Resumo Neurofisiologia

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ConteúdoPáginas

Somestesia 1Inibição lateral 12Dor 13

ReferênciasFontes e Editores da Página 19Fontes, Licenças e Editores da Imagem 20

Licenças das páginasLicença 21

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Somestesia 1

SomestesiaNo século XVII, John Locke propôs a teoria da Tabula Rasa, que determinava a ausência de qualquer conhecimentoaté o nascimento e que o aprendizado viria a partir de experiências sensoriais. Se imaginarmos uma pessoa que nascesem nenhuma forma de percepção sensorial, fica claro que só é possível aprender algo se a pessoa tiver experiênciassensoriais. De uma forma geral, os diferentes tipos de sensibilidade são reunidos no sistema somestésico.Somestesia (do latim soma, que quer dizer corpo e aesthesia, que significa sensibilidade) é a capacidade que homense animais tem de receber informações sobre as diferentes partes do seu corpo. Essas informações podem serreferentes ao meio ambiente ou ao próprio corpo do animal e nem todas se tornam conscientes. Embora nãotenhamos consciência de todas as informações recebidas pelo organismo, estamos sujeitos a diversos tipos deestímulos provenientes do meio. A detecção de um estímulo propriamente dito é denominada sensação e ainterpretação do estímulo que envolve a consciência é chamada de percepção. O sistema somestésico divide-se emum subsistema epicrítico e um protopático.Sistema epicrítico - é preciso, rápido, discriminativo e apresenta uma representação espacial detalhada.Submodalidades:•• tato fino - percepção das características dos objetos que tocam a pele;• propriocepção consciente - localizar a posição e movimento das diferentes partes do corpo sem utilizar a visão.Sistema protopático - é grosseiro, lento e impreciso.Submodalidades:•• termossensibilidade - percepção da temperatura do ambiente e de objetos;•• dor - percepção de estímulos fortes e capazes de lesar o organismo.

Vias anatômicasExistem receptores sensoriais em todos os órgãos do corpo, embora a pele seja o “órgão somestésico” por excelência.Os receptores são estruturas histológicas especializadas para melhor detectar os diferentes estímulos que incidemsobre a pele (ou os órgãos internos), compostos pela extremidade de uma fibra nervosa, que pode estar livre ouassociada a células não-neurais, formando um “mini-órgão”. As fibras que emergem desses mini-órgãos podem sermielinizadas ou não, e vão se juntando em filetes nervosos e nervos periféricos, até finalmente penetrar no SNCatravés das raízes dorsais da medula ou através de alguns nervos cranianos diretamente no encéfalo. Os corposcelulares que dão origem a essas fibras ficam localizados nos gânglios espinhais: são eles os neurônios primários dosistema somestésico.Em ambos os subsistemas (epicrítico e protopático), o neurônio primário estabelece contato sináptico com oneurônio secundário em algum nível do SNC (na medula ou no tronco encefálico), e o axônio deste geralmente cruzaa linha média antes de estabelecer contato com o neurônio de terceira ordem. Desse modo, a representaçãosomestésica do SNC é quase sempre contralateral: o hemisfério cerebral esquerdo recebe informações do lado direitodo corpo e vice-versa. A informação codificada dos estímulos ambientais, então, pode ser conduzida ao tálamo, ondeestão os neurônios de terceira ordem, cujos axônios projetam diretamente às regiões somestésicas do córtex cerebral.Muitas fibras proprioceptivas secundárias seguem outro caminho: mantêm-se do mesmo lado projetando diretamenteao cerebelo, onde se encontram os neurônios de terceira ordem. Neste caso, os neurônios de terceira ordem formamcircuitos intracerebelares e não projetam às regiões somestésicas do córtex cerebral. Além disso, muitas fibrasnociceptivas de segunda ordem estabelecem contato com neurônios do tronco encefálico, e estes iniciam umaseqüência numerosa de sinapses que dirigem a informação dolorosa a diversas regiões cerebrais.

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Somestesia 2

TatoOs neurônios táteis de segunda ordem do sistema epicrítico situam-se nos núcleos da coluna dorsal e no núcleoprincipal do trigêmeo, ambos no tronco encefálico; já os do sistema protopático, situam-se no corno dorsal damedula e no núcleo espinhal do trigêmeo. Todos os neurônios táteis de segunda ordem projetam seus axônios para otálamo contralateral, onde estão as células de terceira ordem. Estas, por sua vez, projetam para as regiõessomestésicas do córtex cerebral. O tato epicrítico e o tato protopático permanecem separados até o tálamo,constituindo vias ascendentes distintas, e isso é verdade tanto para a sensibilidade do corpo como para a da cabeça.No caso do tato epicrítico, as fibras que emergem dos núcleos da coluna dorsal cruzam para o lado opostoreunindo-se com as que derivam do núcleo principal do trigêmeo. Os dois conjuntos permanecem lado a lado,formando um feixe achatado localizado perto do plano mediano do tronco encefálico, chamado lemnisco medial. Olemnisco medial termina no núcleo ventral posterior do tálamo, de onde emergem as radiações talâmicas, cujas fibrasdeixam o diencéfalo pela cápsula interna penetrando na substância branca cortical para terminar no giro que margeiao sulco central, no lobo parietal. Nessa região cortical é encontrada a área somestésica primária. No caso do tatoprotopático, as fibras do feixe espinotalâmico reúnem-se com as que emergem do núcleo espinhal do trigêmeo paraformar o lemnisco espinhal, vizinho do lemnisco medial. As fibras táteis do lemnisco espinhal terminam também nonúcleo ventral posterior do tálamo, após esse estágio sináptico as informações são enviadas a S1. No lemniscoespinhal trafegam também as fibras que conduzem as sensibilidades térmica e dolorosa.

PropriocepçãoOs somas das fibras aferentes que se originam na cabeça pertencem a neurônios primários situados no gângliotrigêmeo, e as suas terminações sinápticas contactam os neurônios de segunda ordem situados no núcleo principaldesse nervo craniano. Já os somas das fibras que se originam no corpo estão situados nos gânglios espinhais, e seusprolongamentos centrais trafegam pelo feixe da coluna dorsal até os núcleos grácil e cuneiforme, onde se situam osneurônios de segunda ordem. Daí em diante, as fibras secundárias unem-se às do núcleo principal do trigêmeo dolemnisco medial, até atingirem o núcleo ventral do tálamo, onde fazem sinapses com os neurônios de terceira ordem.A região cortical que recebe as informações proprioceptivas é a área 3 do giro pós-central do lado oposto. Aorganização estrutural e as características funcionais das vias proprioceptivas são semelhantes às do tato fino, eportanto fazem parte do sistema somestésico epicrítico.Muitas das fibras primárias que constituem o sistema de propriocepção consciente emitem ramos colaterais logo aoentrar no SNC, os quais atingirão o cerebelo e outras estruturas rombencefálicas participantes do sistema depropriocepção inconsciente. Desse modo, as mesmas informações codificadas pelos proprioceptores musculares,tendinosos e articulares são utilizadas pelo sistema nervoso simultaneamente para produzir percepção e para exercero controle da motricidade.

Sensibilidade TérmicaOs termorreceptores se encontram distribuídos por toda a superfície cutânea, as mucosas e as paredes das víscerasdigestivas e respiratórias. Essa distribuição não é homogênea.Os corpos dos neurônios primários estão situados nos gânglios espinhais e no gânglio trigêmeo, e as fibras queemergem desses gânglios fazem sinapses com os neurônios situados no corno dorsal da medula ou no núcleoespinhal do trigêmeo. Os neurônios de segunda ordem da medula emitem axônios que cruzam a linha média naprópria medula, e a seguir trafegam pela coluna ântero-lateral até o tronco encefálico, onde se encontram com osaxônios originários do núcleo espinhal do trigêmeo oposto para formar o lemnisco espinhal, que se projeta até otálamo. No tálamo, os neurônios termossensíveis de terceira ordem situam-se no núcleo ventral posterior, misturadosaos neurônios táteis, e seus axônios emergem do núcleo pelas radiações talâmicas para terminar na área S1 do córtexcerebral. Por sua organização anatômica, as vias de sensibilidade térmica fazem parte do sistema somestésicoprotopático. Ainda são pouco conhecidas as propriedades funcionais dos neurônios e das regiões talâmicas que

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Somestesia 3

processam informações térmicas provenientes da pele.

