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Restaurar sensação e força para suas mãos e pés.

Otimismo para a neuropatia diabética

Introdução Caso você seja diabético, provavelmente, seu médico lhe falou sobre as complicações do diabetes. Uma das complicações mais comuns do diabetes é a neuropatia. Infelizmente, mesmo com a glicemia controlada, pode ocorrer a neuropatia. De fato,com o tempo, isto poderá acontecer em até 50% dos diabéticos. Uma vez que a neuropatia ocorra, quase sempre é um mau sinal. Atualmente, não há nenhum consenso sobre o porquê ocorre, assim como não há tratamento médico para preveni-la. Diferentes tipos de neuropatia podem ocorrer nos diabéticos, o tipo mais comum afeta primeiramente os pés e depois as mãos, em geral você perceberá alterações sensoriais como adormecimento e formigamento nos seus dedos e artelhos. No início, estes sintomas vão e voltam, mas depois tornar-se-ão constantes. Estes sintomas desagradáveis podem interferir com seu dormir ou fazer com que você perca o sono. Caso estes distúrbios sensoriais já existam há longo tempo podem causar um grau de perda de sensibilidade em que você não conseguirá sentir se seus sapatos estão ou não apertados ou saber se a água do banho está quente ou fria. Mudanças na força muscular podem também ocorrer. Nos pés, a fraqueza pode fazer com que você caia e os arcos plantares podem desabar. Nas mãos você perceberá certa debilidade e diminuição da coordenação, dificuldade para abrir um frasco ou para introduzir uma chave na fechadura e, involuntariamente, poderá deixar objetos cair no chão.. A neuropatia é a causa principal das ulcerações, feridas e infecções que ocorrem nos pés. A neuropatia é a principal causa de perda dos dedos do pé e, em casos avançados, de amputação. A finalidade deste folheto é a de fornecer informação aos pacientes diabéticos de que há nova alternativa de tratamento para esta condição. Realizando um teste anual que meça a sensibilidade nas mãos e pés, os primeiros estágios da neuropatia podem ser identificados permitindo melhor controle da evolução do diabetes. Em alguns casos pode ser descoberto que ,em certas áreas nos membros superiores e inferiores, os nervos podem ser submetidos à compressão. Neste o caso o paciente pode ser tratado com cirurgia para aliviar a pressão e restabelecer sensação nas mãos e pés.

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Por que há compressão nos nervos de pacientes diabéticos? Os nervos começam na coluna vertebral e se estendem pelos dedos das mãos e dos pés. Ao longo deste trajeto existem áreas anatômicas de estreitamento. Estas áreas existem em todos e muitas são bem conhecidas, tais como: a parte sensível do cotovelo e o túnel do carpo no punho. Na perna há áreas similares na parte externa do joelho e na parte interior do tornozelo, chamada túnel do tarso. Algumas pessoas nascem com uma estrutura anatômica que as deixam mais susceptíveis à compressão nervosa, como um punho menor ou com músculos extras que atravessariam estes túneis, independentemente de serem diabéticos. Os diabéticos apresentam duas razões que fazem seus nervos tornarem-se mais susceptíveis à compressão. A primeira razão é que os nervos de diabéticos estão inchados. O açúcar do sangue tem como função fornecer energia ao nervo. Este açúcar, a glicose é convertida em outro açúcar, o sorbitol. A fórmula química do sorbitol atrai moléculas de água, e a água passa para o interior do nervo deixando-o inchado. Esta informação é conhecida desde 1978. Dr. Lee Dellon estabelece em sua hipótese que se um nervo está inflamado em uma área que por si só já é estreita, como as áreas já mencionadas, o nervo que não dispõe de muito espaço será comprimido, causando os sintomas característicos da neuropatia. A segunda razão que facilita a compressão nervosa nos diabéticos está relacionada ao sistema de condução nervosa. Os nervos contem uma substância que deixa importantes mensageiros químicos movimentarem-se ao longo do nervo, levando informações da parte periférica do nervo até sua porção central. Se o nervo é afetado por compressão, por exemplo, as membranas celulares necessitam ser renovadas, este mesmo tecido se encarregará de reconstruir as células danificadas. No caso dos diabéticos este mecanismo, conhecido como componente anterógrado lento do transporte axoplasmático não funciona adequadamente. Esta informação é conhecida desde 1979. Nossa hipótese é de que há diminuição do transporte axoplasmático significando que o nervo não pode reparar a si mesmo e isto o faz mais susceptível a compressão e, portanto causar sintomas.

