REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA...
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS POST-GRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO TAMAÑO DEL HEMATOMA SUBCORIÓNICO POR ULTRASONIDO EN EMBARAZO AMENAZADO Y SU CULMINACIÓN EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para optar al Título de Especialista en Radiología TUTOR ACADÉMICO: AUTOR: Mónica Márquez Isabel María Benavides Reyes Médico Especialista en Radiología Médica Cirujana Doctora en Ciencias Médicas Profesora Titular de LUZ TUTOR METODOLÓGICO: Mery Guerra Velásquez Doctora en Ciencias Médicas Especialista en Ginecología y Obstetricia MARACAIBO, JULIO 2015
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REPÚBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA LA UNIVERSIDAD DEL ZULIA
FACULTAD DE MEDICINA DIVISIÓN DE ESTUDIOS PARA GRADUADOS
POST-GRADO DE DIAGNÓSTICO POR IMÁGENES SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
TAMAÑO DEL HEMATOMA SUBCORIÓNICO POR ULTRASONIDO EN EMBARAZO AMENAZADO Y SU CULMINACIÓN EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA
GESTACIÓN
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de
Estudios para Graduados de la Facultad de Medicina, para optar al Título de Especialista en Radiología
TUTOR ACADÉMICO: AUTOR: Mónica Márquez Isabel María Benavides Reyes Médico Especialista en Radiología Médica Cirujana Doctora en Ciencias Médicas Profesora Titular de LUZ TUTOR METODOLÓGICO: Mery Guerra Velásquez Doctora en Ciencias Médicas Especialista en Ginecología y Obstetricia
MARACAIBO, JULIO 2015
TAMAÑO DEL HEMATOMA SUBCORIÓNICO POR ULTRASONIDO EN EMBARAZO AMENAZADO Y SU CULMINACIÓN EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA
GESTACIÓN
Benavides Reyes, Isabel María (Autora); Márquez, Mónica (Tutor académico); Guerra Velásquez, Mery (Tutor metodológico). “Tamaño del hematoma subcoriónico por ultrasonido en embarazo amenazado y su culminación en el primer trimestre de la gestación” (2015). Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Radiología. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. 67 p.
RESUMEN El objetivo de la investigación fue relacionar el tamaño del hematoma Subcorionico por ultrasonido con el embarazo amenazado y su culminación en el primer trimestre de la gestación. Se realizó una investigación de tipo correlacional, longitudinal y prospectiva y con diseño de campo no-experimental y muestra no probabilística intencional de 30 pacientes con diagnóstico de Hematoma Subcorionico por Ultrasonido que acudieron a la Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza. Los resultados obtenidos: la edad promedio fue de .24,2±7,6. El 90% consultó por sangramiento genital. La ubicación del hematoma fue en la región central con un volumen del hematoma de 25,4 cc. El 80% del hematoma se reabsorbió y el 20% culminó en embrión muerto retenido o aborto incompleto. El 80% se reabsorbió entre la primera y la cuarta semana de evolución. Se concluye que existe relación entre el hematoma subcorionico en el embarazo amenazado y su culminación en el primer trimestre del embarazo el cual puede incidir en la continuidad o interrupción de la gestación. Palabras Clave: Hematoma subcoriónico; Ultrasonido; Resultados; Embarazo Correo electrónico: [email protected]
Benavides Reyes, Isabel María (Autora); Márquez, Mónica (Tutor académico); Guerra Velásquez, Mery (Tutor metodológico). “Subchorinic hematoma size by ultrasound in threatened pregnancy and its outcome in first trimester of pregnancy”. (2015). Trabajo Especial de Grado para optar al título de Especialista en Radiología. División de Estudios para Graduados. Facultad de Medicina. Universidad del Zulia. 67 p.
ABSTRACT
The aim of the investigation was to relate the size of the hematoma Subchorionic ultrasound pregnancy threatened and its culmination in the first trimester. An investigation was conducted correlational type, longitudinal and prospective and non-experimental design field and shows no probabilistic intentional of 30 patients with a diagnosis of hematoma subchorionic Ultrasonic attending the Maternity "Dr. Armando Castillo Plaza. The results: the average age was 24.2 ± 7.6. 90% consult genital bleeding hematoma .The location was in the central region with a hematoma volume of 80% 25,4cc.El hematoma was reabsorbed and retained 20% culminated in dead embryo or incomplete abortion is 80% he reabsorbed between the first and fourth week of evolution concludes that there .se. subchorionic relationship between hematoma in pregnancy threatened and its culmination in the first trimester of pregnancy which can affect the continuity or termination of pregnancy. Key words: Subchorionic hematoma; Ultrasound; Results; Pregnancy. E-Mail: [email protected]
ÍNDICE GENERAL Página
Frontispicio ................................................................................................................ 3 Veredicto .................................................................................................................. 4Aprobación del tutor académico .................................................................................. 5 Aprobación del tutor metodológico .............................................................................. 6 Resumen ................................................................................................................... 7Abstract ..................................................................................................................... 8Índice general ............................................................................................................ 9Introducción .................................................................................................................. 11
CAPITULO I. EL PROBLEMA 1.1. Planteamiento del problema................................................................................ 141.2. Formulación del problema................................................................................... 151.3. Objetivos de la investigación ............................................................................... 16 1.4. Justificación e importancia de la investigación..................................................... 161.5. Delimitación de la investigación........................................................................... 171.6. Factibilidad y viabilidad de la investigación.......................................................... 17
CAPITULO II. MARCO TEÓRICO 2.1. Marco teórico conceptual .................................................................................... 192.1.1. Antecedentes de la investigación ..................................................................... 192.1.2. Bases teóricas ................................................................................................. 21 2.1.3. Bases legales................................................................................................... 38 2.2. Marco teórico operacional ................................................................................... 382.2.1. Hipótesis .......................................................................................................... 382.2.2. Definición conceptual y operacional de las variables ........................................ 382.2.3. Operacionalización de las variables ................................................................. 40
CAPITULO III. MARCO METODOLÓGICO 3.1. Tipo de investigación .......................................................................................... 423.2. Diseño de la investigación................................................................................... 423.3. Materiales y Métodos ............................................................................................ 42 3.3.1. Población ......................................................................................................... 423.3.2. Muestra............................................................................................................ 43 3.3.2.1. Criterios de inclusión y exclusión. ............................................................... 43 3.3.3. Método............................................................................................................. 433.4. Técnica de Recolección de datos........................................................................ 453.5. Técnica de análisis de datos ............................................................................... 45
CAPITULO IV. ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS 4.1. Análisis de los resultados ..................................................................................... 47 4.2. Discusión .............................................................................................................. 53
CAPÍTULO V. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES 5.1. Conclusiones ........................................................................................................ 56 5.2. Recomendaciones ................................................................................................ 56
Pág.
LITERATURA CITADA .............................................................................................. 58ANEXO...................................................................................................................... 61
Consentimiento informado .............................................................................. 62Declaración del investigador ........................................................................... 64Instrumento de recolección de datos ............................................................... 65
Ámbito de la investigación ............................................................................... 66
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INTRODUCCIÓN
La exploración ecográfica fue adaptada para su uso en obstetricia por Ian Donald
en la década de los años 1950, desde entonces se ha convertido en una herramienta
imprescindible para los obstetras; constituye un método seguro y no invasivo para el
diagnóstico de la gestación precoz, tanto normal como anormal (Romero, 2009). La
seguridad de la ecografía obstétrica ha sido investigada por diverso estudios
epidemiológicos, y no se ha demostrado que ninguna mujer o recién nacido, hayan
resultado directamente afectados por el uso de la ecografía.
El ultrasonido es una herramienta importante para identificar varias condiciones que
llevan al sangrado en la primera mitad del embarazo como huevo anembrionado, aborto
incompleto o retenido, embarazo amenazado y placenta previa (Nyberg, 2001).
Los hematomas subcoriónicos son hallazgos ecográficos comunes que pueden
estar asociados con hemorragia de la primera mitad del embarazo. Estas hemorragias
ocurre en 5-25% de todos los embarazos y la incidencia de hematomas intrauterinos se
ha reportado entre 4% y 22% (Nagy, 2009; Maso, 2011). Muchos ecografistas reportan la
presencia o ausencia de hematomas intrauterinos, no solo para suministrar una
explicación de los síntomas maternos sino también como un signo pronostico del futuro
resultado del embarazo (Johns, 2009).
Se hace necesario realizar la presente investigación con la finalidad de evaluar el
tamaño del hematoma sub-coriónico por ultrasonido en embarazo amenazado y su
culminación en el primer trimestre de la gestación, atendidas en el Maternidad “Dr.
Armando Castillo Plaza”.
La investigación se organizó de la siguiente forma:
Capítulo I, El Problema, contempla el planteamiento y formulación del problema
de la investigación, los objetivos que se persiguen, la justificación y delimitación del
estudio.
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Capítulo II, Marco Teórico, incluye los antecedentes de la investigación, las bases
teóricas que la sustentan, y el sistema de variables e indicadores.
Capítulo III, Marco Metodológico, congrega el tipo y diseño de la investigación, la
población y muestra del estudio, las técnicas e instrumentos de recolección de datos,
las técnicas de procesamiento y análisis de los datos y la descripción del procedimiento
utilizado para concretar los objetivos de la investigación.
Capítulo IV, Resultados y Discusión y finalmente, Capítulo V, conclusiones y
recomendaciones.
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CAPÍTULO I
EL PROBLEMA
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1.1. Planteamiento del problema
Los hematomas subcoriónicos son hallazgos ecográficos comunes que pueden
estar asociados con hemorragia de la primera mitad del embarazo. Estas hemorragias
ocurre en 5-25% de todos los embarazos y la incidencia de hematomas intrauterinos se
ha reportado entre 4% y 22% (Nagy, 2009; Maso, 2011). Muchos ecografistas reportan
la presencia o ausencia de hematomas intrauterinos, no solo para suministrar una
explicación de los síntomas maternos sino también como un signo pronostico del futuro
resultado del embarazo (Johns, 2009).
