RESPOSTAS A RECLAMAÇÕES · A análise das reclamações foi baseada na informação presente no...

JÚRI DE RECURSO - GASTRENTEROLOGIA

Prova Nacional de Seriação - 2015

A análise das reclamações foi baseada na informação presente no livro de texto “Harrison’s

Principles of Internal Medicine”, 18ª Edição.

RESPOSTAS A RECLAMAÇÕES

TESTE Branco Azul Amarelo

Questão nº 81 1 61

Teor da reclamação Um candidato argumenta que a alínea que refere “A síndrome do

intestino irritável pós-infecioso é uma complicacão da diarreia

infecciosa” também deveria ser considerada FALSA, baseando-se no

facto de que é referido no capítulo 296, página 2498, do livro de

texto que a Síndrome do Intestino Irritável pós-infecioso é uma

complicação de qualquer infeção gastrointestinal e não apenas de

diarreia infeciosa. Assim, considera que a resposta deveria ser:

“Uma das causas de síndrome do intestino irritável pós-infecioso é

uma diarreia infeciosa”.

Análise Na realidade, a Síndrome do Intestino Irritável (SII) pós-infecioso é

uma complicação de diarreia infeciosa. Como é referido no capítulo

296, página 2498, do livro de texto, existe uma associação, num

subgrupo de doentes, entre uma infeção gastrointestinal e o

desenvolvimento desta síndrome. No entanto, é também referido

que os microrganismos envolvidos são o Campylobacter, a

Salmonela e a Shigella. Em concordância, na página 311, tabela 40-2,

aqueles agentes são considerados como de diarreia aguda infeciosa.

No capítulo 40, página 310, encontram-se descritas as

manifestações da diarreia aguda de causa infeciosa que podem

incluir outros sintomas para além da diarreia, como a febre,

náuseas, vómitos e dor abdominal. Pode ainda ler-se que “The

syndrome of postinfecious IBS has now been recognized as a

complication of infectious diarrhea”. Assim, consideramos como

VERDADEIRA a afirmação: “A síndrome do intestino irritável pós-

infecioso é uma complicação da diarreia infecciosa”.

Decisão Consideramos a reclamação improcedente e mantemos, nesta

pergunta, como definitiva a chave provisória.



Teor da reclamação Vários candidatos reclamaram a correção desta questão,

considerando que a alínea que refere “Na presença de doença

hepatocelular com suspeita de hepatite aguda viral, a pesquisa do

anticorpo do vírus da Hepatite C (Ac anti-VHC) é considerado um

teste diagnóstico fiável” não deveria ser considerada FALSA. Alegam

a existência de contradições entre capítulos, no que respeita a esta

questão. No capítulo 42, página 328, é dito que “…appropriate

testing for acute viral hepatitis includes a hepatitis A IgM antibody, a

hepatitis B surface antigen and core IgM antibody, and a hepatitis C

viral RNA test. It can take many weeks for the hepatitis C antibody to

became detectable, making it an unreliable test if acute hepatitis C is

suspected.” No capítulo 301, página 2525, figura 301.1, o algoritmo

diagnóstico proposto para a hepatite aguda inclui quatro testes

sorológicos, no qual se encontra o Ac anti-VHC. Da mesma forma, no

capítulo 304, página 2551, o algoritmo diagnóstico proposto para a

hepatite viral aguda inclui quatro testes sorológicos, entre os quais

se encontra o Ac anti-VHC. Os autores do mesmo capítulo afirmam

que a presença do Ac anti-VHC suporta o diagnóstico de hepatite C

aguda. Na tabela 304.1 da página 2539, o Ac anti-VHC é incluído

como um marcador diagnóstico de hepatite C aguda. O mesmo

sucede na tabela 304.6 da página 2551.

Análise Com efeito, nos capítulos 301 e 304, o algoritmo diagnóstico para a hepatite aguda viral inclui quatro testes sorológicos e sempre o Ac anti-VHC. Adicionalmente, é referido no capítulo 304, página 2552, que “The presence of anti-VHC supports a diagnosis of acute hepatitis C. Occasionally, testing for HCV RNA or repeat anti-HCV testing later during the illness is necessary to establish the diagnosis.” No capítulo 42, página 328, é referido que “…appropriate testing for acute viral hepatitis includes a hepatitis A IgM antibody, a hepatitis B surface antigen and core IgM antibody, and a hepatitis C viral RNA test. It can take many weeks for the hepatitis C antibody to became detectable, making it an unreliable test if acute hepatitis C is suspected.” Efetivamente, o RNA do VHC apresenta uma acuidade diagnóstica superior ao do Ac anti-VHC e a sua determinação pode ser apropriada para a exclusão de falsos positivos, mas sobretudo de falsos negativos devidos a uma seroconversão mais tardia. Aliás, conjugando toda a informação pode deduzir-se que, na suspeita de hepatite C aguda, o Ac anti-VHC e o RNA do VHC têm ambos importância para o seu diagnóstico. Isso encontra-se claramente referido na tabela 304-1 da página 2539, capítulo 301, intitulada “Nomenclature and Features of Hepatitis Viruses” onde consta para diagnóstico da infeção C aguda a determinação do Ac anti-VHC e do RNA do VHC. Consideramos que a frase “Na presença de doença hepatocelular com suspeita de hepatite aguda viral, a pesquisa do anticorpo do vírus da Hepatite C (Ac anti-VHC) é considerado um teste diagnóstico fiável” deve ser considerada FALSA. Os algoritmos diagnósticos presentes no livro de texto incluem sempre o Ac anti-VHC, mas isso não significa que ele seja fiável. Pelos motivos referidos, apenas a determinação do RNA do VHC deve ser considerado como o teste fiável, no contexto de suspeita de hepatite aguda viral.

