Anabela Madeira Pinto Dinis Pereira Baptista

MAGNÉSIO: seu papel biológico, nutrição e patologia

Porto - 1991

INDICE ^QgSXCO^/

Pag. 1 - INTRODUÇÃO 1 2 - DISTRIBUIÇÃO NA NATUREZA 3 3 - DISTRIBUIÇÃO NO ORGANISMO A A - FUNÇÕES BIOQUÍMICAS E FISIOLÓGICAS 11 5 - HOMEOSTASIA: absorção, transporte, armazenamento e excreção 16 6 - NECESSIDADES E FONTES ALIMENTARES 23 7 - ETIOPATOGENIA DA DEFICIÊNCIA DE MAGNÉSIO 29 8 - DOENÇAS E ALTERAÇÕES RELACIONADAS COM A DEFICIÊNCIA DE

MAGNÉSIO 37 9 - TRATAMENTO DA HIPOMAGNESIÉMIA Al 10 - HIPERMAGNESIÊMIA E TOXICIDADE AA 11 - DISCUSSÃO A7 12 - BIBLIOGRAFIA A9

1 - INTRODUÇÃO

O reconhecimento da importância do magnésio data dos se. XVII e XVIII, alt_u

ra em que a "magnesia alva" (óxido de Magnésio) já era indicada no tratamer

to dos vómitos dos lactentes (1).

No ano de 1791, numa publicação para um jornal de Dorfbader, na Baviera,

era referida a aplicação desta forma de magnésio na neutralização da acidez

gástrica e na obstipação (1).

A função de nutriente essencial, contudo, foi-lhe atribuída somente em 1932

por Kruse, Orent e Mc.Colum quando produziram a sua deficiência no rato, ob_

tendo resultados notáveis e conduzindo à associação entre a deplecçao de

magnésio e alterações neuromusculares (2). Estava dado o primeiro passo pa­

ra futuras investigações.

A primeira descrição da deplecçao clinica no Homem foi publicada em 1934.

Mas, é so a partir da década de 50 que as investigações experimentais acer­

ca deste iao têm revelado um notável aumento (3).

No início de 1960, uma serie de casos clinicos ajudaram a centrar a atenção

na ocorrência de hipomagnesiemia em vários estados de malabsorçao, contri­

buindo para o estudo da deplecçao do magnésio e suas consequências sob con­

dições controladas (3). Desde então um grande numero de espécies, incluindo

o Homem, têm sido alvo de investigações experimentais.

Actualmente ha conhecimento de que o magnésio existe em todas as células,

sendo um importante cofactor de mais de 300 reacções enzimáticas, muitas das

quais envolvem o metabolismo energético e a sintese de proteinas e de áci­

dos nucleicos. 0 magnésio esta implicado na regulação da excitabilidade ne_u

romuscular e condutividade nervosa e actua como estabilizador da membrana

celular.

Dado que este metal se centra no anel porfirinico da clorofila, assume uma

grande importância nos metabolismos vegetal e animal (4).

Apesar da sua larga distribuição na Natureza, o aporte do magnésio através

dos alimentos e muita das vezes insuficiente. Ainda que se pratique uma ali_

mentaçao diversificada ha solos carentes neste mineral, quer pela sua comp£

siçao, quer por intervenção do Homem.

A carência de magnésio tem sido relacionada com inúmeras alterações, nomea­

damente dos sistemas cardiovascular, digestivo e respiratório, sindrome pre

-menstrual, cálculos renais, cancro e stress.

No tempo actual tem-se então demonstrado que este mineral tem mais importar

cia do que a que lhe foi atribuida anteriormente.

A realização de quatro Congressos Mundiais (Vitel, Montreal, Baden-Baden,

Blacksburgh), dois Congressos Europeus (Lisboa, Estocolmo), colóquios das

Sociedades Francesa, Alemã e Americana, a existência da Sociedade Interna­

cional de Investigação sobre o Magnésio e a publicação de duas revistas (Ma£

nesium, Magnesium Bulletim), corroboram a importância da descoberta deste

elemento mineral.

-2-

2 - DISTRIBUIÇÃO NA NATUREZA

O magnésio ocorre como catiao de anioes orgânicos e inorgânicos (5) distri-

buidos pelos três Reinos: Vegetal, Animal e Mineral.

Sendo constituinte metálico essencial da clorofila (1 a 5% do magnésio to­

tal da planta e utilizado na sintese da clorofila) (6) torna-se também es­

sencial para todos os seres vivos. Os iões Mg permitem a transdução da

energia luminosa em energia quimica, juntamente com as moléculas de cloro­

fila, a partir do dióxido de carbono e agua captados pelas plantas. 0 com­

plexo Mg-porfirina submete-se à oxidação e redução fotoquímica, levando à

formação de ATP e oxigénio, ambos essenciais para a fosforilaçao oxidativa

(7).

Este elemento representa cerca de 2% da crosta terrestre, abundando nas ro­

chas do manto (SIMA), nunca em formas isoladas. Os minerais fémicos (ricos

em magnésio) mais importantes sao: serpentina, olivina, asbesto, espuma do

mar e ainda as formas magnesite, dolomite e Kieserit (1).

Depois do sódio, e o 2Q catiao presente em maior quantidade na agua do mar

(lKg de agua do mar contém cerca de 3,8g de cloreto de magnésio, l,66g de

sulfato de magnésio e 0,076g de brometo de magnésio; estes sais constituem

cerca de 15% do total de sais da agua do mar). A maior concentração deste

catiao encontra-se nas aguas do Lago Elton, na Rússia. A água do Mar Morto

contem cerca de 2,55% de magnésio; calcula-se que a totalidade do mineral

ai presente se eleve a 5,8 mil milhões de toneladas. A agua dos oceanos es­

ta avaliada como tendo cloreto de magnésio superior a 24 milhões de tonela­

das (1). .../...

-3-

O magnésio esta identificado classicamente entre os metais alcalino-terro-

sos embora se distinga deles por certas propriedades analíticas (8).

É um metal leve, de peso atómico de 24,32 daltons, de numero atómico 12,

muito reactivo e cuja densidade é de 1,74. Pertence à coluna HA na classi­

ficação de Mendelieff. Tem, por conseguinte, 12 protões no seu núcleo e 2

electrões na camada mais externa. Pela sua constituição electronica este

elemento bivalente possui a facilidade de passar da forma iónica à de quela

tos, tornando-se um catalizador muito importante em todas as sínteses dos

seres vivos (9).

0 magnésio metálico aquecido ao rubro arde, na presença do ar, com uma luz

muito interessante, branca, desfazendo-se em particulas, po e faulhas. Esta

luz e muito mais clara que a luz solar; um arame de magnésio de 3 mm de es­

pessura da, por segundos, tanta luz como 74 velas de estearina com o peso

total de 7,4Kg (1).

3 - DISTRIBUIÇÃO NO ORGANISMO

0 magnésio e um dos catioes mais abundantes nos organismos vivos: quarto ca

tiao no fluido extracelular e segundo, no espaço intracelular (3).

0 Homem adulto de 70Kg contém, em média, 1 mole (24g) (11), dos quais cerca

-4-

de 60% estão presentes nos ossos em combinação com fosfatos e bicarbonatos,

27% no musculo, 6 a 7% noutras células e somente 1% se encontra no fluido

extracelular (3).

Devido ao prolongado tempo medio de vida do Mg no organismo (Al a 181

dias) ocorrem alterações lentas na concentração do Mg total, com duração

provável de meses ou anos (31).

0 Mg intracelular nao está distribuído de uma forma homogénea (11). A

quase totalidade (10mmol/l) encontra-se dissolvida predominantemente na agua

intracelular (12).

Este iao concentra-se, de preferência, ao nivel dos microssomas, seguindo-

-se as mitocôndrias onde e cofactor da cocacarboxilase e do coenzima A, in­

timamente ligado com processos de transferência de energia (32).

Na maior parte dos sitemas, o Mg , encontra-se em três situações diferen­

tes: ligado as proteinas, complexado com anioes e livre. Esta ultima frac­

ção e a mais importante para a compreensão do metabolismo do iao, dado ser

a fracção fisilogicamente activa (9).

A concentração deste catiao nos eritrócitos do adulto é de 2.01 a 2.57 mm

ol/l (2), cerca de três vezes superior a do soro (31). A referida concentra

çao e dependente da idade das células e da velocidade de turn-over (2); os

reticulocitos têm oito vezes mais Mg do que os eritrócitos (31).