El ultrasonido es una herramienta importante para identificar varias condiciones
que llevan al sangrado en la primera mitad del embarazo como huevo anembrionado,
aborto incompleto o retenido, embarazo amenazado y placenta previa (Nyberg, 2001).
Los hematomas subcoriónicos diagnosticados por ultrasonido son encontrados de
forma accidental o durante la evaluación de pacientes con sangrado de la primera mitad
del embarazo. Los hematomas son generalmente hipoecoicos o anecoicos, con áreas
elevadas del borde placentario que se separan la pared uterina del corion y que puede
ser diagnosticado en forma temprana durante el primer trimestre (Pearlstone, 2006;
Leite, 2012).
Los hematomas subcoriónicos durante el embarazo temprano generalmente se
originan de la placenta. Los mecanismos que asocian los hematomas subcoriónicos y
las complicaciones obstétricas puede deberse al sangrado entre la membrana coriónica
y la pared uterina que puede producir una gran cantidad de efectos sobre el desarrollo y
la resultante del embarazo (Van Oppenraaij, 2013).
En la mayoría de los casos, la etiología de las hematomas subcoriónicos es
desconocida pero puede asociarse con patologías médicas pre-existentes como
enfermedades autoinmunes y factores inmunológicos (Baxi, 2005; Alijotas, 2009; Heller,
2009).
Los hematomas subcoriónicos han sido previamente descritos en mujeres que
presentaban embarazos amenazados (Tower, 2008). Algunos reportes han sugerido
que incrementan el riesgo de aborto espontaneo, crecimiento intrauterino y parto
pretérmino (Borlum, 2004). Sin embargo, otros investigadores no han confirmado estos
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hechos (Pedersen, 2005; Clifford, 2007). Existen controversias sobre la asociación con
abortos previos, tamaño del hematoma subcoriónico, edad materna, edad gestacional al
momento del diagnóstico del hematoma y la frecuencia de abortos (Sharma, 2009;
Nagy, 2009; Maso, 2011).
La presencia de hematomas subcorionicos y el diagnóstico de embarazo
amenazado han demostrado estar asociados con un aumento en la incidencia de parto
pretermino y con disminución del peso del recién nacido, pero no se ha confirmado la
asociación con complicaciones como rotura prematura de membranas (Johns, 2009).
La presencia de hematomas ha sido asociado con una tasa de aborto espontáneo
que varía de 4 a 33% dependiendo de la edad gestacional en la cual se describe este
hallazgo (Pearlstone, 2006). Los hematomas intrauterinos en el primer trimestre del
embarazo han sido descritos como factores de riesgo para complicaciones maternas y
neonatales incluyendo preeclampsia, restricción del crecimiento intrauterino del feto
(Jauniaux, 2011), pero la asociación entre el tamaño del hematoma y los resultados del
embarazo aún no ha sido completamente establecido.
La exploración ecográfica fue adaptada para su uso en obstetricia por Ian Donald
en la década de los años 1950, desde entonces se ha convertido en una herramienta
imprescindible para los obstetras; constituye un método seguro y no invasivo para el
diagnóstico de la gestación precoz, tanto normal como anormal (Romero, 2009). La
seguridad de la ecografía obstétrica ha sido investigada por diverso estudios
epidemiológicos, y no se ha demostrado que ninguna mujer o recién nacido, hayan
resultado directamente afectados por el uso de la ecografía. Sobre las bases de las
consideraciones anteriores, se hace necesario realizar la presente investigación con la
finalidad de evaluar el tamaño del hematoma sub-coriónico por ultrasonido en
embarazo amenazado y su culminación en el primer trimestre de la gestación,
atendidas en el Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza”.
1.2. Formulación del problema
¿Existe relación entre tamaño del hematoma sub-coriónico por ultrasonido en
embarazo amenazado y su culminación en el primer trimestre de la gestación?
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1.3. Objetivos de la investigación
1.3.1. General
Relacionar el tamaño del Hematoma Subcortical por ultrasonido en Embarazo
amenazado con su culminación en el primer. Trimestre del embarazo en pacientes que
acuden a la Maternidad Dr. Armando Castillo Plaza de Maracaibo.
1.3.2. Específicos
* Establecer las características generales de los embarazos amenazados en el
estudio.
* Identificar el tamaño del hematoma sub-coriónico por ultrasonido en pacientes
con embarazo amenazado evaluadas durante el primer trimestre.
* Identificar los factores de continuidad o aborto posterior a la culminación del
hematoma sub-coriónico en el primer trimestre de la gestación.
* Determinar el factor de riesgo del tamaño del hematoma sub-coriónico por
ultrasonido en el primer trimestre con los resultados del embarazo.
1.4. Justificación e importancia de la investigación
La presente investigación se sustenta en la necesidad de establecer el tamaño
del hematoma subcoriónico por ultrasonido en embarazo amenazado y su culminación
en el primer trimestre del embarazo, suministrando información precisa sobre base
científica, y la utilidad de esta técnica ecográfica en el diagnóstico, seguimiento y
tratamiento en las gestantes amenazadas con hemorragia de la primera mitad del
embarazo.
Desde el punto de vista práctico, permite que los resultados de la investigación
sean utilizados por los médicos especialistas y residentes en la práctica clínica diaria
con la seguridad de mejorar el manejo del embarazo amenazado con hemorragias
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genitales, relacionadas en especial en aquellas en las que desarrollan hematomas
subcorionicos.
Desde el punto de vista teórico, los resultados de la investigación, una vez
publicados, pueden ser utilizados como base para comparar los resultados de los
hallazgos ecográficos de las pacientes con hematomas subcoriónicos con otras
mediciones Doppler, tanto en la madre como en el feto, para la evaluación y predicción
de complicaciones del embarazo.
Desde el punto de vista metodológico, esta investigación sirve de base para la
realización de otras investigaciones comparativas de técnicas diagnósticas y de
ultrasonido en la evaluación de diferentes parámetros de imágenes en la primera mitad
del embarazo. Además, los resultados son utilizados como referencia en la institución
donde se realiza el estudio ya que constituye una herramienta útil, fácil y económica en
la instauración de un tratamiento oportuno en las gestantes amenazadas.
1.5. Delimitación de la Investigación
El presente trabajo de investigación se realizó en el periodo de mayo a octubre del
2014 y su propósito fue determinar el tamaño del hematoma subcoriónico por
ultrasonido en embarazo amenazado y su culminación en el primer trimestre de la
gestación que acudan a la Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza” del municipio
Maracaibo, en el periodo de julio a noviembre de 2014.
1.6. Factibilidad y Viabilidad de la investigación
Este trabajo se pudo realizar en la Maternidad “Dr. Armando Castillo Plaza” la
cual cuenta con los servicios de Obstetricia y Ultrasonido, en donde se atienden y
diagnostican, respectivamente, embarazadas y entre estas a pacientes con diagnóstico
de hemorragia del primer trimestre. El personal médico está entrenado para atender
estos problemas. Por otro lado, se cuenta con el equipo de ultrasonido y los
suministros necesarios para la atención. De igual manera disponibilidad del
investigador, conocimiento y disposición en la realización de la investigación.
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CAPÍTULO II
MARCO TEÓRICO
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2.1. Marco teórico conceptual
2.1.1. Antecedentes de la investigación
Se realizó una revisión bibliográfica de las variables en estudio y de trabajos
similares o parecidos a esta investigación.
Elkotb y colaboradores (2014) evaluaron el resultado de los embarazos
complicados con hematomas subcoriónicos en el primer trimestre y los efectos de la
edad materna, edad gestacional, antecedente de aborto y tamaño del hematoma sobre
la tasa de abortos espontáneos. Se incluyeron 193 embarazadas en el primer trimestre
con embarazos intrauterinos viables y edad gestacional entre 6 y 13 semanas. El grupo
de estudio incluyó 97 mujeres con hematomas subcoriónicos y sangrado genital y 96
mujeres sin hematomas subcoriónicos sin sangrado genital. Los dos grupos fueron
evaluados con respecto a las complicaciones del embarazo y los efectos de la edad
materna, edad gestacional, antecedentes de aborto y tamaño del hematoma sobre la
tasa de abortos espontáneos. Se observó un incremento significativo en las
complicaciones obstétricas entre las pacientes de estudio y el grupo control (p = 0,045).
La tasa de abortos espontáneos con hematomas subcorionicos se incrementó con el
tamaño del hematoma y antecedentes de aborto. Se concluye que los casos
asociados a hematomas subcoriónicos en el primer trimestre demostraron un
incremento significativo en la tasa de complicaciones obstétricas.
Nagy y colaboradores (2009) evaluaron el significado clínico a largo plazo de los
hematomas intrauterinos detectados en el primer trimestre del embarazo en la
población obstétrica general. Se diseñó un estudio prospectivo para comparar la
resultante perinatal en 187 mujeres con hematomas intrauterinos y 6488 controles en
los que no se detectó hematoma en la evaluación ecográfica del primer trimestre. La
incidencia de hematoma intrauterino en el primer trimestre en la población obstétrica
general fue de 3,1%. La posición retroplacentaria del hematoma se correlacionó en
forma significativa con un incremento en el riesgo de complicaciones maternas y
neonatales. La presencia o ausencia de síntomas de embarazo amenazado no afectó
los resultados. La tasa de partos vaginales instrumentales (riesgo relativo 1,9; intervalo
de confianza 95%, 1,1-3,2), cesárea (riesgo relativo 1,4; intervalo de confianza 95%,
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1,1-1,8), hipertensión inducida por el embarazo (riesgo relativo 2,1; intervalo de
confianza 95%, 1,5-2,9), preeclampsia (riesgo relativo 5,6; intervalo de confianza 95%,
2,8-11,1) y anomalías en la separación placentaria (riesgo relativo 3,2; intervalo de
confianza 95%, 2,2-4,7) fueron significativamente más frecuentes en el grupo con
hematoma. Las complicaciones perinatales, incluyendo la tasa de parto pretérmino
(riesgo relativo 2,3; intervalo de confianza 95%, 1,6-3,2), restricción del crecimiento
intrauterino del feto (riesgo relativo 2,4; intervalo de confianza 95%, 1,4-4,1), sufrimiento
fetal (riesgo relativo 2,6; intervalo de confianza 95%, 1,9-3,5), líquido amniótico teñido
de meconio (riesgo relativo 2,2; intervalo de confianza 95%, 1,7-2,9) e ingresos a la
unidad de cuidados intensivos neonatales (riesgo relativo 5,6; intervalo de confianza
95%, 4,1-7,6) también presentaron incrementos significativos en este grupo. Más aún,
la frecuencia de muerte fetal intrauterina y mortalidad perinatal se incrementó en el
grupo de hematoma, pero no alcanzo diferencias significativas (p = ns). Se concluye
que la presencia de un hematoma intrauterino durante el primer trimestre puede
identificar un grupo de pacientes con aumento en el riesgo de complicaciones del
embarazo.
