JUNTOS É MAIS SEGURO

RELATÓRIO DE AÇÕES

PROJETO GERENCIAMENTO DE RISCOE SEGURANÇA DO PACIENTEHOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO

RELATÓRIO DE AÇÕESPROJETO GERENCIAMENTO DE RISCO

E SEGURANÇA DO PACIENTEHOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO

Relatório das ações desenvolvidas pelo Projeto de Gerenciamento de Risco e Segurança do Paciente, inserido na Estação GHC - OTICS - Observatório de Tecnologias em Informação e Comunicação em Sistemas e Serviços de Saúde, em convênio com a ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

EXPEDIENTE

Diretor-presidente: Dirceu Barbano.

GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃO - GHC

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA

Diretor-Superintendente: Carlos Eduardo Nery Paes.

Diretor Técnico: Neio Lúcio Fraga Pereira.

Diretor Administrativo e Financeiro: Gilberto Barichello.

Coordenação Convênio GHC/ANVISA: Jamaira Giora.

WCoordenação OTICS: Alcindo Antônio Ferla.

Coordenação projeto HNSC: Luciane Lindenmeyer.

Comissão Gerenciamento de Risco HNSC: Anaeli Brandelli Peruzzo, Luciana Campos, Luciane Lindenmeyer (coord) e

Fernando Starosta de Waldemar.

Coordenadores e assistentes de coordenação de Enfermagem HNSC: Carmem Vargas, Vanessa Catalan, Angela Bettiolo,

Fernando Garcia, Cláudia Paiva, Christian Negeliskii (RT enfermagem), Jaqueline Doboz Michel, Patrícia Notte de Collato e

Nara Azeredo.

GUI-HNSC: Paulo Bobek (gerente) Carine Paim, Gleide Khan e Gabriel Messerschmidt.

CIH-HNSC: Renato Cassol, Daniele Spilki, Karen Viana, Kátia Rosales, Rosaura Bordinhao, Luciana Puga, Micheline Dallarosa e

demais membros.

Demais colaboradores: Elisabete Storck (assessoria da diretoria), Marco Fish (Gerência de Informática), Lovani Lohmann

(GR-GHC), Rosana Mirandola (GR-GHC), Raquel Valente (HCR), Leandro Leão (Gerência Engenharia), Luis Fisher, Renato Rocha.

Texto: Anderson Machado

Diagramação: Tielle Bossoni

Fotos: Arquivo GHC | sxc.hu | Tielle Bossoni | Renato M. Antonello.

PORTO ALEGRE, ABRIL 2013

GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃOHOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO

AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA - ANVISA

MINISTÉRIO DA SAÚDE

ÍNDICE

07 Apresentação

08 Introdução

11 Sensibilização dos funcionários

17 Identificação do paciente

23 Melhoria do sistema de notificação de Eventos Adversos

29 Infecção Hospitalar e Adesão à Higienização de Mãos

35 Prevenção de Quedas

39 Implantação do Check-List Cirurgia Segura

45 Controle de Erros de medicação por meio de busca ativa (trigger tools)

50 Conclusão: Um cuidado cada vez mais seguro

52 Artigo: Fazer Saúde por novos caminhos

53 O que é o OTICS

54 Glossário

HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO

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Todas as ações de cuidado em saúde, especialmente aquelas realizadas no ambiente hospitalar, envolvem riscos e a possibilidade de ocorrência de eventos adversos, que são danos não-intencionais relacionados ao cuidado, sem relação com os problemas que motivaram o paciente a buscar ajuda. Investir na prevenção é a melhor forma de reduzir o risco.

Para desenvolver ações pró-ativas de segurança, a Comissão de Gerenciamento do Risco do Hospital Nossa Senhora da Conceição desenvolveu o projeto “Modelagem de Centro de Aperfeiçoamento da Qualidade Assistencial e Gerência do Risco para instituições hospitalares de diferentes perfis e complexidades no Sistema Único de Saúde”.

O projeto foi solicitado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), que está financiando a iniciativa num convênio com o Grupo Hospitalar Conceição (GHC), e faz parte de um conjunto de ações que vem sendo estimuladas e promovidas para colaborar com a qualificação constante do gerenciamento do risco para os hospitais integrantes da Rede Sentinela e para as demais unidades que atendem pelo Sistema Único de Saúde (SUS). O estudo está inserido no Observatório de

Tecnologias de Informação e Comunicação em Sistemas e Serviços em Saúde (OTICS), que busca articular redes de pesquisadores, de gestores e de profissionais para qualificação da formação e da gestão em saúde.

A proposta foi desenvolver uma estrutura organizacional de gerenciamento do risco para hospitais, focado no acompanhamento e prevenção de eventos adversos que podem comprometer o cuidado ao paciente. O projeto inclui temas de interesse de áreas da ANVISA, tais como a Gerência de Tecnologias em Serviços de Saúde (GGTES), o Sistema Nacional de Notificação e Investigação em Vigilância Sanitária (NUVIG) e o Controle das Operações em Hemoterapia e Transplantes (GGSTO).

As atividades são realizadas em articulação com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH), Farmácia, Engenharia Clínica/Manutenção, Comissões de Padronização de Medicamentos e Material Médico, Setor de Compras/Licitações, Serviços com responsabilidade sobre prontuários/óbitos, Serviços de Hemoterapia, além de outros setores como as demais Comissões de Gerenciamento de Risco do GHC e a Coordenação do Gerenciamento de Risco.

SAÚDE COM MAIS CUIDADO

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ATIVIDADES REALIZADASPara desenvolver as ações foram criadas atividades voltadas para estimular a cultura da prevenção como:

_ envolvimento dos funcionários e pacientes através de uma campanha de sensibilização sobre as situações de maior risco na assistência ao paciente hospitalizado e como evitá-las;

_ qualificação da identificação de pacientes, de modo a facilitar o acompanhamento pelos diferentes profissionais de saúde envolvidos e reduzir os casos de erros de medicação e repetição de procedimentos já realizados, bem como evitar procedimentos em pacientes errados;

_ Elaboração e implantação de um protocolo para a prevenção de quedas em pacientes internados, envolvendo os profissionais de enfermagem e também familiares;

_ implantação de ações voltadas para as equipes médica e de enfermagem, para garantir o processo de Cirurgia Segura, que estabelece procedimentos-padrão que garantem o bom andamento da cirurgia;

_ criação de um Sistema de Notificação de Eventos Adversos para garantir o registro detalhado e qualificado sobre as ocorrências de eventos adversos que comprometem a qualidade assistencial e a segurança do paciente.

FOCO DAS AÇÕES

A construção do projeto mobilizou os setores internos do hospital além de articulações com a ANVISA e outras instituições hospitalares. Foram apontadas como prioridade as ações voltadas para o paciente como o foco do cuidado. Estas foram desenvolvidas para o hospital como um todo, reforçando assim a ideia de um pacote de medidas voltadas para a segurança do paciente e não especificamente em um setor ou serviço.

ESTRATÉGIAS TRABALHADAS

1.Criação de uma abordagem com respaldo institucional;

2.Identificação e formação de lideranças para disseminação da cultura de segurança;

3. Determinação de eventos prioritários (eventos sentinela) e ferramentas de acompanhamento, fortalecendo e qualificando as notificações de eventos adversos;

4.Participação e educação dos pacientes e familiares na cultura da segurança.

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FOCO NA SEGURANÇA DO PACIENTEAÇÕES QUE PROCURAM PRIORIZAR A DIMINUIÇÃO DE RISCOS E QUALIFICAR O CUIDADO.

Os processos seguem orientações da Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, coordenada pela Organização Mundial de Saúde (OMS).

METAS INTERNACIONAIS:

01Identificar os pacientes corretamente;

02Melhorar comunicação entre as equipes;

03 Melhorar o gerenciamento de medicamentos de alto risco;

04Eliminar ocorrências de erros durante cirurgias;

05Reduzir riscos de infecções;

06Reduzir os riscos de lesões decorrentes de que-das.

REDE SENTINELAA Agência Nacional de Vigilância Sanitária – ANVISA, em parceria com serviços de saúde brasileiros, implementou o projeto “Hospitais Sentinela” objetivando monitorar e notificar a ocorrência de eventos adversos e queixas técnicas, relacionadas aos produtos para saúde atuando nas áreas de farmacovigilância, hemovigilância e tecnovigilância.

