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Dedicatória
Aos meus pais, pelo apoio incondicional, em especial à Mãe. Com M grande.
Obrigado aos meus 4 amigos, Matrix Crew, e um especial agradecimento ao Professor Doutor
José Pedro.
Trabalho de acordo com as normas da revista da Sociedade Portuguesa de Cardiologia,
colocadas em ANEXOS no final do trabalho.
Manuscript Details
Manuscript number REPC_2018_56
Title Fosfatase alcalina no enfarte agudo do miocárdio
Short title Alkaline phosphatase in MI
Article type Review Article
Abstract
Alkaline phosphatase (AP) is an enzyme that has been subject of intensive study as a biomarker in the context ofacute myocardial infarction. In the present article, based on publications that appear on Pubmed, twelve articles areexamined with detail (from 2009 to 2017). This ectoenzyme has been studied in the following situations: total mortalityand cardiovascular mortality in the general population and in secondary prevention population; stent thrombosis inpatients submitted to PCI (Percutaneous coronary intervention); mortality in diabetics and in patients with and withoutdiabetes with acute myocardial infarction; collateral coronary circulation has been analysed too, as well as CACS(Coronary Artery Calcium Score). Globally, it has been seen that there is a relevant association between elevatedserum levels of AP and mortality, as well as an augmented risk of stent thrombosis in those subjected to PCI. ElevatedCACS, as well as a poor collateral coronary circulation also were strongly correlated with elevated AP.
Keywords Circulação colateral coronária, Enfarte Agudo do Miocárdio, Fosfatase alcalinaCollateral coronary circulation, Acute Myocardial Infarction, AlkalinePhosphatase
Corresponding Author Afonso Fonseca
Order of Authors Afonso Fonseca
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Caro Professor Doutor Lino Gonçalves:
Venho por este meio submeter um artigo de revisão para possível publicação na Revista Portuguesa de Cardiologia.
Os melhores cumprimentos
Porto, 05/02/18
Afonso Q Fonseca
Fosfatase Alcalina no Enfarte Agudo do Miocárdio
4860 palavras
Afonso Q. Fonseca
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto, Departamento de Medicina.
Autor para correspondência: A.Q. Fonseca, Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto, Departamento de Medicina. [email protected]
1234567891011121314151617181920212223242526272829303132333435363738394041424344454647484950515253545556575859
Resumo
A fosfatase alcalina tem sido estudada como biomarcador no contexto do enfarte do
miocárdio. No presente trabalho de revisão, baseado nas publicações constantes na
base de dados PubMed, são apresentados um conjunto de 12 trabalhos, publicados
entre 2009 e 2017.
A fosfatase alcalina foi estudada nos seguintes contextos: mortalidade global e
cardiovascular na população geral e em doentes com doença coronária; trombose
de stent e outros eventos cardíacos adversos major em populações sujeitas a PCI
(Intervenção Coronária Percutânea); mortalidade em doentes diabéticos e em
doentes com e sem Diabetes mellitus com enfarte do miocárdio; circulação colateral
coronária e calcificação coronária.
Globalmente, verificou-se uma associação importante entre níveis elevados de
fosfatase alcalina e mortalidade aumentada, bem como risco aumentado de
trombose de stent em populações de prevenção secundária cardiovascular sujeitas
a PCI, assim como maiores níveis de calcificação arterial coronária e défice de
circulação colateral coronária eficaz para suprir as necessidades miocárdicas.
Palavras-chave
Circulação colateral coronária, Enfarte Agudo do Miocárdio, Fosfatase alcalina
Siglas
AI – Angina Instável CACS – Score De Calcificação arterial coronária CV –
cardiovascular DM – Diabetes Mellitus DRC – Doença Renal Crónica EAM – Enfarte
Agudo do Miocárdio FA – Fosfatase Alcalina IC – Insuficiência cardíaca IRC –
60616263646566676869707172737475767778798081828384858687888990919293949596979899100101102103104105106107108109110111112113114115116117118
Insuficiência Renal Crónica NAFLD – Fígado Gordo Não-Alcoólico PCI – Intervenção
Coronária Percutânea SU – Serviço de Urgência UCI – Unidade de Cuidados
Intensivos
119120121122123124125126127128129130131132133134135136137138139140141142143144145146147148149150151152153154155156157158159160161162163164165166167168169170171172173174175176177
Alkaline Phosphatase in Acute Myocardial Infarction
Abstract
Alkaline phosphatase (AP) is an enzyme that has been the subject of intensive study
as a biomarker in the context of acute myocardial infarction. In the present article,
based on publications that appear on Pubmed, twelve articles are examined with
detail (from 2009 to 2017).
This ectoenzyme has been studied in the following situations: total mortality and
cardiovascular mortality in the general population and in secondary prevention
population; stent thrombosis in patients submitted to PCI (Percutaneous coronary
intervention); mortality in diabetics and in patients with and without diabetes with
acute myocardial infarction; collateral coronary circulation has been analysed too, as
well as CACS (Coronary Artery Calcium Score).
Globally, it has been seen that there is a relevant association between elevated
serum levels of AP and mortality, as well as an augmented risk of stent thrombosis in
those subjected to PCI. Elevated CACS, as well as a poor collateral coronary
circulation also were strongly correlated with elevated AP.
Keywords: Acute Myocardial Infarction, Alkaline Phosphatase, Collateral coronary
circulation
178179180181182183184185186187188189190191192193194195196197198199200201202203204205206207208209210211212213214215216217218219220221222223224225226227228229230231232233234235236
Introdução
A fosfatase alcalina é uma ectoenzima que cataliza a hidrólise do pirofosfato
inorgânico, apresentando-se sob várias isoformas (óssea, intestinal, hepática,
placentária e renal)1. Além de ser um marcador de diversas patologias ósseas e das
vias biliares, tem sido cada vez mais implicada como um marcador de prognóstico
na doença cardíaca 2,3 . Existe sólida evidência de que a calcificação vascular
aumenta o risco cardiovascular 1.
Tonelli e col. extenderam à população geral a associação entre níveis elevados de
fosfato sérico e mortalidade por causas não-cardiovasculares(já observada em
doentes com IRC) 2. Os mesmos autores concluíram da associação ainda mais forte
entre fosfatase alcalina e morbilidade cardiovascular, mais concretamente, no
enfarte agudo do miocárdio.
É sabido que o pirofosfato orgânico é um inibidor da calcificação vascular, pelo que
níveis aumentados de fosfatase alcalina anulam o efeito protector do pirofosfato na
parede arterial, passando a haver maior deposição de cálcio 4.
Têm sido descritas várias hipóteses para a ocorrência da elevação dos valores de
fosfatase alcalina no enfarte agudo do miocárdio. Dado haver um concomitante
aumento de transamínases hepáticas durante STEMIs, especula-se que um enfarte
mais grave possa induzir lesão hepática por hipoxia devido a estase sanguínea
hepática (no caso do enfarte com atingimento do ventrículo direito) 5.
Métodos
237238239240241242243244245246247248249250251252253254255256257258259260261262263264265266267268269270271272273274275276277278279280281282283284285286287288289290291292293294295
Foram consultadas as bases de dados Pubmed com a query “ALKALINE
PHOSPHATASE” AND “MYOCARDIAL INFARCTION”. Foram encontrados 197
artigos dos quais 14 foram objecto de análise nesta dissertação. Na tabela 1
encontram-se resumidos no final do texto os principais achados dos estudos mais
relevantes.