Quais são os sintomas da compressão nervosa? Caso alguém apertasse sua garganta, deixando-o sem ar, você gritaria e tentaria aspirar ar para dentro de seus pulmões. Quando um nervo está comprimido, seu suprimento de oxigênio fica comprometido. O nervo informa-o desta falta de oxigênio através de mensagens de alerta. Você começará a sentir formigamento e adormecimento nas áreas inervadas pelo nervo afetado. Assim, se o nervo mediano em seu pulso fica comprimido no túnel do carpo, a sensação nos dedos polegar, indicador, médio e anular será de formigamento, adormecimento e dor, caracterizando a síndrome do túnel do carpo. Como seu punho dobra à noite quando você dorme, os sintomas começam geralmente neste período ou quando já estão presentes durante o dia, pioram à noite. O nervo mediano inerva poucos músculos e por isso a única fraqueza que você pode sentir por causa desta compressão, está limitada a poucos movimentos do polegar Um método para tratar esta compressão sem cirurgia é colocar um splint que mantenha o punho sem dobrar, minimizando a pressão no nervo e limitando os sintomas.

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O dedo mínimo é inervado pelo nervo ulnar, que pode ser comprimido no cotovelo ou em um pequeno túnel no punho ao lado do túnel do carpo. Assim, se o dedo mínimo tiver formigamento e adormecimento, devemos pensar em compressão do nervo ulnar. Porque o nervo ulnar fornece ramos a músculos muito importantes, a compressão deste nervo ao nível do punho resulta em problemas de controle motor dos dedos. A compressão do nervo ulnar no cotovelo é chamada de síndrome cubital e resulta na diminuição da força de apreensão e perda da coordenação.motora. A compressão do nervo ulnar fica pior quando se dobra o cotovelo. Como tratamento não cirúrgico deve-se deixar o cotovelo reto, se possível, com auxílio de algum dispositivo, uma órtese, por exemplo. No pé, o problema similar à síndrome do túnel do carpo é chamado de síndrome do túnel do tarso. Neste caso há compressão do nervo tibial posterior quando ele passa pelo tornozelo.o nervo supre toda a região da planta do pé, incluindo o calcanhar A compressão do nervo tibial posterior pode resultar em formigamento ou adormecimento do calcâneo, do arco plantar e das pontas dos dedos. A perda de sensibilidade nos pés pode provocar perda de equilíbrio e causar quedas, assim como, sensação de insegurança no paciente. Dispositivos especiais chamados órteses podem ser colocados em seus sapatos para aliviar a pressão no túnel do tarso. Orientações em relação ao cuidado com os pés são importantes, a fim de diminuir os riscos que podem vir pela sensibilidade alterada.

Qual a relação entre neuropatia e compressão nervosa? O problema mais freqüente no nervo em um paciente diabético é a neuropatia diabética periférica, que é a sensibilidade alterada com distribuição em luva e meias. Nas suas mãos, por exemplo, a mão inteira será afetada, desde a palma, o dorso, as pontas dos dedos estendendo-se até o cotovelo. Toda extensão dos pés é afetada, pontas dos dedos, arco plantar, calcâneo, podendo se estender até o joelho. O padrão da neuropatia tende ser igual para ambas as mãos e pés do mesmo lado do corpo, mas há diferenças entre os lados esquerdo e direito. Geralmente, o problema começa primeiro nos pés e logo se estende para as mãos. Por outro lado, pensa-se que a compressão nervosa afeta apenas um só nervo de uma das mãos ou de um dos pés. Esta diferença no padrão de adormecimento é a principal razão pela qual os médicos no passado não consideravam os sintomas da neuropatia diabética como devidos à compressão nervosa. Os sintomas da neuropatia diabética, do tipo polineuropatia sensitiva-motora, a mais comum, são a dormência, formigamento e fraqueza, essencialmente os mesmos da compressão do nervo. Mas, e se houver mais de um nervo comprimido no braço ou pé ao mesmo tempo? Sabemos que em um paciente diabético os nervos são susceptíveis à compressão, e que normalmente existem áreas muito estreitas em qualquer pessoa. Assim é possível que o diabético tenha mais de um nervo comprimido em cada membro. Se fosse verdade os múltiplos locais de compressão do nervo ao longo do seu trajeto induziriam um padrão em luva e meia aos sintomas de dormência e formigamento.

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Uma outra maneira de pensar sobre a relação da neuropatia e da compressão nervosa é que o diabetes cria a neuropatia de acordo com algum processo metabólico. Esta neuropatia, então, cria circunstâncias que permitem que ocorra a compressão do nervo. É bem conhecido e aceito que a compressão do nervo causa sintomas como: dormência, formigamento e fraqueza. Podemos pensar, então, que a compressão do nervo esteja sobreposta à neuropatia. Isto significa que em algum tempo, neuropatia e a compressão nervosa coexistiram, mas os sintomas são causados pela compressão do nervo.

