sistema socialmente aceitável, gerador de
imenso desperdício; ou seja, aquilo que devia ser feito era tratar a crise aguda e depois
continuar com acompanhamento para o tratamento crónico.
Estatísticas
Através da base de dados Health for all podemos ver o comportamento dos vários
países e compará-los. Em Portugal a morte por AVC tem vindo a decrescer, mas ainda
não temos os valões ideais, já na Roménia é ainda um grande problema.
Neoplasias Respiratórias
Temos vindo a assistir a um aumento da incidência destas doenças, sendo que as
estratégias de prevenção que têm sido lançadas, não têm tido melhor efeito. O tabaco
é um problema emergente, que é bastante perigoso, não só para os fumadores
activos, mas também os passivos (por vezes mais do que a poluição do ar). Em países
como o Reino Unido e a Itália, tem se visto um decrescente consumo de tabaco, muito
provavelmente devido à aplicação de medidas e estratégias políticas e
epidemiológicas.
Neoplasias/Cancro
Os gráficos americanos mostram uma decrescente mortalidade por cancro, pois os
seus planos e estratégias, tanto a nível clínico como preventivo, estão a dar os seus
frutos, como é o caso do cancro do estômago e do pulmão e brônquios. Já na próstata
foi uma evolução quase horizontal até à descoberta e uso do PSA. Nas mulheres
também a mortalidade do cancro da mama tem estado a diminuir, muito
provavelmente devido aos avanços, nos rastreios, na prevenção e detecções precoces,
e no tratamento.
Rudolf Virchow
Para além dos seus trabalhos na histologia, estudou também a tuberculose nos
mineiros alemães e escreveu: “A tuberculose não era só uma doença infecciosa, era um
crime social”, pois ele via a associação silico-tuberculose, portanto eram as condições
do trabalho humano que potenciavam o aparecimento destas doenças. Hoje em dia, o
controlo da tuberculose, principalmente associada ao HIV, é um importante factor, não
só individual, mas também social.
Exemplos Actuais
As mais actuais perturbações das culturas das sociedades humanas são a obesidade,
sedentarismo, álcool, tabaco, resistência dos microrganismos.
Nota: É importante recordar que existe uma relação complexa entre o ambiente social
e ambiental, de tal forma que, apesar de dispormos de uma base genética, ela não é
única.
Riscos Globais e Transições Epidemiológicas
a) Riscos tradicionais vs. modernos
Riscos Tradicionais: má nutrição, problemas da poluição do ar e uso de
combustíveis fósseis, etc., relacionados com as doenças infecciosas e a
ausência de infra-estruturas competentes
Riscos Modernos: tabaco, excesso de peso e sedentarismo
Nota: na China, o número de fumadores e poluição ambiental por uso
de combustíveis fósseis como o carvão, tem alargado, por exemplo, os
casos de DPOC, principalmente no sexo feminino.
b) DALYs (Disability-Ajusted Life Years): estão relacionados com questões
associadas à infância, sexo não seguro, álcool, higiene e saneamento. Já as
principais causas de morte são a HTA (associada ao tabaco, hiperglicémia,
diabetes, sedentarismo, etc.).
c) Principais causas de morte esperadas em 2015
Doenças da área da saúde mental
Doença isquémica cardíaca
Doença cérebro-vascular
DPOC
d) Intervenção e prevenção: nas doenças infecciosas um antibiótico ou uma
vacina, normalmente controlam o problema. Já nas doenças crónicas isto é
diferente o principal factor é a prevenção e a educação da população.
Muitas vezes o que acontece é que as elites adaptam determinadas medidas e
as bases seguem esse exemplo. Nesse aspecto, a sociedade portuguesa está
muito atrasada em relação a outros países.
e) Evolução das doenças: nos países mais ricos, temos visto um aumento ao nível
das doenças cardiovasculares, sendo que é um aumento que tem tendência a
ser seguido por todo o mundo. Neste caso, a prevenção é essencial, não só na
vida adulta, mas com início logo desde cedo através de factores educacionais e
de estilo de vida. A análise do percurso de vida proporciona o método mais
eficaz para identificar as estratégias preventivas mais eficazes.
f) Análise do percurso de vida: devem ser considerados factores biológicos e os
riscos sociais, que dão origem a processos comportamentais, biológicos e
psicossociais, os quais actuando em todas as fases de vida, afectam o risco de
desenvolvimento de doença. O risco para doenças crónicas é determinado em
todas as fases da vida (pré-concepção, gestação, infância, adolescência ou
idade adulta).
Nota: obesidade, tabagismo, HTA e ausência da actividade física na
adolescência, estão associados de um modo independente com risco
aumentado de doença isquémica do coração e doença cerebrovascular
subsequente.
Nota: um estudo feito no Reuno Unido veio mostrar que as classe mais altas e
com melhores empregos fumavam muito menos que as classes mais baixas que
fumavam muito mais bem como maiores níveis de inactividade física.
HTA em Portugal
Estima-se que ronde os 42% da população <35 anos (26% sexo masculino e 12%
sexo feminino), 35-64 anos (55% sexo masculino e 42% sexo feminino, 26 anos (79%
sexo masculino e 78% sexo feminino). Dos hipertensos só 46% têm noção do que o são
e 39% tomam medicação.
Nota: pensa-se que também que a literacia está relacionada com a capacidade de
controlo da diabetes e HTA.
Conclusão
Em conjunto, a saúde pública e a medicina clínica devem tentar dar os cuidados de
saúde necessários a toda a população, não tendo conta estados sociais ou estados
T3 - Instrumentos de Intervençã o em Sãu de Pu blicã
Na manutenção do sistema e investigação é necessário:
a. Monitorização da saúde
b. Diagnóstico e investigação
c. Educação e empowerment
d. Mobilizar o apoio da comunidade
e. Desenvolver políticas
f. Reforçar leis
g. Ligação à prestação de cuidades de saúde
h. Garantir competências de trabalho
i. Avaliar
Disciplinas nucleares:
i. Bioestatística
ii. Epidemiologia
iii. Saúde Ambiental
iv. Ciências comportamentais/educação para a saúde
v. Gestão dos serviços
Outras disciplinas:
i. Saúde ocupacional
ii. Saúde materna e infantil
iii. Saúde pública oral
iv. Gestão/prática de programas de saúde pública
v. Medicina preventiva
vi. Práticas laborais
vii. Enfermagem em saúde pública
viii. Nutrição
ix. Saúde global/internacional
Objectivos em Saúde Pública: Saúde comunitária e equilíbrio entre o indivíduo e o interesse público,
bem como a distribuição de recursos, focando-se principalmente na prevenção.
Instrumentos de Diagnóstico em Saúde Pública: Demografia, Estatísticas vitais e Epidemiologia
Áreas de intervenção: faz-se através de áreas populacionais e organização em “clusters”
Saudável promoção da saúde
Com risco baixo ou elevado, que obriga a um plano preventivo (ex: rastreios)
Diagnóstico com doença e complicações cuidado agudo, no momento, e um plano de gestão
da doença crónica
Efeito da SP (ver gráfico)
Evidência em SP [Concentra-se no fornecimento de comida e água potável, nas mudanças climáticas e florestais e na
perda de biodiversidade.]
Factores que influenciam a decisão:
Nota: após uma investigação a opinião vai ser restringida a determinado contexto ou intervenção (por
ex. normas clínicas)
Evidência Clínica vs Saúde Pública
Avaliar a Evidência:
Sistemas de Informação em SP [Por exemplo, os médicos-sentinela e o serviço de urgência]
Necessidades de informação:
Melhores instrumentos de registo contínuo
Diferentes domínios de base de dados (demografia, doença,…)
Acessível
Considerar a pessoa/lugar/tempo
Calendarizada
Instrumentos de análise
Fontes de informação:
SICO – mortalidade
SIARS – informação SNS
SAM – médico
SAPE – enfermagem
ALERT – urgência e referenciação
SARA – alerta em saúde pública
SISP – saúde pública
GDH – internamento
DDO – morbilidade
Inquérito Nacional de Saúde – estado
de saúde
Médicos Sentinela
Epidemiologia em SP [É um instrumento importante que usa engenharia, regulamentação e educação, a fim de estabelecer o
triângulo epidemiológico que se refere ao hospedeiro/agente/ambiente]
GIS/SIG - Geographic information system:
É um instrumento de planeamento em SP. Usa um método de digitalização de mapas incluindo
informação com identificação espacial.
Tipos de dados (2):
o Caracterização física e político-administrativa do mapa
o Informação em termos de georreferenciação
Uso de GIS/GPS:
o Ajudar em informação sobre o estado de doença e/ou saúde, oferta de serviços
o Forma fácil de criar mapas
Critérios de causalidade:
Consistência
Força de associação
Relação temporal
Relação dose/efeito
Plausibilidade biológica
Evidência experimental
Vigilância
Processo contínuo e sistemático de colheita/recolha, análise e interpretação de dados, de
disseminação da informação a quem necessita de a saber com o fim de desencadear acções.
Avaliação sistemática em SP
Revisão de literatura:
Desenvolver, implementar e avaliar programas de saúde pública ou politicas
intervenção
Tem de ter dados que demonstrem a sua efectividade e ser baseado em teoria de
comportamento ou ecológica
Planos de intervenção em SP:
Já há muitos planos disponíveis
Pesquisa evidence based public health ou public health best practices
Medir risco e efectividade
Efectividade
Esta medida depende dos objectivos do programa em avaliação, deve-se clarificar esses objectivos
Para a sua medição é necessária uma das seguintes condições:
o Custo por ano de vida ganho
o Rastreio: custo por diagnóstico
o Vidas salvas
Risco
Avaliação epidemiológica que se baseia no
nível de consequência e no nível de probabilidade.
Instrumentos para comparar opções
1. Intuição
Cultura e valores éticos Experiência anterior Sentimentos e Emoções
Valores Decisões baseadas na experiência Affect-initiated decisions
Subconsciente Decisão de base cognitiva
Dados processados no subconsciente Competências, conhecimento, treino
INTUIÇÃO
2. Método de decisão 3. Características
4. Instrumentos gerais de tomada de
decisão:
Problemas de saúde vs intervenções
Seleccionar os critérios
Determinar o método de pontuação
Pontuar problemas
Análise
Avaliação do processo
Interpretar os resultados
5. Componentes de definir prioridades:
Dados quantitativos
Dados qualitativos
Recursos
Opinião da população
Agendas políticas
Nota: cada vez mais se quer dar um envolvimento comunitário na decisão.
Avaliação económica em SP [Análise comparativa de alternativas em termos de custos e
consequências escolhas (explícitas). O modelo de Markov é
um dos utilizados.]
Representação gráfica
Transferir evidência para a prática
Por exemplo, desenvolver acções em saúde escolar para melhorar a actividade física e a
alimentação; faz-se com possíveis acções individuais e outras ambientais (máquinas de venda livre,
intervalo antes de almoço, vias pedonais/ciclistas, passadeiras, recolha de fundos para programas de
educação alimentar).
