Report No. 3811-BR

BrasilSaúd Materno Infantil

26 de feverei -o de 2002

Unidade de (;estão cio BrasilUnidade de C estão de Setor de Desenvolvimento HumanoRegião da An érica Latina e Caribe

Documento da Banco Miundial

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EXERCÍCIO FISCAL GOVERNAMENTAL01 de janeiro a 31 de dezembro

EQUIVALÊNCIA CAMBIALUnidade Monetária= Real (R$)

US$1,00 =R$ 1,79 (dezembro 1999)

SIGLAS E ABREVIATURAS

AIH Autorização de Internação HospitalarAIDS Síndrome da Imunodeficiência Adquirida

APN Atendimento Pré-natalANVISA Agência Nacional de Vigilância Sanitária

IMC Índice de Massa Corpórea - BMI - Body Mass Index

PDS Pesquisa Demográfica de Saúde -DHS - Demographic and Health Survey

DPT Difteria, Coqueluche, e Tétano [vacina tríplice]

DRG Diagnosis Related Group#FUNASA Fundação Nacional de SaúdePIB Produto Intemo BrutoHIV Vírus da Imunodeficiência HumanaIBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística

MIDI Manejo Integrado de Doenças da Infância IMCI - Integrated Management

of Childhood IllnessTMI Taxa de Mortalidade Infantil - IMR Infant Mortality Rate

LSMS Living Standards Measurement Survey#

MEC Ministério da Educação e Cultura

MS Ministério da Saúde

RMM Razão de Mortalidade MaternaONG Organização Não-GovernamentalOCDE Organização para a Cooperação e o Desenvolvimento Econômico

TRO Terapia de Re-hidratação Oral

PACS Programa de Agentes Comunitários de Saúde

OPAS Organização Pan Americana de Saúde

PAISM Programa de Atenção Integral à Saúde da Mulher

PCCN Programa de Combate às Carências NutricionaisPPC Paridade de Poder de Compra PPP - Purchasing Power Parity

PSF Programa de Saúde da Família

SPS Secretaria de Políticas de SaúdeSUS Sistema Único de Saúde

DST Doenças Sexualmente TransmissíveisUNICEF Fundo das Nações Unidas para a InfânciaPNUD Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento

OMS Organização Mundial da Saúde

Vice Presidente: David de FerrantiDiretor no País: Vinod ThomasDiretor do Sector: Ana-Maria ArriagadaGerente do Sector: Evangeline JavierGerente da Tarefa: Varun Gauri

AGRADECIMENTOS

O presente relatório é produto de um trabalho conjunto de uma equipe do Banco Mundial,integrada por Varun Gauri (Economista, DECRG, gerente de tarefa), Sandra Rosenhouse(Especialista em População e Saúde, LCSHH), Flávia Bustreo (Especialista em Saúde Pública,HDNHE é Hernan Montenegro (Especialista em Saúde LCSHH). Trabalhos encomendados,elaborados por Cesar Victora, Ana Luiza dÁvila Vianna, Elizabeth Barros, Leny Trad, MarilynNations, ibal Faúndes e Mario Roberto dal Poz, constituíram contribuições substanciais aoestudo. A equipe do Banco Mundial esteve reunida no Brasil em janeiro de 2000. RicardoFescina e Zuleica Albuquerque, da OPAS-Brasília, acompanharam a equipe em Goiás, durante aviagem de pesquisa, em janeiro do mesmo ano. Marion Claeso (Principal Especialista em SaúdePública, IDNHE) e Jerker Liljestrand (Principal Especialista em Saúde Pública, HDNHE)prestaram assessoria, conhecimento e assistência técnica. Maria Eugênia Bonilla-Chacincontribuit como assistente de pesquisas durante o estudo e Tourya Tourougui e Sarah Menezesderam ap, io administrativo. O relatório foi, em grande parte, produzido sob a supervisão deGobind T Nankani (ex-Diretor da Unidade de Gestão no Brasil - LCC5C), Patricio Millan (ex-Líder do etor LCC5C), Xavier Coll (ex-Diretor de Setor - LCSHD) e Charles Griffin (Gerentedo Setor CSHH). Os revisores externos foram Andre Medici (BID) e Narayan Sastry (RAND).George A e traduziu este relatório em Portugués

Registrar os e agradecemos a colaboração de muitos servidores do Governo, de muitas outraspessoas e instituições, como também os muitos comentários recebidos durante o Workshoprealizado -m Brasília, em 6 de junho de 2001, quando da discussão das recomendações dorelatório. Mduitos dos comentários colhidos durante o Workshop estão refletidos no Relatório.Contudo, as opiniões apresentadas no presente relatório são exclusivamente as do BancoMundial, lão devendo ser as mesmas atribuídas a quaisquer das pessoas ou instituições acimacitadas. O relatório foi preparado principalmente durante o ano 2000, baseando-se em dadosdisponíveís naquele ano. Dados mais recentes e mudanças importantes nas políticas não constamno relatójo

ÍNDICE

1. SITUAÇÃO DA SAUDE DE MATERNO-INFANTIL NO BRASIL ............................. 1

Porq e Focalizar a Saúde Materno-Infantil? ...................................................................... 1Posiç ão Relativa do Brasil e das suas Regiões ....................................................................2Mort lidade Infanilt: composição, níveis e tendencias ...........................................................9Mort lidade de Crianças: composição, níveis e tendências ................................................. 13Mort lidade Materna: composção, níveis e tendencias ........................................................ 15Resujno ..................................................................... 16

2. PRIOE UZAÇÃO DE INTERVENÇÕES NA ÁREA DE SAÚDE PARA MELHORARA S AÚDE MATERNO-INFANTIL NO BRASIL ......................................................... 18

Inter enções Direcionadas à Saúde Infantil e de Crianças .................................................. 22Prior idades Nacionais e Regionais ..................................................................... 25

3. SERV ÇOS DE SAÚDE E PROGRAMAS DE SAUDE MATERNO-INFANTILNO BRASIL ....................................................................... 37

O Sis tema Único de Saúde e Questões Setoriais ................................................................... 37Prog amas Governamentais em prol da Saúde Materno Infantil ......................................... 42O Pr grama de Saúde da Família ..................................................................... 46Resumo ..................................................................... 51

4. ECOMENDAÇõES POLÍTICAS .54

Meta. R54Açõeç Básicas para Alcançar Tais Metas .54Medid as para Aprimorar a Qualidade e Efetividade do Atendimento Prestadoa M es e Crianças .55Avaliação ............................................................ 5.........................6........................... 56

APÊNDICE A: UMA ABORDAGEM DE CICLO DE VIDA À SAÚDE MATERNOINFANTIL NO BRASIL .................................................................... 57

A Abordagem de Ciclo de Vida ................................................................. 57Intervenções de Rotina durante os Anos Reprodutivos ........................................................ 58Intervenções Durante a Gravidez: Atendimento Pré-Natal ................................................. 61Interrupção da Gestação e Atendimento Pós-Aborto ........................................................... 63Intervenções Durante o Parto e o Pós-Parto ................................................................. 64Intervenções Após o Parto ................................................................. 67Cuidados Essenciais com Recém Nascidos ........................................................ ......... 67Incentivo ao Aleitamento Materno ................................................................. 69Imunização ................................................................. 69Manejo de Doenças ................................................................. 70Intervenções Alimentares ............................................................... 71Cuidados para o Desenvolvimento da Crianças ................................................ ......... 73Prevenção de Acidentes ......................................................... 73

APÊNDICE B: DIRECIONAMENTO E O IMPACTO DO PROGRAMA DESAÚDE DA FAMíLIA .............................................................. 74

Direcionamento ............................................................ 74Impactos ............................................................ 77

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS .............................................................. 81

Sumário Executivo

1. C nsiderando o nível de rendaper capita já alcançado pelo Brasil, ser mãe, ou mesmo sercriança, ro País, acarreta riscos bem maiores do que deveria. A tese do Capitulo 1 sustenta que aprincipal razão desses riscos é a concentração de doenças e óbitos entre a população mais pobre;pois as taxas de mortalidade infantil saltam de 80 para 100% entre o quintil mais baixo de rendae o segun do mais baixo. Uma diversidade de intervenções - tais como estratégias para promovera produti idade, aumentar oportunidades econômicas e melhorar a escolaridade materna entre ospobres - poderia auxiliar na redução dessas desigualdades. O presente relatório focaliza osistema de assistência à saúde. O sistema de assistência à saúde tem papel de suma importânciana melho ria da saúde materna e perinatal, assim como na realização de intervenções - comoimunizaç es, terapia de re-hidratação oral e manejo de casos - que podem reduzir a mortalidadeinfantil e de crianças, provocadas por doenças infecciosas e transmissíveis. Além disto -considera do que mais da metade da mortalidade infantil em todas as regiões do Brasil éconseqüê: cia de complicações antes ou durante os primeiros sete dias de vida, como tambémque, em grande parte, a mortalidade materna ocorre em função da falta de diagnóstico etratament de complicações durante a gestação - o atendimento adequado à saúde, ou a falta domesmo, s erão cada vez mais os fatores determinantes das tendências futuras da saúde materna einfantil no País.

2 O Capítulo 2 apresenta estimativas do número de óbitos infantis evitáveis e aponta asintervenç es de saúde que devem ser priorizadas. As prioridades da área de saúde para as regiõesNorte e Nordeste - onde as doenças infecciosas continuam um grande desafio e, de acordo comtodos os indicadores sociais, a situação do cidadão é pior - são: a ampliação de acesso a serviçosde saúde e o aprimoramento da qualidade das intervenções, visando promover a saúde e omanejo de doenças; o planejamento familiar e bons hábitos alimentares. Em todas as regiões doPaís, as p ioridade da área de saúde são: melhoria da qualidade do atendimento pré-natal, duranteo parto, pós-parto e cuidados neonatais, inclusive os inter-relacionamentos entre os mesmos,como ta bém o incentivo ao aleitamento materno e a introdução da vacina Hib.

3 O sistema de saúde brasileiro, que tem como princípio fundamental a universalidade dosserviços, enfrenta uma série de desafios: seus padrões de gastos favorecem as regiões mais ricase saudáve is; é extremamente medicalizado; precisa ter maior sensibilidade da diversidade depráticas e culturas existentes no Brasil; e o seu sistema de encaminhamento é precário. OCapítulo g argumenta que programas do Governo Federal na área de saúde da mulher e saúde dacriança p( deriam ser ampliados, para melhor atender às prioridades acima descritas. Frisa ainda,a importâ icia da educação alimentar; da introdução do tema 'saúde reprodutiva' em programasde saúde escolares; bem como a pré determinação de locais para a prestação de atendimento pré-natal, part o e pós-parto às gestantes, bem antes de entrarem em trabalho de parto. O Programa

Saúde da Família visa criar um atendimento básico à saúde mais sofisticado e permanente em

determinadas áreas geográficas, com ênfase no atendimento preventivo, com colaboração inter-

setorial, bem como a divulgação de informações educativas comunitárias sobre saúde. Para que

O Programa Saúde da Família possa efetivamente promover a saúde materna e de crianças, as

instâncias federal, estadual e municipal precisam assumir um compromisso político de priorizar a

saúde materno-infantil. O programa precisa ainda tratar de questões de recursos humanos e

abordar as formas de contratação de pessoal; ao mesmo tempo em que os trâmites de

encaminhamentos e contra-encaminhamentos para as equipes de Saúde da Família precisam se

tornar mais efetivos.

4 O Capítulo 4 lança as seguintes recomendações acerca das metas do setor, das ações

básicas necessárias para cumprir tais metas, das medidas para melhorar a qualidade, da eficácia

do atendimento e da avaliação:

Metas

* É viável continuar reduzindo a taxa de mortalidade infantil no Brasil em 5% ao ano,

atingindo a meta de 24 no ano 2005.

Ações básicas para atingir as Metas

* Focalizar esforços nas regiões Norte e Nordeste, nas áreas rurais, nas populações mais pobres

e, nessas áreas priorizar programas intersetoriais que visem reduzir a pobreza e promover a

educação. Mais ainda, também devem ter prioridade, iniciativas que focalizem o manejo de

doenças da infância, o planejamento familiar para aumentar o intervalo entre partos, o

incentivo ao aleitamento materno e o aprimoramento do atendimento pré-natal e durante o

parto. Tais intervenções poderiam evitar até 40% dos óbitos entre crianças com idade abaixo

de cinco anos, nas regiões Norte e Nordeste.

* No País como um todo, priorizar melhorias na qualidade do atendimento pré-natal, durante o

parto, neonatal e pós-parto; incentivar o aleitamento materno; introduzir a vacina Hib; e o

manejo de casos de doenças infecciosas. Tais intervenções poderiam evitar até um terço do

total de óbitos entre crianças com idade abaixo de cinco anos.

* Gradativamente, equiparar por pessoa e por parto, os gastos do SUS em todas as regiões

brasileiras.

Medidaq para Aprimorar a Qualidade e a Eficácia do Atendimento a Mães e Crianças

* Amp liar rapidamente os programas para capacitação de enfermeiras obstetras e emendarnormas legais para que enfermeiras e agentes comunitários de saúde bem qualificadospossam desempenhar procedimentos e tarefas mais complexas.

* Melh orar o funcionamento do sistema de encaminhamento do SUS, estendendo o acesso paraque agentes comunitários de saúde e equipes de Saúde da Família possam designarprevi mente os locais de atendimento pré-natal, parto, pós-parto e neonatal, para todagesta ite e todo neonato.

* Apro veitar as ONGs e as organizações comunitárias para a produção de materiais educativose o desenvolvimento de atividades que induzam mudanças comportamentais em relação ànutri ão, à saúde reprodutiva, bem como à identificação e prevenção de doenças infecciosas.

* Inclu ir no currículo de programas de saúde escolar matérias sobre a saúde reprodutiva,obse vando a legislação nacional, aproveitando as ONGs e as organizações comunitárias naprodx ção de materiais para alcançar jovens que se encontrem fora da escola.

* Alice rçado em programas federais dirigidos à saúde da mulher, da criança e da família,expa ldir rapidamente iniciativas já existentes para o aprimoramento de programas deplanejamento familiar e Manejo Integrado de Doenças da Infancia nas regiões Norte eNord. ste; Melhorar a qualidade do atendimento para o pré-natal, parto, pós-parto e neonatal,inclu sive o incentivo ao aleitamento materno e à imunização com vacina Hib, em todas asregiõ es do País.

Avaliaçã o

* Reali ar pesquisas domiciliares regulares para averiguar taxas de mortalidade, causas deóbito e de morbidez, com a finalidade de avaliar e ajustar programas.

1. SITUAÇÃO DA SAUDE MATERNO-INFANTIL NOBRASIL

P r que Focalizar a Saúde Materno-Infantil?

1.I Para os proponentes do desenvolvimento, as razões pelas quais se deve melhorara aúde de mães e crianças nos países em desenvolvimento, são óbvias. Saúde precáriain be as pessoas de se realizarem e de viverem a vida em toda a sua plenitude. "Aeli minação do analfabetismo, de doenças e de outras privações evitáveis tem, por si só,un valor intrínseco - são 'as tarefas' que enfrentamos.... É um equívoco considerar ode senvolvimento da educação, do atendimento à saúde e outras conquistas apenas oupr imordialmente como ampliações de 'recursos humanos' - como o acúmulo de 'capitalhu mano' - como se as pessoas fossem meros meios de produção e não a finalidade emsi O aprimoramento da vida humana dispensa a justificativa da comprovação de que ape ssoa que goza de uma vida melhor é também um produtor mais eficaz" (Sen 1997).

1.2 Contudo, por ser possível argumentar que os gastos com saúde podem sere cessivos ou que tais gastos estejam sendo efetuados de forma ineficiente, ou mesmoqu e outras oportunidades estejam sendo sacrificadas em nome da melhoria da saúde, osre ponsáveis pela formulação de políticas de saúde têm interesse em especificar osbe neficios adicionais que investimentos em saúde podem acarretar. É de se presumirqu e exista uma conexão entre mães mais saudáveis e filhos mais saudáveis; e que filhosm iis saudáveis tenham um desempenho melhor na escola; e que tendam a permanecerne escola, evitando assim o trabalho penoso nas fábricas e na lavoura, como também apr, stituição; e que, em conseqüência, serão menos pobres no decorrer do curso de suasvi as. Apesar de estudos empíricos terem identificado um relacionamento significativoen tre a saúde e a alimentação durante a infancia e as capacidades cognitivas e motorasna decorrer da vida (Hauser 1998, Martorell 1998), é mais difícil comprovar que asal de diminui a pobreza e melhora a produtividade de mão-de-obra. Entre os motivosde ssa dificuldade estão problemas de mensuração relacionados ao fato de a saúde serm iltidimensional, sujeita a mudança no decorrer do tempo e que seu registro não écc fiável; problemas conceituais inerentes ao relacionamento dinâmico entre a saúde ea renda, inclusive o fato de que o trabalhador doente poder ser substituído dentro dod micílio, de que a importância da saúde se destaca menos, na medida em que ain ensidade fisica do trabalho diminui, e de que a saúde é, ao mesmo tempo, a causa e oef ito da produtividade no trabalho (Strauss e Thomas 1998). Estudos recentes vêmm strando algum êxito na identificação desse efeito. Por exemplo, a nível individual,ex iste uma correlação entre a renda e estatura na fase adulta, mesmo entre brasileiros(h mens e mulheres) de baixa escolaridade (Thomas e Strauss 1997). A nível macro,au ores vêm argumentando que ganhos nutricionais são responsáveis, em grande parte,pe o crescimento econômico da Europa nos últimos dois séculos (Fogel 1992); que am, lária e as doenças endêmicas reprimem o crescimento econômico na África (Gallup eSa chs 1998); e que, no Oriente e Sudeste Asiático, taxas de mortalidade e fertilidadede rescentes estão associadas ao inédito crescimento econômico entre a década de 60 ea de 90 (Asian Development Bank 1997). Em outras palavras, apesar de falta de clarezaqu ato à magnitude dos efeitos, existem indícios crescentes de que a boa saúde estimulaa rodutividade e o crescimento, reduzindo conseqüentemente a pobreza.

Posição Relativa do Brasil e de suas Regiões

1.3 Apesar de mães e crianças brasileiras gozarem de melhor saúde hoje, que háduas décadas atrás, especialistas brasileiros e da comunidade internacional ainda sepreocupam com o fato de mães e crianças serem mais acometidas por doenças do queseria de se esperar num país com o nível de renda alcançado pelo Brasil. A taxa demortalidade infantil, por exemplo, está num patamar três vezes mais elevado no Brasil,que na Polônia, Malásia e Chile - países esses com PIB per capita comparáveis - e umavez e meia mais elevada que no México. De forma semelhante, as taxas de mortalidadematerna no Brasil encontram-se entre três e dez vezes mais altas que nos paísescomparados, e duas vezes mais altas que no México. Foi por exibir estatísticas comoestas que o Brasil ocupou a septuagésima nona posição no Relatório sobre oDesenvolvimento Humano do PNUD de 1999, logo atrás do Cazaquistão, das Filipinase da Arábia Saudita - dezesseis posições abaixo da sua posição em PIB per capita.

1.4 Um teste estatístico mais explícito, relacionando a situação de saúde emdeterminados países à renda per capita, deixa este quadro ainda mais claro.' O gráfico aseguir plota o logaritmo das taxas de mortalidade infantil de 30 países como função dologaritmo da renda nacional per capita, ajustada pela paridade de poder de compra,mais uma constante, e traça uma linha onde os valores ajustados devem se posicionarnuma relação linear simples. O modelo tem um poder explicativo bastante razoável (oR2 ajustado é de 34% e o teste-F indica que existe uma possibilidade menor que 0,1%de o relacionamento entre o PIB e a mortalidade infantil serem apenas resultado doacaso).2 A elasticidade da mortalidade infantil em relação ao PIB é de -0,85. Apesar daregressão ter sido montada com 31 países, o gráfico indica onde as regiões brasileiras -caso fossem países - se enquadrariam, e plota os outros países com "X".

lA mortalidade infantil foi a medida de resultado escolhida neste ensaio, apesar de que mortalidade decrianças serviria igualmente bem: as duas variáveis são altamente correlacionadas. Razões de mortalidadematerna são menos confiáveis pois estas ocorrem com menor freqüência e são sub-notificadas. Contudo,quando comparamos as estimativas regionais de taxas de mortalidade materna no Brasil (Tabela 7) às deoutros países, constatamos que a mortalidade em todas a regiões parece ser mais elevada do que emoutros países com níveis de renda comparáveis. A magnitude da mortalidade perinatal - que inclui óbitosdurante a primeira semana de vida e durante a fase final da gestação e que normalmente se compõem deambos em partes aproximadamente iguais - não pode ser determinada através do PDS e/ou com base emdados existentes.

2 o poder explicativo deste modelo é sensível aos países específicos incluídos na amostra. Em outrastentativas de examinar o assunto (Banco Mundial 2000) produziu-se um R2 ajustado mais elevado, mas aocusto de excluir da amostra certos outros países que são aparentemente comparáveis, tais como Tailândiae Polônia. Na presente análise, a seleção dos países foi efetuada a partir da tomada dos quinze paísesdiretamente acima e abaixo do Brasil em paridade de poder de compra (PPC) e renda per capita,excluindo-se os países africanos e países insulares. Os números de paridade de poder de compra e rendadas regiões do Brasil foram calculados presumindo-se que sua relação com a renda regional seja igual árelação entre PIB paridade de poder de compra e PIB não ajustado, presumindo, em outras palavras, queos preços internos permanecem constantes. Essa premissa é razoável para esta finalidade: mesmo que ospreços de bens não negociáveis, tais como residências, pareçam ser mais elevados nos cenários maisurbanos, fazendo-se o ajuste pela qualidade dos imóveis residenciais - especialmente ao aproximar alinha da pobreza - pode-se reduzir a diferenças entre o custo de vida rural e urbano de forma substancial.(Ravallion e van de Walle 1991).

2

Figura 1: A Mortalidade Infantil e o PIB

eo~~~~~Tx c- Amfbt_m st,19

n X0

t~~~~~~4 X c.

O -0Taxa de AnaIftbeUsmo Adiu,tD 1997

1.5 Todas as regiões brasileiras - e não apenas o Norte e o Nordeste - têm taxas demortalidade infantil mais elevadas do que deveriam, considerando seus respectivosn veis de renda. Em outras palavras, parece que todas as regiões contribuem para fazerc m que o Brasil se distancie da linha: apesar do peso das taxas de mortalidade infantilmais elevadas das regiões Norte e Nordeste impulsionarem a taxa nacional mais do queas de outras regiões, parece existir um problema que abrange todo o País e todos osní veis de desenvolvimento. Uma análise confirma essa impressão. Quando países ere giões brasileiras são classificados de acordo com os seus residuais reais ou atribuidos,na ordem decrescente, quatro das dez discrepâncias observadas são do Brasil e das suasre giões.3 É notável que a região Sudeste se encontre acima do Nordeste em termos demortalidade "em excesso" em relação a seu nível de renda.

1 abela 1: Mortalidade Infantil em relação ao PIB per capita: Países e Regiões comMaiores Resíduos Positivos Estudantizados

Pa s ou Região PIB per capita (PPC), Taxa de Mortalidade Taxa de Mortalidade1997 US$ nominal Infantil, 1997 Infantil Prevista

1. México 8.110 31 13

2. Sudeste do Brasil 10.175 25 113. Nordeste do 3.413 59 27Bi asil4. Brasil 6.350 34 165. ailândia 6.490 33 166. Argentina 10.100 22 117. Sul do Brasil 8.760 23 128. Peru 4.580 40 229. Guatemala 4.060 43 29

1 . Indonésia 3.390 47 28F nte: Cálculos do autor com base em dados do Banco Mundial e do IBGE.

1.6 A literatura demonstra que, além do logaritmo de PIB per capita, existemdi versas outras variáveis associadas com variações longitudinais da mortalidade infantil

3 enhuma das regiões ou dos países é formalmente 'periférico', no sentido de que nenhum dos resíduosest udantizados é maior que 2. Observe que o Nordeste é um 'periférico' positivo grande, em quartapo ição relativa aos residuais estudantizados positivos, quando a amostra de países comparadores ésu stituída por um conjunto de 33 países com PIB paridade de poder de compra per capita (entreU $2.400 e US$4.600 em 1997), incluindo países e ilhas africanas.

3

(Mosley e Chen 1984, Banco Mundial 2000). Tais variáveis incluem desigualdades derenda, escolaridade feminina, fragmentação étnica, e religião predominante. 4 Mais

ainda, o acesso a água potável - que reduz índices de diarréia e de outras doençasparasíticas - mesmo que nem sempre significativo em estudos longitudinaisinternacionais, foi demonstrado como sendo associado a taxas de mortalidade infantilmais baixas em diversos estudos realizados no Brasil e em outros países (Esrey et al1985, Banco Mundial 1998, Rose 1997). É interessante observar que, no Brasil, existemevidências de que parte do impacto do acesso a água potável procede de forma indireta,através da informação pública que acompanha a instalação da rede de abastecimento(Sastry 1996). A literatura também mostra que o acesso a determinados tipos deatendimento à saúde pode reduzir taxas de mortalidade infantil (apesar de medidasagregadas como gastos do setor de saúde pública de forma geral não aparecerem comofator significativo em estudos internacionais longitudinais comparativos). No Brasil,por exemplo, existem indícios de que o papel da terapia de re-hidratação oral tenha sidomaior do que o da renda, da escolaridade, e do acesso a água potável na queda abruptada taxa de mortalidade de crianças por diarréia na década de 80 (Victora 1996). Aspesquisas também indicam que a imunização e o melhor gerenciamento de casos deinfecções respiratórias - inclusive com antibióticos - são associados a menores taxas demortalidade infantil, mesmos após ponderadas as variáveis socioeconômicas. É possívelsustentar também que, no Brasil, essa queda deva-se ao planejamento familiar(principalmente através de ampliar o intervalo entre partos), ao atendimento pré-natal,ao atendimento por profissionais capacitados durante o parto, e a outras intervençõesespecíficas da área de saúde.5 E por fim, é possível - e até provável - que a distribuiçãode renda, o acesso à escola, a serviços de saúde e água potável, bem como outros fatores- e não apenas as médias regionais ou por país - sejam os fatores determinantes dastaxas de mortalidade infantil. Em outras palavras, de posse dos dados sobre o acesso aesses insumos por sub grupo (inclusive o decil de renda) nestes países, talvez fossepossível demonstrar que os baixos níveis de renda, escolaridade, serviços de saúde,acesso a água potável, bem como outros fatores variáveis entre deterrninados grupos,explicam porque o Brasil tem taxas de mortalidade materno infantil mais elevadas doque seus níveis médios de renda e escolaridade sugerem.

1.7 Entre as variáveis citadas no parágrafo anterior, apenas as informações sobretaxas de alfabetização adulta explicam de forma significativa os índices de mortalidadeinfantil na amostra de países da comparação e estavam disponíveis a nível regional noBrasil. Dando continuidade à análise utilizando a mesma amostra de países, o gráfico aseguir retrata valores estabelecidos e observados num modelo que estima a mortalidadeinfantil em função do analfabetismo adulto e de uma constante. O modelo tem um R2 de44%, e o teste-F mais uma vez constatou uma probabilidade inferior a 0,1% de que esserelacionamento seja produto do acaso. Mais uma vez, os valores previstos sãoembutidos utilizando como amostra um conjunto de países; porém, o modelo mostraonde as regiões brasileiras se encaixariam caso fossem países.

4 Filmer e Pritchett (1999) utilizaram essas variáveis para explicar 95% das variações longitudinais namortalidade infantil em 98 países.s Vide Victora (2000) para uma análise abrangente da literatura brasileira sobre os efeitos de intervençõesde saúde sobre a mortalidade infantil, de crianças, e materna. Todos os estudos nele citados fazemcontroles para variáveis socioeconômicas.

4

Figura 2 Mortalidade Infantil e Analfabetismo.

60 Nord..t*

40 -

20

o-o 10 20 30 40

Taxa de Analfabetismo Adulto 1997

1. g Esse gráfico parece indicar que, nas regiões Sudeste, Sul e Centro-Oeste do País,

b ixos níveis de escolaridade explicam as altas taxas de mortalidade infantil melhor que

o nível de renda. Aparentemente, tais regiões exibem altas taxas de mortalidade infantilel relação aos seus níveis de renda, em parte, pelo menos, pelo fato de seus níveis de

e colaridade serem relativamente baixos. Deve-se notar, entretanto, que as taxas dem ortalidade infantil observadas para essas regiões permanecem mais altas que as taxaspiev1stas. O gráfico também sugere que, nas regiões Norte e Nordeste, por outro lado, ataxa de mortalidade infantil está mais alta do que devia ser tendo em vista os níveis deescolaridade alcançados. Uma análise dos residuais reais e atribuidos, a exemplo dorealizado acima para o logaritmo do PIB, mostra que as regiões Norte e Nordesteoçupam duas das cinco posições mais elevadas, ao passo que o Nordeste mostra um

residual positivo bem maior.

1 ~9 O próximo passo é o emprego de níveis de escolaridade e renda per capita comov riáveis explicativas. Quando o modelo é re-especificado para incluir esses doisfitores, a Tabela 2 mostra, mais uma vez, que as regiões brasileiras têm taxas den ortalidade mais elevadas do que deveriam. Comparadas as estimativas feitas com basee-clusivamente em renda, as taxas de mortalidade infantil previstas ficam, então, maise evadas que o esperado em todas as regiões, bem como para o País como um todo,a;sim demonstrando que níveis de escolaridade respondem por pelo menos uma parte dav triação não explicada na primeira regressão; contudo, as taxas previstas permanecemc )nsistentemente abaixo daquelas observadas em todas as regiões. O Nordeste apresentaL, xas observadas elevadíssimas (apenas nessa região o residual estudantizadoa ribuível é maior que 2) especialmente em comparação com Honduras, que tem umat, xa de analfabetismo semelhante e um PIB per capita menor. Um país particularmenteir teressante é o "periférico" negativo Malásia, que tem menos renda e maisaz alfabetismo que o Sul e o Sudeste do Brasil, e entretanto sua taxa de mortalidadeir fantil encontra-se significativamente abaixo das taxas reais e mesmo das previstaspaIra o Sul e Sudeste brasileiros.

5

Tabela 2: Taxas de Mortalidade Infantil em relação a Analfabetismo Adulto e PIBper capita, em Diversos Países e Regiões

País ou Região Adultos PIB per capita Taxa de Taxa deAnalfabetos, (PPC), 1997 em Mortalidade MortalidadePorcentagem US$ (nominais) Infantil, 1997 Infantil Prevista1995

CostaRica 5,0 6.510 12 18Paraguai 7,5 3.860 23 25Venezuela 8,0 8.660 21 18Sudeste do Brasil 8,7 10.175 25 17Sul do Brasil 8,9 8.760 23 18Colômbia 9,0 6.570 24 21Portugal 9,1 14.180 6 14Equador 9,3 4.700 33 24México 10,0 8.110 31 20Norte do Brasil 11,6 4.505 36 27Centro-Oeste do 11,6 6.850 25 23BrasilMalásia 14,4 7.730 11 24Indonésia 15,0 3.390 47 32Brasil 16,1 6.350 34 27Nordeste do 28,7 3.410 59 43BrasilHonduras 29,4 2.260 47 45Fonte: Cálculos do autor baseados em dados do Banco Mundial e IBGE.