Que tipo de cirurgia pode ser feito? A cirurgia que é bem conhecida para restaurar a sensibilidade e força em pessoas com compressão nervosa, como na síndrome do túnel carpo pode ser feita em diabéticos. A cirurgia para descompressão do túnel do carpo é um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns nos Estados Unidos. Este tipo de cirurgia pode ser feito no braço, na mão, na perna e no pé. A cirurgia abre o espaço apertado por onde passa o nervo cortando um ligamento ou banda que cruzam o nervo. Isto dá mais espaço, aumenta o fluxo de sangue e permite que o nervo deslize melhor, acompanhando o movimento das articulações Se o paciente tiver outras complicações devidas ao diabetes, como a retinopatia com perda da visão, restaurar a sensibilidade de seus dedos torna-se essencial não só para a realização de suas tarefas diárias como para ler Braille.

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Como este tipo de cirurgia ajuda o nervo? A descompressão de um nervo periférico em um paciente diabético pode alterar a história natural da neuropatia diabética, removendo as áreas comprimidas ao longo do trajeto do nervo, que são regiões de fricção. A cirurgia para descompressão do nervo não altera a neuropatia subjacente que fez o nervo susceptível à compressão. Quando a descompressão cirúrgica é realizada precocemente, a restauração do fluxo sanguíneo ao nervo cessará a dormência, o formigamento e permite a recuperação da força. Já quando a cirurgia é realizada mais tardiamente e as fibras do nervo já estiverem morrendo, a descompressão do nervo, pode permitir que o nervo se regenere. Se, a espera for demasiadamente longa para realizar a cirurgia, a recuperação pode não ser mais possível. Se você já tiver ulcerações nos pés ou já perdeu os dedos, então somente pequena parte da sensibilidade pode ser recuperada porque os danos ao nervo são irreversíveis.

Quem é candidato para este tipo de cirurgia? O candidato ideal para a cirurgia que restaure sensibilidade e força é o diabético que está começando a sentir formigamento e dormência nas mãos e pés, que tenha percebido fraqueza, perda de equilíbrio ou controle de alguns músculos das mãos ou pés. Este paciente deve ser examinado a fim de medir o grau da perda sensitiva e motora. O exame neurosensitivo deve ser realizado com essa finalidade. Pergunte ao seu médico onde este teste indolor pode ser feito. Quando o paciente é visto precocemente na compressão nervosa, é possível alívio de parte da pressão em cima do nervo, utilizando talas para as mãos

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e órteses nos sapatos. Orientações especiais devem ser dadas ao paciente de como usar as mãos com cuidado no trabalho, nas atividades diárias e inspeção permanente dos pés para detecção de sinais de lesão e infecção. Quando o teste de neurosensibilidade mostrar que há perda de sensibilidade importante, sapatos especiais podem ser requisitados para proteção dos pés. Há medicações que reduzem o desconforto da neuropatia. E, naturalmente, você deve controlar rigorosamente o nível de açúcar no sangue. Orientações do seu médico são essenciais para prevenir o aparecimento da neuropatia. Quando a perda da sensibilidade progredir a ponto de você sentir dormência e formigamento durante o dia e a fraqueza atrapalhar a realização de suas atividades diárias, você é um candidato ideal para a descompressão cirúrgica do seu nervo. O candidato ideal não espera até que haja sinais de sensibilidade ou que haja uma ulceração nos pés.Ele procura o cirurgião enquanto ainda há tempo de reverter os danos causados aos nervos.

Como o cirurgião vê os nervos? A cirurgia é feita em território em que o sangue foi excluído temporariamente pela colocação de torniquete no membro acima da área a ser operada depois que você já está anestesiado. Isto facilita a dissecção dos nervos. O cirurgião utiliza lentes de microcirurgia que aumentam três vezes o tamanho dos nervos e dos tecidos delicados adjacentes. Os nervos estão localizados em lugares específicos em relação aos músculos e ligamentos, o que permite sua identificação.

Quanto tempo dura a cirurgia? Desde que o paciente entra na sala de cirurgia até passa para sala de recuperação pós-anestésica (RPA), decorrem aproximadamente, duas horas. Na RPA ficará por volta de uma hora. Estes tempos podem variar segundo cada pessoa.

Precisarei tomar anestesia geral? É mais simples que o paciente seja submetido à anestesia geral, ou seja, vai dormir. Caso a cirurgia seja feita nos pés é possível administrar uma anestesia na coluna que anestesiará apenas a região abaixo da cintura ficar anestesiada. Quando existem contra-indicações para anestesia geral podemos usar anestesia local. O melhor método será determinado pelo seu médico e anestesiologista.