Avaliação do caso
Necessária decisão?
Decisão de rotina?
Seguir o programa
normal
Fazer um novo programa
para resolver o problema
Monitorizar resultados
T4 – Intervençã o em Doençãs Trãnsmissí veis
Vigilância Epidemiológica
Tem que ser clínica e laboratorial, em contexto nacional e internacional (p.e, há um novo
coronavírus a circular – SARS – e o dengue na Madeira é também um alerta). Deve-se ter um modelo
de governação que permita a gestão e controlo das doenças e que leve à promoção, prevenção e
protecção da saúde, bem como ao diagnóstico e tratamento.
1) Promoção/prevenção primária
Protecção não específica:
Promoção do desenvolvimento sociocultural
Melhoria das condições higieno-sanitárias
Qualidade da água
Qualidade da cadeira alimentar
Controlo dos ecossistemas (p.e, controlo de mosquitos e outros vectores)
Nota: Por exemplo, todas as semanas na DGS se fazem reuniões para tentar reduzir os problemas (p.e,
o serotipo do dengue na Madeira é o 1 que é benigno, sendo que outros podem criar febres
hemorrágicas); no entanto, muitas substâncias de controlo dos ecossistemas podem dar efeitos
secundários ano nível da saúde humana.
Protecção específica:
Vacinação (PNV e outras; tem acção activa por levar à produção de anticorpos pelo sistema
imunitário)
Imunoglobulinas e quimioprofilaxia (acção passiva)
2) Prevenção secundária
Remete para o rastreio e para o diagnóstico diferencial
3) Prevenção terciária
Remete para o evitar de sequelas, ou se estas existirem, de outras piores.
4) O problema/situação actual
Temos um mundo quase sem barreiras à circulação de pessoas e bens. A demografia e o
comportamento humano também se alteraram maior número de idosos, que tem maior
susceptibilidade à infecção. Pobreza e desigualdade.
Factores de propagação e emergência das DI:
o Guerra, conflitos e fome
o Falha das medidas de saúde púlbica
o Tecnologia e indústria
o Complexidade da cadeia alimentar
o Mudança dos ecossistemas (p.e, as alterações climatéricas)
o Mobilidade animal
o Alterações climatéricas
o Desenvolvimento económico e o
uso das terras
o Deficit do compromisso político
o Adaptação e mudança dos
microorganismos (p.e, os
mosquitos do dengue na Madeira
estão a desenvolver resistência
aos insecticidas
o Bioterrorismo e acidentes e
laboratório (p.e com o vírus da
varíola
5) Epidemic Intelligence (ver esquema)
Intervenções
Do mais para o menos complexo tem-se: programas > planos >projectos > actividades
Tipos:
Programados/proactivos: feitos antes de acontecer a eventualidade
De contingência: é um plano alternativo (“prepãrã-se para o pior e espera-se pelo melhor”)
Reactivos: muitas vezes confundem-se com os de contingência, mas estes são feitos quando já
aconteceu (são uma reacção àquilo que já aconteceu).
Plano Nacional de Vacinação
Comporta as vacinas que se acham essenciais; o que já está em vigor e o que já foi revisto em 2012,
mas já está novamente em revisão devido às recentes situações.
Grupos que necessitam de vacinação especial: militares, autoridades, profissionais de
saúde, idosos, viajantes
Nota: para a construção do PNS tem de se conseguir uma harmonização entre as vacinas; o seu
impacto na sociedade portuguesa, desde que foi criado, tem sido muito positivo no controlo de
doenças; há apenas um pequeno problema, do qual se desconhece a razão, que é o actual reemergir da
tosse convulsa na Europa.
Controlo das doenças: com excepção da malária e hepatite A que foram controladas pela
melhoria das condições sanitárias, a maioria das doenças foi controlada por uma vacinação em
massa.
Transversais (várias doenças) Por doença
Programas transversais
Vacinação sazonal contra a gripe
Farmacovigilância
Vigilância/controlo de vectores
Vigilância/controlo das águas e resíduos hospitalares
Programa Nacional das Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde:
o Vigilância (em unidades de neonatalogia, cirurgia, UCIs,…)
o Higiene das mãos
o Lista de verificação (cateteres, tubos endotraqueais, checklist cirurgia segura)
o Comissões de controlo de infecção
Infecções nosocomiais: ronda os 10%, mas tem-se vindo a conseguir diminuir
este número
Nota: Um dos problemas é entrar e sair de uma enfermaria com a mesma indumentária com que se foi
a outro lado.
Programa Nacional de Prevenção da Resistência aos Antimicrobianos:
o Vigilância das resistências
o Monitorização dos consumos
o Campanha para o público sobre uso adequado de antibióticos
o Normas de prescrição
o Formação médica
o Aliança portuguesa para a prevenção do antibiótico (DGS, INSA, INFARMED, ANF, etc)
Programas sobre doenças:
VIH/SIDA
Tuberculose
o Portugal ainda tem uma taxa de incidência maior que alguns países da EU como a França e
a Alemanha; no entanto esta taxa tem diminuído ao longo do tempo;
o Os distritos de Porto e Lisboa são os mais afectados
o A taxa de detecção e o sucesso terapêutico são 2 pontos de extrema importância no
controlo da TB
Doença dos legionários
Sarampo
Doença meningocócica invasiva
Poliomielite
Planos de Contingência
Visam uma liderança, organização e coordenação e dão-nos orientações estratégicas;
Têm informação em saúde
Medidas de Saúde Pública
Cuidados de saúde em ambulatório e internamento
Vacinas e medicamentos
Comunicação (é importante ligar para Saúde24 antes de sair de casa para ser orientado da
melhor forma)
Nota: No caso da gripe A, o plano resultou, minimizando o número de mortes
Medidas de Saúde Pública:
o Comunicação
o Higiene respiratória
o Distanciamento social
o Controlo de surtos (p.e nas escolas)
o Envolvimento dos cidadãos
o Adesão além das expectativas
o Nem sempre foi possível ser flexível na comunicação do risco e das medidas a adoptar
em função do risco
Planos Reactivos
Dengue no século XXI:
o Doença virável transmitida por vectores (mosquitos) com disseminação mais rápida
o Incidência aumentou 30x nos últimos 50 anos
o Prevenção:
Em viajantes para zonas endémicas por uso de repelentes, roupas, redes/ar
condicionado
Prevenir a multiplicação do vector (por redução de criadores e das larvas
eliminação mecânica, larvicidas e controlo das águas estagnadas)
Vigilância entomológica (dos mosquitos)
o Mosquitos: na Europa são o Aedes aegypti e o Aedes albopictus
Nota: É por isso que se tem de estar atento para fazer um diagnóstico seguro e para ser administrada
uma terapêutica eficaz
Saúde Pública
Aula 5 - Intervenção em doenças não transmissíveis
1) Actualidade da DNT
a) 631 das mortes no mundo são causadas por DNT; 25% das mortes ocorrem antes dos 60
anos (é uma situação crítica e de muita importância em S.P.); 80% afectam as populações de
baixo e médio rendimento.
b) Estima-se um aumento de 15% na carga de morte global; na Europa prevê-se uma
estabilização até 2020 (assimetria entre países).
c) Em Portugal, ocorre um aumento contínuo das principais DNT (cancro, diabetes e
cardiovasculares as últimas sobretudo nas mulheres)
d) As DNT ocorrem mais nas pessoas com mais de 30 anos; atinge cerca de 14,2 milhões de
pessoas; o contributo é maior por parte de países de classe média-baixa (os melhores
números vêm da Suiça e do Japão).
Nota: al longo da última década a WHO tem tentado implementar diversos documentos que
são marcos na intervenção a nível mundial sobre alguns problemas:
2003 FCTC (para controlo do tabaco);
2004 Global Strategy on Diet, Physical Activity and Health;
2008 Action Plan 2008-2013 on the Global Strategy for the Prevention and
Controlo f WCDs;
2009 Global Strategy do Reduce the Harmful use of Alcohol;
2012 Who global Statos Report on NCDs.
2) DNT na vida do dia-a-dia
a) Pobreza: os ganhos familiares são gastos em cuidados de saúde para DNT, medicamentos,
tabaco e álcool.
b) Fome: crianças com baixo peso e adultos com excesso de peso, são encontrados no mesmo
ambiente.
c) Saúde materna: a malnutrição aumenta o risco de diabetes gestacional e uma pobre saúde
materna.
d) Saúde Infantil: a malnutrição na gravidez relaciona-se com vulnerabilidade para a
obesidade, doenças CV e diabetes.
e) Educação: os gastos com DNT desviam os fundos familiares da educação.
f) HIV/AIDS: o aumento do risco de cancro e antirretrovirais aumento risco para doenças
CV.
g) Tuberculose: o uso do tabaco e álcool e a diabetes estão associados às mortes por TB.
h) Fármacos essenciais: apesar de haver genéricos mais baratos, continuam a não estar
acessíveis a muitas famílias.
Nota: Em Portugal, a percentagem de mortes por doenças do aparelho cardiovascular é
aproximadamente 32%.
3) Princípios orientadores
a) Foco na equidade: oportunidade para fazer e manter escolhas saudáveis (equidade em
todos os grupos sociais).
b) Reforço dos sistemas de saúde: reforço dos cuidados primários e de saúde pública (os
médicos precisam de formas de prevenção).
c) Saúde em todas as políticas: todas as políticas devem, no fim de tudo, ser promotoras da
saúde.
d) Abordagem ao longo da vida: promoção desde a gravidez até ao final da vida.
e) Empowerment/ Empoderamento: das comunidades e do indivíduo, decisão integrada do
médico e da pessoa.
f) Estratégias populacionais - SP - e indivíduos - clínica -: Equilíbrio nas duas abordagens.
g) Programas integrados: dirigidos a múltiplos factores de risco.
h) Abordagem toda-a-sociedade (hole society aproach): co-produção de saúde com o estado e
a sociedade.
Nota: Carta de Otawa reforço da acção comunitária desenvolvimento das capacidades
dos indivíduos criar ambientes mais favoráveis permitir, mediar e promover a ideia
reorientar os serviços de saúde.
Nota: numa curva de Gauss temos uma zona central que corresponde à maioria da
população e os extremos que são minorias, normalmente mais graves; deve-se multiplicar o
risco da população pelo risco individual para ficarmos com uma melhor ideia da importância
do indivíduo, nunca esquecendo que a maior parte da população não está nos extremos e a
abordagem deve ser sempre para fins populacionais em SP.
4) Âmbito e ligações: 4 doenças (CV, cancro, diabetes e d. resp. crónicas as abordagens
devem incidir principalmente nestas e devem ser adaptadas ao ambiente onde estão a ser
implementadas); factores de risco comuns (tabaco, álcool, inactividade física, má
alimentação está comprovado que actuar sobre factores de risco trás resultados mais
positivos); capitalização sobre aspectos comuns (d. mentais, violência traumatismo, d.
infecciosas, ambiente e saúde). a) Programas nacionais prioritários:
PN para a diabetes;
PN para a prevenção e controlo do tabagismo;
PN para a promoção da alimentação saudável;
PN para a Saúde Mental;
PN para as doenças respiratórias;
PN para prevenção das doenças cérebro-vasculares.