Decisão Consideramos as reclamações improcedentes e mantemos, nesta pergunta, como definitiva a chave provisória.



Teor da reclamação Argumentam alguns candidatos que a alínea que refere “Na decisão

sobre a manutenção da terapêutica anti-trombótica para um

procedimento endoscópico, a fibrilhação auricular paroxística não

valvular e uma prótese mecânica na posição aórtica são

consideradas situações clínicas com elevado risco trombo-embólico”

não deveria ser considerada FALSA. Alegam que a utilização do “e”

em vez de “ou” modifica o sentido da afirmação.

Argumentam outros candidatos que a alínea que refere “A

endoscopia é o exame complementar de diagnóstico mais sensível

no diagnóstico de úlcera péptica” deveria ser considerada FALSA

baseado no facto de que no capítulo 291, página 2409, é referido

que “While the upper gastrointestinal radiographic series has similar

accuracy for diagnosis of duodenal ulcer, EGD is superior for

detection of gastric ulcers…”.

Por fim, argumentam poucos candidatos que a alínea que refere “A

visualização de todo o cólon (colonoscopia total) parece ser a

melhor estratégia para o rastreio de cancro colo-rectal” não pode

ser considerada inequivocamente VERDADEIRA porque se encontra

em discordância com uma afirmação do capítulo 41 que refere

“Fecal occult blood testing is recommended only for colorectal

cancer screening and may be used in average-risk adults (beginning

at age 50) and in adults with a first-degree relative with colorectal

neoplasm at >60 years or two second-degree relatives with

colorectal cancer (beginning at age 40). A positive test necessitates

colonoscopy. If evaluation of the colon is negative, further workup is

not recommended unless iron-deficiency anemia or GI symptons are

present.”.

Análise No capítulo 291, página 2425, na legenda da figura 291-40, pode ler-

se que ”Higher-risk conditions for thromboembolic event: Atrial

fibrillation associated with valvular heart disease, prosthetic valves,

active congestive heart failure…”. A frase da alínea que refere “Na

decisão sobre a manutenção da terapêutica anti-trombótica para

um procedimento endoscópico, a fibrilhação auricular paroxística

não valvular e uma prótese mecânica na posição aórtica são

consideradas situações clínicas com elevado risco trombo-embólico”

é clara ao referir que se trata de fibrilhação auricular paroxística não

valvular e, portanto, não associada a doença cardíaca valvular. Com

efeito, a presença de uma prótese mecânica configura outra

situação e não pode ser entendida como patologia do mesmo

doente.

No capítulo 291, página 2420, é referido que a endoscopia digestiva

alta é o exame mais sensível para o diagnóstico de úlcera péptica

(“Although endoscopy is the most sensitive diagnostic test for peptic

ulcer…”). A frase referida pelos candidatos não torna falsa a alínea

porque, se considerarmos que o exame radiológico baritado

apresenta uma acuidade igual para a úlcera duodenal, é também

dito que a endoscopia é superior para a deteção de úlceras

gástricas. Se por um lado, a acuidade e sensibilidade não são

sinónimos, por outro lado, a úlcera péptica inclui a gástrica e a

duodenal. Obviamente, está subjacente que a inclusão das duas na

mesma entidade condiciona que a endoscopia seja o teste

diagnóstico com maior sensibilidade.

No capítulo 41, página 323, é referido que a pesquisa de sangue

oculto nas fezes só deve ser utilizada no contexto de rastreio. A sua

positividade implica a realização de colonoscopia. No capítulo 291,

página 2422, é referido que “While stool tests for occult blood have

been shown to decrease mortality rate from colorectal cancer, they

do not detect some cancers and many polyps, and direct

visualization of the colon is a more effective screening strategy.”

Esta afirmação não deixa dúvidas de que a visualização de todo o

cólon (colonoscopia total) é a melhor estratégia a seguir.

Adicionalmente, no mesmo capítulo, na tabela 291-2 da página

2423 encontra-se referido que, para rastreio do cancro colo-rectal,

a colonoscopia é a estratégia de prevenção preferida. A afirmação

“A visualização de todo o cólon (colonoscopia total) parece ser a

melhor estratégia para o rastreio de cancro colo-rectal” está de

acordo com a informação contida no livro de texto.

