REsGECLIMsProfessor Titular: Prof. Dr. Cesar Eduardo FernandesOrientador: Dr. Frederico Rezende GherselResidentes : Dr. Raphael Frade Said R1 Dra. Heloá Maida R2 Dra. Gabriele Aparecida Petroni R3

Artigo de revisão

Vaginal childbirth and pelvic floor disordersHafsa U Memon*1 & Victoria L Handa1

Childbirth is an important event in a woman’s life. Vaginal childbirth is the most common mode of delivery and it has been associated with increased incidence of pelvic floor disorders later in life. In this article, the authors review and summarize current literature associating pelvic floor disorders with vaginal childbirth. Stress urinary incontinence and pelvic organ prolapse are strongly associated with vaginal childbirth and parity. The exact mechanism of injury associating vaginal delivery with pelvic floor disorders is not known, but is likely multifactorial, potentially including mechanical and neurovascular injury to the pelvic floor. Observational studies have identified certain obstetrical exposures as risk factors for pelvic floor disorders. These factors often coexist in clusters; hence, the isolated effect of these variables on the pelvic floor is difficult to study.

Introdução

O parto vaginal, via mais comum de nascimento, vem sendo associado com um aumento na incidência de distúrbios do assoalho pélvico como incontinencia urinária e prolapso de orgão pélvico

Distúrbios do Assoalho pélvico

1- Incontinência Urinária de Esforço 2- Síndrome da Bexiga Hiperativa 3- Prolapso de Orgão Pélvico 4- Incontinência Fecal 1. Nygaard I, Barber MD, Burgio KL et al.

Nos EUA 24% das mulheres são afetadas por pelo menos 1 desses distúrbios. Em 2010 , eram 28.1 milhões de mulheres afetadas, e estima-se que este número suba para 43.8 milhões em 2050

Shamliyan T, Wyman J, Bliss DZ, Kane RL, Wilt TJ

Distúrbios do Assoalho pélvico(Epidemiologia)

A prevalência desses disturbios aumenta de forma significativa com a idade:

- 20 a 39 anos : 10%- acima de 80 anos : 50%

Nygaard I, Barber MD, Burgio KL et al.

As mulheres acima de 80 anos tem um risco de 11% de serem submetidas a um procedimento cirúrgico, com uma taxa de re-operação de 30%.

Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL

Distúrbios do Assoalho pélvico(Epidemiologia)

Cerca de 225 mil mulheres forma submetidas a cirurgia para prolapso de orgão pélvico em 1997 nos EUA, sendo uma das indicações mais comuns de cirurgia em mulheres

Sung VW, Washington B, Raker CA

Gasto anual (1997) relacionado com DAP:1- Ambulatorial: 262 milhões / 412 milhões (2006)2- Cirúrgico : 1 bilhãoSubak LL, Waetjen LE, van den Eeden S, Thom DH, Vittinghoff E, Brown JS

Fatores de Risco

Parto Vaginal

Obesidade

Diabetes

Doenças do tecido Conjuntivo

Doenças Neurológicas

Predisposição Genética

Teunissen TA, van den Bosch WJ, van den Hoogen HJ, Lagro-Janssen AL.

Fatores de Risco

É importante notar que, embora o parto vaginal parece ser o mais importante fator predisponente para DAP, a evidência para apoiar esta conclusão é derivada de estudos observacionais porque ensaios clínicos randomizados comparando diferentes tipos de parto e o número de partos não são viáveis por várias razões (por exemplo, a preferência do paciente e a imprevisibilidade do parto, entre outras).

Paridade e DAP

Diversos estudos mostram que os DAP são mais comuns em multíparas do que em nulíparas.

Hansen et al. observou que a incontinência urinária era 3 vezes mais frequente em primíparas quando comparadas com nulíparas da mesma idade

Hansen BB, Svare J, Viktrup L, Jørgensen T, Lose G.

Paridade e DAP

Em um estudo similar com 4000 mulheres Turcas, também foi observado que a prevalência de DAP foi significativamente maior em mulheres multíparas e, dentre essas, quanto maior a paridade, maior o risco.Kepenekci I, Keskinkilic B, Akinsu F et al

Um estudo britânico, demonstrou que a chance de desenvolver prolapso de órgãos pélvicos era 4 vezes maior em primíparas e 8,4 vezes maior em mulheres com dois filhos, quando comparado com nulíparas.

Mant J, Painter R, Vessey M.