DorOs corpos dos neurônios primários da dor localizam-se, como em todas as demais submodalidades somestésicas, nosgânglios espinhais e no gânglio trigêmeo. A maioria dos neurônios de segunda ordem, entretanto, situa-se no cornodorsal da medula e no núcleo espinhal do trigêmeo, onde recebem as sinapses dos aferentes de primeira ordem e deoutros aferentes, formando aí pequenos circuitos locais de grande importância para a percepção final da dor.Os neurônios de segunda ordem da dor emitem axônios dentro da medula que cruzam para o lado oposto, nosmesmos segmentos em que entraram os aferentes primários, e se incorporam ao feixe espinotalâmico situado nacoluna ântero-lateral da medula. O feixe espinotalâmico ascende por toda a medula até o tronco encefálico, onde seencontra com as fibras nociceptivas de segunda ordem do núcleo espinhal do trigêmeo para formar o lemniscoespinhal. Até este ponto, as fibras da dor rápida estão misturadas às da dor lenta, embora alguns anatomistas façamdistinção entre um feixe chamado neospinotalâmico, que conduziria ao tálamo os impulsos nociceptivos da dorrápida, e outro chamado paleospinotalâmico ou espino-retículo-talâmico, que conduziria os impulsos nociceptivos dador lenta ao tálamo passando através da formação reticular. Outras fibras desse sistema nociceptivo mais antigoterminariam em regiões do tronco encefálico (formação reticular, grísea periaquedutal) encarregadas de promoverreações comportamentais e fisiológicas à dor. Os impulsos da dor rápida são veiculados diretamente a dois núcleostalâmicos (posterior e ventral posterior), onde estão os neurônios de terceira ordem cujos axônios projetam ao córtexsomestésico primário. A via “direta” da dor rápida explica as suas características fisiológicas principais: estritacorrelação com o estímulo e precisa localização espacial.As características da dor lenta são proporcionadas pelas propriedades do trajeto de suas fibras. As fibras de primeiraordem têm terminações muito extensas e ramificadas, que de um lado podem se estender até a órgãos diferentes e deoutro convergir para os mesmos neurônios. As fibras secundárias se dirigem não apenas ao tálamo e à S1 para nosdar consciência deles, mas também a diversas outras regiões do SNC que controlam os fenômenos vegetativos eemocionais.Algumas fibras de segunda ordem projetam aos neurônios da formação reticular, encarregada de criar um estadofisiológico e psicológico de alerta no indivíduo. Outras fibras projetam ao hipotálamo, onde estão situados neurôniossecretores ou controladores da secreção hormonal das glândulas endócrinas e neurônios que participam do controledo funcionamento das vísceras. Outras fibras ainda projetam a núcleos do sistema límbico, alguns deles situadostambém no tálamo, criadores de diferentes reações comportamentais e subjetivas de conteúdo emocional. Neste caso,as informações nociceptivas acabam chegando também a uma região cortical diferente da área somestésica,responsável pelo conteúdo emocional de uma experiência dolorosa. Trata-se do córtex cingulado anterior.

ReceptoresReceptores sensoriais são estruturas responsáveis pelo contato do corpo com o mundo externo. São órgãos e célulasespecializados capazes de transformar um tipo de energia em energia eletroquímica comum (potencial de ação),inteligível ao sistema nervoso. Cada receptor é específico, dotado de sensibilidade máxima para determinada formade energia (baixo limiar de resposta para seu tipo específico e alto limiar para os demais tipos). As informaçõestáteis, proprioceptivas, termossensíveis e de dor – as quais constituem a somestesia – são trazidas por receptores dediferentes tipos. São, funcionalmente: 1. mecanorreceptores (informações táteis e proprioceptivas); 2.termorreceptores; 3. nociceptores (de dor).1. Sensíveis a estímulos mecânicos contínuos ou vibratórios, relacionados ao controle motor e funções orgânicas.2. Sensíveis a variações térmicas em torno da temperatura corporal, situados na pele e em menor número nohipotálamo (o qual é referido como centro de controle da temperatura corpórea).3. Sensíveis a estímulos diversos, geralmente intensos, os quais sejam potencialmente danosos (nocivos).

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Somestesia 4

O sistema somestésico tem receptores distribuídos por todo corpo. Diferentes tipos de estímulo são processadoscontemplando as diferentes modalidades somestésicas que combinadas provocam sensações complexas. É precisoficar claro que as percepções são construídas internamente segundo regras inatas e limitações do Sistema NervosoCentral, o qual extrai apenas certas informações dos estímulos, desprezando outras (a maioria delas inclusive!),interpretando-as com base na experiência passada.O processo de conversão da forma de energia recebida em descarga neural passa por duas etapas básicas: transduçãodo estímulo e codificação neural. A energia (estímulo) que chega aos receptores leva a uma despolarização ouhiperpolarização local da membrana celular do receptor. A transdução consiste na absorção da energia externaseguida pela geração de um potencial bioelétrico (gerador ou receptor). A codificação é a evocação de uma descargade potenciais de ação (a partir do potencial bioelétrico) os quais representam de fato a informação trazida peloestímulo, incluindo aí suas características de intensidade e duração.Para que efetivamente se realize a sensibilização do receptor, o estímulo deve ser adequado (capaz de ativar oreceptor). Considera-se o limiar de ativação como absoluto ou diferencial. Limiar absoluto é a intensidade mínimado estímulo capaz de desencadear um potencial receptor. Limiar diferencial é a diferença de intensidademinimamente perceptível entre dois estímulos.Como supracitado, os diversos tipos de energia captados são convertidos em um tipo de energia comum,eletroquímica, igual para todos os estímulos. O organismo diferencia os potenciais de ação levando em conta osatributos do estímulo (modalidade, intensidade, duração e localização) os quais conferem a especificação necessária.• Modalidade é definida principalmente pelo "Código da Linha Marcada" - também chamado "Lei das EnergiasEspecíficas": cada feixe nervoso termina em um ponto do sistema nervoso central e o tipo de sensação sentidaquando uma fibra nervosa é estimulada é determinado pelo ponto para o qual ela se dirige. A maioria dos receptoressensoriais é maximamente sensível a um tipo de energia de estímulo que confere especificidade. A excitação de umcerto receptor provoca invariavelmente a mesma sensação, no entanto a excitação pode ser realizada de diferentesformas. Exemplificando: uma forte pressão realizada sobre os olhos fechados pode levar a impressões visuais, aindaque não tenha havido estímulo luminoso. O estímulo é mecânico, todavia os escotomas cintilantes percebidosinvariavelmente ocorrem por estimulação dos fotorreceptores. A modalidade depende, pois, do órgão sensorial. Oestímulo ao receptor pode ser diverso, a sensação enviada pelo receptor no entanto é sempre a mesma.• Intensidade do estímulo é determinada por dois "códigos". O Código da população, definido pelo número dereceptores estimulados e o Código da Freqüência, definido pela freqüência dos potenciais de ação em cada fibraestimulada (e ainda pela amplitude). Há proporcionalidade entre os códigos e os estímulos: quanto mais intensosestes, mais freqüentes e numerosos aqueles; limitados pela capacidade de transdução das células e as propriedades decondução dos axônios. A intensidade, portanto, depende da magnitude do estímulo.• Duração é definida por receptores de adaptação rápida e lenta. Antes de especificá-los, convém definir "adaptação".Essa característica nada mais é que a diminuição da resposta (potencial) dado um estímulo persistente. É ummecanismo comum, e decorre da inativação de canais de Na+ e Ca2+ e ainda da ativação de canal de K+. Osreceptores de adaptação rápida definem o início e o término do estímulo, já os de adaptação lenta respondem durantetodo o estímulo.• Localização é codificada pela distribuição de neurônios ativos entre o total de neurônios sensoriais. As informaçõessão trazidas por diferentes fibras, e a concentração de receptores é maior nos locais mais sensíveis como as pontasdos dedos e os lábios, conferindo maior capacidade discriminativa.A resolução espacial do receptor é definida pelo campo receptivo: área em que o estímulo ativa o receptor sensorial.Quanto menores os campos receptivos, maior a resolução (precisão). Considerando a somestesia, tais campos selocalizam na pele e em órgãos internos.A seguir alguns exemplos de receptores, localização destes e principal função:

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•• terminações livres: localizadas em todo o organismo, são de adaptação lenta e têm múltiplas funções. Trazeminformações táteis (tato protopático, grosseiro), dor, termossensibilidade e propriocepção.