Decisão Consideramos as reclamações improcedentes e mantemos, nesta




Teor da reclamação Argumentam vários candidatos que a alínea que refere “Os doentes apresentam um aumento da sensibilidade no tubo digestivo que cursa também com elevada sensibilidade em outros orgãos ou sistemas do corpo” deveria ser considerada VERDADEIRA. Alegam que a Síndrome do Intestino Irritável (SII) está incluída nas chamadas síndromes somáticas funcionais (SSFs) e que vários doentes que sofrem de SII apresentam outros sintomas típicos das SSFs. Para justificar a presença de alteração da sensibilidade em outras áreas do corpo recorrem ao capítulo e35, página 35-1, onde se pode ler “Investigations of causes outsider the bladder have been prompted by the presence of comorbid FSSs. Many patients with FSSs have abnormal pain sensitivity as evidenced by low pain

thresholds in body areas unrelated to the diagnosed syndrome…”. Adicionalmente, referem que no capítulo 296, página 2496, pode ler-se “IBS symptoms (…) often overlap with other functional disorders such as fibromyalgia, headache, backache, and genitourinary symptoms”. Há ainda quem argumente que a alínea “A dor abdominal noturna é um fator discriminante pouco fiável para distinguir entre patologia orgânica e funcional do tubo digestivo” pode ser considerada FALSA porque alegam que a dor noturna é um fator discriminante fiável para distinguir entre patologia orgânica e funcional do tubo digestivo, exceto nos casos de doença grave.

Análise No capítulo 296, página 2497, é referido que “In contrast to

enhanced gut sensitivity, IBS patients do not exhibit heightened

sensitivity elsewhere in the body.”. Na página 35-1 do capítulo e35

intitulado “Interstitial Cyscitis/Painful Bladder Syndrome”, a

afirmação “Investigations of causes outsider the bladder have been

prompted by the presence of comorbid FSSs. Many patients with

FSSs have abnormal pain sensitivity as evidenced by low pain

thresholds in body areas unrelated to the diagnosed syndrome…”

refere-se às SSFs e não especificamente à SII. Sabe-se que os

doentes com SII podem também apresentar outras SSFs.

Adicionalmente, a referência à possível sobreposição ou associação

entre as SSFs não permite afirmar que na SII, para além do aumento

da sensibilidade no tubo digestivo, exista elevada sensibilidade em

outros órgãos ou sistemas do corpo. Com efeito, os doentes com SII

apresentam aumento da sensibilidade no tubo digestivo. No

entanto, os estudos investigacionais no contento de SSFs, ao

identificarem alterações da sensibilidade noutras áreas do corpo,

não permitem concluir que as mesmas estejam presentes em

doentes com SII. A alínea em questão deve ser considerada FALSA

porque não é referido no livro de texto que a elevada sensibilidade

em outros órgãos ou sistemas se encontre presente em doentes

com SII.

No capítulo 296, página 2496, é referido que “…abdominal pain is

almost uniformly present only during waking hours. However,

patients with severe IBS frequently wake repeatedly during night…”.

Assim, a afirmação “A dor abdominal noturna é um fator

discriminante pouco fiável para distinguir entre patologia orgânica

e funcional do tubo digestivo” é VERDADEIRA porque a dor

abdominal, apesar de maioritariamente ser diurna, pode ser

noturna em doentes com SII, principalmente nas formas mais

graves.



A questão 85 (Teste Branco), 5 (Teste Azul) e 65 (Teste Amarelo) não teve reclamações.



Teor da reclamação Um candidato considera que a alínea “A BH não tem utilidade no caso de suspeita de hepatite aguda alcoólica ou de hepatite tóxica por fármacos” deve ser considerada VERDADEIRA. Alega que no capítulo 301, página 2525, é referido que a biópsia hepática, em caso de hepatite aguda, é efetuada excecionalmente quando existem dúvidas diagnósticas. Refere que isso não é equivalente a suspeita de hepatite aguda alcoólica ou de hepatite tóxica por fármacos.

Análise No capítulo 301, página 2525, é referido que “Liver biopsy can be

helpful in the diagnosis of drug-induced liver disease and in

establishing the diagnosis of acute alcoholic hepatitis.”. Ao existirem

dúvidas diagnósticas e, na suspeita de hepatite aguda alcoólica ou

de hepatite tóxica por fármacos, a biópsia hepática pode ser útil

para o esclarecimento da situação.






Teor da reclamação Um candidato considera que a alínea “A combinacão de didanosina com a ribavirina, em doentes co-infectados pelo vírus da imunodeficiência humana e pelo vírus da hepatite C, tem um risco aumentado de toxicidade mitocondrial severa e acidose láctica” deveria ser considerada FALSA. Argumenta que só estaria correta se referisse o vírus da hepatite B em vez do vírus da hepatite C.

