RESTAURAÇÕES DE RESINA COMPOSTA EM DENTES ANTERIORES

INTRODUÇÃO

A existência de alterações nos dentes anteriores, como as causadas por lesão de cárie, traumatismos, má formação, mau posicionamento no arco, rest deficientes e distúrbios oclusais, normalmente geram um prejuízo estético significativo nos pacientes. Aliadas a esse prejuízo estéticos, frequentemente existem alterações funcionais. Com a evolução dos sistemas adesivos e das resinas compostas, é possível solucionar um número cada vez maior de situações clínicas de alterações nos dentes anteriores de forma rápida, com menor custo e preservando mais estrutura dentária hígida, pois a técnica permite limitar o preparo, necessitando remover apenas a alteração já existente. Hoje em dia o progresso nos compósitos incluem melhoras nas propriedades físicas, aumento na opção de cores, possibilitando resultados previsíveis e interessantes. Antigamente, as opções de materiais rest eram muito limtadas. O cimento de silicato tinha baixa resistência mecânica, alta solubilidade, estética pobre e necessitava de retenções estéticas (remoção de tec sadio). As resinas macroparticuladas quim ativ tinham a vantagem de serem adesivas, ter melhor selamento e resistência mecânica, mas tinham limitações de cor (pouca opção e estabilidade). Atualmente dispõe-se de diferentes tipos de resina, como micropart, nanopart, microhib e as flow, que se prestam a rest os dentes anteriores, preservando estrutura dentária sadia e restabelecendo estética e função e forma previsível e confiável.

O plano de tratamento deve ser realizado de modo que permita formular um bom prognóstico a médio e longo prazo, não apenas em termos de estética, como também considerando os aspectos biológicos e funcionais. Nenhum tipo de tratamento poderá ter êxito sem o estabelecimento de um corre- to diagnóstico e adequado planejamento. Esta etapa é, provavelmente, uma das mais importantes e imprescindíveis para a obtenção de excelência (Baratieri, 2002). Este capítulo objetiva apresentar algumas estratégias clínicas que visam facilitar o planejamento e execução das restaurações estéticas em dentes anteriores, possibilitando trabalhar com uma maior previsibilidade de resultados e máxima preservação da estrutura dental.

ABORDAGEM INICIAL

O primeiro contato com o paciente que procura um tratamento odontológico estético tem por finalidade compreender as necessidades primordiais deste paciente, isto é, entender qual é o principal problema que o incomoda. Assim, o profissional deve ouvir atentamente as explicações do mesmo, buscando definir a personalidade do paciente, o nível de expectativa e o grau de exi- gência com relação ao tratamento a ser realizado (Fradeani, 2006).Uma seqüência de procedimentos pode ser feita para obter informações essenciais para a elaboração de um planejamento estético indi- vidualizado, a começar por um exame clínico detalhado, que deve ser complementado com a requisição de radiografias, fotografias e modelos de estudo.

RADIOGRAFIA E FOTOGRAFIA DIGITAL

A requisição de um levantamento radiográfico periapical é uma documentação extremamente importante, pois dentre as suas várias funções, possibilita a verificação de possíveis lesões cariosas, acompanhamento de restaurações ou próteses dentárias antigas, além de possibilitar a observação da situação endodôntica e periodontal do paciente. Em uma análise estética de dentes anteriores existem muitas informações a serem observadas,que dificilmente podem ser anotadas durante a primeira consulta clínica. A obtenção de fotografias em diferentes ângulos pode auxiliar o profissional a analisar com tranqüilidade detalhes estéticos na ausência do paciente (Gürel, 2003). Além do auxílio na montagem do plano de tratamento inicial, as fotografias podem ser úteis para diversas outras situações. É uma forma muito interessante de trans- mitir para o paciente, informações sobre os problemas clínicos encontrados, podendo ampliar as imagens para uma melhor visualização. Observando as imagens o paciente consegue opinar com maior clareza sobre quais alterações serão necessárias. Pode ser um excelente meio de comunicação com o laboratório de prótese (Magne, Belser, 2003), em que permite ao ceramista ter a visualização da face, do sorriso e do contorno de lábios do paciente, favorecendo a confecção de restaurações perso- nalizadas e algumas fotografias específicas podem ser importantes nas correções cerâmicas a serem feitas. Atualmente, com a evolução das câmeras digitais, esta etapa está bastante facilitada, pois permite a visualização e veiculação quase imediata das imagens registradas, no entanto é necessário objetividade e padronização do número e ângulos das fotografias, a fim de realizar somente o registro das imagens que realmente serão aproveitadas, pois ao contrário, esta etapa pode se um passo descon- fortável e irritante para o paciente. As imagens registradas, juntamente com os modelos de estudo conferem uma condição mais favorável para uma análise estética minuciosa a ser conduzida sem a presença do paciente.