Al-Nuaim y colaboradores (2007) evaluaron con ecografía a 92 mujeres con
hematomas subcoriónicos. Encontraron que la edad promedio y los nacidos vivos de las
pacientes que llegaron con embarazos viables fue mayor comparado con las pacientes
que abortaron. Se encontró una asociación significativa entre la edad gestacional al
momento del diagnóstico del hematoma y el tamaño del hematoma. Sin embargo, no se
observó una asociación estadísticamente significativa entre la edad gestacional al
momento del diagnóstico, tamaño y sitio del hematoma y complicaciones del embarazo.
Se concluye que los hematomas subcoriónicos que aparecen en el segundo trimestre
del embarazo grandes y localizados en el segmento inferior puede estar asociado con
una mayor tasa de aborto o parto pretérmino.
Pedersen y colaboradores (2005) determinaron la prevalencia y significado de los
hematomas subcoriónicos en pacientes con embarazos amenazados. El estudio incluyó
a 342 embarazadas que presentaron sangrado vaginal entes las 9 y 20 semanas de
embarazo con fetos vivos al momento de la evaluación ecográfica. Los ecogramas
mostraron hematoma subcoriónicos en 62 pacientes (18 %). El tamaño promedio del
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hematoma fue de 20 ml. La tasa de aborto espontaneo fue la misma en las pacientes
con y sin hematoma, siete (18%) de 62 pacientes en el grupo con hematoma y 28
(10%) en las pacientes sin hematoma. No se encontró relación entre la tasa de aborto y
el tamaño del hematoma. La tasa de parto pretérmino fue la misma en pacientes con y
sin hematomas. No se encontró asociación entre la tasa de parto pretérmino y tamaño
del hematoma. Se concluye que los hematomas subcoriónicos son hallazgos
ecográficos poco comunes y poco significativos en pacientes con sangrado vaginal.
Abu-Yousef y colaboradores (2002) evaluaron clínica y ecográficamente a
embarazadas con evidencia de hemorragia subcoriónica. La evaluación clínica incluyó
edad materna, número de embarazos, número de partos, edad gestacional, presencia
de dolor, presencia y cantidad de sangre y resultados obstétricos. La evaluación
ecográfica incluyó el tamaño absoluto y relativo del hematoma, su ecogenicidad y
localización en relación con la placenta, presencia de desprendimiento placentario
marginal y progreso durante la evaluación de seguimiento. La resultante de estos
embarazos fue desfavorable en 15 casos (71%) y se correlacionó bien con el tamaño
absoluto y relativo del hematoma, severidad del sangrado vaginal, cambio en el
tamaño del hematoma durante el seguimiento y presencia de dolor. No se encontró
correlación significativa con la ecogenicidad del hematoma, presencia de elevación del
margen de la placenta, edad gestacional o materna, número de embarazos o partos.
Todos los hematomas se extendieron hasta el margen de la placenta. Se concluye que
la hemorragia subcoriónica es una causa frecuente de hemorragia del primer y segundo
trimestre y tiene un mal pronóstico.
2.1.2. Bases Teóricas
La exploración ecográfica fue adaptada para su uso en obstetricia por Ian Donald
en la década de los años 1950, desde entonces se ha convertido en una herramienta
imprescindible para los obstetras. Constituye un método seguro y no invasivo para el
diagnóstico de la gestación precoz, tanto normal como anormal. La seguridad de la
ecografía obstétrica ha sido investigada por diversos estudios epidemiológicos, y no se
ha demostrado que ninguna mujer o recién nacido, hayan resultado directamente
afectados por el uso de la ecografía. Tradicionalmente, la gestación precoz se
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examinaba por sonda transabdominal, sin embargo, usando este método, más del 42 %
de las mujeres requerían una ecografía vaginal.
La ecografía transvaginal fue introducida en los años 1980, obteniendo imágenes
superiores en a cuanto gestaciones más precoces y órganos pélvicos vecinos. La
ecografía vaginal mostró ser superior a la ecografía abdominal en gestaciones de
menos de 10 semanas, en mujeres con útero en retroversión, o en mujeres obesas. Sin
embargo,existen limitaciones. Por ejemplo, algunas mujeres rechazan la ecografía
vaginal por la creencia de que pueda dañar el embarazo.
La utilidad de la exploración ecográfica durante el primer trimestre de la gestación
se basa en:
* Diagnosticar la gestación y su correcta implantación.
* Determinar la edad gestacional.
* Comprobar la vitalidad del embrión y su correcto desarrollo.
* Detectar las posibles malformaciones y marcadores ecográficos de
cromosomopatías.
* Determinar el número de embriones y en caso de gestación múltiple la
corionicidad de la misma.
* Explorar el útero y anexos en busca de patología concomitante.
Ecografía pélvico completo
Las características de un saco gestacional normal se describen más adelante. En
esta sección, insistiremos en la necesidad de realizar una evaluación sistemática de la
pelvis para comprobar que un saco tenga tales características. Las características de
un saco gestacional normal sólo se pueden evaluar a través de un escaneo pélvico
completo, en el que se identifiquen, de manera sistemática, el útero, los ovarios y el
fondo de saco de Douglas.
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El saco gestacional es una esfera tridimensional; sus características esféricas sólo
pueden apreciarse cuando se evalúa desde varios planos distintos. El ultrasonido
transvaginal debe por lo tanto incluir la evaluación de los planos longitudinal y
transversal.
El plano longitudinal captura el eje largo del útero, haciendo posible la
visualización del cérvix, de la cavidad endometrial hasta el fondo uterino, y permite al
ultrasonografista orientarse en la pelvis.
El útero en el plano longitudinal se observa con la sonda del transductor vaginal
en la posición hacia arriba o de las “12 en punto”. En esta posición, la sonda debe
pasarse de izquierda a derecha en una trayectoria horizontal a través del útero. Si se
gira la sonda transvaginal hacia la derecha o izquierda del ultrasonografista, en posición
de las 9 en punto o las 3 en punto, los anexos y el útero se observan en el plano
transversal.
En esta posición, se debe mover la sonda hacia arriba y hacia abajo en el área de
los anexos izquierdos, la cavidad uterina y en el área anexial derecha. La posición
transversal es óptima para evaluar los anexos (ovarios y trompas) así como el fondo de
saco de Douglas.
Desarrollo embrionario
Actualmente para las estrictas nomenclaturas embriológicas, el concepto de
embrión llega hasta las 9 semanas de gestación. Aproximadamente 3 días después de
la fertilización, una masa de 12 o más blastómeras llamada mórula, entra en el útero.
Los espacios intercelulares de la mórula se van ocupando de líquido y forman el
blastocisto, que está compuesto por 3 componentes: el embrioblasto, que da lugar al
embrión y algunas estructuras extraembrionarias; la cavidad del blastocisto; y el
trofoblasto, otra pequeña parte de células dará lugar a estructuras extraembrionarias y
a la parte embrionaria de la placenta. Al final de la primera semana de fertilización
(tercera semana postmenstrual), el blastocisto se implanta superficialmente en el
endometrio.
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Durante la cuarta semana postmenstrual, el blastocisto completa la implantación
en el endometrio, al que ahora se describe como decidua. Ecográficamente, se pueden
apreciar una serie de cambios en el endometrio durante este tiempo. Las mujeres que
tienen una línea endometrial heterogénea menor de 6 milímetros raramente conciben.
Las condiciones óptimas de implantación han sido descritas como una línea
endometrial mayor de 7 milímetros y un endometrio hipoecogénico con 5 capas bien
definidas en un ecógrafo de alta resolución. También, la visualización del flujo
sanguíneo subendometrial es un buen factor pronóstico.
El primer cambio ecográfico ocurre aproximadamente a las 4 semanas
postmenstruales cuando se puede comenzar a visualizar un pequeño saco gestacional.
El saco gestacional o coriónico, se encuentra en un extremo dentro del grueso
endometrio hacia el fondo uterino. El diámetro principal del saco se obtiene con la
media de las medidas anteroposterior, longitudinal y transversal. Antes incluso de que
el saco vitelino o el embrión se puedan visualizar, aparece una colección de flujo
sanguíneo subendometrial. Este flujo constituye un signo de presencia de un embarazo
intrauterino. El signo de la “doble decidua” o del “doble anillo”, fue descrito como dos
anillos concéntricos de tejido alrededor del saco intrauterino que protuyen en la cavidad
intrauterina. Esta morfología difiere del pseudosaco gestacional que se puede observar
en el embarazo ectópico, y excluye su presencia. Los dos anillos concéntricos
representan la decidua capsular que queda sobre el saco gestacional y la decidua
parietal (decidua vera). Cuando esta estructura mide 2-5 milímetros corresponde a
concentraciones de beta-gonadotrofina coriónica humana de entre 400-800 mIU/ml.
Cuando las concentraciones de beta-gonadotrofina coriónica humana alcanzan las
2400 mIU/ml, el saco gestacional debe ser visualizado. No obstante, hay muchos
factores que pueden impedir la correcta visualización del saco gestacional, tales como,
útero en retroversión, obesidad materna, experiencia limitada del ecografista y baja
resolución del equipo.
