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Relatório Técnico

Assunto: Consulta Dirigida sobre Serviços de Assistência à Saúde em

Farmácias Comunitárias

Referência: Item 62.3 da Agenda Regulatória - Boas Práticas em Farmácias

Elaborado por: Tatiana de Almeida Jubé

Data: 24/10/2019

1. INTRODUÇÃO

Até o ano de 2014, as farmácias de manipulação e drogarias eram compreendidas

aqui no Brasil como um local essencialmente de comercialização de medicamentos e

outros produtos regulados pela vigilância sanitária. Os serviços farmacêuticos que podem

ser oferecidos nestes estabelecimentos, denominados na Resolução da Diretoria

Colegiada (RDC) nº 44, de 17 de agosto de 20092 (SEI n. 0783751) de serviços

farmacêuticos, são a administração de medicamentos, a atenção farmacêutica subsidiada

pela aferição de parâmetros fisiológicos (pressão arterial e temperatura corporal) e

parâmetro bioquímico (glicemia capilar, por meio de equipamentos de autoteste) e a

perfuração do lóbulo auricular para colocação de brincos.

Com a publicação da Lei nº 13.021 de 8 de agosto de 20141 (SEI n.0783762), que

dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas, as farmácias

tiveram seu escopo de atuação na assistência à saúde ampliado para atividades além das

descritas na RDC n. 44/2009. A vacinação, por exemplo, está expressa no artigo 7º desta

lei e foi normalizada também pela RDC n. 197/20173, que estabelece requisitos mínimos

para oferta deste serviço em estabelecimentos de saúde. No entanto, demandas para

desenvolver outras atividades vêm sendo solicitadas pelos representantes deste setor,

como a realização de exames realizados próximo ao paciente, denominados point-of-care

testing.

Com o objetivo de identificar as atividades associadas à assistência à saúde e à

assistência farmacêutica que atualmente são realizadas em farmácias de manipulação e

drogarias e quais são as atividades ligadas à saúde que estão sendo solicitados às

vigilâncias sanitárias locais, a Gerência de Regulamentação e Controle Sanitário em

Serviços de Saúde(GRECS/GGTES) da Anvisa propôs uma consulta dirigida para as

vigilâncias sanitárias estaduais e municipais. O questionário apresentado foi dividido em

quatro aspectos principais: condições gerais, estrutura, procedimentos e monitoramento.

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Este formulário foi disponibilizado pela plataforma LimeSurvey pela Gerência-Geral de

Regulamentação e Boas Práticas Regulatórias (GGREG), que gerenciou a

disponibilização do questionário às visas.

O questionário ficou disponível para respostas do dia 17/06/2019 ao dia

21/08/2019, tendo o prazo para envio das respostas prorrogado em quase um mês (o prazo

inicial era 24/07/2019).

A divulgação da Consulta Dirigida foi feita através do sítio eletrônico da Anvisa

na parte de notícias no dia 17/06/2019 pelo link https://bit.ly/2KCT1gf (Anexo 1) e também

por meio de mala direta para os e-mails cadastrados pelas vigilâncias sanitárias junto à

Assessoria do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária (ASNVS) nos dias 18/06, 20/07

e 08/08 de 2019.

2. ANÁLISE

Dos 2851 acessos ao formulário, 349 foram considerados pelo sistema como

completos (fichas com os campos obrigatórios preenchidos e que acionaram o comando

ENVIAR), sendo este o universo de análise da pesquisa. Conforme pode ser observado

na figura 1, não houve registro de contribuição de apenas dois estados da federação:

Sergipe e Roraima. Ainda de acordo com este gráfico, os estados que mais participaram

foram São Paulo (66 municípios respondentes), Paraná (64 respondentes) e Bahia (42

municípios respondentes). Houve a participação de 21 capitais (quadro 1), que perfazem

uma população de 39.406.151 habitantes5; o que torna a pesquisa bastante relevante.

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Quadro 1 – Relação das 21 capitais que responderam à pesquisa

• Belo Horizonte

• Brasília

• Campo Grande

• Curitiba

• Florianópolis

• Fortaleza

• João Pessoa

• Macapá

• Maceió

• Manaus

• Natal

• Palmas

• Porto Alegre

• Porto Velho

• Recife

• Rio Branco

• Rio de Janeiro

• Salvador

• São Luis

• São Paulo

• Teresina

Passemos agora a análise dos blocos de perguntas.