Estudos
“Relation Between Alkaline Phosphatase, Serum Phosphate, and All-Cause or
Cardiovascular Mortality”(2009) 2
O objectivo deste estudo foi testar a hipótese de que altos níveis de FA possam
estar associados a um risco aumentado de mortalidade por todas as causas e
eventos cardiovasculares adversos. Para tal, primeiramente, foram estudados
doentes com história de EAM livres de doença renal à apresentação (da população
CARE). Posteriormente, as conclusões foram validadas numa base de dados mais
abrangene e representativa da população do EUA (NHANES III).
Resumidamente, no primeiro estudo, CARE, foram seleccionados 4159 homens e
mulheres com EAM 3 a 20 meses antes da randomização, entre os 21 e 75 anos de
idade, com LDL entre 115 e 174 mg/dL, não mais que 220mg/dL de glicose em jejum
e sem evidências de insuficiência cardíaca ou renal.
No estudo NHANES III (The Third National Health and Nutrition Examination
Survey), 18825 adultos com pelo menos 20 anos de idade foram sujeitos a
entrevista e exame físico entre 1988 e 1994. Desses, 14176 foram seleccionados
(2985 foram excluídos por informação insuficiente no que respeita a variáveis de
interesse) para análise.
296297298299300301302303304305306307308309310311312313314315316317318319320321322323324325326327328329330331332333334335336337338339340341342343344345346347348349350351352353354
O outcome primário a analisar nas duas bases de dados foi a mortalidade por todas
as causas, sendo que, de modo a permitir comparabilidade entre os estudos, se
recorreu à classificação de grupos por tercis de FA.
A duração média do follow-up foi de 58.9 meses e, após ajuste para idade, sexo e
raça, no grupo CARE, níveis basais elevados de FA estavam associados a um maior
risco de mortalidade por todas as causas (p <0.001). Além disso, a interacção
estatística para status de IRC e risco de morte associada a altos níveis de FA foi
negativa (p=0.89), o que sugere uma relação entre FA e mortalidade não limitada a
doentes com IRC.
Factores associados à FA encontrados na população NHANHES III foram
semelhantes aos do grupo CARE (níveis maiores de FA e fosfato sérico associados
a um risco maior de morte por todas as causas e morte cardiovascular com p <0.001
e 0.008, respectivamente).
Na base de dados NHANES, a CRP e a vitamina D atenuaram, mas não eliminaram
a associação entre FA e outcomes adversos. Indivíduos com ambos os níveis de FA
e fosfato aumentados tinham um risco de morte 60% mais alto que indivíduos sem
essas mesmas características.
Estes resultados obtidos, consistentes em ambos os grupos, sugerem que níveis
elevados de FA estão associados a mortalidade e outcomes CV adversos num
grupo abrangente de indivíduos, incluindo aqueles com ou sem DAC clinicamente
evidente à apresentação. No entanto, como todos os estudos observacionais, a
relação de causalidade entre as duas variáveis não é demonstrável.
“Alkaline Phosphatase, Serum Phosphate, and Incident Cardiovascular
Disease and Total Mortality in Older Men” (2013) 3
355356357358359360361362363364365366367368369370371372373374375376377378379380381382383384385386387388389390391392393394395396397398399400401402403404405406407408409410411412413
Este estudo prospectivo incluiu 3381 homens entre os 60 e os 79 anos, sem historia
de EAM ou AVC, seguidos por um período médio de 11 anos, durante os quais se
registaram 605 eventos CV major (DAC fatal e EAM não fatal, AVC e morte CV) e
984 mortes.
O quartil mais alto de FA associou-se significativamente a risco aumentado de
eventos coronários major, mortalidade CV e eventos CV após ajuste para vários
factores (idade, actividade física, intake alcoólico, IMC, PAS, eGFR, entre outros).
Ao contrário do fosfato sérico, a FA não mostrou associação com morte CV por
outras causas (aneurisma da aorta, doença venosa/linfática, DAP, excluindo DAC e
AVC). (HR=1.05)
No que respeita à mortalidade, a FA e o fosfato estiverem ambos associados a um
aumento da mortalidade, mesmo após ajuste para inflamação e exclusão de homens
com eGFR <60mL/min/1.73m2.
Os elevados níveis de FA podem refletir inflamação de origem hepática, porque a
PCR também tem a mesma origem. Na doença vascular, a aterosclerose está
associada a processos inflamatórios (que se traduzem em níveis elevados de PCR),
havendo nas placas avançadas calcificação e expressão aumentada de FA
(WEBBER ). Desta forma, a inflamação pode ser o elo entre a FA e a DAC. Este
estudo sugere que a FA e o fosfato influem na mortalidade CV por mecanismos
distintos.
“Serum alkaline phosphatase is a predictor of mortality, myocardial infarction,
or stent thrombosis after implantation of coronary drug-eluting stent” (2013) 6
Em relação às características à apresentação (antes da PCI), os doentes com FA no
tercil mais elevado tenderam a ter taxas mais altas de incidência de SCA com
414415416417418419420421422423424425426427428429430431432433434435436437438439440441442443444445446447448449450451452453454455456457458459460461462463464465466467468469470471472
evento inicial, bem como níveis mais altos de PCR, TFG estimada mais baixa e mais
DAC da coronária esquerda.
As curvas de sobrevivência de Kaplan-Meier, mostraram que o tercil mais alto
apresentava outcomes significativamente mais adversos que os tercil mais baixo
(mortalidade por todas as causas (p<0.0001), mortalidade CV (p< 0.0001), EAM não
fatal (p=0.003), trombose do stent (p<0.0001) e MACE (p<0.0001).
Após ajuste para confundidores, a FA manteve-se significativamente associada a
risco de morte por todas as causas. Além disso, uma relação aproximadamente
linear foi observada no risco de mortalidade, à medida que os níveis de FA
aumentavam. A interacção estatística entre diagnóstico primário de EAM à admissão
e mortalidade relacionada com níveis altos de FA foi negativa (p=0.973), o que
sugere que a FA e a mortalidade não estão restritas a sobreviventes de EAM.
Foi observada uma tendência para um aumento da taxa de tromboses de stent à
medida que subiam os níveis de FA (p=0.010). A tendência foi cada vez mais nítida,
assim que se analisava o outcome composto definido por trombose do stent
provável + trombose de stent definitiva ao longo dos 3 tercis (p <0.0001).
A PCR e a FA correlacionaram-se pouco (r=0.095), o que sugere que cada uma
poderá detetar diferentes grupos de alto risco. A FA manteve-se um preditor
independente de mortalidade por todas as causas, mortalidade CV, EAM, trombose
do stent e MACE em doentes com níveis basais elevados de PCR. Em doentes com
níveis baixos de PCR a FA também se manteve um forte preditor independente de
EAM, trombose do stent e MACE. A FA também se correlacionou com níveis
marcados de calcificação coronária.
473474475476477478479480481482483484485486487488489490491492493494495496497498499500501502503504505506507508509510511512513514515516517518519520521522523524525526527528529530531
De notar que o valor preditivo da FA não só se manteve significativo
independentemente do valor de PCR, como foi aditivo no que toca ao valor
prognóstico da PCR.