1.10 Os dados acima mostram que as taxas de mortalidade infantil são muitodesiguais entre as regiões brasileiras, com taxas significativamente mais altas nasregiões mais pobres do Norte e Nordeste. Os dados desagregados por quintil de renda,mostrados na Tabela 3 abaixo, com base em informações tiradas da PesquisaDemográfica de Saúde PDS de 1996 e da Pesquisa de Medição de Padrão de Vida(#LSMS) de 1997, salientam ainda mais essas desigualdades. Com estimativas baseadasnessas duas pesquisas domiciliares, as taxas de mortalidade infantil do mais baixoquintil de renda são entre três e quatro vezes mais baixas que as do quintil mais alto. Osalto da taxa de mortalidade infantil do segundo quintil de renda para o último está entre80 e 100%. Wagstaf (2000) constatou que essas desigualdades na mortalidade infantil ede crianças no Brasil são muito mais altas que em qualquer dos outros oito países da suaamostra, que inclui Paquistão, África do Sul, e Nicarágua. Parece mesmo que aconcentração de óbitos entre os mais pobres é, em grande parte, o motivo pelo qual astaxas são tão descomunais no Brasil, e essa explicação vai tomando credibilidadequando se entende que os quintis de renda representados na tabela abaixo representamas mães em não as crianças, e que mães do quintil de renda mais baixo no Brasilrespondem por 34% de todos os partos na amostra LSMS. Cálculos baseados nasestimativas do LSMS sugerem que, se o salto na taxa de mortalidade infantil entre oquarto e o último quintil de renda fosse reduzido em 50% (o que ainda seria muito alto),a taxa de mortalidade infantil nacional cairia em aproximadamente 15%. Estatísticascomo essas sugerem que o Brasil deveria concentrar seus esforços na redução daenorme lacuna entre a mortalidade infantil na parcela mais pobre de seus cidadãos e norestante da população. Alcançar os pobres - que muitas vezes encontram-se excluídosde serviços de educação e saúde, como também de oportunidades econômicas do setorprivado - será um desafio. Contudo, é animador constatar que uma diversidade deintervenções - focalizando o acesso à renda, serviços de saúde, educação e água potável

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- poderão, de forma independente ou conjunta, reduzir a mortalidade infantil e decri nças. Muitas dessas mesmas intervenções servirão, em alguma medida, paradir inuir também a mortalidade materna que, presume-se, seja mais alta entre mulherespo res. Para melhorar a situação da saúde materno-infantil no Brasil de forma global,to( os os setores devem focalizar os segmentos mais pobres da população.

Ta bela 3: Taxa de Mortalidade Infantil Indireta;Es timativas para o Brasil, por Quintil de renda das MãesQ aintil de renda LSMS estimativas (1987-1992) PDS estimativas (1986-1996)

M ais baixo 72,7 83,2

S gundo 37,0 46,7

T rceiro 32,7 32,9

Q uarto 17,0 24,7

Mais alto 15,3 28,6

Fo ites: Wagstaff (2000) para o LSMS; Gwatkin et al (2000) para o DHS.

No a: Os dados compilados pelo LSMS abrangem apenas as regiões Nordeste e Sudeste do País.Os dados do PDS mostrados acima são apenas para áreas urbanas. Os quintis para a amostra doPDS foram construídos com base em informações sobre bens domiciliares.

1.11 O presente relatório, sem perder de vista a importância de intervenções em todosos setores em prol da saúde materno infantil - particularmente aquelas que visam ared ução da pobreza e a elevação da escolaridade dos pobres -, focaliza especificamenteo sistema de atendimento à saúde, programas existentes e propostas para melhorar asa de de mães e crianças no Brasil. Diversos motivos justificam esse enfoque sobre osis ema de saúde. Primeiramente, existem evidências de que intervenções específicas desa de - tais como imunizações e a terapia de re-hidratação oral - desempenharam umpa el importante na redução das taxas de mortalidade infantil, assim como na melhoriade outros indicadores de saúde infantil durante a última década. A divulgação e apr moção da saúde entre os pobres podem ter um impacto especialmente benéfico naárea da saúde materno infantil, visto que existem evidências de que a forma pela qual aesc olaridade da mãe influi na saúde da criança é que a escolarização abre acesso acoI hecimentos acerca de comportamentos saudáveis - não pela melhora de capacidadesde leitura ou de matemática, ou mesmo pelo aumento de poder aquisitivo (Glewwe19 9). Uma segunda justificativa para o enfoque sobre o sistema de atendimento àsaú de é que o acesso a serviços de saúde é crítico para a saúde materna. É quaseim ossível prever complicações durante o parto, e conseqüentemente a prevenção dam rtalidade materna depende do pronto diagnóstico de emergências obstétricas quandoest s ocorrerem. Registros históricos mostram que as taxas de mortalidade materna sãoem grande parte uma função da qualidade do atendimento à saúde - não do impacto daedt cação, de nutrição ou de renda. Por exemplo, as taxas de mortalidade maternaper aneceram quase inalteradas na Inglaterra e no País de Gales de 1840 a 1900, apesarde vanços significativos na renda, escolaridade, e acesso a água potável. Começaram acaii nos primeiros anos do século XX, quando se tornou mais amplamente disponível oate. dimento capacitado durante o parto, caindo de um patamar de 500 a 600 óbitos por10 .000 nascimentos vivos em 1850 para cerca de 400 após a virada do século. A quedafoi ainda mais acentuada com o surgimento de tecnologias para o tratamento decor plicações obstétricas, a partir de meados da década de 30, chegando a 87 óbitos por

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100.000 nascimentos vivos em 1950. Na Suécia também registrou-se queda na taxa demortalidade materna quando o atendimento capacitado durante o parto tomou-sedisponível para todas as mulheres, despencando de 500 a 600 em 1850 para 250 em1900 (de Brouwere et al. 1998, Maine e Rosenfield 1999).

1.12 Em terceiro lugar, independentemente dos fatores que levaram a melhorias nasaúde materno infantil no Brasil, uma análise da composição da mortalidade de criançasabaixo dos 5 anos - apresentada na próxima sessão - deixa bem claro que melhoriasfuturas dependerão cada vez mais do sistema de atendimento à saúde. Isso porque amortalidade perinatal, óbitos no final da gestação ou em conseqüência de complicaçõesnos primeiros sete dias de vida são atualmente responsáveis por mais de metade dosóbitos infantis em todas as regiões brasileiras, como também por quase metade (48,5%)do total de óbitos entre crianças com menos de 5 anos. 6 Apesar do acesso a água

potável possibilitar melhoria da saúde materna antes do parto e de reduzir índices decomplicações, e apesar da educação promover a procura de comportamentos maissaudáveis entre gestantes, a maioria dos óbitos são conseqüência direta da baixaqualidade do atendimento à saúde. Isso fica evidente quando examinamos índices debaixo peso ao nascer no Brasil. Os índices de baixo peso ao nascer encontram-se entre8% e 9% em todas a regiões do País, inclusive o Nordeste.7 Esse nível não é muitomaior que a média encontrada nos países da OCDE, que é de aproximadamente 6%;entretanto, as taxas de mortalidade infantil logradas nas regiões brasileiras são de 3 a 6vezes mais altas que as dos países da OCDE, como mostra a Tabela 4. Isso sugere queas crianças brasileiras morrem não por nascerem prematuras ou porque a máalimentação materna tenha prejudicado a gestação - ambas causas associadas a baixopeso ao nascer - mais sim por ser o atendimento recebido antes, durante, e mesmo apóso parto, inadequado.

Tabela 4: Incidência de Baixo Peso ao Nascer e Mortalidade Infantil em Diversos Países

País Incidência de Baixo Peso ao Nascer, Taxa de1990-97, porcentagem Mortalidade Infantil,

1996

Chile 5 12

França 5 5

Canadá 6 6

Reino Unido 7 6

Cuba 7 9

Argentina 7 22

Estados Unidos 7 7

Brasil 8 36

Malásia 8 11

Fonte: OMS e UNICEF.

1.13 Um último motivo que justifica o enfoque no atendimento à saúde é que oGoverno Brasileiro está analisando políticas que visam melhorar a saúde maternoinfantil através do aprimoramento do sistema de saúde. O plano plurianual do GovernoFernando Henrique Cardoso para o setor saúde prestigia programas na área de saúdematerno infantil e declara que "A redução da mortalidade infantil continua sendo

6Mais ainda, é provável que o número de natimortos (não contados ou refletidos nas taxas de mortalidadeinfantil) seja igual ao de óbitos nos primeiros sete dias de vida.7Estes cálculos regionais, com base em dados do PDS de 1996, cautelosamente assumem que aincidência de baixo peso ao nascer foi de 15% para o conjunto de mães que não puderam fornecerinformações sobre baixo peso ao nascer. Veja Victora (2000). Dados sobre baixo peso ao nascer porquintil de renda no Brasil ainda não estão disponíveis.

8

Prioridade do governo ... agentes comunitários de saúde e equipes de saúde da famíliaserão peças fundamentais neste trabalho, uma vez que são eles prestam serviços desaúde às comunidades mais carentes, em que as taxas de mortalidade infantil são maisa.tas" (Plano Plurianual). Este estudo pretende contribuir com tal esforço, através daa. álise dos programas e opções disponíveis ao Governo.

M ortalidade Infantil: composição, níveis e tendências

1 14 Esta sessão, como também as duas que a seguem, baseiam-se em grande parteei n uma pesquisa complementar preparada especialmente para subsidiar o presenteestudo (Victora 2000). Essa pesquisa aproveita os resultados de vários censos e1 vantamentos para elaborar estimativas indiretas da mortalidade entre recém-nascidos,cI ianças e mães no Brasil e nas suas regiões. Utiliza dados colhidos de registros de óbitop Ira determinar as causas de mortalidade entre mulheres e crianças. Apesar de que umrç lato abrangente da saúde materno infantil no Brasil deveria incluir também dadossobre morbidez, estatísticas sobre o assunto, especialmente as desagregadas por regiãoe causa, tais informações são reconhecidamente dificeis de conseguir e, em geral, poucoconfiáveis. Nesse estudo, propõem-se, em uma primeira instância, focalizar as causasda mortalidade infantil por serem estas o marco mais adequado para a avaliação denmuitas - contudo não todas - das intervenções de saúde mais importantes, delineadas noCapítulo 2.

1 15 É preciso cautela ao interpretar os dados a seguir, lembrando que esses sebaseiam em óbitos notificados. É bem possível que certas causas de óbito - como adiarréia e as infecções respiratórias agudas - sejam mais comuns justamente entre aspopulações cujos óbitos têm maior tendência de não serem notificados. Assim sendo,dados baseados em óbitos notificados podem apresentar uma sub-estimativapi]oporcional de índices de mortalidade pelas causas citadas acima. (É também plausívelqt.e os índices de óbito por causas perinatais sejam também mais elevados entre aspo pulações mais pobres e que estejam, portanto, sendo sub-notificados). Váriosal,'rimentos realizados sugerem que a qualidade dos dados sobre causas de óbitos éa( equada. Além disto, o destaque da mortalidade perinatal em todas as regiões do País éc( nsistente com tendências observadas mundialmente, como mostra a Figura 3, a seguir.A pesquisa complementar apresenta análises da influência da sub-notificação de diarréiae de pneumonia. Contudo, recomenda-se cautela em relação a esse ponto quando doe)ame dos dados.8 Esse problema ressalta a importância de dados de boa qualidadePIra o planejamento de intervenções direcionadas à melhoria da saúde materno infantil.E possível melhorar a qualidade dos dados sobre mortalidade, causas de óbito emp rbidez no Brasil e seria coerente, da parte do Governo, realizar pesquisasd( iciliares para avaliar as tendências atuais e apurar o impacto de suas intervenções.

8 Entre as verificações de qualidade, está incluído o fato (efetivamente confirmado pelos dados) de queta> as de óbito por malformação devem ser constantes em todas as regiões e níveis de renda.As icionalmente, os valores absolutos dos coeficientes entre as taxas de mortalidade infantil regionais e ascai isas de óbito regionais, apresentados na última coluna da Tabela 7, são elevados e têm um sinalcoreto: a parcela de óbitos infantis por causas perinatais aumenta na medida em que as taxas dem(rtalidade infantil diminuem, por exemplo. Mesmo num país tão pobre quanto Bangaladesh, os dadosda recente pesquisa PDS sugerem que a mortalidade neonatal é responsável por mais de 60% dos óbitosno primeiro ano de vida (Macro International, DHS Bangaladesh, a ser publicado).

9

Figura 3: Natimortos e óbitos por 1.000 Nascimentos Vivosem Países em Desenvolvimento

100

80 -

60 -

E 2 al2mesesE 2 a 4 semanas

20 - * 1 semana20-

* Natimortos

o

20

Z 40

1983 1995

Fonte: OMS (1999)

1.16 A Tabela 5 registra que a taxa nacional de mortalidade infantil no Brasil foi de

37 óbitos por 1.000 nascimentos vivos em 1995-7, significando que, naquela época,

129.000 neonatos morriam a cada ano. A tabela mostra também que houve uma reduçãode 40% na taxa de mortalidade infantil entre 1985-7 e 1995-7. Dados de certidões de

óbito confirmam o declínio na mortalidade infantil nacional, que baixou de 128.740óbitos anuais em 1985-7 para 75.990 dez anos mais tarde, ou seja uma redução de41,0%. Em todas as regiões do país foram registradas quedas na taxa de mortalidade

infantil, que variaram de 33,2% no Nordeste, a 42,1% no Sudeste. Grandes diferenças

regionais persistiram, no entanto, com as taxas de mortalidade infantil no Nordeste noperíodo de 1995-7, permanecendo quase três vezes mais altas que as registradas no

Sul/Sudeste.

1.17 No decorrer da última década no Brasil essa melhoria parece ter compensado,em parte, o fato da taxa de declínio ter sido mais lenta no Brasil, que na maioria dosoutros países do hemisfério, durante os últimos 40 anos. Segundo a OPAS, a taxa demortalidade infantil no Brasil caiu de 60 a 69% entre 1950-5 e 1990-5. Dos países

analisados, 23 revelaram declínios mais rápidos que o Brasil, enquanto que apenas novetiveram taxas de declínio mais lentas (OPAS 1999). Mais recentemente, contudo, o

Brasil vem fechando o hiato: segundo dados do Banco Mundial, entre 1987 e 1997, as

taxas de mortalidade infantil no Brasil caíram em 38% e na América Latina como umtodo em 33%; enquanto que apenas 8 dos 34 países registraram uma queda mais brusca

que a registrada no Brasil durante o mesmo período.9

1.18 A principal causa de óbitos notificados no Brasil advém de condições perinatais,que responderam por 46,5% da mortalidade infantil em 1985-7 e por 56,8% em 1995-7.

9A convergência das taxas de mortalidade infantil não pode ser atribuída exclusivamente a retornos

marginais em declínio. O País latino-americano com a redução mais acentuada de 1987 a 1997 foi Cuba,onde as taxas caíram 46%; contudo, estas taxas partiram de um patamar mais baixo - de 13,3 óbitos por1.000 nascimentos vivos, em 1987.

10

A mortalidade proporcional devido a condições perinatais aumentou em todas asre giões, apesar da taxa nacional de mortalidade infantil atribuída a causas perinatais terc ído de 29,0 para 21,3 por mil. As taxas são mais altas no Norte/Nordeste e maisb ixas no Sul/Sudeste.

1 19 A segunda causa principal de óbitos infantis notificados no Brasil em 1995-7 foin: alformações, que ultrapassaram a diarréia e as infecções respiratórias durante a

d 'cada. É muito dificil prevenir contra essas mortes e portanto o seu peso relativo tendea aumentar, na medida em que a mortalidade por outras causas cai. Para o Brasil comou n todo, o aumento foi de 7,1% a 1 1,2% do total de óbitos na década do estudo. A taxad mortalidade infantil atribuída a malformações permaneceu estável, variando apenasd 4,4 a 4,2 por 1.000. É possível que o aparente aumento no Nordeste seja fruto de umamnelhor coleta de dados. O fato de as malformações demonstrarem pouca variabilidade

de uma região para outra é um bom indicador da consistência dos dados.

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Tabela 5 Estatísticas sobre a Mortalidade Infantil nas Regiões Brasileiras, 1985-7, 1995-7

RegiioAno Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Brasil Correia

Oeste -ção8

TMI Indireta estimada 1985-7 58,9 90,6 44,6 37,7 40,8 62,4 1,00

1 9*b .34, »,$f4.2.;-i B f,r12 * %. 329%3 t A»

% de redução 38,6% 33,2% 42,1% 39,5% 36,8% 39,8%

Porcentagem de óbitosinfantis por causa

Causas perinatais b 1985-7 42,1% 42,9% 48,9% 46,4% 48,7% 46,5% -0,72

~ m1Mfli ! t«iJfl.R '~*~WMalformaçao b 1985-7 4,9% 3,6% 8,1% 11,4% 8,6% 7,1% -0,88

'-i~ kawq ?8aM.W,fi & bm 3qt4Infecções respiratórias b 1985-7 11,5% 11,4% 15,7% 14,2% 12,9% 13,9% -0,69

Diarréia b 1985-7 30,1% 27,0% 11,8% 12,5% 12,9% 17,3% 0,78lSfli7. fr8 i tf,F Y4b%S* *»> ! M%U« t~ :`B.% W *J% ' X»

Outras infecções b 1985-7 5,3% 6,1% 5,3% 6,0% 7,1% 5,7% -0,12199754 'f',tS# t* ãfO%.' ,4%vw t ~ U~ .'4 S%*" s*^ 0*; ,4.>

CausasmaldefinidasC 1985-7 23,9% 45,5% 6,0% 11,0% 11,6% 23,0% 0,97

TMI estimada por causaespecífica

Causas perinatais 1985-7 24,8 38,9 21,8 17,5 19,9 29,0 0,99

aittmtt & ^4ret 1L~ae: E$ B 4 ' ;r;Malformação 1985-7 2,9 3,3 3,6 4,3 3,5 4,4 -0,54

Infecções respiratórias 1985-7 6,7 10,3 7,0 5,4 5,3 8,7 0,95

Diarréia 1985-7 17,7 24,4 5,3 4,7 5,3 10,8 0,96

Outras infecções 1985-7 3,1 5,5 2,4 2,3 2,9 3,5 0,97

Causas mal definidas 1985-7 14,1 41,2 2,7 4,1 4,7 14,3 0,98

Fonte: Victora (2000), estimativas indiretas com base em levantamentos, no censo e emregistros de estatísticas vitais.a Correlação do coeficiente de Pearson entre estimativas da TMI regional indireta e outrasmedições de mortalidade para o mesmo triênio.bExpresso como porcentagens do total de óbitos por causa válida (excluindo causas maldefinidas). Por não estarem relacionadas algumas causas válidas de óbito (acidentes, etc), essasporcentagens não somam 100%.'Expresso como porcentagem da totalidade de óbitos infantis.d Obtido através da multiplicação da TMI indireta pelas causas de óbito por causa especifica.

12

1.20 Respectivamente, a terceira e quarta causas principais de óbito infantil no Brasilforam: infecção respiratória aguda (geralmente pneumonia) e diarréia. A mortalidadepr oporcional por ambas as causas baixou: com diarréia caindo de 17,3% do total deóIlitos em 1985-7 para apenas 8,1% uma década mais tarde. A taxa de mortalidadeinfantil atribuível especificamente à diarréia também diminuiu em cerca de dois terços.En nambas as causas, o Nordeste permaneceu com as taxas mais elevadas.

1.21 A mortalidade proporcional atribuível a outras infecções permaneceu estável,deslocando-se apenas de 5,6% em 1985-7 para 5,7% em 1995-7, mas as taxas demprtalidade infantil por causa específica diminuíram de 3,5 para 2,1 por mil. Mais umavez, a taxa de mortalidade infantil foi especialmente alta no Nordeste. A causa maisc mum neste grupo para 1996 foi, sem dúvida, a septicemia (59,4%), seguida porm ningite (24,9%). Deve-se observar que a septicemia é uma complicação de outrain ecção, geralmente da diarréia ou da pneumonia e - com bom atendimento médico ec m a correta identificação da causa de óbito - tais óbitos teriam sido atribuídos à causapr ncipal.

1. 22 Finalmente, a tabela 5 mostra a proporção de óbitos atribuídos a causas malde finidas e às suas correspondentes taxas de mortalidade infantil. Altas proporções sãoin dicativos de serviços médicos de baixa qualidade. A mortalidade proporcional caiu de2 ,0% em 1985-7 para 12,6% dez anos mais tarde. As diferenças regionais foramm ircantes e altamente correlacionadas às taxas de mortalidade infantil regionaisin iiretas.

1.23 Em resumo, as taxas de mortalidade infantil são mais altas no Norte e Nordestedc Brasil que nas demais regiões. Com exceção da diarréia, as principais causas demIOrtalidade infantil são mais ou menos consistentes em todas as regiões: mais damnetade são atribuíveis a causas perinatais e cerca de 10% são conseqüência de infecçõesrespiratórias. A mortalidade infantil atribuível à diarréia caiu sensivelmente no decorrerda última década em todas as regiões, permanecendo, contudo, bem mais alta no Norte eNordeste.

M rtalidade de crianças: composição, níveis e tendências

1.4 A tabela 6 mostra a mortalidade entre crianças de 1 a 4 anos, que responde a16 da taxa de mortalidade abaixo dos 5 anos a nível nacional. Mais uma vez, existemfotes disparidades regionais: as taxas do Nordeste são três vezes mais altas que as doSu USudeste. A amostra do PDS de 1996 não incluiu as áreas rurais da região Norte.

1.' 25 Tendências temporais registradas na última década estão disponíveis apenas apa tir do registro de certidões de óbito, pois a única pesquisa mais recente é o PDS de19 96, que informa os níveis de mortalidade por volta de 1991. Dados provenientes dereg istros de certidões de óbito refletem uma redução significativa na mortalidade entrecri nças a nível nacional, de 23.761 óbitos por ano em 1985-7 para 12.966 uma décadade ois - correspondendo a uma redução de 45,4%. Uma análise realizada pela OPAS,co istatou uma redução de mais de 80% nas taxas de mortalidade entre crianças noBr sil entre 1950-5 e 1990-5. Em relação a países para os quais esses dados estãodis poníveis, sete tiveram reduções mais rápidas que o Brasil e dezesseis reduções maislelas.

13

Tabela 6: Estatísticas sobre Mortalidade de Crianças (1 a 4 anos) nas Regiões Brasileiras, 1985-7 e

1995-7: Estimativas indiretas baseadas no levantamento nacional de 1996 e no registro de

estatísticas vitais.

RegiãoAno Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Brasil

Oeste

TMI Indiretaa 1991 43 74 38 25 39 48

TMC Indireta (1-4 anos)' 1991 10 16 6 5 8 9

Mortalidade Indireta < 5 anos t 1991 52 89 43 29 46 57

Relação de 1-4 a < 5 anos' 1991 19% 18% 13% 17% 17% 16%

Porcentagem de óbitos de 1-4 1985-7 6,3% 5,2% 1,8% 2,0% 3,0% 3,0%

anos dividida pelo total de óbitosnotificados

Porcentagem de óbitos de 1-4anos, segundo as causasb

Infecções respiratóriasb 1985-7 22,8% 26,5% 26,0% 18,8% 17,8% 24,4%

Outras infecções" 1985-7 18,9% 16,4% 13,8% 13,5% 14,6% 15,1%

Uesões" 1985-7 14,4% 12,5% 19,6% 22,9% 28,7% 17,9%

Diarréia" 1985-7 27,1% 21,9% 7,9% 10,5% 9,0% 14,6%

Causas mal definidast 1985-7 33,1% 52,2% 13,9% 15,7% 17,7% 33,3%

Fonte: Victora (2000).

'Estimativas indiretas com base no Levantamento Nacional Demográfico de Saúde de 1996 eno registro de estatísticas vitais. As estimativas para a região Norte se restringem a áreasurbanas.b Expressas na forma de porcentagens do total de óbitos por causas válidas (excluindo causas

mal definidas). Por não relacionar algumas das causas válidas de óbito, essas porcentagens não

somam 100%.'Expressas na forma de uma porcentagem do total de óbitos entre crianças.

1.26 A causa principal de óbito foi a infecção respiratória, principalmente apneumonia, que foi responsável por um em cada quatro óbitos em 1985-7, como

também dez anos depois. Infecções outras que não a pneumonia e a diarréia,responderam pela segunda causa mais comum e aumentaram de 15,1% em 1985-7 para22,6% do total de óbitos em 1995-7. As principais causas de óbito neste grupo para1996, foram: meningite (38,5%) septicemia (34,2%) e Infecções decorrentes do HIV(7,2%).

1.27 Lesões acidentais foram a terceira causa mais comum de óbito notificado. Amortalidade proporcional atribuível a acidentes aumentou em todas as regiões, porqueoutras causas de óbito estavam em declínio. Os acidentes mais comuns foramautomotivos (30,0%) e afogamentos (23,8%) em 1996. A exemplo da mortalidadeinfantil, o número de óbitos atribuíveis a diarréia reduziu abruptamente no decorrer dadécada, passando de 14,6% para 7,8% do total de óbitos. Reduções significativas foram

observadas em todas as regiões, contudo as disparidades persistiram: no Nordeste aproporções continuaram três vezes mais altas que no Sudeste. E finalmente, a proporção

14

de óbitos atribuída a causas mal definidas baixou, de um terço do total de óbitos, para18 6% no decorrer da década. Óbitos por causas mal definidas são muito maisfr qüentes no Norte e no Nordeste.

1.2 8 Em resumo, com exceção dos óbitos atribuíveis a causas perinatais (que seaplicam exclusivamente a óbitos neonatais) e a ferimentos acidentais, ficou claro que aspri ncipais causas da mortalidade entre crianças são iguais às principais causas dam rtalidade infantil. A mortalidade entre crianças é aproximadamente três vezes maisalta no Nordeste que no Sul/Sudeste.

M rtalidade materna: composição, níveis e tendências

19 A Tabela 7 apresenta estimativas da proporção de mortalidade materna, a partirde várias fontes. Todos os tipos de estimativas têm suas limitações. (Deve-se observarque o programa Saúde da Mulher do Ministério da Saúde tem reservas em relação atoc as as estimativas que agregam correções para compensar a sub-notificação, epoI-tanto informa proporções de mortalidade matema bem mais baixas). Com base nasfortes mais confiáveis, a taxa atual de mortalidade materna parece ter ficado, em todo oBrnsil, em tomo de 150-200 na década de 90. Tal estimativa indica que, a cada ano,cei ca de 5.500 mulheres morrem por causas perinatais no Brasil. Este número éapi oximadamente quatro vezes maior que o número oficial de óbitos notificados. Dadosob idos em certidões de óbito (não mostrados aqui) indicam que houve uma redução namqrtalidade materna entre 1979 e 1992, mas que, desde então, a taxa estagnou,in icando uma falta de progresso ou (menos provável) maior eficiência nos registros.

1.30 Estimativas regionais, que corrigem a sub-notificação, apresentam taxas demoertalidade materna consideravelmente mais elevadas no Norte e no Nordeste. Asestimativas atuais parecem refletir uma diminuição das disparidades entre oNo rte/Nordeste e o Sul/Sudeste desde o início da década de 80. Tal diminuição nãoposle ser atribuida ao uso de correções, pois essas tendem a inflar as taxas demojrtalidade materna, mais marcantes no Norte/Nordeste. Uma explicação possível parao e,treitamento desta lacuna será discutida no Capítulo 2.

1.31 Duas outras formas de analisar a mortalidade materna são mostradas na Tabela7. Óbitos maternos respondem por 2,9% do total de óbitos notificados entre mulheresconR idade entre 10 e 49 anos; contudo, essa proporção é mais alta no Norte e noNor deste que no restante do País - aproximadamente 4,8% e 4,2%, respectivamente. Arazão entre as causas obstétricas diretas e as indiretas é também indicativa da dimensãodo problema da mortalidade materna. Considerando que as causas diretas são de maisfác I prevenção através de atendimento adequado à saúde, razões elevadas indicam umdesc,mpenho prejudicado por parte dos serviços de saúde. Essas razoes se encontramaci na de 11 no Norte e Nordeste e em tomo de 3 no Sul/Sudeste.

1.32 A pesquisa complementar apresentou cálculos pormenorizados das causas damor talidade materna para 1996-7, com base em tabulações fornecidas pelo Ministérioda Saúde. Aproximadamente quatro em cada cinco óbitos matemos notificados sãoprovocados por causas obstétricas diretas. O grupo principal de causas diretas consistede problemas de hipertensão, incluindo eclampsia/toxemia e síndromes afins, querespondem por 23,6% dos óbitos matemos notificados, seguidos por sepsia (8,1%) eher orragia durante e após o parto (8,0%).

1 5

1.33 As complicações derivadas do aborto respondem por 7,4% do total de óbitos

matemos. É possível que este percentual esteja subestimado, pois os médicos têm receio

de informar a verdadeira causa de óbito nessas circunstâncias. Contudo, como mostra oApêndice A, o número de óbitos decorrentes de aborto está diminuindo, na medida emque as mulheres recorrem a métodos de indução medicamentosa. Distúrbios na placenta,

outras complicações no trabalho de parto, embolia e contrações uterinas anormaistambém respondem por uma proporção significativa de óbitos matemos. Causasindiretas, inclusive afecções preexistentes - do coração, figado e outras agravadas pelagestação - respondem por 21,3% do total de óbitos.

Tabela 7: Estimativas da Razão de Mortalidade Materna e Indicadores Afins paraas Regiões Brasileiras, 1980 a 1997, com base em diversas fontes.

Fonte e ano da estimativa RegiãoIndicador Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Brasil

Oeste

Siqueira, 1980 TMM 338 229 83 92 144 154

Becker, 1984 TMM 313 155 70 81 121 120

Fonseca, 1988 TMM 164 64 58 46 65 63

MS, 1995 TMM 36 38 48 53 34 44

MS, 1996 TMM Hospitalar 39 42 39 38 31 39

PDS (método TMM 217

irmandade indireta),1983-4PDS (método TMM 161

irmandade direta),1983-96Vietora, 1995-97 TMM 186 219 117 129 145 147

% de causas maternasa 4,8% 4,2% 2,2% 3,2% 2,3% 2,9%Relação direta/indiretab 11,8 11,3 3,2 2,7 4,7 4,5

Estimativa do n°. de óbitos 635 2474 1499 594 338 5052

Fonte: Victora (2000).

a Porcentagem de óbitos matemos relativa ao total de óbitos registrados por causas conhecidasentre mulheres de 10-49 anos. Sem correção por sub-notificação de causas maternas.b Razões de causas diretas e indiretas de óbito obstétrico, para mortes notificadas. Sem correção.

Resumo1.34 A saúde de mães e crianças brasileiras é pior do que deveria ser, considerando o

nível de renda no País. Um dos principais motivos, é a concentração de doenças e óbitosentre a população mais pobre: as taxas de mortalidade infantil saltam de 80 para 100%do quarto quintil de renda para o quintil mais baixo. Diversas intervenções - entre elasestratégias para promover a produtividade, aumentar oportunidades econômicas emelhorar níveis de escolaridade materna entre os pobres - poderiam contribuir para aredução dessas desigualdades. O presente relatório focaliza o sistema de saúde. Osistema de atendimento à saúde tem um papel especialmente importante na melhoria dasaúde materna e perinatal e determinadas intervenções de saúde podem reduzir taxas demortalidade provocadas por doenças infecciosas e transmissíveis. Dados de óbitosnotificados mostram que quase metade da totalidade de óbitos entre crianças abaixo de5 anos ocorrem durante o final da gravidez ou como resultado de complicações naprimeira semana de vida. Causas perinatais à parte, as causas da mortalidade de crianças

com idade entre 1 e 4 anos são semelhantes às da mortalidade infantil. As razões de

mortalidade materna, a exemplo das de neonatos e crianças, são sensivelmente mais

elevadas nas regiões Norte e Nordeste

16

1.3' A mais atual estimativa indireta (1995-7) coloca a taxa de mortalidade infantil

no 3rasil em 37 óbitos por 1.000 nascimentos vivos. Essa taxa vem caindo em cerca de

5% ao ano durante os últimos dez anos. Será um desafio manter essa taxa nos próximosanos, pois combater a mortalidade provocada por causas perinatais exige alterações

coniplexas na forma em que o atendimento à saúde vem sendo prestado no Brasil. Caso

o País prossiga na sua atual trajetória social, econômica e política - e caso tenha êxito

na mplementação de medidas (como as descritas na próxima sessão) para melhorar a

saú (e materno infantil, direcionadas aos segmentos mais pobres da população onde

ter o maior impacto-é possível que as taxas continuem caindo na mesma velocidade

reg strada nos últimos dez anos, ou seja, cerca de 5% ao ano, e que até o ano 2000 seja

atir gida a meta de 30,5 [óbitos por mil nascimentos vivos ao ano] e até o ano 2005, de

23, 5. Com base na premissa de que, na ausência de intervenções adicionais, a

velocidade da queda da taxa de mortalidade infantil seja reduzida para 3,5% ao ano, as

me,idas descritas nas sessões seguintes poderão evitar aproximadamente 20 mil óbitosinfi 1ntis no decorrer dos próximos cinco anos. Poderiam também evitar um grande

núr iero de óbitos desnecessários entre mães e crianças, reduzindo significativamente a

mo rbidez entre as mesmas.