5) Linguagem em SP
a) Visão: Europa promotora de saúde, livre de doenças não transmissíveis, morte prematura e
incapacidade evitável.
b) Finalidade: evitar a morte prematura e reduzir o peso da doença através da acção integrada,
melhorando a qualidade de vida e tornando a esperança de vida saudável mais equitativa.
c) Objectivos: Acção integrada sobre os factores de risco e os seus determinantes, reforço dos
sistemas de saúde pata melhor prevenção e controlo.
Nota: A 26 de Maio de 2012 a WHO propôs uma meta de redução de 25% nas mortes
prematuras por DNT até 2025; Em Portugal a morte prematura (< 70 anos) ronda os 22%
6) Áreas de acção prioritárias
a) Governança (inclui alianças e redes e o empoderamento do cidadão);
b) Reforço da vigilância, monitorização e avaliação/investigação;
c) Promoção da saúde e prevenção da doença;
d) Reorientação dos serviços de saúde para mais prevenção.
7) Quadro de monitorização global para DNT
a) Resultados (Outcomes): incidência do cancro por tipo; mortalidade prematura por doenças
CV, diabetes, cancro e DRC.
b) Exposições (Exposures): álcool, aporte de gordura, diminuição aporte de fruta e vegetais,
excesso de peso e obesidade, inactividade física, aumento concentração de glicose
sanguínea, aumento P.A., aumento colesterol, aporte de sódio/sal, tabaco.
c) Resposta dos cuidados de saúde: screening por cancro, terapêutica farmacológica para EAM
e AVC, novas tecnologias para DNT, cuidados paliativos, eliminar óleo vegetal parcialmente
hidrogenado (PHVO) dos alimentos, vacinação.
8) Interacções prioritárias focadas:
a) Promoção de consumos saudáveis através de políticas de marketing: eliminação de
gorduras trans e substituição por poli-insaturados.
b) Redução do consumo de sal: reavaliação e gestão do risco cardio metabólico
c) Detecção precoce do cancro
d) Promover a mobilidade activa
e) Promover a saúde nos ambientes de vida e trabalho.
9) Objectivos da WHO
a) Reduzir: 25% da morte prematura
25% na HTA
30% no tabaco
30% no aporte de sal
10% inactividade física
b) Reduzir para:
0% Obesidade
15% consumo de gordura
10% consumo de álcool
20% hipercolesterolémia
80% medicamentos genéricos
50% aconselhamento terapêutica
10) Intervenção sobre factores de risco
a) Tabaco: aumento dos impostos; proteger os não fumadores; avisar sobre os
malefícios; banir a publicidade ao tabaco.
b) Álcool: aumento dos impostos; restringir o acesso; banir a publicidade.
c) Má alimentação e inactividade física: diminuir o consumo de sal; diminuir gorduras
trans; promover os avisos públicos.
d) DCV e diabetes: aconselhamento multiterapêutico; tratar EAM com aspirina.
Nota: A Karelia do Norte na Finlândia teve programas que revolucionaram as doenças cardio
vasculares, reduziram a sua incidência para níveis muito baixos, projectos esses que se
espalharam por todo o país.
Saúde Pública
Aula 6 – Medicamentos e Saúde Pública
1) Necessidade: O acto final da prescrição é condicionado por uma panóplia de factores como
o doente, factores sociais/culturais e pela pressão sobre o médico, para além da própria
farmacologia; ainda continuam a haver falhas nos esquemas terapêuticos e é muitas vezes
difícil convencer o doente que não precisa de certos medicamentos.
2) Mercado: sendo o objectivo da indústria farmacêutica o lucro, o medicamento tornou-se um
produto de consumo, tendo várias características próprias:
a) Acesso ao mercado (tendo um amplo processo de investigação própria);
b) Estatuto legal quanto à cedência;
c) Acompanhamento após comercialização (fundamental);
d) Co-financiamento colectivo (a comparticipação estatal é fundamental para a
acessibilidade).
3) Ciclo de vida do medicamento:
4) Cadeia do Medicamento: sistema dinâmico de prescrição e utilização do medicamento.
5) Etapas para aprovação de novos medicamentos:
a) Estudos não clínicos (síntese e purificação e testes em animais)
b) Estudos clínicos (fase I, II e III)
c) Pedido AIM
d) Avaliação
e) Concessão AIM
f) Pós-aprovação (fase IV fármaco-vigilância ao longo do tempo de utilização do
medicamento)
6) Avaliação de Medicamentos:
7) Sistema Europeu de Avaliação de Medicamentos:
A aprovação é feita na agência europeia sedeada em Londres.
Esta decisão envolve os 27 EM da EU, a Noruega, a Islândia e Liechtenstein;
Faz-se através dos CDs (p.ex. CD9 eo CD10, que é o mais actual);
O processo pode ser centralizado, ou seja, há um país que analisa o fármaco nos seus
mais diversos aspectos (toxicológico, clínico, farmacêutico, ecotoxicologia) e que
elabora um relatório que é disponibilizado aos restantes países para análise e posterior
votação; ou pode ser descentralizado, ou seja, começa em vários países ao mesmo
tempo;
As decisões de segurança podem ser tomadas a nível nacional e depois são
comunicadas à Europa para posterior avaliação pelos comités científicos.
8) Realidades actuais:
1/3 da humanidade não tem acesso a medicamentos essenciais;
90% dos problemas sanitários a nível mundial recebem apenas 10% dos gastos globais
por causa da perspectiva de lucro;
Apenas 1% dos medicamentos são destinados a doenças tropicais e 50% são
investigação veterinária;
9) Disponibilidade: tenta-se que haja um equilíbrio entre disponibilidade e a acessibilidade,
mas o pensamento continua a ser que em pequenos países, como o Chipre, não vale a pena
investir.
10) Acessibilidade: para medicamentos essenciais, novos medicamentos, medicamentos ainda
em desenvolvimento.
a) Determinantes: introdução no mercado, estatuto legal de dispensa ao público,
distribuição, recursos financeiros disponíveis.
b) Problema: investigação, produção, distribuição, preço, reembolso/comparticipação.
b.1) Investigação: novos medicamentos (preenchimento de lacuna
terapêutica), medicamentos com maior/ melhor actividade clínica (eficácia),
medicamentos co perfil de segurança mais favorável.
NOTA: um dos problemas são os medicamentos Me Too mais um medicamento
dentro de um grupo onde já eram suficientes.
b.2) Produção e distribuição:
Doenças “esquecidas” (tripanossomíase e a leishmaniose);
Medicamentos órfãos para doenças raras (<5000 indivíduos) que não têm
compensação para o investimento (por reduzida expressão epidemiológica e reduzido
interesse comercial);
Deficiente produção/distribuição
b.3) Princípios básicos do sistema de comparticipação: servem para determinar quais
os medicamentos que devem ser comparticipados (o essencial deve sê-lo sempre);
São:
Acessibilidade;
Universalidade;
Equidade;
Solidariedade;
Essencialidade;
Interesse terapêutico;
Efectividade.
11) Política Nacional de Medicamentos: tem em vista assegurar o acesso aos medicamentos,
garantir eficácia, segurança e qualidade, melhorar a prescrição e dispensa, promover o
desenvolvimento do sector farmacêutico, garantir a sustentabilidade do sistema de saúde.
a) Evolução dos encargos com medicamentos para o SNS: tem aumento de forma muito
grande, atingindo em 2010 os 1600 milhões de euros; actualmente, o objectivo de
2012 é fixar abaixo dos 900 milhões de euros.
b) Crescimento da despesa com medicamentos: alterações demográficas
(envelhecimento da população), desenvolvimento tecnológico da medicina, melhoria
das condições de vida, política social, empowerment do consumidor.
c) Estratégias para contenção de gastos: formulários restritivos, normas e orientações
terapêuticas, substituição por medicamentos genéricos (a poupança nos EUA foi
imensa), orçamentos restritivos, co-pagamento pelos doentes, demonstração de
custo-efectividade quando do registo ou inclusão na lista de medicamentos
comparticipados.
12) Genéricos
a) Vantagens:
Maior acessibilidade a fármacos com valor terapêutico;
Tratamento facilitado de patologias muito prevalentes (HTA, diabetes);
Utilização de medicamentos com perfil de eficácia e segurança bem conhecidos;
Redução da despesa farmacêutica para o cidadão e para o Estado;
Contributo para a sustentabilidade do sistema de saúde.
b) Mitos:
“os genéricos prejudicam a investigação e desenvolvimento de novos
medicamentos”;
“usar genéricos, só de laboratórios de confiança”
“a qualidade não é garantida”;
“a matéria prima provém de países sem garantia de qualidade”;
“se são mais baratos têm pior qualidade”;
“os genéricos têm menos 20% de substância activa que os originais”;
NOTA: todos os genéricos são sujeitos a um processo de bioequivalência bem definido que
permite garantir a sua qualidade.
c) Realidades:
Países com mais investigação são os que mais usam genéricos, o prestígio de um
laboratório não garante a qualidade dos seus medicamentos (muitas vezes ocultam
informação);
Os mecanismos de controlo são os mesos para genéricos e não genéricos;
A matéria prima de genéricos e não genéricos é muitas vezes produzida na mesma
fábrica;
Os genéricos são mais baratos porque os custos de suporte são menores;
Não é verdade que os genéricos possam ter menos 20% de substância activa.
NOTA: em Portugal a prescrição de genéricos tem aumentado, estando quase ao mesmo
nível da percentagem de prescrição de não genéricos (20%).
13) Prescrição Médica: está em causa efectuar escolhas em nome dos indivíduos e da
sociedade, num quadro que tem de conciliar os recursos limitados com outras aplicações
possíveis para os mesmos e com as espectativas individuais e colectivas que se traduzem em
pressões de diversa natureza.
a) Determinantes:
Características do prescritor;
Factores sócio-culturais;
Crenças e mitos;
Pressão por parte dos doentes/familiares;
Organização do sistema de saúde;
Existência de guidelines e formulários;
Pressão de marketing.
b) Valor terapêutico clinicamente relevante: magnitude dos resultados favoráveis da
exposição ao medicamento a curto, médio e longo prazo e que se traduzem na
modificação da mobilidade, mortalidade e qualidade de vida do doente.
c) Níveis de evidência científica:
Revisões sistemáticas randomized controlled trials estudos de controle
case sertes, case reports editoriais e opinião de perito.
d) Da evidência à prática clínica: 30-40% dos doentes não recebem cuidados de acordo
com a evidência e 20 a 25% recebem cuidados desnecessários e prejudiciais.
e) Princípios de prescrição racional:
1) Há mais do que medicamentos… exame clínico;
2) Praticar uma prescrição estratégica;
3) Manter uma vigilância apertada dos efeitos adversos;
4) Considerar novos medicamentos e novas indicações com cepticismo;
5) Envolver os doentes nas decisões terapêuticas;
6) Considerar os efeitos dos medicamentos a longo prazo.
f) Uso de antibióticos: é maior em países europeus com menos recursos, muito
provavelmente por má prática de prescrição.