Os valores Mg eritrocitario podem estar alterados em determinadas condi-

;

coes clínicas, tais como: hipertiroidismo, leucemia linfática crónica, ten­

são pré-menstrual (12), doença crónica renal, talassemia e anemia das célu­

las falciformes (3).

Ha igualmente evidência de que a concentração de Mg eritrocitario e contro

lada geneticamente (9). Foi demonstrada a existência de uma relação entre

baixas concentrações de Mg eritrocitario, padrão de comportamento tipo A

e o antigenio HLA-Bw35 (2).

2+ Foram observadas variações sasonais em relação ao Mg eritrocitario. Stei-

del e col., acerca de um estudo sobre estações do ano e Sindrome tetânico,

observaram que, muitas vezes, o Mg eritrocitario estava diminuído no Ve­

rão e no Inverno. Ha igualmente um ritmo circadiano significativo com o pi­

co por volta do meio-dia (31).

A concentração de Mg nos eritrocitos nao esta correlacionada com os pools

do iao noutros tecidos. Esta concentração reflecte preferencialmente uma si

tuaçao crónica de deficiência magnesica, devido ao longo tempo de vida dos — — ?+

eritrocitos. A diminuição da concentração do Mg nos eritrocitos so e ob­

servada passadas varias semanas após os primeiros sintomas de uma dieta de­

ficiente no iao (12). 2+ Na mulher o Mg eritrocitario e, geralmente, inferior ao observado na meno

pausa e no homem. As populações dos paises tropicais têm concentrações infe

riores as ocidentais e superiores, se vivem a grandes altitudes (11).

-6-

Nos ossos, a forma mobilizável ou solúvel do Mg , representa 30% e encon-

tra-se na superficie dos cristais de apatite. Os restantes 70%, forma nao

solúvel, nos cristais de apatite, pode ser afectada nas variações crónicas

(3).

A concentração de Mg nos orgaos humanos varia de 3 a 9mmol/Kg. 0 ventricu

lo esquerdo e particularmente rico em magnésio, assim como o colon e a subs_

tância cinzenta do cérebro (11).

0 musculo contem entre 7 a 9mmol de Mg/Kg de tecido (9). 0 Mg livre, nos

tecidos moles, varia entre 0.3 a 4.2mmol/l (31).

No Sistema Nervoso Central 65% do magnésio encontra-se na medula e 20% no

cerebro(2).

Os valores indicados para o conteúdo de Mg nos leucócitos, situam-se en­

tre 31 e 43.4mmol/Kg de massa seca. 0 conteúdo de Mg nos leucócitos é

mais elevado do que nas células mononucleares, provavelmente devido ao teor

de Mg nos neutrófilos ser mais elevado do que naquelas (12).

A distribuição dos valores normais para o Mg do soro e do plasma sao simi-2+ lares no homem e na mulher (11). Cerca de 32% do Mg plasmático encontra-

-se ligado as proteinas (25% ligado à albumina, 8% ligado à globulina), nao

sendo ultrafiltrável; da outra fracção ultrafiltrável, 20% está sob a for­

ma de fosfato e citrato de magnésio ou ligado a outros metabolitos e 80% é

livre (55% do Mg plasmático total), correspondendo à forma biologicamente

2+ - -activa (9). A concentração de Mg ultrafiltravel esta estreitamente ligada

com as flutuações de magnesiemia e albuminemia (11), sendo independente da

concentração de albumina (31).

Os níveis médios de Mg plasmático de pessoas saudáveis sao, em média, de

0.85mmol/l, variando menos que 15% deste valor (25).

2+ A concentração de Mg serico da população dos Estados Unidos, entre os 18

e 74 anos, e referenciada entre 0.75 e 0.95mmol/l (12).

Crianças com menos de 5 anos têm concentrações mais elevadas do que indiví­

duos mais velhos. Poucas referências existem acerca do Mg plasmático do

recem-nascido. 0 Mg do soro destes, reflète o valor materno, na distribui

çao (31). Nelson e col. referem um eumento significativo do iao entre o l9

e o 3S dias pos-parto (0.86 e 0.93mmol/l), numa população referenciada por

critérios óptimos (32).

Foram observadas pequenas diferenças nos valores de magnésio serico em rela

çao ao sexo, apresentando o homem uma concentração um pouco mais elevada.

Também se constata que individuos de raça negra têm concentrações mais bai­

xas do que a branca. A causa destas diferenças é ainda desconhecida (31).

Caucasianos têm concentrações mais elevadas, quando comparadas com pessoas

idosas de ascendência africana. Os valores decaem do 1Q aos dezoito anos,

no homem; a partir desta idade mantem-se constantes. Nas mulheres, os valo­

res diminuem ate aos 24 anos e aumentam até aos 74 anos (12).

-8-

- , .. z+ Nao foi encontrada uma correlação entre a concentração de Mg no soro e as

células mononucleares do sangue (33).

No líquido cefalorraquidiano, a taxa de Mg é independente das flutuações

do total de magnésio do corpo (11), sendo 40% mais elevada do que no sangue

(2). Referem-se concentrações de l.lmmol/l para este compartimento; cerca

de 55% é livre e os restantes 45% encontram-se complexados com outros com­

postos (9).

Cerca de 0.5'mmol Mg/l encontram-se no fluído intersticial (31). Linfa, sali

va e líquido peritoneal têm concentrações inferiores às do plasma. Este ca-

tião foi igualmente posto em evidência no líquido amniótico, suco gástrico

e suco intestinal (10 a 40mg/l) (11).

A distribuição do magnésio no adulto, segundo Elin, está representada no

Quadro 3.1 (9). i

QUADRO 3.1 - Distribuição do magnésio no adulto

Tecido Massa corporal Concentração Mg Conteúdo Mg %Mg total (mmol/Kg) (mmol)

0.85 2.6 0.3 2.5 5.0 0.5 8.5 193.0 19.3 9.0 270.0 27.0 43.2 530.1 52.9

(Kg)

Soro 3.0 Eritrócito 2.0 Tec. moles 22.7 Musculo 30.0 Osso 12.3

70.0

A concentração do magnésio intracelular e determinada pela dosagem do Mg

eritrocitario (11). Numerosos métodos, sao propostos para o estudo do mag­

nésio, o que reflète a dificuldade do seu doseamento num meio biologico(8).

0 doseamento serico e o método usual para determinar a homeostasia do iao,

apesar de assegurar somente a avaliação duma pequena parte do conteúdo total

do corpo (35).

Deuster e col. avaliaram três métodos (2 indirectos e 1 directo) para de­

terminar o Mg eritrocitario. Concluiram que o método indirecto, utilizan­

do ácido nítrico na lise dos eritrócitos, era reproduzível, seguro, acurado

e uma técnica simples para calcular o Mg eritrocitario (36). Em ambas as

determinações, serica e eritrocitaria, utiliza-se a técnica de espectofoto-

metria de absorção atómica (11).

0 magnésio eritrocitario e magnesiuria dao informações complementares (2).

A avaliação da situação do Mg pode ainda ser feita por meio de testes fi­

siológicos: estudo de isotopos e retenção do iao seguida de administração

oral ou parenteral; avaliação do Mg livre utilizando-se, para esta frac­

ção, eléctrodos selectivos, corantes metalocromaticos, espectroscopia de res

sonância nuclear magnética e a razão entre a ultrafiltraçao e equilibrio de

diálise (31).

0 doseamento do magnésio pode ser feito nos músculos, ossos e outras célu­

las (leucócitos, plaquetas) (2).

-10-

Outros estudos podem ainda ser feitos em: plasma, fluído cerebroespinal, se_

creções digestivas-saliva (74), linfa, fluído amniótico, humor vitreo do

olho, em alimentos (o leite, por exemplo), no cabelo e nas unhas.

4 - FUNÇÕES BIOQUÍMICAS E FISIOLÓGICAS

Sao numerosas as funções do magnésio dada a sua ubiquidade.

0 magnésio é um iao essencial para a integridade funcional e estrutural das

células (10).

A função mais importante do Mg e a da regulação da permeabilidade da mem­

brana celular (11).

Segundo um estudo feito por Rayssinguier, em ratos Wintar machos, a defi­

ciência em Mg aumenta significativamente a fluidez ou reduz a microvisco-

sidade da membrana, através do endurecimento da mesma, por ligação do catiao

ao grupo fosfolipidico (15).

0 Mg e um cofactor intracelular necessário as reacções enzimáticas, prin­

cipalmente daquelas que envolvem o metabolismo energético, ou seja, nas reac_

coes de transferência de fosfatos, envolvendo a formação e a utilização do

ATP (9).

0 catiao esta envolvido na fosforilaçao e metabolismo da glicose e na sua

descarboxilaçao oxidativa no ciclo do acido citrico requerendo tiamina fos-

foquinase (3).