Condições Gerais

Foi questionado o nome da área da vigilância sanitária que responde pela inspeção

e fiscalização para verificar se o assunto, na visão de quem inspeciona e fiscaliza, está

mais ligado à vigilância de produtos ou à de serviços de saúde. Essa pergunta foi

respondida objetivamente e de forma clara por 60 das 349 visas e é apresentado no gráfico

1. Pelas respostas, o tema está mais distribuído na área de produtos que de serviços de

4

saúde, sendo um indício que as vigilâncias sanitárias conectam o assunto mais a

fiscalização do produto regulado do que ao serviço de saúde prestado no estabelecimento.

71,35% dos municípios respondentes afirmaram que as ações de fiscalização e

licenciamento de farmácias são realizadas pela vigilância sanitária municipal (gráfico 2),

caracterizando bem a descentralização desta atividade da vigilância sanitária.

Acerca das unidades de federação que responderam que a atividade é realizada

pelo município e pelo estado, verificou-se que na maioria a distribuição de ações se dava

pela característica da farmácia: sem manipulação são fiscalizadas pelo município e com

manipulação, pelo estado. As perguntas 2 e 3 tiveram o objetivo de tentar captar se os

serviços de assistência à saúde fazem parte da rotina de atribuições das farmácias

comunitárias dentro dos atuais conceitos de assistência farmacêutica, contudo, como as

características deste serviço estão focados nas definições utilizadas à época da publicação

da RDC n. 44/2009 as respostas foram muito diversas e com um certo grau de confusão,

de forma que não foi possível uma organização de dados que apontasse para situações

que pudessem ser agrupadas em respostas que representassem um grupo. Os dados não

serão utilizados neste relatório, pelo pouco tempo para adequado tratamento estatístico

destas informações, mas poderão ser lidos em outro momento para um estudo mais

aprofundado das atividades que as visas locais desempenham sobre o tema. Dos tipos de

serviços de assistência à saúde descritos no questionário (tabela 1), retirados tanto da

RDC n. 44/2009 quanto da Resolução n. 499/2008 do Conselho Federal de Farmácia4

(que dispõe sobre a prestação de serviços farmacêuticos, em farmácias e drogarias), todos

são realizados pelas farmácias, sendo que os mais executados na percepção das

0% 10% 20% 30% 40% 50%

Gráfico 1 - Localização do tema farmácias e drogarias nas visas respondentes

Área dedicada à fiscalização de farmácias e drogarias

Área de produtos e serviços regulados pela visa

Área de serviços de saúde regulados pela visa

Área de produtos regulados pela visa

5

vigilâncias sanitárias respondentes são a aferição de parâmetros fisiológicos (85,96%),

administração de medicamentos (82,52%), aferição de parâmetros bioquímicos (69,34%),

assistência farmacêutica (59,89%), administração de medicamentos não injetáveis

(28.37%) e aferição de parâmetros fisiológicos - outros, além da temperatura corporal e

da pressão arterial (25,21%).

Outras atividades de assistência à saúde foram relatadas pela visa (quadro 2),

demonstrando que as vigilâncias identificam uma expansão dos serviços de saúde

relacionados na RDC n. 44/2009 após 10 anos de vigência da norma. Sobre os

regulamentos utilizados para a fiscalização destes serviços, em torno de 90% relataram

utilizar a RDC n. 44/2009, sendo complementada por normas estaduais ou municipais

(tabela 2).

Serviço/Atividade de Assistência à Saúde

Percentual

Expresso na RDC n. 44/2009

Expresso na Resolução 499/2008 do CFF

Aferição de parâmetros fisiológicos (temperatura corporal e pressão arterial)

85,96% (n=300)

X X

Administração de medicamentos injetáveis 82,52% (n=288)

X X

Aferição de parâmetros bioquímicos ( glicemia) 69,34% (n=242)

X X

Assistência farmacêutica (consulta com o farmacêutico) 59,89% (n=209)

X X

Administração de medicamentos não injetáveis 28,37% (n=99)

X

Aferição de parâmetros fisiológicos (outros, além da temperatura corporal e da pressão arterial)