17

2. PRIORIZAÇÃO DE INTERVENÇÕES NA ÁREA DESAÚDE PARA MELHORAR A SAÚDE MATERNO-

INFANTIL NO BRASIL

2.1 Este capítulo prioriza as intervenções no setor de saúde com maior potencialpara promover a melhoria da saúde matemo infantil no Brasil. Baseia-se, em grandeparte, numa pesquisa complementar encomendada (Victora 2000) que avalia adiminuição dos relativos riscos de mortalidade, a qual pode advir de uma gama deintervenções e, subseqüentemente, com base em dados sobre causas de mortalidade decrianças abaixo de cinco anos, estima o número de óbitos de crianças abaixo de cincoanos que poderiam ser evitados através da implementação de tais intervenções. AsTabelas 10 e 11, no final do capítulo, resumem as estimativas e as premissassubjacentes, assim como a provável viabilidade das intervenções propostas no Brasilcomo um todo, como também nas regiões Norte e Nordeste. Em vista da escassez depesquisas, não foi possível elaborar estimativas comparáveis para a mortalidadematerna; contudo, a maioria dos especialistas concordam que as intervenções com maiorpotencial para reduzir a mortalidade perinatal serão as mesmas que reduzirão também amortalidade matema. As estimativas do impacto da mortalidade de crianças abaixo decinco anos auxiliam, mas não determinam a priorização e elaboração das intervençõesrecomendadas na última sessão do capítulo. As recomendações levam em conta aviabilidade das intervenções, as estimativas quanto ao seu impacto potencial sobre amortalidade, bem como um reconhecimento das dimensões do seu impacto em relação àmorbidez (no caso da educação alimentar), assim como a sua relevância social (no casodo planejamento familiar direcionado a adolescentes). O Apêndice A apresenta umaversão ampliada do capítulo, estruturado sobre uma visão da saúde materno infantilbaseado numa abordagem de ciclo de vida, e descreve as melhores práticas de campo.

Intervenções Direcionadas à Saúde Materna e Perinatal

2.2 Melhorar o Atendimento Pré-natal. O atendimento pré-natal (APN) visamelhorar a saúde infantil através da detecção e do tratamento de doenças maternas,assegurando que as mães estejam recebendo uma alimentação adequada, detectando etratando eventuais complicações na gestação, prestando informações quanto aos riscosdo tabagismo e da bebida alcoólica, quanto à importância dos cuidados pós-parto e dapreparação para o parto. O pré-natal é essencial para a redução de óbitos entre gestantes,provocados por distúrbios de hipertensão, hemorragias, anemia, sepsia e óbitosobstétricos indiretos.

2.3 Dados do PDS de 1996 mostram que, enquanto na região Sul do Brasil 4,9% dasmulheres não compareceram a nenhuma consulta pré-natal, na região Nordeste o nãocomparecimento foi de 25,2%. No mais baixo quintil de renda, 32,5% das mulheres nãofreqüentaram nenhuma sessão de atendimento pré-natal (ver Tabelas 8 e 9). Estudosque ponderam variáveis difusas mostram que mulheres que comparecem a menos decinco sessões pré-natais correm um risco 2,5 vezes maior de óbito neonatal, que aquelasque comparecem a mais de cinco sessões. Ao juntar essas conclusões, as simulações

18

indicam que, caso fosse possível diminuir pela metade a porcentagem de mulheres com

me os de cinco comparecimentos ao pré-natal (de 31,9% para 16%), essa intervenção,teor icamente, poderia prevenir 16,2% dos óbitos por causas perinatais e 7,8% dos óbitosenre crianças com menos de cinco anos - o que seria um impacto significativo. Existempou quíssimas pesquisas focalizando a qualidade do atendimento pré-natal no Brasil,

co do, a maioria dos observadores concordam que aprimoramentos da qualidadepo eriam promover melhoras significativas na saúde materna e infantil.

2.4 O atendimento pré-natal adequado pode também auxiliar no enfrentamento deout os fatores de risco associados ao nascimento de crianças com baixo peso ao nascer,tais como infecções genitais, disfunções uterinas, trabalho pesado durante a gestação,bai.a ingestão de energéticos no final da gestação e hipertensão materna. Outraint rvenção possível para focalizar o baixo peso ao nascer seria a redução do consumode Zigarro e a melhoria da nutrição materna antes e durante a gravidez. Constatou-se,atr vés de simulações, que reduzir a incidência de baixo peso ao nascer no Brasil doatu. l nível de 8,5% para 7,0%, teoricamente, resultaria numa redução de 6,1% nosóbi tos entre crianças com até cinco anos. No entanto, é inviável alcançar essa redução,poi fica muito dificil melhorar peso ao nascer, quando o nível de base já se encontrabas tante reduzido, como é o caso no Brasil, mesmo no Nordeste, onde o nível é de9,00 mesmo após ponderada a sub-notificação. Estudos internacionais sobre a eficáciade grogramas de combate ao tabagismo, por exemplo, constatam um impacto marginal equse inexpressivo do ponto de vista estatístico, quanto ao seu impacto sobre o pesomu ito baixo ao nascer e a mortalidade perinatal.

2.5 Outra intervenção específica para reduzir a incidência de baixo peso ao nascerseria focalizar o índice de massa corpórea (IMC) e a estatura de mães e mães empotencial. Contudo, os dados indicam que há uma melhoria tanto na estatura masculinaquc to na feminina, em todas as regiões do País e que a porcentagem de mães combaixo IMC não se reduz em compasso com o aumento da renda (a porcentagem é defat9 menor no quarto quintil de renda que no mais alto). Seria dificil realizarint rvenções direcionadas à população como um todo, pois a estatura adulta édet inada nas primeiras fases da vida -e as intervenções, portanto, demorariam muitoteIpo para surtir efeito - e porque historicamente programas de complementaçãoali nentar no Brasil não têm mostrado bons resultados. A presente análise não descarta ovalor potencial de intervenções direcionadas à complementação alimentar da gestanteco n micro-nutrientes como ácido fólico, ferro e vitamina A que, comprovadamente,melhoram a saúde materno infantil.

2. Interrupção da Gestação e Melhoria do Atendimento Após o Aborto.Es ima-se que, a cada ano no Brasil, há em torno de 1 milhão a 1,4 milhão de abortos,ou seja, cerca de um terço do número de nascimentos vivos. O aborto é legal no Brasilqu; mdo a vida da mãe está em perigo, e a legislação recente exige que o Governoof reça aborto legal e seguro para as mães que dele necessitam (Correa et ai. 1998). Onú*nero de hospitais brasileiros que oferecem esse serviço aumentou de sete, em 1997,paa vinte e oito, em 1999. Contudo, em muitos estados não existe nenhum hospital queof reça o aborto legal. Essas mudanças, e especialmente a disponibilidade do abortivoCy totec no mercado clandestino, vêm reduzindo a incidência de complicaçõesde rrentes de abortos induzidos de 1 em cada cinco partos em 1992, para 1 em cada7,9 partos em 1997 (Faundes 2000). Mesmo assim, o aborto inseguro responde por 9%do- óbitos maternos e por 25% dos casos de infertilidade - e é a quinta causa dehospitalização entre mulheres (RNFSDR 1999).

19

2.7 Não existem dados para respaldar estimativas quanto aos ganhos de saúde queresultariam da expansão da oferta do aborto legal e seguro ou de melhorias noatendimento após o aborto, porém a prestação de tais serviços e o atendimento,certamente beneficiariam a saúde materna. Além disso, os médicos que prestam oatendimento pós aborto no Brasil, em geral, não abordam as necessidadesanticoncepcionais de suas pacientes - remediar essa lacuna seria uma maneira simplesde melhorar a saúde materna a um custo relativamente baixo.

2.8 Aprimoramento de Práticas Empregadas Durante o Parto e na Prestaçãodo Atendimento Pós-Parto e Neonatal. Mais de 90% dos partos realizados no Brasilcomo um todo são realizados em hospitais; no entanto, no Norte essa porcentagem caipara 82%, enquanto que no Sul atinge 97%. Da mesma forma, apesar de 87% dos partosno País como um todo serem realizados por profissionais capacitados, as variaçõesregionais são significativas; no Norte e Nordeste as taxas são de 75% e de 76,3%respectivamente, enquanto que nas outras regiões do País ultrapassam os 93%. Taisdisparidades regionais parecem refletir variações no nível de renda: cerca de 72% dasmães do quintil de renda mais baixo tem atendimento de profissionais qualificadosdurante o parto, comparado a 89% no segundo quintil; e 96% no terceiro quintil. Não háestudos suficientes para determinar qual seria o impacto sobre os índices de óbitomaterno e de crianças com até cinco anos, que poderia resultar de um aumento dosíndices de partos acompanhados por profissionais qualificados nas regiões Norte eNordeste, contudo, a experiência internacional acumulada sugere que tal impactopoderia ser bem significativo. Conforme argumentado nos Capítulos 1 e 2, ofuncionamento adequado de um sistema de encaminhamento que realiza diagnósticosrápidos e trata das complicações durante a gestação é essencial para o aprimoramento dasaúde materna e perinatal. Um grande número de estudos internacionais aponta para aeficácia de partos realizados por atendentes capacitados; as práticas de parto limpo; aressuscitação de crianças asfixiadas; a proteção térmica de recém-nascidos e aprevenção, diagnóstico e tratamento precoces de infecções.

2.9 Sabidamente, é muito alta a proporção de partos cesarianos realizados no Brasil.A maioria das estimativas indicam que o índice de partos por via cesariana atinge 36,4%do total dos partos no País como um todo, e que nas regiões Sul, Sudeste e Centro-Oestesuperam os 50%. Os motivos por trás desses altos índices de partos cesarianos no Brasilpassam pelo fato de haver um número insuficiente de enfermeiras obstetras e que assimfica a cargo de médicos - que preferem um desfecho rápido - a tarefa de cuidar dospartos; que as mulheres são levadas a acreditar que o parto cesariano não acarreta riscosadicionais e que mulheres de baixa renda querem imitar as de renda maior, cujapreferência é pelo parto cesariano, por acreditar que representa o atendimento médicomais aprimorado; e ainda, que as mulheres freqüentemente aproveitam o momento doparto para realizar a ligação de trompas na clandestinidade, procedimento esse que atéhá pouco tempo era ilegal. A resistência de pacientes e os médicos vêm minando osrecentes esforços do Ministério da Saúde de reduzir os índices de parto cesarianoatravés da criação de um teto para o número de procedimentos cesarianos reembolsadospelo SUS. Contudo, os índices permanecem irredutivelmente altos.A OMS recomenda que os partos por via cesariana não devem ultraparar os 15% do

total de partos, mas existem poucos estudos no Brasil que conseguem quantificar osriscos que o parto cesariano desnecessário acarreta para a saúde da mãe ou da criança.É notável que os números relativos à mortalidade em todas as regiões do Brasil refletemuma associação menor com as discrepâncias sócio-econômicas regionais, que os demortalidade infantil - justamente o oposto do que vem sendo observado

20

int rnacionalmente - e é possível que os altos índices de parto por via cesariana nas

reg ões Sul, Sudeste e Centro-Oeste sejam responsáveis por esse fenômeno.

2.1 0 O atendimento pós-parto geralmente é prestado na unidade de saúde onde a

nu Iher deu à luz - se é que deu à luz numa unidade do sistema de saúde - e tende a ser

de orientação 'cirúrgica', ou seja, em geral, o enfoque não é sobre a promoção da saúde

ou o bem-estar da mãe e do recém-nascido. Normalmente não são enfatizadas as

inf rmaçoes e instruções sobre cuidados essenciais ao recém-nascido, tais como a

ressuscitação, a proteção térmica e o estimulo ao aleitamento materno. O Ministério da

Sa de - em parceria com a UNICEF e a OPAS - vem promovendo iniciativas como a

do 'Hospitais Amigo da Criança'; e alguns estados, a exemplo do Pernambuco, vêm

de envolvendo programas para incentivar o aleitamento materno e o 'Método Canguru'

pa a retenção do calor. Tais iniciativas, no entanto, constituem mais a exceção que a

2.]1. Incentivo ao Planejamento Familiar. Enquanto o uso de anticoncepcionais

mcIdernos abrange 69% das mulheres casadas e seus parceiros no Brasil como um todo,

airda persistem disparidades regionais e associadas à renda. No Norte e Nordeste as

t as são de 10 a 15% mais baixas que nas demais regiões e no mais baixo quintil de

renda são de 11 a 13% inferiores, quando comparadas ao segundo quintil mais baixo. As

op ões quanto ao método anticoncepcional são limitadas. Dois terços das mulheres que

us;m anticoncepcionais optam pela esterilização, enquanto que apenas 7% dos casais

us im métodos anticoncepcionais masculinos. As atuais taxas de fertilidade entre

ad lescentes são elevadas e crescentes. De 1993 a 1997 a parcela de partos entre

mininas de 10 a 14 anos aumentou de 0,9% para 1,2%, e a de partos entre adolescentes

de 15 a 19 anos aumentou de 21% para 25%. Nos estados mais pobres chega a 50-60%

a proporção de leitos obstétricos ocupados por meninas com menos de 19 anos,

en uanto que quase metade (48%) de todos os abortos legalmente realizados no Brasil

sã realizados em meninas com menos de 20 anos de idade.

2.12 A literatura brasileira sobre o impacto dos riscos de comportamentos

rej rodutivos sobre a saúde de jovens, vem focalizando três fatores de risco: a gravidez

ente adolescentes, o curto intervalo entre partos e a alta paridade. Pesquisas realizadas

nc Brasil revelam que, apesar de crianças nascidas de mães adolescentes abaixo de 15

an os estarem sujeitas a um risco mais elevado de mortalidade, crianças nascidas de

ml lheres com idade entre 18 e 20 anos não incorrem em nenhum risco maior, após

co ntrolados fatores socioeconômicos de mortalidade. Existem, no entanto, indícios

co nvincentes quanto às vantagens de um maior intervalo entre partos. Intervalos curtos

entre partos (inferior a 24 meses) são associados a um risco relativo de mortalidade

es imado em 1,8, após ponderados os efeitos difusos. Uma simulação constatou que,

caao fosse possivel reduzir pela metade a proporção de partos ocorridos após curtos

in ervalos (de 29,2% para 14,6%), o número de óbitos entre crianças com idade abaixo

de 5 anos poderia ser reduzido em 8,1%.

2. 3 Nas últimas décadas o Brasil passou por uma queda de fertilidade sem

pr cedentes, com a taxa de fertilidade global despencando de 5,8 em 1970 para 2,3 em

1 96. Por este motivo, talvez não sejam necessários novos programas de planejamento

fan iliar direcionados à população como um todo; o Governo deve simplesmente dar

continuidade às atividades em curso e ampliar as opções quanto a métodos. Para os

pc bres, contudo, e para mulheres jovens, nascimentos indesejados continuam sendo um

prpblema. Segundo a pesquisa PDS de 1996, a taxa de fertilidade total encontrava-se

778% mais alta entre mulheres com idade entre 15 e 49 anos do mais baixo quintil de

21

renda, em relação às do segundo quintil mais baixo. Isto sugere a importância dedirecionar e fortalecer intervenções para o planejamento familiar entre populações debaixa renda e jovens. Para que tenham êxito, tais intervenções devem incluir homens emulheres. O incentivo ao planejamento familiar poderá reduzir a mortalidade infantil,através de ampliar o intervalo entre partos, como também contribuir para a melhoria dasoportunidades sociais, educacionais e econômicas abertas a mulheres jovens.

Intervenções para Promover a Saúde Infantil e de Crianças

2.14 Aprimoramento do manejo de casos de doenças. Excluindo causas perinataise malformações, as principais causas de óbito entre crianças com idade abaixo de cincoanos no Brasil foram as doenças respiratórias (principalmente a pneumonia) e a diarréia.Existem tratamentos eficazes disponíveis para ambas: praticamente todos os óbitos porpneumonia poderiam ser evitados com o tratamento antibiótico adequado; enquantoque a maior parte dos casos de diarréia poderia ser tratada no lar, através da terapia dare-hidratação oral (TRO). Para o tratamento da pneumonia, faz-se necessário que osresponsáveis tragam as crianças sintomáticas aos serviços de saúde e que osprofissionais, nos serviços de saúde, identifiquem os casos de pneumoniapotencialmente fatais e administrem o tratamento à base do antibiótico mais adequado.Em outras palavras, o manejo efetivo de casos exige uma consciência maior por partedos responsáveis pela criança, o fácil acesso aos serviços de saúde, seguido do prontodiagnóstico e da medicação. Os índices de casos de infecção respiratória agudainformados pelos próprios pacientes são praticamente constantes para todos os quintisde renda, contudo a probabilidade de receber um tratamento adequado ao adoeceraumenta em função da renda. Uma simulação constatou que, se 80% das crianças compneumonia fossem levadas aos serviços de saúde, é de se presumir que a mortalidadeentre crianças com idade abaixo de cinco anos diminuiria em 3,9%. O uso da terapia dere-hidratação oral tem sido um dos grandes sucessos na história da saúde pública noBrasil e a sua utilização tem aumentado de cerca de 24% no Nordeste em 1990, paraquase três quartos em todas a regiões (exceto o Sul), em 1996. O uso da TRO nocombate à diarréia foi relativamente constante em todos os quintis de renda. Nãoobstante, como não é de surpreender, os índices de diarréia foram mais elevados noquintil mais baixo, encontrando-se cerca de 30% acima dos do segundo quintil maisbaixo. O tratamento da diarréia aguda exige atendimento por profissionais, ministradonuma unidade do serviço de saúde. A simulação constatou que, caso 80% das criançascom diarréia aguda fossem levadas até uma unidade de saúde, 5,1% dos óbitos decrianças com idade abaixo de cinco anos poderiam ser evitados.

2.15 Entre as outras doenças que contribuem para a mortalidade de crianças comidade abaixo de cinco anos estão a meningite, a septicemia, o HIV/AIDS, a malária, ahepatite viral e a sífilis congênita. Uma simulação que incorporou uma série depressupostos a respeito dessa categoria de 'outras doenças' concluiu que um manejoadequado de casos poderia evitar 20% dos óbitos por elas provocados, evitando assim1,6% dos óbitos entre crianças com idade abaixo de cinco anos.

2.16 Intervenções direcionadas ao combate do HIV/AIDS no Brasil merecem atençãoredobrada, em vista da sua incidência crescente. Da mesma forma, episódios recorrentesde malária entre crianças, mesmo quando não fatais, podem causar seqüelas, poisprovocam a anemia, que prejudica o desempenho escolar e minam a produtividadedurante a vida adulta. O programa brasileiro de combate à malária tem logrado sucessonos últimos anos, e intervenções que visam incorporar o diagnóstico e o tratamento da

22

m lária à rotina dos serviços de saúde em áreas onde a doença é endêmica, devem

COI tinuar.

2.17 Incentivo ao aleitamento materno. O aleitamento materno protege contra a

di rréia, a pneumonia e outras infecções, através do repasse à criança de anticorpos

mqternos e substâncias anti-microbianas. Além disto, o aleitamento materno propicia a

nulição ideal nos primeiros meses de vida e contribui para o aumento do intervalo entre

pa tos. Em vista do alcance desses beneficios, a recomendação internacional é de que o

ai itamento materno seja praticado, com exclusividade durante os primeiros 4 a 6 meses

de vida, e continuado até os 24 meses e mesmo depois. No Brasil raramente se cumpre

esqa recomendação e o aleitamento exclusivo tende a ser praticado durante um mês (0,7

mr s no Nordeste) enquanto que a média de duração do aleitamento é de 7 meses.

Apenas 17% das crianças brasileiras são amamentadas até o 200 ou 230 meês

co nparado aos 53% nos países desenvolvidos com um todo. Usando números

derivados de uma meta-análise internacional que determinou que os riscos relativos de

mtrtalidade entre crianças não amamentadas são de 2,5 para pneumonia e outras

ini ecções, de 6,1 para diarréia entre crianças com idade abaixo de seis meses, e de 1,9

pa a crianças entre 6 e 11 meses, uma simulação constatou que, para crianças de todas

as idades entre zero e onze meses, caso metade das crianças que atualmente não

re ebem o leite materno fossem amamentadas, a mortalidade entre crianças com idade

ab iixo de cinco anos seria reduzida em 4,0%. Essa meta é alcançável no Brasil, e o

su esso de programas de estímulo ao aleitamento materno - alguns dos quais veiculados

ati1avés de novelas na televisão - demonstram o potencial dessa abordagem.

2.8 Ampliação de Imunizações. A total imunização com as seis vacinas básicas

para doenças da infância alcançou 72,5% das crianças brasileiras em 1996. Exemplo de

su çesso recente é a redução do número de óbitos provocados por sarampo, de 1,433 em

19 para 17 em 1997. Níveis de cobertura com séries completas de imunização variam

de acordo com a região, de um nível baixo de 60,7% e 63,3 nas regiões Norte e

N rdeste respectivamente, para 87,1% no Sul. A cobertura com a série completa de

in unizações para o quintil mais baixo de renda foi de 56,6%, comparado aos 74,0% no

se undo quintil. O número de óbitos provocados por doenças evitáveis através de

vacina, é baixo. As estatísticas indicam que é preciso dar continuidade ao bem sucedido

pr grama brasileiro de imunizações, ampliando a cobertura entre os pobres e na região

N9rdeste. Há pouco tempo, o Brasil introduziu vacinas Hib e contra hepatite no seu

pr grama de imunização básica e essas devem reduzir o número de óbitos provocados

pcr pneumonia e meningite. Constatou-se através de uma simulação, que caso a

co ertura da vacina Hib tenha um alcance de 80%, a mortalidade entre crianças com

id de abaixo de cinco anos poderá diminuir em 2,6%. Outra simulação constatou que,

caso o Brasil resolva introduzir a vacina do rota-vírus e a cobertura alcance 80%, 7,3%

dcs óbitos provocados por diarréia poderão ser evitados, assim diminuindo a taxa de

óo itos entre crianças com idade abaixo de cinco anos em 0,6%. Em vista da

in raestrutura existente para a distribuição de vacinas, essas metas parecem ser

perfeitamente viáveis.

2.9 Melhoria da Alimentação. Pesquisas nacionais indicam que a prevalência de

baixo peso (em relação a idade) no Brasil caiu em 60% entre 1975 e 1989, e mais 20%

entre 1989 e 1996. Um estudo sugere que, entre os fatores que levaram a essa melhoria

es;ão os módicos aumentos da renda familiar e a ampliação da oferta de serviços de

sa íde, educação e água potável, todos facilitados pela diminuição do tamanho das

fa nílias e pela urbanização. Ainda assim, existem discrepâncias regionais acentuadas

na estatísticas sobre ingestão de nutrientes. A prevalência do nanismo (baixa estatura

23

em relação à idade) e do baixo peso, são duas vezes maior no Norte e Nordeste que nasdemais regiões. Dados desagregados por níveis de renda demonstram que: crianças doquintil mais baixo de renda são duas vezes mais propensas a estarem abaixo do peso;seis vezes mais propensas a terem grave problema de baixo peso; e quase três vezesmais propensas ao nanismo - do que crianças pertencentes ao segundo quintil de renda.

2.20 As simulações constataram que seria pequeno o impacto de uma alimentaçãomelhor sobre a mortalidade de crianças no Brasil: pressupondo que seria possíveldiminuir pela metade a diferença entre as atuais taxas de prevalência de baixo peso e asobservadas entre uma população bem nutrida (2,3%), a mortalidade entre crianças comidade abaixo de cinco anos seria reduzida em 0,6% (0,5% através do impacto sobre apneumonia e mais 0,1% pelo impacto sobre a diarréia). Contudo, visto que uma melhornutrição pode ter efeitos significativos e positivos sobre o desenvolvimento cognitivo,as capacidades motoras e a aprendizagem, são justificadas intervenções queefetivamente melhorem a situação alimentar das crianças, particularmente das maispobres.

2.21 No Brasil existem controvérsias quanto ao que precisamente constitui umaintervenção alimentar efetiva, pois constata-se que programas de complementaçãoalimentar vêm consumindo vultosos recursos no decorrer dos anos, sem que tenhamlogrado grandes impactos quanto à situação nutricional das crianças. Programas deeducação alimentar, por outro lado, vem registrando sucessos internacionalmente e -segundo estudos preliminares do programa de Manejo Integrado de Doenças da Infânciada OMS - no Brasil também. Também provocam controvérsia o monitoramento eincentivo ao crescimento. Enquanto programas do gênero têm se provado eficazes emcertos ambientes no contexto internacional, não existem, contudo, evidências sólidas deque tenham resultado em melhoria da situação alimentar no Brasil.

2.22 A complementação com micro-nutrientes, inclusive iodo, ferro, vitamina A ezinco, pode reduzir o risco de mortalidade e morbidez entre crianças. Registrou-se noBrasil uma redução de 20% na incidência de episódios de diarréia grave, associada àcomplementação com vitamina A. Uma simulação pressupondo que metade dos óbitosprovocados por diarréia na região Nordeste ocorre em áreas semi-áridas, deficientes emvitamina A, postulou que, caso 80% dessas crianças recebessem complementação comvitamina A, a cada 4 ou 6 meses, a incidência de óbitos provocados por diarréia poderiaser reduzida em 8,6%, assim evitando 0,7% do total de óbitos entre crianças com idadeabaixo de cinco anos.

2.23 Água Potável e Saneamento Básico. A qualidade e a quantidade de águadisponível são fatores associados à redução de óbitos infantis atribuídos à diarréia.Enquanto a proporção de domicílios servidos por redes de água tratada no Brasil comoum todo em 1996 foi de 74,2%, na região Norte foi de 59,7% e no Nordeste de 56,2%,sendo exatamente essas duas as regiões com os maiores índices de mortalidadeprovocada por diarréia. Um estudo realizado no Brasil concluiu que o risco relativo deóbito por diarréia é 3,9 vezes maior em domicílios sem água encanada. O estudo - apósajustado por fatores de abastecimento de água e situação socioeconômica - nãoconstatou nenhum risco maior em domicílios sem saneamento básico. Uma simulaçãoempregando esse fator de risco relativo postulou que, caso metade dos domicíliosatualmente não servidos pela rede de abastecimento de água tratada fossem ligados àrede, 21,4% da mortalidade por diarréia poderia ser evitada, ou seja, 1,7% do total deóbitos entre crianças com idade abaixo de cinco anos (incluindo 3,8% de todos os óbitosdessa faixa etária no Nordeste).

24

2.24 Melhorias no abastecimento de água podem também evitar óbitos provocados

por sma série de outras doenças, tais como ancilóstomo e esquistossomose, contudo,

essa; não são as grandes causas de óbito no Brasil. Apesar de serem caras as ligações às

rede de abastecimento de água, os beneficios em termos de saúde podem ser

sign ficativos, não devendo, portanto, ser analisados apenas em termos do seu impacto

sobr a mortalidade de crianças com idade abaixo de cinco anos.

2.25 Conforme salientado no Capítulo 1, certas evidências apontam que, parte do

efeil que novas ligações à rede de abastecimento de água exerce sobre a mortalidade

infal itil, decorre de uma melhoria do nível de informações comunitárias e da

con cientização quanto a práticas de higiene. Esse seria um argumento para promover

campanhas divulgando boas práticas de higiene diretamente entre famílias brasileiras.

Exi tem evidências de que a promoção de práticas de higiene poderia reduzir a

mor idez provocada por diarréia; contudo, por indisponibilidade de dados, não foi

pos) ível simular quais seriam os seus impactos sobre a mortalidade de crianças com

idade abaixo de cinco anos.

2.2( Prevenção de Lesões. Acidentes automobilísticos e afogamentos são as causas

mais comuns de morte acidental entre crianças no Brasil. Outros acidentes notificados

entr mulheres e crianças podem ser associados à violência doméstica, mas os dados são

pareos e as estimativas baixas, devido a sub-notificação. A prevenção de lesões é

co plexa e exige esforços conjuntos entre legisladores, polícias, educadores e a

soci}edade em geral. Uma simulação constatou que, caso fossem reduzidos os índices de

óbito por lesão em 30% - uma meta bastante ambiciosa - a taxa de mortalidade global

ent e crianças com idade abaixo de cinco anos seria reduzida em 1,5%.

Prii iridades Nacionais e Regionais

2.2' Os dados apresentados acima deixam claro que as taxas de mortalidade e outros

ind cadores de saúde são, de forma geral, sempre piores no Norte e Nordeste, regiões

que concentram maior pobreza e maiores populações rurais que as demais do País. Fica

tarn ém evidente pelos dados que a saúde do segmento mais pobre da população é

Sigl[ificativamente pior que a da parcela do próximo quintil de renda. É também verdade

- cc m poucas exceções - que os atuais níveis de cobertura de intervenções de saúde são

ma s baixos entre os pobres, as regiões Norte e Nordeste e as áreas rurais (populações

ess s que praticamente - mas não totalmente - se sobrepõem). A Tabela 11 revela que

os mpactos estimados das intervenções discutidas acima são maiores para as regiões

No]e e Nordeste que para as demais regiões do País, o que não é de surpreender, já que

a p evalência dos fatores de risco é maior nessas regiões. A tabela mostra que com a

imr lementação do pacote de intervenções recomendado pela OMS, conhecido como

Ma nejo Integrado de Doenças Infantis (que inclui o gerenciamento de casos de doenças,

o estímulo ao aleitamento materno, o aconselhamento alimentar e a complementação

cor vitamina A) seria possível, teoricamente, evitar até 20% dos óbitos entre crianças

cor idade abaixo de cinco anoslo. Devido ao fato de que taxas de fertilidade -

esp cialmente entre adolescentes - tendem a permanecer altas entre os pobres,

int rvenções de planejamento familiar devem ser priorizadas. A ampliação do intervalo

entre partos poderia, potencialmente, reduzir em 10% os óbitos entre crianças com idade

abaixo de cinco anos nas regiões Norte e Nordeste. Além disto, iniciativas intersetoriais

englobando educação, abastecimento de água e redução da pobreza - a exemplo do

lo E eve-se lembrar que as estimativas de vidas potencialmente poupadas não são estritamente agregadas;

con udo, servem para auxiliar no estabelecimento de prioridades.

25

Programa de Redução da Mortalidade Infantil do Governo Federal, que se destinaprincipalmente a municípios pobres do Nordeste e o Bolsa Escola, que paga umincentivo às famílias que mantêm seus filhos na escola, como também programas deobras públicas e atividades de geração de renda bem sucedidas - devem ser mantidas eexpandidas.