Análise No capítulo 305, página 2566, encontra-se referido que “Didanosine

or stavudine should not be used with ribavirin in patients with

HIV/hepatitis C virus co-infection, because of an increased risk of

severe mitochondrial toxicity and lactic acidosis.”. Assim sendo, não

nos parece haver dúvidas de que a afirmação da alínea referida deve

ser considerada VERDADEIRA.






Teor da reclamação Argumentam alguns candidatos que a alínea que refere “Mais de dois terços dos doentes com varizes esofágicas virão a apresentar episódios de hemorragia digestiva” não deveria ser considerada FALSA. Alegam que a frase é dúbia porque, no livro de texto, é referido que pode prever-se que aproximadamente um terço dos doentes com varizes desenvolverá hemorragia, não sendo especificado o tipo de varizes nem o da hemorragia.

Análise No capítulo 308, página 2598, pode ler-se que “…approximately one-

third of patients with histologically confirmed cirrhosis will develop

varices over their lifetimes. Futhermore, it is antecipated that

roughly one-third of patients with varices will develop bleeding.”.

Esta frase encontra-se na seccão “Esophageal varices”. Assim sendo,

cerca de 1/3 dos doentes com cirrose confirmada por histologia irão

desenvolver varizes e estima-se que destes cerca de 1/3 terão

hemorragia. Encontrando-se na secção de varizes esofágicas, o

facto de ser depois utilizado o termo apenas de varizes e não

especificar o tipo de hemorragia não permite que se possa

considerar como VERDADEIRA uma afirmação que refere que mais

de 2/3 dos doentes com varizes esofágicas virão a apresentar

episódios de hemorragia digestiva. Aliás, a frase é claramente

FALSA.





Teor da reclamação Argumentam vários candidatos de que a alínea que refere “O

pâncreas divisum é uma potencial causa de pancreatite crónica”

deveria também ser considerada FALSA. Consideram que, de acordo

com o livro de texto, a evidência atual indica que esta anomalia

congénita não predispõe, na grande maioria dos casos, ao

desenvolvimento de pancreatite. Adicionalmente, a presença desta

anomalia não seria a responsável pela doença pois seria necessário a

associação com a existência de um canal pancreático dorsal fino que

predispõe a obstrução. Há ainda quem argumente que, no livro de

texto, os autores não fazem qualquer tipo de referência ao

desenvolvimento de pancreatite crónica e apenas a eventual relação

com pancreatite aguda/aguda recorrente.

Análise No capítulo 313, página 2648, existe uma secção dedicada ao

pâncreas divisum. Na mesma, pode ler-se que “Pancreas divisum is

the most common congenital anatomic variant of the human

pancreas. Current evidence indicates that this anomaly does not

predispose to the development of pancreatitis in the great majority

of patients who harbor it. However, the combination of pancreas

divisum and a small accessory orifice could result in dorsal duct

obstruction. The challenge is to identify this subset of patients with

dorsal duct pathology.”. Com efeito, o pâncreas divisum é uma

variante anatómica congénita em que não ocorreu, durante a

embriogénese, fusão entre a parte ventral e dorsal. A drenagem

pancreática é efetuada principalmente através da papila acessória. É

referido que esta anomalia não predispõe para o desenvolvimento

de pancreatite na grande maioria dos indivíduos que a apresentam.

Mas, isso não exclui a sua ocorrência num pequeno subgrupo.

Adicionalmente, se o orifício acessório for pequeno pode resultar

em obstrução do ducto dorsal e não podemos analisar esta situação

como tratando-se de duas anomalias congénitas independentes. Por

fim, no mesmo capítulo, na tabela 313-5 da página 2643,

encontram-se discriminadas as causas de pancreatite crónica e

insuficiência pancreática exócrina, encontrando-se o pâncreas

divisum nas causas obstrutivas.





Teor da reclamação Argumentam dois candidatos que a alínea que refere “A disfagia oro-faríngea resulta mais frequentemente de défices funcionais causados por doença neurológica” deveria ser considerada FALSA. Referem não existir nenhuma informação, no livro de texto, que permita afirmar que as causas neurológicas são as mais frequentes na disfagia oro-faríngea. Citam duas frases do capítulo 38, página 298, que referem “Oropharingeal dysphagia may be due to neurologic, muscular, structural, iatrogenic, infectious, and metabolic causes. Iatrogenic, neurologic, and structural pathologies are most common.”.

Análise No capítulo 38, página 300, pode ler-se “Oropharyngeal dysphagia

most commonly results from funtional deficits caused by neurologic

diseases”. Com efeito, existe informação que refere claramente

que as causas neurológicas são as mais frequentes na disfagia oro-

faríngea. Consideramos que a alínea em questão é VERDADEIRA.