•• corpúsculos de Meissner e Pacini: localizados na derme, são de adaptação rápida. Especialmente concentradosnos lábios, dedos e demais regiões sensíveis. Identificam texturas por serem sensíveis a estímulos vibratórioslentos e rápidos (Meissner e Pacini, respectivamente).

•• corpúsculos de Ruffini: localizados na derme profunda, são de adaptação lenta. Provavelmente identificamindentações da pele.

•• discos de Merkel: localizados na epiderme, informam quanto a pressões contínuas (são também de adaptaçãolenta).

•• bulbos de Krause: encontrados na derme, genitália externa e língua, parecem relacionados às sensações de frio(função incerta, no entanto).

•• fusos neuromusculares e órgãos tendinosos de Golgi: tais receptores estão relacionados especialmente com apropriocepção (estática e dinâmica). Localizam-se nos músculos e tendões, trazem informações quanto à posiçãoe angulação das articulações e grau de contração dos músculos.

A termossensibilidade é referida por receptores de frio e calor (nas temperaturas suportáveis) e por receptores de dor(nociceptores) nas temperaturas extremas em que pode ocorrer lesão tecidual. Os termorreceptores estão distribuídosem número relativamente pequeno ao longo da pele, portanto tal sensibilidade é mais facilmente percebida quandotodo corpo (ou grande parte) está submetido a variações de temperatura.

Inibição lateralQuando excitadas, praticamente todas as vias sensoriais geram, ao mesmo tempo, sinais inibitórios laterais. Taissinais se distribuem na vizinhança do sinal excitatório e inibem os neurônios adjacentes. Esse processo é importantepor bloquear a difusão lateral dos sinais excitatórios e, por isso, aumentar o grau de contraste do padrão sensorialpercebido no córtex. Permite o alcance da sintonia fina e capacidade discriminativa máxima das informaçõessensoriais

PropriocepçãoA propriocepção é um tipo de sensação somática mecanorreeptiva a qual se correlaciona com a posição corporal.As sensações proprioceptivas podem ser divididas em dois subtipos: sensação de posição estática, que significa apercepção consciente da orientação das diferentes partes do corpo relacionadas entre si, e sensação de velocidade demovimento, também chamada de cinestesia ou propriocepção dinâmica.A porção cerebral anterior ao sulco central e que constitui a metade posterior do lobo frontal é chamado de córtexmotor, e está relacionada quase inteiramente ao controle das contrações musculares e dos movimentos corporais.Uma parte significativa deste controle motor ocorre em resposta aos sinais somatossensoriais recebidos das porçõessensoriais do córtex, os quais mantêm o córtex motor informado a cada instante sobre as posições e os movimentosdas diferentes partes do corpo.Além do componente consciente a propriocepção tem também um forte componente inconsciente que faz parte dossistemas de controle da motricidade. As mesmas informações geradas pelos receptores musculares e articulares econduzidas até o córtex cerebral, onde se transformam em percepções conscientes, são utilizadas também para gerarrespostas e ajustes motores capazes de tornar adequadas a cada situação as posições do corpo e eficientes osmovimentos corporais. Os receptores proprioceptivos são mecanorreceptores situados no interior dos musculos,tendões e cápsulas articulares.Os receptores musculares são fibras aferentes de tipo Ia que fazem parte de minúsculos órgãos especializados (fusosmusulares) capazes de detectar as variações de cumprimento do músculo no qual estão situados.

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Os receptores tendinosos são fibras aferentes do tipo Ib qua fazem parte de outros miniórgãos especializados (órgãostendinosos de Golgi). Neste caso, o estímulo que provoca potenciais receptores nessas fibras é a tensão sobre ostendões.Os receptores articulares são conhecidos por suas características fisiológicas, porém ainda não foram devidamentecaracterzados morfologicamente. Sabe-se que o estímulo que os ativa são as variações de ângulo articular.As fibras aferentes proprioceptivas originadas no corpo seguem a seguinte ordem: a fibra sensitiva tem seu somasituado no gânglio espinhal, seus prolongamentos centrais trafegam pelo feixe da coluna dorsal até os núcleos grácile cuneiforme, onde se situam os neurônios de segunda ordem. Daí em diante, as fibras secundárias unem-se às donúcleo principal do trigêmio no lemnisco medial, até atingirem o núcleo ventral posterior do tálamo, onde fazemsinapses com os neurônios de terceira ordem. A região cortical que recebe as informações proprioceptiva é a área 3do giro pós-central do lado oposto. Já as fibras que se originam na cabeça, seus somas pertencem a neurôniosprimários situados no gânglio trigêmio e as suas terminações sinapticas contactam os neurônios de segunda ordemsituados no núcleo principal desse nevo craniano.É importante lembrar que as fibras primárias logo ao entrar no SNC emitem ramos colaterais, as quais irão atingir ocerebelo e outras. Desse modo, as mesmas informações codificadas pelos proprioceptores musculares, tendinosos earticulares são utilizadas pelo sistema nervoso simultaneamente para produzir percepção e para exercer o controle damotricidade.

PressãoA pressão assim como o tato e a vibração são sensações perceptíveis pelos mecanoceptores. Os sinais de pressãopodem ser detectados pelos seguintes receptores táteis: discos de Merkel, terminações nervosas livres e órgãosterminais de Ruffini.Os discos de Merkel estão localizados em toda a epiderme glabra e em menor número nas partes pilosas do corpo.Correspondem a 25% dos receptores das mãos, possuem área média de receptividade de 11 mm2 e a freqüência deresposta está no intervalo de 0,4 – 100 Hz. Pertencem a um dos tipos de receptores de extremidades dilatadas egeralmente estão reunidos em um órgão receptor, conhecido como receptor em cúpula de Iggo. Tal denominação éjustificada pela disposição dos discos de Merkel que se projetam para cima provocando um abaulamento com formade cúpula no epitélio. Assim, cria-se um receptor extremamente sensível. Estes discos estão envoltos por uma célulaespecializada, cuja superfície distal se adere às células epidérmicas por um prolongamento de seu citoplasma. Dessaforma, os movimentos de pressão e tração sobre a epiderme promovem o estímulo. De início, conduzem um sinalforte com relativa adaptação e posteriormente um sinal prolongado de menor intensidade com adaptação lenta. Estemecanismo de condução permite a detecção do toque contínuo da matéria sobre a pele. A condução dos sinais éefetuada por fibras nervosas mielinizadas do tipo A beta que realizam a transmissão com velocidade de 30 a 70 m/s.Essa forma de condução também se aplica aos órgãos terminais de Ruffini.As terminações nervosas livres localizam-se na pele e em muitos outros tecidos. São constituídas por um axôniodividido em vários ramos sendo que ao seu redor encontram-se células de Schwann, sendo ambos envoltos pormembrana basal. Transmitem os sinais por meio de fibras mielinizadas do tipo A delta, caracterizadas porconduzirem com velocidade de 5 a 30m/s. Entretanto, algumas realizam a transmissão por meio de fibras amielínicasdo tipo C cuja velocidade de condução é de no máximo 2m/s.Os órgãos terminais de Ruffini são encontrados na derme e na camada subcutânea. Correspondem a 19% dasunidades sensoriais da mão, possuem área média de receptividade de 59 mm2 e a freqüência de resposta está nointervalo de 0,4-100 Hz, assim como nos discos de Merkel. Possuem adaptação lenta o que os permite detectaremsinais contínuos de alongamento e força local na pele e em tecidos mais profundos.