MODELOS DE ESTUDO, ENCERAMENTO DIAGNOSTICO E ENSAIOS DIAGNÓSTICOS

A obtenção de modelos de estudo da arcada superior e inferior permitem uma visualização tridimensional dos dentes e tecidos adjacentes, impossível de se obter clinicamente. Através dos modelos pode-se observar detalhes gengivais, posi- cionamento, inclinações, formas dentais e relações dos dentes em conjunto e com os seus antagonis- tas (Conceição, 2005).Quando múltiplas alterações estiverem indicadas, um enceramento diagnóstico deve ser realizado sobre os modelos de estudo para facilitar a visualização da forma, posição e proporção das futuras restaurações, que devem ser realizadas de acordo com o melhor arranjo funcional e estético possível. Este enceramento é muito interessante para os pacientes com dificuldade de imaginar todas as possíveis modificações que podem ser realizadas em seu sorriso após o tratamento restaurador. Além de facilitar a comunicação entre profissional e paciente, o enceramento diagnóstico pode ser muito útil durante os procedimentos diretos e indiretos. Da mesma forma do enceramento, quando há a necessidade de alteração da forma, comprimento ou posição do dente no arco, o ensaio pode ter grande valia para a visualização prévia do resultado final desejado. Dependendo da situação clínica

encontrada e dos conhecimentos e habilidades do profissional, esta simulação pode ser realizada diretamente sobre os dentes, inserindo resinas compostas em áreas específicas para obtenção do melhor resultado estético e funcional possível. Após a conclusão do ensaio restaurador é necessário que o paciente e o profissional avaliem o resultado obtido e havendo a necessidade, ajustes e modificações intra-orais poderão ser realizados de acordo com as características e anseios de cada paciente.

INDICAÇÕES

Rest cav classe III: proximais de ant sem envolver ângulo incisal;

Rest cav classe V: face vest ou lingual;

Rest cav classe IV: proximais envolvendo ângulo incisal;

Rest de dentes ant fraturados: de forma direta permite conservar estrutura dental com menor custo (em relação as indiretas);

Fechamento de diastema: espaço demasiadamente amplo pode ser corrigido de maneira rápida e eficiente, dando uma melhor estética;

Recuperação ou transformação anatômica: dentes conóides, trsnf de caninos em IC, pré-molares em caninos;

Rest lesões cervicais: em casos de sensibilidade dentinária ou perda de tec dental;

Alongamento dental: dentes curtos ou desgastados para melhor estética;

Substituições de rest deficientes: mudança de cor, fratura ou cárie;

Facetas diretas: em dentes que tenham significativa alteração de forma, posição ou cor.

VANTAGENS

- Pouco ou nenhum desgaste pode ser exigido;- Possibilidade de realizar a rest em apenas uma sessão;- Facilidade de prepare;- Boa relação custo/benefício; - Obtenção de ótimo resultado estético.

LIMITAÇÕES

- Pacientes fumantes ou que ingerem substâncias corantes: alteração precoce da cor;

- Bruxismo: pode limitar a longevidade clínica da rest;

- Características inerentes à resina: contração de polim e manchamento superficial.

