ANAMNESE DO PACIENTE ADULTO ADULTO

Enfermeira Janaína Lima

Resumão

Ao obter a anamnese do adulto, não esqueça de incluir: data e horário; dados de identificação, incluindo idade, sexo, estado civil e profissão; e confiabilidade, que reflete a qualidade das informações fornecidas pelo paciente.

QUEIXAI(S) PRINCIPAL(IS)

Utilize as palavras do paciente. "Meu estômago dói e eu me sinto péssimo"; ou "Vim fazer meu checkup de rotina".

HISTORIA DA DOENÇA ATUAL

Esta seção é um relato completo, claro e cronológico dos problemas que trouxeram o paciente ao enfermeiro. Deve incluir o início do problema, a situação em que este se desenvolveu, suas manifestações e quaisquer tratamentos.

Cada sintoma principal deve ser bem caracterizado, com descrições dos sete atributos mencionados adiante e das características positivas e negativas pertinentes das áreas relevantes da Revisão de sistemas.

* Localização * Caráter * Quantidade ou intensidade * Cronologia, incluindo início, duração e frequência * Situação em que ocorre * Fatores agravantes e atenuantes * Manifestações associadas

Ademais, relacione os medicamentos, incluindo nome, dose, via de administração e frequência de uso; alergias, incluindo reações específicas a cada medicamento; tabagismo; e uso de álcool e drogas ilícitas.

HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA

Relacione as doenças da infância e, em seguida, as doenças do adulto em cada uma das quatro áreas:

* Clínica (p. ex., diabetes, hipertensão arterial, hepatite, asma, HIV) com as datas de início; também informações sobre hospitalizações com datas; número e sexo dos parceiros sexuais, práticas sexuais de risco. * Cirúrgica (datas, indicações e tipos de cirurgias). * Obstétrica/ginecológica (história obstétrica, história menstrual, medidas de controle de natalidade e função sexual). * Psiquiátrica (doença e cronologia, diagnósticos, hospitalizações e tratamentos). Discuta também a manutenção da saúde, incluindo imunizações contra tétano, coqueluche, difteria, pólio, sarampo, rubéola, caxumba, influenza, catapora, hepatite B, Haemophilus influenza do tipo b e vacina antipneumocócica; e exames de triagem, como testes tuberculínicos, exames preventivos, mamografias, pesquisa de sangue oculto nas fezes e lipidogramas. Acrescente os resultados e as datas em que foram realizados.

HISTORIA FAMILIAR

Descreva ou construa um diagrama com a idade e saúde, ou idade causa da morte, de cada parente imediato, incluindo avós, pais, irmãos, filhos e netos. Registre os seguintes distúrbios como presentes ou ausentes na família: hipertensão arterial, coronariopatia, hipercolesterolemia, acidente vascular encefálico, diabetes, doença tireóidea ou renal, câncer (especifique o tipo), artrite, tuberculose, asma ou doença pulmonar, cefaleia, distúrbio epiléptico, transtorno mental, suicídio, dependência de álcool ou de drogas e alergias, bem como os sintomas do paciente.

HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL

Inclua a profissão e escolaridade; situação familiar e dos entes queridos; fontes de estresse, recentes e prolongadas; importantes experiências de vida, como serviço militar; atividades recreativas; religião e crenças espirituais; e atividades da vida diária (AVD). Inclua também detalhes do estilo de vida, como prática de exercícios e dieta, medidas de segurança e práticas de assistência médica alternativa.

REVISÃO DE SISTEMAS

Essas perguntas seguem da "cabeça aos pés". Comece com uma pergunta relativamente genérica. Isto possibilita que você passe para perguntas mais específicas sobre os sistemas que suscitem preocupação. Por exemplo, "Como estão os ouvidos e a audição?", "Como estão os pulmões e a respiração?", "Algum problema com o coração?", "Como está sua digestão?". As

perguntas na Revisão de sistemas podem revelar problemas que o paciente não percebeu. Lembre-se de transferir eventos de saúde importantes para a História da doença atual ou a História patológica pregressa no seu prontuário.

Alguns enfermeiros realizam a Revisão de sistemas durante o exame físico. Se o paciente tiver poucos sintomas, esta combinação pode ser eficiente. Se ele apresentar vários sintomas, o fluxo da anamnese e do exame físico pode ser prejudicado.

Geral. Peso habitual, alteração ponderai recente, roupas que se tornaram apertadas ou frouxas; fraqueza, fadiga, febre.

Pele. Exantemas, nódulos, feridas, prurido, ressecamento, alteração na coloração, alterações nos cabelos ou nas unhas, mudanças no tamanho ou na coloração de sinais.