O GHC iniciou sua participação neste Projeto em 2003, quando o Hospital Conceição foi credenciado como Hospital Sentinela, já com a designação de uma Comissão de Gerenciamento de Risco. A seguir, também os Hospitais Cristo Redentor e Fêmina passaram a integrar o Projeto, como Hospitais Colaboradores, realizando a vigilância nas áreas citadas e notificando a ocorrência de eventos adversos.

A partir de Resolução 02/2010 da ANVISA, que exige o gerenciamento de risco pelos estabelecimentos de saúde, ficou clara a necessidade da implementação de estratégias visando minimizar a possibilidade da ocorrência de erros que levem a eventos adversos e, sempre que possível, adotar medidas preventivas.

Atualmente, todos os hospitais do GHC já obtiveram o recredenciamento na Rede Sentinela da ANVISA e as Comissões de cada Unidade Hospitalar estão sob uma Coordenação do Gerenciamento de Risco do GHC, que tem a função de unificar ações, de maneira a promover e estabelecer metas institucionais de segurança para o usuário, o trabalhador e o ambiente hospitalar.

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CICLO DE PALESTRAS

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SENSIBILIZAÇÃO

DOS FUNCIONÁRIOSEducação com o olhar na Segurança.

A educação foi uma das estratégias da campanha “Juntos é mais seguro” para aproximar os profissionais do tema e estimular a reflexão sobre a segurança nas práticas hospitalares.

JUNTOS É MAIS SEGUROSegurança do Paciente

Implementar o processo de Gerenciamento do Risco exige mudança cultural, que precisa ser reforçada constantemente. Por isso, uma das etapas mais importantes do projeto foi a sensibilização de profissionais, estimulada pela campanha “Juntos é mais seguro”.

Como estratégia visual, foi criado o selo “Segurança do Paciente” para promover uma maior identificação com as ações realizadas pelo Gerenciamento de Risco. Além de ilustrar cartazes, folhetos e outros materiais de divulgação, o emblema está estampado em botom, agenda e outros artigos que procuram manter a ação presente no cotidiano dos serviços.

“Os personagens, representando um profissional de saúde e um usuário, de mãos dadas, mostram a necessidade de um maior envolvimento de todos para garantir a proteção no cuidado.”

ESPAÇO PARA APRENDIZAGEMUma das estratégias de sensibilização foi a real-ização do Ciclo de Palestras – Segurança do Pa-ciente, um calendário de eventos com diversos temas, voltado para a capacitação dos trabalhadores. Durante cada encontro, com duração média de 2 horas, são apresentados assuntos importantes sobre o gerenciamento do risco. Os participantes compartilham soluções e casos onde há maiores chances de erro.

Entre os temas apresentados, estavam a Identifi-cação do Paciente, a importância da notificação dos Eventos Adversos e o uso de sistema de noti-ficação para registro das ocorrências. Também foi trabalhada a conscientização sobre higienização das mãos, além de discutir assuntos relacionados aos erros de medicação, prevenção de úlceras por pressão e o cuidado para evitar as quedas durante as internações.

Os aspectos culturais do Gerenciamento de Risco dentro da instituição e a abordagem sistêmica dos erros também foram formas de mostrar que o erro não é algo pontual, mas precisa estar constante-mente em pauta nas ações rotineiras, estimula-das por iniciativas periódicas de reforço do tema.

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“Como estratégia visual, foi criado o selo “Segurança do Paciente” para promover uma maior identificação com as ações realizadas pelo Gerenciamento de Risco.“

Selo

Cartazes Agenda

Botton

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MULTIPLICADORESSe, inicialmente, alguns trabalhadores buscavam o Ciclo de Palestras apenas para complementar as horas de formação para o currículo, a participação constante demonstrou, ao longo das edições, que o tema passou a fazer parte da necessidade dos profissionais.

Para a bioquímica Nara Stumer, que participou da palestra sobre erro de medicação, o Ciclo de Palestras estimulou o compartilhamento de informações:

_ “Interessante conhecer situações que você não lida no dia-a-dia. Trabalhamos numa área fechada, que aparentemente não tem contato com o paciente. No entanto, foi muito importante perceber que o nosso trabalho sim tem reflexo no usuário e que precisamos estar sempre afinados com os demais colegas. A gente passa a rever as normas que utilizamos, a revisar os conceitos e procedimentos para garantir a qualidade”, comenta Nara Stumer.

EDUCAÇÃO CONSTANTEEm dois anos, foram realizadas 58 palestras, acompanhadas por 2047 trabalhadores. Além disso, foram ministrados treinamentos e oficinas sobre administração de medicamentos injetáveis (90 trabalhadores treinados), notificação de eventos adversos (84 funcionários treinados) e discussões de casos sobre eventos adversos ocorridos na instituição.

Outra estratégia adotada foi a realização da Jornada de Gerenciamento de Risco e Segurança do Paciente. Duas edições já foram realizadas, com a participação de 222 funcionários. Entre os temas abordados estavam ações desenvolvidas no projeto de gerenciamento do risco, bem como de aspectos culturais sobre segurança e responsabilidade de todos os profissionais para a prevenção, além das medidas necessárias quando o erro ocorre.

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INICIATIVAS COMPARTILHADASPara o técnico em segurança do trabalho Aquiles dos Santos, as capacitações despertaram um olhar diferenciado para o tema. A abordagem voltada para o paciente reforçou a necessidade constante das medidas de proteção.

_“Nós temos hoje uma grande dificuldade de conscientizar os funcionários a usar os equipamentos de proteção, apesar da grande incidência de acidentes de trabalho envolvendo material biológico no campo da saúde. Para nosso trabalho, é fundamental trabalhar a segurança em todos os aspectos”, afirma Aquiles dos Santos.

O Ciclo de Palestras foi ampliado para os outros hospitais do GHC, aproximando equipes que já valorizavam a segurança em suas rotinas daquelas onde o tema precisava ser reforçado. Este fato é reflexo da inserção do Gerenciamento de Risco e segurança do paciente na agenda estratégica do GHC pela sua diretoria.

_“Já percebemos a diferença na rotina dos serviços e o interesse de notificar o que precisa ser melhor trabalhado. São diferentes soluções que antes não eram valorizadas”, destaca a coordenadora de Gerenciamento de Risco do GHC, Lovani Lohmann.

CICLO DE PALESTRAS

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IDENTIFICAÇÃO

DO PACIENTEPulseira: um acessório em nome da segurança.O uso de identificação padronizada ajuda a minimizar confusões na hora de realizar os procedimentos clínicos.

PULSEIRAS PADRONIZADASA identificação do paciente é a primeira meta internacional de segurança, dentre as seis definidas pela Organização Mundial de Saúde. A preocupação faz sentido: sem a devida verificação do nome e outros dados de identificação, a margem de erros aumenta significativamente, especialmente num turno agitado e/ou com muitos pacientes. Estas falhas podem resultar em diversas intercorrências como uma intervenção clínica indevida, erros de medicação, equívocos na transfusão de hemocomponentes, entrega de bebês às famílias erradas, entre outros transtornos graves.

Uma das medidas adotadas no Hospital Conceição foi o uso de pulseiras de identificação. Como parâmetro, foi estabelecido um modelo de pulseira com três dados do paciente: nome completo, número do prontuário e data de nascimento. Uma outra, de cor vermelha, é colocada para indicar que o paciente tem histórico de alergias a medicamentos e/ou alimentos, orientando as equipes a redobrar o cuidado para evitar acidentes.

A emergência, que anteriormente utilizava pulseiras de cores diferentes para o acolhimento, seguindo a classificação de risco do Protocolo de Manchester, também passou a utilizar a sistemática. Na UTI, além da pulseira, também são conferidas as informações colocadas na porta do leito, como proteção extra ao paciente.

A uniformização dos padrões de identificação do paciente está ampliando o grau de segurança na comunicação entre as equipes e reforçando a necessidade do apontamento correto e da conferência atenta dos dados.

Foram testadas algumas pulseiras disponíveis no Brasil. Em alguns modelos, os dados dos pacientes são escritos à caneta, porém, pela baixa durabilidade, as mesmas não foram utilizadas. Optou--se por aquelas impressas automaticamente, que possuem maior praticidade, resistem à água e duram mais, custo que é compensado.