25,21% (n=88)

8,02%

71,35%

19,77%

0,86%0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

80,00%

Gráfico 2 - Quem realiza ações de licenciamento e fiscalização em farmácias comunitárias

Estado Municípios Ambos Não responderam

6

Curativos de pequeno porte 19,20% (n=67)

X

Nebulização 17,19% (n=60)

X

Outros 14,04% (n=49)

Vacinação1 12,03% (n=42)

Aferição de parâmetros bioquímicos (outros, além da glicemia) 8,88% (n=31)

Vacinação extramuros por serviços privados 4,01% (n=14)

Curativos, independentemente do porte 1,72% (n=6)

Tabela 1: Tipos de serviços de assistência à saúde oferecidos em farmácias comunitárias dos municípios respondentes.

Quadro 2– Relação de serviços de assistência à saúde oferecidos em farmácias comunitárias dos municípios respondentes que não estão relacionados na RDC n. 44/2009 (incluindo os descritos no campo Outros).

• Acupuntura

• Auriculoterapia

• Avaliação antropométrica

• Curativos (qualquer porte)

• Nebulização

• Procedimentos estéticos

• Realização de testes rápidos e exames Point-of-care além da glicemia

• Transfixação dérmica de adereços estéreis

Regulamento Sanitário Percentual

RDC n. 44/2009 90,83% (n=317)

Norma específica para farmácias da secretaria de saúde estadual 23,50% (n=82)

Norma específica para farmácias da secretaria de saúde municipal 9,74% (n=34)

Outras normas sanitárias 27,51% (n=96)

Total 100% (n=529)

Tabela 2 – Regulamentos sanitários utilizados pelas vigilâncias sanitárias regionais para realização

das ações de fiscalização das atividades de assistência à saúde realizadas em farmácias.

Aspectos relacionados à infraestrutura

Quanto aos ambientes para realização do serviço de assistência à saúde em

farmácias, 45,85% das visas respondentes considerou que o local da atividade de

1 Os serviços de vacinação em estabelecimentos de assistência à saúde como a farmácia estão regulamentados na RDC n. 197/2017, de forma que não há irregularidade em norma sanitária para desenvolver esta atividade nas farmácias comunitárias.

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orientação do farmacêutico ao paciente (consulta farmacêutica) pode ser compartilhado

com a dispensação, 30,09% considerou que a orientação pode ser realizada junto a outras

atividades de assistência à saúde e quase 18% que deveria haver uma sala exclusiva para

a orientação farmacêutica (tabela 3). Foi solicitado que as vigilâncias sanitárias

justificassem porque a farmácia não poderia compartilhar o ambiente da atenção

farmacêutica com outros ambientes e a justificativa mais frequente das 52 visas que

responderam este campo foi sigilo, ética, segurança, privacidade e conforto do paciente

(gráfico 3).

Compartilhamento de atendimento das diferentes atividades desenvolvidas em farmácias comunitárias Quantidade

Pode ser compartilhado com o local de dispensação de medicamentos.

45,85% (n=160)

Pode ser compartilhado com outras atividades de assistência à saúde (exemplo: administração de medicamentos, nebulização, curativos).

30,09% (n=105)

É exclusiva para a orientação farmacêutica (não ocorre na área de dispensação e nem no ambiente de outras atividades de assistência à saúde como a administração de medicamentos, nebulização, curativos).

17,77% (n=62)

Sem resposta 6,30% (n=22)

Total 100% (n=349)

Tabela 3: Compartilhamento do local da orientação farmacêutica com as demais atividades realizadas em farmácias comunitárias, segundo a visão das vigilâncias sanitárias respondentes

Já realizar atividade de dispensação no mesmo local das atividades de assistência

à saúde (desconsiderando nesta pergunta a orientação farmacêutica) não é algo aceitável

0

5

10

15

20

25

Norma sanitárialocal

Norma sanitáriafederal (Lei n.

5991/1973, RDCn. 50/2002)

Resolução do CFF SIM (deve terlocal exclusivo

para esteatendimento)

NÃO (não precisater local

exclusivo paraeste

atendimento)

Sigilo, ética,segurança,

privacidade econforto do

paciente (artigo15 da RDC n.