“Impact of Serum Alkaline Phosphatase Level on the Coronary Collateral
Circulation” (2014) 4
Estudo no qual foi feita uma análise restrospectiva dos níveis de FA em 356 doentes
com angina estável. FA> 12mg/dL e FA< 104mg/dL foram os cut-offs definidos,
respetivamente, para homens e mulheres. De facto, foi observada uma correlação
estatisticamente significativa entre os níveis de FA e a circulação colateral coronária,
tendo-se registado que uma CCC comprometida estava associada a níveis mais
elevados de FA (65.2%vs 50.9%, p=0.03).
Análises de regressão multivariável também demonstraram uma significativa
correlação entre níveis altos de FA e CCC comprometida.
“Correlation between the serum alkaline phosphatase level and the severity of
coronary artery disease” (2014) 7
Um total de 470 doentes (média 61+-12 anos de idade, entre os 22 e os 87) com
angina estável foi avaliado retrospectivamente. O nível médio de FA foi 97.3+-56.4,
variando entre 15 e 485U/l com valores de tercil de 66.0/82.5/106.0 U/l em todo o
grupo, e níveis elevados de FA foram obtidos em 16.8% dos casos. Níveis elevados
de FA foram mais comuns em doentes do sexo feminino, em hipertensos e em
diabéticos (p <0.01 para cada). Níveis séricos de FA foram mais altos no DAC
avançada (105.4+-60.7 vs 78.4+-38.7 U/l, p<0.001) e a frequência de doentes com
níveis elevados de FA foi significativamente maior no grupo com DAC avançada (22
vs 5% p<0.001).
532533534535536537538539540541542543544545546547548549550551552553554555556557558559560561562563564565566567568569570571572573574575576577578579580581582583584585586587588589590
Na análise multivariável para os parâmetros diabetes mellitus, Hipertensão, RCW e
fracção de ejecção reduzida, níveis altos de FA mostraram-se correlacionados de
forma independente com DAC avançada (OR=1.013, 95% IC 1.003-1.023, P=0.01).
A análise da curva ROC mostrou que uma medição de FA acima de 79U/l era capaz
de predizer a presença de DAC avançada com uma sensibilidade de 59.9% e
especificidade de 64.5% (AUC=0.662, p=0.01).
Em suma, os resultados deste estudo apontam para que FA elevada possa indicar
scores de Gensini mais altos e uma forma mais severa de DAC em doentes com
angina estável (SHANTOUF).
“Correlation between osteocalcin-positive endothelial progenitor cells and
spotty calcification in patients with coronary artery disease” (2015) 8
A calcificação “em pontilhado” (Spotty calcification), a par da placa aterosclerótica e
do remoddeling vascular vêm sendo consideradas características-chave para que
ocorra mobilização de alto risco de placas ateroscleróticas, resultando em síndromes
coronários agudos. Alterações morfológicas são, cada vez mais, vistas como
factores de risco mais importantes do que o mero score CACS (VAN VELZEN) . A
calcificação em pontilhado, quando presente em placas coronárias superficiais, está
não raramente associada a fibroateromas com depósitos de cálcio. Em relação às
placas fibrocalcificadas, o fibroateroma tem arcos menores de cálcio . Além disso, a
presença de calcificação em pontilhado está associada a aterosclerose coronária
mais extensa e difusa (EHARA). As células progenitoras endoteliais (EPC) foram
consideradas benéficas na reparação vascular e restauração da funcionalidade,
tendo sido demonstradas como estimuladoras da angiogénese e recuperação
vascular em vários modelos humanos e animais 9.
591592593594595596597598599600601602603604605606607608609610611612613614615616617618619620621622623624625626627628629630631632633634635636637638639640641642643644645646647648649
A osteocalcina (OCN) é uma pequena proteína não colagenosa sintetizada pelos
osteoblastos. Foi demonstrado que é um marcador da calcificação vascular e que
níveis elevados de OCN estão presentes à superfície das EPC na aterosclerose
coronária, em comparação com pacientes saudáveis. EPC OCN+ têm papéis muito
diferentes das EPC normais na reparação tecidual pós-evento cardiovascular 10.
Células OCN+/CD133+/CD34-/KDR+, que representam a população prematura de
células EPC OCN+, apresentam uma correlação significativa com DAC. Os níveis de
EPC OCN+ em circulação também se associam fortemente a DAC instável 11.
Foram colhidas as histórias clínicas e dados bioquímicos de colheita de sangue de
224 doentes (idade média 55+-9 anos, 34% sexo feminino). FA e a hsCRP estiveram
significativamente aumentadas em doentes com angina instável e com EAM do que
nos doentes com angina estável. Os níveis séricos de células EPC OCN+ eram mais
elevados nos doentes com EAM e com angina instável do que no grupo com angina
estável. Quanto à frequência de depósitos de cálcio em pontilhado, o teste de
comparação múltipla concluiu que o número médio de depósitos em pontilhado por
doente foi significativamente maior no grupo do EAM; e menor no grupo com angina
estável.
No grupo com angina instável e EAM, os níveis séricos de FA estavam
positivamente correlacionados (e de forma significativa) com o número de células
OCN+/CD133+/CD34-/KDR+.
Células derivadas da linhagem óssea em circulação, iniciam os seus processos de
diferenciação em resposta a factores inflamatórios, stress oxidativo, oxidação
lipídica, e medeiam a calcificação aterosclerótica 9 . As células EPC séricas podem
constituir a resposta inicial à lesão vascular, promovendo a calcificação vascular em
650651652653654655656657658659660661662663664665666667668669670671672673674675676677678679680681682683684685686687688689690691692693694695696697698699700701702703704705706707708
vez dos normais processos de reparação. Sob os estímulos apropriados, a
calcificação é o processo inaugural caracterizado por micro-calcificações e
calcificações em pontilhado em doentes com um baixo score de cálcio em eventos
coronários agudos 12.
Importa ainda referir que os doentes com angina estável tinham baixos níveis
circulantes de células EPC OCN+ e não exibiam estados inflamatórios severos.
“Plasma alkaline phosphatase and survival in diabetic patients with acute
myocardial infarction” (2016) 13
Estudo retrospectivo com base em 954 admissões hospitalares (num período de 15
meses) numa unidade de doentes coronários, das quais foram seleccionadas 200
que correspondiam a 195 doentes com EAM e Diabetes Mellitus. A sobrevida pós-
enfarte após os 48 meses e até aos 61 meses foi estudada em associação com os
níveis séricos de FA. Doentes com EAM intra-hospitalar foram excluídos; pacientes
sem valor máximo de troponina I identificável, foram igualmente postos de parte
neste estudo.
126 Doentes eram do sexo masculino e 69 do sexo feminino (idade média de 68+-11
anos). A idade média dos pacientes do sexo feminino era de 73+-8 anos, sendo
significativamente superior à dos homens em estudo (p<0.001). Uma correlação não
muito forte mas significativa foi observada entre os níveis de FA e do pico de
troponina I no plasma. A regressão linear, tendo a troponina como variável
dependente, a idade, sexo, creatinina plasmática, FA, hemoglobina e elevações do
segmento ST como variáveis independentes, demonstrou uma relação com
significância condicente com p<0.001, com um grau de significância de 0.004 para a
FA e de <0.001 para a elevação do ST. Usando a mediana da FA como cut-off (74
709710711712713714715716717718719720721722723724725726727728729730731732733734735736737738739740741742743744745746747748749750751752753754755756757758759760761762763764765766767
UI/L), o pico de troponina não diferiu significativamente entre os dois grupos de
pacientes. Já a creatinina plasmática foi significativamente mais elevada em
pacientes com níveis mais elevados de FA.
