MINISTERIO DA PREVIDÊNCIA E ASSISTÊNCIA SOCIALINSTITUTO NACIONAL DE SEGURO SOCIAL

Eu, FULANO DE TAL, Carteira de Profissional nº 00000 Série 00000-UF, PIS nº 00000000000; residente a Rua ____________ Bairro – Cidade – UF – Cep: 00000000; solicito ao INSS revisão do cálculo, do Benefício do Auxílio-Doença por Acidente de Trabalho segundo a CAT nº 00000000000000 enviada on-line dia ___/____/_____, ao qual, tive direito, no período de ____/____/____ a _____/____/_____, benefício nº 000000000, requerido em _____/_____/_____. Informo que percebia o salário fixo de R$ 000,00 (Reais e Centavos) mensais, de acordo com a Data-base da minha categoria.

Nestes Termos

Pede Deferimento.

Cidade - UF, dia, mês e ano.

Nome do Requerente

Telefone: (cód) _______________