2.28 As demais regiões do País já conseguiram reduzir a incidência de diarréia,pneumonia e sarampo. Para manter esses sucessos, deve ser dada continuidade àsintervenções nas áreas de imunização, planejamento familiar e manejo da diarréia. Porter a mortalidade perinatal aumentado proporcionalmente em relação a outras causas epor terem as taxas de mortalidade materna se mantido inalteradas durante a últimadécada, futuros aprimoramentos na saúde materno infantil decorrerão de melhorias nosatendimentos pré-natal, durante o parto, neonatal e pós-parto. De acordo comestimativas, caso fosse reduzida pela metade a porcentagem de mulheres quecomparecem a menos de cinco consultas pré-natais, seria possível reduzir cerca de 8%dos óbitos entre crianças com idade abaixo de cinco anos. Aprimoramentos qualitativosnessas áreas também poderão ter um impacto significativo sobre os índices demortalidade materna e de óbitos perinatais, que respondem por quase metade do total deóbitos entre crianças com idade abaixo de cinco anos. Melhorias no atendimento pré-natal, durante o parto, neonatal e pós-parto teriam também um impacto muito grandenas regiões Norte e Nordeste, onde as taxas de óbito perinatal por causa específicaforam entre duas e três vezes mais altas que nas demais regiões do País, enquanto queos índices de mortalidade perinatal vêm baixando num ritmo mais lento na últimadécada que os da mortalidade provocada por diarréia e pneumonia. Outras prioridadespara o País como um todo são o incentivo ao aleitamento materno e a introdução davacina Hib.

2.29 Em resumo, essas estimativas mostram que, no País como um todo, intervençõescomo o manejo de casos de doenças, o incentivo ao aleitamento materno, oplanejamento familiar para ampliar o intervalo entre partos, as melhorias na coberturado atendimento pré-natal e a introdução da vacina Hib, poderiam evitar até 33% dosóbitos entre crianças com idade abaixo de cinco anos. Aprimoramentos qualitativos noatendimento ao parto, pós- parto e neonatal também poderiam ter um impactosignificativo sobre as taxas de mortalidade e morbidez entre mães e crianças. Éplausível, portanto, que a implementação de todas essas medidas num período de cincoanos poderia reduzir a taxa de mortalidade infantil em pelo menos um quarto: de 30,5no ano 2000, para 23,6 em 2005, uma redução de 5% ao ano durante os próximos cincoanos. Alguns estados - a exemplo do Rio Grande do Sul e do Distrito Federal - jáalcançaram taxas estimadas em cerca de 20; portanto, essa é uma meta viável para oBrasil.

26

Ta la 8: Distribuição de Indicadores Relevantes a Eventuais Intervenções direcionadas ao

co bate à Mortalidade de Crianças com idade até 5 Anos, por Região, no Brasil - 1996

Ano Regiãoe Norte Nordeste Sudeste Sul Centro- Brasil

fonte Oeste

ATE NDIMENTO PRÉ-NATALNão ompareceu para o atendimento pré-natal 19968 17,1% 25,2% 6,1% 4,9% 7,0% 13,2%

Pré- atal iniciado no primeiro trimestre 1996- 55,7% 51,9% 74,2% 79,7% 71,7% 66,0%

Mé a de comparecimentos ao pré-natal 1996a 6,3 6,4 8,1 8,3 7,6 7,4

Rec beu 2 ou mais doses de antitetânica 19968 51,0% 49,6% 38,2% 47,1% 53,7% 45,3%

Men s de 5 consultas pré-natais b 1996a 44,5% 49,3% 20,8% 18,0% 24,7% 31,9%

P TICAS DE PARTOPart s hospitalares 1996a 81,9% 83,4% 97,0% 97,4% 97,1% 91,5%

Part s por médicos 19968 55,1% 57,4% 92,7% 87,6% 92,0% 77,6%

Part s por atendentes capacitados 19968 75,0% 76,3% 96,1% 93,1% 96,4% 87,7%

Ces rianas 1996- 25,5% 20,4% 47,2% 44,6% 49,1% 36,4%

ALI ENTAÇÃO MATERNAEsta ura média (cm) 19968 154,4 154,7 157,5 157,9 156,6 156,3

Indi ede massa corpórea da mãe (kg/m2) 19968 23,0 23,4 24,5 24,8 23,6 24,0

IM Materno média< 18,5 kg/m2 1996 5,9% 7,1% 6,6% 2,7% 8,1% 6,3%

PE O AO NASCER

Pre alência de peso ao nascer <2500 g 1996a 7,4% 7,4% 8,9% 7,6% 9,1% 8,1%

Info ações sobre peso ao nascer 1996a 14,9% 21,2% 5,5% 2,4% 5,7% 5,7%

indi poníveis

Pes ao nascer hospitalares <2500 g 1997d 6,4% 7,0% 8,7% 7,9% 7,1% 7,8%

Esti ativa de peso ao nascer corrigida e 19968 8,5% 9,0% 9,2% 7,8% 9,4% 8,5%

PL NEJAMENTO FAMILIARAd lescentes grávidas (15-19 anos) 19968 23,5% 20,6% 16,2% 16,2% 17,0% 18,1%

Inte alo entre partos < 24 meses 1996a 33,3% 37,7% 25,6% 18,1% 22,4% 29,2%

Tax de utilização de Anticoncepcionais entre 1996a 72,3% 68,2% 79,5% 80,3% 84,5% 76,7%

mul eres casadas

T de fertilidade total 1996a 2,7 3,1 2,2 2,3 2,3 2,5

GE RNCIAMENTO DE CASOS IRAUti zação de serviços médicos durante IRA 19968 14,1% 15,0% 20,4% 20,2% 19,9% 18,2%

SU ERPOPULAÇÃOMé ia de pessoas por dormitório 1996c 2,4 2,1 2,1 1,9 2,0 2,1

SI UAÇÃO NUTRICIONAL DAC ANÇAPre alência de nanismo 19968 16,2% 17,9% 5,3% 5,1% 8,2% 10,5%

Pre alência de emaciação 1996` 1,2% 2,8% 2,4% 0,9% 2,9% 2,3%

Pre alência de baixo peso 1996a 7,7% 8,3% 4,8% 2,0% 3,0% 5,7%

AL ITAMENTO MATERNODu ação média do aleitamento materno 19968 10,3 7,0 6,3 7,1 9,8 7,0

(m ses)D ação média do aleitamento materno 1996a 1,4 0,7 1,3 1,7 0,7 1,1

exc usivo (meses)IM UNIZAÇÕESTot almente vacinados (crianças de 12 a 23 19968 63,3% 60,7% 77,5% 87,1% 76,2% 72,5%

me: es)

M NEJO DE CASOS DE DIARRÉIARes rebeu TRO durante a diarréia 1996a 75,4% 74,2% 73,2% 67,9% 80,8% 73,4%

Rez orreu aos serviços médicos durante a 19968 33,3% 27,4% 30,7% 49,6% 36,6% 32,0%

dia éiaCC MPLEMENTAÇÃO VITAMINA A

Rez rebeuvitaminaAduranteosúltimos6 1996` 21,5% 40,5% 11,3% 11,1% 8,4% 21,6%

me ;es

RegiãoÁGUA E SANEAMENTOAbastecimento com água tratada 1996c 59,7% 56,2% 86,5% 77,0% 65,5% 74,2%Saneamento adequado 1996c 48,6% 37,7% 82,9% 66,6% 26,3% 63,6%"Fonte: Levantamento Nacional Demográfico e de Saúde 1996 (Região Norte: apenas áreas urbanas)b Calculado com base no números originais somando as mães sem nenhuma consulta, mães com entre 1 e3 consultas e um terço das mães com entre 4 e 6 consultas.'Fonte: PNAD 1996 (Região Norte: apenas áreas urbanas)d Sistema Nacional de Registro de Nascimentos - SINASC, Ministério de Saúde,'Com base em resultados do PDS 1996, presumindo uma prevalência de baixo peso ao nascer de 15%quando as mães não tinham condições de prestar essa informação.

28

Tab la 9: Saúde Materno Infantil por Quintil de Renda, Brasil, PDS 1996

Indicador Definição Resumida Quintis de Renda

Mais Baixo Segundo Terceiro Quarto Mais Alto Total

siiia4 ão HNP# Indicadores

Taxa de Mortalidade Óbitos <12 meses 83,2 46,7 32,9 24,7 28,6 48,1

Infar til por 1.000 nascimentos

Mor tlidade crianças < 5 Óbitos <5 anos 98,9 56,0 39,2 26,7 33,3 56,7

anos por 1.000 nascimentos

Cria ças c/ nanismo (%) < -2 sd z-score, estatura/idade, 23,2 8,7 5 3,9 2,3 10,5

crianças < 5 anos

Criaças c/ baixo peso (%) < -2 sd z-score, peso/idade 11,5 5,1 2,8 1,9 3 5,7

crianças < 5 anos

Criças e/ baixo peso (%) < -3 sd z-score, peso/idade, 1,2 0,2 0,5 0,7 0,3 0,6

crianças < 5 anos

MAe i c/ baixo IMC (%) índice de Massa Corpórea 8,8 4,6 6,8 5,3 5,4 6,3

<18,5

Tax de Fertilidade total Partos por mulher - 15 a 49 anos 4,8 2,7 2,1 1,9 1,7 2,5

Tax de Fertilidade Partos por 1.000 mulheres de 176,0 109,0 70,0 57,0 28,0 86,0

Es a para a idade 15 a 19 anos

15a 19anos

Indi,adores de Servicos HNP

Cobrtura de Imunizações Crianças de 12 a 23 meses, por

(%) cart~o de vacina ou informaçãoda mãe

-- S rampo 77,9 86,8 96,0 91,3 90,2 87,2

- D PT3 65,6 83,9 90,4 91,3 81,9 80,8

56,6 74,0 84,9 83,1 73,8 72,5

6,4 2,6 0,4 1,3 3,0 3,1

Trxatamento de Diarréia

_ p evalencia % doente nas 2 semnanas 18,3 12,9 12,7 9,3 7,4 13,1

anteriores-- t tilização de TRO SRO, FRH, ou aumento de 73,1 73,6 76,9 74,3 (65,8) 73,4

líquidos_ c ansulta Médica Trazidos ao serviço de saúde 27,5 26,7 38,9 32,8 (51,8) 32,0

quando doentes- 04, Atendido por Serviço Entre os tratados por médicos 23,4 23,8 30,8 14,6 (25,3) 23,9

Público

Tn ~tamento de InfecçioRes pirat6ria Aguda (%):

-- FPrevalência % doente nas 2 semanas 25,3 26,7 23,0 20,6 20,5 23,7

anteriores_ Ç onsulta Médica Trazidos ao serviço de saúde 33,4 47,4 47,6 52,6 65,1 46,1

quando doentes- ,Atendido por Serviço Entre os tratados por médicos 31,1 42,2 32,0 36,2 27,0 34,3

Púb ico

29

Consultas Pré-natais (%):-- com Profissional de Saúde Médico, Enfermeira ou 67,5 87,7 93,4 96,9 98,1 85,6qualificado Enfermeira-Parteira-com um Médico 58,1 83,8 91,6 95,7 98,1 81,4-- com uma Enfermeira ou Enfermeiras e Enfermeiras 9,4 4,0 1,8 1,1 0,0 4,2Parteira capacitada Parteiras- 2 ou + consultas 64,2 83,9 90,5 95,0 97,2 82,8

Atendimento durante oParto (%):- por Profissional de Saúde Médico, Enfermeira ou 71,6 88,7 95,7 97,7 98,6 87,7qualificado Enfermeira-Parteira

por um Médico 52,5 77,5 89,2 94,3 97,6 77,6-- por uma Enfermeira ou Enfermeiras e Enfermeiras 19,1 11,2 6,5 3,4 1,0 10,0Parteira capacitada Parteiras-- % num Serviço Público 75,9 88,3 86,6 72,2 61,3 77,9

% num Serviço Privado 2,1 6,6 11,0 26,5 37,8 13,6- % em casa 20,0 3,6 0,9 0,3 0,0 7,0

Uso de Anticoncepcionais Pessoas casadas utilizando um métodomodernos (%): moderno

- Mulheres 55,8 68,9 73,6 73,8 76,8 70,3- Homens 52,8 66 72,6 70,3 77,8 68,6

Conhecimentos sobreIIV/AIDS Sabe da transmissãoPrevenção (%): de HIV/AIDS por via sexual- Mulheres 65,9 82,6 90,3 91,3 93,7 85,8

- Homens 72,4 85,7 90,4 93,5 93,9 87,7Fonte: Gwatkin et al (2000)

30

Tabela 10: Impacto potencial e viabilidade de intervenções para prevenir a mortalidade de crianças com idade abaixo de 5 anos no Brasil.

Intervenção Pressupostos Óbitos de crianças com Níveis atuais e tendências do fator Viabilidade da intervenção

idade abaixo de 5 anos de risco ou intervençãoque poderão serevitados (%)

Melhoria do Reduzirpela metade a O número médio de consultas é Média. Exigiria conscientização

atendimento proporção atual de 7,8% adequado, porém muitas das pública, como também melhoria das

pré-natal mulheres (31,9%) que mulheres de maior riscofazem condições de acesso.

comparecem a menos de 5 poucas consultas.

consultas

Melhoria na qualidade do Dispõe-se de poucas informações, Média a alta. Necessitaria de

atendimento pré-natal Potencialmente grande porém em média, a qualidade capacitação de profissionais de saúude e

parece ser precária. defornecimento de medicamentos eequipamentos.

Melhoria do Aumentar a proporção de 86% de todos os partos já são Média a baixa. Existe problemas de

atendimento partos realizados por Baixa a média assistidos por um médico ou acesso nas área rurais, bem como de

durante o profissionais capacitados enfermeira, e essa taxa tem capacitação de pessoal.

parto aumentado constantemente.

Melhorar a qualidade do A elevada taxa de mortalidade Média a alta. Requer capacitação e

atendimento durante o Potencialmente muito perinatal entre recém-nascidos com fornecimento de equipamentos.

parto nos hospitais grande peso adequado ao nascer sugere

que a qualidade é baixa.

Evitar cesarianas 36% de todos os partos são por via Baixa. Fatores sociais, culturais e

desnecessárias Baixa cesariana, e este número continua a econômicos são responsáveis pelas altas

crescer. No entanto, não se percebe taxas de parto cesariano..nenhum efeito notável em termos de

mortalidade infantil.

Melhoria do A taxa atual de 8,5% Os níveis atuais já estão baixos. As Baixa. Intervenções para combater o

peso ao nascer poderia ser reduzida para tendências de tempo estão estáveis baixo peso ao nascer têm eficácia

7.0% 7,1% no Sul e Sudeste; não dispomos de limitada, a não ser que haja uma

(a taxa nos países informações sobre as outras regiões prevalência elevada de má nutrição entre

desenvolvidos atualmente os adultos.

é de 6.0%)

31

Intervenção Pressupostos Óbitos de crianças com Niveis atuais e tendências do fator Viabilidade da intervençãomenos e 5 ans que de risco ou intervençãomenos de 5 anos quepoderào ser evitados(% ) _ _ _ _ _ _ _ _

Melhorar o índice de A tendência secular de crescimento Baixa. Quase todas as intervenções sãoMelhoria da massa corporal materna e Baixa está presente em todas as regiões, e ineficazes e podem levar à obesidade.nutrição melhorar a estatura as mulheres tendem a ser cada vezmaterna materna. maiores. Para melhorar a estatura é

preciso que a intervenção se iniciedurante a infância.

Redução do Reduzir o tabagismo da 27% das mulheres fumam, e essa Média a alta, de acordo com atabagismo taxa atual de 27%. Baixa taxa não está sendo reduzida Não experiência internacional.entre mães existe nenhuma correlação clara coma mortalidade infantil.

Melhoria nos Disponibilizar Aumento gradativo Alta.cuidados pós aconselhamento deaborto planejamento familiar em Baixa

todas as unidades queprestam cuidados pós-aborto.

Promoção do Prevenir contra a gravidez 14% das mulheres entre 15 e 19 anos Alta, porém a necessidade deplanejamento na adolescência Baixa ou nula estão ou já estiveram grávidas; essa investimento adicional é limitada, pois ofamiliar tendência está aumentando. Porém Brasil está vivenciando um dos maioresnão existe nenhuma correlação clara declínios defertilidade jamais vistos nocom a mortalidade infantil. mundo. O uso de anticoncepcionais é

elevado e está aumentando.Reduzir em 50% a A taxa de intervalo entre partos <incidência de curto 8,1% 24 meses despencou de 46% paraintervalo entre partos 29% entre 1986-96.

Reduzir a proporção de O tamanho das famílias estámulheres com elevado Baixa ou nula diminuindo rapidamente. Não existenúmero de partos. nenhuma correlação clara com a

mortalidade infantil.

32

Intervenção Pressupostos Óbitos de crianças com Níveis atuais e tendências do fator Viabilidade da intervençãomenos e 5 ans que de risco ou intervençâo

menos de S anos que

_ =~~~~~~~~~~~poderilo ser evitados _

Melhoria do Assegurar o manejo 3,9% (pneumonia) O número de profissionais de saúde Média a alta. Exige capacitação para

manejo de adequado de casos, bem +5,1% (diarréia) (médicos, enfermeiras e agentes profissionais de saúde e disponibilização

como uma taxa de 80% de +1,6% (outras comunitários de saúde) vem de medicamentos.

procura de atendimento infecções) aumentando constantemente no

nos casos mais graves. Total = 10,6% Brasil.

Redução da Reduzir o número médio A redução da fertilidade Baixa para a melhoria da habitação.

superlotação de pessoas por dormitório 1,6% provavelmente resultará em menos Alta para a redução do tamanho das

do atual nível (2.1) para superlotação. famílias; porém, como foi observado

1.5. acima, já existe uma forte tendêncianesse sentido.

Melhoria da Reduzir a prevalência de 0,5% (pneumonia) A situação nutricional das crianças Baixa para programas de

situação baixo peso de seu nível +0,1% (diarréia) brasileiras está melhorando em todas complementação alimentar; não existe

nutricional atual (5,7%) para 4,0% Total = 0,6% as regiões. nenhuma evidência quanto ao impacto do

acompanhamento de crescimento.

Incentivo ao Reduzirpela metade a 1,1% (pneumonia) A duração do aleitamento materno Alta, pois as atividades de

aleitamento proporção de recém- +1,6% (diarréia) vem aumentando no Brasil; aconselhamento para incentivar o

materno nascidos, em qualquer +1,3% (outras contudo, continua bem abaixo da aleitamento materno tem surtido efeito

idade em meses, que não infecções) recomendação mternaconaL em várias partes do País.

esteja sendo amamentada Total = 4,0%

Introdução da Alcançar uma cobertura 2,0% (pneumonia) A cobertura atual é de praticamente Muito alta.. O Programa Nacional de

vacina Hib de 80% com a vacina Hib +0,6% (meningite) zero Imunizações tem sido muito bem

Total = 2,6% sucedido em termos da utilização dasvacinas existentes.

33

Intervençao Pressupostos óbitos de crianças com Níveis atuais e tendências do fator Viabilidade da intervençãomenos e 5 ans que de risco ou intervençãomenos de 5 anos quepoderão ser evitadas(°/)

Prevenção de Melhorar a qualidade do A qualidade do atendimento pré- Média a Alta. Para melhorar omalformações atendimento pré-natal para Baixa natal parece ser baixa. atendimento pré-natal será necessárioprevenir e tratar fatores de capacitar equipes dos serviços de saúde erisco associados a cfacultar o acesso a laboratórios. Porém asmalformnações malformações são de etiologias

múltiplas, cada uma das quais sendoresponsável por um pequeno número deóbitos.

Complementa- Alcançar uma cobertura de 40% das crianças do Nordeste Alta. Os complementos podem serção com rer80% com complementação 0,7% recebem complementação nutricional distribuídos em dias de vacinação.m regular de vitamina A nasento da vida.áreas de alto risco do

Nordeste

Introdução da Alcançar uma cobertura de A vacina ainda não foi introduzida Muito alta.. A experiência brasileira comvacina contra 80% com a vacina contra 0,6% no Brasil. imunizações tem sido altamente positiva.rotavírus rotavírus

Melhoria no Redução pela metade da Aproximadamente um em quatro Baixa a Média. Investimentos vêmabastecimento proporção de domicílios 1,7% domicílios não tem água tratada, mas melhorando o abastecimento de água e ode água e sem água tratada. essa proporção está sendo reduzida. saneamento, trazendo muitos beneficios,saneamento porém a alto custo.

Prevenção de Reduzir em 30% o número Nenhuma informação está disponível Baixa a Média. Envolve múltiplos setoresacidentes de óbitos causados por 1,5% a nível regional sobre fatores de risco da sociedade, inclusive o legislativo e osacidentes associados a acidentes. serviços de segurança pública, como

também a engenharia e a saúde.

Fonte: Victora (2000).Nota: Prioridades recomendadas estão em fonte itálica negrito.

34

Tabela 11: Potenciais Impactos de Intervenções para Prevenir a

Mo rtalidade de Crianças com Idade Abaixo de 5 Anos nas Regiões Norte e Nordeste

(para questões de viabilidade, veja a Tabela 8).

Interve ção Pressupostos óbitos que poderão ser Observaçõesevitados entre criançascom idade abaixo de 5

anos (%)

Melhoria c Reduzir pela metade a proporçãoatendimen o pré- atual (48,2%) de mulheres que 10,0%

natal fazem menos de 5 consultas

Melhoria da qualidade do Potencialmente grandeatendimento pré-natal

Melhoria U Io Aumentar a proporção de partos Potencialmente grande Impacto potencialnente

atendimen to realizados por profissionais grande devido a alta

durante o arto capacitados proporção de partosrealizados em casa

Melhoria da qualidade de Potencialmente muito

atendimento durante o parto grande

realizado em hospitais

Evitar cesarianas desnecessárias Baixa

Melhoria 4io peso A taxa atual de 8,9% poderia ser Esta é uma meta um

ao nascer reduzida para 7,0% 8,9% tanto ambiciosa, em

(a taxa nos países desenvolvidos vista da efetividade do

atualmente é de 6,0%) programa de BPN

Melhoria da Melhorar o índice de massa Baixa

nutrição raterna corporal materna e melhorar a

estatura materna.

Redução lo Reduzir o tabagismo da taxa atual Baixa

tabagism 9 entre de 27%.

mães

Promoçã do Prevenir contra a gravidez naplanejan entO adolescência Baixa ou nula

familiarReduzir em 50% a taxa de curto 9,7%

intervalo entre partos

Reduzir a proporção de mulheres Baixa

com elevado número de partos.

Melhoriq do Assegurar o manejo adequado de 3,9% (pneumonia)

manejo ae casos casos, bem como uma taxa de +8,8% (diarréia)

80% de procura de atendimento +1,7% (outras infecções)

nos casos mais graves. Total = 14,4%

ReduçÇo da Reduzir o número médio de

superlotaÇão pessoas por dormitório do atual 1,8%

nível (2.2) para 1.5

35

Intervenção Pressupostos óbitos que poderão ser Observaçõesevitados entre criançascom menos de 5 anos

(%)Promoção do Reduzir pela metade a proporçdo 1,1% (pneumonia)aleitamento de recénascidos, em qualquer +2,8% (diarréia)materno Idade em meses, que nio esteja +1,4% (outras infecções)

sendo amamentada Total = 5,3%

Introdução da Alcançar uma cobertura de 80% 1,9% (pneumonia)vacina Nib com a vacina Hib +0,6% (meningite)

Total = 2,5%Prevenção de Melhorar a qualidade domalfornaçõdes atendimento pre-natal para

prevenir e tratar fatores de ris Baxaassociados a malformnações

Complementação Alcançar uma cobertura de 80%com vitamina A com complementação regular de 1,5%

vitamina A nas áreas de alto riscodo Nordeste.

Introdução da Alcançar uma cobertura de 80%vacina contra com a vacina contra rotavírus 1,0%rotavirus

Melhoria no Redução pela metade da proporçãoabastecimento de de domicílios sem água tratada. 3,8%água esaneamento

Prevenção de Reduzir em 30% o número deacidentes óbitos causados por acidentes 1,1%

Fonte: Victora (2000).Nota: Prioridades recomendadas estão em fonte italica negrito

36

3. SERVIÇOS DE SAÚDE E PROGRAMAS DESAUDE

Sistema único de Saúde e Questões Setoriais

3.1 Segundo a Constituição de 1988, o Governo brasileiro oferece atendimento

universa l e gratuito à saúde. Profissionais de saúde e serviços afiliados ao sistema de

atendim nto à saúde do governo - SUS - oferecem serviços que variam em complexidade

e custo, desde os mais simples procedimentos paliativos e imunizações, até transplantes de

órgãos e terapias anti-retrovirais contra HIV/AIDS. Apesar do sistema, fruto de uma longa

luta contra o regime militar e suas políticas setoriais, ter sido concebido para ser o sistema

"único" de atendimento para o País, o financiamento e a governança do sistema de saúde se

diversifi caram, tornando-se complexos na década, desde a sua criação.

3.232 responsabilidade pela administração do atendimento básico à saúde foi transferida

aos cinç mil e quinhentos municípios do País. Hoje em dia, teoricamente, a maioria das

secre taas municipais de saúde mantêm programas de imunização, implementam ações

rjm ias e educativas (inclusive de planejamento familiar e pré-natal), coletam dados

sobrvr bidez e mortalidade locais, prestam atendimento básico e forecem

medic a laes. Dependendo dos recursos humanos e financeiros dispoíveis, os municpios

podem ~ab prestar atendimento odontológico, psico-social e exames laboratoriais. Em

troca pr vassumirem responsabilidade pela administração do atendimento básico, os

aos cí ios recebem repasses mensais de recursos - conhecidos como piso ambulatorial

básico PAB - do Govero Federal no valor aproximado de R$10,00 a R$18,00 por

habcomnie Recebem também do Govero Federal repasses adicionais por participarem de

iniciati adicionais, tais como: programa Farmacêutica Básica, Prograna Saúde da

Famíli (PSF), Programa Agentes Comunitários de Saúde (PACS), Programa de Combate a

c n cas Nutricionais (PCCN), o pagamento de medicamentos para a saúde mental e o

Proa, de Vigilância Sanitária (PVS). Os governos dos vinte e sete estados brasileiros

esto, em diferentes graus, envolvidos na capacitação e supervisão das secretarias

munici PAs de saúde e em atividades de coordenação ente municípios. Freqüentemente os

estadon tum como articuladores das informações e dos recursos que fluem do Ministério

da Saúe em Brasília, para os municípios.

3.3êA administração e o financiamento dos serviços hospitalares, bem como do

a ndi a nível mais elevado é mais complexo. Os prestadores de serviços privados,

sejamn les instituições filantrópicas afiliadas ao SUS ou hospitais particulares que firmam

convêi as eventuais com o SUS desempenham um papel importante: cerca de 70% dos

itos ispitalares do SUS encontram-se em instituições privadas ou filantrópicas. Por não

poderem cobrar dos pacientes do SUS, essas instituições privadas e seus médicos recebem

37

reembolso dos governos federal, estaduais e municipais, dependendo do grau de autonomiaconcedido aos governos locais, os quais são pagos de acordo com uma tabela nacionalunificada de preços (tabelas associadas a uma autorização de internação hospitalar -AIH).Os estados e municípios com maior autonomia recebem repasses do Governo Federal parapagamento aos prestadores privados na sua área, devendo pagar-lhes a taxas no mínimo,iguais às especificadas nas tabelas AIH. O Governo Federal já transferiu a propriedade demuitos dos hospitais públicos aos estados e municípios. Contudo, não pretende transferir apropriedade de instalações importantes, tais como os hospitais universitários, hoje sobdomínio do Ministério da Educação e, da mesma forma, certas instalações pertencentes adeterminados governos estaduais não serão transferidas aos governos municipais.

3.4 Pagamentos federais para serviços hospitalares e serviços especializados a unidadese prestadoras públicas, filantrópicas e privadas, são efetuados com base na tabela nacionalunificada de preços, que combina pagamentos prospectivos relacionados a diagnósticos, ereembolsos do tipo honorários por serviço. Apesar da tabela básica ter sido concebida paraser prospectiva, com o objetivo de transferir um certo grau de risco financeiro aosprestadores de serviços, tem sido dificil evitar a compensação das unidades na base deencargo por serviço quando se trata de procedimentos tecnologicamente intensivos eespecializados. Existe atualmente uma categoria especial de pagamentos destinada a"atendimentos hospitalares e ambulatoriais de média ou alta complexidade" que incluireembolsos por procedimentos, tais como atendimento emergencial, atendimento degravidez de alto risco, unidades de tratamento intensivo, medicamentos para transplantes,cirurgia de mama e de próstata, bem como reembolsos a unidades e localidades pelotratamento de pacientes vindos de outro estado ou município, através de uma câmara decompensação e, em 1988, por pagamentos descomunalmente baixos pagos durante operíodo 1994-98, como fator de recomposição.Tem sido difícil também conter a tendênciade aumentar os honorários pagos por procedimentos de alto custo, que tendem a serreajustados antes dos procedimentos mais simples, assim minando os incentivos do sistemade pagamentos prospectivos. Até certo ponto, a complexidade crescente do "mix" de casosobservados no Brasil pode ser atribuída à reclassificação ou ao (gradativo aumento depreços#) [DRG creep3 (Carter et al. 1990). Por ter sido o Governo - devido a limitaçõesfiscais e suas próprias ineficiências - forçado a estabelecer preços de reposição da AIH emmédia 50% abaixo do seu custo real, o atendimento à saúde vem sendo racionado, atravésdo estabelecimento de limites anuais do financiamento e do número de procedimentosrealizados em todos os serviços afiliados ao SUS, que resultam em tetos financeiros globaispara cada município e estado. Esses tetos financeiros, que são atingidos por praticamentetodas a unidades a cada ano, funcionam essencialmente como orçamentos para cadaunidade e são determinados anualmente através do Programa Pactuado Integrado - PPI.

3.5 A origem dos recursos federais para a saúde são: contribuições previdenciárias,impostos sobre pessoas jurídicas, contribuição permanente sobre movimentação financeiraCPMF e a arrecadação tributária geral. Os municípios e os estados contribuem com 15% e18%, respectivamente, dos seus recursos próprios para os gastos totais com saúde no setorpúblico (Medici 1998). Em muitos casos, no entanto, especialmente nos 2.700 municípioscom menos de 17.000 habitantes, essas proporções se encontram bem abaixo dessasmédias. Uma recente emenda constitucional obriga os estados e municípios a gastarporcentagens fixas dos seus recursos próprios com atendimento à saúde.

38

3.6 O setor privado participa no atendimento à saúde através de uma grande variedade

de segur doras, planos de saúde empresariais, administradoras de atendimento à saúde,

convênio de associados e pagamentos efetuados diretamente por particulares. Cerca de

26% dos brasileiros têm algum tipo de plano de saúde pago por terceiros para cobrir

despesas com saúde (Rose 1997). Uma pesquisa recente constatou que apesar do SUS ser

acessível a qualquer brasileiro, independente da sua renda, 20% da população jamais

utilizam seus serviços, preferindo o atendimento particular fora da rede do SUS. A fração

da popu] ação que não utiliza o SUS sobe para 48% entre os entrevistados com curso

superior. Apenas 52% da população se considera usuária exclusiva ou frequente do SUS,

enquanta que o restante prefere confiar no setor privado ou em recursos próprios para a

maior parte do seu atendimento médico (IBOPE, citado por Medici 1998).