Verificou-se o óbito de 61 dos 195 pacientes, o que corresponde a cerca de um terço
da população em estudo. As curvas de Kaplan-Meier mostraram que FA>74UI/L
significava, com robustez estatística, uma mortalidade mais elevada que os
pacientes com FA <= 74 UI/L. A análise dos sub-grupos veio a confirmar que, em
doentes do sexo masculino, a FA comportou-se como marcador de prognóstico,
enquanto que no sexo oposto tal relação não se verificou. Estas observações podem
apoiar a hipótese de que a FA poderá estar envolvida e em processos de
desfosforilação da troponina fosforilada, com um possível impacto nas medições de
troponina 14,16. Já foi descrita por Shantouf e col. uma forte associação entre FA e
calcificação coronária num cohort de 137 doentes em hemodiálise 15. No entanto,
importa destacar que os padrões de calcificação vascular em doentes em
hemodiálise são diferentes dos de doentes que não se encontram em hemodiálise.
Neste estudo, níveis baixos de FA não se revelaram protectores para o sexo
feminino. De facto, regressões de Cox mostraram que o sexo feminino actuou, nesta
população em estudo, como factor de mau prognóstico. As doentes do sexo
feminino eram mais velhas, em média, que os doentes do sexo masculino – poderá
ser esta a justificação para o achado.
“Liver and cholestatic parameters as prognostic biomarkers of in-hospital
MACE in patients with STEMI” (2016) 5
Dados de 1428 doentes com STEMI foram analisados retrospectivamente. MACE, já
descrito em artigos acima referidos, foi o endpoint primário deste estudo; ALAT
ASAT, FA, GGT, TB e enzimas cardíacas foram analisadas. 847 Os níveis de FA no
768769770771772773774775776777778779780781782783784785786787788789790791792793794795796797798799800801802803804805806807808809810811812813814815816817818819820821822823824825826
grupo MACE foram significativamente mais altos que no grupo não-MACE (102.89
vs 77.49 UI/l; p<0.0001). A regressão logística revelou que num modelo em que a
FA fosse incluída como variável independente e o MACE como dependente, a FA
estava associada ao MACE (OR: 1.0188, 95%CI 1.0118-1.0258). A curva ROC
confirmou a associação com uma AUC de 0.64 (p<0.0001). Após ajuste, a FA, ainda
assim, estava associada a MACE. Alguns parâmetros foram capazes de prever uma
FEVE <30% (FA com OR 1.0063, P=0.0230). Após a inclusão de 5 parâmetros
hepáticos no modelo de regressão logística para avaliar qual o parâmetro
laboratorial que melhor predizia, de forma independente, os MACE, só a FA
conseguiu prever de forma estatisticamente significativa os MACE (OR=1.0158; 95%
ci 1.0081-1.0236; p<0.0001).
“In Acute Myocardial Infarction Liver Parameters Are Associated With Stenosis
Diameter “(2016) 16
A reperfusão precoce é neste momento o gold-standard na terapia do EAM e a única
forma de reduzir o tamanho de tecido enfartado. No entanto, a reperfusão pode
induzir dano adicional como lesão de reperfusão 20 (ALVAREZ). O PCI é invasivo e não
isento de risco para o doente (dissecção aórtica, aneurisma, arritmia, etc). Já que os
marcadores hepáticos se correlacionaram de forma significativa com o SD, um
random forest foi efectuado para testar a importância de cada parâmetro para a
classificação em SD< 50% ou SD>=50%. De destacar a FA, que se revelou de
elevada importância (15.81 +-0.04, cutoff de importância consiste numa pontuação
>= 10). Foi então criado um novo modelo diagnóstico para prever o diâmetro da
estenose coronária; tendo em conta apenas parâmetros com uma importância>= 10
(FA, idade, IMC, GGT, AST, ALT, creatinina e troponina), o modelo foi desenvolvido
e atingiu uma AUC de 69.7%. Utilizando um cut-off de sensibilidade de 90%, a taxa
827828829830831832833834835836837838839840841842843844845846847848849850851852853854855856857858859860861862863864865866867868869870871872873874875876877878879880881882883884885
de falsos negativos foi de 10%, ao passo que a especificidade foi de 27%. Ou seja,
doentes com estenose severa são detectados de forma fiável através deste modelo,
muito embora um número não desprezável seja sujeito a cateterização
desnecessária do ponto de vista clínico.
“Association between serum alkaline phosphatase and coronary artery
calcification in a sample of primary cardiovascular prevention patients” (2017)
17
A amostra incluiu 555 doentes entre os 25 e os 83 anos de idade, inscritos entre
Setembro de 2014 e Outubro 2016; foi uma população de prevenção primária,
referida pelo MGF ou cardiologista para estratificação de risco CV. Critérios de
exclusão foram pacientes de prevenção secundaria (angina estável, CABG ou PCI,
AVC), doença hepática activa, bem como vesicular ou gastroinstestinal. Doenças
infecciosas activas, bem como outras patologias potencialmente capazes de
interferir nos níveis plasmáticos de FA foram critério de exclusão para inscrição.
Como características de base da população em estudo, após exclusão de 55
doentes, a amostra passou a 500 que tiverem medições de FA basal e foram
considerados elegíveis para analise estatística. A idade média foi 61+-11 anos de
idade, sendo que a HTA atingia 29% dos doentes, 7% com diabetes e 71% com
dislipidemia (37% faziam terapia com Estatinas). Os níveis de FA variaram entre 22
e 164 UI/l (mediana de 60). Níveis de FA fora da faixa normal foram observados em
39 doentes, 26 abaixo e 13 acima dos valores de referência. CACS médio foi de
163+-484, sendo a proporção de não calcificados de 37% e a de calcificados de
63%. Nas análises univaríável, factores de risco CV tradicionais como a idade, o
sexo e a HTA revelaram um p=0.001, ao passo que, dentro do mesmo grupo de
886887888889890891892893894895896897898899900901902903904905906907908909910911912913914915916917918919920921922923924925926927928929930931932933934935936937938939940941942943944
factores de risco CV, a diabetes (p=0.004) e a GFR (p=0.003) também se
associaram de forma estatisticamente significativa ao CACS.
Antes de ajustes, a FA relacionou-se de forma significativa com a CACS (p=0.001).
Já a regressão logística multivariável foi realizada para os factores de risco CV
descritos imediatamente acima (os tradicionais). Em toda a amostra, só o sexo e a
idade (p=0.001) e a FA se associaram de forma independente à CACS.
Comparativamente com o grupo de menores valores de FA (< 55), níveis
intermédios de FA (55 a 66) estiveram associados a CACS (OR 2.11, 95% CI
(1.12;3.96) p=0.02), enquanto que altos níveis de FA (>66) estiveram associados a
CACS com um OR de 3.89, num IC 95% de 2.01 a 7.54, correspondendo a um
p=0.001). Houve também uma associação linear entre FA e a CACS. Dito de outra
forma, resultados semelhantes foram obtidos utilizando valores contínuos de FA na
análise.