A ocorrência de erros pode colocar em risco o paciente e até gerar novas intervenções, aumentando seu tempo de internação e gerar custos para a instituição. O passo seguinte será a leitura por código de barras constante nas pulseiras, que deve facilitar a confirmação dos dados na hora da checagem e o registro dos procedimentos, colaborando com o sistema de rastreabilidade.

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“O Hospital Conceição está ajudando a fornecer um padrão que está servindo de orientação para uso em todas as unidades do GHC. Com todos usando a mesma metodologia aumentamos o grau de segurança dos procedimentos”

Rosana MirandolaAssistente de coordenação de Gerenciamento do Risco do GHC.

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SEM MARGEM PARA ERROS.

Algumas medidas podem evitar dados imprecisos e proteger contra a troca de pacientes ou a administração equivocada de medicamentos ou procedimentos.

Fonte: 10 passos para a Segurança do Paciente – Conselho Regional de Enfermagem de São Paulo, 2010.

Verificar rotineiramente a integridade das informações do paciente (ex.: pulseiras, placas do leito).

Confirmar a identificação do paciente na pulseira, na prescrição médica e no rótulo do medicamento/hemocomponente, antes de sua administra-ção.

Realizar a identificação dos frascos de amostra de exames na presença do paciente, com identificações que permaneçam nos frascos durante todas as fases de análise.

Desenvolver formas para distinguir pacientes com o mesmo nome.

Seguir as orientações do protocolo para identificação de pacientes com identidade desconhecida, em coma ou sob efeito de ação medicamentosa.

Encorajar o paciente e a família a participar de todas as fases do processo de identificação e esclarecer sua importância.

Desenvolver estratégias de capacitação para identificar o paciente e a checagem da identificação, de forma contínua, para todos os profissionais de saúde.

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MELHORIA DO SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE

EVENTOS ADVERSOSNotificação eletrônica estimula a cultura de registro do erro.Software implantado no Conceição oportuniza aos trabalhadores re-latar situações da rotina hospitalar que merecem atenção maior: Um banco de dados importante para a prevenção de eventos adversos.

TECNOLOGIAEventos adversos devem ser entendidos como oportunidades para o aprimoramento da qualidade da atenção e podem servir de base para o desenvolvimento de estratégias de gestão da segurança dos pacientes. Conhecê-los torna-se fundamental para planejar ações de melhoria e orientar o desenvolvimento de políticas com foco na segurança e qualidade.

Identificar os processos que causam eventos adversos é o primeiro passo na investigação desse fenômeno. A detecção e análise de erros são ferramentas fundamentais para melhor compreensão dos processos de trabalho, bem como das etapas sujeitas a erros e com isso desenvolver estratégias para prevenir e atenuar estas falhas. A notificação de eventos adversos ajuda a criar um banco de dados dos erros mais frequentes, permitindo ações mais eficazes para a prevenção e gerando mudanças culturais na equipe.

O GHC disponibilizou um sistema de notificação de eventos adversos, inserido no prontuário eletrônico, acessível a qualquer profissional, de fácil preenchimento e com as notificações categorizadas por tipo de evento.

Neste sistema é possível notificar eventos relacionados aos produtos (queixas técnicas, desvios de qualidade, problemas com rótulos e embalagens), bem como aqueles relacionados ao cuidado: erros de medicação, quedas, perdas de sondas, cateteres e drenos, alergias prévias a medicamentos e alimentos, entre outros.

Com a implantação do sistema neste formato, houve um aumento significativo no número de notificações de eventos adversos. As unidades assistenciais que mais enviaram notificações foram a Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e a Hemato-Oncologia. Mas não foi fácil enfrentar uma barreira cultural: o medo da punição. Foi preciso trabalhar o senso de responsabilidade

coletiva e o ambiente de aprendizado, retirando a culpabilização do profissional e buscando encontrar falhas nos processos de trabalho. A chefe de Enfermagem da UTI, Nára Azeredo, afirma que apesar das resistências, a equipe tem conseguido buscar o apoio dos colegas:

_ “Temos plantado essa mudança da sementinha, que podemos mudar sim o mito da punição e criar um ambiente de aprendizado. Nós temos um grupo interno que trabalha com a Segurança do Paciente. Eles já fizeram um questionário sobre os erros que mais categorizavam dentro da UTI do Conceição. Depois disso, a gente fez um ano de educação continuada e então surgiu as caixinhas com bilhetes anônimos para o relato de erros. Mas a gente sabe que tem muitas outras coisas a se fazer”, conta a enfermeira.

Para estimular a notificação de eventos adversos ocorridos no HNSC foram realizadas diversas oficinas de notificação, onde foram apresentadas as funcionalidades do sistema, discutidos casos notificados e apresentados os encaminhamentos adotados a partir das notificações recebidas.

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O QUE É EVENTO ADVERSO?Eventos adversos (EA) são lesões ou danos não-intencionais decorrentes do cuidado, acarretando lesões mensurávies nos pacientes afetados, óbito ou prolongamento da internação, não atribuídos à evolução natural da doença (HIATT et al, 1989). É um fenômeno que pode ser decorrente de erros de profissionais de saúde, da má prática profissional e proveniente da organização hospitalar (Mendes W, 2007).

O QUE PODE SER NOTIFICADO?Qualquer suspeita de evento adverso, queixa técnica e desvio de qualidade dos produtos que estão sob a vigilância sanitária (medicamentos, materiais médico-hospitalares, equipamentos, sangue e hemocomponentes). O sistema também recebe informações de outros eventos importantes e que merecem atenção especial das equipes como:

A colaboração de toda a equipe para apontar situações que fogem às normas técnicas auxilia no planejamento e execução de medidas de prevenção.

• erros de medicação, tais como troca do medi-camento indicado, omissão de doses, atraso na administração de doses, entre outros;

• evento adverso ou queixa técnica envolvendo equipamento e/ou material médico, como uso de utensílio incorreto, falha no funcionamento da máquina, erro na regulagem do equipamen-to, entre outras;

• quedas;

• eventos cirúrgicos;

• flebites;

• úlceras por pressão;

• falta de materiais necessários para os procedi-mentos;

• problemas na estrutura física do ambiente, como inadequação do espaço para o procedi-mento, falta de energia, problemas no isola-mento;

• perdas de sondas, cateteres e drenos;

• alergias prévias a medicamentos e alimentos;

• reação tranfusional

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AÇÕES ADOTADAS A PARTIR

DAS NOTIFICAÇÕES RECEBIDAS As primeiras observações já apontaram a necessidade de algumas medidas que deveriam ser realizadas em diferentes pontos do hospital para garantir uma maior segurança do paciente, como:

- Modificação da especificação técnica das camas que serão adquiridas pelo Plano de Investimentos, com vistas à adequação dos equipamentos e redução do número de quedas;

- Implantação da rotina de identificação de todos os pacientes internados e dos pacientes com relato de alergia (pulseiras vermelhas);

- Realização de treinamentos sobre a diluição e estabilidade dos medicamentos injetáveis;

- Revisão do sistema de notificação, com o objetivo de aprimorar o sistema, incluindo novas telas de notificação (flebites, úlceras por pressão, eventos cirúrgicos, eventos relacionados ao laboratório de análises clínicas) e a graduação da gravidade dos eventos notificados, de acordo com a classificação adotada pela OMS;

- Revisão, em parceria com o grupo de Procedimentos Operacionais Padrão (POPs), de rotinas como o estorno dos medicamentos e aferição da temperatura da geladeira;

- Envio das queixas técnicas aos fornecedores e cadastro no sistema de parecer desfavorável das marcas dos medicamentos que mais queixas foram notificadas;

- Revisão, em conjunto com a coordenação do gerenciamento de risco e com os demais hospitais do GHC do POP de aplicação do checklist cirúrgico da OMS, com o objetivo de reduzir a ocorrência de eventos cirúrgicos.

Fonte: Gerenciamento do Risco HNSC

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SISTEMA DE NOTIFICAÇÃO DE EVENTO ADVERSOO Sistema de Notificação de Eventos Adversos do GHC é de fácil acesso e de fácil preenchimento, composto pelo sistema propriamente dito, com acesso a um Link na Rede Sentila e a opção para notificação em formato de formulário.

NOTIFIQUECampanha para estimular a notificação de Evento Adverso.