Via de Parto e DaP

Vários estudos demonstraram que a incidência de DAP varia com a via de parto

Estudo PN PC

Mac Lenan at all 58% 43%

Multicentered Term Breech Trial

21.8% 17.8%

Via de Parto e DAP

Em uma revisão sistemática recente o parto vaginal que é complicada por trauma do esfíncter anal foi ligado a incontinência fecal pós-parto. No entanto, apenas a história de lacerações obstétricas de terceiro e quarto grau foi identificada como único fator de risco obstétrico para a incontinência fecal pós-parto.

Bols EM, Hendriks EJ, Berghmans BC, Baeten CG, Nijhuis JG, de Bie RA.

Via de Parto e DOP

Vários estudos têm relacionado o parto vaginal com prolapso de órgãos pélvicos. Em um estudo, a história de um único parto vaginal foi associado com um aumento de 10 vezes na probabilidade de desenvolver o prolapso.Comparado com outros DAP, a associação entre via de parto e síndrome da bexiga hiperativa não está bem estabelecida.

Quiroz LH, Muñoz A, Shippey SH, Gutman RE, Handa VL.

Eventos obstétricos e intervenções

Alguns fatores obstétricos podem aumentar o risco de DAP1-Segundo período prolongado2-Laceração do esfincter anal3-Parto operatório

Em resumo, devido à aglomeração de alguns fatores de risco para DAP, é impossível atribuir o risco a uma única variável

Parto Vaginal operatório

Refere-se ao uso de dispositivos de tração para auxiliar as contrações uterinas e esforços de expulsão maternas durante a segunda fase do trabalho de parto.

Indicações:1- Segundo período prolongado2- Alívio Materno3- Alívio Fetal

Parto Vaginal operatório

O parto vaginal operatório aumenta o risco de DAPEm uma coorte de mulheres 5-10 anos após o parto, história de parto vaginal operatório foi associado com OR 4 para incontinência urinária de esforço e síndrome da bexiga hiperativa, enquanto o OR para prolapso foi de 8.

Handa VL, Blomquist JL, McDermott KC, Friedman S, Muñoz A.

Parto Vaginal operatório

As chances de uma intervenção cirúrgica para a incontinência urinária de esforço é 20 vezes maior em mulheres que tiveram parto fórceps quando comparadas com as mulheres que deram à luz exclusivamente através de cesariana .Parto vaginal operatório também é um fator de risco para lesão do esfíncter anal, que é um fator de risco independente para o desenvolvimento de incontinência anal.Kepenekci I, Keskinkilic B, Akinsu F et al.

Parto Vaginal operatório

Em um estudo randomizado comparando o uso de forceps ou extração a vacuo não observou-se diferença no risco de DAP em 5 anos pós parto.

Johanson RB, Heycock E, Carter J, Sultan AH, Walklate K, Jones PW.

Episiotomia e Laceração perineal

Episiotomia:1- Um dos procedimentos cirúrgicos mais comuns nas mulheres2- Nos EUA 30-35% dos partos vaginais são acompanhados de episiotomia

Kozak LJ, Owings MF, Hall MJ.

Episiotomia e Laceração perineal

Antigamente acreditava-se que a episiotomia protegia o perínio da mulher, tendo um melhor resultado pós-parto. No entando os estudos atuais tem mostrado o contrário.

Nugent FB.

Em uma revisão sistemática não foi notado diferença nos sintomas de incontinência urinária entre os grupos que sofreram laceração espontânea e as submetidas a episiotomia Hartmann K, Viswanathan M, Palmieri R, Gartlehner G, Thorp J Jr, Lohr KN.

Episiotomia e Laceração perineal

Helwig et al. : Mostrou que o uso de Episiotomia medial dobrava o risco de laceração de 3 e 4 grauHelwig JT, Thorp JM, Bowes WA.

Em um estudo retrospectivo concluiu que o uso de episiotomia tem morbidade perineal similar a laceração espontanea de 1 e 2 grau

Williams A, Herron-Marx S, Carolyn H.

Episiotomia e Laceração perineal

Milson et al. em um estudo de coorte com mulheres primiparas 20 anos após o parto, mostrou que nem a episiotomia e nem a laceração espontanea de 2 grau estavam associadas a um risco maior de DAP

Gyhagen M, Bullarbo M, Nielsen TF, Milsom I.