A idade foi o mais forte preditor independente de CACS. No entanto, não houve
interacção entre a idade e os valores de FA (P=0.35). De qualquer das formas, o
achado major deste estudo foi, numa população CV primária de prevenção, o facto
de níveis altos de actividade de FA estar positiva e independentemente relacionado
com a presença de calcificação arterial coronária. Logo, níveis mais altos que 55 e
particularmente altos (>66) foram potentes preditores de calcificação arterial
coronária.
“Prognostic value of alkaline phosphatase in patients with acute coronary
Syndromes” (2017) 18
Os doentes em estudo, um coorte retrospectivo de 2134 indivíduos consecutivos,
investigados em 2 hospitais universitários em Munique (entre 2000 e 2011),
9459469479489499509519529539549559569579589599609619629639649659669679689699709719729739749759769779789799809819829839849859869879889899909919929939949959969979989991000100110021003
apresentaram-se com SCA e foram tratados com PCI. Doentes com infecções
agudas, malignidades, doença hepática ou óssea conhecida, consumo excessivo de
álcool, IRC com diálise à admissão ou choque cardiogénico foram excluídos do
estudo. Doentes com níveis elevados de transamínases (ALT>50) foram também
excluídos mesmo na ausência de doença hepática clínica evidente. Ao todo, houve
846 doentes com angina instável (AI), 346 com enfarte sem supra de ST (NSTEMI) e
942 com STEMI.
Houve 229 mortes durante o follow-up: 90 pacientes dos quais tinham FA>98 e 139
mortes em doentes com FA <=98 (Estimativas Kaplan-Meier para a mortalidade total
aos 3 anos de 19.5% e 9.3%, respectivamente; HR não ajustado de 2.30, com IC
95% de 1.77 a 3.00, p<0.001). A morte cardíaca foi registada em 157 pacientes: 66
dos quais tinham FA>98 e 91 mortes em pacientes com FA<=98 (Kaplen-Meier para
mortalidade cardíaca a 3 anos de 14.3% e 6%, respectivamente; HR não ajustado =
2.56 (1.86-3.51), p<0.001). EAM não fatal ocorreu em 24 doentes com FA>98 e 74
com FA<=98 (EAM a 3 anos de 5.2 e 4.8% respectivamente, HR não-ajustado de
1.11 [0.70-1.76], p=0.650). AVC ocorreu em 10 doentes com FAA >98 e em 28 com
FA<=98 (Estimativas de Kaplan-Meier de AVC aos 3 anos de 2.4 e 1.8%
respectivamente, HR não-ajustado de 1.25 [0.61-2.58], p=0.540).
A actividade de FA ajustada e a associação com a mortalidade, após ajuste com o
modelo de Cox, se elevada, estava associada, de forma independente, ao risco a 3
anos de mortalidade total e cardíaca (HR=1.32 [1.02-1.70], P=0.033) com ambos os
HR calculados para uma unidade de incremento na escala logarítmica da actividade
da FA.
10041005100610071008100910101011101210131014101510161017101810191020102110221023102410251026102710281029103010311032103310341035103610371038103910401041104210431044104510461047104810491050105110521053105410551056105710581059106010611062
A análise de subgrupos mostrou que a idade, diabetes, apresentação clinica, GFR,
CRP, cálcio arterial coronário e LVEF tiveram uma tendência (p<0.10) para a
associação com a mortalidade. Estas variáveis a par do sexo foram categorizadas
em subgrupos e aferidas calculando HRs para a associação com a mortalidade
(também foram feitos testes de interacção estatística entre as variáveis).
Uma interacção entre FA e a idade (p de interacção=0.006) e entre FA e GFR
(p=0.038) sugeriram uma ainda mais forte associação entre FA e mortalidade total
em doentes com idade <=65 anos e naqueles com função renal preservada. Uma
interacção entre idade e FA (p=0.028) também sugeriu associação entre FA e
mortalidade cardíaca em doentes com <=65 anos de idade. Os testes de interacção
também foram usados para aferir se o período no qual foi efectuado no estudo teve
impacto na associação FA-mortalidade. Não houve associação entre FA e a altura
em que foram recrutados os pacientes (2000-2006 vs 2007-2011) no que respeita à
relação entre a FA e a mortalidade cardíaca e total (p=0.546 and p=0.686).
Este estudo demonstrou uma melhoria na predição de risco para a mortalidade total
e cardíaca com a inclusão da FA aos factores de risco CV tradicionais. Demonstrou
também que a FA pode mediar o risco por outras fontes que não as
cardiovasculares.
A associação entre FA elevada e o outcome em doentes vítimas de SCA permanece
por explicar. Vários estudos demonstraram que FA elevada esta estreitamente
ligada ao risco CV e a síndrome metabólico 19.
10631064106510661067106810691070107110721073107410751076107710781079108010811082108310841085108610871088108910901091109210931094109510961097109810991100110111021103110411051106110711081109111011111112111311141115111611171118111911201121
“Prognostic impact of alkaline phosphatise measured at time of presentation in
patients undergoing primary percutaneous coronary intervention for ST-
segment elevation myocardial infarction” (2017) 20
Este estudo recorreu a dados da “Incheon-Bucheon cohorT of patients undERgoing
primary PCI for acute ST-ELevation myocardiaL infARction (INTERSTELLAR)
registry” de doentes com STEMI com 20 anos ou mais de idade tratados por PCI
primário. Pacientes anteriormente diagnosticados com DAC, cardiomiopatia,
valvulopatia de gravidade moderada ou maior ou doença cardíaca congénita foram
excluídos do estudo (n=71), tal como pacientes com doença hepática estabelecida,
doença óssea ou doença hepatica cronica capaz de alterar os níveis de FA ou os
outcomes clínicos (n=275), bem como doentes sem níveis iniciais de FA (13). Após
aplicar os critérios de exclusão e inclusão, 1178 (82.7% sexo masculino, idade
média de 58.2+-12.3 anos) dos 1537 considerados inicialmente.
A taxa de MACCE correlacionou-se com os tercis de ALP. Dos eventos compostos,
o EAM não fatal ocorreu com maior frequência nos tercis de FA altos do que nos
associados a menores valores de FA. No entanto, a recorrência de STEMI não
diferiu de forma significativa entre os 3 tercis (p=0.391). Kaplan-Meier para as curvas
de sobrevivência mostrou que tercis mais elevados de FA experienciaram mais
MACCEs que os tercis menores, tal como determinado pelo log-rank test. Após
ajuste para variáveis confundidoras, o HR de MACCE aumentou com os tercis. Terci
1: referência ,Tercil 2:1.69 (1.01-2.81) , Tercil 3: 2.46 (1.48-4.09), p<0.001).
Regressão cúbica sugeriu um quase linear aumento de risco para MACCE à medida
que os níveis de FA aumentavam.