La vesícula vitelina es la primera estructura visible dentro del saco gestacional y
confirma la presencia de embarazo intrauterino. Si usamos una sonda transabdominal,
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la vesícula vitelina se visualiza con frecuencia en un saco con un diámetro principal de
10-15 milímetros, y se debería ver siempre en un saco de 20 milímetros. Con la sonda
transvaginal, la vesícula vitelina se visualiza normalmente en un saco de 8-10
milímetros.
El límite superior de normalidad del diámetro del saco vitelino, entre las 5-10
semanas postmenstruales es 5.6 milímetros, diámetros superiores son de mal
pronóstico. El amnios y la vesícula vitelina se diferencian aproximadamente al mismo
tiempo, pero la vesícula vitelina es visible ecográficamente mientras la membrana
amniótica aún no lo es. Incluso cuando la membrana amniótica no se visualiza, la
presencia de dos vesículas vitelinas implica la existencia de dos sacos amnióticos.
Uno de los primeros signos de evidencia de la presencia del embrión ha sido
descrito como el signo del “double-bled”. Este signo tiene la apariencia de dos
pequeñas burbujas (el saco amniótico y la vesícula vitelina) pegadas al muro del saco
gestacional.
El disco embrionario se encuentra entre las dos burbujas. Se debe visualizar
embrión en un saco de 15 milímetros. Un saco mayor de 16 milímetros sin embrión,
indica una gestación no evolutiva. Cuando el diámetro principal del saco está en el
límite, es juicioso correlacionarlo con niveles seriados de beta-gonadotropina corionica
humana (que si disminuyen indican una gestación no evolutiva) o hacer un seguimiento
ecográfico que determine la presencia o ausencia del crecimiento del saco, el desarrollo
de la vesícula vitelina, el embrión, y la visualización del latido cardiaco.
Se puede visualizar el embrión a las 5 semanas postmenstruales. En este tiempo
el embrión aparece como una estructura lineal pegada a la vesícula vitelina y a la pared
uterina. El embrión mide ahora 2-3 milímetros. Ecográficamente, la actividad cardiaca
del embrión puede ser identificada como muy precozmente a los 34 días o con un
longitud total 1-2 milímetros. En la ecografía transvaginal, la ausencia de actividad
cardiaca en un embrión con longitud total mayor de 5 milímetros indica pérdida
embrionaria. Sin embargo, la ausencia de actividad cardiaca en embriones de 3
milímetros o menos, no es diagnostica y se debe garantizar un seguimiento ecográfico.
26
En la sexta semana postmenstrual, el saco gestacional mide aproximadamente
15-40 milímetros, el embrión de 4-9 milímetros. La actividad cardiaca ronda los 130
latidos por minuto. Hacia el final de la sexta semana postmenstrual, el embrión
comienza a separarse de la vesícula vitelina y se empiezan a distinguir las estructuras
anatómicas. La primera estructura que aparece ecográficamente en el embrión, durante
el final de la sexta semana y principio de la séptima, es el tubo neural primitivo. La
apariencia ecográfica es una estructura hipoecogénica y longitudinal a lo largo del
embrión entre dos líneas ecogénicas paralelas. La membrana amniótica comienza a ser
visible.
En la séptima semana postmenstrual, el embrión y el cordón umbilical pueden
visualizarse dentro de la cavidad amniótica, en el espacio extraamniótico, quedan la
vesícula vitelina y la arteria vitelina. El embrión tiene un longitud total aproximado de 10-
15 milímetros. Es en esta semana cuando la cabeza fetal comienza a distinguirse del
resto del cuerpo. Dentro de la cabeza aparece un espacio sonoluscente que se
corresponde con el romboencéfalo. El corazón late con una frecuencia entre 130-160
latidos por minuto.
En la octava semana postmenstrual el embrión tiene un longitud total de 16-22
milímetros. Se observan distintas sonoluscencias que se correponden al prosencéfalo
(futuros ventrículos y ventrículos laterales), mesencéfalo (futuro acueducto de Silvio) y
romboencéfalo (futuro cuarto ventrículo) respectivamente. El estómago, por primera vez
puede verse. La frecuencia cardiaca fetal ha alcanzado los 160 latidos por minuto.
En el paso de la octava a la novena semana postmenstrual la espina dorsal y el
contorno posterior del feto pueden ser intuidos bien como para detectar anomalías
mayores del tubo neural. Los tres vasos del cordón umbilical pueden ser vistos con
claridad.
En la novena semana postmenstrual, el embrión tiene un longitud total de 23-30
milímetros. En esta semana, el embrión comienza a desplegarse de su forma curvada.
Los plexos coroideos se ven dentro del cerebro. El contorno anterior de la pared
abdominal se puede visualizar, incluyendo el cordón umbilical y su inserción. La hernia
27
umbilical fisiológica está presente. Los esbozos de los miembros superiores e inferiores
se ven. La actividad cardiaca está entre 170-180 latidos por minuto.
Identificación del embarazo intrauterino/saco gestacional
* 23-30 días de gestación desde la fecha de la última menstruación: Una prueba
de embarazo altamente sensible (25 mlU/ml) puede ya ser positiva.
* 35 días desde la fecha de la última menstruación (5 semanas): En la mayoría de
los casos, se puede visualizar el saco gestacional.
* 40 días desde la fecha de la última menstruación (5 ½ semanas) Siempre o casi
siempre, se visualiza el saco de yolk (o saco vitelino).
* 48 días desde la fecha de la última menstruación (6 ½ semanas): Se observa
movimiento cardiaco en el polo embrionario.
La gestación también puede calcularse de acuerdo con el momento de la
ovulación, cuando éste se conoce. La gestación se asume como sinónimo de
amenorrea; su duración se calcula en días posteriores a la fecha de la última
menstruación, basada en un periodo menstrual regular de 28 días.
Características de un saco gestacional normal
La primer indicación de la localización del embarazo por medio del ultrasonido es
el saco gestacional. Es posible que haya problemas para diferenciar el saco gestacional
de un “pseudosaco” (una acumulación de fluido que puede estar presente dentro de la
cavidad uterina en un embarazo ectópico).
1. El saco tiene una forma redonda o elíptica tanto en el plano longitudinal como
en el transversal Por lo general, los sacos pequeños son redondos pero, con
frecuencia, asumen al crecer una forma elíptica. Los sacos más grandes pueden tener
formas irregulares debido a contracciones uterinas, fibromas, gestaciones anormales o
vejigas distendidas. Como el saco es un objeto tridimensional, debe verse redondo o
28
elíptico, no en un solo plano, sino desde ambos planos, longitudinal y transversal
(Callen, 2007).
2. El saco está rodeado por completo de reacción coriodecidual; tiene la
apariencia de una nube esponjosa, de múltiples capas que rodean el saco. El saco
gestacional está rodeado por completo de un tejido hiperecoico (más brillante), en
comparación con el resto del útero. La acumulación de fluido en el centro es la cavidad
coriónica, y los ecos (que parecen una nube blanca esponjosa) se deben al desarrollo
de vellosidad coriales y al tejido coriónico adyacente. Al crecer el saco, este anillo
ecogénico debe medir por lo menos 2 milímetros (Callen, 2007). El anillo ecogénico
es causado por una reacción coriodecidual, y se le conoce como el “signo del doble
anillo” (Estándares Médicos y Lineamientos de PPFA). El área ecogénica que rodea
un saco gestacional está formada por varias capas. El área interna, cercana al saco
gestacional es más brillante (más ecogénica), menos ecogénica en el centro y de
nuevo más ecogénica en el extremo exterior. Esta ecogenicidad heterogénea y de
varias capas es distinta al anillo ecogénico homogéneo que se observa algunas
veces alrededor de un pseudosaco.
3. El saco está en el tercio medio o superior del útero (fondo) (Callen 2007).
4. El diámetro es > 4 milímetros. No existen datos objetivos que indiquen con
seguridad que un saco que mida > 4 milímetros de diámetro es un saco gestacional
normal y no un pseudosaco. El saco tiende a crecer aproximadamente 1
milímetros/día durante las primeras 8 semanas (Wong y Yee, 2009), así que, para
distinguir entre un saco gestacional normal y un pseudosaco, se puede
simplemente volverlo a observarlo dos o más días después.
5. El saco es excéntrico a la línea media, inmerso en el espesor del endometrio.
Dicho de otra manera, un saco normal debe ser excéntrico con respecto al
endometrio, y no ubicarse en el centro de la cavidad endometrial (Danforth, 2007; Yeh,
2007; Kaakaji, Ngheim, 2007). Esto se debe a que el embarazo se implanta en el
espesor de la pared endometrial/miometrial, y de hecho anida en el endometrio,
mientras que un pseudosaco es una acumulación de fluido en el interior de la cavidad
29
endometrial, y no se “implanta”. Con frecuencia, esta diferencia puede apreciarse
mucho mejor durante las tomas de ultrasonido en tiempo real, y no se visualiza tan bien
en las imágenes impresas. El saco gestacional debe estar colocado excéntricamente en
relación con el espesor endometrial porque está anidado o implantado en el espesor del
endometrio.
Un saco gestacional normal se implanta en la pared del endometrio, a un lado u
otro de la línea media endometrial, y no deforma la cavidad uterina. En el embarazo
uterino, la cavidad permanece recta hasta las 7 semanas de gestación (Yeh, 2007). El
saco gestacional está alojado en el endometrio decidualizado; no está flotando en la
cavidad endometrial. Note la presencia de fluido libre, probablemente sangre, en la
cavidad endometrial. Esto se conoce como sangrado subcoriónico. Los sangrados
subcoriónicos pequeños son frecuentes, y es posible que no tengan importancia clínica,
mientras que los sangrados más abundantes pueden indicar una amenaza de aborto.
En cualquier caso, en esta imagen ultrasonográfica, el sangrado permite que se
observe bien la implantación excéntrica del saco gestacional.