Cartaz Folder

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INFECÇÃO HOSPITALAR E ADESÃO À HIGIENIZAÇÃO

DE MÃOSHigienização de mãos: medida simples que salva vidas.Campanha incentiva bons hábitos no ambiente hospitalar.

HIGIENIZAÇÃO DE MÃOSÁgua e sabonete ou álcool-gel, aplicados em todas as extensões e dobras das mãos: nada é mais simples para previnir a propagação de infecções. Uma ação rotineira que precisa ser levada a sério por todos. É considerada a medida individual mais eficaz e menos dispendiosa para a segurança do paciente. Mas apesar de as evidências apontarem que essa prática contribui fortemente para a diminuição das taxas de infecções, muitos profissionais de saúde ignoram a medida em suas rotinas.

A campanha de adesão à higienização das mãos é uma das frentes importantes do projeto de Segurança do Paciente desenvolvido pelo GHC em parceria com a Anvisa. A ação é desenvolvida pelas Comissões de Gerenciamento de Risco, Controle de Infecção Hospitalar do HNSC e Núcleo Hospitalar de Epidemiologia.

Uma das etapas do programa foi a coleta de dados e a emissão de relatórios por áreas. Pesquisadores acompanharam as rotinas dos profissionais para contabilizar o percentual de adesão à higienização de mãos entre categorias profissionais (médicos, enfermeiros e técnicos de enfermagem e fisioterapeutas), por equipes e identificando se a técnica utilizada estava sendo realizada corretamente.

_ “Conseguir mensurar como os profissionais estão fazendo a lavagem de mãos vai nos ajudar a estabelecer metas necessárias para fortalecer a campanha e identificar pontos sensíveis. Queremos resgatar a importância da prevenção como meio de evitar o agravamento das condições do paciente por infecções”, destaca a enfermeira Daniele Spilki, do Controle de Infecção Hospitalar do HNSC.

Uma constatação importante foi que, muitos profissionais, mesmo sendo observados, não aproveitavam as oportunidades para a higienização de mãos. E mesmo entre os profissionais que higienizaram as mãos, boa parte deixou de seguir a técnica correta para a assepsia. Sinal de que as campanhas de conscientização já existentes nas unidades precisavam ser reforçadas.

Além das ações educacionais, demandas específicas foram geradas às equipes para que atuassem nos pontos mais frágeis. Novos dispensadores de álcool-espuma foram disponibilizados em todo o hospital. Também foram intensificados os treinamentos, reforçados por iniciativas como uma campanha de Higienização de Mãos no Dia Nacional de Controle de Infecção, com a distribuição de álcool-gel e de marcadores de páginas com orientações sobre a técnica correta.

Nesta campanha, foi realizada uma caminhada pelas unidades do Hospital Conceição chamando a atenção de funcionários para a importância de higienizar as mãos. Para estimular a adesão a longo prazo, foi criado um concurso para premiar as equipes que apresentaram os melhores resultados ao final de um ano de acompanhamento.

Com todas essas ações (campanhas de sensibilização + desafio higienização das mãos) espera-se que os profissionais realizem a higienização das mãos adequadamente e que as taxas de infecção hospitalar sejam reduzidas.

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A literatura em saúde aponta 5 momentos críticos em que a higienização é fundamental:

SINAL VERMELHO

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3

4

5

Antes de contato com o paciente;

Antes da realização de procedimento;

Após risco de exposição a fluidos corporais;

Após contato com paciente;

Após contato com as áreas próximas ao paciente.

(Ilustração “Os 5 momentos para higienização das mãos”, fonte: www.anvisa.gov.br)

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CUIDADOS ESPECIAIS PARA BOA ASSEPSIAA higienização das mãos deve ser realizada por todos os profissionais de saúde que mantêm contato direto com o paciente ou trabalham com produtos e equipamentos que são utilizados por pacientes como bombas de infusão, grades das camas, mesinhas de cabeceira, estetoscópios, entre outros. Também devem redobrar a atenção os profissionais que atuam na manipulação de medicamentos, alimentos ou material estéril ou contaminado. Além disso, a higienização de mãos deve ser recomendada sempre aos familiares e visitantes antes e após o contato com o paciente.

As principais falhas na técnica ocorrem, principalmente, pela não-utilização de sabonete ou álcool-gel e não-observação das superfícies das mãos a serem friccionadas, dentre outros. Vírus, bactérias e fungos, particularmente leveduras, podem ser transmitidos pelas mãos dos profissionais de saúde.

VOCÊ JÁ HIGIENIZOU SUAS MÃOS HOJE?Para uma correta Higienização, siga os seguintes passos ao lavar aos mãos.

1. Abra a torneira e molhe as mãos, evitando encostar

na pia.

2. Aplique na palma da mão quantidade suficiente de sabonete líquido para cobrir todas as superfícies das mãos

(seguir a quantidade recomendada pelo fabricante).

3. Ensaboe as palmas das mãos, friccionando-as

entre si.

4. Esfregue a palma da mão direita contra o dorso da

mão esquerda (e vice-versa) entrelaçando os dedos, friccionando os espaços

digitais.

5. Entrelace os dedos e friccione os espaços

interdigitais.

6. Esfregue o dorso dos dedos de uma mão com

a palma da mão oposta (e vice-versa), segurando os

dedos, com movimento de vai-e-vem.

Fonte: Manual “Segurança do Paciente - Higienização das Mãos”, Anvisa.

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A UTILIZAÇÃO CORRETA A eficácia da higienização das mãos, com água e sabonete ou álcool gel, depende da técnica e do tempo gasto durante o procedimento que deve durar de 40 a 60 segundos, sem contar o tempo necessário para o deslocamento até a pia.

Nos serviços de saúde, recomenda-se o uso de sabonete líquido, tipo refil, devido ao menor risco de contaminação do produto. Os sabonetes estão também regulamentados pela resolução ANVS n. 481, de 23 de setembro de 1999.

“a higienização com sabonete líquido é suficiente para os contatos sociais...”

Fonte: Manual “Segurança do Paciente - Higienização das Mãos”, Anvisa.

7. Esfregue o polegar direito, com o auxílio da palma da mão esquerda (e vice-versa), utilizando

movimento circular.

8. Friccione as polpas digitais e unhas da mão esquerda contra a

palma da mão direita, fechada em concha (e vice- versa), fazendo

movimento circular.

2. Aplique na palma da mão quantidade suficiente de

sabonete líquido para cobrir todas as superfícies das mãos

(seguir a quantidade reco-mendada pelo fabricante).

9. Esfregue o punho esquerdo, com o auxílio da palma da mão direita (e vice-versa), utilizando

movimento circular.

11. Seque as mãos com papel-toalha descartável,

iniciando pelas mãos e seguindo pelos punhos.

“A eficácia da higieniza-ção simples das mãos, com água e sabonete, depende da técnica e do tempo gasto durante o procedimento...”

OBS.: Para a técnica de Higienização Anti-séptica das mãos, seguir os mesmos passos e substituir o sabonete líquido comum por um associado a anti-séptico.

(Ilustrações: www.anvisa.gov.br)

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PREVENÇÃO

DE QUEDASQuedas: um risco a ser retirado do caminho.Ações buscam prevenir os acidentes e evitar agravos ainda maiores aos pacientes.

QUEDASTodo mundo quer sair do hospital curado de sua enfermidade. Mas e quando acontecem situações inesperadas que provocam outros ferimentos? Uma queda do leito, uma pancada ao ser colocado na cama, um esbarrão em um móvel ou um trauma provocado por desmaio... Situações corriqueiras que precisam ser combatidas constantemente pelos profissionais de saúde. Por isso, a prevenção de quedas é uma das metas essenciais para a Segurança do paciente. Uma preocupação que garante um cuidado mais seguro.

No Hospital Conceição, havia uma crescente insatisfação por parte da equipe de enfermagem pela falta de dados sobre a ocorrência de quedas que evidenciassem a necessidade de intervenções mais eficazes. O registro sistemático foi uma das formas de tentar mapear as situações de maior risco. Desde 2011, o Sistema de Notificação de Eventos Adversos, disponível na rede eletrônica interna do GHC, tem ajudado nessa tarefa. Formulários impressos também são usados para facilitar o registro.