TRATAMENTO RESTAURADOR DIRETO

O tratamento rest direto com resinas compostas é a técnica mais simples de restauração direta, não requer qualquer espécie de preparo, exige simplesmente o condicionamento ácido total do dente. A resistência e retenção são providas pela adesão ao esmalte. Representa a alternativa de escolha em casos em que não existem alterações de cor profundas, ou dentes cujo posicionamento não exige correção por meio de desgastes. Essa técnica representa a base do recontorno cosmético por aposição de resinas compostas, cujo objetivo principal é o reposicionamento do dente no arco, podendo também esta técnica ser empregada para o fechamento de diastemas e restaurações de dentes conóides. Desde que respeitadas as suas limitações, principalmente com relação à seleção do caso e a sensibilidade da técnica, os recon- tornos cosméticos são restaurações que podem proporcionar ou devolver a harmonia do sorriso de forma excepcional. Aqueles casos em que já existe um comprometimento razoável da cor, com escurecimento médio ou elevado, a alternativa restauradora invariavelmente exigirá um preparo do remanescente dental, visando uma espessura e campo de trabalho para a execução de uma faceta. Outros casos que exigirão preparo são dentes com extrema vestibularização, onde para o correto alinhamento no arco, exige-se um desgaste da superfície vestibular.Para os dentes escurecidos, o clareamento dental prévio sempre deve ser proposto como tratamento inicial. Em situações isoladas, com a presença de problemas localizados, referentes a apenas um dente conóide ou fraturado ou escurecido, com muita estrutura dental remanescente, talvez a técnica direta seja mais recomendada pela versatilidade e possibilidade de reprodução mais fiel dos dentes vizinhos. As restaurações diretas possuem a grande vantagem de ser unicamente dependente do profissional, um procedimento centralizado; o resultado será, portanto, diretamente proporcional à técnica e ao conhecimento daquele que estiver executan- do, sendo também uma faca de dois gumes. Outra vantagem do processo direto é o custo do procedimento, que é relativamente mais baixo do que aqueles que envolvem parte laboratorial. O número de sessões para execução (sessão única) também mostra ser uma vantagem importante, apesar de esta ser relativamente longa. A resistência e a estabilidade de cor das resinas compostas, apesar de inferiores em relação às cerâmicas, são satisfatórias e dependerão do caso em que as restaurações foram indicadas e como foram executadas e ajustadas. O tempo estimado de vida infelizmente não pode ser calculado devido ao caráter multifatorial envolvido.

USO DO ENCERAMENTO DIAGNÓSTICO E MATRIZ PALATINA PARA CONFECÇÃO DE RESTAURAÇÕES DIRETAS

Um bom tipo de matriz para dentes anteriores fraturados, restaurações classe IV extensas, redução e/ou fechamento de diastemas e recontornos cosméticos pode ser obtido a partir de um ensaio restaurador diagnostico, por meio de uma moldagem com a parte densa de um silicone por adição ou condensação. Essa matriz é na verdade um “guia de silicone”, que pode ser feita diretamente na boca ou a partir de um modelo de gesso (Baratieri et al., 2002). Para ambos os casos devem-se primeiramente realizar

um ensaio diagnóstico, como citado anteriormente. Após a reconstrução dos dentes a serem restaurados, na boca ou no modelo de gesso (enceramento diagnóstico), uma moldagem, sem moldeira, com a parte densa de um silicone por adição ou condensação deverá ser feita, envolvendo todo o dente. Pode-se também utilizar silicones polimerizados por condensação, de uso laboratorial, como o Zetalabor (Zhermack), Silon IP (Dentsply) ou Perfil Lab (Vigodent), sendo estes muito rígidos e excelentes para este fim. Após a presa do material de moldagem, o molde deverá ser retirado e, com auxílio de uma lâmina de bisturi no 12 ou 15 (fea- ther), recortado no sentido mesio-distal, removendo apenas a porção vestibular, de modo que o rebordo incisal permaneça na matriz de silicone (Behle, 2000). Após o recorte do molde, este deve ser levado em posição para verificar e testar o assentamento correto.