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DorMelzack e Wall - dor é um fenômeno complexo que envolve sensações e mecanismos fisiológicos, comportamentaise psicológicos importantes; uma experiência altamente pessoal, variável, influenciada por fatores culturais ecognitivos. A informação dolorosa é captada por receptores nociceptivos, que respondem a sinais físicos como calor,frio, pressão, substâncias químicas endógenas. Os receptores nociceptivos transmitem os impulsos nervosos para amedula espinhal através de fibras sensoriais A-beta e A-delta, fibras grossas e C, fibras finas.Para o envio da informação dolorosa para os centros da dor no cérebro existem duas vias, o tratoespinoreticulotalâmico, filogeneticamente antigo, de condução lenta e cursa medialmente no tronco cerebral, e otrato espinotalâmico, filogeneticamente novo, de condução rápida e cursa lateralmente no tronco cerebral.Coletivamente com as vias espinomesencefálica, cervicotalâmica e espinohipotalâmica, o tratoespinoreticulotalâmico e o trato espinotalâmico são chamados de sistema protopático ou da coluna ântero-lateral.Nas vias de condução rápida, que enviam projeções para o tálamo ventro basal e daí para o córtex sensorial, asensação é bem localizada, existe uma relação entre a área estimulada com sua representação no córtex somestésico eela dura enquanto há o estímulo desencadeador. Nas vias de condução lenta, que têm conexões na substânciaativadora reticular ascendente e matéria cinzenta periaquedutal e enviam projeções difusas para o tálamo, córtex esistema límbico, a sensação é pobremente localizada e ela dura na ausência do estímulo desencadeador.A dor possui dois componentes o perceptivo-discriminativo, discriminável no tempo, espaço e quanto à intensidade,e o aversivo-cognitivo-emocional ou racional, que associa o sistema nociceptivo a reações defensivas e emocionais.A teoria da comporta espinhal da dor organizou grande parte do conhecimento sobre dor, explicando que a dordepende do somatório da estimulação sensorial e não apenas da descarga de receptores especializados da dor, e que asensação da dor está sujeita a controle central capaz de modular a transmissão da informação dolorosa, que podeinfluenciar na percepção da dor. A área que sofre injúria envia para a medula espinhal, pelas fibras grossas,informação das características do estímulo aplicado, e pelas fibras finas, informação da intensidade do estímulo. Aonível da substância gelatinosa, as fibras finas estimulam células que potencializam a atividade das célulastransmissoras da dor, abrindo a comporta, e as fibras grossas estimulam um tipo de célula que inibe as célulastransmissoras da dor, fechando a comporta.

Relação entre dor e dano

Dor sem dano

Lesch-Nyan – deficiência de uma enzima que regula o metabolismo

Dano sem dor

Insensibilidade congênita à dorSíndrome de Riley-Day - caracterizada por danos neurológicosNeuropatia radial medular – anormalidades nas raízes dos nervos

Dor desproporcional ao dano

Dor renal – quantidade de impulsos nervosos pequenos, estrutura pouco inervada.Hiperalgesia – sensibilidade excessiva dos receptores ou facilitação da transmissão sensorial no receptorsensibilizado.

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Dor após a cura do dano

Dor crônica

Classificação da dorReferida ou irradiada: sentida em local diferente da sua origem, originada no receptor, tem origem visceral. Ramosdas fibras viscerais fazem sinapse na medula com os neurônios que inervam a pele.Projetada: sem comprometimento do receptor, tem origem pela estimulação da via. A atividade nas fibras aferentes éprojetada ao sistema nervoso central e há sensação na região do corpo em que a fibra aferente inerva.Fantasma: ocorre em membros não mais pertencentes ao corpo. A atividade de axônios sensoriais do membroamputado é julgada pelo sistema nervoso central como do membro ausente.

Quanto à duração

Aguda: causa bem definida com um tempo característico, e a dor desaparece após a cura da injúria.Crônica: permanece após a cura, proveniente de impulsos anormais não inibidos, influenciada por reaçõesemocionais e neuro-vegetativas.

Quanto à fisiopatogenia

Nociceptiva: ativação dos nociceptores, na pele ou nos tecidos do corpo em resposta a um dano.Neuropática: lesões do sistema nervoso central ou sistema nervoso periférico.Psicogênica: tem origem psicológica, não há ativação de nociceptores ou de vias sensoriais.A sensação de dor é modulada por determinantes culturais, experiências passadas, significado da situação, atenção,ansiedade e distração, sugestão e placebo, limiares corporais.

TermossensibilidadeA termossensibilidade, que pode ser consciente ou inconsciente, tem como principal fundamento biológico ocontrole da temperatura corporal para que esta não se afaste do nível ótimo para as reações químicas das células.Para os dois componentes, conscientes e inconscientes são os mesmos receptores que transduzem e codificam asinformações de termossensibilidade, com o diferencial que o componente inconsciente utiliza além desses,receptores especiais localizados no sistema circulatório e até no próprio cérebro.Em geral, os termorreceptores são terminações livres distribuídas não homogeneamente (existem áreas com maiorconcentração e áreas com menor) pela superfície cutânea, mucosas e paredes das vísceras digestivas e respiratórias eque detectam mudanças de temperatura dos tecidos (afastamento dos valores normais, em torno de 36-37 °C)gerando potenciais receptores despolarizantes. Quando a temperatura corporal decresce , ficando entre 10 e 35°C sãoos receptores para o frio que são ativados. Já para a faixa de 30 a 45°C são os receptores para o calor que atuam.Percebe-se que existe uma faixa em que ambos estão ativos, entre 30 e 35°C. No entanto, nessa faixa, a respostadifere no sentido da variação térmica , ou seja, se a temperatura aumenta ou diminui a partir de um valor inicial.Para que a sensação térmica seja interpretada como frio ou calor, os potenciais gerados precisam percorrer um certotrajeto, que é o seguinte: Depois de gerado, o potencial receptor é codificado em salvas de potenciais de ação namembrana adjacente aos terminais e conduzidos ao longo de fibras A delta e C, que são fibras finas e com pouca ounenhuma mielina, em direção a um gânglio espinhal ou ao gânglio trigêmeo no tronco encefálico , onde estão oscorpos dos neurônios primários. A seguir, as fibras que emergem desses gânglios fazem sinapses com neurôniossituados no corno dorsal da medula ou no núcleo espinhal do trigêmeo. Então, os neurônios de segunda ordem damedula emitem axônios que cruzam a linha média e a seguir trafegam pela coluna antero-lateral até o troncoencefálico onde encontram os axônios originados do núcleo espinhal do trigêmeo oposto formando o lemniscoespinhal, que se projeta para o tálamo. No tálamo, mais especificamente no núcleo ventral posterior, misturados aos

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neurônios táteis, se situam os neurônios de terceira ordem da via de termossensibilidade. Os axônios dessesneurônios emergem pelas radiações talâmicas e terminam na área S1 do córtex cerebral.Na regulação da temperatura agem ainda os termorreceptores centrais, localizados em grande quantidade nohipotálamo anterior e na região pré óptica. Assim, a termorregulação pode ser considerada um servomecanismonatural, no qual o ponto de ajuste fica em torno de 37°C, os termorreceptores periféricos e centrais constituem osistema de retroação , o hipotálamo é o integrador e o controlador é múltiplo, sendo formado pelo SNA, sistemaendócrino e sistema neuromuscular e a variável controlada é a temperatura. Para ilustrar a importância do hipotálamono controle da temperatura, verificou-se que animais que tiveram o hipotálamo anterior lesado ficaram hipertérmicos, ou seja, era como se não conseguissem mais perder calor . Já quando as lesões se localizavam na região posterior,ocorria o inverso, os animais tornavam-se incapazes de se aquecerem e a temperatura corporal tendia a igualar-se ado ambiente.