A IMPLANTAÇÃO DO PROTOCOLO INSTITUCIONALA Gerência de Risco, em conjunto com Gerência de Unidades de Internação do Hospital Conceição, com o grupo de coordenadores de enfermagem e responsável técnico de enfermagem, desenvolveu um protocolo institucional informatizado para avaliação do risco de quedas e aplicação de intervenções preventivas em todos os pacientes hospitalizados.

O protocolo prevê a aplicação de uma escala de avaliação de risco (Escala de Morse), que estima o risco do paciente sofrer uma queda durante a

O IMPACTO DAS QUEDASA OMS estima que 424 mil mortes sejam provocadas anualmente em todo o mundo em função de quedas, sendo esta a segunda causa de óbito não-intencional, atrás apenas de acidentes automobilísticos. Os óbitos são maiores entre os idosos acima de 60 anos. Suas conseqüências estão associadas a considerável mortalidade e a redução das funções básicas. Além disso, o paciente pode ter gastos adicionais após a alta, pela necessidade de artefatos, medicamentos ou auxílio de enfermagem.

FONTE: OMS

internação. Quem aplica a escala é o enfermeiro responsável pelo paciente. Após a avaliação do risco, o sistema informatizado indica medidas a serem aplicadas àquele paciente que apresenta a probabilidade de ser acometido por queda.

_“Esse trabalho é de suma importância. Uma queda pode levar a uma morte evitável. Os hospitais não podem causar danos e acrescentar risco além dos inerentes à doença do paciente, aumentado o sofrimento do mesmo”, destaca Christian Negeliskii, responsável técnico da Enfermagem do Hospital Conceição.

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FATORES DE RISCOS DE QUEDAS

Fonte: Programa de Prevenção de Quedas no Idoso – Secretaria de Saúde do Mato Grosso do Sul

Fatores internos:Artrite ou artrose;

Depressão;

Má postura;

Alterações cognitivas visuais e do equilíbrio (da marcha e da força muscular)

Tonturas e vertigens;

Polimedicação.

Fatores externos:

Má iluminação;

Superfícies irregulares ou escorregadias;

Tapetes soltos;

Escadas íngremes ou irregulares;

Objetos no caminho;

Vestuário e calçado inadequado;

Móveis inadequados;

Inexistência de corrimão.

MEDIDAS PARA REDUZIR O RISCO DE QUEDAS EM PACIENTES HOSPITALIZADOS

1. Orientar paciente e acompanhante em relação ao risco de queda;

2. Identificar o paciente com pulseira de alerta;

3. Identificar leito com placa de risco de queda;

4. Instalar campainha ao alcance do paciente e orientar para que chame a enfermagem sempre que necessário;

5. Manuter pertences e objetos mais utilizados ao alcance do paciente;

6. Auxiliar na ambulação dos pacientes que apresentarem dificuldade de marcha ou déficit sensitivo ou motor;

7. Manuter grades do leito elevadas e as rodas travadas;

Fonte: Relatório Gerenciamento do Risco HNSC

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IMPLANTAÇÃO DO CHECK-LIST

CIRURGIA SEGURAPonto a ponto para uma cirurgia segura.Campanha por uso do checklist está integrando as equipes para garantir segurança nos procedimentos.

CIRURGIA SEGURAOs avanços em anestesia e cuidados pós-operatórios têm levado a um importante declínio da mortalidade nas cirurgias. Porém, ainda persiste um grande número de problemas relacionados à segurança do paciente, o que evidencia a necessidade de um controle constante.

O programa Aliança Mundial para a Segurança do Paciente, criado em 2004 pela OMS, estimula a sensibilização dos profissionais para a prestação de serviços de saúde com qualidade e segurança. Um dos métodos utilizados para garantir a segurança necessária para os procedimentos é uso de um checklist cirúrgico. Por meio de um formulário, preenchido pelas equipes na preparação, durante e após a cirurgia, são identificados itens importantes de segurança, como a lista dos profissionais escalados para o procedimento e a verificação clínica do paciente, bem como das condições da sala, dos equipamentos e dos insumos.

No Hospital Conceição, o instrumento foi implementado no Centro Cirúrgico em 2009, porém de forma limitada. O preenchimento ocorria somente após a saída do bloco e sem a conferência com a equipe. Uma rotina que não fidelizou o processo como se esperava.

A partir de 2011, uma nova lógica foi introduzida pela Comissão de Gerenciamento de Risco,

Coordenação do Bloco Cirúrgico e Sala de Recuperação. O primeiro passo foi capacitar as equipes.

O foco foi envolver todos os profissionais, incentivando a conferência oral de todos os passos. Em cada procedimento, perguntas simples como confirmar o nome correto do paciente e o local da cirurgia passaram a ser prioridade na rotina da equipe. Uma estratégia importante para não deixar escapar nenhum detalhe que possa gerar equívoco ou dano.

Para mobilizar as equipes foram realizadas capacitações que envolveram reuniões mensais junto à Gerencia de Risco com os enfermeiros de todos os Centros Cirúrgicos do GHC para padronizar ações e os Procedimentos Operacionais Padrão (POP), que orientam tarefas rotineiras. A preparação também incluiu atividades de Educação Continuada com funcionários da enfermagem do Bloco Cirúrgico do HNSC.

O processo colabora para a humanização dos serviços, buscando dar mais informações ao paciente sobre o procedimento. O auxiliar de enfermagem Gelson Luiz dos Santos destaca que o checklist ajudou a dar mais confiança aos pacientes:

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Segundo a Organização Mundial para a Saúde (OMS), para cada 300 pacientes admitidos nos hospitais, um morre em virtude de procedimentos cirúrgicos. As complicações após cirurgia resultam em deficiência ou permanência prolongada em 25% dos pacientes hospitalizados, dependendo da complexidade da cirurgia. Até 2020, a meta é reduzir em 25% as taxas de infecção em sítio cirúrgico, o que implica em queda significativa na morbidade e na mortalidade.

A EQUIPE DAS CIRURGIASO Hospital Conceição realiza uma média mensal de 1135 cirurgias de pacientes internados e 302 ambulatoriais. O Centro Cirúrgico do Hospital Conceição inclui o Bloco Cirúrgico, com 158 funcionários, a Sala de Recuperação, com 120, e o Centro de Material Esterilizado (CME), com 62, entre médicos, enfermeiros, técnicos e auxiliares de enfermagem e administrativos.

- “Antes, o paciente não era orientado adequadamente. Alguns não entendiam direito como seria o procedimento a que seriam submetidos. Agora eles são orientados das etapas como parte da tarefa rotineira da equipe. Tenho percebido que os pacientes se sentem mais seguros só por ter alguém que converse um pouco com eles”, relata Gerson.

Para ampliar o debate em torno da segurança, um espaço foi aberto no GHC para o tema: a Jornada de Cirurgia Segura. O evento, realizado desde de 2011, é mais um instrumento de educação permanente das equipes dos centros cirúrgicos, sala de recuperação de centro de materiais.

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Registro: registro de intercorrências, apontamento de situações que dificultaram o trabalho da equipe, sejam clínicas, técnicas ou do ambiente.

PASSOS MAIS SEGUROSO formulário do Checklist dispõe de seis campos que precisam ser preenchidos pela equipe:

Recepção: Identificação correta do paciente, anotação de dados relevantes como alergias, uso de próteses dentárias e adereços e se foram encaminhados o prontuário e o consentimento cirúrgico.

Enfermagem: anestesia e a preparação dos equipamentos.

Cirurgião: Identificação do procedimento a ser realizado.

Identificação: identificação da equipe e informações sobre o risco e tempo previsto da cirurgia

Preparação: Verificação pela equipe de enfermagem da identificação do paciente e das condições da sala.

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JORNADA DE CIRURGIA SEGURA DO GHC Para ampliar o debate em torno da segurança, um espaço foi aberto no GHC para o tema: a Jornada de Cirurgia Segura. O evento, realizado desde de 2011, é mais um instrumento de educação permanente das equipes dos centros cirúrgicos, sala de recuperação de centro de materiais.

A Jornada de Cirurgia Segura do GHC foi realizada pela primeira vez em 2011, direcionada as equipes que atuam nos centros cirúrgicos. A programação foi construída com foco na segurança do paciente no pré-operatório, contribuindo para a criação de uma cultura de segurança na instituição. A primeira edição contou com a participação de 174 funcionários.

Em 2012, a Jornada teve uma participação maior, com 200 profissionais. O objetivo foi ampliar a participação das diferentes categorias envolvidas com o tema, aproximando também o cuidado com a anestesia, com materiais, higienização das salas e com a correta higienização das mãos.