Cabeça, olhos, orelhas, nariz, garganta (COONG) Cabeça: cefaleia, cefaléia, traumatismo cranioencefálico, tontura, vertigem. Olhos: visão, óculos ou lentes de contato, último exame, dor, eritema, lacri-mejamento excessivo, diplopia ou visão turva, manchas, pontilhados, flashes de luz, glaucoma, catarata. Orelhas: audição, zumbido, vertigem, otalgia, infecção, secreção. Se a audição estiver reduzida, uso ou não de aparelho auditivo. Nariz e seios paranasais: resfriados frequentes, congestão nasal, secreção ou prurido, febre do feno, epistaxe, problemas sinusais. Garganta (ou boca e faringe): estado dos dentes e das gengivas; sangramento gengi-val; próteses dentárias, se houver, e como estão ajustadas; último exame odontológico; irritação na língua; ressecamento da boca; dores de garganta frequentes; rouquidão.

Pescoço. Nódulos, "glândulas aumentadas", bócio, dor, rigidez.

Mamas. Nódulos, dor ou desconforto, secreção mamilar, práticas de autoexame.

Respiratório. Tosse, escarro (coloração e quantidade), hemoptise, dispneia, sibilos, pleurisia, última radiografia de tórax. Talvez seja necessário inquirir sobre asma, bronquite, enfisema, pneumonia e tuberculose.

Cardiovascular. Cardiopatias, hipertensão arterial, febre reumática, sopros cardíacos, dor ou desconforto torácico, palpitações, dispneia, ortopneia, dispneia paroxística noturna, edema, resultados dos últimos eletrocardiogramas ou outros exames cardíacos.

Gastrintestinal. Disfagia, pirose, apetite, náuseas, evacuações, coloração e volume das fezes, alteração nos hábitos intestinais, sangra-mento retal ou fezes negras ou alcatroadas, hemorróidas, constipação intestinal, diarreia. Dor abdominal, intolerância alimentar, eructação ou flatulência excessiva. Icterícia, distúrbios hepáticos ou da vesícula biliar, hepatite.

Urinário. Polaciúria, poliúria, nictúria, urgência, queimação ou dor à micção, hematúria, infecções urinárias, cálculos renais, incontinência; nos homens, redução do calibre ou da força do jato urinário, hesitação, gotejamento.

Genital, Homens: hérnias, corrimento ou feridas no pênis, dor ou massas nos testículos, história de doenças sexualmente transmissíveis (DST) e tratamento, práticas de autoexame dos testículos. Hábitos sexuais, interesse, função, satisfação, métodos contraceptivos, uso de preservativos, problemas. Exposição ao HIV. Mulheres: idade à menarca; regularidade, frequência e duração da menstruação; volume de sangramento, sangramento entre as menstruações ou após relação sexual, última menstruação; dismenorreia, tensão pré-menstrual; idade à menopausa, sintomas de menopausa, sangramento após a menopausa. Nos pacientes nascidos antes de 1971, exposição ao dietilestilbestrol (DES) por uso materno durante a gestação. Corrimento vaginal, prurido, feridas, nódulos, DST e tratamentos. Número de gestações, número e tipo de partos, número de abortos (espontâneos e induzidos); complicações da gravidez; métodos contraceptivos. Preferências sexuais, interesse, função, satisfação, problemas (incluindo dispareunia). Exposição à infecção pelo HIV.

Vascular periférico. Claudicação intermitente; cãibras nas pernas; varizes; coágulos venosos no passado; edema nas panturrilhas, pernas ou pés; alteração na coloração das pontas dos dedos das mãos ou dos pés durante o inverno; edema com eritema ou dor à palpação.

Musculoesquelético. Mialgia ou artralgia, rigidez, artrite, gota, lombalgia. Se presente, descrever localização das articulações ou músculos afetados, qualquer tumefação, eritema, dor, hipersensi-bilidade, rigidez, fraqueza ou limitação do movimento ou da ati-vidade; incluir momento de ocorrência dos sintomas (p. ex., pela manhã ou à tarde), duração e qualquer história de traumatismo. Dor lombar ou no pescoço. Dor articular com características sistémicas, como febre, calafrios, exantema, anorexia, perda ponderai ou fraqueza.

Psiquiátrico. Nervosismo; tensão; humor, incluindo depressão, alteração na memória, tentativas de suicídio, se for relevante.

Neurológico. Alterações de humor, na atenção ou na fala; alterações na orientação, na memória, na percepção ou no discernimento; cefaleia, tontura, vertigem; desmaio, síncope, crises epilépticas, fraqueza, paralisia, dormência ou perda da sensibilidade, formigamento ou comichão, tremores ou outros movimentos involuntários.

Hematológico. Anemia, equimoses ou sangramento fáceis, transfusões prévias, reações transfusionais.

Endócrino. Distúrbio tireóideo, intolerância ao frio ou ao calor, sudorese excessiva, sede ou fome excessivas, poliúria, alteração no tamanho das luvas ou dos sapatos.