TatoO tato, sendo um dos cinco sentidos, nos permite estabelecer contato com o ambiente que nos rodeia, agindo deforma distinta dos outros sentidos (como a visão, por exemplo), exigindo um contato direto com o objeto a serexplorado. Desta forma, ele é “ativado”, desencadeando a ação de milhares de células, que nos permitirão apreciar oestado físico dos corpos, informando-nos quanto aos seus estados (sólidos, líquidos ou gasosos), seus aspectos(polidos ou ásperos, maciços ou fofos, secos ou úmidos), suas formas e dimensões, dentre outras características.Em poucas palavras, podemos dizer que o tato é a forma com a qual, "pegamos" o mundo pelas sensações da pele.Tendo em vista isso, podemos lembrar que a pele é o maior órgão do corpo humano, possuindo em toda a suaextensão terminações nervosas livres e terminações nervosas fechadas, dentro dos chamados corpúsculos táteis.Existem diversos corpúsculos táteis, específicos para diferentes impressões, além das terminações nervosas livresanteriormente ditas, dos quais podemos citar o corpúsculo de Meissner. Esse corpúsculo é um tipo de receptor dotato com sensibilidade especial, contendo uma terminação nervosa longa e encapsulada, que excita uma grande fibranervosa sensorial mielinizada (tipo Aβ). Ele é encontrado nas partes não-pilosas da pele (denominadas de peleglobra), sendo muito abundantes nas pontas dos dedos, nos lábios e em outras regiões da pele, onde há altacapacidade de discernimento das características espaciais das sensações táteis.Juntamente com os corpúsculos de Meissner usualmente encontramos um grande número de receptores deextremidades expandidas, sendo que um deles são os discos de Merkel. Esses receptores diferem dos corpúsculos deMeissner pelo fato de transmitirem, inicialmente, um sinal forte, porém parcialmente adaptável, e, depois, um sinalcontínuo mais fraco, que se adapta apenas lentamente. Os discos de Merkel estão frequentemente, agrupados noórgão receptor chamado de receptor em cúpula de Iggo, que se projeta para cima, contra o lado inferior do epitélio dapele; isso faz com que o epitélio, nesse ponto, se projete para fora, criando, assim, uma cúpula e constituindo umreceptor extremamente sensível. Importante saber também que os discos de Merkel são inervados por grandes fibrasnervosas únicas do tipo mielinizado (tipo Aβ). Esses receptores, juntamente com os corpúsculos de Meissner,desempenham papéis extremamente importantes na localização das sensações do tato em áreas especificas do corpoe na determinação da textura do que é sentido.Também possuímos o órgão terminal do pelo, que constitui um receptor do tato. Esse receptor se adapta prontamentee, portanto, como os corpúsculos de Meissner, detecta, sobretudo, o movimento de objetos na superfície do corpo ouo contato inicial com o corpo.Existem também os órgãos terminas de Ruffini, que são terminações encapsuladas, que se localizam nas camadasmais profundas da pele, além de serem encontrados também nos tecidos internos, ainda mais profundos. Suasterminações, por se adaptarem de maneira muito lenta, fazem desses órgãos terminais importantes na sinalização deestados contínuos de deformação da pele e dos tecidos mais profundos, além de ajudarem a sinalizar o grau derotação de articulações (por também estarem presentes nas cápsulas das articulações).

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Também como receptores táteis temos os corpúsculos de Pacini, ficam situados tanto imediatamente abaixo da pelequanto profundamente nas fáscias dos tecidos do corpo. São estimulados apenas pelo movimento rápido dos tecidos,porque se adaptam em alguns centésimos de segundo. Assim, são particularmente importantes para detectar avibração dos tecidos ou outras alterações rápidas do estado mecânico dos tecidos.Quase todos os receptores sensoriais especializados, como os corpúsculos de Meissner, os receptores em cúpula deIggo, os receptores dos pêlos, os corpúsculos de Pacini e as terminações de Ruffini, transmitem seus sinais,sobretudo por meio de fibras nervosas mielinizadas pequenas do tipo Aβ, com velocidades de condução que variamde 30 a 70 m/s. Por outro lado, receptores táteis de terminação nervosa livre transmitem sinais, sobretudo por meiode fibras mielinizadas pequenas do tipo Aδ, que conduzem em velocidades de 5 a 30 m/s. Algumas terminaçõeslivres táteis transmitem, por meio de fibras amielínicas do tipo C, com velocidade de até 2 m/s; elas enviam sinaispara a medula espinhal e o tronco encefálico inferior, provavelmente subservindo sobretudo a sensação de cócegas.

PatologiaQuando processos patológicos afetam o nervo periférico, sejam eles de ordem inflamatória, infecciosa, compressiva,isquêmica ou desmielinizante, ocorrerá alterações da sensibilidade (caso seja um nervo sensitivo) e também motoras(quando o nervo afetado é misto). Entretanto na maioria dos casos somente a sensibilidade periférica é perdida,ocorrendo preservação da sensibilidade profunda. È o que conhecemos por dissociação periférica. É o que ocorre nahanseníase, que tem distribuição cutânea em áreas pontuais e nas polineurites, inflamações nervosas devidoprincipalmente ao alcoolismo, diabetes mellitos e intoxicações por chumbo e inseticidas, que são mais acentuadasnas extremidades, uma alteração em “bota e luva”. Esses processos podem atingir nervos específicos, como naneuralgia occipital, causada por lesão do nervo occipital maior, com o aparecimento de dor do tipo queimação eformigamento (deaferencial) no seu território. Os nervos trigêmeo e glossofaríngeo também podem ser acometidospor compressões vasculares nas suas saídas do tronco cerebral, ocasionando dor nociceptiva em seus territórios, quepode ser muito intensa se a compressão for das zonas de gatilho.A síndrome do túnel carpiano é caracterizada por parestesias ou dor diferencial na eminência tenar e polegar,ocasionada por compressão do nervo mediano no túnel do carpo, podendo ocorrer diminuição da sensibilidadesuperficial. O plexo lombossacral pode também ser comprimido por, por exemplo, protrusão de um discointervertebral (quadro clínico conhecido por hérnia de disco), principalmente os das vértebras sacrais. É um quadrocaracterizado por dor aguda e déficits sensitivos e até motores na região lombar, glútea e dos membros inferiores. Atabes dorsalis ou ataxia motora se manifesta muitos anos após infecção sifilítica primária por Treponema pallidum,que lesiona as raízes e funículos posteriores da medula espinhal, o que leva ao sintoma mais comum dessa patologia:crises dolorosas súbitas de curta duração, porém alta freqüência, nas pernas e tronco. O paciente também se queixade instabilidade ao caminhar, especialmente no escuro ou com olhos fechados (ataxia de marcha devido à alteraçãodo sentido de posição). Além disso, ocorre perda do tato fino, dos reflexos profundos do joelho e tornozelo e dasensibilidade profunda, com preservação do tato protopático (grosseiro), temperatura e dor.As afecções do canal central da medula, como a siringomielia, hematomielia e mielomalacia, têm como sintomasperda das sensibilidades térmica e dolorosa, porém com o tato e sensibilidade profunda preservados, pois só hácomprometimento do trato espinotalâmico. O herpesvírus pode infectar o gânglio da raiz dorsal, especialmenteaqueles neurônios responsáveis pela sensação de dor, resultando em lesões inflamatórias frequentemente destrutivas.Dessa forma, ocorre erupção cutânea vesiculosa, que caracteriza o herpes zoster, acompanhada de dor segmentar quecircunda em faixa o hemicorpo. Em condições normais, os termoreceptores detectam variações da temperaturacorpórea e transmitem a informação ao centro integrador o qual por meio de vias eferentes promovem a resposta quevisam à conservação ou a dissipação do calor. Anomalias da função ou danos estruturais podem provocar uma perdada capacidade de regulação térmica.A febre é a elevação da temperatura corporal em resposta a uma alteração no centro termoregulador localizado nohipotálamo (alteração do ponto de regulação térmica). A elevação do ponto de regulação térmica origina uma série