A Jornada tem contribuído para mobilizar os profissionais de saúde envolvidos na assistência cirúrgica, criando a cultura de Cirurgia Segura na instituição, divulgando conhecimentos e desenvolvendo ferramentas que possibilitem práticas assistenciais confiáveis.

Para o médico Jaime Pieta, coordenador do Bloco Cirúrgico do Hospital Fêmina, integrante do GHC, a Jornada serviu para unir a equipe e reavivar os processos de modo a revisar os procedimentos.

Para a auxiliar de enfermagem Adriane Inoue, do Centro de Materiais Esterilizados (CME), a Jornada foi importante para resgatar a importância do serviço, essencial para a assepsia dos instrumentos e materiais utilizados nas cirurgias. Um sinal da mudança de cultura que vai além das portas do bloco cirúrgico:

_ “Nosso trabalho é tão importante quanto de qualquer outro colega. Se deixamos de fazer nossa parte, a cirurgia para. Por isso é importante trabalhar de maneira integrada, onde todos são valorizados”, constata Adriane.

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CONTROLE DE ERROS DE MEDICAÇÃO POR MEIO DE BUSCA ATIVA (TRIGGER TOOLS)Garimpando soluções.Manter o monitoramento contínuo da ocorrência de eventos adversos permite uma melhor identificação dos processos que estão resultando em erros e facilita a reorganização dos processos de trabalhos.

BUSCA ATIVA Manter o monitoramento contínuo da ocorrência de eventos adversos permite uma melhor identificação dos processos que estão resultando em erros e facilita a reorganização dos processos de trabalhos.

Ainda não é hábito dos profissionais de saúde relatar voluntariamente possíveis falhas e erros. A escassez de informações dificulta o desenho de medidas de prevenção para eventos adversos. O processo de busca ativa por sinais importantes como reações clínicas inesperadas, alterações de exames e retorno a UTI, por exemplo, são fatores que merecem um olhar mais apurado.

A busca ativa é uma revisão retrospectiva, de uma amostra aleatória de prontuários (prescrições, exames, notas de internação e alta, anotações de enfermagem, entre outros). A equipe treinada para esta tarefa procura identificar a presença de gatilhos (rastreadores), chamados “trigger tools”, que sinalizam situações não-planejadas que não foram registradas ou reportadas às Comissões de Gerenciamento do Risco.

Como exemplo pode-se citar o uso de antídotos (vitamina K, naloxona, flumazenil), a ocorrência óbitos inesperados em unidades de internação não-críticas ou o retorno não-planejado a unidades de terapia intensiva. São sinais que alertam para a necessidade de rever os procedimentos técnicos.

Esta metodologia foi proposta pelo Institute HealthCare Improvement (IHI), que preconiza que a análise deve ser feita em até 20 minutos por dois revisores (farmacêuticos, enfermeiros ou fisioterapeutas) que identificam a presença dos triggers. O terceiro revisor (médico) relaciona estes rastreadores com a ocorrência de um evento adverso, bem como classifica sua severidade. Por isso, é importante que a equipe tenha ampla experiência e conhecimento sobre o conteúdo e formato de registros médicos, bem como dos processos de cuidado do hospital.

A principal limitação da aplicação desta metodologia, no entanto, é a necessidade de profissionais com tempo disponível e longa experiência para realizar as revisões

dos prontuários. Em hospitais com recursos limitados, talvez seja mais interessante e efetivo adotar outras estratégias de prevenção de eventos adversos como a utilização de protocolos de profilaxia, aplicação do check-list da cirurgia segura, protocolos de prevenção de quedas e úlceras por pressão, entre outros. Por serem aplicadas retrospectivamente, a utilização destas ferramentas, não permitem a detecção de eventos adversos agudos.

No Hospital Conceição, após revisão e apresentação a ANVISA, optou-se pela adoção do trigger “dexclorfeniramina” para a revisão de prontuários de pacientes internados que recebem este medicamento. A pesquisa fez o acompanhamento de 306 pacientes que utilizaram o medicamento no período de agosto a dezembro de 2011.

A grande maioria, 253 não tinham suspeita de Reação Adversa a Medicamento. Em oito pacientes foram identificadas reações adversas graves, que foram notificadas à ANVISA (ver quadro ao lado).

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OS TRIGGER TOOLSExistem diversas propostas de busca de eventos adversos. Uma das mais aceitas foi criada em 1974 pelo Institute for Healthcare Improvement (IHI). A metodologia foi denominada “trigger tool”, definida como “bandeiras” facilmente identificáveis de ocorrências nos registros dos pacientes, que alertam para potenciais erros ou eventos adversos.

A metodologia atual proposta pelo IHI foi apresentada em 2009 na publicação IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events –Second Edition. Já na primeira edição, o grupo de trabalho (IHI-GTT) estendeu a identificação de eventos adversos para outras áreas do hospital, como unidades de terapia intensiva, blocos cirúrgicos e de atendimento de urgência.

Fonte: Relatório Técnico Gerenciamento de Risco HNSC, 2011.

1. Revisão manual dos registros dos pacientes internados (anotações da enfermagem, anotações médicas, receitas médicas, registros farmacêuticos, valores laboratoriais e sinais vitais).

2. Recomenda-se a análise de 10 registros completos a cada duas semanas, totalizando 20 prontuários por mês.

Caso o trigger seja encontrado, este prontuário é revisado por um terceiro avaliador que analisa detalhes da ocorrência trigger para estabelecer se houve EA, bem como sua severidade. Se nada for constatado, o revisor procura por outros EA, pois ocasionalmente alguns eventos adversos são encontrados sem ser precedidos por triggers.

Fonte: Relatório Técnico Gerenciamento do Risco HNSC, 2011.

3. Sugere-se selecionar apenas prontuários de pacientes maiores de 18 anos que receberam alta há mais de 30 dias, internados por no mínimo 24 horas.

4. A avaliação da documentação deve ser de no máximo 20 minutos, conduzidas de forma independente por 2 profissionais treinados.

COMO É A REVISÃO?De uma forma geral os autores utilizaram a seguinte metodologia:

Estimativas sugerem que 7,5% a 10,4% dos pacientes sofram algum evento adverso durante o tempo de internação.Fonte: OMS, 2010.

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REFLEXÕES SOBRE O DANOSempre que um trigger é encontrado é importante a equipe procurar identificar:

1) O paciente sofreu real dano ou existiu potencial para dano?

2) O dano foi causado durante a internação por administração clínica?

3) Havia como prevenir?

4) Qual o índice de severidade do evento adverso?

Fonte: Relatório Técnico Gerenciamento do Risco HNSC, 2011.

Tipo de reação identificada

Rash Cutaneo

Prurido

Neutropenia Febril

Hepatoxicidade

Náuseas e Vômitos

Pancitopenia

Farmacodermia

Diarreia

Colite pseudomembranosa

Febre

Síndrome de Steven jonhson

Insuficiencia renal aguda

Outras reações

Ocorrências

22

9

4

4

4

3

1

2

1

1

1

1

9

REAÇÕES NOTIFICADAS A ANVISAHepatotoxicidade por aciclovir; Farmacodermia por risperidona; Necrólise epidérmica tóxica por fenitoina; Neutropenia febril grau IV por citarabina altas doses e protocolo quimioterápico Hyper CVAD; Pancitopenia grau IV por Hyper CVAD; Mielotoxicidade por sulfadiazina; Síndrome de Stevens Johnsons por sulfadiazina e antirretrovirais; Astenia por paclitaxel.

Fonte: Relatório Técnico Gerenciamento de Risco HNSC

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CATEGORIA DE ERROSO grupo responsável pelo aprimoramento desta metodologia adaptou a classificação do National Coordinating Council for Medication Error Reporting and Prevention (NCC MERP), dividindo os erros em categorias, de acordo com o potencial de dano:

Fonte: Relatório Técnico Gerenciamento do Risco HNSC, 2011

Categoria A

Categoria B

Categoria C

Categoria D

Categoria E

Categoria F

Categoria G

Categoria H

Categoria I

Categoria Potencial de danoCircunstâncias ou eventos que tem a capacidade de causar erro.

Um erro que não atingiu o paciente.

Um erro que atingiu o paciente, mas não causou dano.