Aula 7 – Intervença o em Emerge ncias em Sau de Pu blica
Emergências em Saúde Pública pela OMS Ameaça iminente de ocorrência de uma doença ou condição de saúde causados por bioterrorismo, epidemia ou pandemia, ou um novo e altamente fatal agente infeccioso ou toxina biológica (ex.: SARS), que representam um risco substancial de um número significativo de mortes, incidentes ou invalidez permanente/de longa duração.
a. Declaração de estado de emergência: a emergência de SP requer que o governo declare esse estado. Esta situação pode eventualmente permitir ao governo suspender a legislação relativa aos direitos, garantias e liberdades. Por exemplo, a quarentena não está definida por lei, mas é aplicada nestes estados de emergência.
b. Na prática: nem sempre corresponde a uma declaração formal de emergência, mesmo quando são activados os mecanismos de intervenção e controlo. Esta intervenção pode corresponder a um espectro alargado de modelos, desde uma intervenção menos formalizada a uma declaração do estado.
Constituição Portuguesa Declaração de estado de sítio ou de estado de emergência [Artigo 138º]: depende da audição do Governo e da autorização da Assembleia da República (ou quando esta não estiver reunida ou a reunião não for possível, da autorização da Comissão Permanente, que terá de ser confirmada posteriormente por plenário, logo que seja possível). Suspensão do exercício de direitos [Artigo 19º]:
Os órgãos de soberania não podem, conjunta ou separadamente, suspender o exercício dos direitos, liberdades e garantias, salvo em caso de estado de sítio ou estado de emergência, declarados de forma prevista pela Constituição.
Os estados de sítio ou de emergência só podem ser declarados, no todo ou em parte do território nacional, nos casos de agressão efectiva ou iminente por forças estrangeiras, de grave ameaça ou perturbação da ordem constitucional democrática ou de calamidade pública.
O estado de emergência é declarado quando os pressupostos referidos se revestem de menor gravidade e apenas podem determinar a suspenso de alguns direitos, liberdades e garantias susceptíveis de serem suspensos.
Quando ocorrem situações de emergência grave em Saúde Pública, em especial de calamidade ou catástrofe, o membro do Governo responsável pela Saúde (Ministro da Saúde e logo a seguir Director Geral da Saúde) toma as medidas necessárias de excepção que forem indispensáveis, coordenando a actuação dos serviços centrais do Ministério com as instituições e serviços do SNS e as autoridades de saúde a nível nacional, regional e municipal. Intervenção é uma função do Estado e da Autoridade de Saúde (tal como a vigilância epidemiológica). Situações de potencial emergência em SP: - desastres naturais e extremos climáticos; - bioterrorismo (carbúnculo, varíola…); - emergências químicas (rícino, gás de nervos…); - doenças epidémicas (gripe A, dengue…);
- mortes em massa (explosões) - emergências radiológicas (acidentes nucleares, bombas sujas).
[Bomba suja - não há explosão atómica, existem é partículas radioactivas no interior, que têm como objectivo expandir a área de efeito de radiação]
Ameaças Nem todas as ameaças são emergências em SP, mas algumas podem evoluir para tal. Devem ser intervencionadas de modo a limitar o dano e o risco de evolução para emergência. Por exemplo, as cheias podem ser um problema em evolução para emergência em SP.
Preparação para emergência em SP
- Desenho: planeamento, vigilância, redes de alerta, análise de situação, treino, lidar com o desastre, intervenção e controlo e comunicação de risco.
- Órgãos de influência e acção: comunicação social, cuidados de saúde, informação laboratorial, investigação, escolas, idosos e crianças.
- Actores da preparação: autoridades de saúde, serviços de saúde, comunidades, famílias, indivíduos (que devem ter também um plano para os seus animais de estimação) 11 de Setembro de 2001 foi um marco de muitas alterações em SP! Emergências em SP - Fenómenos biológicos: relação com agentes vivos e fenómenos provocados por eles - Fenómenos relacionados com as substâncias químicas: como o desastre industrial de Bhopal, em 1984, na Índia. - Fenómenos rádio-nucleares: relação com emergências nucleares (Chernobyl) - Fenómenos naturais: relação com alterações climáticas (cheias, secas, ondas de calor…) Mudanças A nível da EU criou-se o Health Security Comitee, que tem em atenção a protecção dos cidadãos europeus na persoectiva da resposta a emergências. Em Portugal, foi criado algo semelhante, através da DGS, a Unidade de Emergências em Saúde Pública (UESP) Carbúnculo - foi descoberto em 1877 por R. Koch - produção de uma vacina para o gado em 1879 por Pasteur - as cartas com pó de carbúnculo do ataque terrorista aos EUA levaram à procura de uma vacina para a protecção dos cidadãos em 2010, produziu-se uma vacina pelo US Army Medical Research Institute
Varíola - doença erradicada em 1980, sendo que o vírus existe em 2 frigoríficos (CDC em Atlanta e Uovosibirsk na Rússia
Perspectiva Terrorista O carbúnculo e a varíola são então um caso grave de terrorismo, principalmente quando a Interpol não garantiu que os vírus estavam nos laboratórios onde deviam estar. Por isso, foram feitos planos e, em Portugal, neste momento temos vacinas armazenadas para precaução de um eventual ataque. Epidemias Inesperadas SIDA e da SARS (é um coronavírus, transmite-se por via aérea e por contacto, foi um grande problema em 2003, pois ninguém estava à espera que ocorresse; agora está no seu reservatório natural, Viverra civeta) Medidas Recentes em SP - Reforço de infra-estruturas e estruturas em SP - Encomenda de stocks de vacinas contra a varíola e produção das do carbúnculo - Identificação de agentes que possam se usados em bioterrorismo - Antecipação de problemas para resposta mais eficaz Importância da notificação
Foram promovidos outros sistemas como o Global Outbreak Alert System, que, através de palavras-chave em várias línguas por um browser, identifica possíveis epidemias pelas manifestações e rumores da população, avisando depois o centro em Genebra.
A epidemic intelligence é uma disciplina que se está a desenvolver muito e a ganhar cada vez mais importância. Regulamento Sanitário Internacional: baseia-se principalmente na notificação internacional da peste, da febre amarela e da cólera. Actualmente, o novo sistema é de notificação sindrómica (de sinais e sintomas). Articulação SP-Protecção: em Portugal, há uma boa articulação para bem do cidadão. Na Europa, refere-se mais ao ambiente.
Aula 8 – Planeamento e Avaliaça o em Sau de Pu blica
Problema de Saúde Estado julgado deficiente pela pessoa, pelo profissional ou pela comunidade.
Necessidades de Saúde Criadas pela coexistência de um serviço ou intervenção específica e de um estado de
saúde que pode ser protegido ou melhorado por esse serviço ou intervenção. As necessidades de saúde existem quando:
- uma pessoa ou grupo tem possibilidade de transitar para um estado de saúde menos desejável e esta pode ser reduzida pela intervenção dos serviços de saúde ou por outras intervenções com impacto na saúde. - a probabilidade de uma pessoa enferma ou doente transitar para um estado de saúde mais saudável pode ser aumentada pela intervenção dos serviços de saúde ou por outras intervenções com impacto na saúde.
As necessidades de saúde são definidas pelos profissionais de saúde (os utentes apenas definem anseios, desejos ou quereres que se reflectem na procura de cuidados). Interacção Necessidade/Oferta/Procura:
A determinação das necessidades implica três actividades: - prever o estado de saúde num futuro definido; - definir as metas a alcançar
- escolher alternativas em termos de adequar a oferta de intervenções e/ou serviços de forma a garantir a maior aproximação possível do estado de saúde às metas desejadas
Técnicas de previsão do futuro do estado de saúde: - Consenso de peritos (votação…) - Projecções - Modelos
(matemáticosepidemiologia) - Cenários
Técnicas de conversão do estado de saúde em necessidades: - Consenso de peritos - Regras de decisão (rácios…) - Comparações - Modelos - Cenários
Das necessidades para as prioridades: Para definir prioridades de um leque de necessidades, tem que se esclarecer: - os valores - os grupos sociais prioritários - os parceiros sociais disponíveis - os recursos disponíveis - os critérios técnicos de decisão
Planeamento Instrumentos de planeamento e avaliação - Enquadramento Ecológico - análise dos:
factores individuais factores interpessoais factores organizacionais factores comunitários factores políticos
- Necessidades de teoria para intervenção (ex.: teorias comportamentais) Objectivo do plano É necessário defini-lo e ser realista acerca dele. Ciclo de Planeamento
Passos do Planeamento
Missão: razão de existir de uma organização ou programa Visão: onde quero chegar Objectivos: como quero chegar Metas: medir o resultado pretendido Exemplo da realização de uma norma de orientação clínica:
Planeamento – GANTT É um gráfico que estabelece os passos de planeamento já referidos.
Planeamento – PERT Planeia funções sucessivas, determinando que um a acção só pode ser realizada quando as anteriores (que lhe permitem o acesso) estiverem feitas.
Visão numa organização
Avaliar em Saúde Pública - Comparar os resultados obtidos e o seu processo em relação ao padrão Comparação benchmarking (a meta é dinâmica -> não tenho um padrão, mas uma tendência) Meta - Comparar ganhos, protecção, eficiência, qualidade e direitos. Modelos de Planeamento PATCH (the planned approach to community health)
MATCH (multilevel approach to community health)
Tem como intervenção escolher os “actores”/pessoas mais influentes, seleccionando
os alvos para uma melhor intervenção mais eficiente, mas mais dispendioso.
Planos de Saúde Internacionais - Healthy People US - Healthy Europe (EU) - Health 2020 (WHO) Fundamentação do Planeamento
Plano Nacional de Saúde Visão do Plano Nacional de Saúde 2011-2016: “Maximizar os ganhos em saúde da população através do alinhamento e integração dos esforços sustentados de todos os sectores da sociedade, com foco no acesso, qualidade e cidadania” Tem a sua base e fundamentação em valores. Estratégias
Nota: há um conjunto de planos verticais que são aplicados em várias áreas em simultâneo
Programas Prioritários - Diabetes - VIH/SIDA - Saúde Mental - Doença Respiratórias - Doenças Cerebro-vasculares - Alimentação - Doenças Oncológicas - Tabaco Avaliação do PNS Consiste na avaliação de indicadores e metas relativos a diversas áreas do país. A monitorização faz-se através desta avaliação. População Alvo - Pessoas a viver numa certa área geográfica - Pessoas de determinados grupos etários, género, etnias, orientação sexual ou grupo religioso - Pessoas com comportamentos de risco (fumadores, condutores alcoolizados…) - Pessoas expostas a riscos ambientais - Pessoas com problemas de saúde ou factores de risco - Utentes de um determinado serviço de saúde - Cuidadores e familiares de pessoas com problemas de saúde Avaliação do impacto na saúde: consiste numa combinação de procedimentos, métodos e instrumentos, pelos quais uma política, programa ou projecto, de sector público ou privado, pode ser julgado a priori em termos dos seus potenciais efeitos na saúde da população e da distribuição desses efeitos na mesma população (consenso de Gothenburg). Desiguladades como prioridade: principalmente em termos de classes sociais. O papel do médico (Juramento de Hipócrates): “A saúde do meu paciente será a minha primeira consideração.”