3.7 p .ra as finalidades do presente estudo, que visa a melhoria da saúde materno infantil

no Brasil, cinco questões setoriais-chave foram destacadas:

3.8 lesigualdades Regionais nas Despesas com Saúde. Diversas análises têm

documer tado como os baixos níveis de gastos com saúde nas regiões Norte e Nordeste -

compara dos aos das demais regiões do PaIs - não apenas deixam de compensar as

desigual Jades, mas chegam até a agravá-las. A Tabela 12 mostra que os gastos do SUS

com o atendimento pré-natal e perinatal nas regiões Norte e Nordeste encontram-se entre

10 e 1 5O mais baixos, por parto, que os das demais regiões e que existem de duas a três

vezes mlis médicos por habitante no Sudeste, que nas regiões Norte e Nordeste. Isto ocorre

porque ls fórmulas de alocação regionais do SUS tendem a seguir padrões históricos de

consum , tendo, há muito tempo, o Sul e o Sudeste, maior número de unidades e

profissi nais de saúde. O resultado desses desequilíbrios regionais é a persistência de

bolsões, onde simplesmente não há acesso a serviços modernos de saúde; uma pesquisa

IBOPE ionstatou que 11% das pessoas sem nenhuma escolaridade no Brasil - um universo

de 2 a i milhões de pessoas - nunca utilizam o SUS (Médici 1998). Pressupondo que as

taxas de fertilidade nesse segmento sejam semelhantes às encontradas entre a população do

País co] no um todo, isto significa que cerca de 50 mil mulheres brasileiras, sem nenhuma

escolari ade formal, dão à luz a cada ano sem nenhum contato com o sistema de saúde. De

forma s emelhante, cerca de 30% das mães no mais baixo quintil de renda dão à luz sem

qualquer assistência capacitada: isso correspondendo a cerca de 11% do total de partos

realiza os no País, ou seja, 350 mil partos por ano. É impossível reparar essas

desigu dades de um dia para outro, mas as formas de proceder nessa direção não são

comple as. O Governo poderá optar por um aumento gradativo dos tetos de despesas para a

implan ação de serviços de saúde em estados e municípios mais pobres, ou poderá

desvinc ular repasses do SUS das despesas hospitalares projetadas. Estabelecer um piso

mínimq de gastos com o atendimento à saúde básica - abordagem adotada pelo Governo há

alguns inos com o estabelecimento do PAB - foi um primeiro passo nesse sentido.

39

Tabela 12: Distribuição Regional de Recursos para a Saúde no BrasilRegião Gastos médios do SUS Habitantes por Habitantes por Médicos por

com partos e atendimento médico, 1998 enfermeira enfermeirapré-natal, por parto (R$) qualificada, 1998 qualificada, 19981998

Sul 239,80 724 1.973 2,80Sudeste 231,98 478 1.921 3,83Centro-Oeste 231,20 771 3.035 3,41Nordeste 209,23 1.202 2.714 2,31Norte 193,03 1.564 3.269 2.10Fonte: Cálculos do autor, Barros (2000), e Daí Poz (2000).

3.9 A Medicalização do Atendimento à Saúde. Medicalização do Atendimento àSaúde. No Brasil existem cerca de três médicos para cada enfermeira. Mesmo nas regiõesNorte e Nordeste, onde as condições de saúde e a escassez de recurso poderiam justificaruma abordagem menos dominada por médicos, a razão médico/enfermeira varia entre 3,7em Alagoas e 1,6 na Paraíba. A nível nacional essa razão é de 3,2/1, o que não é assim tãoalta pelos padrões latino-americanos, é interessante compará-la com o que ocorre naMalásia, onde há 0,3 médicos para cada enfermeira, a Tailândia onde há 0,2 médicos paracada enfermeira e a Costa Rica, onde há 1,2 médicos para cada enfermeira. No segmento desaúde materno infantil a conseqüência da insuficiência de enfermeiras é que atendentesobstétricos (e não enfermeiras) auxiliam os médicos durante o parto; e os médicos nãodispõem de tempo suficiente para cuidar do parto e pós-parto. A carga de trabalho dosmédicos pode ser, em parte, responsável pelos altos índices de partos cesarianos no País. Acapacitação médica prestigia a especialização e há uma falta de clínicos gerais. Comoconseqüêncía, os médicos prestam mais atendimento nos hospitais que o necessário,dedicando tempo insuficiente ao aconselhamento para o planejamento familiar, o incentivoao aleitamento materno e medidas educativas relativas à imunização e a identificação dapneumonia severa. Parece também que o Brasil não gasta o suficiente com a saúde pública:cálculos aproximados mostram que gastos com a saúde pública respondem por cerca de 1%do total dos gastos públicos no Brasil, enquanto que nos Estados Unidos a saúde consomecerca de 3% - mesmo considerando que, provavelmente, as impactos positivos de gastoscom saúde sejam maiores no Brasil (Banco Mundial 1997). As conseqüências são aineficiência e as hospitalizações desnecessárias: Apesar de 10% das crianças brasileiras nãoterem acesso a hospitais, a taxa de hospitalização para crianças com idade abaixo de cincoanos no Brasil foi de 10,7% em 1988; comparados aos 7,4% nos Estados Unidos, em199611.. Para atender a todas essas questões, faz-se necessário: capacitar um maior númerode enfermeiras; reformular as normas profissionais para permitir que enfermeirasqualificadas possam realizar uma gama mais ampla de procedimentos médicos; redirecionar

recursos para a saúde pública; e resistir a investidas que busquem, cada vez mais, aalocação de taxas especiais de reembolso para a realização de procedimentos envolvendotecnologias de maior complexidade. O Governo já deu um passo importante nesse sentido,com o Projeto PROFAE financiado, em parte, pelo BID, que visa a capacitação e oaprimoramento profissional de 225 mil auxiliares de enfermagem em todo o País.

Cálculos com base em dados da Datasus/MS, IBGE, Barros (2000) e NCHS 1999.

40

3.10 Ç vulturas e Práticas Diversas. Para o presente estudo foram realizadas duas

avaliaç es do atendimento à saúde básica, por grupos focais, integrados por mulheres de

baixa r nda nos Estados do Ceará e da Bahia. Entre as mais fortes recomendações políticas

a sererr lançadas por esses grupos estão: a necessidade de ampliar o conhecimento dos

prestad res e administradores dos serviços de saúde, no que diz respeito às práticas e

culturas locais. Entender o porquê das adolescentes engravidarem; dos pais alimentarem as

criança, da forma que alimentam, dos pacientes optarem por não procurar os serviços de

saúde tudo isto dentro da conjuntura conceitual do mundo em que as pessoas habitam e

no lin uajar local - são fatores essenciais quando da promoção de mudanças

compoi tamentais. As questões relativas a materiais educativos sobre hanseníase, diarréia,

AIDS « outros aspectos da saúde pública, por serem excessivamente sofisticadas, deixaram

de ser abordadas pelos participantes dos grupos focais. O Brasil possui os recursos

necess rios para superar problemas dessa natureza. Existe um grande número de ONGs e

de grupos comunitários que vêm respondendo ao apelo do Governo, contribuindo na

elabor ção de materiais educativos e trabalhando diretamente com as comunidades na

questã da prevenção da HIV/AIDS. O Governo vem desenvolvendo parcerias com ONGs

na áreE da saúde materno infantil e essas iniciativas poderiam facilmente ser ampliadas.

3.11 Encaminhamento Médico. O sistema de encaminhamento do SUS, é de forma

geral, nal definido e ineficaz. A falta de normas claras dificulta o acesso ao atendimento e

tambén a responsabilização dos médicos pelos serviços que prestam. Um agente

comul tário de saúde descreveu o problema da seguinte forma:

No posto de saúde de procedência, não tem obstetra ... ninguém para coletar o

material para o papanicolau. As pessoas reclamam muito. Precisam ir para o

hospital Maracanaú ou de Elias ou ainda para o JPA ...Acham que é uma grande luta

conseguir uma consulta ... tanta burocracia .... você tem que falar com o chefe ...

para que o chefe mande um documento comprovando que você mora aqui e que o

posto não faz o papanicolau ... é tudo muito incerto (Nations 2000).

Essa ituação constitui um problema sério para a saúde materno infantil, especialmente na

prest pão de serviços de saúde. Os prontuários médicos do atendimento pré-natal não são

repas ados à época do parto e do atendimento pós-parto. Fica prejudicada também a

capac dade do sistema de prontamente diagnosticar e tratar emergências obstétricas - fator

essen ial para a saúde materna. Idealmente, atendentes obstétricos e outros profissionais

nos s rviços de saúde deveriam ser capazes de identificar complicações durante a gestação

e enc minhar as pacientes a serviços especializados. Os municípios devem dispor de

veículos para o transporte de emergências e de recursos próprios para fazer translados.

3.12 Vários fatores contribuem para prejudicar o sistema de encaminhamento médico no

Brasi . Primeiro, rivalidades políticas e divisões burocráticas e uma indefinição quanto aos

papéi sde cada instância no sistema descentralizado conduzem a uma falta de coordenação

entre elas. Os diversos programas e agências que atuam a nível federal, discutidos a seguir,

estab leceram sistemas paralelos de notificação e informação a nível estadual e municipal;

estad s e municípios, por sua vez, têm coordenadores e bancos de dados distintos para cada

programa; municípios liderados por partidos políticos diferentes, muitas vezes não

colaboram. Segundo, há uma indefinição quanto a autoridade de gerentes do setor público

41

sobre hospitais filantrópicos e privados conveniados ao SUS, os quais respondem pelamaior parte das unidades do sistema, inclusive por 68% dos leitos obstétricos. Terceiro, osistema de pagamento incentiva altos volumes de trabalho por parte de prestadores deserviços de saúde públicos, filantrópicos e privados que devotam pouco tempo aoacompanhamento subseqüente. Os serviços públicos de saúde podem utilizar ospagamentos do AIH para conferir gratificações de até 30% a seus funcionários, desde quecumpram com 'metas de produtividade'; enquanto que médicos de hospitais filantrópicos -que geralmente trabalham de forma independente uns dos outros, em turnos rotativos -recebem em separado dos hospitais. E finalmente, a rotatividade de pessoal, o regime demeio expediente e itinerante dos médicos nos serviços do SUS, complicam a comunicação.Os salários dos médicos nas unidades do SUS estão tão abaixo dos salários pagos no setorprivado que, aos gerentes públicos não resta muita escolha, além de permitir que osmédicos trabalhem meio expediente. Mais uma vez, problemas como esses não serãosolucionados de um dia para o outro. A contratação de mais médicos para trabalhar no SUSem regime de tempo integral; a remuneração de profissionais de saúde como integrantes deequipes compostas de clínicos gerais, enfermeiras e especialistas; o desenvolvimento denormas e procedimentos para encaminhamento e transferência de pacientes, assim como oacerto de arranjos cooperativos entre unidades de saúde e municípios, são passos quepoderiam sanar algumas dessas questões.

Programas Governamentais em prol da Saúde Materno Infantil.

3.13 O Ministério da Saúde, além de fornecer serviços através do SUS, coordenadiversos programas de saúde materno infantil a nível federal. O antecessor dessesprogramas foi o Programa de Atenção Integral à Saúde (PAISM), lançado em meados dadécada de 80, que visava o atendimento à saúde da mulher, numa época em que o acesso aosistema de saúde no Brasil se restringia a trabalhadores do setor formal - geralmentehomens e seus dependentes. O PAISM foi a primeira política nacional no Brasil aincorporar o planejamento familiar, buscando transformar o atendimento à saúde, dandodestaque às necessidades da mulher em todas as fases da vida. Contudo, comprovou-senada fácil transformar as práticas e as instituições prestadoras de serviços de saúde noBrasil, arraigadas há décadas; o PAISM, ao invés de criar um novo 'modelo' deatendimento à saúde, tornou-se um programa que defendia algumas intervençõesadicionais, especialmente o controle da natalidade, não oferecidas anteriormente pelosserviços de saúde.

3.14 Os atuais programas governamentais na área de saúde materno infantil enfrentamum desafio semelhante. Enquanto que vários desses programas oferecem treinamento emateriais educativos ao SUS, seus sistemas de prestação de serviços, de informações e assuas estruturas de notificação, muitas vezes, funcionam em paralelo com os da redenacional de saúde pública. Como conseqüência, falta aos programas capacidade pararesolver as questões setoriais subjacentes, descritas acima, uma vez que não foramprojetados com esta finalidade. Além do mais, a divisão de responsabilidades pode gerardificuldades de coordenação. Por exemplo: camisinhas são freqüentemente distribuídas porpostos e servidores ligados ao programa da AIDS e não pelas unidades de saúdedescentralizadas do SUS, onde a maioria das pessoas procura atendimento. Alguns estadosnão recebem os complementos de vitamina A no momento em que recebem as vacinas

42

compra4as a nível federal e, como resultado, os complementos vitamínicos perdem sua

"carona' para os municípios do interior sendo, em conseqüência, entregues com atraso ou

simples nente não chegam ao seu destino. As estruturas paralelas de notificação dos

prograr.as fazem com que os estados e municípios designem seus próprios coordenadores

para ca4a programa, com a conseqüente duplicação das divisões federais a nível local.

3.15 & Tabela 13 abaixo resume informações relativas a doze programas mais

diretae nte ligados à saúde materno infantil no âmbito dos Ministérios de Saúde e

Educaçío. (Observe que essas cifras representam despesas denotadas como rubricas

específi as no orçamento oficial, geralmente gastos com pessoal a nível federal. Não estão

incluíd4s despesas adicionais provenientes de recursos municipais e estaduais, de outros

progrartlas do Ministério da Saúde ou do financiamento geral do atendimento a níveis

primária e secundário). Juntos, esses doze programas responderam por R$ 2.444 milhões

no orçaimento de 1999. Os seis maiores, em termos de recursos alocados, respondendo por

87% do total, foram: Programa de Merenda Escolar (R$ 903 milhões), Programa

DST/A DS (R$ 593,5 milhões, incluindo R$ 487 milhões para medicamentos), Programa

de Saú le Familiar/Agentes Comunitários de Saúde (R$ 379 milhões), Programa Nacional

de Imu izações (R$ 269,6 milhões), Programa de Alimentação e Nutrição (R$158 milhões)

e Progi1ama de Atendimento à Saúde de Portadores de Deficiências (R$128 milhões). Esses

prograi nas todos - com exceção do Programa de Merenda Escolar (do MEC) e do

Progra na Nacional de Imunização (da FUNASA/MS) - foram administrados pela

Secret ria de Políticas de Saúde (SPS), incluindo o Programa de Saúde da Família (que

recent mente foi deslocado para o SPS, visando uma integração mais efetiva com outros

progra as da área de saúde materno infantil).

3.16 As principais tarefas dos dois programas mais diretamente ligados ao objeto do

presen e estudo - Saúde da Mulher e da Criança e Aleitamento Materno - são a definição

de no as, a coleta de dados, a realização de consultas com administradores estaduais e

mnic pais de saúde e treinamentos. São iniciativas relativamente pequenas, cujo

orçam nto total para 1999 foi de R$5,6 milhões. A título de comparação, o total dos

repass s do SUS a prestadores de atendimento pré-natal e partos foi de R$ 583 milhões em

1998 e os repasses para atendimentos durante o período perinatal foram de R$ 105 milhões

no me mo ano. Adicionalmente, R$ 605 milhões foram gastos com internações hospitalares

de cri nças com idade abaixo de 14 anos em 1998 e R$ 6,6 milhões foram gastos em 1999

(até o- tubro) com gestantes de alto risco, através de uma nova categoria de pagamentos

especiliS por procedimentos de média e alta complexidade. Ao somar estes números,

consta amos que os dois programas federais para a saúde materno infantil representam

meno de 0,5% dos pagamentos hospitalares por atendimento médico dispensado a

gestar es e crianças. É claro que o Governo Federal gasta uma parcela bem maior dos seus

recursDS com programas afins, tais como os de imunizações, merenda escolar e AIDS,

confo me descrito na tabela a seguir.

3.17 O restante do capítulo analisa os programas mais relevantes aos temas do presente

estud e examina de forma mais extensiva o Programa de Saúde da Família.

3.18 Alimentação e Nutrição. O Programa de Combate a Carências Nutricionais

(PCC 4) do Governo Federal averigua se os municípios têm condições de adquirir e

43

distribuir leite e complementação alimentar à base de soja a gestantes e crianças com idadeentre 6 e 23 meses e, caso tenham, tais municípios ficam habilitados a receber repasses doPiso para o Atendimento Básico - PAB. Com orçamento anual de apenas R$ 158 milhões,esse programa de complementação alimentar é muito menor que outros que o antecederamno Brasil e que, em avaliações anteriores, foram considerados inadequados (Musgrove1990). Contudo, o grau de beneficio proporcionados por esses complementos de leite e sojanão está claro e algumas avaliações realizadas nos estados indicam que não reduzem onúmero de mulheres e crianças em situação de risco nutricional, pois servem apenas comouma substituição de despesas domiciliares. O PCCN proporciona também complementaçãocom vitamina A e iodo em áreas de deficiência endêmica. A educação alimentar não é amaior prioridade do PCCN , posição estratégica essa que deve ser revista, face a evidênciasinternacionais apontando que a educação alimentar é mais eficaz que a complementaçãoalimentar realizada isoladamente. O Ministério financia também 70% do orçamento daPastoral da Criança, uma ONG ligada à Igreja Católica que distribui uma complementaçãoalimentar composta a gestantes e crianças e realiza o acompanhamento do crescimento emcomunidades carentes. Faz-se necessária uma avaliação formal do impacto de suasintervenções em termos de saúde. Devido ao fato da Pastoral trabalhar com as comunidadesmais pobres do Brasil e de agir de forma ampla - estimulando a auto estima, convencendofamílias a renunciar à violência doméstica e estimulando a freqüência escolar e aalfabetização - recomenda-se que suas atividades sejam ampliadas.

3.19 Saúde da Mulher e Saúde da Criança. Com um orçamento de R$1,7 milhões, oPrograma de Saúde da Mulher do Ministério da Saúde trabalha com secretarias estaduais emunicipais de saúde, associações de classe e outras instituições, visando estabelecer normasrelativas à saúde da mulher. Vem incentivando o pagamento de anestesia durante o parto,trabalhando junto a hospitais, profissionais de saúde, pacientes e outros setores na reduçãoda incidência de partos cesarianos e oferecendo prêmios para a 'humanização do parto'.Também vem auxiliando na formação de 'comitês para o combate à mortalidade materna'que investigam as causas de óbitos maternos em diversos estados e municípios,incentivando mulheres a procurar o atendimento pré-natal e a fazer o exame preventivocontra câncer cervical; estimulando iniciativas locais para o combate da violência contra amulher e supervisionando a capacitação de 237 novas enfermeiras obstétricas em 11faculdades distintas. O Programa de Saúde da Criança e de Aleitamento Materno, comorçamento de R$ 3,9 milhões, também estabelece normas e capacita profissionais de saúdeno atendimento a recém-nascidos com baixo peso ao nascer, faz o credenciamento Gunto àUNICEF e à OPAS), de 'Hospitais Amigo da Criança' registra nascimentos, combate aanemia, capacita profissionais no manejo de casos de doenças da infância e incentiva oaleitamento materno. Ambos os programas são de porte relativamente pequeno, e suasequipes somam apenas vinte e cinco profissionais. Em contraste, o programa DST/AIDS

tem um orçamento de R$ 106,5 milhões e uma equipe de 120 profissionais, apenas na suacoordenação nacional. Em vista do considerável ônus acarretado por doenças queacometem mulheres e crianças no Brasil, ambos os programas supracitados (e/ouprogramas paralelos a nível estadual) devem ser ampliados: com destaque especial às áreasque oferecem o planejamento familiar em comunidades carentes; a implantação de sistemade encaminhamento médico para atendimento pré-natal, parto, neonatal e pós-parto; acontratação de ONGs, para a produção cada vez maior de materiais educativos visando amodificação de comportamentos em comunidades culturalmente distintas; a designação de

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serviços para a realização do aborto legal e seguro e a ampliação da capacitação para o

manejo i ntegrado de doenças da infância na região Nordeste. A ampliação de atividades em

muitas dessas áreas, por si só se pagará, através de uma conseqüente redução nos gastos

com hos italizações de crianças e mães com doenças graves.

3.20 Saúde Escolar e Saúde Reprodutiva. Em 1999, foram gastos R$16,1 milhões com

o Progr,ima Saúde Escolar, cujo enfoque principal foi o diagnóstico e tratamento de

deficiênçias visuais e auditivas (Banco Mundial/OPAS - Parceria para a Saúde Escolar na

América Latina e Caribe 2000). Nas áreas de saúde materna e da criança, o programa

poderia lar mais enfoque à realização de debates entre adolescentes em idade escolar sobre

questões de saúde reprodutiva. Seria interessante criar grupos de debate entre jovens -

rapazes e moças - nas comunidades mais carentes onde as taxas de fertilidade são mais

elevadac e, em coordenação com os serviços básicos de saúde (na medida em que a

legislaç o brasileira permita), disponibilizar anticoncepcionais aos adolescentes. O

Prograra de Saúde do Adolescente (com orçamento de R$ 1,2 milhões e equipe de 9

proflssis nais) está planejando uma campanha de combate à gravidez na adolescência. As

mensagçns dessa campanha, por serem úteis, devem ser integradas ao trabalho cotidiano

dos pre tadores de serviços de saúde, aos programas de saúde escolar e a outras iniciativas,

para qu, seus resultados não caiam no esquecimento após a conclusão da campanha.

3.21 :rograma para Redução da Mortalidade Infantil (PRMI). O Comitê Executivo

da Conuidade Solidária coordena uma parceria entre governo e sociedade civil e está

lotado Xa Presidência da República. Da agenda básica do Programa Comunidade Solidária,

faz part e o Programa para Redução da Mortalidade Infantil, cujo objetivo é a coordenação

de 19 ç rogramas em cinco ministérios distintos (sete sendo do Ministério da Saúde), que

atuam I os 1.373 municípios mais carentes do País. O PRMI não oferece recursos adicionais

ao prol ama ou aos municípios, contudo, auxilia os municípios na implementação de

progra1as, dispensando, quando necessário, o pagamento de contrapartidas.

3.22 Iniciativas de âmbito estadual. Vários estados iniciaram programas para estruturar

a prest 1ção de atendimento a gestantes, mães no puerpério e crianças recém-nascidas.

Alguns desses programas - lançados em São Paulo, Goiás e Paraná entre outros estados -

visam humanizar o parto' através do credenciamento de hospitais que prestam atendimento

de qua idade, permitindo que recém-nascidos permaneçam junto às mães; que as mães

amame ntem seus filhos de acordo com seus próprios horários; e estimulem as gestantes a

visitar as unidades de atendimento antes de se internar para o parto. Em Recife e em

municí pios do interior de Pernambuco, assim como em alguns outros estados, existem

iniciati vas para capacitar enfermeiras obstetras a realizar o parto normal, lotando-as em

'Casas de Parto'. Outros estados estão designando centros terciários de atendimento para o

encam nhamento de pacientes com complicações durante o parto; utilizando 'agentes' para

a idenl ificação e o acompanhamento de gestantes de alto risco e criando 'casas de espera'

nas pr ximidades dos hospitais para alojar gestantes que aguardam o parto. Em Goiânia e

em ouLtras cidades, existem programas para a identificação de gestantes, os quais,

geralmente através das equipes da PSF, oferecem orientação a respeito dos seus direitos,

design fm uma unidade prestadora de serviços pré-natais, indicando também, com vários

meses de antecedência, o hospital onde será realizado o parto - dispensando quaisquer

restriç es quanto à lotação de leitos obstétricos em hospitais da área. Vários estados estão

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estimulando a construção de coalizões municipais na área de saúde, tanto para auxiliarmunicípios com recursos limitados, quanto para agilizar o sistema de encaminhamentos.

3.23 Essas tentativas de aprimorar e coordenar a prestação de serviços de atendimento àsaúde no Brasil, por serem muito recentes, ainda não foram sistematicamente avaliadas,contudo, é possível comentar as estratégias mais promissoras. É pouco provável que acapacitação de 'agentes' para identificar gestantes com maior risco de enfrentarcomplicações durante a gravidez, vá resultar numa redução significativa da mortalidadeperinatal ou materna, pois tais complicações são extremamente dificeis de se prever. Oatendimento por profissional capacitado durante o parto, com todo o apoio necessárioadequado, é o componente essencial de programas que buscam reduzir a mortalidadematerna sendo, portanto, a capacitação de enfermeiras obstetras um passo importante nessesentido. O sucesso de novos centros terciários de atendimento dependerá essencialmente doda eficácia do transporte e da efetividade do sistema de encaminhamento. Na falta desseselementos, gestantes com complicações não disporão dos beneficios do atendimentoespecializado. A designação do local e do médico específico para o parto, assim como adispensa das restrições quanto ao número de leitos obstétricos nos hospitais, poderãoresultar numa maior responsabilização dos médicos pelos serviços prestados e diminuir asdificuldades enfrentadas por gestantes à procura de um hospital, especialmente quandoenfrentam complicações. Essas últimas abordagens - aliadas aos esforços para estimular aconstrução de coalizões intermunicipais - devem ser acompanhadas de perto e ampliadas,caso seja comprovado o seu potencial de redução, tanto da mortalidade materna, quanto damortalidade e morbidez perinatal.

3.24 Responsabilização dos Prestadores de Serviços de Saúde. No contexto daeconomia política da saúde no Brasil, a responsabilização de prestadores de serviços desaúde integra uma problemática mais ampla. Existem várias experiências em curso em todoo País, visando a sub-contratação de serviços de atendimento, concedendo maior autonomiaaos hospitais públicos, ampliando a autoridade e responsabilidades de médicos em hospitaispúblicos e privados e introduzindo sistemas qualitativos de monitoramento nos serviçospúblicos e privados. Existe também uma proposta para que seja ampliada aresponsabilização de médicos pelo acompanhamento de gestantes, através da criação deuma categoria de Grupo Relacionado ao Diagnóstico [#DRG], que atrela o atendimentodurante o parto ao acompanhamento pré-natal. Dessa forma, o médico receberia mais peloparto realizado, quando também tivesse prestado o atendimento pré-natal de determinadapaciente. Todas essas iniciativas devem ser estimuladas e cuidadosamente avaliadas.

Programa Saúde da Família

3.25 O Programa Saúde da Família (PSF) tem como objetivo reestruturar a prestação deatendimento à saúde básica no âmbito do SUS. O PSF se agrega e finalmente englobará oPrograma Agentes Comunitários de Saúde (PACS). Através do PSF, equipes de saúde dafamília, compostas por, no mínimo, um médico, um enfermeiro, um auxiliar deenfermagem e de quatro a seis agentes comunitários de saúde, prestam atendimento básicoà saúde a um conjunto definido de 1.000 a 1.200 famílias. As equipes não só prestamatendimento à saúde básica, como também lideram iniciativas para a prevenção de doenças

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e promovem transformações comportamentais. Na área de saúde materno infantil as

equipes Io PFS serão, teoricamente, o meio preferencial para impulsionar muitas das

intervenç es-chave identificadas no capítulo anterior - tais como o manejo de casos de

doenças la infância, o acompanhamento pré-natal e pós-parto, o planejamento familiar e o

incentivo ao aleitamento materno - por estarem em contato contínuo com as famílias dentro

das suas comunidades. 12 Os profissionais de saúde das equipes do PSF trabalham em

regime d dedicação exclusiva e, conseqüentemente, recebem salários mais altos que a

maioria Ios outros médicos e enfermeiras do setor público. Os agentes comunitários de

saúde mvram nas comunidades em que trabalham; muitos dos quais não chegaram a

concluir D segundo grau e recebem remuneração próxima ao salário mínimo. Quando e

onde totaImente implantado, o PSF será, teoricamente, o principal ponto de acesso ao SUS:

tornando o sistema menos centrado nos hospitais. Em resumo, o PSF cria serviços mais

sofistica os e permanentes de atendimento básico à saúde para uma população inscrita

numa del erminada área geográfica; define o núcleo familiar como enfoque do atendimento;

identific4 os fatores de risco e as pessoas que possam estar mais expostas aos mesmos,

dando ê fase aos cuidados preventivos, à colaboração inter-setorial e à informação

educativt para a promoção da saúde, com base na comunidade.

3.26 Mesmo estando, de forma geral, a administração das equipes, a contratação de

pessoal e o fornecimento de outros insumos, como também as instalações e os

equipam ntos médicos do PSF a cargo dos municípios, é o Governo Federal que repassa

boa parte dos recursos - geralmente na forma de contrapartidas - para a implementação do

program 3. Na sua estruturação atual, as subvenções federais para o PSF variam de R$28

mil a R 54 mil por equipe, por ano, atingindo o limite máximo quando a cobertura supera

70% da população local, dessa forma proporcionando um incentivo para que municípios de

menor porte atinjam mais rapidamente a cobertura total de suas populações (Ministério da

Saúde, I'ortaria No. 1.329, de 12 de dezembro de 1999). Cabe às secretarias estaduais de

saúde fiscalizar e capacitar os municípios nos aspectos práticos e teóricos do PSF,

especial nente os municípios de menor porte do interior cujas capacidades gerenciais são

mais lin tadas, fornecendo insumos adicionais, tais como equipamentos médicos, produtos

farmacê ctiCos e capacitação para as equipes municipais do PSF. Vários estados oferecem

incentiv s financeiros diretos ou apoio aos PSF municipais. Por exemplo, o Acre financia

as equiç es do PSF até que os municípios sejam capazes de contratar suas próprias equipes;

o Ceará contrata agentes para todos os municípios do Estado; o Mato Grosso contrata e

paga os médicos e enfermeiras das equipes do PSF no Estado; o Tocantins contrata as

enfermeiras do PSF; e Goiás oferece a seus municípios uma contrapartida de R$2 mil por

mês a c da equipe (Ministério da Saúde 2000).

12 São auiçôes dos Agentes Comunitários de Saúde do PACS: realizar o registro de todas as famílias da

sua área, visitando-as pelo menos uma vez por mês; pesar e medir toda criança com idade até dois anos;

conferir E vacinação; identificar crianças em idade escolar que estejam fora da escola; ensinar as famílias a

prevenir L diarréia e infecções respiratórias agudas; incentivar o aleitamento materno; identificar gestantes e

estimnulá- as a realizar o pré-natal e fazer a vacina antitetânica; estimular a prevenção e diagnóstico de câncer

cervical e de mama; prestar informações acerca de planejamento familiar e doenças sexualmente

transmiss4veis (inclusive a AIDS); atender a familiares doentes que estejam sob cuidados médicos; estimular a

resoluçãc de problemas ambientais, tais como a coleta de lixo e o despejo de esgoto.

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3.27 Em dezembro de 1999 haviam 4.945 equipes trabalhando em 1.870 municípios emtodos os 27 estados brasileiros. Pressupondo uma taxa de cobertura de 3.450 pessoas porequipe, presume-se que as equipes PSF vêm prestando atendimento a 17,1 milhões depessoas, ou seja, cerca de 10,4% da população brasileira. Desde sua adoção inicial, em1994, o PSF vem expandido rapidamente nos últimos tempos: aproximadamente 67% dasequipes PSF estão operando há menos de dois anos e 70% dos municípios que têm equipesPSF implementaram-nas em 1998 ou 1999. De acordo com o planejamento atual doGoverno, o PSF deve estender sua cobertura para abranger 50% da população brasileira atéo final do ano 2002, o que significa que terá de se quintuplicar em menos de dois anos. Emdezembro de 1999, outros 87 mil agentes comunitários de saúde prestaram serviços deextensão a mais 47 milhões de brasileiros, através do Programa Agentes Comunitários deSaúde (PACS), através do qual equipes de agentes prestaram serviços de extensão de saúde(SAS) sob orientação de enfermeiros. Com a expansão do PSF, os agentes comunitários doPACS passarão a integrar as equipes PSF.

3.28 O Apêndice B apresenta uma análise do direcionamento do PSF, como tambémalgumas informações preliminares quanto aos seus impactos. Mostra indícios de que o PSFjá esteja tendo um impacto perceptível sobre a saúde materno infantil. Contudo, para que oPSF evolva da forma planejada e para que tenha um impacto significativo sobre a saúdematerna e infantil, várias questões-chave terão de ser resolvidas.