Um erro que atingiu o paciente e requer monitoramento ou intervenção para confirmação de que o não resultou em dano ao paciente.

Dano temporário para o paciente e requer intervenção.

Dano temporário para o paciente e requer hospitalização inicial ou prolongada.

Dano permanente ao paciente.

Requer intervenção para sustentar a vida.

Morte do paciente.

A utilização da ferramenta gatilho dexclorfeniramina mostrou-se útil para a detecção de Reação Adversa a Medicamento, pois foi possível identificar reações adversas graves e de interesse da farmacovigilância como síndrome de Stevens Johnson, necrólise epidérmica tóxica e mielotoxicidade. Porém como ferramenta única de detecção, não foi capaz de detectar eventos adversos como erros de medicação.

A aplicação da metodologia proposta pelo IHI encontra alguns obstáculos como a necessidade de profissionais com tempo disponível e longa experiência para realizar as revisões dos prontuários a fim de identificar a presença dos rastreadores e a ocorrência de eventos adversos. Por isso, a equipe do Gerenciamento do Risco do hospital considerou não prosseguir com a metodologia do IHI. O grande volume de trabalho para analisar as situações num hospital de alta complexidade, aliado à necessidade de reforço na equipe de avaliação, foram fatores que pesaram na decisão. A opção foi dar mais ênfase a outras abordagens do projeto como a sensibilização dos funcionários e o estímulo à notificação voluntária de eventos adversos. Para cada caso informado, são realizadas investigação, classificação e acompanhamento das medidas técnicas necessárias.

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UM CUIDADO CADA VEZ MAIS

SEGURO

Luciane Lindemeyer e Fernando S. WaldemarCoordenadores do projeto

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A expressão “segurança do paciente” tem um novo significado prático no Hospital Nossa Senhora da Conceição. Ao chegar ao fim da vigência desta etapa do convênio do GHC com a ANVISA, percebemos que as rotinas das equipes não são mais as mesmas. Os avanços relacionados à cultura para a segurança são perceptíveis em diferentes aspectos no ambiente hospitalar. A revisão dos processos de trabalho já existentes e a implementação de novos protocolos, aliadas ao treinamento e à troca de experiências, possibilitaram um crescimento conjunto que se reflete num atendimento com ainda mais foco no paciente e com mais atenção para a busca dos melhores resultados possíveis.

A iniciativa deixa semeada rotinas positivas: uma nova forma de pensar e agir já está estabelecida. Hoje as equipes já procuram informações, compartilham dificuldades, trocam experiências, estimulam o envolvimento dos mais novatos e cobram novas posturas daqueles mais resistentes. A segurança deixou de ser um item à parte dos procedimentos e passou a ser colocado como base para o trabalho. As demandas espontâneas para a equipe de gerenciamento de risco crescem mensalmente, bem como as reivindicações para a diretoria do GHC, o que é muito positivo.

A iniciativa do Hospital Conceição segue uma tendência que vem ganhando corpo em diferentes campos. Nos congressos de saúde, o tema da segurança do paciente tem conquistado espaços cada vez mais importantes, reflexo da necessidade de mudar o foco do atendimento em saúde para respeitar o cuidado seguro.

Porém, esse é um processo que não se completa, ainda há muitos pontos que merecem qualificação constante. Segurança se faz dia após dia, procedimento após procedimento. É um trabalho sistemático e contínuo, que enfrenta o desafio de não perder o vigor. Agora é o momento de intensificar ainda mais as práticas e garantir o cumprimento às normas técnicas em nome do cuidado e do respeito aos nossos usuários.

Quanto mais madura for a instituição, olhando constantemente suas práticas, valorizando boas iniciativas e corrigindo seus erros, mais seguro será o cuidado.

Para aquelas equipes que pretendem seguir esse caminho e colocar a segurança do paciente em primeiro lugar, sugerimos observar alguns pontos:

_ Analisar o contexto da Organização: descobrir quais as necessidades, prioridades, potencialidades e fragilidades da instituição. Iniciar por ambientes mais propícios durante a implementação do trabalho de Gerenciamento do Risco;

_ Foco: Não há como fazer tudo de uma única vez. Escolha quais pontos merecem maior atenção e esteja preparado para argumentar as razões dessas escolhas.

_ Método: Escolher protocolos e procedimentos que melhor se adaptem à cultura da instituição. Estabelecer parcerias com aqueles envolvidos diretamente no cuidado que se busca aprimorar direcionando parte de suas ações para os objetivos dos projetos de gerenciamento de risco e para qualificação constante das equipes.

Ao experimentar, validar e mesmo descartar algumas práticas neste campo do Gerenciamento do Risco, o Hospital Conceição, e por conseguinte, o Grupo Hospitalar Conceição (GHC), busca contribuir para a qualificação do atendimento prestado à população pelo Sistema Único de Saúde (SUS). A iniciativa garante o aperfeiçoamento constante dos profissionais, bem como estimula o fortalecimento da confiança nos serviços de saúde, que passam a atuar mais atentos às suas práticas, com a segurança como linha-mestra de suas ações.

A segurança não deve ser encarada como cobrança, como algo que dificulta as práticas, mas como item essencial, como uma atividade intrínseca ao atendimento adequado de todos usuários.

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O GHC é visto, por muitos segmentos no Brasil, como um espaço diferenciado de se fazer saúde. Prestando a totalidade de sua atenção à saúde pelo Sistema Único de Saúde - 100% SUS, tem como foco principal o atendimento às reais necessidades da população.

As iniciativas aqui desenvolvidas são muitas vezes referência para gestores e profissionais, seja no serviço público quanto no sistema privado, muito por conta da qualidade dos profissionais do Grupo, que buscam criar soluções que dêem conta da grande demanda na assistência a usuários da Região Metropolitana de Porto Alegre e de muitos outros municípios gaúchos.

Ter uma estação especializada do Observatório de Tecnologias em Informação e Comunicação em Sistemas e Serviços de Saúde, o OTICS, se deve ao fato de ter, nesta instituição, um terreno propício à criação de novos saberes e fazeres, que ajudam a qualificar o serviço desenvolvido no dia-a-dia da assistência. A parceria com a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) se mostra como mais um diferencial neste processo. Os projetos iniciais mostraram a potencialidade para o desenvolvimento de ferramentas e sistemáticas a partir do cotidiano da saúde.

Da mesma forma como foi desenvolvido neste projeto de Segurança do Paciente,

FAZER SAÚDE POR NOVOS CAMINHOS

aqui apresentado, a Estação Escola GHC também articulou outras iniciativas no campo da rastreabilidade de medicamentos, na farmacovigilância de medicamentos oncológicos recentemente introduzidos no Brasil, no controle de implantes ortopédicos e na produção de ações de educação preventiva para acidentes com produtos tóxicos. E para 2013 estão sendo ampliados projetos nas áreas de implantes cardíacos e na área de medicamentos. Importantes pesquisas que já estão servindo de referência para a Anvisa em outras ações pelo país.

Este sistema de parceria, que também vem sendo articulada com outras instituições, está permitindo avançar na produção de novos conhecimentos para a saúde. Um sistema inovador de gestão que vem resultando em benefícios constantes para as instituições envolvidas. O ganho maior que vem sendo percebido, após adoção desta iniciativa, que enfrenta o desafio de propor e construir novas modelagens de tecnologias de serviços, é a transformação dos atores envolvidos no seu desenvolvimento e sua prática. Além disso, também se destaca por favorecer a qualificação qualificação dos processos de trabalho e do atendimento ofertado aos usuários.

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FAZER SAÚDE POR NOVOS CAMINHOS

O Observatório de Tecnologias de Informação e Comunicação em Sistemas e Serviços de Saúde, o OTICS, é uma parceria da Universidade Federal do Rio Grande do Sul (UFRGS) para pesquisar, desenvolver e disponibilizar soluções metodológicas e tecnológicas que contribuam para o fortalecimento do Sistema Único de Saúde, o SUS, por meio do apoio à gestão e ao ensino na saúde.

Ao reunir em uma única plataforma o acesso a sistemas de informação em saúde, bases de dados locais, objetos de aprendizagem, ferramentas para a gestão da informação e repositórios temáticos com produções científicas, documentos e relatórios técnicos e materiais audiovisuais, o Observatório se legitima ao potencializar a construção de inteligência coletiva em diversas organizações

O QUE É O OTCIS?