A iniciação da degradação dos ácidos gordos pelas tioquinases necessita de£

te iao. Ele e requerido igualmente, na actividade das enzimas fosfatase al­

calina e pirofosfatase (3).

A acção do magnésio e importante na agregação dos ribossomas e na ligação

do RNA mensageiro ao ribossoma 70S, na activação dos aminoácidos e sintese

proteica (3).

2+ Na sintese e degradação do DNA actuam enzimas com a presença do Mg (3).

Este, é um promotor muito eficiente da duplicação da cromatina (13).

As enzimas que envolvem a contractibilidade do músculo liso e cardíaco re­

querem Mg (3).

0 iao tem também um papel importante na formação da adenilciclase, enzima

requerida para a formação de AMP (3).

Kristensen e Horder examinaram a influência da Mg extracelular na altera­

ção celular induzida pela deplecçao de ATP, em fibroblastos humanos. Con-

cluiram que, um aumento na alteração da célula pode ser causado pelo aumen­

to da perda de Mg durante a deplecçao de ATP, por alteração da permeabili

dade celular para o potássio e sódio, ou por um distúrbio no balanço entre

Mg2+ e Ca2+ (10).

-12-

Tem sido sugerido que o Mg exerce o seu efeito nas concentrações intrace­

lulares de sódio e potássio por influência na actividade da bomba sodio-po-

tassio.

0 Mg + tem também um papel fundamental no equilíbrio ácido-basico e hidroe-

lectrolitico (11).

2+ Há evidência, a partir de estudos laboratoriais em animais, que o Mg afe£

ta o metabolismo das lipoproteinas (16).

Estudos preliminares, em doentes com um padrão aterogenico de colesterol

plasmático, demonstraram que a administração de Mg diminuia o colesterol

VLDL+LDL, aumentava o colesterol HDL e baixava o colesterol plasmático to­

tal (17).

0 Mg regula a motilidade intestinal por um efeito relaxante sobre a muscju

latura do intestino. 0 défice do iao pode ser espamogenico, especialmente

para os esfincteres (11).

Kobayashi e col. avaliaram a acção do Mg na actividade da pseudocolines-

terase, importante no diagnostico das doenças hepáticas, concluindo que es­

te catiao aumentava aparentemente a actividade da enzima (18).

Na actividade e transmissão neuromuscular, o Mg , actua sinergicamente ou,

em alguns casos, antagonisticamente com o cálcio (12). As suas propriedades

de antagonismo cálcio (A4), aplicadas ao nivel das fibras musculares arte­

riais, dao-lhe um papel protector nas cardiopatias isquemicas, problemas de

-13-

ritmo e hipertensão arterial (20). Durante a contracção muscular compete

com o cálcio nos sítios da troponina, parvalbumina, miosina e calmodulins

(21).

Mg tem acção na libertação de histamina dos mastocitos, na libertação de

acetilcolina dos nervos terminais colinérgicos e tem um poder sedativo (22).

Tem a particularidade de reduzir as concentrações de dopamina, adrenalina e

noradrenalina o que o torna num mineral anti-stress (1).

0 mineral tem um papel crucial na modulação da resposta das células B a gLi

cose por interferência com a permeabilidade ao potássio (23). É importante

na síntese da insulina (24), sendo considerado por alguns autores como um

2Q mensageiro da acção da insulina (25).

Paolisso e col., acerca de um estudo realizado em 8 diabéticos idosos nao

insulinodependentes com obesidade moderada, concluiram que a administração

de magnésio pode ser um adjuvante util aos agentes hipoglicemicos clássicos,

no tratamento dos diabéticos nao insulinodependentes, por aumentar a secre­

ção de insulina, contribuindo assim para a melhoria do controlo metabólico

(23).

Na sintese da paratormona intervém o Mg . Este, e ainda necessário ao fun­

cionamento da 11-hidroxilase, enzima interveniente na sintese do Cortisol e

da aldosterona (11).

Ao nivel do aparelho cardiovascular actua como protector, deprimindo a con-

-14-

dutibilidade e irritabilidade do miocárdio (24).

No sistema de homeostase sanguinea actua como factor antitrombótico (24). 0 M 2+ . - - . Mg opoe-se assim a agregação piaquetaria por um mecanismo competitivo an­

tagonista com o cálcio, o que foi observado "in vitro". Este iao atrasa a

formação de fibrina por uma acção ao nivel da protrombina, factores V, VII

e, sobretudo, factores IX e XII (11). 0 Mg serve como catalizador no metabolismo do fósforo e acido piruvico(26).

A administração simultânea de Mg e flúor reduz o flúor disponível para o

crescimento de ratos, o que pode também explicar o melhoramento da fluorose

nos porquinhos-da-India (27).

0 Mg e também importante nos seguintes sistemas: sistema da anidrase car­

bónica e génese do amoniaco (24); Sistema nervoso central, pelo seu efeito

anestésico e narcótico; participação nos sistemas de defesa do organismo,

por estimulação da síntese de anticorpos e Interferon (11); sistema ósseo,

pela sua acção na calcificação, inibindo a precipitação do fosfato de cálcio

(2).

Fahin e col. estudaram o efeito de variações do Mg e Mn da dieta, na ra­

zão de crescimento e metabolismo de ratos. Concluiram que, restrições de

Mg e/ou Mn na dieta reduzem significativamente a razão de crescimento dos

ratos e que o Mn pode ser substituído pelo Mg , em caso de dietas deficien_

tes naquele mineral (19).

-15-

. / . . .

Durlach e col., a partir do estudo do amnio humano isolado, demonstraram ha

ver um antagonismo entre o Mg2+ e o chumbo por libertação dos sítios da mem

brana saturados pelo metal toxico. Esta propriedade é importante porque, du

rante a gravidez o magnésio, quer alimentar, quer hídrico pode proteger o

âmnio contra os efeitos nocivos do metal cancerígeno e assegurar o trânsito

normal dos elementos nutritivos para o feto (28, 29). Bara, para além destes

efeitos, refere ainda que o Mg2+ e a taurina actuam como activadores da

transferência i6nica, podendo haver um efeito compensador da taurina na au­

sência de Mg + e vice-versa (30).

5 - H0ME0STASIA: absorção, transporte, armazenamento, excreção

Ap5s a degradação dos sais de magnésio pela acção do acido clorídrico, a

absorção, na forma de ião,,, a partir do tracto gastro-intestinal, inicia-se

no intestino delgado, essencialmente no jeJuno (3). Num indivíduo normal, a

quantidade absorvida a partir de uma dieta equilibrada é de 40 a 50%, apro­

ximadamente (31). Ela é proporcional à quantidade ingerida e não é afectada

pelas necessidades orgânicas (hipo e hipermagnesiémia) (11).

Hâ um mecanismo de controle da absorção. Estudos feitos com o radioisétopo 28Mg, indicam uma variedade enorme em relação a esta percentagem. A maior

parte do magnésio absorvido esta inversamente relacionada com o aporte e po

de ir de 23,7% com uma elevada ingestão do magnésio (1764mg/dia) a 25% em

-16-

dietas ricas (240mg/dia), ate 75% em dietas carentes neste mineral (23mg/dia)

(3).

A absorção do Mg inicia-se 1 hora após a ingestão e prolonga-se uniforme­

mente através do intestino delgado, por 2 a 8 horas. Após 12 horas da inges_

tao, a quantidade que chega ao intestino grosso sofre pouca ou nenhuma alte

ração (35).

0 mecanismo exacto da absorção do Mg nao esta ainda bem esclarecido. A na_

tureza do aniao associado joga um importante papel; o lactado de magnésio e

melhor absorvido do que o gluconato de magnésio. Referem-se dois tipos de

mecanismos para a absorção do Mg : difusão passiva e difusão facilitada

(11).

A absorção do Mg e influenciada pelo movimento da água; a absorção aumen­

ta quando a velocidade do trânsito intestinal diminui e esta pode ser indu­

zida pela carência de magnésio (3).

Holbrook e col. acerca de um estudo de balanços, observaram que ha uma in­

teracção quimica entre a frutose e o magnésio, a qual aumenta a absorção. A

frutose pode formar complexos com este mineral, no intestino, e estes com­

plexos facilitam a absorção do magnésio (37).