Teor da reclamação Argumentam alguns candidatos que a alínea que refere “Em condições fisiológicas (normais), o ferro da dieta é absorvido exclusivamente no intestino delgado proximal” não deve ser considerada VERDADEIRA. Alegam, com base em frase do livro de texto, que o ferro da dieta é absorvido maioritariamente no intestino delgado proximal e não exclusivamente. Referem ainda que se tivesse sido escrito ”absorvido através de transporte ativo” encontrar-se-ia correta. Um candidato argumenta que a alínea que refere “Os alelos HLA-DQ2/DQ8 apresentam elevado valor preditivo positivo para o diagnóstico de doença celíaca” deveria ser considerada VERDADEIRA. No capítulo 294, página 2470, pode ler-se “Furthermore, all patients with celiac disease express the HLA-DQ2 or HLA-DQ8 allele, though only a minority of people expressing DQ2/DQ8 have celiac disease. Absence of DQ2/DQ8 excludes the diagnosis of celiac disease.”. Alega que DQ2/DQ8 é sinónimo de DQ2 ou DQ3, não de DQ2 e DQ8, o que torna a frase ambígua. Um candidato argumenta que a alínea “A deficiência primária de lactase é particularmente prevalente nos adultos negros africanos, atingindo 85 a 100% deste grupo étnico” deveria ser considerada FALSA. Alega que está em contradição com a informação do capítulo 40 no qual é referido “One of the most common causes of chronic diarrhea in adults is lactase deficiency, which affects three-fourths of non-whites worldwide and 5-30% of persons in the United States.”.

Análise No capítulo 294, página 2466, é referido “Thus, for example,

calcium, iron, and acid folic are exclusively absorbed by active

transport processes in the proximal small intestine, especially the

duodenum; in contrast the active transport mechanisms for both

cobalamin and bile acids are present only in the ileum.“ e “The

presence of iron-deficiency anemia in the absence of occult bleeding

from the gastrointestinal tract in either a male or a nonmenstruation

female would require evaluation of iron malabsortion and the

exclusion of celiac disease, as iron is absorbed exclusively in the

proximal small intestine.”. Aliás, no capítulo 294, página 2466, é

ainda referido “Therefore, in an individual who years previously had

had an intestinal resection, the details of which are not presently

available, a presentation with evidence of calcium, folic acid, and/or

iron malabsorption but without cobalamin deficiency would make it

like that the duodenum and proximal jejunum, but not ileum, had

been resected.”. Esta frase representa uma evidência da

importância que o intestino delgado proximal tem na absorção do

ferro. Assim, a frase apresentada é apoiada textualmente em dois

locais do Livro de Referência.

No entanto, no capítulo 103, página 845, é referido “Iron absorption

takes place largely in the proximal small intestine and is a carefully

regulated process.”. No capítulo 294 é dito que a absorção do ferro

ocorre exclusivamente no intestino delgado proximal por transporte

ativo, num local, no outro local é repetida a afirmação sem referir o

mecanismo, mas, no capítulo 103 pode ler-se que o ferro é “largely”

(amplamente/largamente) absorvido no intestino delgado proximal.

Não havendo referência no livro de texto a absorção noutros locais

do tubo digestivo, consideramos não haver incongruência entre as

duas primeiras frases e a segunda, que pode subentender outras

possibilidades marginais de absorção de ferro, em condições

excecionais (não fisiológicas?), pelo que consideramos estas

reclamações improcedentes.

No capítulo 294, página 2470, pode ler-se “Furthermore, all patients

with celiac disease express the HLA-DQ2 or HLA-DQ8 allele, though

only a minority of people expressing DQ2/DQ8 have celiac disease.

Absence of DQ2/DQ8 excludes the diagnosis of celiac disease.”. A

alínea “Os alelos HLA-DQ2/DQ8 apresentam elevado valor

preditivo positivo para o diagnóstico de doença celíaca” encontra-

se em concordância com o que é referido no livro de texto, logo

consideramos a reclamação como improcedente.

No capítulo 294, a tabela 294-5 da página 2465 apresenta a

prevalência de deficiência primária de lactase em adultos consoante

os grupos étnicos. Encontra-se claramente definido que nos adultos

negros africanos o valor é de 85 a 100%. Esta informação não está

em contradição com a referida pelo candidato, já que esta aborda

um conceito diferente. Na realidade, refere que a deficiência em

lactase é uma das causas mais frequentes de diarreia crónica em

adultos e afecta 3/4 da população mundial não caucasiana. Esta

população não corresponde à descrita na frase da alínea referida e a

deficiência de lactase pode ser primária ou secundária. Pelo referido

a alínea é VERDADEIRA, logo consideramos a reclamação como

improcedente.

Decisão Consideramos as reclamações improcedentes e mantemos a chave proposta




Teor da reclamação Argumentam dois candidatos que a alínea “A perfuracão do cego é iminente quando o diâmetro cecal é superior a 6cm na radiografia simples do abdómen” também deveria ser considerada VERDADEIRA. Alegam que um cólon transverso ou direito (do qual o cego faz parte) com diâmetro >6cm é uma premissa importante para

a definição de megacólon tóxico e a perfuração constitui uma complicação possível do mesmo.