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de mecanismos a fim de elevar a temperatura corporal central (tremores, vasoconstrição, aumento do metabolismocelular, etc.) visando atingir o novo equilíbrio. As substâncias capazes de causar febre são chamadas de pirogênios,podendo ser endógenos ou exógenos.As lesões cerebrais derivadas de cirurgias encefálicas que afetam o hipotálamo ou lesões tumorais com efeitoscompressivos também podem causar febre.A hipertermia é uma elevação da temperatura corporal acima do ponto de regulação térmica. Frequentemente estáassociada a uma ineficiência dos mecanismos de dissipação do calor ou, menos freqüente, por um excesso deprodução de calor com uma dissipação insuficiente. Em temperaturas acima dos 41°C conduzem a uma desnaturaçãoenzimática, instabilidade das membranas celulares, alterações das vias metabólicas dependentes de oxigênio e a umadisfunção mitocondrial.Existem duas situações distintas de hipertermia: o golpe de calor e a hipertermia maligna. A primeira causado poruma insuficiência dos mecanismos dissipadores de calor em um ambiente quente e o segundo causado por umavariação genética que em 50% dos casos relacionam-se a uma alteração no gene RYR1 que codifica os canais deliberação de cálcio nos retículos sarcoplasmáticos, causando dentre seus efeitos, o aumento da temperatura corporal.A hipotermia é a diminuição da temperatura corporal para valores inferiores a 35°C sendo classificada em acidental(primária) ou secundária, respondendo a ausência ou presença de disfunção do centro termo-reguladorrespectivamente. Abaixo dos 30°C, o hipotálamo perde a capacidade de regular a temperatura. A hipotermia causaum abrandamento da atividade enzimática, vasoconstrição periférica e ineficiência das vias metabólicas dependentesde oxigênio.

SemiologiaNa Semiologia do sistema somestésico, são analisadas os diferentes tipos de sensibilidade de forma subjetiva, atravésdos relatos do paciente, ou de forma objetiva, através de estímulos aplicados pelo examinador. Os quatro diferentestipos de sensibilidade são: a sensibilidade superficial ou exteroceptivas que engloba a dor superficial, o tato e asensibilidade térmica; a sensibilidade proprioceptiva a qual fornece informações cinético-posturais das diferentespartes do corpo; a sensibilidade profunda da qual fazem parte a sensibilidade vibratória, também chamada desensibilidade palestésica, sensibilidade à pressão e a dor profunda; e a sensibilidade cortical ou discriminativas.A sensibilidade superficial é testada de acordo com suas diferentes submodalidades. O exame clínico para se testar otato normalmente é feito com um pedaço de algodão ou um pincel macio com os quais se estimula diferentes partesdo corpo, sendo assim possível diagnosticar áreas de percepção normal, áreas hipoestésicas, sensibilidade táctildiminuída, e áreas anestésicas, onde ocorreu abolição total da sensibilidade táctil. A sensibilidade térmica é testadaatravés da estimulação com dois objetos de temperatura diferente, normalmente usam-se dois tubos de ensaio umcom água quente e outro com água fria evitando-se extremos para não confundir a diferenciação de sensações com ade dor. A dor normalmente é testada com o uso de agulha ou alfinete sendo que o paciente deve distinguir a sensaçãotáctil do contato da sensação de dor provocada.Na propriocepção o paciente deve ser capaz de informar a posição do corpo sem o auxilio da visão. Na maioria dasvezes o examinador testa a sensibilidade proprioceptiva através da dorsiflexão, movimento para cima, e daplantiflexão, movimento para baixo, do pé pedindo para o paciente de olhos fechados dizer a posição do pé. Para setestar a sensibilidade profunda é necessária, bem como na sensibilidade superficial, testar suas diferentesubmodalidades. A sensibilidade vibratória é testada através de um diapasão colocado em uma saliência óssea nasuperfície do corpo. A sensibilidade à pressão é testada através da compressão manual ou digital de uma parte docorpo, como o tendão calcâneo, mais conhecido como tendão de Aquiles. Na investigação da dor deve-se interrogarsuas características através do histórico com o paciente, características como tipo de dor, intensidade, duração,localização, irradiação, fatores que contribuem para o seu aumento e sua diminuição.

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A sensibilidade cortical depende da integridade do córtex cerebral sensitivo e das vias talâmicas. Com o uso de umcompasso informa-se a distancia mínima para a qual são percebidas duas excitações distintas, sendo essa distanciadeterminada pela quantidade de dermátomos na pele por isso essa distância varia nas diferentes partes do corpo.Outro teste é a capacidade de reconhecer números e letras escritas sobre a pele com um objeto rombo, a essacapacidade dá-se o nome de grafestesia. Pode-se também realizar a dupla estimulação simultânea, na qual seestimula partes iguais dos dois lados do corpo ao mesmo tempo sendo que o paciente deve ser capaz de identificarprontamente os estímulos. No teste da esterognosia, testa-se a capacidade de se reconhecer diferentes objetos pelapalpação seja com o uso da mão ou do pé.

BibliografiaLent R; Cem Bilhões de Neurônios-conceitos fundamentais em neurociência; Ed. Atheneu 2005.Kandel ER, Schwartz JH; Princípios da Neurociência; 4a edição; Ed. Manole; São Paulo, 2003Lopez M, Medeiros JL; Semiologia Médica; 3a edição Ed. Atheneu, 1990.Kuman V, Abbas AK, Fausto N; Patologia - Bases Patólogicas das Doenças; 7a edição; Ed. Elsevier; Rio de Janeiro,2005Guyton AC, Hall JE; Tratado de Fisiologia Médica; 11a edição; Ed. Elsevier; Rio de Janeiro, 2006

Inibição lateralA inibição lateral, ocorre quando duas células em contato reagem molecularmente, uma célula inibindo a outra. Porexemplo, nos neurônios, também conhecida por inibição por realimentação (feedback), é um mecanismo pelo qual osneurônios mais ativos limitam a atividade de neurônios adjacentes que se encontram menos ativos.Esse mecanismo funciona graças à presença de componentes excitatórias e inibitórias no campo receptivo dosneurônios sensoriais de retransmissão. A informação dos estímulos sensoriais é transformada à medida que ela passade um neurônio para outro ao longo da via sensorial. O sinal ao ser transmitido de uma camada de neurônios para aseguinte pode sofrer um ganho sináptico excitatório. Tal ganho não mudaria a forma em si do sinal gerado a partir doestímulo. No entanto, se levarmos em consideração os interneurônios inibitórios que projetam lateralmente parainibir cada célula vizinha haverá assim um realce das diferenças, um aumento de contraste.Esse aumento de contraste é uma característica comum no processamento de informação nas vias sensoriais.Podemos entender com facilidade a importância dessa característica na visão, facilitando assim a detecção de objetose formas.Verificamos o significado adaptativo da inibição lateral comparando o efeito de um estímulo sobre uma populaçãode neurônios com e sem inibição. Se não houver inibição, o efeito da divergência do estímulo sensorial ao sepropagar nas vias sensorials causaria a ativação de uma grande população de neurônios, o que acarretaria uma perdada capacidade discriminatória. A inibição lateral, além de aumentar o contraste no estímulo sensorial, restringe atendência de alargamento (tamanho da população neural que conduz o estímulo) da excitação divergente.

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Dor

Dor

Um esportista com dor após uma contusão

Classificação e recursos externos

CID-10 R52

CID-9 338 [1]

DiseasesDB 9503 [2]

MeSH D010146 [3]

Aviso médico

Dor é uma sensação desagradável, que varia desde desconforto leve a excruciante, associada a um processodestrutivo atual ou potencial dos tecidos que se expressa através de uma reação orgânica e/ou emocional.