Num estudo de investigação dos efeitos do polímero da glicose na absorção

jejunal do cálcio, magnésio e zinco, em 8 indivíduos normais, Lian Bei e

col. observaram que a presença do polímero da glicose aumentava significatif

-17-

vãmente a absorção do magnésio, no jejuno. Este facto pode ter uma relevân­

cia clínica para os individuos com comprometimento da absorção do magnésio,

tais como os doentes sofrendo da doença de Crohn e na ressecçao ileal. Es­

tes doentes estão em risco de hipomagnesiemia. Por outro lado, como este po

limero tem uma baixa osmolaridade torna-se importante a sua aplicação prati

ca em fórmulas infantis e produtos de nutrição entérica (38).

A vitamina D parece ter pouco ou nenhum efeito na absorção do magnésio, pa­

ra alguns autores (12). Para outros tem uma acção directa na absorção inte£

tinal.

Alguns autores referem uma diminuição na absorção de magnésio, em dietas

contendo alto teor de fibras provenientes do pao escuro, pao integral, tri­

go e arroz nao polido. Behall e col., no entanto, referem que a adição de

fibras a dieta nao afecta significativamente o balanço mineral do magnésio.

Contudo estão de acordo com estudos prévios em relação as fibras que formam

géis (pectina), como tendo uma grande influência na absorção e balanço do

mineral, provavelmente devido ao tipo de ligação que ocorre entre a fibra e

o magnésio (39). Schwartz e col., acerca do estudo para investigar a absor­

ção e retenção de Ca, Cu, Mg, Mn e Zn a partir de uma dieta contendo farelo,

observaram que a absorção do magnésio era baixa ou nula nos primeiros dias

do periodo experimental e consistentemente elevada nos 21 dias seguintes(40)

Em dietas com elevados teores de magnésio e fosfatos (aumento do consumo de

refrigerantes, por exemplo), a absorção é influenciada negativamente devido

a formação de complexos insolúveis (3).

-18-

Ha uma competição entre o cálcio e o magnésio para a absorção intestinal.

Quando o leite e enriquecido em vitamina D que favorece a absorção de cálcio

e a sua reabsorção tubular, a absorção do magnésio diminui (2).

Nas mulheres gravidas, a exclusão de alimentos hipercalóricos (os mais ri­

cos em magnésio), a par da existência de vómitos e de um regime rico em pro

teinas, existe uma diminuição da ingestão e da absorção do magnésio, respe£

tivamente, influenciadas pelas necessidades aumentadas durante esta fase(ll).

Outros factores contribuem de um modo favorável e desfavorável na absorção

do magnésio, respectivamente: acidez gástrica, paratormona, e riqueza do

conteúdo intestinal em ácidos gordos, álcool (11).

A absorção intestinal está ainda diminuída nos síndromes de malabsorção,

principalmente quando associados com esteatorreia (3).

Dependendo da gravidade da doença crónica renal, assim o magnésio pode ser

melhor ou deficientemente absorvido (3).

A captação do iao pelas células parece depender de um mecanismo de difusão

facilitada e, a saida, de um processo de transporte activo (31).

As vitaminas B^, D, insulina e taurina aumentam o Mg + celular (2).

Recentes estudos referem um efeito da insulina no transporte do Mg +. Duraji

te uma prova de tolerância oral à glicose houve um declíneo significativo

dos níveis de Mg plasmático e um aumento significativo dos níveis de Mg +

-19-

eritrocitário (41).

Um estudo feito em 8 indivíduos saudáveis, recebendo uma infusão de adrena­

lina, deu como resultado uma diminuição dos niveis de Mg plasmático. Es­

te facto sugere que os fluxos entre o Mg intra e extracelular estão sob

controle de receptores adrenérgicos, possivelmente IL (42). A noradrenalina

e a adrenalina parecem ter um efeito diferente conforme o tecido considera­

do: estimulação da captação de Mg nas células adiposas ou redução da capta_

çao do iao, pelas células musculares cardiacas (25). Após a administração

de triglicerideos de cadeia curta, a cães, observou-se uma diminuição de

magnésio serico, provavelmente por aumento do transporte celular do catiao

(43).

0 armazenamento do Mg faz-se essencialmente ao nivel ósseo e muscular,

sendo utilizado pelo organismo durante os períodos de deplecçao (2). 0 teci

do ósseo funciona como um grande reservatório de Mg que pode ajudar a es­

tabilizar as concentrações do iao, no soro e seu metabolismo (9).

0 rim e o principal orgao responsável pela regulação do Mg serico e do

conteúdo total deste iao no organismo (35). A excreção urinária de Mg é

regulada em resposta a necessidade. Ha uma correlação estreita entre o apor_

te e a excreção do catiao. Assim, quando o aporte e severamente restrito as

perdas de Mg urinário sao reduzidas para quantidades pequenas, dentro de

4 a 6 dias (12). A excreção renal varia de 10mg/24h até 5.000mg/24h, depen­

dendo da concentração no plasma. Consideram-se valores normais os que se si

-20-

tuam entre 120 e 150mg/24h. Para uma ingestão de 270mg/dia há uma elimina­

ção media de 90mg/24h (31), sendo este valor mais elevado no homem (75 a

200mg/24h) (1). Ha um ritmo circadiano para a excreção de Mg , atingindo o

máximo à noite (31).

Cerca de 70 a 80% do Mg plasmático e filtrado pelos glomerulus, mas só 6%

aparecem diariamente na urina devido à reabsorção de 65% no ramo ascendente

da ansa de Henle, local mais importante no controlo da excreção do iao. Ape_

nas 10% atinge o tubo distai.

0 Mg nao absorvido é excretado pelas fezes, representando 50 a 80% da ex­

creção (31).

Quando o regime e rico em lípidos, estes formam sabões de Mg , insolúveis,

levando a um aumento das perdas fecais do catiao (2). A diferença entre o

Mg ingerido e o fecal permite apreciar a absorção do iao (11).

A reabsorção do Mg é influenciada por vários factores metabólicos e fisi£

lógicos, assim como por estados de doença (3).

A paratormona tem um papel importante na homeostasia do iao através de um mecanismo de feed-back negativo, aumentando a reabsorção tubular renal (35),

Baixas concentrações de Mg no soro aumentam a libertação desta hormona

(26). A hipercalcemia induzida pela paratormona, compensa este efeito e di­

minui a reabsorção tubular do Mg (11).

A calcitonina pode reduzir a excreção do catiao por aumento da reabsorção,

-21-

na ansa de Henle (3).

Os mineralocorticoides causam grandes excreções de Mg através da expansão

de volume extracelular (44).

Os diuréticos espoliadores de Mg actuam a nível da ansa de Henle, aumen­

tando a excreção deste iao e de Cálcio, por inibição do transporte de NaCl

na membrana luminal da ansa (3). Foi demonstrado em doentes, recebendo tra­

tamento prolongado com diuréticos na doença cardíaca congestiva, uma dimi­

nuição do teor de Mg no musculo esquelético (45).

Drogas utilizadas na quimioterapia têm o mesmo efeito de alguns antibióti-r

cos, na perda do iao pela excreção renal (3).

Fornecendo 30 a 45 ml de alcool observa-se um aumento da excreção de Mg

durante 60 a 90 minutos (1).

Existem outros factores que interferem com a homeostasia do catiao.

Em condições de stress pode haver um bloqueio na reabsorção (1).

Cientistas referem baixa concentração de calcitriol (1,25 dihidroxicolecal-

ciferol) na deficiência de Mg devido à diminuição da 1-íXhidroxilação da

vitamina D (35).

A hipoxia acompanhada de acidose conduz a uma deplecçao de Mg por aumento

de trocas do mineral, do osso para o fluído extracelular (46).

-22-

Transfusões com sangue citratado interferem na homeostasia do mineral pois

o citrato forma sais com aquele iao (46).

Perdas excessivas do ião sao ainda observadas no decurso de vómitos e diar­

reias (perdas não iatrogénicas) e no abuso de laxantes. As queimaduras gra­

ves podem originar perdas cutâneas deste iao (2). Ha também eliminação do

Mg pela perspiração (15mg/24h). Este valor pode estar muito aumentado em

caso de sudação intensa, podendo mesmo atingir 25% das perdas em Mg (46).

Num estudo feito em três amostras das populações de Brasília, Rio de Janeiro

e S. Paulo verificou-se um nível baixo de Mg urinário, explicado pela pro

longada exposição aos raios solares. Daqui resulta um excesso de vitamina D

e, consequentemente, excesso de cálcio e perda urinaria do magnésio (47).

0 tratamento da obesidade com jejum absoluto produz um balanço azotado nega_

tivo, associado à perda utinaria de minerais, inclusive o magnésio (48).

6 - NECESSIDADES E FONTES ALIMENTARES

Resultados obtidos em balanços metabólicos indicam um balanço negativo com

aportes inferiores a 5mg/Kg/dia, considerando um homem de 70Kg e uma mulher

de 60Kg (49).