Análise No capítulo 298, página 2515, é referido, na secção “Colonic

obstruction”, que “Cecal perforation is more likely if the cecal

diameter is >10cm on plain abdominal film.”. A questão diz respeito

a oclusão intestinal aguda e os candidatos referem uma situação

completamente diferente. No capítulo 295, página 2482, é referido

que “Toxic megacólon is defined as a transverse or right colon with a

diameter of >6cm, with loss of haustration in patients with severe

attacks of UC.”. Esta situação não é enquadrável na oclusão

intestinal aguda e, para além disso, trata-se de uma doença

inflamatória intestinal em que podem existir alterações

significativas e extensas ao longo do cólon e recto. Assim, a alínea

que refere que a perfuração do cólon é iminente quando o diâmetro

cecal é superior a 6cm na radiografia simples do abdómen, no

contexto de oclusão intestinal aguda, é claramente FALSA.





Teor da reclamação Argumentam vários candidatos de que na questão “Qual dos seguintes testes serológicos NÃO é recomendado no algoritmo diagnóstico da hepatite viral aguda?” a alínea que refere o Ac anti-VHC também deveria ser considerada VERDADEIRA. Para isso, recorrem a afirmações do livro de texto e alegam existir um conflito com a questão 82 (Teste Branco), 2 (Teste Azul) e 62 (Teste Amarelo). No capítulo 42, página 328, é dito que “…appropriate testing for acute viral hepatitis includes a hepatitis A IgM antibody, a hepatitis B surface antigen and core IgM antibody, and a hepatitis C viral RNA test. It can take many weeks for the hepatitis C antibody to became detectable, making it an unreliable test if acute hepatitis C is suspected.”. No capítulo 304, página 2543, é referido “The most sensitive indicator of HCV infection is the presence of HCV RNA (…) HCV RNA can be detected within a few days of exposure to HVC – well before the appearance of anti-HCV…”. Referem ainda “In immunosupressed individuals, levels of anti-VHC may be undetectable, and a diagnosis may require testing for HCV RNA.”. Na questão 82 (Teste Branco), 2 (Teste Azul) e 62 (Teste Amarelo) a alínea que refere “Na presença de doença hepato-celular com suspeita de hepatite aguda viral, a pesquisa do anticorpo do vírus de hepatite C (Ac anti-VHC) é considerado um teste diagnóstico fiável” foi considerada como FALSA.

Análise No capítulo 301, página 2525, figura 301.1, o algoritmo diagnóstico proposto para a hepatite aguda inclui quatro testes sorológicos, no qual se encontra o Ac anti-VHC. De igual forma, no capítulo 304,

, o algoritmo diagnóstico proposto para a hepatite viral aguda inclui quatro testes sorológicos, entre os quais se encontra o Ac anti-VHC. É referido que “A patient with acute hepatitis should undergo frour serologic tests, HBsAg, IgM anti-HAV, IgM anti-HBc, and anti-HCV.”. Os autores do mesmo capítulo afirmam adicionalmente que “The presence of anti-HCV supports a diagnosis of acute hepatitis C.”. Na tabela 304.1 da página 2539 o Ac anti-VHC é incluído como um marcador diagnóstico de hepatite C aguda. O mesmo sucede na tabela 304.6 da página 2551. No entanto, afirma-se no capítulo 304, página 2552, que “Occasionally, testing for HCV RNA or repeat anti-HCV testing later during the illness is necessary to establish the diagnosis.”. No capítulo 42, página 328, é referido que “…appropriate testing for acute viral hepatitis includes a hepatitis A IgM antibody, a hepatitis B surface antigen and core IgM antibody, and a hepatitis C viral RNA test. It can take many weeks for the hepatitis C antibody to became detectable, making it an unreliable test if acute hepatitis C is suspected.”. Os autores referem que a avaliação apropriada para a hepatite viral aguda inclui o RNA do VHC, mas não afirmam que não deva ser requisitado o Ac anti-VHC. Eles referem que este último não é um teste fiável se suspeitarmos de hepatite C aguda. No capítulo 304, existem várias referências à utilização do Ac anti-VHC no algoritmo diagnóstico da hepatite aguda viral. No entanto, em determinadas situações pode ser necessário determinar o RNA do VHC para estabelecer o diagnóstico. Isto não significa que o Ac anti-VHC não esteja recomendado na avaliação diagnóstica da hepatite viral aguda. Assim, consideramos que o Ac anti-VHC deve constar do algoritmo diagnóstico inicial da hepatite viral aguda mas em determinadas situações, sobretudo na suspeita de hepatite C aguda, será adequado analisar também o RNA do VHC. Por fim, a questão presente não se encontra em conflito com a questão 82 (Teste Branco), 2 (Teste Azul) e 62 (Teste Amarelo) porque o considerar-se que o Ac anti-VHC não é um teste fiável não significa necessariamente que não deva inicialmente ser efetuado e adicionalmente pode sempre ser complementado pelo RNA do VHC.