Al derivarse del tejido embrionario, la presencia de un saco de yolk confirma la
existencia de un embarazo intrauterino (siempre que el saco gestacional que contenga
el saco de yolk esté dentro del útero, por supuesto). En una gestación normal, el saco
de yolk puede identificarse desde los 34 días (casi 5 semanas), pero casi siempre debe
ser visible a los 40 días (5 ½ semanas), cuando el ultrasonido se realiza por personal
clínico experimentado y con un equipo de alta resolución (Callen, 2007). El saco de yolk
usualmente se observa cuando el diámetro medio del saco (DMS) es de 8 milímetros, lo
que ubica al embarazo en los 38 días de gestación. [Él diámetro medio del saco
gestacional se calcula a través de tres mediciones: A + H + D/3. Ancho + Altura en la
vista longitudinal + Profundidad en la vista transversal, dividida entre 3 = diámetro
medio del saco (Callen, 2007)]. Cuando se observa un saco de yolk dentro de un saco
gestacional intrauterino, el ultrasonido transvaginal diagnostica un embarazo
intrauterino virtualmente en el 100% de los casos, en gestaciones mayores a los 38.5
días (Gracia, 2008).
En general, una sonda vaginal de 5.0 MHz proporciona una visión suficiente para
examinar el entorno uterino y el embarazo temprano. Cambiando a una mayor
30
resolución (7,5 MHz), el ultrasonografista puede sin embargo observar el saco
gestacional, cuando todavía no era visible, o identificar un saco de yolk dentro del saco
gestacional.
El feto entre las 10 y las 14 semanas de gestación
En la ecografía realizada entre las 11 y las 14 semanas deben obtenerse de forma
sistemática las imágenes para examinar los órganos que se mencionan a continuación:
* Cráneo: Evaluación de la integridad y de la forma normal del cráneo.
* Encéfalo: Demostración del eco en la línea media y la forma de mariposa de los
plexos coroideos.
* Cara: Vista sagital y media para revelar el hueso nasal y vista transversal para
demostrar las órbitas.
* Cuello: Medición de la traslucencia nucal.
* Columna vertebral: Vista sagital y media para revelar la alineación normal de las
vértebras y la piel que cubre toda la columna vertebral.
* Tórax: Demostración de la forma normal del tórax y examen de las cuatro
cámaras del corazón y los tractos de salida cardíacos.
* Abdomen: Observación del estómago, los riñones y la vejiga y demostración de
la inserción normal del cordón umbilical en la pared abdominal.
* Miembros: Examen del fémur, la tibia y el peroné, el húmero, el radio y el cúbito,
las manos y los pies y evaluación de los movimientos y de las articulaciones.
En esta etapa, todo lo visto con anterioridad ahora se visualiza con mucha mayor
facilidad.
La longitud total ahora es de 31-40 milímetros (10 semanas de gestación) a 41-52
milímetros (11 semanas de gestación) y es posible medir diferentes partes del feto,
como el diámetro biparietal, la circunferencia cefálica, la longitud del fémur y la
31
circunferencia abdominal. La cavidad amniótica ocupa la mayoría de la coriónica,
contactando ambas en la semana 11-12.
Durante la semana 12 ocurre la resolución de la hernia umbilical fisiológica.
Pudiendo persistir hasta las semanas 13-14. Así mismo, ocurre con el saco vitelino. En
este tiempo el longitud total es 53-66 milímetros. La inserción del cordón umbilical así
como los tres vasos es evidente. Los órganos internos como estómago, diafragma,
riñones, vejiga, y las cuatro cámaras cardiacas pueden ser vistos en el 90% de los
fetos.
En la décima semana de gestación, el cerebelo se puede distinguir en el 80% de
los fetos, y en la undécima semana en todos. Usando una combinación de sonda
transvaginal y transabdominal, Braithwaite y colaboradores (2009) fueron capaces de
obtener exitosamente imágenes de las vértebras y la piel suprayacente, en el corte
transversal y en cortes coronales en todos los fetos examinados entre las 12-13
semanas postmenstruales.
Las estructuras óseas de la cara, incluyendo el paladar, las órbitas, y el hueso
nasal pueden verse en este tiempo de gestación (12-13 semanas). Los cristalinos
pueden intuirse desde la semana 10 en adelante. La apariencia es de anillos
hiperecogénicos dentro de las órbitas fetales.
Al final de la semana 11 el corazón fetal late por debajo de 165 latidos por minuto.
Grembruch y colaboradores (2012) obtuvieron imágenes adecuadas de las cuatro
cámaras cardiacas y el cruce de la pulmonar con la aorta en el 44% de los fetos de 10
semanas de gestación, en el 75% de 11 semanas de gestación, en el 93% de los de 12
semanas de gestación y en el 100% de los fetos de 13-17 semanas de
gestación. Haak y colaboradores (2009) concluyeron que la ecocardio fetal se podía
realizar con éxito durante el primer trimestre. Una ecocardio fetal completa (cuatro
cámaras, el tronco de la pulmonar, corte de 3 vasos, salida de la aorta, recorrido de la
aorta y cruce de las arterias), por vía transvaginal fue posible en el 20% de los casos a
las 11 semanas, 60% a las 12 semanas, y 92% a las trece semanas. Concluyeron que
el mejor momento para realizar una ecocardio fetal precoz es a las 13 semanas de
gestación.
32
Los riñones fetales adquieren su posición adulta dentro de la fosa renal en la
semana 11. Usando una sonda transvaginal los riñones fetales se observarán en la
semana 12-13. Usando sonda tranabdominal, Green y colaboradores (2010) fueron
capaces de visualizar los riñones en el 60% de los casos en 10 semanas, en 98% a las
11 semanas, y en el 100% a las 12 semanas. La vejiga fetal puede verse a las 11
semanas. En la semana 12 la vejiga se puede identificar en el 50% de los casos.
Usando sonda transvaginal, Rosati y colaboradores (2011) fueron capaces de visualizar
los riñones y la vejiga fetal en el 92% de los casos en la semana 13.
En la doceava semana, los dedos de las manos, y en la 13ª semana los dedos de
los pies pueden ser visualizados y contados. Sin embargo, en ciertas situaciones como
una paciente obesa, puede ser imposible ver estas estructuras en esta edad
gestacional.
El sexo fetal puede ser evaluado; hasta este tiempo de gestación hay presente un
tubérculo genital, que dará lugar al pene en el hombre y al clítoris en la mujer. En las
mujeres el tubérculo genital señalará hacia abajo y en los hombres hacia arriba.
Whitlow y colaboradores (2012) concluyeron que se puede realizar un correcto
diagnóstico del sexo fetal entre las 11 y 14 semanas de gestación con éxito.
Malformaciones fetales detectables por ecografía en el primer trimestre
Gracias al avance de la tecnología, cada vez son más las malformaciones fetales
que se pueden diagnosticar de manera muy precoz, en el primer trimestre de la
gestación. No obstante, la mayoría de ellas precisan una confirmación posterior.
Las malformaciones que han podido diagnosticar mediante ecografía en el primer
trimestre son:
Sistema nervioso central: Son las terceras en frecuencia de aparición.
* Espina bífida.
* Ancencefalia.
* Encefalocele.
33
* Holoprosencefalia.
* Quistes de los plexos coroideos.
* Malformación de Dandy-Walker.
* Iniencefalia.
* Exencefalia.
* Hidranencefalia.
* Síndrome de Apert.
Cabeza, cara y cuello
* Acrania.
* Labio leporino y fisura palatina (14 semanas de gestación).
* Alteraciones de la distancia interorbitaria (11-12 semanas de gestación).
* Catarata congénita, enoftalmos y microftalmos (principio del 2º trimestre).
Sistema cardiovascular
* Cardiopatía hipertrófica.
* Canal atrio-ventricular.
* Bloqueo cardiaco completo.
* Transposición de grandes vasos. * Derrame pericárdico.
* Hipoplasia de ventrículo izquierdo. * Ectopia cordis.
Aparato digestivo y pared abdominal: Son las cuartas en frecuencia de aparición.
* Hernia diafragmática.
* Onfalocele.
* Atresia duodenal.
* Malformaciones de la pared abdominal.
Tracto genito-urinario: Son las segundas en frecuencia de aparición.
* Riñón multiquístico.
34
* Riñón poliquístico.
* Obstrucción urinaria baja. * Hidronefrosis.
* Riñón pélvico.
* Megavejiga.
Sistema esquelético:
* Cifoescoliosis.
* Artrogriposis.
* Osteogénesis imperfecta. * Acondrogénesis.
* Pie equinovaro.
* Síndrome de regresión caudal. * Pie zambo.
* Agenesia de miembros.
Sistema linfático: Son las más frecuentes.
* Traslucencia nucal aumentada.
* Hygroma colli.
* Edema difuso.
* Síndrome de Bonnevie-Ulrich (anasarca).
Anomalías transitorias:
* Higroma quístico.
* Hidronefrosis.
* Quistes de los plexos coroideos.
* Oligoamnios.
* Polihidramnios.
* Quistes abdominales.
* Quistes del cordón umbilical. * Hipertrofia placentaria.
* Hidrops fetal.
35
Hematoma Subcoriónico
El hematoma subcoriónico se ve mediante ultrasonidos en el 4-22% de las
pacientes que tienen síntomas de dolor y sangrado en gestación precoz. Es causado
por un despegamiento parcial del trofoblasto de la pared uterina. Una pequeña
colección no tiene significancia clínica, mientras que moderados o grandes hematomas
tienen un pobre pronóstico. El 70% de los hematomas se resuelven espontáneamente
al final del primer trimestre.
El canal endometrial es un espacio virtual, patente a lo largo del primer trimestre,
que se aprecia rodeado por la reacción decidual hiperecogenica. Cualquier fluido,
normalmente suele ser sangre, que puede originar disensión de dicho canal y de esta
manera resaltar el margen libre del saco gestacional. Esta colección del canal
endometrial se define de diversas formas: hematoma subcoriónico, sangrado
implantacional, hematoma perigestacional o hematoma intrauterino.