No adulto normal, a R.D.A. (Recommended Dietary Allowance) para o magnésio

-23-

é de 6mg/Kg/dia, ou seja, 15mg/100Kcal (3) (Quadro 6.1).

A quantidade diária presente na alimentação devera estar entre 240mg e 480

mg para manter um adequado balanço magnesico (25).

0 U.S. Nutrition Research Council aconselha, para adultos, homem e mulher,

350mg/dia e 280mg/dia, respectivamente (50) enquanto que o Grupo G.TRA.MOL.

(Grupo de Trabalho Minerais Oligoelementos da Comissão Interminesterial e

Interprofissional de Estudos Destinados a uma Alimentação Particular) acon­

selha A00mg/dia e 350mg/dia, para o homem e mulher, respectivamente (51).

Recomendam-se aportes superiores aos indicados, em determinadas situações:

gravidez, lactação, crescimento, uso de laxantes, curas de emagrecimento,

emprego de diuréticos, stress, consumo excessivo de alcool, (11) e em ido­

sos (49).

Calcula-se em 15mg/Kg/dia a quantidade necessária ao desenvolvimento fetal

(11) dai que a R.D.A. preconize a adição de 40mg diários de magnésio, à die

ta da mulher gravida (50). De um estudo realizado por cientistas húngaros,

em 1757 mulheres gravidas suplementadas com magnésio, demonstrou-se haver

uma baixa significativa no número de abortos e nascimentos prematuros, rela

cionados com a precocidade do suplemento (1).

0 magnésio está presente no leite materno, na quantidade de 2,5 a 3,5mmol/l

(11), durante o aleitamento. Nao foi demonstrada a influência do teor de

magnésio do soro materno no conteúdo deste mineral, no leite.

-24-

Existem factores do regime alimentar que influenciam o balanço do magnésio:

fibras, proteinas, cálcio e fósforo (11, 20).

A ração actual dos paises ocidentais permite uma ingestão diária de 120mg

de magnésio por lOOOKcal pelo que, todo o regime alimentar constituido por

quantidades inferiores a 2000Kcal e extremamente carenciado em magnésio.Nos

regimes hipocalóricos para tratamento de obesos, principalmente se forem

prolongados, ha necessidade de fornecer um suplemento de magnésio veiculado

na agua de bçber, ou usar substâncias quelantes do cálcio (farelo de trigo

misturado em iogurte com zero por cento de gordura) (24).

Tem-se provado através da analise de numerosos inquéritos alimentares, an vários grupos p£

pulacionais que o aporte de magnésio é inferior ao recomendado (30, 51-61).

Ha varias situações que predispõem ao aporte inadequado de magnésio. 0 au­

mento do consumo de alimentos preparados e refinados tem causado uma desci­

da no aporte diário de magnésio de 410mg/dia em 1910 para menos de 300mg/

dia, actualmente (31).

A refinação do trigo, arroz e grãos causam uma perda de magnésio, na ordem

de 82%, 83% e 97%, respectivamente (31).

Nas aguas de cozedura perde-se 30 a 75% do magnésio contido nos legumes

frescos (54) e 69% nas leguminosas (3). Perdas maiores sao de considerar se

a agua utilizada no tipo de confecção tiver pouca "dureza" (29). 0 congela­

mento também ocasiona uma redução nos valores do magnésio. Segundo S.M. Ca£

-25-

doso, o empobrecimento verificado nos alimentos vegetais, após terem sido

submetidos ao frio e ao calor e, para o magnésio (na base de 1=100/), 0,67%

na cozedura de vegetais, o,30% no congelamento de frutos e vegetais e 0,91%

no refinamento (arroz, açúcar, óleos, manteigas) (63).

0 magnésio encontra-se amplamente distribuido em todos os alimentos (animais

e vegetais), mas os que o contêm em maior quantidade sao: nozes, vegetais

verdes, leguminosas, chocolate e grãos de cereais integrais (12). 0 quadro

6.II indica o conteúdo de magnésio de algumas fontes alimentares.

A água de beber também pode ser uma fonte importante de magnésio, nao some£

te do ponto de vista quantitativo mas também qualitativo (29). A biodisponi

bilidade do magnésio na agua de beber e muito elevada. Em certos casos pode

fornecer 40% do aporte diário do mineral (54).

Num trabalho acerca da analise da composição das aguas de abastecimento pu­

blico em Portugal concluiu-se, em relação ao magnésio, que: cerca de 60%

das amostras sao pobres em magnésio (inferior a 6mg/l); dum modo geral as

aguas de abastecimento provenientes do Alentejo e Algarve sao ricas em mag­

nésio (teores superiores a 30mg/l) e que somente 7,5% da população e que

consome aguas ricas em magnésio (63).

Da maior ou msnor concentração de magnésio, nos solos, depende a maior ou

menor riqueza do mineral nos prados e pastagens. Animais que pastam em solos

muito pobres em magnésio sao atacados de hipomagnesiemia ou tetania das pas_

tagens (64).

-26-

QUADRO 6.1 - Aportes Dietéticos Diários Recomendados *

Grupo de População Idade (anos)

Peso (Kg)

Altura (cm)

Mg (mg)

Lactentes 0.0-0.5 6 60 40 0.5-1.0 9 71 60

Crianças 1-3 13 90 80 4-6 20 112 120 7-10 28 132 170

Homens 11-14 45 157 270 15-18 66 176 400 19-24 72 177 350 25-50 79 176 350

' 50+ 77 173 350 Mulheres 11-14 46 157 280

15-18 55 163 300 19-24 58 164 280 25-50 63 163 280 51+ 65 160 280

Grávidas 320 Mães aleitantes Is semestre

2e semestre 355 340

I" Referenciado de RDA (50)

-27-

QUADRO 6.II - Fontes

mg/100g

MOO

35-100

15-35

<15

* Referenciado de Halpe dos Alimentos Portu

Alimentares de Magnésio *

Alimento

Nozes Leguminosas secas Milho Centeio Cacau Chocolate

Leite em po Queijo Moluscos Crustáceos Bacalhau seco Carne Peixe Arroz Massa Pão Hortaliça Leguminosas verdes Batata Tomate Fruta

Ovos Gorduras Óleos Açúcar Mel Vinho Cerveja

n (2) e Tabela da Composição ueses (65).

-28-

7 ­ ETIOPATOGENIA DA DEFICIÊNCIA DE MAGNÉSIO

A deficiência de magnésio tem sido drfinida como uma redução da concentra­

ção de magnésio serico. Contudo, esta definição e discutivel dado poder

ocorrer uma concentração normal de magnésio no soro concumitantemente com

uma redução do magnésio total do organismo. 0 inverso também se pode verifi

car (31).

Segundo Halpern, consideram­se dois tipos de carência ­ deficiência ou de­

plecçao conforme respondem ou nao a terapêutica oral com magnésio (2).

0 diagnostico faz­se considerando o efeito terapêutico da administração de

5mg/Kg/dia (2).

As causas de hipomagnesiemia sao varias e, segundo o mesmo autor, a carên­

cia pode ser primaria ou secundaria conforme nao há ou ha causa conhecida

para alem de um aporte subnormal (2).

A carência primaria apresenta diversas formas como pode ser observado no

quadro 7.1.

QUADRO 7.1 ­ Carência Primária *

Hiperexcitabilidade neuromuscular ( espasmof ilia) Prolapso idiopatico da valva mitral (doença de Barlow) Hiperreactividade à histamina

. pseudoalergia ■

. morte súbita inexplicável dt recem­nasci

. choque anaf] .lactoide em anestesia Sindrome de Bartter Hiperexcitabilidade do musculo liso

* Referenciado de Halpern (2) ­29­

A hiperexcitabilidade neuromuscular e a única sintomatologia constante da

carência de magnésio, sendo mais frequente em mulheres (66).

Um estudo epidemiológico recente efectuado numa população de mulheres pari­

sienses, pôs em evidência a relação entre um aporte deficiente em magnésio

e o sinal de Chvostek positivo (indicador de hiperexcitabilidade neuromuscu

lar) (53).

Dubin e Teebi relataram um caso de hipomagnesiemia primaria com hipocalcemia

secundaria numa criança arabe, aproximadamente com um mês de idade, filha

de pais consaguineos. Concluiram que aparecem varias entidades genéticas

nas quais a hipomagnesiemia e uma característica importante; ha duas condi­

ções geneticamente diferentes, indistinguíveis pelos métodos de avaliação

correntes, causando ambas uma malabsorçao selectiva do magnésio e hipomagne

siemia primaria (67).