Teor da reclamação Argumentam vários candidatos que na questão “Qual das seguintes opcões terapêuticas é recomendada num doente com infecção crónica VHB e cirrose descompensada, e com DNA do VHB detectável e ALT normal?” a alínea “Entecavir” deverá ser considerada FALSA. Alegam que, naquela situação, a terapêutica recomendada é referida no capítulo 306, tabela 306-4 da página 2576, “Treat with oral agentes, not PEG INF; refer for liver transplantation”. Há quem refira que no capítulo 306, página 2575,

pode ler-se que “For patients with decompensated cirrhosis, treatment is recommended regardless of serologic and biochemical status, as long as HBV DNA is detectable. Patients with decompensated cirrhosis should be evaluated as candidates for liver transplantation.”. Assim, alegam que a alínea “Entecavir”, ao não incluir a referenciação para transplante hepático, não poderá ser considerada VERDADEIRA. Augumentam outros candidatos que, na mesma questão, a alínea que refere “Lamivudina” deverá também ser considerada uma resposta VERDADEIRA. Alegam que não é perguntada qual a opção terapêutica mais recomendada, mas sim a opção terapêutica recomendada. No capítulo 306, página 2571, pode ler-se “In addition, lamivudine has been shown to be effective in the treatment of patients with decompensated hepatitis B (for whom IFN is contraindicated), in some of whom decompensation can be reversed. Moreover, among patients with cirrhosis or advanced fibrosis, lamivudine has been shown to be effective in reducing the risc of progression to hepatic decompensation and, marginally, the risc of HCC.”. Consideram que não existe referência à lamivudina não dever ser considerada como opção terapêutica nesta situação, ou que está contra-indicada nesta situação, pelo que a alínea deveria ser também considerada VERDADEIRA. Argumentam ainda quatro candidatos que as alíneas que referem

“Entecavir” e “Nenhum tratamento dirigido à infecção VHB; apenas

referenciação para transplante hepático” deveriam ambas ser

consideradas VERDADEIRAS. Alegam que a última aborda a

referenciação para transplante hepático e é complementar da

primeira.

Análise No capítulo 306, página 2575, pode ler-se que “For patients with

decompensated cirrhosis, treatment is recommended regardless of

serologic and biochemical status, as long as HBV DNA is detectable.

Patients with decompensated cirrhosis should be evaluated as

candidates for liver transplantation.” ; ”Among the seven available

drugs for hepatitis B, PEG IFN has supplanted standard IFN,

entecavir has supplanted lamivudine, and tenofovir has supplanted

adefovir. PEG IFN, entecavir, or tenofovir are recommended as first-

line therapy.”. Adicionalmente, “…some physicians prefer to begin

with PEG INF, while other physicians and patients prefer oral agents

as first-line therapy. For patients with decompensated cirrhosis, the

emergence of resistance can result in further deterioration and loss

of antiviral effectiveness. Therefore, in this patient subset, the

threshold for relying on therapy with a very favorable resistance

profile (e.g., entecavir or tenofovir) or on combination therapy (e.g.,

lamivudine or telbivudine with adefovir) is low. PEG IFN should not

be used in patients with compensated or decompensated cirrhosis.”.

Deve ainda ser referido que, na tabela 306-4 da mesma página,

intitulada “Recommendations for Treatment of Chronic Hepatitis B”

se encontra referido que os doentes com infeção crónica VHB e

cirrose descompensada e com DNA do VHB detetável e ALT normal

devem ser tratados com agentes orais, exceto PEG INF, e

referenciados para transplante hepático. Consideramos a opção

“Entecavir” como VERDADEIRA, pois resulta do exposto que esta

representa uma opção terapêutica recomendada nestes doentes.

No capítulo 306, página 2575, a frase “…Patients with

decompensated cirrhosis should be evaluated as candidates for liver

transplantation.” significa que os doentes devem ser avaliados como

candidatos para transplante hepático. Com efeito, a recomendação

de referenciar para transplante hepático não invalida nem anula o

tratamento com entecavir ou tenofovir que são considerados, de

acordo com as informações referidas previamente, como os mais

adequados. A ausência de referência ao transplante hepático não

torna a alínea FALSA.

Em relação aos que argumentam que a alínea “Lamivudina” também

deveria ser considerada correcta deve ser referido que o entecavir

superou a lamivudina nos doentes com hepatite B. Adicionalmente,

na tabela 306-4 da página 2576, vem claramente referido, na nota

de rodapé g que “Because the emergence of resistance can lead to

loss of antiviral benefit and further deterioration in decompensated

cirrhosis, a low-resistance regímen is reccomended – entecavir or

tenofovir monotherapy or combination therapy with the more

resistance-prone lamivudine or (telbivudine) plus adefovir”. Parece-

nos claro que não existe nenhuma consideração em relação ao uso

de lamivudina em monoterapia, mas apenas em associação com o

adefovir. Assim, a alínea “Lamivudina” não deve ser considerada

VERDADEIRA.