A cirurgia é dolorosa? Nenhuma cirurgia é livre de dor, mas esta não é geralmente, muito dolorosa. Isto se deve em parte a perda da sensibilidade do próprio paciente e também por não intervir nas articulações.A

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cirurgia envolve o corte exato da pele e de alguns ligamentos e estes não são demasiadamente dolorosos. A cirurgia para corrigir a compressão do nervo ulnar no cotovelo tem características particulares: requer a divisão e o reposicionamento de alguns músculos para liberar o nervo e isto pode causar mais dor que outros procedimentos, porém é bem tolerada. Um anestésico de ação prolongada será posto na incisão de modo que quando o paciente estiver acordado não só sentirá menos dor, como também poderá não sentir seu braço ou perna por inteiros. Quando o efeito deste anestésico acabar e você passar a sentir dor, seu médico deixará prescritas medicações para analgesia. Muitas vezes se faz necessário o uso de medicação analgésica por algumas semanas depois da cirurgia. Quando a cirurgia realizada é para descompressão do nervo tibial posterior, no interior do tornozelo, você poderá sentir dor quando começar andar novamente. Quando os nervos que foram descomprimidos puderem despertar no paciente sensação de calor e frio, e estímulos dolorosos forem percebidos pelos dedos das mãos e dos pés, isto é um sinal de recuperação.

Precisarei ser hospitalizado? Não. Na maioria dos pacientes este procedimento é realizado, com segurança, em regime ambulatorial. Algumas vezes, por razões médicas, pode-se optar por deixar o paciente passar a noite no hospital, casos em que necessita receber antibióticos intravenosos ou cuidados apropriados para seu coração ou rins.

Que devo levar a minha consulta? O paciente deve levar uma carta de seu médico com a história clínica, informação sobre há quanto tempo é diabético e qual tratamento medicamentoso está usando, dose e tipo de insulina usada. Não é necessário trazer radiografias. Caso tenha feito um teste para avaliação da condução nervosa (EMG), deverá trazer uma cópia do eletrodiagnóstico. Mas, não é necessário ter realizado este teste antes da consulta.

Quando farei o teste de sensibilidade sensitiva e motor

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O teste de neurosensibilidade com o PSSD (Pressure-Specified Sensory Device � Aparelho para sensibilidade específica de pressão) é a melhor maneira de medir o grau de função nos dedos de suas mãos e pés. Este teste é feito com um computador e não causa nenhum sofrimento, uma vez que não há nem agulhas nem choques elétricos. Diferente dos testes de eletrodiagnóstico que você já fez. A Associação Americana de Diabetes recomenda que todo diabético faça este teste anualmente. O teste de sensibilidade sensitiva dura aproximadamente uma hora.

O teste deverá ser realizado antes da cirurgia para diagnosticar mudanças da sensibilidade. Também será feito de 6 a 12 semanas depois da cirurgia para documentar a regeneração neural e para decidir se o outro membro deverá ou não ser operado.

Quais são os riscos desta cirurgia? O maior risco da cirurgia é o da anestesia, que pode incluir até a morte. São muito raras, as complicações graves, mas são possíveis. Por isso sua história clínica é importante, afinal é a partir dela que escolheremos o método mais seguro de anestesia e o tipo de centro cirúrgico para realizar a operação.

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Como em qualquer outra cirurgia, há sempre o risco de hemorragia, infecção e formação de cicatrizes patológicas. Como se sabe O processo de cicatrização natural das pessoas pode ser imprevisível, assim como, muitas vezes não se consegue atingir o resultado previsto. Como particularidade desta cirurgia, há possibilidade de uma cicatriz dolorosa e de piora aparente dos sintomas quando o nervo afetado regenera. Não esquecer que o diabetes retarda a cicatrização.

Quais são os riscos desta cirurgia? O maior risco da cirurgia é o da anestesia, que pode incluir até a morte. São muito raras, as complicações graves, mas são possíveis. Por isso sua história clínica é importante, afinal é a partir dela que escolheremos o método mais seguro de anestesia e o tipo de centro cirúrgico para realizar a operação. Como em qualquer outra cirurgia, há sempre o risco de hemorragia, infecção e formação de cicatrizes patológicas. Como se sabe O processo de cicatrização natural das pessoas pode ser imprevisível, assim como, muitas vezes não se consegue atingir o resultado previsto. Como particularidade desta cirurgia, há possibilidade de uma cicatriz dolorosa e de piora aparente dos sintomas quando o nervo afetado regenera. Não esquecer que o diabetes retarda a cicatrização.