44/2009)

Gráfico 3 - Justificativas técnicas apresentadas para a área de orientação farmacêutica ser exclusiva

8

para a maioria das visas locais (apenas 4,58% apontou que não há problema sobre isso),

enquanto o compartilhamento da área para a dispensação com a orientação farmacêutica

foi considerado aceitável por quase 35% dos respondentes e uma área específica para

estas atividades de assistência à saúde é essencial para 51,86% das visas pesquisadas,

como pode ser visualizado na tabela 4. Um dado curioso surgiu ao ser solicitado que se

justificasse o não compartilhamento das áreas pelos diferentes serviços prestados e 48 das

58 visas respondentes desta questão colocou que não há impedimento da norma para esse

compartilhamento. Ainda sobre a exclusividade de ambientes, apenas 14.90% das 349

visas responderam que nunca receberam questionamento sobre a necessidade de uma sala

exclusiva para a atividade de vacinação (tabela 5), o que sugere que não há dúvidas tanto

do setor regulado quanto da vigilância sanitária que a sala deve ser exclusiva para esta

atividade.

É específico para a realização destas atividades (não ocorre no ambiente da orientação farmacêutica ou na área de dispensação).

51.86% (n=181)

Pode ser compartilhado com a área de orientação farmacêutica. 34.67% (n=121)

Pode ser compartilhado com a dispensação de medicamentos. 4.58% (n=16)

Sem resposta 8.88% (n=31)

Total 100% (n=349)

Tabela 4: Exclusividade do local das atividades de assistência à saúde realizadas em farmácias comunitárias, segundo a visão das vigilâncias sanitárias respondentes

Não há impedimento técnico para o compartilhamento 49

Há impedimento técnico para o compartilhamento 78

Total de vigilâncias respondentes 127

Tabela 5: Entendimento das vigilâncias sanitárias respondentes quanto ao impedimento técnico do compartilhamento de área para a realização das atividades desenvolvidas em farmácias comunitárias

Quanto às exigências para estrutura física, mobiliário e infraestrutura compatível

com as atividades realizadas e sala exclusiva foram os requisitos mais pontuados,

seguidos por material de primeiros-socorros e metragem específica (gráfico 4). O

embasamento legal para esta exigência mais citado foi a RDC n. 44/2009 e os

embasamentos técnicos estavam voltados a segurança e qualidade do serviço. Neste

sentido, a RDC n. 44/2009 continua útil às vigilâncias sanitárias locais.

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Aspectos relacionados aos processos

Esta parte da pesquisa teve como objetivo verificar se os documentos listados nas

normas federais sanitárias que tem impacto com as atividades de assistência à saúde

realizadas em farmácias são conhecidos e solicitados pelas vigilâncias sanitárias locais.

Foram relacionados documentos exigidos nestas normas e os resultados estão expostos

na tabela 6. Os procedimentos para gerenciamento de resíduos de serviços de saúde foram

os mais citados na pesquisa (80,23%) e o menos citado o procedimento para atendimento

às intercorrências relacionadas a vacinação (16,05%), talvez por ser o regulamento mais

atual para as farmácias.

Gráfico 4: Justificativas para não compartilhar os serviços de assitência à saúde com outras atividades realizadas pelas farmácias comunitárias

Promoção das boas práticas (higiene e controle de infecção), da administração segura de medicamentose do cuidado adequado ao pacienteRDC n. 44/2009

Ambiente deve ser adaptado/ adequado para os serviços de assistência à saúde

Norma sanitária federal (RDC n. 50/2002)

As farmácias do município não realizam a atividade

Norma sanitária local

Não há investimento pelo setor regulado

Resolução CFF

Acidente de trabalho

10

Procedimentos escritos sobre o gerenciamento de resíduos de serviços de saúde 80,23% (n=280)

Procedimentos sobre a administração de medicamentos quando administrados na

farmácia

66,48% (n=232)

Registros das manutenções e calibrações periódicas dos aparelhos utilizados para

medição de parâmetros fisiológicos e bioquímicos permitidos na RDC n. 44/2009

55,30% (n=193)

Registros referente às atividades de assistência à saúde, com informações referentes

ao usuário, às orientações e intervenções farmacêuticas realizadas e resultados delas

decorrentes, bem como informações do profissional responsável pela execução do

serviço

52,15% (n=182)