Por razões didaticas será descrito os itens de diagnosticp, técnicas e protocolos mais frequentes de rest de dentes anteriores, que são fratura dental, cav classe IV, cav classe III, lesão cervical, fechamento de diastema e faceta direta. As outras indicações clínicas (cav classe V, defeitos no esmalte, alongamento dental e substituições de rest antigas) apresentam caract de execução e diagnostic similar as que serão descritas, tornando a abordagem mais objetiva.

RESTAURAÇÃO DE CAVIDADE CLASSE III

Todo esforço deve ser despendido no intuito de tratar as lesões de cárie de forma não-invasiva, principalmente as das faces proximais em dentes ant, pois o acesso pode implicar na remoção de tec sadio.

O acesso à lesão de cárie proximal de dentes ant deve ser realizado preferencialmente por palatino, conservando o esmalte vest e favorecendo a estética. O acesso vest só deve ser realizado quando a lesão envolver significativamente a sup vest ou o dente estive mal posicionado na arcada e o acesso por palatino implique em maior remoção de tec sadio. A realização de um bisel nas margens de esmalte que não se encontram com o dente vizinho é indicada por razões estéticas para disfarçar a linha de transição dente/material rest. Portanto, deve ser confeccionado apenas na sup vest quando houver envolvimento significativo dessa área. Para as sup proximais dos dentes ant podem ser utilizadas as resinas compostas micro-híbridas, nanoparticuladas, microparticuladas ou até a combinação das duas. O importante é selecionar uma resina opaca para a região palatina e uma translúcida para a vest, bloqueando a influência do fundo escuro da boca, tornando-a mais natural.

Protocolo clínico

1) Anestesia;2) Seleção da cor: realizado com o dente limpo e com auxílio de uma escala de

cor, antes do isolamento. Resina opaca para palatine, transúcida para esmalte;

3) Verificação dos contatos oclusais: quando há envolvimento importante da palatine. Verifica-se em MIH e mov excêntricos;

4) Isolamento: com dique de borracha, alcançando um campo seco e livre de contaminação;

5) Preparo do dente: posiciona-se um cunha para promover um pequeno afastamento dental e uma matriz metálica para proteger o dente vizinho. O acesso deve ser feito pela palatina sempre que possível, com uma broca esférica de tamanho compatível com a lesão, posicionada perpendicularmente a face palatina em alta rotação. A remoção do tecido cariado deve ser complementado com brocas esféricas em baixa rotação e na região mais profunda com curetas de dentina. Após a delimitação da extensão deve-se analisar a necessidade de bisel, se for necessário, uma ponta afilada é posicionada na sup externa do esmalte vest, formando um âgulo de 45 graus, em alta rotação, extendendo-se a depender da quantidade de esmalte sem aopio dentinário e da necessidade estética;

6) Sistema adesivo: proteger o dente vizinho do cond ác. e adesivo convencional;

7) Inserção da resina composta: o número de incrementos dependerá do taanho da cav, mas não devem exceder 2mm de espessura. Pode-se usar uma tira de poliéster como auxílio para pressionar a região palatina com o dedo polegar resultando em um contorno aproximado da face palatina.

8) Ajuste oclusal: confirmar os contatos em MIH e protrusão e lateralidade;9) Acabamento e polimento: na proximal retira-se os excessos com bisturi 12 na

cervical, seguidos de tiras de lixa de poliéster ou metálicas e movimentos de tração. Na palatina pode ser feito com brocas de granulação finas com format arredondado e na vest com discos abrasivos flexiveis em ordem decrescente de abrasividade. Polimento com pontas siliconadas e/ou discos de feltro e pastas de polimento.