Un sangrado implantacional se identifica como un acumulo de sangre intrautero, a
partir de la interacción entre el tejido trofoblástico y el endometrial. Se ha llamado de
diversas formas, como hematoma subcoriónico, hematoma perigestacional o hematoma
intrauterino. El sangrado puede adoptar cualquier ecogenicidad, desde nula (anecoica)
a totalmente hiperecogenica, y el concepto de este sangrado es similar al del
desprendimiento placentario que se presenta en posteriores momentos del embarazo,
pero a pesar de estos sangrados de implantación son hallazgos casuales, y cuando son
pequeños tiene poca relevancia clínica. Sin embargo, cuando se detectan debe
establecerse seguimiento del mismo para descartar sus progresión (Bajo, 2008)
La sangre puede alojarse entre la placenta y el miometrio, observándose un
hematoma retroplacentario, despegar las membranas ovulares, lo que constituye un
hematoma retroplacentario o subcoriónico, que puede en ocasiones, situarse alejado de
la placenta, o fluir totalmente al exterior. La formación de hematoma retroplacentario
tiene peor pronóstico, ya que la hemorragia es de (alta presión) debido a la rotura de
arterias espirales subplacentarias y se relaciona cuadros hipertensivos maternos y
alteraciones vasculares (Bajo, 2008). Por el contrario, los hematomas subcorionicos se
36
deben a rotura de vasos marginales venosos de la placenta y su sangrado es de baja
presión.
La ecografía resulta de ayuda cuando la clínica es inespecífica en un 35% de los
casos. En ocasiones la sangre no se acumula retroplacentaria, sino que se despega las
membranas ovulares, formando una colección hipoecoica entre el miometrio y el
amnios; son llamados hematomas subcorionicos o retromenbranosos, que pueden
situarse alejados de la placenta. Cuando se produce un hematoma
retromenbranoso o subcorionico en placenta de inserción baja puede simular una
placenta previa o vasa previa; también confundirse con colecciones de líquido amniótico
o bridas amnióticas (Bajo, 2008).
Los hematomas submembranosos o subcoriónicos pueden demostrase
ecográficamente de forma muy temprana, incluso a las nueve semanas de edad
gestacional. En función a la edad del hematoma puede se puede identificar desde
hipoecogenicos o hiperecogenicos hasta anecoicos. En estudios seriados se puede
demostrar que van disminuyendo de tamaño, y un examen cuidadoso de la placenta y
de las membranas en el momento del parto, mostrara una capa del hematoma
organizado o fibrina. Los hematomas submembranosos pequeños (menos de 60 ml) no
se asocian con un riesgo aumentado de aborto espontaneo (Rumack, 2006).
Hemorragia en el primer trimestre del embarazo - Aborto:
El aborto evitable está caracterizado por el sangrado genital de intensidad
variable, dolor en el bajo vientre (cuando se presenta, acostumbra a ser de baja
intensidad), cuello uterino impermeable y embrión con vitalidad conservada. (Pastore,
2012).
La ecografía transvaginal identifica el embrión con vitalidad conservada y el área
de desprendimiento ovular no mayor de un 40% del tamaño del saco gestacional.
Algunos factores pronósticos en relación a la amenaza de aborto deben ser
considerados. Pacientes con grandes aéreas de hematomas subcoriónicos, con más de
35 años de edad y con sangrado genital antes de las 8 semanas de edad de
gestacional, presentan mayores riesgos de aborto espontaneo (Bennett, 1996).
37
Las áreas de desprendimiento centrales en relación con la implantación del corion
frondoso también presentan peor pronóstico de evolución que las áreas de
desprendimiento que ocurren en las regiones periféricas (Pastore, 2012). Se debe tener
en cuenta que la fusión de las membranas corioamnióticas ocurren alrededor de las 14
semanas de gestación y que los hallazgos de interface liquida entre las deciduas
capsular y parietal es normal y no debe ser confundido con áreas de desprendimiento
ovulares.
Hallazgos ecográficos de mal pronóstico en amenaza de aborto:
* Bradicardia fetal < 100 latidos/ min o vitalidad embrionaria no “presente”.
* Hematoma subcoriónico > 40 % de área ovular.
* Desprendimiento central (retro-ovular).
* Malformaciones fetales y desarrollo embrionario anormal (lcn <2 DP para EG).
* Vesícula vitelina dimensiones anormales.
* Alteraciones de la circulación trofoblastica y/o ovárica (insuficiencia lútea).
* Asociación de dos hallazgos ecográficos con edad materna > 35 años o
malformaciones uterinas y sangrado genital importante.
Hallazgos ecográficos en aborto inevitable:
* Vitalidad embrionaria presente o no.
* Desarrollo embrionario adecuado.
* Desprendimiento ovular (> 40% del área).
* Saco gestacional ocupando la región del istmo o cuello /vagina. * Sangrado
genital abundante.
38
2.1.3. Bases Legales
El Código de Deontología Médica (2009) expresa en su artículo 204: "La
investigación clínica debe inspirarse en los más elevados principios éticos y científicos,
y no debe realizarse si no está precedida de suficientes pruebas de laboratorio y del
correspondiente ensayo en animales de experimentación. La investigación clínica es
permisible cuando es realizada y supervisada por personas científicamente calificadas y
sólo puede efectuarse cuando la importancia del objetivo guarda proporción con los
riesgos a las cuales sea expuesta la persona".
El articulo 216 plantea: "La revisión de los protocolos de investigación y la
autorización para su ejecución deben ser realizadas por los Comités Institucionales de
Bio-Ética, integrados por pediatras, psiquiatras, clínicos de otras especialidades y
farmacólogos clínicos especialmente calificados para encarar el problema de la
investigación en sujetos que carecen de capacidad para suministrar su consentimiento
valido".
2.2. Marco Teórico Operacional
2.2.1. Hipótesis
El tamaño del hematoma subcoriónico en embarazo amenazado y su culminación
en el primer trimestre, se relaciona con la continuidad o interrupción de la gestación.
2.2.2. Definición Conceptual y Operacional de las Variables
Hematoma subcoriónico: es la acumulación de sangre entre el corion y la pared
uterina. Es causado por un despegamiento parcial del trofoblasto de la pared uterina.
Con una incidencia del 3,1% de todos los embarazos es la alteración ecográfica más
común, junto con el sangrado en el primer trimestre.
Ultrasonido: es una onda sonora cuya frecuencia supera el límite perceptible por el
oído humano; es decir, el sonido no puede ser captado por las personas ya que se
ubica en el entorno al espectro de 20000 HZ (Martinez y cols., 2004).
39
Gestación viable amenazada: Se detecta latido cardíaco embrionario. Debe
buscarse la existencia de hematoma retrocorial, que es una colección sonoluscente
entre el corion y el miometrio, es de mal pronóstico y debe diferenciarse del líquido
intracavitario que procede de secreciones deciduales. (Pastore, 2012).
Definición operacional:
Se medirá la variables estudiadas de acuerdo a las siguientes dimensiones:
características socio-demográficas en embarazo amenazado, determinara el tamaño
del hematoma subcoriónico; y forma de terminación del durante el primer trimestre
posterior a la culminación del hematoma subcoriónico se clasificara en aborto o
continuidad de la gestación, las cuales se muestran en el cuadro de operacionalización
de las variables.
40
2.2.3. Operacionalización de las Variable
OBJETIVO GENERAL: Determinar el tamaño del hematoma subcoriónico por ultrasonido en gestantes amenazadas y su culminación en el primer trimestre del embarazo.
VARIABLE DIMENSIÓN INDICADOR
Características generales
Edad materna
Clínica
Sangrado genital
Tamaño del hematoma subcoriónico por
ultrasonido en gestantes amenazadas y su
culminación en el primer trimestre del embarazo Tamaño
Volumen (centímetros
cúbicos)
Culminación del hematoma subcoriónico
Reabsorción del
hematoma subcoriónico
por semanas Culminación en el primer trimestre del embarazo
Continuidad del embarazo Crecimiento embrionario
fetal
Interrupción del embarazo Aborto incompleto
41
CAPÍTULO III
MARCO METODOLÓGICO
42
3.1. Tipo de investigación
Esta investigación fue de tipo descriptiva, prospectiva y longitudinal. Fue un
estudio descriptivo, los cuales según Hernández y col. (2007; 62) “... están dirigidos a
describir las características de una situación u objeto”.
La investigación fue de tipo prospectivo, que según Méndez (2004; 35), “... es toda
información captada en el futuro registrada en diversos medios, de acuerdo con los fines
de la investigación”.
Según Pineda (2005) “... la investigación longitudinal estudia una o más variables a
lo largo de un periodo que varía según el problema investigado. El tiempo es importante, ya
sea porque el comportamiento de las variables se mide en un periodo dado o porque el
tiempo determina la relación causa efecto”.
3.2. Diseño de la Investigación
El diseño de la investigación fue de campo, no experimental, que según
Hernández y col. (2007) " tiene como objeto indagar la incidencia y los valores
en que se manifiestan una o más variables o ubicar, categorizar y proporcionar una visión
del problema".
3.3. Materiales y Método
3.3.1. Población
El universo escogido estuvo representado por la Maternidad “Dr. Armando Castillo
Plaza”, adscrita al Ministerio del Poder Popular para la Salud, ubicada en el Municipio
Maracaibo del estado Zulia. La población estuvo conformada por las pacientes
con embarazos amenazados con hemorragia durante el primer trimestre del embarazo,
que asistían a la emergencia Gineco-obstetricia, en la maternidad antes mencionada,
durante el periodo de julio a noviembre de 2014.
43
3.3.2. Muestra
La muestra fue no probabilística intencional, que según Parra (200:19-20)
"...corresponde a aquellos procedimientos de selección de la muestra en las que
intervienen factores distintos al azar, en la determinación de cuáles son los elementos que
se incluyen en la muestra y la formaran".