Lista atualizada com identificação dos estabelecimentos públicos de saúde mais

próximos, contendo a indicação de endereço e telefone

40,69% (n=142)

Protocolos relacionados à atenção farmacêutica, incluídas referências

bibliográficas e indicadores

38,68% (n=135)

Registro das temperaturas máxima e mínima dos equipamentos destinados à

conservação das vacinas

32,66% (n=114)

Registro das capacitações para a atividade de vacinação 21,49% (n=75)

Procedimento para o atendimento a intercorrências relacionadas a vacinação 16,05% (n=56)

Total 100% (n=1409)

Tabela 6 - Documentos constantes em normas sanitárias federais regularmente disponibilizados

para a vigilância sanitária pelas farmácias em inspeções e fiscalizações.

Aspectos relacionados ao monitoramento

Na análise das notificações e registros que devem ser realizados para o

monitoramento das atividades de assistência à saúde realizadas em farmácias, o registro

de uso da Declaração de Serviços Farmacêuticos foi o instrumento mais citado. Os

registros de dose aplicada e origem das vacinas é pouco realizado pelas farmácias, bem

como a notificação de ocorrência de eventos adversos ligados tanto a administração de

medicamentos (que incluem erros de medicação) quanto a administração de vacinas

(eventos adversos pós-vacinação e erros de vacinação).

Registro de uso da Declaração de Serviço Farmacêutico.

67.05%

(n=234)

Notificações de ocorrência ou suspeita de evento adverso relacionado às

atividades de assistência à saúde realizadas na farmácia às autoridades

sanitárias.

21.78%

(n=76)

11

Notificações de ocorrência ou suspeita de queixa técnica relacionada às

atividades de assistência à saúde realizadas na farmácia às autoridades

sanitárias.

14.33%

(n=50)

Registro das informações referentes às vacinas aplicadas no sistema de

informação do Ministério da Saúde.

13.47%

(n=47)

Registro das informações referentes à origem da vacina.

12.61%

(n=43)

Notificações da ocorrência de eventos adversos pós-vacinação (EAPV)

conforme determinações do Ministério da Saúde. 9.17% (n=32)

Notificações da ocorrência de erros de medicação conforme no sistema de

notificações da Anvisa.

12.32%

(n=43)

Procedimentos para investigar incidentes e falhas que podem ter contribuído

para a ocorrência de erros de vacinação. 7.16% (n=25)

Total 100% (n=551)

Tabela 7 – Notificações e registros constantes em normas sanitárias federais

regularmente realizados pelas farmácias.

3. CONCLUSÃO

As vigilâncias sanitárias respondentes aparentemente têm mais proximidade com

a fiscalização da comercialização e circulação de produtos em farmácias do que com os

serviços de saúde oferecidos nestes estabelecimentos, uma vez que as normas mais

frequentemente citadas para suporte da fiscalização são as relacionadas a produtos

(incluindo a RDC n. 44/2009, que contém praticamente 80% do seus artigos vinculados

à circulação de produtos) e há pouca citação de resoluções sanitárias federais básicas para

a inspeção de serviços de saúde, como a RDC n. 63/2011, que trata das boas práticas em

serviços de saúde. Isso é ratificado pela localização do tema nas vigilâncias sanitárias

respondentes que geralmente está na área de inspeção e fiscalização de produtos sujeitos

a vigilância sanitária.

A fiscalização descentralizada é uma característica de praticamente todos os

estados da federação, mas o regulamento sanitário federal ainda é a ferramenta regulatória

mais utilizada pelos respondentes, de forma que esta norma representa um pilar normativo

para os estados e municípios em suas ações de inspeção e fiscalização das farmácias. A

partir do relato sobre os serviços atualmente oferecidos em farmácias, notou-se uma

ampliação das atividades previstas na RDC n. 44/2009, como a realização de curativos e

serviços de estética (constantes em resoluções específicas do CFF), ou nebulização e

realização de testes point-of-care além da glicemia, o que leva ao questionamento sobre

a delimitação destas atividades em normas de vigilância sanitária ou que sejam definidas

12

pelo conselho de classe responsável pela habilitação do profissional de saúde que realiza

o serviço.