FECHAMENTO DE DIASTEMA

A quantidade e emaplitude dos diastemas irá influenciar qual decisão de tratamento indicar. Uma opção considerada é o tratamento ortodôntico. Quanto menos amplo e em menor número estiver na região anterior, a realização com resina composta pela técnica direta parece ser a alternativa mais interessante porque possibilita a correção em apenas uma sessão, sem desgaste e em menor custo em relação aos indiretos. Se o dente não apresentar alteração de cor, posição ou rest deficientes, o fechamento do diastema pode ser realizado com o acrescimo de resina somente na área interproximal, sem desgaste prévio. Caso contrário, poderá ser indicada a confecção de faceta para otimizar a estética. O posicionamento da papilla interdental muito para incisal ou ausência de um controno adequado poderão exigir um tratamento periodontal corretivo antes do fechamento do diastema ou uma manipulação para uma nova posição através de acréscimos de resina por um determinado periodo de tempo. Após a seleção da resina composta e isolamento relative (parta permitir a visualização do contorno e da posição da papilla interproximal durante a execução, facilitando a obtenção de um adequado contorno e uma boa relação da resina com a gengiva. Quando tiver necessidade de alongar o bordo incisal ou alterar a forma e

posição juntamento com o fechamento do diastema deve-se lançar mão de uma guia de silicona, pois permite uma maior previsibilidade. Quando for apenas o fechamento de diastema, pode-se realizar a mão livre.

RESTAURAÇÃO DA LESÃO CERVICAL

Causa da lesão cervical:As causas mais comuns são abrasão, abfração, erosão ou combinação de um ou mais fatores. Deve-se destinguir a causa da lesão, para que se possa escolher a técnica e procedimento que visem uma não recorrência da lesão.Abrasão = sup dura, polida, rasa, contorno regular;Erosão = lesões arredondadas, amplas, sem limite definido e rasas;Abfração = forças mal distrbuídas provocando microfraturas (cervical tem menor diâmetro). Tem forma de cunha e limites definidos.

Abrasão – corrigir escovação e movimentos errados;Erosão – investigar a causa e evitar alimentos ác;Abfração – corigir a olcusão e possíveis forças mal distribuídas.

Sensibilidade:Deve-se ainda usar materiais obliteradores de túbulos dentinários objetivando retirar a sensibilidade dentinária. Os materiais rest usados devem ser bastante polidos para não prejudicar a gengiva, pelo acúmulo de placa dental facilitado em sup rugosas.

DENTE ANTERIOR FRATURADO

É uma ocorrência relativamente frequente e que apresenta uma série de fatores envolvidos no dignóstico e execução do tratamento rest e pode exigir uma abordagem multidiscipinar. Alguns pontos devem ser levados em consideração para que se escolha a técnica e os materiais envolvidos no caso.

Determinar a causa da fratura: se ocorreu devido à um traumatismo, contato premature, parafunção ou por ampla lesão de cárie com rest antiga;

Estabelecer se houve fratura radicular: com exame clinic e radiográfico determina-se o envolvimento do osso ou da raiz, decidindo pela viabilidade e melhor momento do procedimento;

Alterações de tecido mole: se houve lacerações, edema e sangramento, pode-se protelar a rest para outro momento;

Localizar a fratura: determiner se foi em esmalte ou dentina;

Sensibilidade pulpar: se houver alteração verificar a necessidade de tratamento endodôntico;

Invasão do espaço biológico: recuperação através de tracionamento dental ou cirurgia periodontal antes ou simultaneamente da rest;

Mobilidade dental: poderá ser necessário um reposicionamento ou estabilização no alvéolo antes da rest;

ÚLTIMAS CONSIDERAÇÕES Um correto conhecimento das técnicas e materiais restauradores é essencial para o planejamento e execução de restaurações estéticas em dentes anteriores. O protocolo de tratamento descrito neste capítulo possibilita uma melhor interação entre o profissional, o paciente e o laboratório, através das fotografias e dos modelos de estudo encerados. Demonstrou que a utilização do enceramento diagnóstico com o auxílio das matrizes de silicone facilita a confecção de restaurações diretas, auxilia no planejamento de laminados cerâmicos e permite a realização de preparos dentais tendo em vista o resultado final estético desejado.