3.29 Encaminhamentos. Por enquanto, as equipes do PSF não têm poderes paraencaminhar pacientes aos serviços de saúde e geralmente não fazem um acompanhamentodo atendimento recebido por seus pacientes, quando enviados aos hospitais. É raro asequipes PSF receberem contra-encaminhamentos das instâncias mais elevadas. Esserelacionamento entre as unidades de saúde dos níveis primário e terciário de atendimentoassumem uma importância especial quando se trata da saúde materna. Dotar as equipes doPSF com poderes para encaminhar pacientes, aumentará a relativa importância doatendimento primário, perante os hospitais e centros de atendimento especializados no País.Por esses motivos, as autoridades de saúde do País devem aceitar o desafio de promover odesenvolvimento de um sistema formal de encaminhamento. Seria possível levar issoadiante através do estabelecimento de regras e normas mais explícitas quanto aoencaminhamento de pacientes e informações, colocando o poder de efetuar taisencaminhamentos ao alcance das equipes do PSF, ou por atribuir aos médicos das equipesPSF poderes e controle orçamentário sobre as AIH, como ocorre com os clínicos gerais(GPfundholders) no sistema britânico. Seja qual for a opção escolhida, a elaboração de umsistema eficaz de encaminhamento será determinante para o sucesso do PSF.

3.30 Determinação de Prioridades. Toda campanha e programa federal de saúdeagrega novas tarefas para os agentes e, como conseqüência, a sua mensagem de promoção àsaúde tende a mudar com cada nova iniciativa. Por exemplo, a diabetes e a hipertensãoestão atualmente sendo priorizadas pelas equipes em toda parte, como conseqüência dadecisão, tomada a nível nacional, de abordar esses dois fatores de risco. Mesmo sendo essesfatores de risco importantes em todas as regiões do Pais, o destaque colocado sobre elestende a suplantar o planejamento e a tomada de decisões a nível local. Dessa forma, noNordeste, a importância da saúde materno infantil, inclusive o atendimento pré-natal,recebe menos destaque. Isso por sua vez dilui a efetividade da mensagens das equipes do

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PSF e acarreta muito trabalho. Nos grupos focais com prestadores de atendimento à saúde,

uma e nfrmeira da Bahia disse:

O pessoal tem muito o que fazer ... por exemplo, na próxima semana, vamos

t r uma reunião com um grupo de asmáticos, nas próximas duas semanas vamos

p ssar um dia com um grupo de hiper-tensos, com os diabéticos. Então não dá para

cpncluir tudo. Se formos atingir a nossa meta de visitar 1.000 famílias, teremos que

iIterromper o atendimento aos que têm pressão alta, aos diabéticos, parar com o

Planejamento familiar, e assim por diante. E não teremos condições além disto tudo,

contar quantas pessoas têm pressão alta, diabetes ou problemas mentais. SeriaI ais um programa inteiro em cima de todo o resto (Trad e Bastos 2000).

3.31 Para funcionar com efetividade num Páis tão diverso quanto o Brasil, equipes do

PSF de)em elaborar prioridades com base nas necessidades de suas comunidades. Tal

flexibililade poderia até mesmo alcançar a estrutura das equipes. Por exemplo: em áreas

com alt9s índices de mortalidade perinatal e materna, pode ser mais vantajoso a equipe

contar c m uma enfermeira bem qualificada que com um médico, especialmente quando

há dific ldade em recrutar um bom clínico geral. Deve-se observar, de forma geral, que o

PSF nãa- é uma iniciativa dirigida primordialmente à saúde materno infantil e que as

equipes SF não focalizarão o conjunto de intervenções identificadas no Capítulo 2, mesmo

em com 'dades com altos índices de mortalidade materna e infantil - a não ser que seja

tomada decisão específica de assim proceder.

3.32 1'rofissionais de Saúde bem Qualificados. Municípios empenhados em construir

redes de atendimento à saúde básica através do PSF reclamam da escassez de médicos

capacita dos em atendimento primário. Segundo um servidor do Ministério, o que o PSF

vem ten ando fazer equivale a "trocar um pneu furado com o carro em movimento". Em um

municíp o de Goiás, a resposta a uma pergunta revelou uma situação não incomum: existem

médicos com especialização em ginecologia, cardiologia, anestesiologia e cirurgia plástica,

chefian o equipes do PSF. As escolas de medicina não formam grande número de

generalstas, pois o mercado de trabalho não remunera bem essa especialidade, por ser

pouco yalorizada dentro da profissão médica. Desde o estabelecimento pela Comissão

Nacionl de Residência Médica da especialidade "medicina geral e comunitária" até 1996 -

em uma década e meia - apenas 346 diplomas foram registrados (Campos 1997). Desses

generalistas, muitos só encontraram emprego em unidades de pronto socorro em áreas de

periferin e outras colocações menos interessantes, pois havia pouca demanda para a sua

área de especialização. Alguns estados, notavelmente o Tocantins, firmaram convênios

com o Governo de Cuba para a importação de clínicos gerais. Cerca de 200 médicos

cubanos estão atualmente trabalhando no Programa no Brasil. Na enfermagem, o impacto

da dem da criada pelo PACS já é perceptível. Atualmente, o número de postos de trabalho

para en ermeiras na economia está expandindo mais rapidamente que para médicos e, dos

137 prcgramas de capacitação em enfermagem existentes no Brasil em 1998, 20 foram

criados há menos de dois anos (Dal Poz 2000).

3.33 Governo vem adotando duas abordagens para enfrentar o problema de recursos

humancqs no PSF. Primeiro, os estados e municípios estão treinando novos componentes das

equipes PSF. Normalmente a equipe toda, com exceção dos agentes, recebe um curso de

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capacitação introdutória conjunta. Os agentes recebem cursos introdutórios com duraçãode uma semana e treinamentos esporádicos em serviço de curta duração (de meio a doisdias), ministrados por enfermeiras do PSF ou por treinadores contratados. Não existenenhuma avaliação formal desses treinamentos em serviço. Visitas a localidades em quatroestados sugerem que os níveis de conhecimento e as capacidades dos integrantes dasequipes do PSF variam bastante. Em alguns casos os agentes haviam concluído apenas doisou três anos de escola primária; em outros, haviam concluído o segundo grau, estavamfreqüentando cursos de enfermagem ou treinamentos similares, estando aptos a vacinarcrianças, fazer leitura de pressão arterial e dar explicações claras sobre questões de saúde.Segundo, o Governo Federal - em parte com recursos do Reforsus - estabeleceu dez pólosde capacitação em diferentes pontos do País e mais vinte projetos e cursos especiais paraenfermeiros e agentes do PSF. Os gastos com esses programas somam R$ 9 milhões.Terceiro, o Ministério da Saúde vem propondo, na contratação de médicos e enfermeirosrecém formados, que os contratados se comprometam a trabalhar por, no mínimo, seismeses ou um ano. Tal exigência se aplica a cerca de 7.200 médicos e 4.700 enfermeiros acada ano. São esses recém formados que devem trabalhar ou mesmo liderar equipes do PSFem todo o País. A médio e longo prazo, o sucesso do PSF dependerá da incorporação dacapacitação de clínicos gerais aos currículos das escolas de medicina e de enfermagem.

3.34 Contratação. Segundo uma avaliação do programa, encomendada pelo Governo,com base em informações colhidas em 997 municípios (Ministério da Saúde 2000), a maiorparte dos quadros do PSF é contratada através de contratos temporários (49% dos médicos,44% dos enfermeiros), ou é paga por tarefa (27% dos médicos, 24% dos enfermeiros).Esses arranjos são feitos diretamente pelos municípios ou através de sub-contratações porONGs, cooperativas ou outras entidades autônomas. Aproximadamente 16% dos médicos eenfermeiros do PSF são contratados como funcionários públicos, enquanto que outros 11 a12% são contratados pelos municípios, sob o regime trabalhista privado. O restante dopessoal é contratado através de diversos outros arranjos.

3.35 Devido ao fato da maioria do pessoal trabalhar sob contrato temporário ou receberpor tarefa, não estando portanto aptos a gozar dos beneficios concedidos a outrostrabalhadores brasileiros - férias remuneradas e décimo terceiro salário - e, por serem osprocedimentos de contratação do PSF menos transparentes que os de outros setores dofuncionalismo (apenas 12-14% do pessoal é contratado por concurso público), o PSF temsido objeto de várias contestações políticas e jurídicas. O Ministério Público Federal e oTribunal de Contas da União, bem como os sindicatos e outros setores vêm contestando osprocedimentos de contratação, reivindicando para o pessoal do PSF os mesmos direitostrabalhistas assegurados a outros trabalhadores brasileiros. Argumentam também que taismétodos de contratação estimulam a rotatividade de pessoal e tem um impacto negativosobre a qualidade dos serviços, a continuidade do atendimento e a satisfação do usuário.Por outro lado, segundo autoridades e outros analistas independentes, o PSF marca o iníciode um novo regime de emprego no setor público no Brasil, que permite maior flexibilidadenas políticas de contratação. "Gradativamente, o manejo dos recursos públicos e a prestaçãode serviços públicos estão se tornando tarefas distintas. No SUS, essa tendência émanifestada tanto através da multiplicidade de formas de terceirização por meio deempresas privadas e cooperativas, quanto nas várias situações existentes, nos hospitais e noPrograma Saúde da Família, assim demonstrando que o setor público está deixando de ser

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um empregador direto, aproveitando, cada vez mais, a mão de obra sub-contratada". (Dal

Poz 200 )). Contudo, até que essas formas de contratação conquistem uma maior aceitação,

é possív 1 que disputas políticas e judiciais atrasem a expansão do PSF.

Resuma

3.36 ( sistema de saúde não consegue prestar de forma adequada muitas das

interven ões relacionadas no Capítulo 2, inclusive o atendimento pré-natal de boa

qualidac e e o atendimento eficaz durante o parto, não porque o nível de gastos com o setor

seja bai xo, mas sim devido ao mal aproveitamento e distribuição dos recursos. As

desigua dades regionais nos gastos e na alocação de recursos para a saúde são regressivas.

O sistera teria condições de prestar serviços melhores em termos de custo-beneficio se

permitisse que outros profissionais de saúde, não médicos, realizassem muitos dos serviços

que es[o dentro das suas competências. Apesar da descentralização, na maioria dos

municí pos as prioridades do setor saúde são derivadas de prioridades nacionais sem

diferencdiação. O sistema de encaminhamento - tão essencial para a saúde materna e

perinataI - é prejudicado por falta de definição e não funciona bem. A qualidade do

atendimnto em muitos serviços também deixa a desejar. Freqüentemente os programas do

Govern Federal na área de saúde materno infantil funcionam em paralelo e não de forma

integrac a aos serviços do SUS, onde a maior parte das intervençóes recomendadas no

Capítuhz 2 terão de ser prestadas. O último capítulo faz recomendações de ordem política

para o aprimoramento da saúde materno infantil.

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Tabela 13: Programas federais de atendimento à saúde materno-infantil

Programas de Alimentação e Entre a população de maior risco, distribui R$158 milhões Municípios inscritos: 4.026Nutrição SPS - MS leite e leite de soja a crianças com idadeentre 6 e 23 meses, gestantes, idosos, certas 9 técnicos Beneficiários: 777.103 totalcrianças com idade entre 24 e 59 meses, 518.069 criançascrianças com menos de 6 meses filhas deportadoras de HIV. Existem outrosprogramas que distribuem iodo e vitaminaA.

Programa de Saúde da Família - Proporciona maior acesso ao atendimento R$379 milhões PSF: 17 milhõesPSF e Programa de Agentes básico de saúde e visa a reestruturação doComunitários de Saúde - PACS modelo de atendimento à saúde prestado 16 profissionais PACS: 64 milhõesSPS - MS pelo SUSPrograma de Atendimento à Em articulação com atividades implantadas R$ 128 milhões Não disponívelSaúde para Portadores de pelos governos locais para apoiar, incluir e (para a compra de aparelhosDeficiência reabilitar pessoas com deficiências mentais, ortóticos, próteses eSPS - MS motoras, auditivas e visuais, ajuda na atendimento médico a

compra de equipamentos para deficientes. portadores de deficiências)

3 profissionaisSaúde da Mulher Estabelece normas e realiza treinamentos R$ 1,7 milhões Não disponívelSPS - MS para o aprimoramento de cuidados durante a

gravidez, o parto e o pós parto, promovendo 10 profissionaisesforços para a redução do índice degravidez entre adolescentes e de gestaçõesindesejadas.

Prevenção, Controle e Promove medidas para a prevenção, R$ 6 milhões gastos até o final Exames para detecção do câncer cervicalTratamento do Câncer identificação e tratamento das formas de de outubro 1999 realizados em 6 milhões de mulheres;SPS - MS câncer mais prevalentes no País. informações sobre os testes disponíveis

para apenas 2,2 milhões; 11.988 mulheresapresentaram resultados positivos; 7.805receberam o tratanento

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Redução da Mortalidade Infantil Coordena os programas no âmbito da Sem orçamento próprio, utiliza A Comunidade Solidária trabalha em 1.100SPS - MS Comunidade Soliciaria recursos oriundos de outros muiioupiu- di pcuueIi ípu dee.

programasSaúde da Criança e Aleitamento Estabelece convênios com as localidades, R$3,9 milhões Não disponível

Materno realizando iniciativas que visam a melhoriaSPS - MS da saúde da criança; lidera campanhas para 15 profissionais

registrar nascimentos, reduzir deficiênciasde ferro, credenciar hospitais "Amigos daCriança," e estabelecer bancos de leitematerno nos hospitais

Prevenção e Controle de Trabalha junto a ONGs e a prefeituras para R$106,5 milhões para a 78.000 pacientes com AIDS

Doenças Sexualmente prevenir a transmissão do HIV e ajudar coordenação nacionalTransmissíveis e AIDS pacientes; adquire e distribui medicamentos R$487 milhões para Convênios com 8 municípios, 27 estados, e

SPS - MS contra AIDS e camisinhas; capacita medicamentos contra AIDS 3 consórcios municipais

laboratórios para o diagnóstico e controledas cargas virais; treina profissionais de 120 profissionais 50 milhões de camisinhas distribuídas

saúde no atendimento a pacientesportadores de AIDS

Programa Nacional de Compra vacinas e materiais imuno- R$ 269,6 milhões Cobertura vacinal em 1997:

Imunizações biológicos para distribuição nas localidades; DPT 75,5%; Sarampo 78,5%; Poliomielite

FUNASA - MS promove a vacinação 77,.5%

Saúde na Escola Realiza exames e presta atendimento básico R$ 16,1 milhões 2,9 milhões de alunos de la a 4 a séries

FNDE - MEC a crianças da rede pública de ensino, (50% do total dos alunos) foramespecialmente nas áreas de capacidade examinadosvisual e auditiva

Merenda Escolar Estabelece convênios com os estados e R$903 milhões 33 milhões de estudantes

FNDE - MEC municípios para o fornecimento de merendaescolar, e repassa recursos

Saúde do Adolescente Trabalha junto aos estados e municípios R$1,2 milhões Não disponível

SPS - MS para diagnosticar e tratar adolescentes nas. áreas de saúde reprodutiva e violência 9 profissionais

Fonte: Informações sobre programas vieram de Barros (2000). Cifras relativas aos gastos são tomadas das alíneas do orçamento e não abrangem o total

de despesas governamentais sobre as categorias associadas ao atendimento à saúde.

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4. RECOMENDAÇÕES POLÍTICAS

4.1 As análises contidas nos capítulos que antecedem apontam que o Brasil podetomar uma série de providências para melhorar a saúde de mães e crianças no País. Aseguir, são oferecidas quatro categorias de recomendações políticas, a saber: metas,ações para alcançar tais metas, medidas para aprimorar a qualidade e a efetividade doatendimento e avaliação.

Metas

Não só é desejável, como também viável estabelecer metas ousadas para a saúdede mães e crianças no Brasil. O indicador mais facilmente utilizado é a taxa demortalidade infantil. Como conseqüência do crescimento econômico, daurbanização, de investimentos anteriores na educação, do atendimento à saúde, doabastecimento de água potável e de outros programas sociais, a taxa demortalidade infantil vem decaindo em 5% ao ano durante a última década. Éviável manter o ritmo desse declínio e alcançar uma taxa de mortalidade infantilde 24 até o ano 2005. Sob a premissa de que, sem que sejam adotadas novasintervenções, o ritmo do declínio diminuirá para 3,5% ao ano, as medidas descritasna próxima sessão poderão, no decorrer dos próximos cinco anos, evitar 20 milóbitos entre crianças. Poderão ainda evitar um grande número de óbitosdesnecessários reduzindo também, de forma significativa, os índices de morbidezentre mães e crianças.

Ações básicas para alcançar tais metas

* Por serem os indicadores de saúde muito mais graves entre os segmentos maispobres da população, faz sentido focalizar esforços nas regiões Norte e Nordeste,nas áreas rurais e nos pobres, uma vez que existe grande sobreposição entre essessegmentos populacionais. As prioridades nessas áreas são programas intersetoriaisque reduzem a pobreza e promovem a educação. Outras prioridades são iniciativasde saúde que visam o manejo de doenças da infancia, o planejamento familiar paraaumentar o intervalo entre partos, o incentivo ao aleitamento materno e a melhoriado atendimento pré-natal e durante o parto. Tais intervenções seriam capazes deevitar até 40% dos óbitos entre crianças com idade abaixo de cinco anos nasregiões Norte e Nordeste do País.

* Por ser a mortalidade perinatal o componente maior da mortalidade infantil emtodas as regiões do País, e estar o nível de mortalidade materna estagnado durantea última década, é prioridade em todas as regiões o aprimoramento qualitativo doatendimento pré-natal, durante o parto, o neonatal e o pós-parto, como também oincentivo ao aleitamento materno. Outra prioridade para todas as regiões é aintrodução da vacina Hib. Tais iniciativas em prol da saúde, associadas a ummelhor gerenciamento de casos de doenças infecciosas, seriam capazes de reduzirem um terço todos os óbitos entre crianças com idade abaixo de cinco anos.

* Os gastos do SUS continuam privilegiando as regiões mais ricas e saudáveis.Gradativamente, através de uma reversão das fórmulas de alocação de recursos,objetivando a equiparação do gasto médio por pessoa e por parto nas regiões Norte

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e Nordeste com os valores médios praticados nas demais regiões do País, seria

possível efetuar uma melhora geral na saúde materna e infantil em todo o País.

Me idas para Aprimorar a Qualidade e a Efetividade do Atendimento Prestado a

Mãs e Crianças

É insuficiente o número de enfermeiros e auxiliares de enfermagem no País. Como

conseqüência, médicos realizam procedimentos que poderiam ser efetuados por

enfermeiros capacitados e, por sua vez, enfermeiros realizam tarefas que poderiam

muito bem ser realizadas por agentes comunitários de saúde bem treinados. Os

médicos carecem do auxilio de enfermeiros qualificados no atendimento pré-natal

e durante o parto, podendo este ser um dos motivos pelos persistentes e elevados

índices de partos cesarianos. Essa questão é objeto de iniciativas atuais que visam

a capacitação de auxiliares de enfermagem e a formação de algumas centenas de

enfermeiros obstétricos a cada ano. Seria possível acelerar a expansão do

programa de capacitação de enfermeiros obstétricos. Adicionalmente, seria

consistente com essas iniciativas uma gradativa revisão das normas jurídicas,

permitindo que enfermeiros formados e agentes de saúde bem capacitados

pudessem assumir responsabilidade por algumas das tarefas atualmente

desempenhadas, respectivamente, por médicos e enfermeiros.

• O funcionamento do sistema de encaminhamento do SUS é precário. Isso constitui

um problema especialmente grave no atendimento pré-natal, durante e após o

parto. Em conseqüência, é prioritário o desenvolvimento de um sistema eficaz de

encaminhamento a nível municipal e estadual. Seria de valor inestimável para a

saúde materno infantil o desenvolvimento de sistemas que designem, com

antecedência, o local do parto, como também o prestador de serviços de

atendimento pré-natal e pós-parto, para toda gestante e recém nascido. Para o

sistema de encaminhamento médico de forma mais ampla, diversos métodos

poderiam ser instituídos, dentre eles: a criação de micro-regiões de atendimento à

saúde ou arranjos cooperativos envolvendo vários municípios; a remuneração de

profissionais de saúde por equipe; o desenvolvimento de regras e normas mais

precisas quanto ao encaminhamento de pacientes e prontuários; a substituição

gradativa de cargos de meio expediente por empregos de expediente integral e; a

concessão de poderes de decisão a respeito questões orçamentárias e de

encaminhamento aos profissionais das equipes do Saúde da Família.

• As atividades das equipes do Saúde da Família e das secretarias municipais de

saúde não atendem de forma adequada aos dados locais ou prioridades

comunitárias. Uma forma promissora e viável de abordar esse problema seria

expandir os contatos com ONGs e organizações comunitárias, para o

desenvolvimento de materiais educativos e trabalhos a nível comunitário nas áreas

de educação alimentar, planejamento familiar, saúde reprodutiva e prevenção e

tratamento de doenças infecciosas.

• Os programas de saúde escolar atualmente não priorizam questões relacionadas à

saúde materno infantil. Em áreas com altas taxas de fertilidade entre adolescentes,

seria interessante que os programas de saúde escolares trabalhassem questões de

55

saúde reprodutiva junto a grupos de adolescentes em cada faixa etária -observando as disposições da legislação - e que colaborassem com ONGs eorganizações comunitárias para alcançar jovens que se encontram fora da escola.Quando bem sucedidas, tais iniciativas devem ser ampliadas.

* Tomando como base programas federais nas áreas de saúde da mulher, da criançae da família, grandes beneficios poderiam ser alcançados através de uma rápidaampliação de programas de planejamento familiar e do Manejo Integrado deDoenças da Infância nas regiões Norte e Nordeste, como também peloaprimoramento qualitativo do atendimento pré-natal, durante o parto, neonatal epós-parto, além do incentivo ao aleitamento materno em todas as regiões do País.O aprimoramento qualitativo do atendimento inclui a instituição de novas normase poderá ser alcançado através de novos protocolos, mais capacitação e ainda, denovas iniciativas e arranjos de governança que resultem na cobrança de maiorresponsabilização dos prestadores de serviços em relação ao atendimento prestado.

Avaliação

* Os dados relativos a causas de óbito no Brasil derivam do sistema de notificaçãoutilizado pelos serviços de saúde, estando sujeitos a sub-notificação. Mediçõesmais tempestivas da saúde materno infantil poderiam auxiliar os formuladores depolíticas a realizar avaliações e ajustes nos rumos de programas. Pesquisasdomiciliares mais freqüentes para a coleta de informações sobre taxas demortalidade, causas de óbito e morbidez por faixa etária, sexo, região e nível derenda, poderiam facilitar os processos de avaliação e planejamento.

56

APÊ NDICE A: UMA ABORDAGEM DE CICLO DE VIDA

À S ÚDE MATERNO INFANTIL NO BRASIL

A.1 Este Apêndice avalia as intervenções no setor de saúde que visam a melhoria da

saúde materno infantil no Brasil e faz recomendações quanto à sua relevância. Primeiro,

descr ve a abordagem de ciclo de vida à saúde materno infantil, que serve de marco

conc4itual para a organização das sessões subseqüentes. Em seguida, apresenta sessões

que elxaminam cada intervenção, descrevendo suas práticas e sua relevância no contexto

brasiteiro e tece breves comentários sobre os beneficios que podem auferir da sua

impl mentação.

A Al iordagem de Ciclo de Vida

A.2 A abordagem de ciclo de vida é um marco conceitual para a consecução de

melh rias nas áreas de saúde, nutrição e demografia, desenvolvida no contexto da

estra ;gia do Banco Mundial para a redução da pobreza. Focaliza cada fase da vida,

exan inando os riscos associados e as possíveis intervenções para cada fase, apontando

os resultados desejados. A abordagem de ciclo de vida foi elaborada com base na tese

de q te uma clara identificação dos principais riscos à saúde, incorridos em diferentes

etap4s da vida, possibilita a condução de uma gama de intervenções adequadas. Assume

uma maior relevância quando os recursos são limitados, pois permite o estabelecimento

de p ioridades em relação a estratégias para a prestação de intervenções específicas de

saúd E. A figura abaixo retrata os principais riscos incorridos nas diferentes etapas da

vida Indica, por exemplo, que os maiores riscos na etapa neonatal são a infecção, a falta

de agmamentação e a morte neonatal. Enquanto que os riscos durante a gestação se

refelem especificamente à mãe, durante as outras etapas etárias, referem-se a ambos os

sexa s. Em se tratando da idade reprodutiva, o enfoque sobre ambos os sexos é a chave

para a redução dos riscos e o aumento da efetividade das intervenções.

A.3 O marco de ciclo de vida salienta o caráter cumulativo de intervenções de saúde

- o beneficios recebidos por um grupo etário são parcialmente dependentes de

intei venções dirigidas ao mesmo grupo em algum momento anterior. É necessário

prio izar intervenções em vários momentos durante o ciclo de vida para a sustentação da

mel oria dos resultados de saúde. Além do mais, as pesquisas mostram que nem todos

os t eneficios de intervenções serão imediatamente aparentes - mas que seus efeitos

serã sentidos no decorrer de várias gerações. A parte final do Apêndice se estrutura em

tornm das etapas do ciclo de vida e nas intervenções mais adequadas a cada uma delas.

57

Figura AI: Riscos à Saúde, à Nutrição e ao Ciclo de Vida da PopulaçãoPrincipais Riscos da Gestação e da Primeira InfãnciaGestação (mi3e) Periodo Neonatal

G Anemia r Infecçãog Ecbempsia n Aleitamento prejudkadoo Aborto não- seguro n óbito neotala Ges ço ectoplca Q óbito materno r

Gestação (criança /o Anemia lfnio IUGR Inlãncao Matformaçdes O Abimentaçãor óbito tetal Parto (mile precárida

o Complicaçes Pen o neonatal \ Crescimentoedurante o parto miicul crcnça \ DesenvolvImento

2 Hemorragia Sepas precaosn óbito materno 5 Asfma 4 f n Doença freqente

Parto (criança) o Não iniouo n óbito Infantilo Baixo peso ao nascer aleitamentoo Narimorto o Hipotermiao prematuro Pós-parto (niaterno)n Trauma de parto o Sepsis

ou óbito n HemorragiaS lfilis congénita O óbito Maternal

Principais Riscos na Infancia, Adolescência e no Periodo Reprodutivo

Período rmprodutivoDo STa

n Sexo precoce/indesejado/inseguroi- Gravidez precoce /in esejada

Adolescincta

O Alimentaçãoprecria n Alimernação crescimento e° DesenvoMmento desenvolvImento prejudicado

precário 'W deEscoor Doenças frerqentesn Uso e abuso de drogs o Allmentação~ crescinmento e o LesõesO Wolãncla desenvolviennto prejudicado D Abuso e negli/gnciaO óbito a Less O óbito

o Infecções parasitárlasO Abuso e negltgáncia

Intervenções de Rotina durante os Anos Reprodutivos.

- Aconselhamento e serviços de planejamento familiar- Triagem, aconselhamento e tratamento de doenças sexualmente

transmissíveis (DSTs)- Triagem e tratamento de câncer cervical e de mama

A.4 Planejamento Familiar. O acesso a aconselhamento e serviços de planejamentofamiliar, para homens e mulheres, reduz [os índices de] gravidez indesejada e [de]aborto induzido, promovendo maior intervalo entre partos. Considerando que asadolescentes (que são especialmente vulneráveis) normalmente não têm contato com osistema de saúde até o momento em que engravidam ou adoecem, é preciso queprogramas de planejamento familiar as alcancem em outros contextos, como porexemplo, nas escolas. Os homens, por sua vez, devem ser alcançados em escolas,universidades, clubes e locais de trabalho.

58

A.5 Uma opção para adolescentes que mantêm relações sexuais não planejadas é o

uso d recursos anticoncepcionais de emergência, os quais tem se comprovado seguros

e efic zes (Ellertson et al. 1995). Apesar dos recursos anticoncepcionais de emergência

não s r adequados para uso cotidiano, constituem um recurso perfeito em casos de falha

de ot tros métodos anticoncepcionais, de sexo não planejado e de vítimas de estupro.

Sua Sdministração exige pouco treinamento, podendo ser distribuídos através de

sisteras comunitários. Apesar de sua disponibilidade, o uso de recursos

antic,ncepcionais de emergência no Brasil é relativamente baixo, pois são poucos os

médiços que sabem utilizá-los (Galvão et al. 1999).

A.6 Há evidências de que os programas de planejamento familiar podem ser

melh rados no Brasil. Apesar do uso elevado de anticoncepcionais no Brasil (em 1996,

69% das mulheres ou seus parceiros utilizavam métodos anticoncepcionais modernos),

as cpções de métodos são limitadas. Dois terços das mulheres usuárias de

antic ncepcionais optaram pela esterilização; e apenas 7% dos casais usavam métodos

masc linos (PDS 1996). As taxas de fertilidade e de aborto induzido entre adolescentes

são ambém elevadas, o que sugere que os programas atuais são mal direcionados.

Dad s do SUS sobre partos realizados mostram que, entre 1993 e 1997, os partos entre

men nas de 10 a 14 anos de idade aumentaram de 0,9% para 1,2% do total; enquanto

que çs dados correspondentes para meninas entre 15 e 19 anos aumentaram de 21%

para 25% do total (RNFSDR 1999). Nas unidades de saúde em estados pobres, como no

Mar nhão, 50-60% do total dos leitos obstétricos são ocupados por meninas com menos

de 19 anos de idade. O fato de 48% de todos os abortos legais no Brasil serem

reali ados em adolescentes com menos de 20 anos de idade, é um indício de que as

adol scentes precisam ser melhor atendidas.

A.7 Doenças sexualmente transmissíveis, incluindo o HIV. Serviços de triagem,

acor selhamento e tratamento de DSTs devem ser colocados à disposição de homens e

mul] leres em situação de maior risco. Além da dor e do desconforto provocados pelas

doer ças agudas, as DSTs podem levar à infertilidade, à dor pélvica crônica, a um maior

risc4 de gravidez ectópica e à infecção recidiva. Existem também indícios de que as

DS I`s agravam o risco de infecção e susceptibilidade a HIV.

A.8 Em junho de 1999, o Brasil tinha 155.590 casos notificados de AIDS,

reprDsentando quase dois terços do total de casos de AIDS da América Latina.

Esti mativas mais recentes colocam o número total de pessoas infectadas pelo HIV no

Bra il em 536.000 (informação do Dr. Pedro Chequer, MS). A epidemia, que

inic almente se centrava em homens homossexuais de poder aquisitivo mais alto,

resi lentes em áreas urbanas do sudeste do Brasil, paulatinamente começou a se

car cterizar pela transmissão heterossexual entre populações de baixa renda de uma

base geográfica mais ampla. O Brasil tem um atuante programa de controle de

DST/AIDS que aparentemente vem conseguindo reduzir as taxas de infecção. O

prosrama tem obtido êxito na conscientização de certos grupos de alto risco, contudo,

temi sido mais lento ao focalizar mulheres em situação de risco, especialmente as mais

pobres e as adolescentes. Além do mais, o enfoque principal do programa tem sido o

HI', com a prevenção de DSTs recebendo um destaque bem menor. A disponibilidade

de Lconselhamento voluntário e de exames nas clínicas de pré-natal e de planejamento

fam iliar continua bastante limitada.

59

A.9 Câncer cervical e de mama. A triagem para detectar câncer cervical e de mamaé um procedimento relativamente simples, porém sem nenhuma utilidade quando nãoprontamente seguido de tratamento, quando detectada a doença. O exame papanicolaude rotina é um procedimento eficaz na redução da incidência de câncer cervicalinvasivo, entretanto é caro e nem sempre disponível fora dos centros urbanos. Umestudo realizado na Índia constatou que o exame visual, após aplicação da técnica deácido acético diluído, é eficaz na identificação de câncer no estádio inicial, fase queresponde melhor ao tratamento. Na África do Sul comprovou-se que o valor prognósticodo exame visual é tão eficaz quanto o papanicolau (Gaffikin et al. 1997). Havendodisponibilidade do papanicolau de rotina, mulheres com idade entre 35 e 65 anos devemfazer o exame a cada 3 anos'3 . Para diminuir os custos, a inspeção visual pode serutilizada como forma primária de triagem, recorrendo à citologia apenas para aconfirmação. Para o câncer de mama, o auto-exame e a apalpação de rotina por ummédico/enfermeiro, pode ser o recurso mais eficaz e barato. A mamografia deve serutilizada apenas na triagem de pacientes de alto risco, a cada 2 anos, focalizandoprincipalmente mulheres com idade entre de 50 e 65 anos.