Na carência secundaria o défice e secundário a causas conhecidas, poden­

do ou nao ser iatrogenico. Elin agrupou estas causas em quatro grupos: apo_r

te reduzido, absorção reduzida, redistribuição e aumento da excreção (31).

Como já foi referido anteriormente, tem-se demonstrado através da realiza­

ção de numerosos inquéritos alimentares que, um grande numero de populações

tem um aporte magnesico relativamente baixo, contribuindo este facto, para

uma situação de hipomagnesiemia.

A carência de magnésio ocorre rapidamente no jejum, agravada pela acido-

-30-

. . . / . . .

se metabólica, e na administração prolongada de fluídos parenterais sem ma£

nésio, incluindo a nutrição parenteral total (31).

Em crianças com ma nutrição proteico-calorica, o magnésio total do corpo es

tá diminuído (68).

Os factores que interferem com a velocidade do trânsito intestinal, a malajj

sorçao e a perda de uma parte significativa do intestino delgado, comprome­

tem a absorção do magnésio levando a uma situação de hipomagnesiemia.

Booth e col. referem, num estudo sobre a incidência de hipomagnesiemia na

malabsorçao intestinal, a ocorrência de niveis baixos de Mg serico em

doentes com esteatorreia idiopatica, sendo a causa de hipomagnesiemia, um

balanço negativo devido à perda intestinal do iao (69).

Dietas hiperproteicas e hipocalóricas, perfusões amagnésicas sao causas

iatrogenicas que levam a uma diminuição da ingestão ou malabsorçao (2).

Foi relatada uma alteração familiar do metabolismo do catiao para a absor-2+ • -

çao intestinal do. Mg , relacionada com dois genes (autossomico recessivo e X-linked) (12, 67).

Existem causas concorrentes para a diminuição da absorção do magnésio : vomjL

tos, doença celiaca, sprue, bypass jejuno-ileal por obesidade, abuso de la­

xantes, aspiração gastro-intestinal e presença de adenomas nas vilosidades

(2, 31).

-31-

Vários factores intervenientes quer na terapia, quer em certas doenças cau­

sam uma redistribuição do catiao, levando à situação de hipomagnesiémia (11)

É o que acontece durante a transfusão sanguinea com sangue citratado, por

exemplo, como ja foi referido, na pancreatite aguda e quando há redução da

albumina serica (31).

Uma causa frequente de hipomagnesiémia e a excreção aumentada do iao. Cer­

tos diuréticos (45), antibióticos, a cis-platina (70) sao medicamentos que

causam perdas renais excessivas de magnésio.

A hipomagnesiémia ocorre frequentemente no alcoolismo crónico, quer por di­

minuição da ingestão, quer por aumento da excreção renal do Mg

Foram observados baixos teores de Mg no soro de doentes sofrendo de cirro

se alcoólica e "delirium tremens" (71).

Laires e col. estão de acordo com os autores que referem baixas concentra-2+ -

coes de Mg plasmático nos alcoólicos crónicos. Contudo, numa experiência realizada num Centro de Recuperação de Alcoólicos, em Coimbra, a par da in­

gestão elevada de etanol o grau de hipomagnesiémia era leve, talvez, segun­

do estes autores, devido à grande quantidade de Mg no vinho português (72).

A associação entre hipomagnesiémia e hipermagnesiúria é um facto na diabetes

melittus, quer insulinodependente, quer nao insulinodependente (73). Na dia

betes experimental ha hipermagnesiúria intensa, glicosúria e poliúria. Em

diabéticos deficientemente controlados pode encontrar-se uma perda aumenta-

-32-

da deste iao 1,74). A cetoacidose diabetica, caracterizada por uma diurese

osmotica e hipotonia muscular, e um dos exemplos mais claros do défice de

magnésio (4).

2+ Observam-se grandes perdas renais de Mg na fase tubular da insuficiência

renal aguda e no periodo imediatamente a seguir à transplantação renal. Na

glomerulonefrite,hidronefrose e acidose tubular renal há evidência da defi­

ciência de magnésio (31).

A hipercalcemia esta associada com um aumento da excreção renal, possivel­

mente devido a um mecanismo de transporte comum para a reabsorção de cálcio

e de magnésio. Doenças associadas cum hipercalcemia crónica - liiperparati-

roidismo primário, sarcoidose, mieloma múltiplo, intoxicação com vitamina D

e sindrome alcalino do leite levam à deficiência de magnésio (31).

0 hiperaldosteronismo e o hipertiroidismo conduzem a uma excreção aumentada

do iao, estando a tiroide implicada no aumento do transporte de Mg atra­

vés da membrana celular (31).

Em situações de stress físico e fisiológico prolongado pode existir um teor

subnormal de Mg no organismo.

Excreções de Mg urinário foram observadas após exercício físico. A passa­

gem para o metabolismo anaeróbico, durante o exercicio, esta directamente 2+ relacionada com a perda renal de Mg . Mountokalakis e col., acerca de um

estudo sobre alterações na excreção renal de Mg após o exercício em atle­

tas treinados, sugerem um aumento da diurese apesar de nao ter havido alte-

-33-

rações significativas na excreção de Mg urinário, devido a adaptação home

ostática realizada pelo rim (76).

Numi. outro estudo feito com dois grupos de nadadores (8 treinados e 10 nao

treinados) verificou-se que, após o esforço, a concentração de Mg plasmá­

tico desceu significativamente, em especial nos nadadores treinados (77).

Foi relatado um caso de excessiva lactação para cima de três meses, concunú

tantemente com o desenvolvimento de caimbras dolorosas e sinal de Chvostek

positivo, nao atenuadas com a administração de cálcio. Os sinais e sintomas

so regrediram quando houve paragem da lactação (31).

Recem-nascidos de mães diabéticas insulinodependentes têm défice de magné­

sio. Esta situação mantem-se durante poucas horas para alguns mas, para ou­

tros durante bastante tempo. A hipomagnesiémia do recém-nascido está em re­

lação com a severidade da diabetes materna e concentração de Mg serico da

mae. Tsang e col., em estudos perinatais, demonstraram esta relação e que,

cerca de 50% dos recem-nascidos de mães diabéticas têm uma concentração de 2+ Mg serico inferior ou igual a 1.5mg/dl (78).

Na RFA, 7 a 12% das mulheres grávidas têm propensão para partos prematuros,

apresentando níveis baixos de Mg serico durante o Io trimestre, com uma

queda acentuada no 4S mês que se prolonga até ao 10e mês (1).

No quadro 7.II encontram-se, resumidas, causas secundárias de hipomagnesié­

mia.

-34-

QUADRO 7.II - Causas de Hipomagnesiémia Clínica *

Redução do aporte Excreção aumentada

Nutrição Medicação Fluídos intravenosos sem Mg Alcoolismo

Diabetes melittus

Redução na absorção Alterações tubulares renais

Diarreia crónica Hipercalcemia Malabsorçao Hipertiroidismo Bypass/ressecçao do intestino Aldosteronismo

Stress

Redistribuição Lactação excessiva

Transfusão sanguínea Pancreatite aguda Hipoalbuminemia

* Referenciado de Elin (31)

As manifestações clínicas da hipomagnesiémia sao muito variadas (Quadro 7.

III).

0 exame clínico poe em evidência os sinais de hiperexcitabilidade neuromus­

cular pela procura dos sinais de Chvostek e Trousseau e pela prova de hipe£

pneia (11).

A deplecçao em magnésio induz anorexia, nauseas, vómitos, letargia, fraque­

za, alterações da personalidade, tetania, tremores e fasciculaçoes muscula-

. . . / . . .

res (79).

QUADRO 7.Ill - Manifestações clínicas e laboratoriais de Hipomagnesiemia *

Neuromusculares S.N. Central

Tremores Fasciculaçoes musculares Sinal positivo de Chvostek

Depressão Agitação Psicoses

Sinal positivo de Trousseau Disfagia

Nistagmus Ataques

Cardiacas Metabólicas

Arritmias Alterações do electrocardiograma

Hipocaliémia Hipocalcemia

* Referenciado de Elin (31)

A hipomagnesiemia e relativamente frequente em doentes hospitalizados. Nas

unidades de cuidados intensivos pode mesmo atingir 65% dos doentes (2,35).

Em algumas arritmias, cardiomiopatias, flebotrombose, angor, ataques isqué-

micos transitórios, surdez súbita, a investigação da situação do magnésio

torna-se necessária para apreciar a importância etiopatogénica do défice

magnesico (86).