11221123112411251126112711281129113011311132113311341135113611371138113911401141114211431144114511461147114811491150115111521153115411551156115711581159116011611162116311641165116611671168116911701171117211731174117511761177117811791180
Discussão
Tonelli e col. fizeram um grande breakthrough ao terem descoberto que a FA estava
associada, bem como os níveis séricos de fosfato, a uma maior mortalidade por
todas as causas, sendo que a mortalidade CV foi o achado mais relevante no que
toca ao papel da FA 2. Tudo isto motivou estudos ulteriores para o risco de DAC em
doentes com FA elevada, tanto em populações de prevenção primária como de
prevenção secundaria (doentes submetidos a PCI com colocação de stent). Mais
tarde, após verificação das implicações prognósticas na saúde CV da FA, também a
trombose de stent foi mais incidente em doentes com FA elevada pós PCI por EAM.
A calcificação das artérias coronárias também se correlacionou fortemente com os
níveis de FA, bem como circulação colateral coronária precária/insuficiente para as
necessidades energéticas cardíacas. Além disso, níveis baixos de vitamina D estão
comprovadamente associados a uma grande mortalidade CV, achado relevante para
países como Portugal, que, apesar da relativa proximidade aos trópicos, apresentam
populações com défices relevantes de vitamina D. De facto, níveis baixos de
vitamina D induzem um estado de hiperparatiroidismo secundário (também
verificado em doentes com IRC). Os níveis elevados de PTH levam a um exagerado
turn-over ósseo, com aumento da FA e aumento do cálcio sérico que, a par do
fosfato circulante, leva a uma deposição arterial de cálcio, sendo que quanto mais
pontilhado-like for o depósito de cálcio, mais instável é a placa aterosclerótica por
ele afectada. Já uma placa densa e homogeneamente atingida por cálcio, terá uma
menor probabilidade de precipitar um evento CV agudo, como um EAM ou AI. Outro
achado deveras interessante, foi o de que doentes com FA elevada tinham maiores
níveis em circulação de células ósseas capazes de se diferenciar no endotélio em
osteoblastos, intervindo activamente no processo de calcificação vascular com
11811182118311841185118611871188118911901191119211931194119511961197119811991200120112021203120412051206120712081209121012111212121312141215121612171218121912201221122212231224122512261227122812291230123112321233123412351236123712381239
depósitos de hidroxiapatite. Após este breve resumo de todos os artigos, passemos
às eventuais explicações fisiopatológicas para os achados encontrados.
Antes de mais, denote-se o facto de um enfarte extenso que leve a choque
cardiogénico poder aumentar todas as enzimas hepáticas, pelo facto de o fígado
poder sofrer choque hipóxico, com morte hepatocitária e consequente libertação de
enzimas hepáticas para a circulação sistémica. Mais ainda, um enfarte extenso,
poderá levar a estase hepática, sendo a congestão passiva o mecanismo
responsável pela necrose hepatocitária. A hipótese inflamatória foi também
destacada, pelo facto de haver um aumento em paralelo de uma série de enzimas
marcadoras de inflamação, como sejam a hssPCR, que, de forma independente de
ter havido um EAM, aumentou a par da FA, o que poderá demonstrar, sem
compromisso de causalidade, um eventual papel da FA como proteína de fase
aguda em eventos catastróficos.
Sendo a FA uma ectoenzima responsável pela catalização da reacção de hidrólise
do pirofosfato (protege da calcificação vascular), um aumento dos seus níveis
poderá levar a uma maior propensão à calcificação extensa das paredes arteriais.
De facto, os dados angiográficos confirmam-no, carecendo ainda a actual evidência
de confirmação por ecografia intra-arterial, que permite uma melhor definição das
placas e respectiva calcificação. A grande maioria da calcificação, ao contrário do
que se pensava até há algum tempo atrás, dá-se por processos passivos de
combinação de fosfato sérico com cálcio, dando origem a cristais que se depositam
quer em tecidos moles quer em tecido vascular – teoria das cargas neutras. Já a
activa, é um processo mais mediado pelos osteoblastos e células imaturas com
potencial de diferenciação osteoblástica circulantes; muito embora esta via tenha um
papel já definido, não é preponderante neste processo.
12401241124212431244124512461247124812491250125112521253125412551256125712581259126012611262126312641265126612671268126912701271127212731274127512761277127812791280128112821283128412851286128712881289129012911292129312941295129612971298
Investigações recentes sugerem que as estatinas poderão alterar os resultados da
FA na calcificação vascular, uma vez que estes fármacos são já considerados
estabilizadores de placa, sendo uma variável confundidora num dos estudos
descritos. Há outro player de interesse, que é o sFRP2, para o qual já foram
descritos inibidores in vitro (OH).
Certo e sabido é que, integrando a FA numa série de marcadores de gravidade CV
já conhecidos, é possível obter uma maior AUC para predizer enfartes de maior
gravidade, permitindo uma melhor estratificação de doentes nas UCI ou no SU 21.
Conflitos de interesse
Nenhum a assinalar.
12991300130113021303130413051306130713081309131013111312131313141315131613171318131913201321132213231324132513261327132813291330133113321333133413351336133713381339134013411342134313441345134613471348134913501351135213531354135513561357
Tabela síntese dos principais achados (Tabela 1)
Autor (ano) Número de doentes e % sexo
feminino
Idade média (anos)
Resultados principais
Tonelli et al. (2009) 2 4115 (13%) no estudo CARE e14716 (44%) no
estudo NHANES III
58
45
HR de mortalidade CV ajustada para todas as causas em doentes no tercil mais elevado de FA=1.27;P tendência ao longo dos tercis=0.038
Wannamethee et al (2013) 3
3381 (0%) 68 Risco de DAC e eventos CV major após ajuste para TFG e marcadores de inflamação=1.19, p=0.004
Park J. et al (2013) 6 1636 (33%) 63 EAM e trombose do stent, tiveram, respectivamente, 1.98 e 2.73 HRs; a correlação com da FA com calcificação coronária na angiografia teve um p=0.046
Karabulut A. . et al (2014) 4
356 _____ A circulação colateral coronária precária correlacionou-se com níveis elevados de FA OR=1.85, p=0.03 na regressão linear multianalítica
Sahin et al (2014) 7 460 (29%) 61 Correlação entre DAC avançada e níveis elevados de FA OR=1.013, p=0.01
Zhang et al (2015) 8 224 (33%) 54 Em doentes com Angina Instável o nº de células OCN/CD133+ /CD34-/KDR+ correlacionou-se com os níveis de FA, r = 0.298, P = 0.002; EAM os valores foram de , r = 0.350, P = 0.002)
Nunes JP et al (2016) 13
195 (35%) 70 A análise Kaplan-Meier (p log-rank test=0.032).
Huseynov A. et al (2016) 5
847 (26%) 62 Evento CV major com OR 1.0188; 95% CI [ 1.0118–1.0258];P < 0.0001)
Baars Tet al (2016) 16 437 (30%) 65 M10 (idade,BMI, FA, AST, ALT, GGT, creatinina, troponina)Alcançaram uma AUC of 69.7% (CI 63.8–75.5%, P<0.0001)
Pahn L. et al (2017) 17 500(50%) 61 Comparando com o tercil 1 de FA, o tercil intermédio (2) registou um OR 2.11, 95% CI (1.12;3.96), p = 0.02, assim como se registou no maior tercil, o 3, com um OR = 3.89, 95% CI (2.01; 7.54), p = 0.001), estando associados, de forma independente, ao CACS (Coronary Artery Calcium Score).