A.10 Os tratamentos de lesões pré cancerosas são a crioterapia [cauterização a frio] eo procedimento de excisão eletro-cirúrgica (LEEP), que são de baixo custo e facilmenteaplicáveis. A crioterapia é um procedimento não invasivo, podendo ser aplicado a nívelde posto de saúde, com potencial para reduzir a probabilidade de desenvolvimento decâncer pelo período de 5 a 10 anos.

A. 11 O câncer de mama e o cervical são as formas de câncer que mais acometem asmulheres no Brasil. O papanicolau é utilizado em larga escala na detecção de câncercervical e, com freqüência, é oferecido nos postos de saúde durante campanhas anuaisou semestrais, a toda mulher com idade entre 15 e 59 anos. O papanicolau poderia serrealizado de três em três anos em mulheres com idade entre 35 e 65 anos, sem prejuízoda sua efetividade' 4 . Um levantamento dos serviços municipais de saúde no Estado deSão Paulo, constatou que mais de 50% das consultas ginecológicas foram dedicadas aoexame papanicolau - representando um aproveitamento inadequado do tempo domédico (Diaz et al. 1999). O exame para detecção de câncer cervical pode muito bemser realizado por para-médicos e enfermeiros especialmente capacitados.

13 A diferença na redução percentual da taxa de câncer cervical por exames realizados a cada dois anos e acada três anos é de um por cento. Ou seja, desprezível (Ludwig 1995), e portanto, quando os recursos sãoescassos as campanhas deverão ser realizadas a cada três anos. Vide também Banco Mundial (1991).14 No Brasil, as normas do Programa de Prevenção do Câncer Cervical recomendam o papanicolau a cada3 anos, após dois anos com resultados negativos, para todas as mulheres com idade entre 25 e 60 anos, ouseja, um grupo mais amplo do que o recomendado. Contudo, o Manual para a Organização de AtençãoBásica do MS direciona o papanicolau a mulheres entre 15 e 59 anos, e mesmo que a freqüência datriagem não esteja especificada no manual, muitos dos postos de saúde visitados indicaram que realizamcampanhas anual ou semestralmente. O câncer invasivo leva de 8 a 10 anos para se desenvolver, e,portanto, os exames não precisam ser realizados tão cedo nem com tanta freqüência.

60

Inte rvenções Durante a Gravidez: Atendimento Pré-Natal.

Controle de infecções (tétano, malária, parasitas, DSTs (sífilis, AIDS))

Nutrição (complementação com ferro, ácido fólico, iodo)

Identificação e Tratamento de ComplicaçõesPreparo para o Parto (IEC#, transporte, transferência de prontuários,

seleção do local do parto, preparo para emergências)

A.1 Há muito tempo o acompanhamento pré-natal vem sendo considerado um

co ponente essencial no atendimento à gestante, em parte por ser uma forma de

idenitificar mulheres 'com maior risco' de contrair complicações sérias e de encaminhá-

las los serviços de atendimento mais apropriados. É fato reconhecido, no entanto, que a

maioria das complicações obstétricas ocorrem entre mulheres que não apresentam

nen!hum fator de risco (Rooks et ai. 1990). Um estudo realizado no Zaire constatou que

apenas 29% dos casos de trabalho de parto com obstrução tinha histórico de problemas

obs tétricos previamente identificados e que 90% das mulheres com histórico obstétrico

de risco não sofreram nenhuma obstrução durante o trabalho de parto (Maine 1991).

Por anto, para não correr riscos, os cuidados pré-natais devem focalizar a identificação

e o tratamento precoce da eclâmpsia, de hemorragias e de aborto espontâneo, do parto

pre naturo e do crescimento intra-uterino retardado. A qualidade do atendimento

pre tado durante cada consulta é de fundamental importância e recomenda-se, no

mí imo, um total de quatro consultas de boa qualidade. Idealmente, o atendimento pré-

natilt deveria estar estreitamente ligado ao atendimento do parto o que, de praxe, não

occFrre nos serviços públicos no Brasil; contudo, em alguns estados, esse procedimento

já X'em sendo adotado (ver Capítulo 3).

A. 3 O pré-natal deve consistir de, no mínimo, controle de infecções, orientação

ali entar, imunização antitetânica, identificação e tratamento de complicações de

gr videz. Deve também incluir informações e aconselhamento a respeito dos efeitos de

sul stâncias e práticas locais/indígenas prejudiciais à gestação, da importância do

ale tamento materno e dos cuidados com o recém-nascido, bem como várias atividades

qu visem preparar para o parto as futuras mães, os profissionais de saúde e a

co nunidade como um todo, tomando as providências necessárias para o tratamento de

energência, caso surja. A parte do atendimento pré-natal que pode ser prestada na

COIunidade e os componentes que devem ser ministrados nas unidades do serviço de

salde, variam de acordo com as capacidades dos Agentes Comunitários de Saúde. O

atendimento pré-natal de rotina pode muito bem ser prestado por um enfermeiro, desde

qu possa contar com apoio, caso sejam identificadas complicações. No Brasil, contudo,

ge almente são os médicos que realizam atendimentos pré natais. Mesmo havendo um

qu e consenso de que a qualidade do acompanhamento pré-natal no Brasil deve ser

m lhorada, não há estudos para embasar estimativas a respeito do impacto de tal

m lhoria qualitativa.

A. 14 Triagem e controle de infecção. O controle da infecção deve sempre incluir a

im.unização antitetânica, a triagem para DSTs e HIV, a profilaxia da malária quando

en Jêmica e a eliminação de parasitas. Por um mecanismo ainda pouco compreendido,

durante a gestação as mulheres ficam mais susceptíveis à malária, o que pode vir a

ac irretar anemia aguda para a mãe e emaciação do feto, se não tratada. Nas mulheres

61

que moram em áreas onde a malária é endêmica, a probabilidade de não apresentarsintomas é maior, portanto, as mesmas devem automaticamente receber medicaçãocontra a malária durante a gravidez, ou imediatamente, na eventual ocorrência de febrepor causa desconhecida. A sífilis pode levar à emaciação do feto, ao baixo peso aonascer e a infecções congênitas. Das gestações de mulheres infectadas, entre metade eum quarto terminam em óbito fetal; o baixo peso ao nascer ou o nascimento prematuro,ocorre em 25-65% dos casos e a infecção congênita, entre 33-66%. Mais ainda, existemevidências de que a presença de DSTs aumenta a susceptibilidade à infecção por HIV.As conseqüências da sífilis e da HIV podem ser devastadoras tanto para a mulher,quanto para a criança e a triagem e tratamento dessas duas moléstias devem fazer parteintegral do acompanhamento pré-natal em áreas de alta prevalência. A identificação deDSTs entre mulheres sintomáticas (que respondem por até 40 % delas) pode serrealizada a baixo custo, usando gerenciamento de casos dessas síndromes, tanto nospostos de saúde, quanto nas unidades de nível mais elevado. O AZT, administrado agestantes infectadas pode reduzir a incidência da transmissão vertical [de mãe parafilho] do HIV.

A. 15 Atualmente, o atendimento pré-natal de rotina prestado a nível primário noBrasil nem sempre inclui a triagem para DSTs, a desinfestação parasítica e muito menosprofilaxia da malária. Para a identificação das DSTs e do HIV durante o pré-natal sãonecessários exames laboratoriais.

A. 16 Alimentação Materna. O baixo peso antes da gravidez, e um aumentoinexpressivo de peso durante a mesma - conseqüências de uma má nutrição materna -estão associados à emaciação fetal e ao baixo peso ao nascer (Susser e Stein, 1994,Ceesay et al. 1997). O impacto de programas de complementação alimentar na reduçãoda emaciação fetal e dos óbitos perinatais é menos claro, pois os alimentos fornecidos àsgestantes podem simplesmente substituir outros já disponíveis. Estudo realizado naGâmbia constatou que 900 calorias a mais por dia reduziu o índice de baixo peso aonascer em 35%, de natimortos em 55%, e de óbitos perinatais em 49% (Ceesay et al.1997). Contudo, uma meta-análise (Kramer 1993) constatou que um aumento naingestão de calorias conduziu a aumentos apenas módicos tanto no peso da mãe quantono crescimento do feto, enquanto que a diminuição do risco de nascimento prematuro ede emaciação fetal, foi estatisticamente inexpressivo. Ficou comprovado que umacomplementação, durante a gestação, com vários micro-nutrientes, tais como ferro,ácido fólico e vitamina A, tem um impacto positivo sobre a saúde materno-infantil(Galloway 2000, West et al. 1999). Agentes comunitários bem treinados podem sermuito eficazes na administração desses complementos e no estímulo ao seu consumo.

A. 17 #Há uma tendência secular de aumento de estatura, uma medida da desnutriçãocrônica, entre as mulheres brasileiras de todas as regiões do país (Victora 2000). O fatorde risco mais sensível à melhoria da alimentação materna - o baixo peso ao nascer -jáse encontra em níveis bastante baixos no Brasil, mesmo no Nordeste, em torno de 8%.Mesmo que existam localidades nas áreas rurais do Nordeste e do Norte onde aalimentação materna constitua um problema, a identificação dessas mulheres com baseem medidas antropométricas tem baixa sensibilidade e baixa especificidade. Comoresultado, programas que buscam melhorar a alimentação materna têm poucaprobabilidade de causar impacto significativo (Victora 2000). Programas de

62

conplementação alimentar promovidos pelo Governo brasileiro para gestantes e

cri nças foram objeto de questionamentos em avaliações anteriores (Musgrove 1990).

A. 18 Identificação e Tratamento de Complicações. A eficácia do atendimento

de ende da pronta identificação, manejo e encaminhamento de gestantes que

apr sentam complicações. A eclampsia é uma das principais causas de morte materna e

t bém perinatal. A identificação precoce de pré-eclampsia e de hipertensão pode ser

rea izada na comunidade através da verificação da pressão arterial e da avaliação de

sin omas. A pré-eclampsia grave e a eclampsia devem ser tratadas em ambiente

ho pitalar. Faz-se necessária também a identificação de infecções do trato urinário,

de tre outras. Podem ocorrer hemorragias pré-parto no terceiro trimestre da gestação,

atr buíveis a placenta prévia ou ablação da placenta. Os profissionais de saúde devem

es atentos para encaminhar imediatamente mulheres com sangramento intenso, sem

r lizar exame vaginal pois, apesar de ser menos comum que a hemorragia pós-parto, é

co um nessas pacientes, o óbito ocorrer em menos de 12 horas (Maine 1991). Para o

tra amento de mulheres com sangramento intenso, fluidos endovenosos e transfusões de

sa gue devem estar disponíveis. A capacidade de detectar e tratar complicações de

fo a tempestiva varia muito no Brasil.

A. 9 Prontidão para o Parto. Os preparativos devem incluir a realização de

ati idades educativas junto à comunidade, à gestante e sua família, bem como

pr vidências para assegurar o transporte tempestivo a uma unidade mais elevada de

at ndimento no caso de uma emergência. De forma geral, estima-se que pelo menos

1 % das mulheres apresentam complicações por ocasião do parto. Estudos realizados na

In onésia, na Guatemala e no Brasil, mostram que parteiras comunitárias conseguem

d ectar e encaminhar as pacientes, ao primeiro sinal de complicações na gestação e no

p rto (Alisjahbana et al. 1995; John Snow Inc. 1997; Janowitz et al. 1985). Estudos

se elhantes realizados na Nigéria e na Etiópia constataram que a agilização no

er caminhamento por enfermeiras/parteiras, associados à disponibilidade de casas de

es era próximas ao hospital de referência para mulheres que apresentam sinais precoces

d complicações, resultaram numa diminuição da mortalidade materna nos hospitais. A

m nos que o transporte para o hospital de referência esteja prontamente disponível,

p' uco adianta a melhoria na identificação de complicações. Os postos e centros de

s úde têm papel fundamental na educação das gestantes, no que se refere a substâncias,

tas como o tabaco, o álcool e as drogas, bem como a práticas culturais locais que

P4ssam prejudicar o feto, assim como práticas de alimentação de recém-nascidos

p4ejudiciais à saúde do neonato.

420 Devido a precariedade de articulação entre a equipe que presta acompanhamento

P é-natal e o serviço de atendimento para o parto no SUS, surgem dificuldades no

a endimento na hora dos preparativos para o parto no Brasil. Por falhas no sistema de

ejicaminhamento, muitas vezes, ao entrar em trabalho de parto, a gestante precisa

d sputar um leito hospitalar.

1 iterrupção da Gestação e Atendimento Pós-Aborto

Serviços seguros para a interrupção da gestação, quando amparados por lei

Tratamento de emergência para complicações decorrentes do aborto

Serviços e aconselhamento para o planejamento familiar

63

A.21 O aborto sem os devidos cuidados é uma das principais causas da mortalidadematerna em todo o mundo. Mulheres que chegam aos serviços médicos comcomplicações provenientes do aborto incompleto, geralmente recebem tratamento dedilatação e curetagem (D e C), muitas vezes com pouca ou nenhuma anestesia. Essesprocedimentos, além de dolorosos, na falta de uma higiene adequada, podem levar àinfecção. O tratamento de complicações de aborto incompleto e de interrupção degravidez pode ser realizado através da aspiração manual a vácuo (AMV) que, serealizada durante o primeiro trimestre da gestação com anestesia local e antibióticos,pode reduzir os riscos à saúde da mulher, diminuir os custos hospitalares e acelerar arecuperação. Essas mulheres devem ter acesso a serviços de aconselhamento e aserviços de planejamento familiar, quando ainda no hospital, para reduzir aprobabilidade de outra gravidez indesejada. Estudos realizados em Gana constataramque, com treinamento adequado, profissionais de saúde não médicos podem realizarcom sucesso a AMV, no atendimento ao aborto incompleto (Billings et al. 1999).

A.22 No Brasil, o aborto sem os devidos cuidados responde por 9% dos óbitosmaternos e por 25% dos casos de infertilidade. É também a quinta causa dehospitalização entre mulheres (RNFSDR 1999). Confrontado com a estimativa de queentre 1 e 1,4 milhão de abortos são realizados no Brasil a cada ano (númerocorrespondente à metade do número de nascimentos vivos), em 1997 o Govemoresolveu oferecer serviços de aborto seguro a mulheres vítimas de estupro ou cujagravidez represente risco de vida (Correia et al. 1998). Enquanto que, em 1997, apenasdois hospitais ofereciam serviços de aborto legal, até o final de 1999 vinte e oitohospitais ofereciam o serviço, em geral, utilizando a AMV (Faundes 2000). Contudo,vários estados brasileiros não dispõem de nenhum hospital público que realize o abortolegal. A prestação desses serviços, em conjunto com o uso ilegal de Cytotec1 5 , temresultado numa redução significativa da mortalidade e das complicações gravesprovocadas pelo aborto induzido. A incidência de complicações provocadas pelo abortoinduzido diminuiu, de um em cada cinco partos em 1992, para um em cada 7,4 partosem 1997 (Faundes 2000).

Intervenções Durante o Parto e o Pós-Parto

- Parto limpo- Cuidados obstétricos essenciais- Cuidados obstétricos essenciais abrangentes- Gestão de trabalho de parto através do parturiômetro- Análise de óbitos maternos/auditoria com base clínica- Acompanhamento de infecções e hemorragias- Aconselhamento e serviços de planejamento familiar

15 O Cytotec. que foi desenvolvido originalmente como tratamento para úlceras gástricas e duodenais,atualmente está sendo utilizado na França em combinação com mifepristone (RU486) na indução doaborto até o 49' dia de gestação. No Brasil, vem sendo utilizado como abortivo desde 1986, quando foiaprovada a sua venda nas farmácias (para o tratamento de úlceras). A indignação pública provocada porseu uso indiscriminado fez com que o governo proibisse a venda sem receita médica; contudo, continuasendo facilmente encontrado no mercado clandestino.

64

A.' 23 A redução da mortalidade materna, em grande parte, tem sido alcançada por

me io de intervenções médicas com base institucional. Apesar de intervenções

coi nunitárias - tais como o acompanhamento pré natal, a educação e a nutrição -

au: iliarem na redução do número de complicações e agilizarem o seu manejo, mesmo

as im, não haverá diminuição substancial na taxa de óbitos matemos, a menos que o

sis ema de saúde trate prontamente as complicações, na medida em que surjam (Maine

19 9). Para que isto ocorra, é necessário que haja um sistema de encaminhamento

efi az, que conte com o pronto transporte e a disponibilidade tempestiva de leitos

ho pitalares em unidades de nível mais elevado. A articulação entre todos os níveis de

at ndimento; protocolos claros para o manejo de complicações obstétricas; e o

fo necimento de transporte e comunicações, em tempo hábil, poderão resultar num

m hor atendimento.

A424 Para o bom funcionamento do sistema de encaminhamento, é necessário o

es abelecimento de casas de espera nas proximidades dos hospitais de referência, para

abrigar mulheres com histórico de gravidez de risco, sinais precoces de complicações ou

q e morem longe do local de atendimento. Deve fazer parte da capacitação dos

pr fissionais de saúde a nível local, treinamentos em procedimentos que possam salvar

vi ias, especialmente em situações de emergência. No Zaire, enfermeiras obstétricas

sajIvaram vidas após receber treinamento quanto à remoção manual da placenta e à

re alização de cesarianas (Campbell et al. 1995). O bom funcionamento de um centro de

satúde, maternidade ou hospital requer infra-estrutura, equipamentos, suprimentos e

re cursos humanos, necessários a realização dos procedimentos obstétricos essenciais

(( OE) para partos normais. O COE engloba cuidados higiênicos e seguros no manuseio

d4 cordão umbilical para reduzir o risco de infecção, a administração de antibióticos

p renterais para combate a infecções, de oxitocina parenteral na terceira etapa do

trabalho de parto para reduzir a hemorragia pós-parto, e de anti-convulsivos parenterais

p ra prevenção da eclampsia. Os profissionais de saúde devem ser capacitados a realizar

a remoção manual da placenta e de resíduos retidos, realizar o parto vaginal assistido,

r parar lesões vaginais e perineais, manejar o trabalho de parto através do parturiômetro

e medicar a anemia. O uso do parturiómetro pode reduzir o trabalho de parto

prolongado e, em mulheres multíparas, pode reduzir a taxa global de cesarianas (Lennox

e al. 1998). As unidades de saúde de nível mais elevado devem estar preparadas para

P estar cuidados obstétricos essenciais abrangentes e assegurar o atendimento adequado

a pacientes com complicações obstétricas (Liljestrand 1999; John Snow Inc. 1998).

Icluem-se aí todos os procedimentos do COE e mais as instalações cirúrgicas

n ecessárias para a realização de cesarianas, assim como o acesso a anestesia e

t ansfusões de sangue.

4.25 Quando o parto ocorre na comunidade, deve ser assistido por parteiras treinadas.

Tlarteiras tradicionais trabalhando isoladamente têm condições de evitar apenas duas das

s inco principais causas de óbito materno: a infecção - através da higiene adequada

urante e após o parto; e a hemorragia pós-parto - através do manejo correto da

Ilacenta (Starrs, 1997). Estudos na Indonésia e na Gâmbia constataram que o

t einamento de parteiras tradicionais em métodos seguros de parto, não contribuiu

fetivamente na redução da mortalidade materna (Campbell et al. 1995). Mesmo não

endo o ideal, o parto em casa pode se tornar mais seguro se realizado em articulação

9om os serviços de saúde (Koblinsky et al. 1999), contando com um sistema de

ncaminhamento eficaz e transporte organizado pela comunidade. Quando não houver

65

disponibilidade de auxílio de profissionais, a parteira deve estar treinada parareconhecer sinais de perigo durante o trabalho de parto e o parto.

A.26 No Brasil, enfermeiras/parteiras realizam apenas dez por cento do total dospartos, sendo que, nas regiões Norte e Nordeste esta porcentagem chega a ser o dobro(PDS 1996). Noventa e dois por cento dos partos realizados no Brasil ocorrem noshospitais. Apesar da alta proporção de partos realizados em hospitais, a taxa demortalidade perinatal e materna permanece alta, o que sugere que a qualidade doatendimento dispensado nessas instituições deixa a desejar. Pelo menos 40% dos óbitosmaternos no Brasil são conseqüência de práticas inadequadas durante o parto (Victora2000).

A.27 Sabidamente é muito alta a proporção de partos cesarianos realizados no Brasil.Em média, 36,4% dos partos para o País como um todo, são por via cesariana, sendoque em São Paulo a proporção chega a ser de 52%. A OMS considera que umaproporção adequada seria entre 5 e 15%. Ao mesmo tempo que o parto cesariano podesalvar as vidas tanto da mãe, quanto da criança em casos de complicações obstétricas,pode também aumentar a incidência de morbidez e de partos prematuros, caso a data doparto seja mal calculada (Barros et ai. 1991). Mesmo podendo ser realizado rapidamenteem horário programado, o seu custo é bem maior que o de um parto vaginal. A maioriadas cesarianas são realizadas em mulheres que apresentam baixo risco, pertencentes àsclasses de maior poder aquisitivo (Barros et al. 1986). É notável que as diferençasregionais nas taxas de mortalidade materna no Brasil são menores que as de mortalidadeinfantil, o oposto do que se verifica internacionalmente, já que as distinções sócio-econômicas parecem influir mais na taxa de mortalidade materna que na de mortalidadeinfantil. É possível as taxas de mortalidade materna nas regiões Sul e Sudeste sejam tãoaltas devido ao grande número de cesarianas realizadas nessas regiões (Victora 2000).Houve uma tentativa por parte do Governo de negar a certos hospitais o reembolso pelarealização de cesarianas, quando essas ultrapassassem uma determinada porcentagem dototal dos partos realizados, contudo, isto contribuiu apenas para aumentar a máclassificação e a fraude, pois tanto as pacientes, quanto os médicos continuam a insistirem dar preferência ao procedimento cesariano.

A.28 Outro problema que contribui para que as taxas de mortalidade materna eperinatal no Brasil sejam mais elevadas que o esperado é a falta de articulação entre aequipe que presta o acompanhamento pré-natal e a que realiza o parto. Os profissionaisque prestam serviços pré-natais não são os mesmos que realizam o parto e, em geral,existe pouquíssima comunicação entre eles. O parto é geralmente tratado como se fosseuma emergência, com o médico assistindo mulheres que jamais examinou antes. Asmulheres não escolhem com antecedência o local do seu parto ou o médico que iráatendê-las. E ainda por cima, o SUS estabelece limites quantitativos quanto ao númerode partos que pode ser realizado em cada hospital e, em conseqüência, algumaspacientes, já em trabalho de parto, peregrinam de hospital em hospital, à procura de umque as admita.

A.29 O atendimento pós-parto deve incluir acompanhamento durante as primeiras 24horas para a identificação precoce de hemorragia e infecção. A hemorragia pós-partoresponde por um quarto dos óbitos obstétricos e ocorre em cerca de 10 a 20 por centodos partos. A injeção de rotina de oxitocina após o parto tem se comprovado eficaz na

66

redição de sua ocorrência, podendo ser administrada nos postos de saúde por

profissionais treinados. É importante que haja disponibilidade de fluidos endovenosos e

sangue para transfusão, para o tratamento de mulheres com hemorragias graves. Caso o

san ramento não seja contido, deve-se proceder ao encaminhamento da paciente no

prazo de 15 minutos, pois a morte por hemorragia pós-parto pode ocorrer em até duas

horas após o seu início (Maine 1991). O atendimento pós-parto deve incluir

aco selhamento e serviços de planejamento familiar.

Inte rvenções Pós-Parto

- Cuidados essenciais com neonatos

- Incentivo à amamentação- Imunizações- Gestão de doenças- Nutrição- Cuidados para o desenvolvimento

Prevenção de acidentes

Cu dados Essenciais com Neonatos

A. 0 Intervenções básicas após o parto - tais como ressuscitação; proteção térmica;

am amentação imediata e exclusiva; prevenção, identificação e tratamento precoce de

inf cções; imunizações (a serem discutidas em separado); e prevenção da transmissão

de HIIV/AIDS de mãe para filho - são essenciais para a redução da mortalidade neonatal

pre coce. (OMS 1994).

A.;3} 1 Ressuscitação. Estima-se que, nos países em desenvolvimento, ocorrem de 4 a 9

mithões de casos de asfixia durante o parto, por ano, e que o obstáculo maior à

ressuscitação é o fato do parto ser realizado no domicílio, sem a presença de atendentes

qu lificados. Manuais padrão de ressuscitação recomendam a ventilação utilizando uma

bosa e uma máscara, bem como intervenções mais complexas, como a intubação, a

co]npressão do torácica, o uso de medicamentos e terapias intensivas. No entanto, um

esludo realizado na Suécia, constatou que em cerca de 80% dos neonatos que

pre isaram de ressuscitação, bastou a intervenção com bolsa e máscara (Palme -

Kilaner 1992). Mais ainda, um ensaio internacional multicêntrico controlado que

ex inou casos de neonatos asfixiados na Noruega, Espanha, Estônia, Egito e

Fi ipinas, comprovou que a ressuscitação é tão eficiente quando feita com ar ambiente

qu anto quando com oxigênio puro (Saugstad et al. 1998).

A.32 Proteção térmica. Calor e alimento são necessidades básicas do neonato.

Ciidados especiais, incluindo proteção térmica, são necessários especialmente para

neonatos prematuros ou de baixo peso ao nascer. Em muitos países os recém-nascidos

pr maturos são colocados em incubadoras e, na falta de equipamentos suficientes, às

ve zes compartilham uma mesma incubadora, assim aumentando o risco de infecção.

Cpmo alternativa, o "Método Mãe Canguru" não exige nenhuma tecnologia especial,

p dendo ser aplicado em localidades onde não haja energia elétrica. Esse método

ccnsiste de a mãe segurar seu recém-nascido prematuro (mas saudável), apenas de

frlIda, aninhado entre seus seios, num contato pele a pele. Com esse estímulo o recém-

n scido começa a mamar em menos de uma hora. Estudos realizados no Zimbábue e na

67

Colômbia comprovaram a segurança, eficácia e melhor sobrevivência alcançada poreste método. Os recém-nascidos tratados pelo método Mãe Canguru apresentaram taxasde sobrevivência de 20 a 50% mais altas que os colocados em incubadoras. Outroestudo comprovou ainda que o método mãe Canguru custa menos que a terapiaconvencional através de incubadora (Bergnan e Jurisoo 1994, Kambarami et al. 1998,Charpak etal. 1994).

A.33 Prevenção, identificação precoce e tratamento de infecções. Como já foidescrito acima, a redução do risco de infecções perinatais depende da melhoria doatendimento às mães, incluindo a agilização do encaminhamento no caso da gestação dealto risco, imunização contra tétano e cuidados com o cordão umbilical. A prevenção deinfecções entre recém-nascidos hospitalizados exige medidas tais como lavagem dasmãos, permanência constante e contato fisico da mãe com o filho desde cedo, alta dohospital o mais cedo possível para crianças sãs, e atendimento terapêutico em separadopara recém-nascidos portadores de infecções. Um estudo multicêntrico realizado emquatro países em desenvolvimento identificou conjuntos de sinais e sintomas que devemservir de alerta na prevenção de infecções graves, e suas recomendações estãoatualmente sendo incorporadas às diretrizes básicas para o manejo de casos. Aalimentação durante a doença e a prevenção da hipoglicemia também foramreconhecidos como sendo componentes importantes do manejo de casos (Mulholland1998).

A.34 Prevenção da transmissão vertical de HIVIAIDS (de mãe para filho).Existem indícios de que o HIV pode ser transmitido através da amamentação,especialmente por mães recentemente infectadas, portadoras de altas cargas do vírus.Estimativas quanto a esse risco ainda estão sendo debatidas, mas julga-se que está emtorno de 15%. Para que esse risco seja totalmente eliminado, recomenda-se que a mãeportadora do HIV não amamente seu filho.

A.35 Cabem várias observações a respeito do contexto brasileiro. Primeiro, nas áreasrurais onde os partos ocorrem em casa, experiências indicam que o atendimentoneonatal comunitário pode ser benéfico. Um estudo de três anos (Bang et al. 1999),envolvendo 39 intervenções e 47 aldeias controle em áreas da Índia, constatou que oatendimento neonatal comunitário ajudou a reduzir as taxas de mortalidade neonatal einfantil em quase 50% entre uma população analfabeta e mal nutrida.

A.36 Mesmo que no Brasil como um todo, a grande maioria dos partos ocorra emhospitais com a devida assistência médica, nas áreas rurais das regiões Norte eNordeste, aproximadamente 25% - correspondente a mais de cinco vezes a taxanacional de partos em domicílio - ocorrem sem a presença de profissional qualificado.Nessas áreas, existe bom motivo para acreditar que intervenções como as realizadas etestadas na Índia poderiam ter um impacto benéfico.

A.37 Existem vários programas estaduais e federais dirigidos à melhoria da saúdeneonatal no Brasil. O programa Saúde da Criança e Aleitamento Materno do GovernoFederal, descrito no Capítulo 3, estabelece normas técnicas para humanizar oatendimento a recém-nascidos com baixo peso ao nascer, através do Método MãeCanguru. O Instituto Materno Infantil de Pernambuco IMIP vem alcançando resultadospositivos utilizando o método com crianças prematuras (saudáveis) ou com baixo peso

68

ao n;scer e está ajudando a multiplicar essa experiência em vários outros hospitais de

refer ncia em todo o País. No entanto, em alguns hospitais o método é aplicado de

forma incorreta: às vezes é feito em combinação com terapia em incubadora, não

sepa 'ando os recém-nascidos prematuros saudáveis, dos infectados.

Ince ntivo ao Aleitamento Materno

A.32 Mesmo após a fase neonatal é sabido que o aleitamento materno, tem impacto

posi ivo na saúde da criança. O aleitamento materno protege a criança da mortalidade

pro'ocada pela diarréia, reduzindo a gravidade da mesma, assim como protege contra a

pne4Imonia e outras infecções. Além do que, o aleitamento materno proporciona

prot ção especial contra o óbito neonatal tardio, causado principalmente por sepsia,

pneu Imonia, meningite, infecções do cordão umbilical e diarréia. O aleitamento materno

conribui também na redução da mortalidade infantil através de propiciar, além da

nutr ção ideal, maior intervalo entre partos. A amamentação exclusiva proporciona

prot ção máxima. A introdução de leite artificial ou mesmo de água pode reduzir esse

efeilo protetor. Apesar da alta prevalência de aleitamento materno em muitos países em

desOnvolvimento, em geral, os índices de amamentação exclusiva não são elevados e a

dur;ção da amamentação, muitas vezes, fica abaixo do ideal (Equipe Colaborativa de

Est do 2000 da OMS, Academia Americana de Pediatria 1997, Victora et al. 1987).

A.3' Apesar de avanços significativos alcançados no incentivo ao aleitamento

mal erno, inclusive a sua incorporação a políticas governamentais (Rea 1990), as

prá icas de amamentação no Brasil continuam muito aquém das internacionalmente

rec nhecidas, que recomendam a amamentação exclusiva durante os primeiros 4 a 6

me es e a continuidade da amamentação até o 240 mês (PDS 1966). Para atender a essa

carência, o Ministério da Saúde, em colaboração com a OPAS/OMS e o UNICEF, está

atu lmente promovendo uma iniciativa conhecida como 'Hospital Amigo da Criança'.

Esa iniciativa, que já credenciou 137 dos principais hospitais por todo o País, exige das

eq ipes hospitalares, dentre outros, o compromisso de incentivar o aleitamento materno.