Iniciação da DorA dor é mais que uma resposta resultante da integração central de impulsos dos nervos periféricos, ativados porestímulos locais. De facto a dor é uma experiência sensorial e emocional desagradável associada a uma lesão real oupotencial, ou descrita em termos de tal (definição da Associação Internacional para o Estudo da Dor - IASP).Distinguem-se básicamente duas categorias: A dor nociceptiva e a dor neuropática.Na dor nociceptiva há três tipos de estímulos que podem levar à geração dos potenciais de ação nos axônios dessesnervos.1.1. Variações mecânicas ou térmicas que ativam diretamente as terminações nervosas ou receptores.2. Fatores químicos libertados na área da terminação nervosa. Estes incluem compostos presentes apenas em células

íntegras, e que são libertados para o meio extra-celular aquando de lesões como os íons Potássio, ácidos.3. Fatores libertados pelas células inflamatórias como a bradicinina, a serotonina, a histamina e as enzimas

proteolíticas.

Vias da dor

Vias Nervosas Periféricas da DorA via rápida ou do trato neoespinotalâmico é a mais recente evolutivamente. É iniciada por estímulos mecânicos ou térmicos principalmente. Ela utiliza neurônios de axônios rápidos (isto é de grande diâmetro), as fibras A-delta (12-30 metros por segundo). Esta é a via que produz a sensação da dor aguda e bem localizada. O seu neurônio ocupa a lâmina I da Medula Espinhal e cruza imediatamente para o lado contrário. Aí ascende na substância branca

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na região antero-lateral até fazer sinapse principalmente no Tálamo (núcleos póstero-lateral-ventrais), mas tambémna formação reticular.A via lenta ou do tracto paleoespinotalâmico é a mais primitiva em termos evolutivos. É iniciada pelos fatoresquímicos. Ela utiliza axônios lentos de diâmetro reduzido e velocidades de condução de apenas 0,5 a 2 m/s. Esta viaproduz dor mal localizada pelo indivíduo e contínua. O seu neurônio ocupa a lâmina V da Medula Espinhal eascende depois de cruzar para o lado oposto no tracto antero-lateral, às vezes não cruzando. Fazem sinapse naformação reticular, no colículo superior e na substância cinzenta periaqueductal.Se por exemplo um indivíduo sofrer um golpe, a sensação de dor imediata é a rápida, devido às forças mecânicas queestiram o tecido conjuntivo onde se localizam receptores de dor. Esta dor dura apenas um tempo muito limitado. Masà medida que o tecido morre e extravasa o conteúdo celular com diversas substâncias, e chegam à região danificadaas células inflamatórias, a dor que permanece é a dor lenta. o feto começa a sentir dor a partir da 28° semana.

Vias Nervosas centraisAs sensações corporais, táteis, térmicas e dolorosas convergem para o tálamo, que funciona como um rede deinterpretação sensitiva, em alguns de seus núcleos, alguns dos quais emitem projeções ao córtex cerebral, a partir doqual é possível a consciência da sensação dolorosa ou seja, este é o momento neural após o qual a dor pode serpercebida. A dor mais significativa do ponto de vista terapêutico é quase sempre aquela que é produzida pela vialenta. A via rápida produz apenas sensações de dor localizada e de duração relativamente curta que permitem aoorganismo afastar-se do agente nociceptivo, mas geralmente não é causa de síndromes em que a dor seja a principalpreocupação terapêutica. A dor crônica tem origem quando os impulsos recebidos pela via lenta são integrados naFormação Reticular do tronco cerebral e no Tálamo. Já a este nível há percepção consciente vaga da dor, comodemonstrado em animais a quem foi retirado o córtex.O Tálamo envia os impulsos para o Córtex somatosensor e para o Giro Cingulado. No córtex cingulado é processadaa qualidade emocional ou afetiva da dor (sistema límbico), enviando impulsos de volta para o córtex somatosensor. Éaí que se originam qualidades mais precisas, como tipo de dor, localização e ansiedade emocional.A dor tem um efeito de estimulação da maioria dos circuitos neuronais. Estes efeitos são devidos à ativação decircuitos a nível dos núcleos intralaminares do Tálamo e das formações reticulares pelos axônios de tipo C (lentos)que aí terminam. A ativação por estas fibras das formações reticulares leva à ativação em spray do córtex cerebral, eprincipalmente do lobo pré-central, já que a formação reticular também é responsável pela regulação do estado devigília. Esta estimulação traduz-se num maior estado de alerta e excitabilidade do doente que sofre de dor,principalmente se esta é aguda.

Sistemas AnalgésicosA intensidade com que pessoas diferentes sentem e reagem a situações semelhantes causadoras de dor é bastantevariada. Esta variação deve-se não tanto a uma ativação diferente das vias da dor mas a uma facilidade diferente nosindivíduos na ativação das vias analgésicas naturais. A via analgésica principal tem 4 componentes principais demodulação para a percepção da dor, no ser humano:1. As áreas cinzentas periaquedutais e periventriculares do Mesencefalo e Ponte superior, em volta do aqueducto de

Sylvius enviam axônios que secretam encefalinas, que são opióides naturais (atuam no receptor dos opióides).2. Núcleos Magno da Rafe e Reticular Gigantocelular, localizados na ponte inferior e medula superior, recebem os

axônios das áreas periaquedutais, e enviam os seus para as colunas dorsolaterais da medula espinhal, onde liberamserotonina.

3. Núcleos de interneurônios na medula espinhal dorsal, localizados na substância gelatinosa, inibem a criação depotenciais de ação ao liberar encefalinas e endorfinas na sinapse local com os neurônios aferentes da dor.

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A analgesia produzida por esta via, que é total, dura de alguns minutos a horas. A inibição do sinal dá-seprincipalmente a nível do segmento da medula espinhal correspondente à origem da dor, mas também a outros níveiscomo nos próprios núcleos reticulares e talâmicos.Julga-se que este sistema permite uma regulação em feedback do nível da dor. A excitação excessiva da via da dorinduz um aumento dos sinais analgésicos a nível talâmico reduzindo a intensidade percebida da dor. Outras áreas docérebro, como as do sistema límbico, que faz o controle emocional, também estão envolvidas em estimular ou inibiras vias analgésicas naturais. Os núcleos paraventriculares do hipotálamo estimulam as áreas periaquedutais atravésda liberação de β-endorfinas (opióides naturais). Assim uma mesma lesão tecidual pode causar muito mais dor se forde causa desconhecida ou considerada pelo indivíduo como significativa, do que se for de causa conhecida ou tidapor pouco perigosa.Além desta via específica para determinados segmentos espinhais, a hipófise produz também beta-endorfinas, quesão liberadas para o sangue e para todo o cérebro, e podem ter importância na diminuição das sensações dolorosasem indivíduos com síndromes sistêmicas.

Sistema da Teoria das ComportasÉ outro mecanismo analgésico, proposto por Melzack & Wall (1965), de importância local. A estimulação de grandenúmero de fibras aferentes Aβ após estímulos táteis no mesmo segmento ativa interneurônios produtores deencefalinas, que inibem as fibras C da dor.Virtualmente todas as pessoas conhecem e fazem uso do mecanismo contemplado pela teoria das comportas, mesmoque de maneira inconsiente. Quem nunca instintivamente massageou um local onde, em virtude de uma pancada,estava sentindo dor? A massagem estimula as fibras aferentes Aβ, que por sua vez levam a uma analgesia no localdolorido.

