Ressarcimento ao SUS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 12 de junho de 2002 83 Celina Maria de Oliveira...
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Ressarcimento ao SUS 2º Bloco: Ciclo de Oficinas 12 de junho de 2002 83 Celina Maria de Oliveira Perez Francisco Marques Miranda Filho Diretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES
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Ressarcimento ao SUS
2º Bloco: Ciclo de Oficinas
12 de junho de 2002
83
Celina Maria de Oliveira PerezFrancisco Marques Miranda FilhoDiretoria de Desenvolvimento Setorial - DIDES
Objetivo
Recuperar os recursos financeiros gastos pelo Sistema Único de
Saúde - SUS na prestação de atendimento à beneficiários de
planos privados de assistência à saúde, fazendo com que as
operadoras assumam integralmente a responsabilidade prevista na
cobertura contratual aos seus clientes.
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Legislação
Lei Federal n.º 9.656, de 03/06/1998
Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde, prevendo no Art. 32 o Ressarcimento ao SUS.
Resolução-RE Nº 05, de 24/08/2000
Padroniza documentos para processo de impugnações ao Ressarcimento ao SUS e revoga RE nº 01 de 30 de março de 2000.
Resolução-RE Nº 06, de 26/03/2001
Estabelece nova sistemática para o processamento do Ressarcimento ao SUS.
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Resolução-RE Nº 05 e Resolução-RE Nº 06
O processo ficou mais simplificado com apenas
duas instâncias e a operacionalização do
aplicativo.
Sob a ótica da RE Nº 05, os pedidos de impugnação
eram analisados pelos Gestores em 1ª e 2ª instâncias,
sendo a 3ª de responsabilidade da ANS.
Com a RE Nº 06, o processamento do Ressarcimento
ao SUS passou a ser centralizado na ANS.
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Identificação
Uma vez identificado o beneficiário de plano
privado, a ANS publica avisos às operadoras.
Operadoras enviam dados cadastrais de seus
beneficiários para a ANS. (Lei 9656/98 - Art. 20)
DATASUS cruza periodicamente os dados enviados
dos atendimentos prestados com os dados do
cadastro.
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Impugnação e Análise
As operadoras podem apresentar impugnações de natureza
administrativa e técnica. A ANS analisa as de natureza
administrativa.
A SAS/Ministério da Saúde analisa as de
natureza técnica.
Impugnações indeferidas em 1a instância
têm oportunidade de recurso.
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Cobrança
Valores ressarcidos são distribuídos entre Fundo
Nacional de Saúde e Unidades Prestadoras de
Serviço.
Beneficiários identificados, com registro de pedido de
impugnação ou pedido de impugnação indeferido geram
cobrança das operadoras.
Valor de cobrança do ressarcimento ao SUS é feito
com base na Tabela Única Nacional de Equivalência
de Procedimento.
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Evolução
195.038
220.314
250.610
220.314 220.314
250.610
269.935 269.935 269.935 269.935
300.566
21.280 25.633
75.280
49.008 60.434
87.03396.235
107.039 117.818
143.996
154.894
20.665 20.66542.651 42.651
52.501 57.280 60.960 68.18473.866 79.755 82.855
350
300
250
200
150
100
50
0
08/01 09/01 10/01 11/01 12/01 01/02 02/02 03/02 04/02 05/02 06/02
Atend. Ident.
5.475 5.475 5.475 6.811 8.860 9.373 11.752 12.605 12.810 18.217 19.558
Benef. Ident. ABI Cobrados ABI PagosABI Encerrados
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Estudos do Ressarcimento
Contribuição
Dados de morbidade
Dados de mortalidade
Permite conhecer o perfil de morbidade e mortalidade dos beneficiários de planos
privados atendidos no SUS.
Indicadores EpidemiológicosModelo de assistência
Capacidade de atendimento da rede assistencial
Forma de utilização de recursos de saúde
Instrumentos diretos e indiretos de regulação do uso e perfil
epidemiológico da população atendida
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Desafios
Cumprir a Meta estabelecida no Contrato de Gestão:
Receber 70 % do Total Cobrado
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