O compartilhamento de ambientes das atividades de assistência à saúde merece

uma discussão mais atenta, uma vez que para quase 50% das visas respondentes a

orientação do farmacêutico pode ser praticada no mesmo local da dispensação de

medicamentos, apesar da RDC n. 44/2009 preconizar um ambiente para atendimento

individualizado que garanta privacidade e conforto ao usuário do serviço. Já o

compartilhamento da atividade de dispensação com outras atividades de assistência à

saúde não é aceitável para mais de 50% das vigilâncias sanitárias, que entendem que deve

haver uma sala exclusiva para desenvolver as atividades. É importante colocar que menos

de 10% das visas respondentes citou a realização de parâmetros bioquímicos além da

glicemia, apesar deste ser o pleito mais significativo dos setores que representam

farmácias e drogarias na Anvisa nos anos de 2018 e 2019.

Quanto aos processos ligados às atividades de assistência à saúde em farmácia, os

protocolos relacionados à assistência farmacêutica são pouco comuns, apesar desta

atividade ser a balizadora de outras atividades acessórias já normalizadas como a aferição

de parâmetros fisiológicos e bioquímicos. Uma ação para atualização quanto às novas

práticas de assistência farmacêutica é necessária para apoiar as vigilâncias sanitárias na

transição de observação da atividade desenvolvida voltada apenas para o produto

comercializado no estabelecimento para a atividade de promoção da saúde ali

desenvolvida. O mesmo pode ser observado no monitoramento dessas ações, uma vez

que apesar da Declaração de Serviços Farmacêuticos ser um documento apresentado por

mais de 60% das farmácias, registros e notificações que estão envolvidos nas atividades

dos serviços farmacêuticos são subnotificados pelos estabelecimentos.

4. AÇÕES RECOMENDADAS

➔ Atualização do texto normativo frente às práticas identificadas pela vigilância

sanitária quanto às atividades em serviços de saúde solicitadas para farmácias;

➔ Maior comunicação com as vigilâncias sanitárias estaduais e municipais quanto

às alterações normativas e práticas farmacêuticas realizadas atualmente;

➔ Fomento à utilização das ferramentas de notificação e registro de atividades

disponibilizadas pelas visas locais;

13

➔ Harmonização das diferentes ferramentas de captação de dados da vigilância

sanitária.

ANEXO 1

14

REFERÊNCIAS

1. BRASIL. Congresso Nacional. Lei Federal n. 13.021, de 8 de agosto de 2014 -

Dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas. Disponível

em: http://www.planalto.gov.br/ccivil_03/_Ato2011-2014/2014/Lei/L13021.htm.

Acesso em: 01/10/2019

2. BRASIL. Anvisa. RDC n. 44, de 17 de agosto de 2009 - Dispõe sobre Boas

Práticas Farmacêuticas para o controle sanitário do funcionamento, da

dispensação e da comercialização de produtos e da prestação de serviços

farmacêuticos em farmácias e drogarias e dá outras providências. Disponível em:

http://portal.anvisa.gov.br/legislacao#/visualizar/28425. Acesso em :01/10/2019

3. BRASIL. Anvisa. RDC n. 197, de 26 de dezembro de 2017 - Dispõe sobre os

requisitos mínimos para o funcionamento dos serviços de vacinação humana.

Disponível em: http://portal.anvisa.gov.br/legislacao#/visualizar/364433. Acesso

em :01/10/2019

4. BRASIL. Conselho Federal de Farmácia (CFF). Resolução nº 499 de 17 de

dezembro de 2008 - Dispõe sobre a prestação de serviços farmacêuticos, em

farmácias e drogarias, e dá outras providências. Disponível em:

http://www.cff.org.br/userfiles/20%20-

%20BRASIL_%20CONSELHO%20FEDERAL%20DE%20FARM%C3%81CIA_%20

2009%20Resolucao_499_2008_CFF.pdf. Acesso em :01/10/2019

5. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística. Estimativas das populações

residentes nos 5.570 municípios brasileiros; 2019. Disponível no endereço

eletrônico: https://agenciadenoticias.ibge.gov.br/agencia-sala-de-imprensa/2013-

agencia-de-noticias/releases/25278-ibge-divulga-as-estimativas-da-populacao-

dos-municipios-para-2019 Acesso em: 21/10/2019