OUTROS PROJETOS Além da iniciativa na área do Gerenciamento de Risco, a Estação Escola GHC realiza ações conforme abaixo. Em breve, outros estão sendo prospectados.

RASTREABILIDADE DE MEDICAMENTOSDesenvolvimento e implementação um sistema hospitalar de rastreabilidade de medicamentos com aplicabilidade em Unidades Hospitalares do SUS de diferentes níveis de complexidade, por meio de sua implementação de um piloto no Hospital Fêmina.

TOXICOVIGILÂNCIADesenvolvimento de programa multifocal de identificação de risco relacionado a produtos e prevenção de agravos tóxicos envolvendo crianças. Desenvolvimento de programa de prevenção de acidentes junto ao Serviço de Saúde Comunitária do GHC, capacitando profissionais e relacionando causas de agravos tóxicos.

TECNOVIGILÂNCIAProjeto de monitoramento de implantes ortopédicos: Implantar mecanismo de monitoramento da qualidade, segurança e efetividade dos implantes ortopédicos, utilizados no hospital Cristo Redentor.

FARMACOVIGILÂNCIA Desenvolvimento de programa de farmacovigilância de medicamentos oncológicos novos: elaboração, implantação e validação de programa de farmacovigilância ativa de medicamentos oncológicos recentemente introduzidos no mercado brasileiro e com uso padronizados no GHC.

governamentais e instituições de ensino e pesquisa do norte ao sul do País, estimulando o desenvolvimento tecnológico, a atuação em rede científica bem como a educação permanente em saúde.

Para saber mais, visite www.otics.org

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GLOSSÁRIO

Aliança Mundial para Segurança do Paciente: Programa criado em 2004 pela Organização Mundial de Saúde para estimular a segurança nos serviços de saúde.

ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Busca ativa de medicamentos: Uso de medicamentos específicos (trigger tools) para monitorar reações alérgicas importantes e efeitos não-previstos pelo fabricante.

Check-list: Relação de itens básicos de segurança que devem ser revisados a cada procedimento.

Ciclo de palestras: Série de eventos desenvolvidos no GHC, destinados a sensibilização e capacitação de profissionais para o tema do Gerenciamento do Risco.

Cirurgia Segura: Procedimento cirúrgico realizado dentro das normas técnicas que garantem o bom andamento da intervenção, visando à prevenção de erros e garantindo a segurança do paciente.

Evento Adverso (EA): reação ou ocorrência não-esperada no procedimento. Pode ou não trazer consequências para o paciente, porém necessita de intervenção para evitar novos casos ou agravamento da situação.

Evento sentinela: fato ou sintoma que indica a necessidade de intervenção da equipe para solucionar um quadro clínico do paciente ou a prevenção de novos casos.

Farmacovigilância: processo que busca garantir a segurança no uso de medicamentos bem como identificar e acompanhar situações relacionadas à produção e administração desses produtos.

Gerenciamento do Risco: abordagem sistemática para minimizar o risco provocado por eventos adversos, bem como para a educação permanente que reforce a cultura da segurança. Compreende ações coletivas para identificação, avaliação e ações voltadas para a prevenção dos erros e a busca por procedimentos mais adequados para solução de erros e/ou acidentes.

GHC: Grupo Hospitalar Conceição – Rede de serviços de saúde 100% SUS. Atende a Zona Norte de Porto Alegre e é referência para muitos municípios gaúchos. Além de quatro hospitais de alta complexidade (Conceição, Cristo Redentor, Fêmina, Criança Concieção), o GHC também mantém outros serviços como 12 postos de saúde comunitária, 3 Centros de Atenção Psicossocial (CAPS) e um centro de ensino e Pesquisa (Escola GHC).

Hemocomponente: Derivados fracionados a partir do sangue, como plaquetas, hemácia e plasma.

Hemovigilância: Controle da segurança dos processos relacionados à manipulação de sangue para tranfusão, bem como relacionado aos serviços de atendimento na área da hematologia.

Hospitais Sentinela: Hospitais credenciados pela Anvisa na Rede Sentinela. Identificação dos pacientes – Procedimento que destaca visualmente informações básicas sobre o paciente como nome e número do quarto. Precisa conter outros dados que ajudem a diferenciá-lo de outros pacientes, assim como a orientação correta do procedimento a que será submetido, de forma a evitar erros.

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Linha de Cuidado: Fluxos assistenciais criados para aproximar profissionais e/ou serviços, de modo a otimizar demandas e necessidades de um determinado grupo de usuários.

Notificação: Registro de ocorrência de evento adverso ou situação que possa a provocar risco de falha ou acidente. Merece ação específica das equipes para evitar complicações futuras.

OMS: Organização Mundial da Saúde.

OTICS: Observatório de Tecnologias de Informação e Comunicação em Sistemas e Serviços de Saúde – rede criada por diversas entidades ligadas ao SUS para impulsionar e compartilhar ações de promoção, gestão, trabalho e educação em saúde.

POP: Procedimento Operacional Padrão – protocolo de ações técnicas adotadas por determinadas equipes ou categorias.

Prontuário: Histórico onde são anotadas informações clínicas sobre a vida do paciente. Compartilha informações de diferentes profissionais e registra eventos importantes sobre as condições de saúde do usuário.

Protocolo: Conjunto de regras e normas técnicas que garante uma padronização de procedimentos, afim de orientar condutas mais seguras e eficazes.

Queixa Técnica: Notificação de suspeita de alteração/irregularidade de um produto/empresa relacionada a aspectos técnicos ou legais, e que poderá ou não causar dano à saúde individual e coletiva.

Rede Sentinela: Rede de hospitais credenciados pela Anvisa que, desde 2002, auxilia o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária com a notificação de eventos adversos e queixas técnicas ligadas ao uso de produtos para saúde, medicamentos, sangue e hemoderivados.

Risco: Probabilidade de um efeito adverso à saúde causada por situações que foge às normas técnicas que pode agravar o quadro clínico do paciente.

Segurança do Paciente: Redução do risco de danos desnecessários associados à assistência em saúde com o uso de práticas adequadas.

SUS: Sistema Único de Saúde – Compreende a rede de saúde no Brasil, abrangendo tanto a rede pública quanto aos serviços privados. Articula ações para garantir o atendimento de saúde à população, desde a atenção básica, passando pelas ações de promoção, bem como os serviços de média e alta complexidade. Visto como espaço de aprendizagem, também desenvolve ações permanentes de educação para profissionais, estudantes e para os usuários.

Tecnicovigilância: Processos para garantir a segurança no uso de equipamentos e utensílios usados em ambiente hospitalar.

Trigger Tools: Medicamentos usados para identificar eventos adversos decorrentes do tratamento com outros medicamentos, seja por reação inesperada ou por erro em sua administração.

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GRUPO HOSPITALAR CONCEIÇÃOwww.ghc.com.br

OUVIDORIAFone: 0800-642-1300

E-mail: ouvidoriaghc@ghc.com.br

HOSPITAL NOSSA SENHORA DA CONCEIÇÃO (HNSC)Av. Francisco Trein, 596 - Bairro Cristo Redentor

Porto Alegre/RS - CEP: 91350-200 Telefone Geral: (51) 3357-2000

Telefone Comissão de Gerenciamento de Risco do HNSC: (51) 3357-2454E-mail:

OUTROS HOSPITAIS DO GHCHOSPITAL CRISTO REDENTOR

Rua Domingos Rubbo, 20 - Bairro Cristo Redentor Porto Alegre/RS - CEP: 91350-200

Telefone: (51) 3357-4100

HOSPITAL FÊMINARua Mostardeiro, 17 - Bairro Moinhos de Vento

Porto Alegre/RS - CEP: 91430-001Telefone: (51) 3314-5200

OTICS ESTAÇÃO ESCOLA GHCRua Francisco Trein, 326 - Bairro Cristo Redentor

Porto Alegre/RS - CEP: 91350-200 Telefone Escola GHC: (51) 3357-2800

Telefone OTICS: (51) 3357-2817www.otics.org

REDE SENTINELA - ANVISACoordenação de Vigilância em Serviços Sentinela

Fone/Fax: (61) 3462 5449 Fones: (61) 3462 5445 / 3462 5447 / 3462 5448 / 3462 5450

E-mail: cviss@anvisa.gov.br www.anvisa.gov.br