Ndrepepa G et al (2017) 18
2134(26%) 66 C-Statistic para o modelo multivariável com as características de base foi de 0.836 [0.807–0.866] e aumentou para o valor de 0.842 [0.814–0.874] pós-inclusão da FA(P=0.045). Isto para doentes submetidos
13581359136013611362136313641365136613671368136913701371137213731374137513761377137813791380138113821383138413851386138713881389139013911392139313941395139613971398139914001401140214031404140514061407140814091410141114121413141414151416
a PCI (amostra em estudo).Oh P et al (2017) 20 1178(18%) 58 Após ajuste para múltiplos confundidores, o
HR ajustado para eventos cardíacos major no tercil médio e no tercil alto foi de 1.69 (95% CI 1.01±2.81) e de 2.46 (95% CI 1.48±4.09), respectivamente, em comparação com o tercil mais baixo.
Tabela 1. Legenda: HR – Hazard Ratio; p – probabilidade de ser aleatório; OR –
Odds Ratio; CI – intervalo de confiança a 95%; EAM – Enfarte Agudo do Miocárdio;
CV – cardiovascular; TFG – Taxa de filtração glomerular; FA – Fosfatase alcalina;
AST, ALT E GGT – enzimas hepáticas
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Bibliografia
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15351536153715381539154015411542154315441545154615471548154915501551155215531554155515561557155815591560156115621563156415651566156715681569157015711572157315741575157615771578157915801581158215831584158515861587158815891590159115921593
Responsabilidades éticas Proteção de pessoas e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.
Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.
Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.
A Revista Portuguesa de Cardiologia, órgão oficial da Sociedade Portuguesa de Cardiologia, é uma publicação científica internacional destinada ao estudo das doenças cardiovasculares.
Publica artigos em português na sua edição em papel e em portu-guês e inglês na sua edição online, sobre todas as áreas da Medicina Cardiovascular. Se os artigos são publicados apenas em inglês, esta versão surgirá simultaneamente em papel e online. Inclui regularmen-te artigos originais sobre investigação clínica ou básica, revisões te-máticas, casos clínicos, imagens em cardiologia, comentários editoriais e cartas ao editor. Para consultar as edições online deverá aceder através do link www.revportcardiol.org.
Todos os artigos são avaliados antes de serem aceites para publi-cação por peritos designados pelos Editores (peer review). A sub-missão de um artigo à Revista Portuguesa de Cardiologia implica que este nunca tenha sido publicado e que não esteja a ser avaliado para publicação noutra revista.
Os trabalhos submetidos para publicação são propriedade da Re-vista Portuguesa de Cardiologia e a sua reprodução total ou parcial deverá ser convenientemente autorizada. Todos os autores deverão enviar a Declaração de Originalidade, conferindo esses direitos à RPC, na altura em que os artigos são aceites para publicação.
Envio de manuscritosOs manuscritos para a Revista Portuguesa de Cardiologia são en-viados através do link http://www.ees.elsevier.com/repc. Para enviar um manuscrito, é apenas necessário aceder ao referido link e seguir todas as instruções que surgem.
Responsabilidades ÉticasOs autores dos artigos aceitam a responsabilidade definida pelo Comité Internacional dos Editores das Revistas Médicas (consultar www.icmje.org).
Os trabalhos submetidos para publicação na Revista Portuguesa de Cardiologia devem respeitar as recomendações internacionais sobre investigação clínica (Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial, revista recentemente) e com animais de laboratório (So-ciedade Americana de Fisiologia). Os estudos aleatorizados deverão seguir as normas CONSORT.
Informação sobre autorizaçõesA publicação de fotografias ou de dados dos doentes não devem identificar os mesmos. Em todos os casos, os autores devem apre-sentar o consentimento escrito por parte do doente que autorize a sua publicação, reprodução e divulgação em papel e na Revista Portu-guesa de Cardiologia. Do mesmo modo os autores são responsáveis por obter as respectivas autorizações para reproduzir na Revista Portuguesa de Cardiologia todo o material (texto, tabelas ou figuras) previamente publicado. Estas autorizações devem ser solicitadas ao autor e à editora que publicou o referido material.
Conflito de interessesCada um dos autores deverá indicar no seu artigo se existe ou não qualquer tipo de Conflito de Interesses.
Declaração de originalidadeO autor deverá enviar uma declaração de originalidade. Ver anexo IProtecção de dadosOs dados de carácter pessoal que se solicitam vão ser tratados num ficheiro automatizado da Sociedade Portuguesa de Cardiologia (SPC) com a finalidade de gerir a publicação do seu artigo na Revista Por-tuguesa de Cardiologia (RPC). Salvo indique o contrário ao enviar o artigo, fica expressamente autorizado que os dados referentes ao seu nome, apelidos, local de trabalho e correio electrónico sejam publica-dos na RPC, bem como no portal da SPC (www.spc.pt) e no portal online www.revportcardiol.org, com o intuito de dar a conhecer a autoria do artigo e de possibilitar que os leitores possam comunicar com os autores.
INSTRUÇÕES AOS AUTORESTodos os manuscritos deverão ser apresentados de acordo com as normas de publicação. Pressupõe-se que o primeiro autor é o repon-sável pelo cumprimento das normas e que os restantes autores conhe-cem, participam e estão de acordo com o conteúdo do manucrito.
1. Artigos OriginaisApresentação do documento:• Com espaço duplo, margens de 2,5 cm e páginas numeradas.• Não deverão exceder 5.000 palavras, contadas desde a primeira à última página, excluindo as tabelas.• Consta de dois documentos: primeira página e manuscrito• O manuscrito deve seguir sempre a mesma ordem: a) resumo estru-turado em português e palavras-chave; b) resumo estruturado em inglês e palavras-chave; c) quadro de abreviaturas em português e em inglês; d) texto; e) bibliografia; f) legendas das figuras; g) tabelas (opcional) e h) figuras (opcional)-
Primeira páginaTítulo completo (menos de 150 caracteres) em português e em inglês.
Nome e apelido dos autores pela ordem seguinte: nome próprio, seguido do apelido (pode conter dois nomes)
Proveniência (Serviço, Instituição, cidade, país) e financiamento caso haja.
Endereço completo do autor a quem deve ser dirigida a corres-pondência, fax e endereço electrónico.
Faz-se referência ao número total de palavras do manuscrito (ex-cluindo as tabelas).
Resumo estruturadoO resumo, com um máximo de 250 palavras, está dividido em quatro partes: a) Introdução e objectivos; b) Métodos; c) Resultados e d) Conclusões.
Deverá ser elucidativo e não inclui referências bibliográficas nem abreviaturas (excepto as referentes a unidades de medida).
Inclui no final três a dez palavras-chave em português e em inglês. Deverão ser preferencialmente seleccionadas a partir da lista publica-da na Revista Portuguesa de Cardiologia, oriundas do Medical Subject
Normas de publicação da Revista Portuguesa de Cardiologia
Headings (MeSH) da National Libray of Medicine, disponível em: www.nlm.nihgov/mesh/meshhome.html.
O resumo e as palavras-chave em inglês devem ser apresentados da mesma forma.
TextoDeverá conter as seguintes partes devidamente assinaladas: a) In-trodução; b) Métodos; c) Resultados; d) Discussão e e) Conclusões. Poderá utilizar subdivisões adequadamente para organizar cada uma das secções.
As abreviaturas das unidades de medida são as recomendadas pela RPC (ver Anexo II).