Subjectividade da DorA dor é sempre subjetiva. Cada indivíduo apreende a aplicação da palavra através de experiências relacionadas comlesões nos primeiros anos de vida. Os biologistas sabem que os estímulos causadores de dor são capazes de lesãotecidual. Assim, a dor é aquela experiência que associamos com lesão tecidual real ou potencial.Sem dúvida é uma sensação em uma ou mais partes do organismo mas sempre é desagradável, e portanto representauma experiência emocional. Experiências que se assemelham com a dor, por exemplo: picadas de insetos, mas quenão são desagradáveis, não devem ser rotuladas de dor. Experiências anormais desagradáveis (diestesias) tambémpodem ser dolorosas, porém não o são necessariamente porque subjetivamente podem não apresentar as qualidadessensitivas usuais da dor.Muitas pessoas relatam dor na ausência de lesão tecidual ou de qualquer outra causa fisiopatológica provável:geralmente isto acontece por motivos psicológicos. É impossível distinguir a sua experiência da que é devido à lesãotecidual se aceitarmos o relato subjetivo.Caso encarem sua experiência como dor e a relatem da mesma forma que a dor causada por lesão tecidual, ela deveser aceita como dor. Esta definição evita ligar a dor ao estímulo. A atividade provocada no nociceptor e nas viasnociceptivas por um estímulo não é dor. Esta sempre representa um estado psicológico, muito embora saibamos quea dor na maioria das vezes apresenta uma causa física imediata.A abordagem que se faz da dor, atualmente, é que ela é um fenômeno ‘biopsicossocial’ que resulta de umacombinação de fatores biológicos, psicológicos, comportamentais, sociais e culturais e não uma entidade dicotômica.

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Tipos de DorA respeito da terminologia referente à dor, pode-se esclarecer os seguintes aspectos:O limiar de dor fisiológico, estável de um indivíduo para o outro, pode ser definido como o ponto ou momento emque um dado estímulo é reconhecido como doloroso. Quando se usa calor como fator de estimulação, o limiardoloroso situa-se em torno dos 44°, não só para o homem como também para diferentes mamíferos (símios, ratos).Limiar de tolerância é o ponto em que o estímulo alcança tal intensidade que não mais pode ser aceitavelmentetolerado e, na mesma experiência, alcança os 48°. Difere do fisiológico porque varia conforme o indivíduo, emdiferentes ocasiões, e é influenciado por fatores culturais e psicológicos.Resistência à dor seria a diferença entre os dois liminares. Expressa a amplitude de uma estimulação dolorosa à qualo indivíduo pode aceitavelmente resistir. É também modificada por traços culturais e emocionais, e ao sistemalímbico cabe a modulação da resposta comportamental à dor.Para efeito de classificação médica a dor é dividida em duas categorias: as agudas, que têm duração limitadas ecausas geralmente conhecidas, e as crônicas, que duram mais de três meses e têm causa desconhecida ou maldefinida. Esta última categoria de dor aparece quando o mecanismo de dor não funciona adequadamente ou doençasassociadas a ele tornam-se crônicas.

Significado EvolutivoA dor é uma qualidade sensorial fundamental que alerta os indivíduos para a ocorrência de lesões teciduais,permitindo que mecanismos de defesa ou fuga sejam adotados. Embora possa parecer estranho, a dor é um efeitoextremamente necessário. É o sinal de alarme de que algum dano ou lesão está ocorrendo.Por exemplo em certas doenças como a hanseníase podem ocorrer lesões nas terminações nervosas, tais, que a dordeixa de ser percebida. Isto faz com que com o passar do tempo ocorram lesões que podem vir a desfigurar oportador. Como o doente não sente dor, acontece por exemplo de cortar um dedo com a faca sem o perceber. Ou, emlugares onde as condições de vida são muito precárias (como nos tempos antigos eram os lugares onde os doenteseram confinados) ter-se uma parte do corpo comida por ratos.É no fundo um estado de consciência com um tom afetivo de desagrado, às vezes muito elevado, acompanhado dereações que tendem a remover ou evadir as causas que a provocam. Ela é produzida por alterações na normalidadeestrutural e funcional de alguma parte do organismo.

História

Bulbo da papoila do ópio

As civilizações antigas escreveram em placas de pedra os primeirosrelatos de dor e o tratamento utilizado: pressão, água, calor e sol. Ohomem primitivo relacionava dor ao mal, magia e demônios. O alívioda dor era responsabilidade de feiticeiros, shamans e sacerdotes, queutilizavam ervas, rituais e cerimônias no manejo.

Os gregos e romanos foram os primeiros a teorizar sensação e a ideiade que o cérebro e o sistema nervoso tivessem um papel na produção epercepção da dor. Aristóteles foi quem estabeleceu sua ligação com osistema nervoso central.

Apenas durante o Renascimento, entre 1400 e 1500 que foramencontradas evidências para esta teoria. Leonardo Da Vinci e seus contemporâneos acreditavam que o cérebro era oórgão responsável pela sensação. Da Vinci também acreditava que era a medula espinhal que transmitia sensações aocérebro.

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Nos séculos XVII e XVIII, o estudo do corpo e das sensações continuou a ser uma fonte de descobrimento para osfilósofos. Em 1664 o filósofo francês René Descartes descreveu o que hoje é conhecido como a via da dor. Descartesilustrou como estímulos como fogo, em contato com o pé, viajam até o cérebro e comparou a sensação de dor com osoar de um sino.No século 19 iniciaram-se os avanços científicos para terapia da dor. Médicos descobriram que ópio, morfina,codeína e cocaína poderiam ser utilizados no tratamento do quadro. Essas drogas levaram ao desenvolvimento daaspirina, até hoje o analgésico mais comumente utilizado. No mesmo século, com o desenvolvimento da seringahipodérmica a anestesia geral e local foram aperfeiçoadas e aplicadas durante cirurgias.

Avaliação da DorA dor deve ser quantificada para um melhor tratamento, para tal existem vários instrumentos de avaliação sendo queos mais usuais são:1. Escala Visual Analógica (EVA) varia de 1 a 102.2. Escala Numérica3.3. Escala Qualitativa4.4. Escala de FacesEstes instrumentos de avaliação são unidimensionais, permitindo quantificar apenas a intensidade da dor. Osmecanismos ideais de avaliação são multidimensionais, levando em conta a intensidade, localização e o sofrimentoocasionado pela experiência dolorosa. Um exemplo de método multidimensional para avaliação da dor é oquestionário McGill, proposto por Melzack. Hoje em dia e cada vez mais nos locais onde se prestam cuidados desaúde se pretende quantificar a dor de modo a sua eliminação tornando assim maior a qualidade de vida dos utentes..

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Ligações externas• Menino que não sente dor leva à descoberta de mutação genética [4]

• Acute Pain Medicine: Scientific Evidence (2nd ed) (2007 updated version) [5]

• NetMed - Avaliação e Tratamento da Dor [6]

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Fontes e Editores da Página 19

Fontes e Editores da PáginaSomestesia  Fonte: http://pt.wikipedia.org/w/index.php?oldid=35368965  Contribuidores: Dr.Stefano, Eamaral, Lgrave, Lusitana, Pedrordosreis, Reporter, Sylvio Sant, 36 edições anónimas

Inibição lateral  Fonte: http://pt.wikipedia.org/w/index.php?oldid=15929631  Contribuidores: ChristianH, Clara C., Lijealso, Rhcastilhos, 2 edições anónimas

Dor  Fonte: http://pt.wikipedia.org/w/index.php?oldid=36336620  Contribuidores: 555, AbinoamJr, Adailton, Adlai, AdlaiLustosa, Aimee77, AlbertoCavalcanti, Alugok, Andre v, Arges, Bisbis,Cesarious, CostaPPPR, Darwinius, Dédi's, Foreverman, GOE, GRS73, Gianfabricio, JotaCartas, Jozeias3d, Jp, Lechatjaune, Leefen,de Karik, Lijealso, Luchy, MarceloB, O Fabricio, OS2Warp,OffsBlink, Osias, Pelagio de las Asturias, Polyethylen, Puericultor, Rei-artur, Rhamon83, Rui Malheiro, Salvadorjo, Sturm, Vardock, Yanguas, Zumg, 73 edições anónimas

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