Se realizó un muestreo no probabilístico, formado por pacientes con
embarazo amenazada por hemorragia durante el primer trimestre de la gestación,
fueron seleccionadas entre las gestantes que acudían a la emergencia de obstetricia del
hospital antes mencionado. Se seleccionaron un total de 30 pacientes, con diagnóstico
ecográfico de hematoma subcoriónico en el primer trimestre del embarazo que cumplían
con los criterios de inclusión.
3.3.2.1. Criterios de Inclusión y Exclusión
Se incluyeron pacientes con embarazos intrauterinos viables entre 4 y 13 semanas
con diagnóstico de hematoma subcoriónico con o sin sangrado genital y frecuencia
cardiaca visible por ultrasonido.
Se excluyeron las pacientes con embarazos múltiples, gestantes del segundo
trimestre del embarazo, embarazos no viables, presencia de condiciones patológicas como
miomas uterinos, pólipos o anomalías congénitas, patologías sistémicas como
endocrinopatías, hepatopatías, enfermedades renales o autoinmunes. Así como también
se excluyeron aquellas pacientes en las cuales no se podía realizar el seguimiento y
aquellas que se negaron a participar en la investigación.
3.3.3. Método
Después de realizar un interrogatorio completo a las pacientes, el cual incluyó
antecedentes médicos y obstétricos, se procedió a la exploración del primer
ecograma y cualquier otro ecograma posterior que se hubiera realizado dependiendo de
la situación.
44
La edad gestacional se confirmó por la fecha de la última menstruación y por
cualquier ecograma previo a la exploración y si existiese cualquier discrepancia mayor a
7 días entre ambos cálculos se utilizó el resultado de ecograma para la evaluación. El
primer ecograma se utilizó para el análisis y seguimiento del embarazo. La evaluación
ecográfica actual se realizó exclusivamente por el autor / investigador responsable y con
el mismo ecografo con un transductor en promedio de 3,5 a 5 MHZ en tiempo real.
Los estudios ecográficos se realizaron con rastreadores en tiempo real mediante
abordaje transabdominal o transvaginal, o ambos. Se utilizó un trasductor de
frecuencia adecuada (mayor o igual 3 a 3.5 a 5 MHz para la exploración transabdominal
y mayor igual de 5 a 12 MHz para la exploración transvaginal). La elección de la
frecuencia es un equilibrio entre la penetración del haz (con mayor a frecuencia mayor
resolución menor profundidad) y con menor frecuencia existe menos resolución pero
mayor profundidad. En general se debe seleccionar la mayor frecuencia que permita una
penetración adecuada.
El hematoma subcoriónico se definió como zonas hipoecoicos o anecoicos, con
áreas elevadas y libres de ecos entre la membrana coriónica y el miometrio. El tamaño del
hematoma se comparó con el tamaño del saco gestacional durante la evaluación y fue
clasificado como: pequeño (< 20% del saco gestacional), mediano (entre el 20% y el 50%
del saco gestacional) y grande (más del 50% del saco gestacional). El volumen del
hematoma y del saco gestacional se estimaron midiendo los diámetros transverso,
anteroposterior y longitudinal máximos y multiplicando estos valores por 0,52 como lo
sugirió Stabile y cols. (2002). El factor de corrección 0,52 es utilizado para corregir la
forma del hematoma. También se evaluó la posición del hematoma con relación al
saco gestacional
Igualmente se evaluó el tamaño, posición del hematoma con relación al saco
gestacional y su reabsorción por semanas. El grupo de pacientes evaluadas posterior a
la culminación del hematoma subcoriónico, se clasificó en continuidad o interrupción del
embarazo, lo cual permitió establecer la incidencia del tamaño del hematoma subcoriónico
embarazo amenazado durante el primer trimestre de la gestación.
45
3.4. Técnica de recolección de datos
Se realizó un cuestionario diseñado por la investigadora (anexo), al que se le
practicó la validez de contenido a través de juicio de expertos y en el que se incluyeron:
tamaño del hematoma subcoriónico, características generales (edad, número de
embarazos, número de partos, número de abortos, edad gestacional al momento de la
evaluación por fecha de última regla y ecograma, sangrado genital); así como tamaño del
hematoma subcoriónico (realizada la medición en centímetros y volumen total) y
su culminación (periodo de reabsorción por semanas), para establecer la condición de
la continuidad o interrupción del embarazo aplicando la biometría correspondiente.
3.5. Técnica de análisis de datos
Los valores se expresaron como valores absolutos y relativos. Los datos se
presentan en tablas y figuras. Se utilizó la prueba t de Student para las variables
cuantitativas y la prueba exacta de Fischer para las variables cualitativas. El riesgo
relativo del tamaño del hematoma subcoriónico en el resultado del embarazo se
calculó usando la prueba exacta de Fischer. Se consideró p < 0,05 como
estadísticamente significativo.
46
CAPÍTULO IV
ANÁLISIS Y DISCUSIÓN DE RESULTADOS
47
4.1. Análisis de los Resultados
En el presente capitulo se analizaron y se discutieron los resultados obtenidos del
proceso de recolección de la información, los mismos son expuestos siguiendo el
orden de presentación de los objetivos alcanzados, los cuales permitieron medir las
variable en estudio, en las pacientes embarazadas que acudieron a la Maternidad Dr.
Armando Castillo Plaza en la ciudad de Maracaibo, del Estado Zulia.
El análisis se desarrolló bajo la estadística descriptiva e Inferencial interpretando
todos los resultados obtenidos, los cuales se presentaron en forma de tablas
específicamente en frecuencias absolutas, porcentajes, Desviación estándar y las
pruebas de significancia estadística: el Chi cuadrado donde se dio valor a la p < 0.05
para definir si hubo diferencias estadísticamente significativas, esto como medio eficaz
y seguro de interpretar los hallazgos y poder cuantificar los resultados para ser
utilizados en la Institución donde se realizó la Investigación.
La muestra seleccionada fue de 30 pacientes: con diagnostico Ecográfico de
Hematoma Subcorionico en el primer Trimestre del Embarazo.
En las tablas que se presentan a continuación (Tabla 1) se analizaron las
características generales: 1. Edad: donde se pudo observar que la edad promedio para
fue de 24,28 con una DE ± 7,61 siendo el Limite Minino de 15 Años y el Máximo de 37
Años. 2. La clínica de las pacientes 27 presentaron sangramiento genital lo que
represento el 90% y el 10% (3 pacientes) fueron Hallazgos casual cuando se realizaron
el ecograma solicitado en la consulta pre-natal. Al realizar la prueba de Chi cuadrado
para la significancia estadística se obtuvo un valor de p <0.05 lo que indicó que hubo
diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos de estudio con respecto a
esta variable.
En la tabla 2 se evaluaron las siguientes parámetros: 1. El volumen medido en c/c
del hematoma Subcorionico en donde se observa la media fue de 25,4 ± 33,8 siendo el
Limite Minimo 0,1 y el Máximo de 130 c/c . 2. Posición del Hematoma: 22 pacientes
(73,3%) se ubicaron en la región central y 8 pacientes. (26,7%) en la Periferia. Al
realizar la prueba del Chi-cuadrado se obtuvo un valor de p <0.05, lo que indicó que
hubo diferencia estadísticamente significativa en los dos grupos de estudio.
48
Seguidamente se procedió a verificar en la Tabla 3. La Evolución del Hematoma
en semanas: 24 pacientes (80%) el hematoma se Reabsorbió de una (1) a cuatro (4)
semanas.: doce (12) pacientes el 40% se reabsorbió a las cuatro (4)emanas, el 16,7%
cinco (5) pacientes se reabsorbió en la primera semana El 20% seis (6) pacientes que
hicieron el hematomas no se reabsorbió y evolucionaron a Embrión Muerto Retenido
tres (3) pacientes y aborto incompleto tres (3) pacientes representando cada uno el
10% al aplicar el Chi cuadrado para la significancia estadística obteniéndose un valor
(p<0,05) lo que significa que existe diferencia estadísticamente significativa en los
pacientes estudiados.
En la tabla 4 se relacionó el volumen del hematoma con la reabsorción y la
interrupción del embarazo: donde se observa que 24 pacientes en los cuales se
reabsorbió el hematoma, el volumen en c/c fue desde 0,1 hasta 49,7 y en los que se
produjo el aborto el hematoma fue de 70,5 a 130 c/c que fueron 6 pacientes lo que nos
indica que por encima de estos valores el embarazo amenazado culminara en un
aborto.
Al realizar la prueba de Regresión Logística, resultó significativa (p= 0,008), lo que
indica que existe relación entre el hematoma Subcorionico y la culminación del
embarazo amenazado en el primer trimestre del embarazo.
49
Tabla 1 Características generales de las pacientes
Muestra Media / DE Variable
Edad 30 24,2 ± 7,6
Límite inferior 15 años Límite superior 37 años
Clínica Con sangrado 27 90%
Hallazgo casual 3 10% Hay diferencia significativa F.I. Benavides (2015).
Clínica
90%
10%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Con sangrado
Hallazgo casual
Figura 1
50
Tabla 2 Volumen y posición del hematoma subcorial por Ecografía
Muestra Media / DE Variable
Volumen/cc 30 25,4 ± 33,3
Límite inferior 0,1 Límite superior 130
Posición Central 22 73,3%
Periférica 8 26,7% Hay diferencia significativa F.I. Benavides (2015)
Posición
73,3%
26,7%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
Central
Periférica
Figura 2
51
Tabla 3 Evolución del hematoma subcorial por Ecografía
Muestra % Variable 24 80,0
Reabsorción Semanas
Semana 1 5 16,7 Semana 2 3 10,0 Semana 3 4 13,3 Semana 4 12 49,0
No reabsorción 6 20,0 Embrión muerto 3 10,0
Aborto incompleto 3 10,0 p < 0,05. *hay diferencia estadísticamente significativa F.I. Benavides (2015)
80%
20%10% 10%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Reabsorcion No reabsorcion Embrión muerto Aborto incompleto
Figura 3
52
Tabla 4
Evolución del hematoma subcorial y la culminación del embarazo Evolución Muestra Volumen
0,1 – 0,7 Semana 1 5 0,8 – 1,2 Semana 2 3 3,5 – 6,7 Semana 3 4
9,2 – 49,7 Semana 4 12 70,5 – 130,0 Aborto 6
Regresion logística p = 0.008. Significativa F.I. Benavides (2015)
53
4
12
6
0
3
6
9
12
15
Semana 1 Semana 2 Semana 3 Semana 4 Aborto
Figura 4
53
4.2 Discusión
La exploración ecográfica fue adaptada en la década de los años 1950, constituye
un método seguro y no invasivo para el diagnóstico de la gestación precoz, tanto
normal como anormal. La seguridad de la ecografía obstétrica ha sido investigada por
diversos estudios epidemiológicos, y no se ha demostrado que ninguna mujer o recién
nacido, hayan resultado directamente afectados por el uso de la ecografía.