AULA 9 – ORGANIZAÇÃO DA SAÚDE PÚBLICA EM PORTUGAL
Cronologia
1580 criou-se o provedor-mor da saúde durante a peste, pois as casas de saúde já
não suportavam mais casos
1794 primeira farmacopeia portuguesa
1813 criada a junta da saúde com funções mais reguladoras
1814 foram proibidos os enterros sem certidão de óbito
1825 escolas médico-cirúrgicas (matéria médica, farmacologia e higiene)
1899 criação da DGS (em conjunto com o instituto Ricardo Jorge)
1958 criação do Ministério de Saúde e Assistência
1971 reforma dos cuidados de saúde primários chefiados por médicos de SP
1978 criação do SNS
Algumas Personalidades: Albino Aroso (bases para a diminuição da mortalidade
infantil), Riscardo Jorge, J. Pereira Miguel, Odete Ferreira, Sá Landes (presidente da
federação SNS), Henrique Barros, Maria Antónia Calhau, …
Instituições
Organismos Centrais: DGS, Instituto Nacional de Saúde Ricardo Jorge
(Infarmed)
Serviços de SP: regionais (departamento de SP das ARS) e locais (unidades de
SP dos cuidados primários)
Autoridades/Delegados de saúde: nacional, regional e local
Escola Nacional de SP: onde se fazem mestrados e doutoramentos
Instituições
DL 81/2009: sobre a organização dos serviços de SP e o sistema de vigilância.
Estes serviços devem ter competência na região para identificar necessidades
de saúde, monitorizar a saúde da população e determinantes, promover a
investigação e vigilância epidemiológicas, avaliar o impacto das intervenções,
gerir programas/projectos nas áreas, promover a saúde da população de
acordo com o PNS ou os planos regionais/locais e participar na execução das
actividades destes programas, promover a participar na formação pré e pós
graduada dos grupos que integram
DL 82/2009: define as autoridades de saúde. As autoridades de saúde
asseguram a intervenção do estado em situações de grave risco para SP, sendo
que devem também vigiar as decisões de órgãos e serviços do estado
referentes à SP, podem usar os meios necessários para identificar e
dirigir/limitar os riscos que sejam prejudiciais à saúde; devem vigiar o nível
sanitário e determinar medidas correctivas, ordenar a interrupção de
actividades ou serviços ou encerrar estabelecimentos, internar
compulsivamente indivíduos que prejudiquem a SP, exercer vigilância sanitária,
requerer serviços em caso de epidemias graves. Em caso de calamidade e
catástrofe o governo forma e toma as medidas necessárias e excepcionais
DL 28/2008: a USP funciona como observatório nas ACES designada e elabora
informação e planos para proceder à vigilância epidemiológica, à gerência de
programas de intervenção/prevenção. A USP é composta por médicos,
enfermeiros e técnicos de saúde ambiental ou outros necessários com carácter
temporário ou permanente. As funções são exercidas na ACES por médicos de
SP
Saúde em todas as Políticas
Tem origem finlandesa e o seu objectivo é ter em conta a saúde em todas as políticas
(agrícolas, industriais, comerciais, regras de trânsito, …)
Comunidade Saudável
Está integrada a nível social, cultural, económico e político. Isto envolve áreas como
SP, organização do território, agricultura e alimentação, transportes, lazer e parques,
segurança pública, desenvolvimento económico, habitação.
Determinantes do Acesso
Acesso ao Serviço de
Saúde
Emprego
EducaçãoVizinhança/H
abitação
Rendimento e Etnia
Determinantes Sociais das Doenças Crónicas
Obesidade/doença crónica/estado de saúde Escolha de alimentos e exercício físico
Acesso a alimentação saudável Acesso a locais seguros para o exercício
Vizinhança/habitação Rendimento/etnia
Observatórios de Saúde
Podem ser nacionais, regionais e locais. Têm como objectivo saber diariamente qual o
“consumo” em saúde, por exemplo, relatórios diários das idas às urgências
investigar qual a origem dos picos nalguns dias/meses.
Saúde Pública em Meio Urbano
Tem vários determinantes como a densidade populacional, poluição ambiental, estilos
de vida, migração, sem abrigo, pobreza, …
Intervenção: ambiente natural e humano, ambiente social e económico,
qualidade e segurança alimentar, gerência dos serviços de saúde e emergência.
Nota: muitos são os determinantes do meio urbano que se ligam e influenciam entre si
pobreza, depressão, alterações climáticas, crescimento populacional, poluição,
sedentarismo, obesidade, petróleo, …
Governação em SP: evidência em SP, tomada de decisão, autoridade, ética,
avaliação, formação, saúde global.
SAÚDE E SISTEMA DE SAÚDE EM ANGOLA
População
É uma população jovem em que 50% tem menos de 15 anos e 75% tem menos de 25
anos. Os maiores problemas são as doenças infecto-contagiosas que afectam muito a
população jovem. A população é de 19,1 milhões e o crescimento anual é de 3% (o que
se torna insustentável)). 59% é população urbana. Têm problemas de pobreza,
mortalidade infantil e literacia. O aumento da população urbana tem muito a ver com
os 30 anos de guerra.
Saúde Materna
A mortalidade materna é ainda muito elevada, sendo que apenas 51,8% das mulheres
são atendidas, momento do parto, por pessoas com formação. Já a mortalidade
infantil tem vindo a baixar, mas continua muito alta (65%).
Níveis de Atendimento
Atenção Especializada
Terciária Diferenciada
Hospital Central
Secundária Polivalente
Hospital Geral
Atenção Primária
CS Referência/Hospi
tal MunicipalP. Saúde I P. Saúde II
Centro de Saúde
Causas de mortalidade materna: hemorragia (37%), transtornos hipertensivos (15%),
infecção puerperal (14%), rotura uterina (11%), aborto (2%), sarampo (2%), outras
(16%).
Causas de mortalidade infantil: malária (23%), doenças diarreicas agudas (18%),
doenças respiratórias agudas (15%), asfixia (9%), sépsis (8%), prematuridade (7%),
tétano (2%), sarampo (2%), outras (16%).
Nota: há variações entre as províncias, com afastamento da média do país. O mais
perto desta média é Luanda Norte e os melhores valores estão no México.
Sistema de Saúde e Ministério de Saúde
Logo criado após a independência.
Nível Central: gabinetes do ministro, vice-ministros, órgãos de apoio e executivos
centrais
Nível Provincial: DPS que dependem administrativamente dos governos das províncias
e metodologicamente do governo central
Nível Municipal: repartições municipais de saúde que dependam administrativamente
das administrações municipais e metodologicamente das DPS. As RMS constituem a
autoridade sanitária
Níveis de Prestação de Cuidados
Debilidade do Sistema porque…
verticalidade dos programas e intervenções de saúde
deficiência de atenção básica e baixo potencial de abertura
insuficiência em recursos humanos capacitados
oferta insuficiente de serviços
não definição do sistema de referência e contra-referência
desarticulação
modelo de assistência médica curativa no nível primário
insuficiente coordenação inter e intra-sectorial
fraco envolvimento da comunidade
insuficiente capacidade de gestão e planificação
insuficiente capacidade de recolha
análise e gestão da informação
Pacote Mínimo de Cuidados
Saúde da Criança:
Atenção preventiva – monitoria do crescimento, vacinação,
administração de vitamina A, albendazol, mosquiteiros tratados,
micronutrientes, prevenção do HIV
Tratamento apropriado de casos – malária, diarreia, infecções
respiratórias agudas, HIV, outras endémicas
Aconselhamento – sinais de perigo e procura de atenção, cumprimento
dos tratamentos, alimentação, cumprimento da monitorização do
crescimento, cumprimento da vacinação, aleitamento materno,
alimentação complementar e estimulação precoce
Saúde Materna:
Atenção pré-natal – ferro e ácido fólico, tratamento preventivo da
malária, tratamento anti-helmíntico, vacinação tétano, mosquiteiro
tratado, PTV
Atenção parto e recém-nascido – antibióticos se ruptura prematura de
membranas, parto limpo, ressuscitação do recém-nascido, AZT a
seropositivas, vitamina A no recém-nascido
Aconselhamento – identificar sinais de perigo de complicações, prevenir
HIV, redes mosquiteiras tratadas, repouso e alimentação, cumprimento
da vacinação, preparação para o parto, aleitamento materno,
espaçamento entre gravidez
Planos Estratégicos
1. Redução acelerada da mortalidade materna e infantil
2. Redução de mortalidade neonatal
3. Planos estratégicos e de SP (reprodutiva, HIV/SIDA, malária, tuberculose,
imunização e doenças negligenciadas
4. Regulamentos de comités de auditoria e prevenção da mortalidade materna e
perinatal
Desafios
Recursos humanos suficientes – criaram-se 6 escolas de medicina
Armadilha demográfica – a parte da população mais influente está a envelhecer
Armadilha epidemiológica – epidemia de HTA e diabetes, novas infecções e
resistência aos antibióticos e antimaláricos
T10 – Saú de Pú blica na Eúropa e no Múndo
1. Conceito de Saúde Global Este conceito engloba:
Uma interdependência crescente
Uma responsabilidade partilhada por todos
Acesso equitativo aos cuidados de saúde
Defesa colectiva contra ameaças transaccionais
Acção comúm a nível múndial para garantir “Saúde a Todos”
Estes princípios estão expressos na constituição da OMS e na Declaração Universal dos Direitos do
Homem «o direito de todos a gozar do nível mais elevado possível de saúde física e mental»
2. Diagnóstico da Situação Ter em conta:
Desigualdades no estado de saúde
Determinantes de saúde global
Rendimento e acesso aos cuidados de saúde
Condições de vida, trabalho e ambientais
Os principais problemas de saúde
Esperança média de vida: existem grandes desigualdades; com EMV >80 anos estão o Canadá, Japão,
Austrália, Nova Zelândia e alguns países da Europa (exclui-se Portugal)
Sobreviver/idade de rendimento: as diferenças são imensas; nos países de rendimento alto (onde se
inclui Portugal) perdem-se 20000 pessoas apenas a partir dos 70 anos; já nos países com mais baixo
rendimento, ocorre a mesma perda a partir dos 40 anos; esta perda de população representa uma
perda de oportunidades (vidas humanas e investimento)
Taxa de mortalidade/100 mil: os países da Europa e
América do Norte estão no <650 pessoas; já nalguns países
africanos, esta taxa é superior a 1850 pessoas!