Segundo período prolongado

Definição: É o período caracterizado pela descida progressiva do polo cefálico quando o colo está totalmente dilatado. Caso tenha duração superior a 1 hora pode levar a necrose isquêmica de músculos e nervos pélvicos, estiramento e até desnervação de tecido

Allen RE, Hosker GL, Smith AR, Warrell DW.

Tem sido associado com:1- Incontinencia urinária pós parto2- Laceração de 3 e 4 grau ( fator de risco para incontinencia anal)obs: As lacerações perineais são na maioria das vezes resultado de intervenções obstétricas na tentativa de manejar um segundo período prolongadoChristianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, Hullfish KL.

Segundo período prolongado

Segundo período prolongado

Por estar fortemente associado com macrossomia fetal, parto vaginal operatório e episiotomia, também pode ser considerado um fator de confusão.

Fatores relacionados ao Feto

Vários estudos demonstraram que quanto maior o peso fetal maior era o risco de desenvolver incontinência urinária pós partoBaracho SM, Barbosa da Silva L, Baracho E, Lopes da Silva Filho A, Sampaio RF, Mello de Figueiredo E.

Através de simulações computadorizadas de parto vaginal, foi possível associar que quanto maior a circunferência cefálica maior o risco de estiramento dos músculo elevador do anus.

Lien KC, Mooney B, Delancey JO, Ashton- Miller JA.

Idade materna

Estudo Idade Risco

Kuh et al. > 30 a > IU

Foldspang et al

30-44 a > IU

Pregazzi et al.

> idade > IU

Idade materna

Outro estudo observou que 14% das mulheres que tiveram o primeiro filho após 30 anos foram submetidas a cirurgia para prolapso de orgão genital, contra apenas 6% das mulheres que tiveram o primeiro filho com menos de 30 anos.

Leijonhufvud Å, Lundholm C, Cnattingius S, Granath F, Andolf E, Altman D.

Mecanismo do trauma

O trauma do assoalho pélvico durante o trabalho de parto que predispõe a DAP parece ser multifatorial.

Mecanismo do trauma

O suporte mecânico da pelve depende dos musculos do diafragma pélvico, da fascia endopélvica e dos ligamentos pélvicosO musculo elevador do anus é fundamental para o suporte pélvico ele é composto por:1- Pubococcígeo2- Puboretal3- Iliococcigeo

Mecanismo do trauma

A lesão do musculo elevador do anus aumenta o risco de DAP

O parto vaginal tem sido relacionado com lesões do musculo elevador do anus, principalmente o ramo pubococcigeo que é o menor e o mais medial deles.

DeLancey JO, Kearney R, Chou Q, Speights S, Binno S.

Lien KC, Mooney B, Delancey JO, Ashton- Miller JA.

Mecanismo do trauma

O nervo pudendo inerva a uretra e o esfincter anal , sendo de fundamental imporatancia para manter a continência

Por ter uma posição anatômica relativamente superficial na pelve feminina, esta sujeito a um risco de lesão durante o parto vaginal

Mecanismo do trauma

Estiramento e comprenssão do nervo foram observadas em 38-42% dos partos vaginais

Fitzpatrick M, O’Brien C, O’Connell PR, O’Herlihy C.

Em um estudo com primiparas que sofreram de incontinência fecal pos parto, 31% delas apresentaram evidencia de lesão do nervo pudendo.

Fitzpatrick M, O’Brien C, O’Connell PR, O’Herlihy C.

Mecanismo do trauma

O tecido conjuntivo tem a importância em manter a estrutura funcional e integridade do assoalho pélvico

Durante a gestação por ação hormonal ocorre um aumento na síntese de colageno e elastina pelos fibroblastos resultando numa maior elasticidade da pelve.

Mecanismo do trauma

No entanto o extiramento excessivo da parede vaginal faz com que os fibroblastos liberem colagenases levando a degradação e enfraquecimento do assoalho pélvico. Após o parto existe um remodelamento deste tecido que não é tão resistente quanto o original , predispondo assim a DAP

CONCLUSÕES

DAP são comuns e responsáveis por um gasto financeiro importante e por um impacto na qualidade de vida da paciente.

A literatura atual estabelece uma forte associação com o parto vaginal e problemas como incontinência urinária e prolapso genital

conclusões

Estudos observacionais indentificaram certas exposições obstétricas que são mais traumáticas para o assoalho pelvico, como uso de forceps, segundo período prolongado e laceração de esfincter, que podem ser evitadas ou planejadas

Existem também fatores de risco que não podem ser modificados, como idade materna avançada, variedade de posição e peso fetal.

OBRIGADO