Tradicionalmente, la gestación precoz se examinaba por sonda transabdominal, sin
embargo, usando este método, más del 42% de las mujeres requerían una ecografía
transvaginal.
El hematoma Subcorionico se ve mediante ultrasonidos en el 4-22% de las
pacientes que tienen síntomas de dolor y sangrado en gestación precoz. Es causado
por un despegamiento parcial del trofoblasto de la pared uterina. Una pequeña
colección tiene significancia clínica, mientras que moderados o grandes hematoma
no tiene significancia clínica, mientras que moderados o grandes hematomas tienen un
mal pronóstico.
Con los resultados aportados en esta investigación, se pudo comprobar que la
edad promedio de la paciente fue de 24,2 con un límite inferior de 15 y el mayor de 37
años y que a mayor edad de la paciente el volumen del hematoma fue mayor, estos
resultados fueron similares a los de Elkotb y col. (2014) quienes demostraron la relación
del hematoma con la edad de las pacientes y el riesgo que tenían de culminar el
embarazo con un aborto. Espontaneo o un embrión muerto retenido. sin embargo los
resultados aportados por Abu-yousef (2002) demostraron que no hay correlación entre
estos dos parámetros.
La clínica que refirieron las pacientes al momento de realizarse el Ecograma se
evidencio que el 90% (27 pacientes) tenían sangramiento genital y el 10% fue un
hallazgo casual al momento de realizarse el examen, estos resultados son diferentes
con los de Pedersen y colaboradores (2005) quienes no encontraron asociación entre
el sangramiento genital y el tamaño del hematoma. Ellos concluyen que los hematomas
Subcorionico son hallazgos ecográficos poco comunes y poco significativos en
pacientes con sangrado vaginal.
54
Al medir el volumen en cc del hematoma y la posición de dicho hematoma se
pudo observar que el 73,3% estaba ubicado en la región central y el 26,7% en la
periferia existiendo una diferencia significativa entre estas dos variables las cuales han
sido poco estudiadas por otros autores.
En lo referente a la evolución del hematoma, estos resultados coinciden con la
literatura quien refiere que el 70% de los hematomas se resuelven espontáneamente
al final del primer trimestre y en esta investigación el 80% se reabsorbió en un periodo
de tiempo de 1 a 4 semanas y el 20% no se reabsorbió y culmino el embarazo con un
embrión muerto retenido o un aborto incompleto lo que nos indica que la mayoría de las
pacientes continuaron con su embarazo hasta la culminación del mismo que a mayor
volumen (70,5) el embarazo culminaría en un aborto incompleto o en un embrión
muerto retenido. Estos resultados difieren de Pastore A (2012) quien reportó que con un
volumen de 60 cc del hematoma subcorionico la paciente tiene una alta probabilidad
de no culminar su embarazo.
Se concluye que el hematoma subcoriónico tiene relacion con el embarazo
amenazado, ya que es una causa frecuente de hemorragia del primer trimestre y tiene
un mal pronóstico, cuando el hematoma está por encima de 70,9 cc, reportado en un
estudio de ultrasonido.
55
CAPÍTULO V
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
56
5.1. Conclusiones
Tomando en cuenta los objetivos planteados, el proceso de Investigación
desarrollado y ejecutado para obtener los resultados a través del análisis estadístico, se
puede concluir con base a:
La edad promedio fue de 24,28 años.
El parámetro clínico más frecuente resulto el Sangramiento genital.
La ubicación del hematoma fue la región central con un promedio de 25,4 cc del
tamaño del hematoma subcorial.
El Hematoma se reabsorbió de forma espontánea entre la primera y la cuarta
semana de evolución.
La culminación del embarazo fue con un embrión muerto retenido o un aborto
incompleto.
Por encima de 40,9 cc del hematoma subcorial, el embarazo se puede
considerar amenazado con poca posibilidad de llegar al término de la gestación.
Se comprobó que existe relación entre el tamaño del hematoma Subcorionico
por Ultrasonido en el embarazo amenazado y su culminación en el primer trimestre del
embarazo.
5.2. Recomendaciones
Partiendo de los objetivos alcanzados y las conclusiones demostradas en esta
investigación se plantean las siguientes recomendaciones:
Ampliar la muestra de estudio e incluir en el estudio como culminaron los
embarazo en los que el hematoma se reabsorbió.
57
Que los resultados de esta investigación puedan ser utilizados en la institución
donde se realizó la investigación.
Seguir la línea de Investigación a nivel del postgrado informando los alcances
logrados con su ejecución
58
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61
ANEXOS
62
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Nombre: En forma voluntaria consiento en que el (la) doctor (a) __________________________ , como responsable designado me incluya en la siguiente investigación: TAMAÑO DEL HEMATOMA SUB-CORIÓNICO POR ULTRASONIDO EN EMBARAZO AMENAZADO Y SU CULMINACIÓN EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN COMO DIAGNÓSTICO PARA ___________________________________________________ ______________________________________________________________________ Entiendo que este procedimiento consiste básicamente en ______________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ _____________________________________________________________________
Este procedimiento no garantiza totalmente los resultados esperados. Se me ha explicado y entiendo que la garantía no es total pues la práctica de la medicina no son una ciencia exacta, debiendo mi médico colocar todo su conocimiento y su pericia en buscar los mejores resultados con el objetivo de mejorar el problema por el cual consulté.
También he entendido que existen otros tipos de procedimientos como ____________ _____________________________________, los cuales no acepto y voluntariamente he elegido este método diagnóstico.
Entiendo que como en todo procedimiento y por causas independientes del actuar de mi médico se pueden presentar complicaciones comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios, tanto médicos como quirúrgicos, siendo las complicaciones más frecuentes: dolor e inflamación Existen otros riesgos como: ________________________________________________ _____________________________________________________________________
También se me informa la posibilidad de complicaciones que, aunque son poco frecuentes, representan como en todo procedimiento diagnóstico un riesgo excepcional de complicaciones derivadas del acto médico o de la situación vital de cada paciente. En mi caso particular, el (la) doctor (a) me ha explicado que presento los siguientes riesgos adicionales: ______________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________
63
He entendido las condiciones y objetivos del procedimiento que se me va a practicar, los cuidados que debo tener antes y después de ella, estoy satisfecha con la información recibida del médico tratante quien lo ha hecho en un lenguaje claro y sencillo, y me ha dado la oportunidad de preguntar y resolver las dudas a satisfacción, además comprendo y acepto el alcance y los riesgos justificados de posible previsión que conlleva el procedimiento quirúrgico que aquí autorizo. En tales condiciones consiento que se me realice el procedimiento. Firma del paciente ____________________ C.C. ______________________________
64
DECLARACIÓN DEL INVESTIGADOR
Luego de haber explicado detalladamente a la Sra. ______________________________
la naturaleza de la investigación, certificó mediante la presente que, a mi leal saber, el
sujeto que firma este formulario de consentimiento comprende la naturaleza,
requerimientos, riesgos y beneficios de su participación en este estudio. Ningún problema
de índole médico ha impedido al sujeto tener una clara comprensión de su compromiso
en este estudio.
_________________________ Isabel María Benavides Reyes
Médica Cirujana C.I. 13.763.338
Nombre y apellido del testigo:_________________________
Cédula de identidad del testigo:_______________________
Firma del testigo:________________________
65
CUESTIONARIO
TAMAÑO DEL HEMATOMA SUB-CORIÓNICO POR ULTRASONIDO EN EMBARAZO AMENAZADO Y SU CULMINACIÓN EN EL PRIMER TRIMESTRE DE LA GESTACIÓN.
Trabajo Especial de Grado presentado ante el Consejo Técnico de la División de Estudios
para Graduados de la Facultad de Medicina, para optar al título de Especialista en Radiología.
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Nombre: Apellidos: Edad: C.I.: Edad gestacional por FUR
Edad gestacional por Ecografía
Número de Gesta Número de Para Número de Aborto Sangrado Genital SI NO
CARACTERÍSTICAS ECOGRÁFICAS DEL HEMATOMA SUBCORIONICO
Saco gestacional X X Semanas Tamaño del hematoma subcoriónico
X X Volumen
Posición del hematoma Reabsorción del hematoma (semanas)
1 2 3 4
CONTINUIDAD DEL EMBARAZO: CRECIMIENTO EMBRIONARIO O FETAL
SG X X X Corresponde a semanas VV X X X Corresponde a semanas LCR X X X Corresponde a Semanas
Biometría
FCF Latidos por minuto Útero X X Centímetros
Ovario izquierdo Ovario derecho Anexos X X Centímetros X X Centímetros
INTERRUPCIÓN DEL EMBARAZO
Biometría SG X X X Corresponde a semanas Doppler SG X X X Corresponde a semanas Embrión LRC X X X Corresponde a semanas FCF Latidos por minuto Útero X X Centímetros Anexos Ovario izquierdo Ovario derecho X X Centímetros X X Centímetros
66
ÁMBITO DE LA INVESTIGACIÓN
MATERNIDAD “Dr. ARMANDO CASTILLO PLAZA”
67
SERVICIO AUTÓNOMO HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MARACAIBO