-36-

8 - DOENÇAS E ALTERAÇÕES RELACIONADAS COM A DEFICIÊNCIA DE MAGNÉSIO

Numerosas doenças e alterações têm sido associadas à deficiência de magné­

sio: aterosclerose, doença das artérias coronárias, enfarte do miocárdio,

cálculos renais, síndrome pré-menstrual, síndrome da fadiga crónica, espas-

mofilia, cancro, diabetes, entre outras.

Vários estudos têm demonstrado a correlação entre concentrações baixas de

Mg e situações de doença (80-85).

A deficiência de magnésio está associada à patogénese das arritmias cardía­

cas, quer pela necessidade da ATP em Mg +, quer pelo aumento da irritabi

lidade do miocárdio devido ao aumento de cálcio citosólico e sódio intrace­

lular (21).

Num estudo feito em ratos suplementados com diferentes quantidades de mag­

nésio na dieta (80, 200, 350, 500 e 650mg/Kg), durante seis semanas, obser-

vou-se um aumento da actividade da ATP relacionada com uma ingestão mais

elevada de magnésio; a deficiência de magnésio diminuía a actividade da bom

ba de sodio-potássio conduzindo a um aumento do sódio intracelular, com co_n

sequente alteração do potencial de membrana, contribuindo para as arritmias

(D.

Ha evidência de que a hipomagnesiémia pode predispor aos vasoespasmos coro­

nários, causa de morte súbita cardíaca e "angina pectoris" (31).

0 enfarte do miocárdio acompanha-se de uma carência grave do catião ao ní­

vel do miocárdio, podendo favorecer o aparecimento de alterações do ritmo

(11). Resultados experimentais e pós-morte suportam a ideia de que a perda

-37-

2+ de Mg intracelular, por um sarcolema lesado» poderá ter um papel importan_

te na patogenia da necrose cardíaca (2). Ha evidência de que existe um défi

ce total de Mg no organismo, em alguns doentes, na altura do enfarte (31).

A hipomagnesiemia associada ao enfarte agudo do miocárdio pode ser transi­

tória e a concentração de Mg serico voltar ao normal durante a hospitali­

zação. Esta situação e explicada por Rasmussen e col., no facto de haver uma

migração do Mg do espaço extracelular para o espaço extracelular para o

espaço intracelular, devido ao aumento da concentração de Mg ligado aos

ácidos gordos livres (87). 0 Mg parece ter um papel protector do miocár­

dio. Niveis elevados de Mg linfocitário estão associados com uma diminui­

ção significativa no desenvolvimento da taquiarritmias (82).

Estudos recentes confirmam o contributo da hipomagnesiemia na doença corona

ria isquemica (88). A deficiência de Mg causa, a longo prazo, anormalida­

des cardiovasculares funcionais dado ser um activador de numerosas enzimas

pertencentes à densa estrutura do coração (89).

Vários estudos epidemiológicos têm incidido na pesquisa de uma relação in­

versa entre o conteúdo de magnésio no solo e na agua de beber, e a prevalên_

cia das doenças cardiovasculares (29, 63, 90, 101). Cientistas Finlandeses

concluiram que, em zonas onde a concentração de magnésio era inferior a 10

mg% nos terrenos, o numero de mortes pós enfarte cardíaco estava aumentado

(1). Na Europa, estas doenças, tendem a aumentar de Sul para Norte, havendo

uma diminuição concumitante da "dureza" da água. Nas regiões de águas "mo-

-38-

les" foram encontrados teores baixos de magnésio, no coração e coronárias

dos individuos (29). Em Portugal, a mortalidade por doenças isquémicas do

coração e por doenças cerebrovasculares e mais elevada no Sul do país. No

entanto, esta região, ao contrario da zona Norte, possui águas com elevada

"dureza". Esta discrepância e explicada com base em factores demográficos e

de desenvolvimento (63).

Existem sinais de hipomagnesiemia associados com o prolapso da valva mitral

(doença de Barlow) (86). Actualmente, o prolapso da valva mitral parece ser

uma complicação frequente da tetania latente devido à deficiência crónica

de magnésio (91). Fernandes e col., demonstraram uma conexão próxima entre

prolapso da valva mitral, tetania latente e hipomagnesiemia (92).

A relação do antigenio Bw35 com a deficiência do mineral pode estar na ori­

gem da severidade do prolapso da valva mitral ou mesmo, na sua patogénese

(93).

Segundo Galland, a baixa concentração de Mg eritrocitário de doentes alér

gicos que têm preferencialmente prolapso, e a aparente diminuição das enzi­

mas Mg-dependentes (hidroxilisina e hidroxiprolina), sugere que a deficiên­

cia de Mg é uma característica importante do prolapso da valva mitral(94).

Numerosos estudos têm tentado demonstrar a relação entre o metabolismo do

magnésio e a hipertensão (57, 96-98). Investigações em animais e humanos do

cumentaram uma correlação entre o Mg livre intracelular, nos eritrócitos

-39-

e a pressão arterial (31).

Knuiman e col., num estudo sobre pressão arterial e excreção urinaria de so

dio, potássio, cálcio e magnésio em rapazes de 8 e 9 anos de idade, em 19

Centros Europeus, constataram acerca do magnésio, ter encontrado uma relação

negativa fraca entre a excreção do iao e a pressão diastolica média, que

persistiu após ajustamento das diferenças da temperatura no exterior e a ex

creçao de creatinina (100).

0 magnésio nao foi indicado como sendo um factor de risco principal da ate­

rosclerose, mas uma hipognesiémia como pode alterar o metabolismo dos lípi-

dos (dado ja referenciado), altera consequentemente o grau do processo ate-

rosclerotico (31).

Existem escassos estudos acerca da relação entre hipomagnesiemia e cancro,

no Homem. 0 défice do iao pode alterar a replicação do ADN que, por sua vez

desencadeara o processo cancerígeno (31).

Tem sido referida a relação entre deficiência do catiao e o sindrome pre-

-menstrual. A mulher apresenta baixas concentrações de Mg eritrocitário

(31). i

Uma carência materna do magnésio comporta o risco de acidente neonatal.

Uma percentagem elevada de fetos pode nascer com malformações diversas,

baixo peso e anemia (11). Por outro lado, em relação à mae, a carência no

mineral pode estar na origem de abortos, nascimentos prematuros, contracções

-40-

uterinas prévias e dificuldade na regressão do utero, pos-parto (1).

Segundo Halpern, a hiperreactividade a histamina (situação pseudo-alergica

devido à associação entre a carência de magnésio e hipersensibilidade a his

tamina e/ou acetilcolina) poderá estar na origem da rinite vasomotora, cho­

que anafilactoide e morte súbita do recem-nascido (2).

Segundo investigações recentes demonstrou-se que a falta de cálcio e magné­

sio, associada a um elevado teor de aluminio pode desencadear a doença de

Alzheimer (102).

Recentemente, Cox e col. demonstraram que doentes com o Sindrome de fadiga

crónica possuem igualmente baixos teores de magnésio eritrocitario, quando

comparados com o grupo controlo (84).

Taylor descreveu niveis sericos subnormals de magnésio, na doença de Paget

(103).

9 - TRATAMENTO DA HIPOMAGNESIÉMIA

0 tratamento da hipomagnesiemia consiste primeiramente, na administração

"per os" de 5mg/Kg/dia de magnésio, no adulto, e de quantidades mais eleva­

das nas crianças, gravidas e aleitantes (66).

As preparações de magnésio diferem pela ligação deste, ao aniao (oxido, lac_

tato, cloreto, glutamato, etc.) (31). Os sais orgânicos sao melhor absorvi­

dos do que os inorgânicos (2). Os mais usados, principalmente no tratamento

-Al-

da catársia sao: sulfato, hidróxido e citrato (3).

0 tratamento da deplecçao consiste na correcção da hipermagnesiuria, quando

ela existe, pela administração dos diuréticos de poupança do magnésio ou de

inibidores da aldosterona (2). Quando nao existe hipermagnesiuria ou esta

nao pode ser corrigida, recorre-se aos magnesiofixadores (substâncias que

aumentam a absorção e a captação do iao pelas células), vitaminas B,-, D, D„

e D3 (11).

Quando falham as duas alternativas utiliza-se a magnesioterapia parenteral

(2). A via parenteral e intramuscular se as soluções magnesicas sao isotonic

cas, e a via intravenosa se se administram soluções hipertonicas (11).

As únicas contra-indicaçoes da magnesioterapia que se conhecem sao as miopa_

tias e a insuficiência renal que comportam o risco de sobrecarga magnesica

(11).

Recentemente foi descrito um caso nao usual e provavelmente evitável de ca_l

culos no tracto urinário por ingestão de trisilicato de magnésio durante um

longo período de tempo (104).