Os agradecimentos situam-se no final do texto.
BibliografiaAs referências bibliográficas deverão ser citadas por ordem numérica no formato ‘superscript’, de acordo com a ordem de entrada no texto.
As referências bibliográficas não incluem comunicações pessoais, manuscritos ou qualquer dado não publicado. Todavia podem estar incluídos, entre parêntesis, ao longo do texto.
São citados abstracts com menos de dois anos de publicação, identificando-os com [abstract] colocado depois do título.
As revistas médicas são referenciadas com as abreviaturas utiliza-das pelo Index Medicus: List of Journals Indexed, tal como se publi-cam no número de Janeiro de cada ano. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/citmatch_help.html#JournalLists.
O estilo e a pontuação das referências deverão seguir o modelo Vancouver 3.
Revista médica: Lista de todos os autores. Se o número de autores for superior a três, incluem-se os três primeiros, seguidos da abreviatu-ra latina et al. Exemplo:
17. Sousa PJ, Gonçalves PA, Marques H et al. Radiação na AngioTC cardíaca; preditores de maior dose utilizada e sua redução ao lon-go do tempo. Rev Port cardiol, 2010; 29:1655-65Capítulo em livro: Autores, título do capítulo, editores, título do
livro, cidade, editora e páginas. Exemplo: 23. Nabel EG, Nabel GJ. Gene therapy for cardiovascular disease. En: Haber E, editor. Molecular cardiovascular medicine. New York: Scientific American 1995. P79-96.Livro: Cite as páginas específicas. Exemplo: 30. Cohn PF. Silent myocardial ischemia and infarction. 3rd ed. New York: Mansel Dekker; 1993. P. 33.Material electrónico: Artigo de revista em formato electrónico.
Exemplo: Abood S. Quality improvement initiative in nursing homes: the ANA acts it an advisory role. Am J Nurs. [serie na internet.] 2002 Jun citado 12 Ago 2002:102(6): [aprox. 3] p. Disponível em: http://www.nursingworld.org/AJN/2002/june/Wawatch.htm. A Bibliografia será enviada como texto regular, nunca como nota de rodapé. Não se aceitam códigos específicos dos programas de gestão bibliográfica.
1. FigurasAs figuras correspondentes a gráficos e desenhos são enviadas no for-mato TIFF ou JPEG de preferência, com uma resolução nunca inferior a 300 dpi e utilizando o negro para linhas e texto. São alvo de numera-ção árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.• A grafia, símbolos, letras, etc, deverão ser enviados num tamanho que, ao ser reduzido, os mantenha claramente legíveis. Os detalhes especiais deverão ser assinalados com setas contrastantes com a figura.• As legendas das figuras devem ser incluídas numa folha aparte. No final devem ser identificadas as abreviaturas empregues por ordem alfabética.
• As figuras não podem incluir dados que dêem a conhecer a proveniência do trabalho ou a identidade do paciente. As fotogra-fias das pessoas devem ser feitas de maneira que estas não sejam identificadas ou incluir-se-á o consentimento por parte da pessoa fotografada.
TabelasSão identificadas com numeração árabe de acordo com a ordem de entrada no texto.
Cada tabela será escrita a espaço duplo numa folha aparte.• Incluem um título na parte superior e na parte inferior são refe-ridas as abreviaturas por ordem alfabética.• O seu conteúdo é auto-explicativo e os dados que incluem não figuram no texto nem nas figuras.
2. Cartas ao EditorDevem ser enviadas sob esta rubrica e referem-se a artigos publica-dos na Revista. Serão somente consideradas as cartas recebidas no prazo de oito semanas após a publicação do artigo em questão.• Com espaço duplo, com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês), os autores (máximo quatro), proveniência, endereço e figuras devem ser especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.• Não podem exceder as 800 palavras.• Podem incluir um número máximo de duas figuras. As tabelas estão excluídas.
3. Casos ClínicosDevem ser enviados sob esta rubrica.• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder 10 palavras
Os autores (máximo oito) proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas para os artigos originais.
O texto explicativo não pode exceder 3.000 palavras e contem in-formação de maior relevância. Todos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequadamente explicados no texto.
Contêm um número máximo de 4 figuras e pode ser enviado mate-rial suplementar, como por exemplo vídeoclips.
4. Imagens em Cardiologia• A espaço duplo com margens de 2,5 cm.• O título (em português e em inglês) não deve exceder oito palavras• Os autores (máximo seis), proveniência, endereço e figuras serão especificados de acordo com as normas anteriormente referidas pa-ra os artigos originais.• O texto explicativo não pode exceder as 250 palavras e contem informação de maior relevância, sem referências bibliográficas. To-dos os símbolos que possam constar nas imagens serão adequada-mente explicados no texto.• Contêm um número máximo de quatro figuras.
5. Material adicional na WEBA Revista Portuguesa de Cardiologia aceita o envio de material electrónico adicional para apoiar e melhorar a apresentação da sua investigação científica. Contudo, unicamente se considerará para publicação o material electrónico adicional directamente relacionado com o conteúdo do artigo e a sua aceitação final dependerá do critério do Editor. O material adicional aceite não será traduzido e publicar-se-á electronicamente no formato da sua recepção.
Para assegurar que o material tenha o formato apropriado reco-mendamos o seguinte:
Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia
ANEXO IISímbolos, abreviaturas de medidas ou estatística
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Vídeo WMV .wmv Tamanho máximo 30MB
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Do mesmo modo, este tipo de material deverá cumprir também todos os requisitos e responsabilidades éticas gerais descritas nes-sas normas.
O Corpo Redactorial reserva-se o direito de recusar o material electrónico que não julgue apropriado.
ANEXO I
DECLARAÇÃO
Declaro que autorizo a publicação do manuscrito:
Ref.ª ........................................................................................
Título ...........................................................................................
........................................................................................................
.........................................................................................................
........................................................................................................
do qual sou autor ou c/autor.
Declaro ainda que presente manuscrito é original, não foi objecto de qualquer outro tipo de publicação e cedo a inteira propriedade à Revista Portuguesa de Cardiologia, ficando a sua reprodução, no todo ou em parte, dependente de prévia autorização dos editores.
Nome dos autores:
.............................................................................................
..................................................................................................
.........................................................................................................
Assinaturas:
Normas de publicação da revista portuguesa de cardiologia
Designação
AmpereAnoCentímetro quadradoContagens por minutoContagens por segundoCurieElectrocardiogramaEquivalenteGrau CelsiusGramaHemoglobinaHertzHoraJouleLitroMetroMinutoMolarMoleNormal (concentração)OhmOsmolPesoPressão parcial de CO2
Pressão parcial de O2
QuilogramaSegundoSemanaSistema nervoso centralUnidade InternacionalVoltMilivoltVolumeWatts
Estatística:
Coeficiente de correlaçãoDesvio padrão (standard)Erro padrão (standard) da médiaGraus de liberdadeMédiaNão significativaNúmero de observaçõesProbabilidadeTeste «t» de Student
Português
Aanocm2
cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJL ou LmminMmolNΩosmolpesopCO2
pO2
kgsSemSNCUIVmVVolW
rDPEPMglχNSnpteste t
Inglês
Ayrcm2
cpmcpsCiECGEq°CgHbHzhJI ou LmminMmolNΩosmolWTpCO2
pO2
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