Determinantes da saúde (gráfico muito falado em
Medicina Preventiva): todos eles influenciam a saúde e
ajudam-nos a perceber as diferenças entre países
Principais causas de morte:
Países de baixo rendimento: doenças respiratórias infecciosas (11,2%), doença coronária
(9,4%), doenças diarreicas (6,9%), HIV/SIDA (5,7%), doenças cardiovasculares, tuberculose,
infecção neonatal, malária, etc
Países de alto rendimento: doença coronária (12,2%), doenças cardiovasculares (9,7%),
infecções respiratórias (7,1%), DPOC (5,17%), doenças diarreicas, SIDA, tuberculose, cancro,
acidentes de viação
3. Respostas Conjuntas
1. Convenção-quadro para o controlo do tabaco
É uma estratégia regulatória comum a 172 estados para lidar com uma substância aditiva. Propôs-
se a criação de vários grupos de trabalho para regulação de conteúdos (do tabaco), exposição
ambiental, educação e comunicação (informar a população), redução da dependência (consultas de
cessação tabágica), alternativas económicas para quem vive dos rendimentos do tabaco.
Linhas de acção comum: protecção das políticas de saúde dos interesses da indústria
(evitar o lobby), limitar a exposição ao fumo do tabaco (legislação), embalagem e
etiquetagem dos produtos e proibição da publicidade e patrocínios.
2. Fóruns internacionais de doenças crónicas, investigação em saúde, saúde em migrantes
3. Fundo global para o combate à SIDA, tuberculose e malária
4. Iniciativa global para a erradicação da poliomielite
É uma campanha activa de vacinação e erradicação, com apoio dos governos e da sociedade civil. A
erradicação iria ter um ganho económico de 40-50 mil milhões de dólares americanos. A cessação da
transmissão estava prevista para o final de 2012, mas ainda não foi possível na Nigéria, Afeganistão e
Paquistão.
5. Ligação ao comércio, à propriedade intelectual, ao ambiente
6. Declaração do Milénio (em 180 países em 2000)
Devem ser 8 cumpridos até 2013, sendo que 3 deles se referem à saúde e provavelmente não serão
cumpridos:
Diminuição da mortalidade infantil
o Reduzir em 2/3 a morte com menos de 5 anos. Principalmente na África Subsariana
é necessária uma maior intervenção nas áreas da nutrição, vacinação, apoio
materno. Pensa-se que esta taxa estará em 46 por 1000 em 2013 e o objectivo era
29. Quanto às vacinas contra ao sarampo, apenas dois países africanos têm <50%
Melhorar a saúde materna
o Reduzir em ¾ a taxa de mortalidade materna (75%) e garantir o acesso universal a
cuidados de saúde reprodutiva. A Europa tem os melhores números e África os
piores. Dois indicadores desta situação são a percentagem de partos com
especialistas e a percentagem sem acesso a planeamento familiar.
Combate à SIDA, malária e outras doenças
o Visa parar e inverter a propagação do vírus, alcançar o tratamento universal em
2010, parar e inverter a tendência actual de incidência da malária e outras doenças
graves. Conseguiu-se uma estabilização de novas infecções de VIH na última
década em torno dos 3 milhões por ano: a SIDA passou a ter carácter crónico; as
grávidas com acesso a anti-retrovirais são 93% na Europa, mas em África são
apenas 23%; relativamente à taxa de malária não se conseguiu diminuir em muitos
países, sendo um objectivo não cumprido (a redução ficou abaixo dos 25%); na
tuberculose continuam a aparecer muitos novos casos (não se consegue controlar
bem).
Nota: Relativamente às doenças não transmissíveis, foi desenvolvido o Global Action Plan for NCDs
2013-2010, que visa reduzir a mortalidade prematura e incapacidades evitáveis. 63% das mortes em
2008 deveram-se a doenças cardiovasculares, cancro, diabetes e doenças respiratórias crónicas, e os
grandes objectivos são a redução da pobreza, equidade saúde, a estabilidade económica e segurança
humana. As intervenções prioritárias estão no controlo do tabaco, diminuição do sal, melhorar a dieta
e actividade física, reduzir o consumo de álcool, acesso a medicamentos e tecnologias essenciais.
4. Organização Mundial de Saúde
Engloba 193 países desde 1948. Está organizada com sede em Genebra e com 6 escritórios reginais
(África, América, Europa, Mediterrâneo Oriental, Pacífico Ocidental e Sudeste Asiático), sendo que cada
um deles se organiza e ocupa dos problemas mais importantes da região. Dia 7 de Abril é o Dia
Mundial da Saúde. A directora geral, Dra. Margaret Chan, ao iniciar a sua liderança quis focar-se em
dois problemas: a saúde da mulher e a saúde em África.
Missão Ambiciosa:
Liderar e participar em parcerias de saúde
Definir a Agenda de Investigação em Saúde (desde esclarecer questões de nível básico a
desenvolver e implementar programas)
Estabelecer e implementar normas e standards
Articular opções políticas baseadas na evidência e na ética
Apoiar tecnicamente os países (aos laboratórios em casos de surtos)
Monitorizar a situação de saúde e avaliar tendências (através de estatísticas)
Nota: Tem uma agenda complexa e fundos insuficientes
Regulamento Sanitário Internacional
É um instrumento legal vinculativo, com a participação de 194 países. Tem como objectivo a
prevenção e respostas a ameaças de saúde pública com o potencial de atravessar fronteiras e afectar
pessoas em todo o mundo (Public Health Emergency of International Concern, p.e., SARS e gripe
pandémica). O principal objectivo é o controlo de tráfego e comércio internacional para prevenir a
transmissão do problema. Há obrigação de reportar casos de doenças e ameaças à saúde pública e o
reforço das capacidades de vigilância e resposta às ameaças
Outros actores
ONGs (médicos do mundo, médicos sem fronteiras, AMI), fundações (Bill and Melinda Gates,
Rotários), Organizações Mundiais (Banco Mundial, UNICEF, ACNUR – alto comissariado das nações
unidas para refugiados-, PNUD – programa das nações unidas para o desenvolvimento -, PAM), EU
(ECDC, Comissão Europeia), centros de investigação, empresas e os países.
5. Problemas e desafios
Insuficiente financiamento dos programas de saúde
Sistemas de saúde pouco eficientes (com problemas de gestão de recursos)
Disparidades persistentes no acesso aos cuidados de saúde
Brain-drain – êxodo dos profissionais de qualificados
Condições de vida e determinantes de saúde
Doenças tropicais negligenciadas (p.e: bilhárzias e doença de Chagas)
Programas verticais
Coordenação de fundos e actividades
o Despesas governamentais de saúde
Na EU entre 70-85% das despesas são pagas pelo Estado. Já na Índia, por
exemplo, só 25 a 40% é que são suportadas pelo Estado. Na Índia as despesas
de saúde apenas pesam 5% no orçamento, nos USA 19% e na EU entre 12-15%.
o Eficiência dos sistemas
Os diferentes países usam a mesma quantidade de dinheiro e, no final, vão ter
eficiência muito diferente. Isto deve ser alvo de uma profunda análise.
o A necessidade de governação: é necessária uma governação conjunta
Iniciativa política externa com compromissos, aliança com diferentes Estados e
perspectivas
Vontade política forte e consistente (causa comum)
Envolvimento das outras áreas do governo para além do Ministério da Saúde
Definir um pacote de serviços e bens de saúde essenciais, cumprimento dos
deveres do Estado para com os habitantes, os países ricos devem assumir
alguma responsabilidade e devemos, à escala global, melhorar a saúde e reduzir
disparidades
6. Regressar à Medicina
Integrar o global na clínica e praticar num espaço global:
Conselho ao viajante (vacinas e cuidados)
Médico “volúntário” (ONGs, cooperação nacional)
O especialista (definir estratégias e opções)
O cidadão (responsabilidade comum e individual)
TP1 – Anamnese em SP [Identificar e analisar a situaça o]
A saúde pública vai actuar ao nível da prevenção e do estado das populações e dos seus
hábitos e modos de vida
Nos EUA, por exemplo, existe uma forma muito mais economista e calculista nas medidas
terapêuticas que podem, ou não, ser prestadas aos doentes
A saúde pública vai actuar ao nível dos vários ambientes do ser humano, no serviço de
saúde, em geral, na prestação de cuidados de saúde, do ciclo de vida e do ambiente
Paralelismo entre saúde pública e medicina clínica ver aula teórica 1
Anamnese: Diabetes
No início fazemos um inquérito, sendo que se pode ou não perguntar um pouco mais para
existir confirmação
A partir do inquérito vai-se conseguir chegar a números de prevalência, incidência, etc.
Estes estudos podem ser por inquérito, por georreferenciação
12,4% (prevalência da diabetes) – estudo feito por pessoas ligadas à diabetes
o 7,0 % prevalência da diabetes diagnosticada
o 5,4% prevalência da diabetes não diagnosticada
É importante definir, também, o que é a diabetes para a população/país em estudo
∟ decidido pelo médico e pelo clínico
Há um número estabilizado de internamentos com causa primária de diabetes, mas há um
aumento do registo de diabetes que seja um motivo secundário ao motivo de internamento –
isto pode dever-se a uma alteração nos critérios de definição do que é a diabetes, à atenção e
preocupação dos médicos neste diagnóstico;
Nota: neste momento há uma dificuldade em controlar as complicações da diabetes
Outro conceito importante é o de médicos sentinela, que fazem parte de uma grande rede de
registo a nível nacional que nos permite obter valores diários de incidência
Nota: os custos vão ser precisos para a escolha entre diferentes tratamentos
Inquérito Nacional de Saúde: recolha de 50000 inquéritos; pode-se recolher informação
quanto ao género, faixa etária e região do país
Na Health Consumer Power House: pode ser
comparado entre países europeus
Avaliação epidemiológica local: dados de uma
fonte de informação local hospital
local/regional
Análise de dados
o Perante vários estudos, temos de
decidir perante todas as variáveis, por
votação
A tomada de decisão vai depender,
principalmente, da diferença efeito/custo
Saúde Pública
T.P.2 – Diagnóstico em Saúde Pública
1) Diagnóstico em Saúde Pública:
2) Instrumentos de diagnóstico:
a) Passivos:
- Fontes de informação existentes;
- Exclusivas (GDH, médicos sentinela,… que registam fenómenos que ocorrem numa
população);
- Oportunísticos (censos populacionais, inquéritos de várias áreas como agricultura,
trabalho, ambiente,…)
b) Activos:
- Estudos experimentais, quasi-experimentais, observacionais, revisões sistemáticas
e meta-análises que são formas de investigação secundária tendo vindo a ganhar cada
vez mais peso;
- Rastreios
Nota: os quasi experimentais são oportunistas (p.e., calamidades ou catástrofes); tiram
partido de uma situação negativa que não seria possível fazer por razões éticas e
morais.