Os hospitais amigo da criança são contemplados com um abono de 10% sobre os

rep sses federais para partos. Uma das conseqüências da estratégia é o enfoque sobre a

cO fsecução de resultados imediatos, sem nenhuma garantia de que o aleitamento

materno esteja sendo praticado nos hospitais ou a sua importância divulgada entre as

mãzs. No Brasil, duas outras iniciativas que podem resultar no prolongamento do

ale tamento materno vêm mostrando resultados positivos: o treinamento de profissionais

de saúde na divulgação da importância da amamentação exclusiva; e o treinamento dos

mesmos no manejo integrado de doenças da infancia.

Imunização

A. [0 A imunização é um dos grandes feitos na história da saúde pública (Henderson

19 8). Existem vacinas básicas para combate às seis principais doenças da infancia, a

sal er: tuberculose, poliomielite, difteria, coqueluche, tétano e sarampo (OMS 1996).

Nc ,as vacinas foram introduzidas recentemente, entre elas, as contra hepatite B e

Hc mófilos influenza tipo b (Hib). A eficácia dessas vacinas foi demonstrada durante

est udos na Gâmbia e no Chile (Viviane et al. 1999, Levine et al. 1999, Mulholland et al.

19 97, Mulholland et al. 1999).

69

A.41 No Brasil o Programa Expandido de Imunização, estabelecido na década de 70,inclui seis vacinas básicas, e mais as contra a hepatite B e o Hib. Em alguns estados avacina viral tríplice contra sarampo, rubéola e caxumba é aplicada ao invés da vacinasimples contra sarampo. O nível de cobertura de todas as vacinas básicas, em 1996, foiestimado em 72,5% da totalidade das crianças, variando de 60,7% no Nordeste até87,1% no Sul do País (PDS 1996). O Brasil já erradicou a poliomielite e está lançandocampanha contra o sarampo, visando sua eliminação até o final do ano 2000.

A.42 Serão necessários esforços contínuos para manter e melhorar a cobertura devacinações básicas, para que essas doenças sejam mantidas sob controle. As vacinascontra Híb, hepatite, e a viral tríplice ainda estão em fase inicial de implementação e acobertura a nível nacional continua baixa.

Manejo de Doenças

A.43 O manejo adequado de doenças tem se constituído peça fundamental na reduçãoda mortalidade, especialmente em relação à diarréia e à pneumonia. É sabido que amaioria dos casos de diarréia podem ser tratados em casa, através da terapia de re-hidratação oral (TRO), e que as instruções quanto à sua administração são facilmenteassimiladas pelas famílias. De forma semelhante, uma meta-análise de intervenções demanejo da pneumonia no contexto comunitário vem mostrando que, nos países emdesenvolvimento, a terapia antibiótica adequada pode reduzir a mortalidade provocadapor infecções respiratórias entre recém-nascidos em 35%, e entre crianças com idadeabaixo de 5 anos em 53%. (Sazawal e Black 1992).

A.44 Recentemente, com base em pesquisas que demonstraram não existirsobreposição clínica significativa entre várias das principais doenças da infância, aOMS e o UNICEF elaboraram uma nova estratégia, denominada Manejo Integrado deDoenças da Infância (MIDI). Essa nova estratégia focaliza um manejo de casos dediarréia, pneumonia, malária, sarampo e desnutrição, faz recomendações quanto aotratamento, isolado ou conjunto (conforme o caso) e à sua prevenção, associado a umamelhor alimentação, à imunização, à prevenção de doenças e à promoção da saúde. OMIDI valoriza o aconselhamento e a divulgação de comportamentos saudáveis e vemmostrando resultados positivos em termos da redução de custos e do aumento deeficiência (English et al. 1996, Gove et al. 1997, Boulanger et al. 1999).

A.45 Apesar de a mortalidade atribuível à diarréia ter baixado significativamente noBrasil, na região Nordeste os índices continuam nove vezes mais altos que no Sul. Umasérie de fatores estão por traz da recente diminuição dos índices de óbitos provocadospela diarréia: o melhor manejo de casos, a terapia de re-hidratação oral, o abastecimentode água, a maior cobertura de vacinal, o prolongamento do aleitamento materno e aredução na prevalência da desnutrição (Victora et aí 1996). A redução de óbitosprovocados por pneumonia tem sido mais lenta. Durante visitas de campo, transpareceuque os profissionais de saúde em muitas localidades do Brasil têm pouca consciênciaquanto ao manejo adequado de casos de pneumonia, desconhecem os materiaiseducativos e não ensinam as mães a identificar sintomas característicos, tais comorespiração rápida e dificil.

70

A.46 A abordagem MIDI vem sendo introduzida em alguns estados do Brasil,

especialmente nos da região Nordeste. Os resultados preliminares indicam que houve

uma nelhoria no manejo de casos nas unidades dos serviços de saúde e que os efeitos

do azonselhamento sobre a situação nutricional das crianças foram positivos (Santos

2000 Governo de Pernambuco 1998). Até o momento tem sido limitada a participação

comr nitária no MIDI. Poderia ser fortalecida através da articulação com o programa de

agentes comunitários de saúde (descrito no Capitulo 3), que já vem atuando em vários

estad s.

A.47 Estima-se que, nas regiões Norte e Nordeste, a implementação plena do MIDI

pode ia reduzir a mortalidade de crianças com idade abaixo de 5 anos em mais de 20%,

atrav s de um melhor manejo de casos de diarréia, pneumonia, malária e infecções

grav s (assim levando a uma redução de 14,4% de todos os óbitos entre crianças com

idadç abaixo de 5 anos), do incentivo ao aleitamento materno (5,3%), da

com lementação com vitamina A (1,5%) e do aconselhamento nutricional (1,25%)

(Vic ora 2000).

Inte venções Alimentares

A.48 Intervenções nutricionais podem melhorar o crescimento fisico durante a

infaâ icia, conduzindo a um efeito positivo sobre a morbidade e a mortalidade, podendo

levar a um melhor desempenho escolar e maior capacidade para o trabalho. A boa

nutr ção auxilia na resposta imunológica a doenças infecciosas e promove o

des nvolvimento psicológico. Intervenções nutricionais após o parto incluem:

alir entação complementar de mulheres gestantes e lactantes (descrita acima);

alin entação complementar para crianças com menos de 5 anos; educação nutricional

par' melhorar o aleitamento materno e a alimentação complementar; correção de

defi iências de micro nutrientes; e acompanhamento e promoção do crescimento

(Pel ettier et al. 1993, Martorell 1995).

A.4 Alimentação complementar para crianças com idade abaixo de 5 anos. A

nívt micro, ensaios de eficácia realizados em comunidades na Indonésia, Jamaica e

Gu temala constataram que a complementação alimentar vem melhorando o

cre cimento físico de crianças (Husani et al. 1991, Walker et al. 1991, River 1995 et

al.) Avaliações de programas de complementação alimentar em grande escala, no

ent nto, são mais controvertidas, pois os complementos às vezes não chegam ao público

alr ejado (Beaton e Ghasseni 1982). Uma meta-análise constatou que, de nove ensaios

exa minados, quatro indicaram impactos significativos sobre o crescimento fisico;

en« uanto que, nos outros cinco, não foram constatadas informações que comprovassem

que os complementos realmente tivessem alcançado as crianças almejadas (Habicth e

But 1979).

A.`0 Educação nutricional. A educação nutricional pode promover o crescimento

fisipo da criança (OMS 1998). Evidências apresentadas num estudo realizado em

Bai gladesh comprovaram que informações educativas nutricionais prestadas por

vo] untários da própria comunidade resultaram em um aumento médio de peso de 460

gra mas em relação às crianças nas aldeias controle (Brown et al. 1992). Uma análise

do dados de 12 países em desenvolvimento constatou que programas de educação

nu ricional bem sucedidos incluíam mensagens apropriadas, através da comunicação

71

interpessoal divulgada por agentes locais, recebendo reforço dos meios de comunicaçãoem massa (Asworth e Feachem 1985). Outra análise de cinco ensaios de eficácia edezesseis avaliações de efetividade identificaram fatores associados ao êxito deprogramas: programas de educação nutricional devem abordar as necessidades derecém-nascidos e crianças nas suas diversas fases, respeitando as práticas locais eindicando não apenas o quê devem comer, mas também a forma como as criançasdevem ser alimentadas (Caulfield et al. 1998).

A.51 Correção de deficiências de micro nutrientes. A complementação alimentarcom micro nutrientes (iodo, ferro, vitamina A e zinco) pode reduzir o risco demorbidade e mortalidade. Uma meta-análise de oito ensaios sobre mortalidadeconstatou que um aumento na quantidade de vitamina A no organismo de crianças comidade entre 6 meses e 5 anos pode reduzir as taxas globais de mortalidade em 23%(Beaton et al. 1994). No Brasil a complementação com vitamina A reduziu em 20% aincidência de episódios graves de diarréia (Barreto et al. 1994). Um ensaio controladoduplamente cego, realizado em área urbana na Índia, constatou a redução em 50% namorbidade respiratória em recém-nascidos e crianças em idade pré-escolar através dacomplementação com zinco (Sazawal et al. 1998). Da mesma forma que ocorre comprogramas de complementação alimentar, no entanto, programas de alcance nacional eregional dificilmente conseguem replicar as condições desses ensaios controlados e,com freqüência, enfrentam dificuldades ao tentar garantir que os beneficiáriosalmejados recebam os micro nutrientes que pretendem oferecer.

A.52 Acompanhamento e promoção do crescimento. O valor desta intervenção écontrovertido. Experiências realizadas no Zaire e na Índia constataram que o uso de umatabela de crescimento não oferece nenhum beneficio adicional em relação a outrasintervenções educativas junto a comunidade rural (Gerein e Ross 1991, George et al.1993). Mulheres com capacidade limitada de leitura têm dificuldade em entender astabelas de acompanhamento de crescimento no Brasil (McAuliffe et al. 1993). Quandoiniciativas de "acompanhamento e promoção do crescimento" abrangem tambémaconselhamento ao responsável pela criança, tais intervenções podem ser benéficascomo ferramenta educativa (Griffiths et al. 1996), apesar de não trazerem nenhumganho de custo/beneficio evidente aos programas de complementação alimentar (Ruel1995).

A.53 Os programas de complementação alimentar no Brasil têm sido de baixoimpacto e de alto custo (Victora 2000, Musgrove 1990). O Governo Federal atualmentefinancia complementação com leite e leite de soja para mulheres gestantes e criançasdesnutridas (descrito no capítulo 3). Apesar da inexistência de avaliaçõesporrnenorizadas, argumentos e informações apresentados por coordenadores estaduaisapontam a existência de motivos para questionar o valor do seu impacto sobre a saúde.Aparentemente, as mães com freqüência utilizam os alimentos distribuídos para toda afamília, em substituição às suas compras domésticas. A cobertura das atividades deacompanhamento de crescimento parece ter sido baixa no Brasil: apenas 11,4% de todasas crianças tiveram seu peso registrado em tabelas de crescimento durante os dois mesesque antecederam o levantamento PDS em 1996, e as avaliações desse acompanhamentonão foram positivas. O Governo Federal mantém também programas para a prevençãode deficiências de iodo, ferro e vitamina A, como também para controlar a anemia pordeficiência de ferro.

72

A. 4 As evidências indicam uma tendência positiva na situação nutricional das

cri; ças no Brasil. Conseqüentemente, estima-se que programas de complementação

alii nentar terão pouco impacto sobre a mortalidade global de crianças (Victora 2000).

Mesmo assim, em vista da variação regional na prevalência da desnutrição - sendo a

inc idencia de nanismo, emaciação e baixo peso praticamente três vezes mais alta no

N rdeste que no Sul -, os efeitos benéficos da melhoria na situação nutricional das

cri mças sugerem que devem ser mantidos os programas de complementação com

micro nutrientes, melhorando o seu direcionamento no Norte e no Nordeste e

inqorporando medidas educativas nutricionais. As análises preliminares do módulo de

ac9nselhamento nutricional do MIDI, aplicado no Sul do Brasil, demonstraram que

re ultados positivos foram alcançados, em termos do conhecimento e comportamento

da, mães, da dieta das crianças e de ganho de peso entre as crianças.

C lidados para o Desenvolvimento da Criança.

A. 55 Para as crianças, as primeiras fases do desenvolvimento fisico e psicológico são

cr ticas. Apesar de os mecanismos e das interações entre a mente e o corpo não serem

to almente compreendidos, o desenvolvimento inicial sabidamente influencia no

desempenho escolar e, mais tarde, no desempenho no trabalho (Gorman 1995, Meeks-

G rdener et al. 1995).

A*56 Uma análise recente dos impactos positivos de investimentos em programas de

at ndimento e desenvolvimento dirigidos à primeira infância, como também em

px ogramas para melhorar o crescimento fisico durante a infância, indica que as

intervenções que visam melhorar o crescimento fisico e o desenvolvimento psicológico

tr zem maiores beneficios quando direcionadas de forma conjunta a populações

cLrentes. O estudo defende que as intervenções que focalizam as primeiras fases da vida

(Ierinatal, neonatal e primeira infância) são as que têm potencial para produzir os

nraiores impactos (OMS 1999).

A.57 As implicações programáticas não são fáceis de definir. Um modelo para

i ltervenções conjuntas deve ser elaborado e há necessidade de mais pesquisas.

P revenção de Acidentes

.58 A prevenção de lesões decorrentes de acidentes com crianças é uma preocupação

crescente em muitos países. No Brasil, acidentes de automóvel e afogamentos são as

c usas mais comuns de óbito nesta categoria. Contudo, intervenções para prevenir

acidentes são, por natureza, multi-setoriais e complexas. Desta forma, fica dificil

a resentar um resumo de toda a experiência acumulada com a finalidade de identificar

melhores práticas (Dowd 1999, Durbin 1999).

73

APÊNDICE B: DIRECIONAMENTO E IMPACTO DOPROGRAMA DE SAÚDE DA FAMÍLIA

Direcionamento

B.59 Os Governos Federal e Estaduais, confrontados com a necessidade de identificarlocalidades prioritárias para a implantação do Programa de Saúde Familiar, tentaramfocalizar os municípios com maiores carências sociais e de saúde. No entanto, pelo fatode a criação de um PSF exigir capacidades gerenciais no local e uma contrapartidafinanceira do município, constatou-se que municípios com maiores capacidadesgerenciais - geralmente associadas a uma renda maior - estavam melhor posicionadospara aproveitar a oportunidade. Assim, não ficou claro se os recursos adicionaisassociados ao PSF seriam destinados aos municípios mais carentes ou se o inversoocorreria.

B.60 A Tabela 12 examina a questão do direcionamento do programa, através dacomparação de indicadores de desenvolvimento humano para os municípios que têm epara os que não têm programas PSF, usando dados do censo de 1991 (quandodisponíveis). A Tabela mostra que os dados disponíveis a respeito da população dosmunicípios que não possuíam o PSF e os que o possuíam (segundo esta medição) nãoapresentavam diferenças significativas, a não ser por uma importante exceção: osmunicípios com Programas de Saúde da Família apresentavam (em 1991) taxas maisaltas de mortalidade infantil. Isto pode refletir uma melhor vigilância da mortalidadenos locais onde Programas de Saúde da Família foram implementados. Contudo, étambém consistente com a ênfase que a Comunidade Solidária atribuiu à questão damortalidade infantil na época em que os programas estavam sendo implementados(Viana 2000). Quando a amostra se restringe apenas aos municípios de menor porte, asdiferenças são mais nítidas: os municípios com PSF têm renda per capita mais baixa,maior porcentagem de pessoas abaixo da linha de pobreza, uma taxa de mortalidadeinfantil mais alta e maiores níveis de analfabetismo entre adultos. Em outras palavras,nos municípios de menor porte a pobreza parece ser de natureza estrutural. NoNordeste, contudo, onde a cobertura do PSF é mais ampla que nas outras regiões, asdiferenças entre os municípios com e sem PSF são menos sistemáticas. Os municípiosdo Nordeste que têm PSF realmente têm renda média mais alta e níveis médios depobreza mais baixos que os que não têm PSF; contudo os municípios de menor portedo Nordeste que têm PSF apresentam taxas de analfabetismo mais altas, e todos osmunicípios com PSF no Nordeste apresentam níveis oficiais mais elevados demortalidade infantil. Mesmo que as taxas mais elevadas de mortalidade infantil possamser o resultado de uma vigilância melhor, as taxas mais elevadas de analfabetismoprovavelmente não o são. O que isto implica, portanto, é que mesmo que pareça existir

16 Não há disponibilidade de dados mais recentes sobre a renda municipal e características sociais;contudo, pela natureza estrutural da pobreza em muitos municípios no Brasil, é improvável que desde1991 tenham havido mudanças significativas relativa a outros municípios. Na indisponibilidade de dadosrelativos a novos municípios - seja porque o município foi criado após 1991, ou por outro motivo -nenhuma observação foi realizada.

74

alg m direcionamento efetivo do programa no Nordeste, baseado nas relativas taxas de

moi talidade infantil e de analfabetismo, a ausência de qualquer capacidade por parte dos

mu licípios parece ser o fator que inibe a implantação do programa em alguns dos

mu$lclípios mais pobres.

B.6 Deve ficar registrado que o "direcionamento", da forma como é empregado aqui,

lim ta-se ao fato dos municípios que participam do programa serem, em média, mais

car entes. Na realidade, existe grande semelhança de condições sociais entre os

mu nicípios que têm e os que não têm o PSF, como demonstra o grande desvio padrão

ma ifestado na tabela. Contudo, é também verdade que essa análise do direcionamento

é re levante se entendermos que o PSF é um programa que visa melhorar o atendimento

à saúde nos municípios mais carentes, conforme o objetivo explicitado na época em que

foi concebido. Desde então, no entanto, o PSF se tomou um modelo para prestação de

ate ndimento à saúde em todos os municípios do Brasil. A questão do direcionamento

pr vavelmente perderá importância na medida em que a cobertura do programa for

serdo expandida. Resta saber se a prestação de todo atendimento básico à saúde através

do PSF será o modelo mais adequado para grandes municípios com maiores recursos.

Al uns analistas sustentam que a abordagem do PSF é mais adequada para os

mi4micípios menores e mais pobres, onde não existe a opção de deixar de lado a equipe

do PSF e procurar diretamente outras unidades. Sendo isso verdade ou não, atualmente

os municípios mais pobres de fato utilizam mais os agentes comunitários de saúde -

sejam eles do PSF ou do PACS - que os municípios mais ricos. Numa regressão (não

m strada), constatou-se que a renda média do município é um fator altamente

sig nificativo para explicar e correlacionar de forma negativa a fração do atendimento

bá ,ico prestado através do PACS nos grandes municípios, bem como nos pequenos

(c4 rrelações Pierson de menos 0.28 e menos 0.43, respectivamente). Em outras

pa avras, quanto mais pobre o município, maior a proporção de atendimento básico de

sa de prestado através do PACS.

75

Tabela 14: Direcionamento do PSF

Municípios, Renda per Taxa de Taxa de Taxa média de Acesso a água1998 capita média pobreza média, Mortalidade analfabetismos potável médioem, salários porcentagem, médio entre adultos porcentagem,mínimos, 1991 notificada rate, porcentagem, 19911991 1991 1991

Com PSF 0,732 63,6 57,9 30,1 72,0(,462) (21,1) (36,1) (16,4) (24,3)n=849 n=849 n=849 n=849 n=846

Sem PSF 0,724 62,6 51,0 29,6 70,6(,424) (22,0) (31,2) (16,4) (25,6)n=3611 n=3611 n=3611 n=3611 n=3559

#Two tailed t 0,49 1,15 5,56 0,73 1,42

Com PSF: 0,607 68,7 60,7 33,0 69,5população (,321) (17,9) (37,6) (16,1) (25,1)< 45,000 n=649 n=649 n=649 n=649 n=646

Sem PSF: 0,685 64,3 51,5 30,5 69,7população (,388) (21,1) (31,6) (16,4) (26,0)< 45,000 n=3244 n=3244 n=3244 n=3244 n=3192

# Two tailed t -4,78 4,99 6,55 3,56 -0,19

Com PSF: 0,407 80,7 100,0 47,2 54,3Nordeste (,206) (11,1) (28,6) (11,7) (23,2)n=283 n=283 n=283 n=283 n=280

Sem PSF: 0,364 83,3 84,8 47,2 53,2Nordeste (,163) (9,4) (27,6) (10,4) (23,4)n=1206 n=1206 n=1206 n=1206 n=1157

Two tailed t 3,74 -4,04 8,28 0,01 0,71

Com PSF: 0,357 83,3 102,9 49,9 51,9Nordeste e (,135) (9,2) (28,3) (10,1) (23,6)população n=229 n=229 n=229 n=220 n=226< 45,000

Sem PSF: 0,341 84,5 85,5 48,3 52,2Nordeste e (,122) (7,7) (27,8) (9,3) (23,5)população n=1092 n=1092 n=1092 n=1092 n=1043< 45,000

Two tailed t 1,67 -2,19 8,60 2,28 -0,16

Fonte: Cálculos do autor com base em dados do MS, IBGE, e trabalho específico (Vianna 2000). Desviopadrão está em parênteses. O Ensaio two-tailed t-test é utilizado para determinar se os valores médiosdos indicadores são diferentes para municípios com e sem o PSF. As populações municipais baseiam-seno censo de 1991.

76

Imp lctOs

B.62 Observações feitas através de visitas de campo, bem como dos grupos focais,

con tataram que, apesar das questões e problemas relacionados acima, o PSF vem tendo

um impacto positivo em várias localidades. Relatos como este, de uma mulher de Lauro

de Freitas-BA, foram freqüentes:

As coisas melhoraram. Temos um médico aqui que nós podemos procurar

diretamente. Temos também uma agente comunitária que não tínhamos antes.

Agora temos essas agentes comunitárias de saúde que estão sempre pensando em

nossas crianças e nos visitando em casa. Tem esta médica que consulta as pessoas

aqui na igreja. É uma ótima pessoa (Trad e Bastos 2000).

B.6: Vários estudos afirmam que a melhoria dos serviços é o que sustenta as

aval iações positivas como a supracitada, e que a melhoria dos indicadores municipais de

saú le está associada ao PACS/PSF. Estudos de caso apresentados na Conferência

Nacional sobre Saúde da Família, em novembro de 1999, apresentaram um impacto

dra nático sobre as taxas de mortalidade infantil notificadas, cobertura de vacinas,

nut*ição infantil e taxas de internação hospitalar em vários municípios - entre eles,

Carnpina Grande-PB, Camaragibe-PE, Sobral-CE e São Jorge do Patrocínio-PR, (MS

199 9e Alves 1998). Uma avaliação qualitativa do PACS em oito estados do Nordeste

(nã incluindo o Ceará) constatou que: as famílias tinham conhecimento dos agentes,

ace tavam sua presença em suas casas e que, em média, tinham recebido mais cuidados

pré natais, tinham taxas de vacinação mais elevadas, utilizavam a terapia de re-

hid ratação oral contra a diarréia com mais freqüência, como também tinham mais

pr babilidade de filtrar a sua água que as famílias que não tinham conhecimento do

PACS (MS 1994). Recentemente o MS publicou os resultados de uma avaliação

abr!angente do PSF na qual fez um levantamento de 1.219 municípios que haviam

implementado o programa até dezembro de 1998 (MS 2000). Constatou-se que, com a

ad ção do PSF, houve um aumento significativo na freqüência com a qual os

municípios realizam grande variedade de atividades preventivas e de promoção à saúde,

inc lusive cuidados pré-natais, planejamento familiar, exames para prevenção do câncer

ce.lvical e acompanhamento da diabetes e da hipertensão nas comunidades pesquisadas.

E finalmente, uma série de avaliações realizadas em sete municípios que haviam

ad tado o PSF constatou taxas de hospitalização substancialmente mais baixas em

alhguns municipios, mas pouco impacto em outros (Viana e Dal Poz 1999). A hipótese

do ; autores é que uma boa articulação entre o PSF municipal e as estratégias estaduais

m is amplas pode ser de grande valia para os programas municipais.

B..4 Idealmente, um estudo de impacto deveria consistir de uma avaliação das

sit uações ex-ante e ex-post entre dois grupos, comparando mudanças nos resultados nos

ml Inicípios que têm o PSF e mudanças nos resultados nos que não têm PSF, durante o

me smo período. Tal metodologia de desenho ofereceria controle para variáveis não

ob servadas que complicam as interpretações de estudos ex-ante e ex-post com um único

groIpO, bem como estudos de corte transversal do tipo descrito acima. A tabela que

se gue apresenta os resultados de uma primeira tentativa de avaliação do PSF nesses

m zdes. Compara as mudanças nas medições de desempenho do sistema de saúde e de

re sultados de saúde entre 1995 e 1998 para municípios com e sem o PSF. Devem ser

77

observadas quatro advertências. Primeiro, um grande número de municípios nãoforneceu certas categorias de dados (por exemplo, apenas seis municípios em todo oEstado de Minas Gerais informaram dados sobre imunizações). A análise a seguirsimplesmente omite observações para as quais estão faltando as variáveis. Segundo, osdados podem ser usados para analisar se havia diferenças na taxa de mudança entremunicípios que tinham o PSF e os que não tinham, em 1998. O tamanho da populaçãocoberta bem como o tempo de adoção do programa (que na maioria dos municípios érelativamente curto) não foram levados em consideração (mesmo que em algumasregressões adicionais, citadas abaixo, tenha-se tentado tratar dessa última questão).Terceiro, devido a questões relacionadas à qualidade, à descentralização e àfragmentação da coleta de dados, as medições de indicadores de saúde (no caso, taxasde mortalidade infantil notificadas) foram obtidas apenas para o estado de Pernambuco.Quarto, o fato de o município ter ou não o PSF é um fator endógeno, portanto asconclusões apresentadas abaixo podem refletir as características que conduziram omunicípio a adotar o programa e não o programa em si. Variáveis instrumentais poderãoequacionar essa questão, mas é dificil encontrar características municipais associadas àadoção do PSF que não sejam associadas também à medição de resultados.

B.65 A Tabela 15 abaixo mostra que, em média, as taxas de imunização,hospitalizações per capita, bem como hospitalizações per capita para crianças comidade abaixo de 5 anos aumentaram; enquanto que hospitalizações per capita por causaspré-natais, assim como taxas de mortalidade hospitalar para crianças com idade abaixode 5 anos diminuíram nos municípios com e sem o PSF entre 1995 e 1998. Não ficouclaro, a priori, se o PSF deve ser associado às taxas maiores ou menores dehospitalização: é possível que exista um efeito que aumente o número dehospitalizações como resultado de diagnosticar um maior número de pessoas e umefeito no sentido oposto, resultando da prevenção de doenças. Os números da tabelarelativos às taxas de hospitalização são também de interpretação duvidosa por doismotivos. Primeiro, as estatísticas nacionais mostram que as taxas de hospitalização emquase todas as categorias diminuíram durante o período, mas os números apresentadosaqui são a média de mudanças a nível municipal, e são positivos porque houve aumentonum grande número de pequenos municípios. Segundo, observa-se também, que osdesvios padrão são grandes: as hospitalizações per capita, de forma geral, comotambém para crianças com idade abaixo de 5 anos, de fato diminuíram em pouco maisda metade dos municípios. Os dados demonstram que o número de hospitalizações percapita aumentou mais lentamente nos municípios com PSF; os 'valores t' para adiferença nas médias começam a se tornar significativos a nível de 5% para a amostracomo um todo, bem como para o Nordeste, e os 'valores t' são significativos quando aamostra se restringe a municípios com menos de 17.000 habitantes (não mostrado natabela). Na amostra global, os municípios sem PSF manifestaram quedas mais bruscasno número de hospitalizações por causas pré-natais que os municípios com PSF;contudo, esse efeito parece ser provocado pelos municípios de maior porte (com mais de400.000 habitantes): quando esses são eliminados da amostra, as diferenças se tornamestatisticamente desprezíveis. É surpreendente que o PSF parece estar associado a taxasrelativamente mais altas de mortalidade hospitalar para crianças com idade abaixo de 5anos, especialmente no Nordeste, o que pode-se dever ao fato que os programas PSFestão identificando um maior número de crianças doentes - que antes teriam morridoem casa - e ajudando a colocá-las nos hospitais. Ainda mais notável é o fato de as taxasmédias de mortalidade infantil terem caído em 13% (entre 1995 e 1998) em 33

78

muni ípios de Pernambuco onde havia o PSF; mas terem aumentado em cerca de 17%

nos 9 municípios onde não havia o PSF - diferença esta significativa por ser da ordem

de 1 %. Em vista do fato de a taxa de mortalidade infantil notificada para pequenas

popu ações ser, com freqüência, pouco confiável, este resultado deve ser interpretado

com cautela. Finalmente, regressões adicionais (não mostradas) constataram que em

muni ípios de pequeno porte com e sem o PSF ou PACS, o número de atividades PSF

ou P} CS per capita é associado a um menor nível de hospitalizações de forma geral.

B.66 Em resumo, esta análise de impacto constatou indícios de que o PSF está

reduaindo as taxas de mortalidade infantil, como também de que está reduzindo o

número de hospitalizações e, ao mesmo tempo, fazendo com que mais crianças doentes

sejanrl admitidas nos hospitais. Apesar de o PSF ser um programa relativamente novo e

de a. conclusões nesta fase serem preliminares, existem motivos para crer que o PSF

poss contribuir para a melhoria da situação do atendimento e da saúde.

79

Tabela 15: Impacto do PSFmunicípios, Porcentagem Porcentagem Aumento Aumento Aumento Aumento1998 média de médio de médio per médio per percentual percentual

aumento per aumento em capita de capita de médio na taxa médio na taxacapita em internações internações internações de de mortalidadeimunizações, hospitalares hospitalares hospitalares mortalidade infantil oficial,1998-95 per capita, de crianças por causas infantil entre 1998-95

1998-95 < 5 anos, perinatais, crianças < 5 (Pernambuco)1998-95 1998-95 anos, 1998-95

Com PSF 86,5 1,6 12,5 -39,8 -0,42 -13.3(136,5) (57,0) (96,1) (82,1) (,60) (46.3)n=480 n=633 n=662 n=554 n=304 n=32

Sem PSF 82,0 6,8 17,3 -49,7 -6,3 16.6(122,7) (64,4) (104,9) (72,5) (,61) (93.2)n=2754 n=2443 n=2629 n=2110 n=841 n=89

Two tailed t 0,70 -1,87 -1,04 -2,79 1,45 -1.73

Com PSF: 98,1 3,2 14,1 -48,5 2,3população (149,9) (63,0) (98,5) (77,5) (65,4)< 45,000 n=336 n=475 n=463 n=403 n=145

Sem PSF: 83,7 8,1 18,1 -52,6 -6,1população (123,6) (66,1) (108,1) (72,6) (66,5)< 45,000 n=2250 n=2097 n=2127 n=1746 n=533

Two tailed t -1,93 -1,45 -0,72 0,98 1,35

Com PSF: 79,5 6,8 22,0 -38,8 -10,8Nordeste (152,6) (69,9) (97,6) (87,9) (67,3)

n=275 n=221 n=203 n=164 n=73

Sem PSF: 82,6 15,8 26,7 -45,7 -11,3Nordeste (125,4) (68,9) (119,3) (79,8) (63,8)

n=1205 n=802 n=747 n=593 n=240

Two tailed t = -0,36 -1,72 -0,51 0,95 2,56

Com PSF: 89,1 8,1 22,0 -54,3 15,1Nordeste e (164,3) (78,1) (95,8) (75,3) (66,7)população n=217 n=167 n=151 n=118 n=40< 45,000

Sem PSF: 84,0 17,8 29,3 -48,6 -15,8Nordeste e (126,6) (70,4) (123,4) (79,9) (68,1)população n=1059 n=691 n=644 n=498 n=159< 45,000

Two tailed t = 0,52 -1,55 -0,69 -0,70 2,58

Fonte: Cálculos do autor com base em dados do MS, IBGE, e trabalho específico (Vianna 2000). Desviopadrão está em parênteses. O Ensaio two-tailed t-test é utilizado para determinar se os valores médiosdos indicadores são diferentes para municípios com e sem o PSF. As populações municipais baseiam-seno censo de 1991.

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