Em doentes com diarreia recebendo fluidos intravenosos, uma adição diária

de 20 a 30mmol de magnésio a infusão, previne a deficiência (34).

Um estudo feito por Fernandes em 25 doentes com manifestações clínicas de

deficiência de magnésio, associadas ao prolapso da valva mitral, demonstrou

que a administração de sais de magnésio (lactato de magnésio) diminuia os

-42-

niveis de colesterol total naqueles que tinham uma colesterolemia superior

a 200mg/dl. 0 mesmo autor refere uma diminuição dos valores de HDL, particu

larmente de HDL„ e aumento da relação colesterol/HDL, quando foi administra

do MgSO,, via intravenosa, em doentes com manifestações de deficiência asso

ciadas a um enfarte agudo do miocárdio (77).

Okayama e col. estudaram o efeito do sulfato de magnésio (MgSO,) em 10 asma

ticos com ataques moderados e 3 com ataques severos. Concluiram que a infu­

são intravenosa de MgSO^ produz uma rápida e marcada broncodilatação tanto

na asma moderada como na severa e pode ser o único agente broncodilatador

(22).

Barthélémy e col. descreveram a acção terapêutica do magnésio, associada à

vitamina B., em crianças autistas (105).

Um estudo duplamente cego, realizado por Rasmussen e col., em 273 doentes

sofrendo de enfarte do miocárdio , dos quais 56 foram tratados com cloreto

de magnésio (MgCL2), via intravenosa, e 74 receberam placebo. Durante as

primeiras quatro semanas, após o tratamento, a mortalidade foi de 7% para o

grupo "magnésio" e 19% para o grupo "placebo". No primeiro grupo 21% dos

doentes teve arritmias, comparados com 47% do segundo grupo. Não foram ob­

servados efeitos adversos do magnésio intravascular (85).

Dyckner e Wester realizaram um estudo sobre o efeito da suplementação de

magnésio na pressão arterial e concentração de electrólitos em doentes hi­

pertensos, recebendo diuréticos a longo prazo. Embora não tivessem encontra_

-43-

!

do alterações nas concentrações de electrolitos, observaram uma redução sig_

nificativa da pressão sistolica e diastolica (62).

A administração de 750mg de oxido de magnésio por dia a jovens diabéticos

hipomagnesiemicos, durante três meses, resultou na completa regressão das

alterações vasculares da retina, associadas com hipertensão essencial (95).

Os sais de magnésio dados por via oral sao pobremente absorvidos podendo

causar diarreia e, consequentemente, agravar o problema da hipomagnesiemia.

Em situações agudas deve ser fornecido através de infusões parenterals e,

em situações nao agudas, a reposição devera ser feita exclusivamente por

via alimentar (4).

10 - HIPERMAGNESIÊMIA E TOXICIDADE

A hipermagnesiemia e definida como uma concentração de magnésio no soro, ex

cedendo largamente o intervalo de referência (31). Esta situação nao é tão

frequente como a hipomagnesiemia.

Segundo Elin e col. as manifestações podem agrupar-se em quatro categorias,

como consta no Quadro 10.I: neuromusculares, cardíacas, Sistema Nervoso Cen_

trai e metabólicas (31).

-44-

QUADRO 10.I - Manifestações Clínicas e Metabólicas de Hipermagnesiémia *

Neuromusculares Ausência de reflexos dos tendões profundos

Depressão respiratória

Cardiacas Paragem cardiaca Alterações do ECG

* Referenciado de Elin (31).

Podem ocorrer nauseas, vómitos, hipotensão, bradicardia e retenção urinaria

no intervalo de 3 a 9 meq/l; entre 5 a 19 meq/l ocorrem alterações no elec­

trocardiograma, hiporeflexia e depressão respiratória, coma e paragem car-i

diaca (3).

Apesar de terem sido observadas varias causas de hipermagnesiémia (Quadro

10.11), a toxicidade normalmente só ocorre na insuficiência renal. Os efei­

tos tóxicos consequentes de um excesso de magnésio na dieta sao pouco prova

veis (12).

Parece que um aporte dietético de 4 500mg/Kg, quando provenientes dos grãos

integrais, como MgO, resultara numa redução de peso nas galinhas, infecta­

das experimentalmente por Eimeria acervulina, e afectara adversamente a mi­

neralização (75).

Lee e Britton, sobre um estudo realizado igualmente em galinhas, concluiram

-45-

S.N. Central Sonolência

Metabólicas

Hipocalcemia

que, uma dieta com elevado teor de magnésio induz catarsia nos animais (14).

2+ Montanari e col. realizaram um estudo sobre a elevada concentração de Mg

no músculo, em doentes urémicos, sob tratamento de diálise prolongado, en­

contrando um aumento de 37% do ião no músculo destes doentes. 0 aumento de

Mg muscular, assim como do potássio muscular parece sugerir, segundo es­

tes autores, um efeito significativo do excesso do catiao no musculo de

doentes em tratamento de diálise a longo prazo (106).

2+ 0 diagnóstico da hipermagnesiemia e determinado pela concentração de Mg

sérico que excede de longe, o intervalo de referência para o laboratório

(31).

No quadro 10.11 referem-se causas de hipermagnesiemia (31).

QUADRO 10.11 - Causas de Hipermagnesiemia Clínica* Redução da excreção Doença renal aguda Doença renal crónica Aporte aumentado Medicação oral Terapêutica Redistribuição Feocromocitoma

* Referenciado de Elin (31).

-46-

DISCUSSÃO

Até há pouco tempo nao se dispensava grande atenção ao magnésio, nomeadameji

te com o caracter de nutriente primordial. Comparando o numero de estudos

epidemiológicos deste catiao com outros, como por exemplo, estudos sobre o

sódio, cálcio e potássio, pode-se concordar com os autores que o apelidaram

de "catiao negligenciável ou esquecido". No entanto, ele nao e so a pedra

fundamental na constituição da clorofila, como também é de maior importân­

cia em todos os seres vivos. !

Nos países industrializados, a mudança do estilo de vida observada nos últi

mos decénios provocaram uma mudança nos hábitos alimentares.

Inquéritos feitos em vários grupos populacionais, traduzem as repercurssoes

nutricionais desta evolução recente. Os resultados nao sao de todo favorá­

veis ao magnésio. A quantidade recomendável está além de ser atingida, po­

dendo mesmo afirmar-se que uma fracção importante da população mundial so­

fre de carência crónica deste mineral.

0 processamento industrial dos alimentos, o elevado consumo de refrigeran­

tes, o uso de certas aguas minerais e praticas culinárias inadequadas sao

factores que contribuem para que o magnésio nao chegue ao organismo em quajn

tidades suficientes. Paralelamente, outros factores contribuem igualmente

para uma redução no aporte de magnésio: empobrecimento dos solos devido à

pratica de técnicas de crescimento acelerado das plantas; uso de pesticidas

que impedem a absorção do magnésio e a propagação dos tratamentos de "amole

cimento" da agua.

-47-

O progresso no conhecimento do magnésio, suas funções e metabolismo sao da­

dos manifestos mas ainda insuficientes: a magnesiemia eritrocitaria nao pe_r

mite apreciar os fluxos que atravessam a hemacia; o conhecimento do magné­

sio ultrafiltrável ou o estudo dos canais celulares sao ainda incompletos;

persiste a dificuldade de correlacionar a semiologia clinica e as alterações

biológicas; as incertezas ao nivel celular sao numerosas.

0 papel bioquímico do magnésio é essencial, mas as suas aplicações, a situa

çao clínica, estão ainda repletas de interrogações.

A correlação entre a carência em magnésio e inúmeras patologias (gastro-in­

testinal, hepática, renal, endócrina, uterina, neurológica, óssea, espasmo-

filia, patologia do sistema cardiovascular) tornam necessária a avaliação

da situação deste mineral.

É importante assegurar o aporte diário recomendado de magnésio, principal­

mente em situações de risco-gravidas, aleitantes, individuos em crescimento

-por razoes fisiológicas, e, ainda, trabalhadores esforçados, desportistas,

alimentação rica em gorduras ou proteinas, stress, alcoolismo e terapêutica

medicamentosa.

0 enriquecimento dos alimentos em magnésio é um método ja utilizado, em al­

guns países, como medida profilática. A Finlândia, por exemplo, permite a

adição de magnésio ao sal das cozinhas. Os Estados Unidos promovem a adição

de magnésio ao pao. Estas medidas contribuem, assim, para que o aporte de

magnésio se processe em quantidade suficiente. i

-48-

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