GUIA DO TRABALHADOR

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RELATRIO DE VISITA DOMICILIAR DA FAMLIA

(DOCUMENTO PARA SER ANEXADO AO PROTURIO DA FAMLIA)

NOME DO TRABALHADOR QUE REALIZOU A VISITA: PROFISSO: DATA DA VISITA:

INFORMAES GERAIS

1) IDENTIFICAO DA CASA VISITADA a) MICROREA: b) AGENTE

RESPONSVEL:

c) Zona urbana Zona rural d) ENDEREO:

e) IDENTIFICAO DA FAMLIA (transcrever informaes da ficha A):

NOME DATA NASC.

IDADE SEXO OCUPAO Tem algum na famlia com algum problema de sade?*

Medicao em uso

*(Podem ser problemas diagnosticados ou problemas de sade identificados pelo trabalhador durante a visita)

2) CONDIES SCIO-SANITRIAS DO DOMICLIO: (marque com X)

a) Possuem quantos cmodos na casa? b) Tipo de construo? Madeirite Adobe Tijolo

c) Cho interno da casa? Piso Batido Areia

d) Temperatura da casa? Baixa

umidade Muita

umidade Arejada

e) A gua encanada? Sim No

f) A gua de abastecimento pblico fluoretada?

Sim No

g) Existe instalao sanitria? Sim No

h) Qual o modo que realiza o cozimento dos alimentos?

Fogo a gs

Fogo lenha Fogueira dentro de casa

i) Como armazena os alimentos? Geladeira Lugar fechado,

seco Lugar aberto,

exposto luz do sol

j) Todos os integrantes da famlia possuem Sim No

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escova de dente individual? l) Vocs possuem algum tipo de animal domstico?

Sim No

m) Ele est sadio? Sim No n) Vocs tm sofrido, ultimamente, com a presena de algum inseto, roedor ou animal peonhento? (mosquito, barbeiro, rato, escorpio, cobra, etc.)

Sim No Qual?

o) Existe horta no seu quintal ou alguma na comunidade a qual voc se beneficia?

Sim No

3) Quais os principais alimentos que compem as refeies da famlia? Descreva principalmente o consumo de sal e acar. Procure identificar se h diferena entre a dieta dos adultos e das crianas (uso de mamadeira, por exemplo). ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 4) Que atividade da sua rotina, dentro de casa e/ou na comunidade, voc acredita que contribui para seu bem estar/sade e da sua famlia? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 5) Que atividade da sua rotina, dentro de casa e/ou na comunidade, voc acredita que contribui pra sofrimentos/dor/doena? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 6) Quando vocs vo a unidade de sade, qual o (os) servio (os) que costumam buscar? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

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7) Conseguem ser atendidos em suas necessidades? Se no, qual o motivo? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 8) Quais os principais problemas de sade voc identifica na sua comunidade? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 9) Quais aes coletivas da comunidade poderiam solucionar esses problemas? Como? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 10) Algum na casa participa de alguma organizao social coletiva de participao popular (Conselhos de Sade, Movimentos Sociais, Associao de Moradores, ONGs, Reunies ou Assemblias Coletivas, outros)? ________________________________________________________________ 11) Como Ns, profissionais da USF, poderamos fomentar e apoiar a participao popular na comunidade? ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ 12) Espao para anotaes pelo profissional sobres as condies de higiene do domicilio: ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________ _____________________________________________________ ASSINATURA E CARIMBO DO TCNICO QUE REALIZOU A VISITA _____________________________________________________ ASSINATURA DO CUIDADOR DA FAMLIA