Quais são as possibilidades de sucesso? Nos últimos quinze anos os resultados deste tipo de cirurgia tem sido avaliados cuidadosamente. Quatro estudos independentes foram realizados e publicados entre os anos de 1992 e 2000. Estes estudos chegaram à mesma conclusão: no geral cerca de 80% dos pacientes diabéticos que se submeteram à cirurgia de descompressão nervosa diminuíram a dor que sentiam, não só obtiveram melhora na função sensitiva como na motora e também no equilíbrio. Os pacientes geralmente costumam procurar por ajuda médica, tão logo percebam incômodo em suas mãos. Conseqüentemente, temos maior índice de sucesso em restaurar a função sensitiva e motora das mãos. Um estudo recente mostra que 88% dos nervos da extremidade superior têm sua função sensitiva melhorada pela cirurgia. Já para a extremidade inferior, o grau de perda sensitiva era mais avançado do que o das mãos. Mesmo assim, em 69% dos nervos descomprimidos melhoraram a sensibilidade. Nenhuns destes pacientes tiveram ulcerações nem amputados seus dedos dos pés.

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A presença de ulcerações ou amputações não implica que você não possa mais ser ajudado. Somente o especialista pode determinar isto. Em uma pesquisa pósoperatória observou-se que desde que a cirurgia foi iniciada nenhum dos pacientes que fizeram a cirurgia foi admitido em hospital para tratar infecção ou úlcera no pé. Nenhum paciente teve amputação e nenhum sofreu queda ou quebrou seu quadril. Estes resultados não garantem êxito na cirurgia para todos os pacientes, mas, sugere o que pode ser alcançado utilizando este procedimento. By A. Lee Dellon, M.D. Translated by: Marcus Castro Ferreira, MD Viviane Fernandes de Carvalho, RN São Paulo, Brazil

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Other brochures in this series:

• Knee Denervation • Cubital Tunnel Syndrome • Nerve Injury, Nerve Reconstruction, and Recovery of Nerve Function • Thoracic Outlet Syndrome (Brachial Plexus Syndrome) • Tarsal Tunnel Syndrome • Carpal Tunnel Syndrome • Radial Nerve Entrapment Syndrome

Diabetes Hotline Toll Free: (877) 885-8511 Websites: www.dellonipns.org, www.dellon.com

Produced by:

A. Lee Dellon, M.D., Director The Dellon Institutes for Peripheral Nerve Surgery TM

Baltimore: Institute for Peripheral Nerve Surgery 3333 North Calvert Street, Suite 370 Baltimore, Maryland 21218 Phone: (410) 467-5400

Tucson: The Institute for Peripheral Nerve Surgery, Southwest 310 North Wilmot Road, Suite 302 Tucson, Arizona 85711 Phone: (520) 298-2325

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Baltimore, Maryland 21218 Phone: (410) 243-1500 Fax: (410) 243-5446

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References

1. Dellon, A.L.: Optimism in diabetic neuropathy. Ann Plast Surg 20:103-105, 1988. 2. Dellon, A.L., Mackinnon, S.E., Seiler, W.A. IV: Susceptibility of the diabetic nerve to

chronic compression. Ann Plast Surg 20:117-119, 1988.

3. Dellon, A.L.: Treatment of symptoms of diabetic neuropathy by peripheral nerve

decompression. Plast Reconstr Surg 89:689-697, 1992. 4. Dellon, E.S., Dellon, A.L., Seiler, W.A. IV: The effect of tarsal tunnel decompression in

the streptozotocin-induced diabetic rat. Microsurg 15:265-268, 1994.

5. Wieman, T.J., Patel, V.G.: Treatment of hyperesthetic neruopathic pain in diabetics;

decompression of the tarsal tunnel. Ann Surg 221:660-665, 1995. 6. Dellon, A.L.: Somotosensory Testing and Rehabilitation, Chapter 14, Diabetic

Neuropathy, Institute for Peripheral Nerve Surgery, Baltimore, Maryland, 2000.

7. Chafee, H.: Decompression of peripheral nerves for diabetic neuropathy. Plast Reconstr Surg 106:813-815, 2000.

8. Azsmann, O.A., Kress, K.M., Dellon, A.L.: Results of decompression of peripheral

nerves in diabetics: a prospective, blinded study. Plast Reconstr Surg, 106:816-821, 2000.

9. Dellon AL: Prevention of foot ulceration and amputation by decompression of peripheral

nerves in patients with diabetic neuropathy. Ostomy Wound Management, 48:36-45, 2002.