Por fim e pelas informações já apresentadas, a alínea “Nenhum

tratamento dirigido à infecção VHB; apenas referenciação para

transplante hepático” não pode ser considerada VERDADEIRA.

Alegar que a última aborda a referenciação para transplante

hepático não é suficiente, pois está incorrecta ao afirmar não ser

necessário nenhum tratamento dirigido à infeção VHB.





Teor da reclamação Argumentam alguns candidatos que a alínea “Cerca de 1 em cada 10 indivíduos de descendência norte-europeia são heterozigóticos para a mutação C282Y do gene HFE” não deve ser considerada VERDADEIRA. Alegam que não há nenhuma informação que suporte esta afirmação no livro de texto.

Análise No capítulo 309, página 2603, é referido “Several prospective

population studies have shown that C282Y homozygosity is found in

about 1 in 250 individuals of Northern European descent, with the

heterozygote frequency seen in approximately 1 in 10 individuals.”.

Assim sendo, parece-nos evidente que a informação existe e está de

acordo com a afirmação efetuada na alínea referida.





Teor da reclamação Argumentam vários candidatos que a alínea que refere “A recidiva da infecção pelo vírus da hepatite C após transplante hepático pode ser documentada em quase todos os doentes” deveria ser também considerada FALSA. Alegam com base no livro de texto, capítulo 310, página 2607, onde se pode ler “Patients with chronic hepatitis C have early allograft and patient survival comparable to those of other subjects of patients after transplantation; however, reinfection in the donor organ is universal, recurrent hepatitis C is insidiously progressive…” e, na página 2584 do capítulo 306, que refere ”After liver transplantation for end stage liver disease caused by hepatitis C, recurrent hepatitis C is the rule…”. Consideram que a expressão “quase todos” é redutora e não é adequada face à referência “universal”.

Argumentam outros candidatos que a alínea que refere “A recidiva

do colangiocarcinoma após transplante hepático é particularmente

elevada, pelo que a selecção destes doentes deve ser criteriosa”

também deveria ser considerada como FALSA. Alegam que, a página

2608 do capítulo 310, refere “…only highly selected patients with

limited disease are being evaluated for transplantation after

intensive chemotherapy and radiation.”. Adicionalmente, na tabela

310-2 da mesma página, o colangiocarcinoma é considerado uma

contraindicação absoluta para transplante hepático.

Análise No capítulo 310, página 2614, pode ler-se: “Accounting for up to 40% of all liver transplantation procedures, the most common indication for liver transplantation is end-stage liver disease resulting from chronic hepatitis C. Recurrence of HCV infection after liver transplantation can be documented in almost every patient.”. Adicionalmente, na página 2584 do capítulo 306, é referido ”After liver transplantation for end stage liver disease caused by hepatitis C, recurrent hepatitis C is the rule…”. A informação presente no livro de texto está de acordo com a afirmação da alínea “A recidiva da infecção pelo vírus da hepatite C após transplante hepático pode ser documentada em quase todos os doentes”. Relativamente, à frase que refere “universal” pode considerar-se

que é uma ocorrência “geral”, mas não significa que suceda obrigatoriamente em todos os casos. Por isso, consideramos a expressão “quase todos” como adequada. De acordo com o livro de texto, é apresentado no capítulo 310, tabela 310-2 da página 2608, o colangiocarcinoma como uma contraindicação absoluta para transplante hepático. No entanto, esta informação pontual deve ser considerada como de forma geral. Isto porque na página 2613 do mesmo capítulo, pode ler-se “Because cholangiocarcinoma recurs almost invariably, few centres now offer transplantation to such patients; however, a few highly selected patients with operatively confirmed stage I or II cholangiocarcinoma who undergo liver transplantation combined with neoadjuvant chemoradiation may experience excellent outcomes.”. O transplante hepático, no contexto de colangiocarcinoma, permanece controverso devido à ocorrência de recidiva na maioria dos doentes. No entanto, casos bem selecionados em estádios mais precoces e tratados com quimio-radioterapia neoadjuvante, ou seja pré-operatória, podem apresentar excelentes resultados. Assim sendo, existem Centros que atualmente aceitam um pequeno subgrupo de doentes com colangiocarcinoma para transplante hepático pelo que a sua seleção deverá ser criteriosa. A alínea “A recidiva do colangiocarcinoma após transplante hepático é particularmente elevada, pelo que a selecção destes doentes deve ser criteriosa” encontra-se de acordo com o que foi mencionado previamente e a mesma deve ser considerada VERDADEIRA.



RESPOSTAS A RECLAMAÇÕES · A análise das reclamações foi baseada na informação presente no...

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