3) Fontes de Informação:
a) Permanentes: sistema de informação hospitalar com base nos GHD; sistema de
notificação obrigatória; certificados de óbito; SIARS; Médicos sentinela.
b) Periódicos: censos populacionais; inquérito nacional de saúde; SIGIC;
c) Investigação em S.P.:
4) Evidência Científica:
5) Rastreio:
a) Definição OMS: rastreio consiste em identificar positivamente, com uma ajuda de
testes, exames ou outras técnicas susceptíveis de aplicação rápida, os indivíduos de
uma doença ou de uma anomalia, que passou até então oculta.
- Objectivo: devem permitir fazer a distinção entre as pessoas aparentemente
de boa saúde mas que estão provavelmente doentes e aquelas que não são
portadores da doença; eles são efectudos com o objectivo de estabelecer um
diagnóstico; os resultados positivos ou duvidosos devem ser enviados ao médico
assistente para verificação do diagnóstico, e se necessário, tratamento.
- Interesse para: algumas neoplasias (cólo do útero, mama, cólon, pele,
pulmão); problemas do desenvolvimento físico e somático (fenilcetonúria,
criptoquidia, associados ao cariótipo, perturbação da visão e audição); doenças
infecciosas em grupos de risco (tuberculose, SIDA…); doenças crónicas (diabetes,
HTA…).
b) Tipos de rastreios:
c) Critérios para a implementação de um rastreio:
d) Componentes dos programas de rastreio:
e) Requisitos para um Rastreio Organizado:
6) Exemplo da Diabetes: tem aumentado de forma generalizada a incidência e prevalência em
todo o mundo, sendo maior acima dos 45 anos e nas idades mais jovens; é condicionada por
fcatores genéticos, ambientais, comportamentais (ingestão calórica e o sedentarismo);
atinge 12,4% da população entre os 20-79 anos, estando 7% identificados; a prevalência é
maior nos homens (14,7%) que nas mulheres (10,2 %); foi a 4ª causa de morte em 2010; tem
aumento da prevalência conforme o aumento da idade.
a) Consumo de medicamentos: antidiabéticos orais e insulinas 8,2 milhões de
embalagens 182,7 milhões de euros.
b) Internamentos: diagnóstico associado em 111309 casos e diagnóstico principal em
13347; devido à melhoria do controlo metabólico diminuição do número de dias
de internamento.
c) Complicações:
- mal perfurante plantar;
- insuficiência renal;
- retinopatia diabética.
d) Caso de estudo:
- Pergunta 1: Características que justificam a prevenção e detecção precoce de
diabetes?
Saúde Pública
T.P.3 – Plano Terapêutico em Saúde Pública - Dengue
1) Espectro Clínico da Doença: pode ser assintomática ou não, sendo que a falta de sintomas
condiciona o quadro e a evolução natural da doença.
a) Sintomas: febre 3-5 dias (raramente mais de 7 e frequentemente bifásica); cefaleias;
mialgias; artralgias; dor retro orbicular; anorexia; exantema.
b) Dengue hemorrágico: manifestações hemorrágicas com envolvimento de órgãos
específicos (menos de 5% das infecções); sintomas como hemorragias,
trombocitopenia; hipovolémia grave.
2) Diagnóstico e tratamento:
a) Diagnóstico: por serologia (pesquisa de vírus ou do antigénio viral) e por detecção de
anticorpos (IgMs e IgGs); é ainda possível identificar o vírus por RT.PCR das proteínas
virais.
b) Tratamento: não existe vacina disponível, sendo o tratamento sintomático e de
suporte; o vírus actua por aumento da permeabilidade dos vasos extravasamento
de líquido choque hipovolémico; deve-se evitar aspirina e AINE’s devido ao efeito
antiagregante; quando diagnóstico e tratamento atempados, os doentes recuperam
sem sequelas.
Nota: actualmente na Madeira o vírus é do serotipo 1, que tem manifestações
clínicas menos graves que o serotipo .
3) Agente Infeccioso e Vectores: é um flavivírus com 4 serotipos.
a) Vectores: Aedes Aegypti que se alimenta mais de sangue humano, tornando-o mais
perigoso e o Aedes Albopticus que vive mais junto dos outros animais;
- Aedes Aegypti: já existiu na Europa e foi a causa de muitos surtos de dengue após a
2ª Guerra Mundial. Este mosquito desapareceu do Continente; pensa-se que tenha
chegado à Madeira por transporte de alimentos e movimentação de pessoas a nível
mundial.
- Aedes Albopticus: tem uma tendência de progredir do Sul para o Norte da Europa.
b) Locais: o extravasamento do vector para a Europa e EUA dá-se pela movimentação
de pessoas e bens, pois o vírus e os vectores são endémicos em muitos países que já
foram colónias de países Europeus; é uma doença emergente, sendo que após 1960
ele se disseminou por muitos mais locais, sendo esta data a da vulgarização das
viagens intercontinentais Maior dispersão do vírus.
4) Modo de transmissão: pela picada do mosquito infeccioso, principalmente o Aedes Aegypti;
é considerado um mosquito doméstico que vive em torno das habitações humanas, ou seja,
tem características urbanas;
- transmissão mosquito homem mosquito, sendo que há também uma estirpe
selvagem que transmite para o macaco;
- O mosquito pica durante o dia, com maior actividade hematofágica 2 horas após o nascer
do sol e horas antes do pôr do sol.
a) Medidas de barreira:
- roupas claras e uso de repelentes;
- o uso de biocidas tem de ser feito de forma criteriosa devido às resistências do
mosquito.
5) Incubação e Contágio:
- o período de incubação é de 3-14 dias (freq. 4-7 dias);
- não é transmissível pessoa-a-pessoa, excepto por transfusão sanguínea ou por transplante
de órgãos e tecidos;
- os doentes são infecciosos para o mosquito logo antes do final do período febril, em geral
por 3-5 dias;
- o mosquito torna-se infeccioso dentro de 8-12 dias após a hematofagia virémia e
permanece assim toda a vida.
6) Susceptibilidade e Resistência:
- a susceptibilidade dos seres humanos é aparentemente universal;
- as crianças têm usualmente uma forma da doença mais leve que os adultos, excepto
quando existem complicações, sendo estas mais graves em crianças e adolescentes, faixa
etária onde há também mais mortalidade;
- a recuperação da infecção por um serotipo fornece imunidade homóloga (para esse
serotipo) para toda a vida, mas não oferece contra outros serotipos e pode mesmo
exacerbar as infecções subsequentes.
7) Dengue em Portugal:
- o Aedes Aegypti desapareceu nos anos 50 por razões não totalmente claras e é
reintroduzido na Madeira em 2005; a partir daí foram montados critérios de vigilância e
controlo; o primeiro caso de Dengue autóctone na Madeira foi a 3 de Outubro de 2012; até
14 de Novembro foram notificados 1357 casos; ocorreu uma expansão da colónia de
mosquitos, não sendo esta distribuição homogénea (são colónias isoladas); um dos maiores
problemas é a proximidade do Funchal e do aeroporto de Santa Cruz (Na aula disseram
Aeroporto do Funchal. No entanto, o Aeroporto é em Santa Cruz :P).
8) O que fazer?
a) Objectivos: reduzir a infestação por Aedes Aegypti; reduzir a incidência de dengue,
evitar a letalidade por febre hemorrágica de dengue; impedir a exportação do Aedes
Aegypti.
b) Componentes fundamentais:
- Vigilância epidemiológica: de casos, laboratorial, áreas de fronteiras,
entomológica (do vector).
- Controlo do Vector: actuação na fase larvar do ciclo de vida do mosquito
(biocida); actuação na fase adulta do mosquito (biocida); avaliar a densidade de
mosquitos e identificar os habitats das larvas (recipientes artificiais ou naturais com
água perto ou nas habitações) e a sua destruição; armadilhas; controlo em aviões e
navios.
- Tratamento dos doentes: divulgar normas sobre diagnóstico e tratamento
junto de todos os médicos (normas pela DGS); disponibilizar o relatório às
autoridades locais de saúde com inquérito epidemiológico; evitar ou reduzir o acesso
dos mosquitos aos doentes (uso de mosquiteiros); determinar o local de residência
do doente durante 2 semanas antes do início da doença e pesquisar casos não
diagnosticados.
- Integração com os cuidados de saúde primários: aproveitar a proximidade e
conhecimento das famílias dos MGFs para actuar na população e informar sobre
sintomas, risco e agente transmissor; informar sobre a importância da verificação da
existência de larvar ou mosquitos transmissores de dengur na casa oi redondezas;
vistoriar as habitações; orientar a população sobre a forma de evitar/eliminar locais
que possam oferecer risco para criadouros de mosquitos.
- Educação para a saúde, comunicação e mobilização social: meios de
comunicação social; escolas; autarquias; igrejas; incentivar a população à prevenção
e protecção individual; actualização dos agentes circulantes e guias turísticos para
esta problemática.
Nota: distribuir as medidas aod turistas; ter em conta o público alvo aquando
da comunicação.
-Avaliação: quantificação dos objectivos; instalação de sistema de
monitorização; ajustar o plano em função dos resultados; a avaliação é importante
para se perceber o que está, ou não, a resultar e alterar ou perceber porque não está
a dar o efeito previsto.
9) Riscos:
- irradicação do Aedes Aegypti é improvável, a dengue torna-se endémica;
- importação do vírus 2, 3 e 4 (as situações mais complicadas surgem por vezes com
reinfecção por outro serótipo);
- dengue hemorrágica;
- exportação do Aedes Aegypti para o Continente;
- importação do Aedes Albopictus a partir da Península Ibérica ou outra localização.
TP4 – Plano Terape utico em Sau de Pu blica: Dengue
Doenças emergentes transmitidas por vectores Na Europa está a ocorrer o aparecimento/reaparecimento de doenças por haver migração de vectores (por exemplo: dengue, West Nile, Chikungunya)
Dengue Factores de Emergência
Temos um conjunto de factores que estão relacionados com as doenças transmitidas por vectores e que nos alertam para a problemática da saúde em todas as políticas. O agente - Vírus de RNA com envelope, Flaviviridae - Transmissão por mosquito - 4 serotipos, com prevalências e distribuição geográfica diferente, mas sem diferenças marcantes de virulência - Imunidade específica longa, mas com reactividade biológica cruzada - 20 mil óbitos Epidemiologia
Originalmente mantido em ciclos silvestres (primatas <-> mosquitos).
Adaptou-se posteriormente à população humana, sendo uma doença predominantemente urbana (devido à densidade populacional). Ocorre meia em países tropicais e subtropicais, por terem os factores propícios à multiplicação e propagação do mosquito. É endémica em mais de 100 países, ocorrendo as epidemias no final do Verão ou após a época das chuvas. Transmissão
- Por picada de mosquito (arbovírus) - O principal vector é o Aedes aegypti, é um culicídeo (ovo larva mosquito) que
tem hábitos diurnos, sendo predominantemente urbano. Deposita os ovos em águas limpas e em recipiente artificiais.
Magnitude do problema (Madeira) - 1891 casos entre 30 de Outubro e 28 de Novembro 111 doentes hospitalizados - a doença pode ter consequências mortais e há a possibilidade de exportação do agente - existem problemas de perda de produtividade, de turismo e uma má imagem da região - no Inverno, há diminuição do nº de casos, sendo outro problema o diagnóstico diferencial com a gripe
Planeamento em Saúde Racionalização na utilização dos recursos escassos, com vista a atingir os objectivos fixados, em ordem à redução de problemas de saúde considerados como prioritários e implicando a coordenação de esforços provenientes dos vários sectores sócio-económicos (Impertori e Giraldes, 1982)
Estratégia: relação entre os processos internos e envolvente externa Existem aspectos que podem ser
controlados pelos serviços e outros que não. Temos então uma matriz de incerteza
que permite identificar os problemas com que temos de lidar e adquirir uma visão/aprendizagem acerca dos restantes. Medidas dirigidas ao indivíduo Através de normas emitidas pela DGS, que permitem aos profissionais operarem de forma equivalente e eficiente no terreno. Incluem: - Definição do caso (provável vs confirmado)
- Diagnóstico laboratorial e procedimentos (critérios de diagnóstico e laboratórios de referência) - Abordagem e seguimento (critérios de gravidade e etapa de avaliação clínica) - Abordagem terapêutica - Modo de notificação e formulário
Protecção Individual
Barreiras Físicas Barreiras Químicas
Reduzir a área de pele exposta (de manhã e ao pôr-do-sol)
Repelentes na pele (DEET de 4h em 4h)
Usar roupa folgada Repelentes na roupa (permetrina)
Redes mosquiteiras nas portas e janelas Velas/incensos repelentes
Ar condicionado Insecticidas domésticos
Eliminar possíveis criadouros
Tratar as piscinas
Medidas dirigidas ao ambiente Também saiu em orientação pela DGS e visa o controlo das populações de mosquitos Aedes aegypti por: - actuação na fase larvar e adulta do mosquito - educação ambiental - prevenção da exportação
Métodos de controlo e prevenção
Controlo Físico - Limpeza de canais de drenagem de água - Eliminar recipientes abandonados ao ar livre - Manutenção de poços e fossas sanitárias - Gestão de inundações com finalidade agro-pecuária - Gestão de zonas húmidas (florestas)
O município e os proprietários são responsáveis. Notificados pela Comissão de Coordenação/ Desenvolvimento
Controlo Químico - Uso de adulticidas (pesticidas sintéticos: mastro, organofosforados, fendona, pybutrin, killgerm ulv500) tóxicos, não selectivos, eliminam outras espécies e levam à resistência genética
Mais económico, mas mais perigoso!
Controlo Biológico - Repovoar lagos com peixes (gambúsias) que destroem as larvas dos mosquitos - Uso de larvicida (bacillus thurigiensis israelensis), cuja eficiência depende da frequência de aplicação (semanal/quinzenal) e da época de início (na proliferação larvar)
Mais específico Causa menor desequilíbrio ambiental Menos económico
*Ao termos a perspectiva territorial, temos a possibilidade de fazer intervenções simultâneas, ou seja, em diferentes territórios podemos ter ligeiras diferenças de actuação. É necessário ter autonomia para actuar de acordo ou não com as guidelines, disseminando e registando as melhores intervenções.
Articulação É necessária interacção entre instituições nacionais (DGS, INSA [instituto nacional de saúde ambiental] e IHMT [instituto de higiene e medicina tropical]), internacionais (ECDC, OMS e regiões semelhantes [ex.: Canárias]), agentes da comunidade local (municípios, juntas de freguesia e associações) e agentes económicos (turismo). *MAC 2007-2013 Reforço da gestão ambiental e da prevenção de riscos: visa a prevenção, vigilância e o controlo do vector através do desenvolvimento e reforço de uma rede de colaboração entre vários parceiros (IASAÚDE, IP-RAM, CMFunchal e museu municipal, secretariado regional do ambiente e dos recursos naturais e Universidade de La Laguna nas Canárias) Objectivos: - Melhoria dos conhecimentos sobre a real distribuição do mosquito - Criação de uma base de dados de referência - Determinar a eficácia dos métodos de controlo alternativo aos insecticidas - Realizar uma gestão mais eficaz do mosquito - Fomentar o intercâmbio de experiências Madeira-Canárias
Comunicação Deve ser feita de acordo com a população que se pretende informar e o seu grau de literacia. Também no continente foram tomadas medidas para a prevenção da importação do mosquito.
Formação Deve ser dada a profissionais de saúde, profissionais de autarquias, bombeiros, médicos veterinários, ministério da Agricultura (os últimos têm de ser ainda mais sensibilizados)
Rede de Vigilância de Vectores - REVIVE São programas silenciosos de segurança. Este é executado nas SARS do país, faz a vigilância epidemiológica e do tratamento e tem ainda intervenção da DGS e DAS, INSRJ e CEVDI (centro de estudos de vectores e doenças infecciosas). Métodos de Colheita *Ovos: armadilhas (CDC ovitrap) e mosquiteira genérica *Mosquitos adultos: CDC light traps, BG sentinel traps e aspiradores Armadilhas postas em vários locais, sendo que depois são contados os mosquitos para se ter a percepção se ocorre diminuição do seu nº ao longo do tempo ou não. Prevenir a exportação do vector: - diminuir a densidade de populações de mosquitos em todos os estadios do ciclode vida - implementar vigilância do vector - promover a desinfecção de aviões e controlar portos e aeroportos - melhorar a resposta dos serviços de saúde - implementar estratégias de comunicação do risco e informação para a população
TP5 – Avaliaça o do Tratamento e Follow-up [Avaliaça o de um programa em SP]
Tanto a avaliação como a monitorização têm metodologias idênticas. No entanto, a sua interpretação é diferente.
Ciclo de Planeamento
Avaliar em Saúde Pública
Tem de se comparar os resultados obtidos e o seu processo em relação ao padrão comparação_benchmarking e metas - Ganhos: outputs resultados de produção (p.e.: taxa de cobertura de vacinação)/ outcomes resultados de saúde propriamente ditos (pe.: anos poupados pela introdução do plano de vacinação) - Eficiência e qualidade: não há um consenso para com estes conceitos, mas estão os dois interligados - Protecção - Direitos: normalmente a avaliação pelo cidadão tem uma maior valorização dos seus direitos que as avaliações pelos profissionais de saúde criou-se o Health Consumer Index
Plano Nacional de Saúde (PNS) É um plano que engloba programas de saúde, que são maioritariamente verticais e
com fundos próprios. É macro (nível nacional e regional), define valores (um dos enquadramentos do plano
2011-2016, no qual se define qualidade/eficiência) e tem uma visão para o futuro, ou seja, o que queremos para determinado local/tempo, de modo a organizar recursos e conhecimentos para chegar/atingir determinada meta.
Tem orientações e recomendações (meramente indicativas, não têm carácter de obrigatoriedade), implicando implementação, monitorização e avaliação.
PNS 2004/2010 Reuniram-se 40 programas e sobre eles construíram-se medidas transversais que pudessem ser-lhes aplicadas. É um guia de acção e mudança (coordenador). Propõe uma acção centrada no cidadão, na família e ciclo de vida e na gestão da doença, é programático e inovador. No final, avalia.
Evolução dos indicadores: não é muito diferente de um ano para o outro, mas sim no seu conjunto. A Esperança Média de Vida evoluiu positivamente (79,2), mas ficou aquém da meta de 81,0. Já os nascimentos pré-termo, o baixo peso à nascença e o nº de partos por cesariana aumentaram para valores que denotam alguma preocupação. A mortalidade perinatal reduziu, mas aumentou em 2009 (4,5), ficando acima da meta de 4,2. Comparação: um dos objectivos é ainda comparar entre as diversas regiões do país e ver quais as que melhor se saíram para poder ver porque conseguiram e também identificar as piores para alterar o que está mal. Avaliação Nacional: não deve ser feita pela entidade que regula o plano, a fim de reduzir o viés. Avaliação Internacional: feita pela OMS Europa, que visa observar os objectivos que foram e não foram atingidos e servindo também para comparar com a avaliação nacional tenod outro ponto de referência/comparação. Indicadores Internacionais Cumpridos: (conseguimos cumprir alguns indicadores) - mortalidade infantil - mortalidade neonatal - esperança média de vida aos 1-4anos - mortalidade entre os 1-4anos e 5-9anos - risco de morte antes dos 5 anos Indicadores Internacionais Não Cumpridos: - esperança média de vida ao nascer - partos pré-termo - baixo peso à nascença - taxa de cesarianas - esperança de vida aos 45-49anos - nascimentos por mulher ≥35anos
Análise SWOT “Concentre-se nos pontos fortes, reconheça as fraquezas, agarre as oportunidades e proteja-se contra as ameaças; é uma ferramenta de identificação e avaliação de parâmetros.”
Para o PNS temos:
[S] Possibilidade de melhoria, demonstração de aspectos positivos e motivadores
[W] Falta de dados nalguns indicadores, avaliação interna (viés)
[O] Avaliação externa, interesse de outras áreas da saúde, melhoria noutras políticas
[T] Recursos (Dinheiro)
PNS 2012-2016 Tem como visão: “maximizar os ganhos em saúde da população através do
alinhamento e integração de esforços sustentados de todos os sectores da sociedade, com foco no acesso, qualidade e cidadania”
Assenta em: - 4 Eixos Estratégicos: *Cidadania em saúde (quanto a etnia, género…) *Equidade e Acesso aos Cuidados de Saúde
*Qualidade em Saúde (ligado à iatrogenia) *Políticas Saudáveis
- 4 Objectivos para o Sistema de Saúde: *Obter ganhos em saúde *Promover contextos favoráveis à Saúde ao longo do ciclo de vida *Reforçar o Suporte Social e Económico na Saúde e na Doença *Fortalecer a participação de Portugal na Saúde Global Modelo Conceptual de Indicadores
Monitorização
Temos indicadores de saúde que se definem como instrumentos de medida sumária que reflectem directa ou indirectamente, informações relevantes sobre diferentes atributos e dimensões da saúde bem como factores que as determinam. A estratégia de monitorização assenta em ganhos em Saúde, no Estado de Saúde e Desempenho do Sistema e da Execução de acções e recomendações do PNS. Indicadores e Metas
São 57. As metas são dinâmicas, ou seja, são diferentes para cada uma das regiões, com o objectivo de ter sempre uma tendência para a melhoria. Indicador Tipo Os indicadores são agrupados e definidos quanto as seu numerador e denominador, com a finalidade de termos uma determinada projecção passível de ser analisada em relação à meta estipulada. Exemplo: