UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ- UESC DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA SADE COLEGIADO DE MEDICINA COORDENADOR DA ELETIVA: OSVALDO GOMES ELETIVA: ANATOMIA HUMANA APLICADA CLNICA

RELATRIO FINAL: MDULO EETIVO ATUALIZAO I (CIS 066)

ILHUS-BAHIA DESEMBRO DE 2010 UNIVERSIDADE ESTADUAL DE SANTA CRUZ- UESC

DEPARTAMENTO DE CINCIAS DA SADE COLEGIADO DE MEDICINA COORDENADOR DA ELETIVA: OSVALDO GOMES ELETIVA: ANATOMIA HUMANA APLICADA CLNICA

DISCENTE: MARCO TLIO C. BRAGA

RELATRIO FINAL: MDULO EETIVO ATUALIZAO I (CIS 066)

Relatrio sobre as vivncias e experincias ocorridas nas aulas tericas e prticas no decorrer do Mdulo Eletivo de Anatomia Humana Aplicada Clnica. Docentes: professores Osvaldo Gomes, Antnio Gabriel, Marcus Meneses e Jeane Ribeiro.

ILHUS-BAHIA DESEMBRO DE 2010

SUMRIO

1. 2. 3.

INTRODUO....................................................................................................3 DIRIO DE VIVNCIAS......................................................................................4 CONSIDERAES FINAIS................................................................................9

REFERNCIAS........................................................................................................10 ANEXO Propedutica do Ombro e do Joelho.......................................................11 I. I.I I.II I.III I.IV I.V I.VI II. II.I II.II II.III II.IV II.V II.VI II.VII EXAME DO OMBRO......................................................................................12 INSPEO..................................................................................................12 PONTOS SSEOS PALPVEIS................................................................12 PALPAO DOS TECIDOS MOLES.........................................................13 GRAU DE MOBILIDADE.............................................................................14 EXAME NEUROLGICO............................................................................15 TESTES ESPECIAIS..................................................................................17 EXAME DO JOELHO..................................................................................18 INSPEO..................................................................................................18 PALPAO SSEA....................................................................................19 PALPAO DOS TECIDOS MOLES.........................................................19 TESTES DE ESTABILIDADE ARTICULAR.............................................22 GRAU DE MOBILIDADE.............................................................................23 EXAME NEUROLGICO........................................................................24 TESTES ESPECIAIS...............................................................................25

II.VII TESTES ESPECIAIS

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1. INTRODUO A eletiva configura-se como uma oportunidade impar de obter

conhecimentos especficos em reas de interesse pessoal e profissional dos alunos de medicina da UESC. Em Anatomia, especificamente, aprendemos temas importantes e pertinentes como puno licrica, acesso venoso central, traqueostomia e cricotireoidostomia, bipsia de pele, bem como anatomia dos membros, superiores e inferiores, e da pele. Os temas foram vistos sob o enfoque terico e pratico. O objetivo do presente relatrio descrever as vivncias experincias obtidas nas diferentes atividades do mdulo eletivo de Anatomia, tendo em vista que a essas opinies so importantes para o aprimoramento das atividades que sero desenvolvidas nos anos subseqentes.

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2. DIRIO DE VIVNCIAS SEGUNDA-FEIRA, 06/12, 08:00hs Anatomia da Puno Licrica A aula ocorreu no Laboratrio de Habilidades Clinicas da UESC, sendo apresentada pelo professor Osvaldo Gomes. De forma bastante interessante e contextualizada, vimos a anatomia da coluna vertebral e de suas vrtebras. Muito mais que isso, aprendemos a tcnica de puno licrica, os instrumentos necessrios, as indicaes e contra-indicaes. Como complemento, foi nos explicado o procedimento de puno peridural e as diferena entre os dois procedimentos, alem de parte da teoria sobre a aplicao da anestesia raquidiana. As complicaes que podem ocorrer nos dois procedimentos tambm foram nos explicados. No final, o professor nos apresentou as mudanas na agenda das prximas aulas. SEGUNDA-FEIRA, 06/12, 14:00hs Anatomia do Acesso Venoso Central A aula ocorreu no Laboratrio de Anatomia Humana da UESC, tendo como responsvel o professor Gabriel. Na aula aprendemos tcnica e prtica do acesso venoso central por duas vias: a via veia jugular interna e a via veia subclvia (sendo explicada a preferncia pela veia direita devido s correlaes anatmicas da esquerda ducto torcico). Foi citado tambm a via femoral. No somente a tcnica, foi nos explicados a importncia do procedimento e toda a cautela e cuidado com que deve ser feito, uma vez que este procedimento invasivo pode ter srias complicaes. Com dois cadveres disponveis, a aula foi bastante interessante, acrescentando muito ao nosso aprendizado e revisando nossos conhecimentos sobre a anatomia do local, aplicando-os agora. Foi nos explicado tambm o procedimento para aferir a presso venosa central (PVC), assim como a tcnica e os instrumentos necessrios. Ao final, o professor nos disse o que veramos nas suas prximas aulas, acrescentando o procedimento de cricotireoidostomia, teoria e prtica, e que, se

3 possvel, quando fssemos fazer a visita ao hospital, ele realizaria para ns alguns procedimentos das aulas. TERA-FEIRA, 07/12, 08:00hs Osteologia, Miologia e Inervao do Ombro e Cotovelo A aula ocorreu no Laboratrio de Anatomia Humana da UESC, tendo como responsvel o professor Marcus Meneses. Com dois cadveres e muitas peas anatmicas disponveis, a aula seguiu-se de forma muito interessante, sendo nosso primeiro contato com o professor Marcus uma excelente experincia. A didtica da aula ocorreu com primeiro a apresentao e explicao dos ossos e depois dos msculos, sendo a inervao apresentada concomitantemente. Apesar de praticamente leigo no assunto, a aula foi uma tima experincia e fonte de conhecimento e, aps estudo individual em casa, percebi o quanto aprendi. Vimos da articulao do ombro (ossos, nervos, msculos e outros componentes que a compe e sustentam) articulao do cotovelo (ossos, nervos, msculos e outros componentes que a compe e sustentam). Terminado a aula, comentamos com o professor sobre o que ele queria em seu relatrio e ele pediu que fizssemos um resumo da propedutica do ombro e do joelho (anexo). QUARTA-FEIRA, 08/12, 08:00hs Tcnicas de Bipsia da Pele A aula, em forma de seminrio, ocorreu na Policlnica de Ilhus, tendo como responsvel a professora Jeane Ribeiro. Discutimos a embriologia cutnea, as trs camadas que a compe, anexos cutneos, inervao e vascularizao da pele, sua musculatura e funes. A professora nos explicou algumas tcnicas de bipsia de pele, assim como os instrumentos necessrios para sua realizao. Vimos a sala onde se realiza a bipsia na clnica, assim como os instrumentos antes referidos. Uma das enfermeiras presentes auxiliou a professora Jeane na demonstrao da sala. A professora, ao final, recomendou algumas referncias para leitura.

2 QUINTA-FEIRA, 09/10, 14:00hs Fundamentao Terica e Prtica da Traqueostomia A aula ocorreu no Laboratrio de Anatomia Humana da UESC, tendo como responsvel, o professor Gabriel. Alem da traqueostomia, o professou havia combinado que seria mostrado tambm a cricotireoidostomia. Um ponto crucial apontado pelo professor durante a aula foi a indicao de cada um dos procedimentos, a simplicidade da cricotireoidostomia e a cautela e cuidado da traqueostomia. Para nossa sorte, tnhamos um cadver praticamente intocvel a disposio da aula, o nico fato que prejudicou foi o estado de rigidez cadavrica que o corpo se encontrava, mas em visto da experincia foi irrelevante. Todos os alunos puderam realizar o procedimento de insero da cnula da traquia do cadver. Alem dos alunos, o irmo do professor Gabriel, tambm aluno de medicina, assistiu a aula e realizou o procedimento. Terminada aula, o professor confirmou o que faramos na visita ao hospital, traqueostomia e acesso venoso central com medio da PVC, e pediu para que chegssemos mais cedo para podermos ficar mais tempo. SEXTA-FEIRA, 10/12, 08:00hs Osteologia, Miologia e Inervao do Joelho, Perna e Coxa A aula ocorreu no Laboratrio de Anatomia Humana da UESC, tendo como responsvel, mais uma vez, o professor Marcus Meneses. Particularmente, considerei essa segunda aula ainda melhor que a primeira, uma vez que desta vez havia feito uma leitura prvia, o que me proporcionou melhor compreenso do que era apresentado. Como na primeira vez, havia varias peas anatmicas disponveis, ou pelo menos as suficientes, para a realizao de uma boa aula. Mais uma vez, a didtica da aula ocorreu com primeiro a apresentao e explicao dos ossos e depois dos msculos, sendo a inervao apresentada concomitantemente. Nesta aula, vimos os componentes desde a articulao do quadril at a articulao do joelho, como maior preferncia, entre as articulaes, a do joelho e, entre os ossos e os msculos, os da coxa.

SEGUNDA-FEIRA, 13/12, 14:00hs Visita Hospitalar

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A visita ocorreu no Hospital de Base Luis Eduardo Magalhes (HBLEM), na cidade de Itabuna. O responsvel pelos alunos foi mais uma vez o professor Gabriel. Encontramos com o professor na entrada do pronto-socorro do hospital e, aps entrarmos, nos dirigimos para a sala de Urgncia Vermelha. Nesta sala se encontravam trs pacientes internados e um quarto paciente que havia morrido, provavelmente, h pouco tempo. Um momento tenso na visita foi quando um dos familiares do paciente abriu a porta da sala o procurando e perguntando a um de nossos colegas onde aquele se encontrava. Sem saber ao certo o que responder um dos colegas foi chamar a enfermeira e outro disse para a familiar que ela no poderia entrar ali. Dos outros trs pacientes, foram feitos pacientes em dois. Em um dos pacientes foi realizado um acesso venoso central via subclvia e posteriormente foi aferida a sua PVC; no outro paciente tambm foi realizado um acesso venoso central e, alem disso, uma traqueostomia, pois o paciente j estava entubado e em coma induzido sem previso de ser reanimado ou extubado em menos de dois dias. Os procedimentos foram auxiliados por uma enfermeira do hospital (Jessa) e por alguns alunos da turma. A experincia, alem de cognitivamente enriquecedora, foi emocionalmente de grande proveito. Ver os pacientes como estavam e lidar com o ser humano vivo, e vivendo, uma experincia que se dista muito daquela que temos com os cadveres e, para mim, incomparvel. Antes de irmos embora, o professor nos mostrou outras salas como as de observao feminina e masculina, a de sutura/curativos e a antiga sala da ortopedia. TERA-FEIRA, 14/12, 08:00hs Visita ao PS e Enfermaria Hospitalar A visita ocorreu mais uma vez no HBLEM, da cidade de Itabuna, porm dessa vez fomos acompanhados pelo professor Marcus Meneses. Logo que entramos, revimos, agora com o professor Marcus, algumas das salas vistas com o professor Gabriel e vimos tambm o anexo psiquitrico e o depsito de materiais de limpeza. No hospital existem quatro enfermarias: A e D cirrgicas, B clnica e D psiquitrica. Dirigimo-nos ento para a Enfermaria A do hospital, onde

3 encontramos um absurdo caso de ttano, que ainda tem incidncia na cidade de Itabuna. Vimos com cautela, pela porta da sala, o paciente, que j se encontrava com trismo, sorriso sardnico e os punhos cerrados. Apesar da experincia enriquecedora, uma tristeza vermos um caso de ttano nos dias de hoje. Ainda na enfermaria, visitamos dois pacientes com trauma de membro inferior, um por arma de fogo (fratura do fmur) e outro por acidente automobilstico (fratura de tbia e fmur). Vimos as radiografias de ambos os pacientes. O professor tambm explicou a preferncia pelo fixador externo no caso de fraturas expostas; o uso da placa como definitivo somente se isso no for lesionar muito o paciente no momento em que for inseri-la e se no houver risco de infeco; e a tendncia no uso da tcnica da haste intramedular nos casos de fratura exposta. Ainda vimos algumas radiografias do trax de outros pacientes traumatizados. Antes de terminar o professor conversou um pouco com a gente sobre sempre utilizar o mtodo que ser o mais benfico para o paciente e que isso vem primeiro que os custos. Conversamos tambm sobre a conjuntura atual da sade no Brasil. QUARTA-FEIRA, 15/12, 08:00hs Bipsia Tecidual: Fundamentos e Tcnicas A aula ocorreu no Laboratrio de Anatomia Humana da UESC, tendo como responsvel a professora Jeane Ribeiro. Diferente da primeira aula, esta agora se baseou praticamente na prtica. A aula, alem de muito interessante foi, pelo menos para mim, muito divertida, uma este meu primeiro contato com o bisturi. As peas disponveis, apesar da rigidez natural, estavam em boas condies para a aula e a professora Regiane orientou e auxiliou muito bem os alunos. A sutura ao final do procedimento foi uma das melhores partes da aula. Ocorreu at certa disputa entre ns para ver quem fazia o melhor ponto. Os perdedores questionaram. Apesar de o procedimento ser simples e rpido, alongamo-nos na aula, que s terminou quando os fios de sutura acabaram.

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3. CONSIDERAES FINAIS Considero vlida e proveitosa experincia e, sobretudo os conhecimentos adquirido no mdulo eletivo de Anatomia, sendo os temas trabalhados de suma importncia para o entendimento de questes que nos sero apresentadas no decorrer da graduao de medicina e de nossa carreira profissional. As experincias vividas no HBLEM, sobretudo, foram as mais marcantes para mim como estudante, uma vez que nos foi mostrada a atual condio do sistema pblico de sade, alem do que fala os livros, e tive o primeiro contato, como estudante de medicina, com pacientes em grau bastante debilitado como os que estavam no hospital. Em suma, essas experincias reiteraram a importncia que a anatomia possui para o estudante de medicina, estando presente em todas as vertentes da profisso mdica, sendo indispensvel seu domnio para uma boa formao profissional.

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REFERNCIAS HOPPENFELD, Stanley. Propedutica Ortopdica, Coluna e Extremidades. So Paulo: Atheneu, 2005. MOORE, Keith L.; DALLEY, Arthur F. Anatomia Orientada para clnica. Rio de Janeiro RJ. Editora Guanabara Koogan S.A. Quinta Edio, 2004.

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ANEXO Propedutica do Ombro e do Joelho Professor: Marcus Menezes Aluno: Marco Tlio C. Braga

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I.

EXAME DO OMBRO composto por inspeo, palpao ssea, palpao de partes moles,

anlise do grau de mobilidade, pelo exame neurolgico e pelos testes especiais. I.I INSPEO A inspeo se inicia entrada do paciente na sala de exame. Avaliam-se marcha, a simetria e a uniformidade de sua movimentao. Para prosseguir, o paciente deve despir essa parte do corpo. Enquanto isso, possvel analisar se ocorre dificuldade em executar movimentos simples. Durante a inspeo, compara-se cada rea bilateralmente, observando-se qualquer indicao suspeita bem como as condies e o contorno da anatomia local. A assimetria quase sempre bvia. Em seguida, analisa-se a clavcula; ela mantm a escpula em posio posterior no trax e impede a rotao da glenide, partindo do manbrio e se inserindo no acrmio. A ausncia da clavcula facilmente notada. Em seguida inspeciona-se o msculo deltide. O aspecto redondo do ombro conferido por este msculo, que se insere no acrmio at a grande tuberosidade do mero. Quando o deltide est atrofiado, a grande tuberosidade do mero subjacente se torna mais proeminente. As anormalidades do contorno do ombro podem ser causadas por deslocamento, no caso da grande tuberosidade estar projetada para frente. Entre o deltide e o msculo peitoral maior existe uma pequena regio de transio, o sulco deltopeitoral. Partindo para o aspecto posterior, o osso mais marcante a escpula, que apresenta formato triangular e repousa sobre a caixa torcica. Em posio de repouso, ele recobre da segunda a stima costelas e seu bordo medial dista cerca de cinco centmetros do processo espinhoso central. Escoliose, cifose ou lordose podem ser averiguadas durante a inspeo. I.II PONTOS SSEOS PALPVEIS O mdico deve posicionar-se por detrs do paciente sentado, pondo suas mos sobre o deltide e o acrmio. Mos em conchas oferecem uma posio mais eficiente, permitindo que as pontas dos dedos verifiquem a temperatura da pele.

4 Devem ser palpados: a incisura supraesternal, a juntura esterno-clavicular (localizada imediatamente ao lado da incisura supraesternal), a clavcula (est lateral a juntura, com 2/3 medianos convexos e 1/3 lateral cncavo), o processo coracide (pressionando firmemente o tringulo deltopeitoral), a articulao acrmio-clavicular (mais fcil caso se empurre a articulao em direo medial de encontro com o tero distal da clavcula), o acrmio (chamado de pice do ombro), a grande tuberosidade do mero (desde o lbio lateral do acrmio), a incisura bicipital (por onde passa o tendo da cabea longa do bceps; mais fcil de palpar se o brao for rodado externamente), a espinha escapular (que se ope a processo espinhoso da 3 vrtebra, formando um arco continuo com o acrmio) e o bordo vertebral da escpula (distante cerca de 3 dedos dos processos espinhosos das vrtebras torcicas. I.III PALPAO DOS TECIDOS MOLES Possui trs objetivos: (1) estabelecer as relaes normais entre os tecidos frouxos e a cintura escapular; (2) detectar variaes da anatomia normal; e (3) descobrir doenas que possam a vir se manifestar de massas pouco comuns ou aumento de volume localizado. Analisa-se tnus, consistncia, tamanho, contorno e as condies de cada msculo individualmente. Zona I (Manguito rotador): O manguito rotador composto por 4 msculos, 3 dos quais so palpveis em suas inseres na grande tuberosidade do ombro: supra-espinal, infra-espinal e redondo menor. O msculo subescapular no palpvel. A extenso passiva do ombro faz com que o manguito rotador seja palpvel. Os msculos palpveis so palpados como uma unidade contnua. Zona II (Bursas subacromial e subdeltoidiana): O movimento de extenso passiva provoca rotao anterior da bursas e do manguito rotador de sua posio inicial, sob o acrmio. Seguindo a borda lateral do acrmio, a bursa se estende sob o msculo deltide, separando-o da bursa rotatria e permitindo que cada um deles se movimente de forma independente. A bursa muito sensvel, deve ser palpada com cuidado. Zona III (Axila): Para examin-la necessrio que o paciente fique de p e que o mdico se posicione sua frente. O brao do paciente deve ser abduzido e inicia-se a palpao do oco axilar. Possui paredes anterior (m. peitoral maior), posterior (m. grande dorsal), mdia (m. serrtil anterior) e lateral (definida pela

3 incisura bicipital do mero pode ser palpada a a. braquial). O pice desta pirmide corresponde articulao glenoumeral, e a base formada pela fscia da axila. Ndulos e aumentos ganglionares devem ser procurados. Zona IV (Msculos proeminentes da cintura escapular): O esternocleidomastideo tem 3 importncias clnicas (1) freqente sede de hematomas que impedem a rotao do pescoo (torcicolo), (2) gnglios linfticos situados nos bordos anterior e posterior do msculo aumentam de volume em virtude de infeces, (3) pode ser traumatizado durante leses em que ocorre a hiperextenso do pescoo. Faz-se mais saliente quando o paciente gira a cabea para o lado oposto ao do msculo que se quer examinar. Outros msculos que devem ser palpados so: o peitoral maior (que se insere no lbio lateral do sulco bicipital), o bceps (mais saliente quando fletido, a insero proximal do bceps ocasionalmente se desloca para fora do sulco bicipital), o deltide (origina-se na concavidade lateral da clavcula e se insere na tuberosidade deltide), o trapzio (msculo superficial posterior, se origina na regio occipital e se insere na clavcula e na espinha da escpula), os rombides (maior e menor, facilmente distinguveis), o grande dorsal (origem na crista ilaca e insero no assoalho do sulco bicipital do mero) e o serrtil anterior (impede que a escpula penda). I.IV GRAU DE MOBILIDADE Nos testes ativos, o paciente se utiliza de seus prprios msculos para atingir o alcance necessrio de movimentao, enquanto nos passivos, o examinador movimenta os membros do paciente testando o grau de mobilidade. Os testes passivos so indicados nas situaes em que o paciente apresente alguma dificuldade de executar os testes ativos. O alcance da cintura escapular compreende seis movimentos: (1) abduo; (2) aduo; (3) extenso; (4) flexo; (5) rotao interna; (6) rotao externa. A combinao destes movimentos especficos d ao ombro um grande alcance de mobilidade.

TESTES DE MOBILIDADE ATIVA

3 O teste de Apley a manobra ativa mais rpida para avaliar a extenso de movimentos do paciente. Testa-se a abduo, rotao externa, rotao interna e aduo, avaliando sua extenso e os movimentos do paciente em cada fase do teste. A principal vantagem dos testes rpidos de avaliao da mobilidade que os movimentos do paciente podem ser estudados bilateralmente ao mesmo tempo. TESTES DE MOBILIDADE PASSIVA Eliminam consideravelmente a varivel esforo muscular referido ao paciente, visto que aqui a fora passa a ser despendida pelo examinador. So utilizados para detectar se a limitao dos movimentos consistente com (hipotonia) ou sem (obstculos sseos ou de tecidos frouxos) esforo muscular. O bloqueio sseo se d de maneira abrupta, enquanto o dos tecidos frouxos exerce uma atrito presso do movimento. Os testes podem ser realizados com o paciente sentado ou de p, com o com seu cotovelo fletido. Uma das mos do examinador fixar a extremidade, enquanto a outra manipular o membro. Os movimentos da cintura escapular se dividem em trs categorias: a) movimentos puramente glenoumerais; b) movimento escapulo-torcico; e c) uma combinao de ambos. Testa-se, ento, a abduo-180 e a aduo-45, a flexo-90 e a extenso45, a rotao interna-55 e a rotao externa-40-45. I.V EXAME NEUROLGICO Realizado com o paciente sentado ou de p, permite avaliar a fora de cada grupo muscular que movimenta a articulao do ombro; pode indicar o grau de hipotonia. Associado ao exame muscular, aos testes de sensibilidade e ao exame dos reflexos, permite a determinao da integridade do suprimento nervoso do ombro. EXAME MUSCULAR Os msculos da cintura escapular so examinados por grupos funcionais.

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Flexo Flexores Primrios: Poro anterior do deltide (nervo axilar e C5) e coracobraquial (nervo musculocutneo, C5-C6). Flexores Secundrios: Peitoral maior (cabea da clavcula), bceps, poro anterior do deltide.

Extenso Extensores Primrios: Grande dorsal (nervo toracodorsal, C6, C7, C8), redondo maior (nervo infra-escapular, C5, C6) e poro posterior do deltide (nervo axilar, C5, C6). Extensores secundrios: Redondo menor (nervo axilar) e o trceps (poro longa).

Abduo Abdutores Primrios: Poro mdia do deltide (nervo axilar, C5, C6), supra-espinhal (nervo supra-escapular, C5, C6). Abdutores Secundrios: Pores anterior e posterior do deltide, e serrtil anterior (ao direta sobre a escpula).

Aduo Adutores Primrios: Peitoral maior (nervo torcico medial e ntero-lateral, C5, C6, C7, C8, T1) e o grande dorsal (nervo toracodorsal C6, C7, C8). Adutores Secundrios: Redondo maior (nervo infra-escapular), poro anterior do deltide.

Rotao extena Rotadores Externos Primrios: Infra-espinhal (nervo supra-escapular, C5, C6) e o msculo redondo menor (ramo do nervo axilar, C5). Rotadores Externos Secundrios: Poro posterior do deltide.

Rotao interna Rotadores Internos Primrios: Subescapular (nervos subescapulares superior e inferior, C5, C6), Peitoral maior (nervo torcico medial e nterolateral, C5, C6, C7, C8, T1), grande dorsal (nervo toracodorsal C6, C7, C8) e o redondo maior (nervo subescapular inferior C5, C6). Rotadores Internos Secundrios: Poro anterior do deltide.

Elevao da escpula (encolhimento dos ombros) Elevadores primrios: Trapzio (nervo espinhal acessrio ou 10 par craniano) e elevador da escpula (C3, C4 e freqentemente, ramos do nervo dorsal da escpula, C5). Elevadores Secundrios: Rombide maior e rombide menor.

2 Retrao da escpula (posio de ateno): Retratores primrios: Rombide maior (nervo escapular dorsal, C5) e rombide menor (nervo escapular dorsal C5). Retrator secundrio: Trapzio.

Extenso da escpula (alcance): Extensores primrios da escpula: Serrtil anterior (nervo torcico longo, C5, C6, C7).

EXAME DE REFLEXOS E TESTE DE SENSIBILIDADE O bceps e o trceps devem ter os reflexos testados e a sensibilidade da regio do ombro suprida da seguinte maneira: a) Face lateral do brao raiz nervosa de C5 sensao circunscrita a face lateral do deltide (nervo axilar); b) Face medial do brao raiz nervosa de T1; c) Axila raiz nervosa de T2; d) Da axila ao mamilo raiz nervosa de T3; e) Mamilo raiz nervosa de T4. Os dermtonos sensitivos devem ser testados e avaliados bilateralmente com um alfinete e pincel. O nervo axilar e com freqncia comprometido secundariamente a deslocamentos do ombro. I.VI TESTES ESPECIAIS So eles: o teste de Yergason (determina a estabilidade do tendo da poro longa do bceps no sulco biceptal), o teste do brao (determina se h rupturas da bainha rotatria) e o teste de apreenso para deslocamento do ombro (aps o teste, se o brao estiver perto de deslocar, o paciente olhar o examinador com expresso apreensiva, fcies de alarma e resistir o movimento). II. EXAME DO JOELHO O joelho a maior articulao do corpo, que se localiza entre os ossos longos da tbia e fmur. uma regio constantemente exposta a esforo, alm de no ser protegida por msculos nem tecido adiposo, o que contribui para grande

3 suscetibilidade a leses. Assim como o cotovelo seu movimento de maior alcance a flexo. O exame do joelho composto por inspeo, palpao ssea, palpao de partes moles, anlise do grau de mobilidade, pelo exame neurolgico e pelos testes especiais: II.I INSPEO Ao entrar na sala o paciente j deve ser examinado em relao marcha, observando se esta rtmica e uniforme, e se a movimentao segue o seguinte mecanismo: flexo do joelho durante a fase de oscilao para acelerar o membro, em seguida a contrao dos msculos da coxa desacelerando para que o calcanhar se apie e o joelho se estenda e depois flexione. A seguir, pea ao paciente que retire a roupa da cintura para baixo, enquanto isso, observe se h anormalidades em seus movimentos. Procure por intumescncias do joelho localizadas ou generalizadas. Essas intumescncias levam perda da nitidez do contorno do joelho, que fica levemente fletido para acomod-la. Hemorragia intra-articular e sinovite que estimulam secreo de lquido sinovial resultam em intumescncia generalizada. Inspecione a simetria do contorno dos msculos acima do joelho, principalmente o m. vasto medial do quadrceps, caso haja atrofias. Ao analisar a face anterior do joelho, posicione o paciente em p com o joelho estendido. As rtulas devem estar niveladas e deve-se observar a angulao valga entre a tbia e o fmur, que nas mulheres aumentada, e se h excesso de angulao valgo (joelhos em X) ou varo (joelhos arqueados). Lateralmente, com os joelhos estendidos, notar se h flexo a qual indica patologia ou hiperextenso, maior em mulheres e portadores de ligamentos frouxos.

II.II

PALPAO SSEA Pea ao paciente que sente na borda da mesa de exame e posicione-se ao

nvel dos joelhos deste. Pacientes impossibilitados de sentar devero estar deitados em decbito dorsal com os joelhos fletidos a 90. A articulao deve estar

3 flexionada para o exame, salientando os marcos sseos e relaxando os msculos, tendes e ligamentos para facilitar a palpao do joelho. FACE MEDIAL Com o polegar sobre as depresses na poro anterior do joelho, laterais ao tendo infrapatelar, comprima essa regio que corresponde linha articular entre o fmur e a tbia, tendo-a como ponto de orientao para a palpao da face medial do joelho. Palpa-se o plat tibial lateral (situado inferiormente s depresses), o tubrculo tibial (local de insero do tendo infrapatelar), o cndilo femoral medial (situado na poro distal do fmur) e o tubrculo adutor (depresso entre o M. vasto medial e os msculos tendinosos da coxa) FACE LATERAL Usa-se a depresso ao lado do tendo infrapatelar como ponto de referncia para a palpao. Palpa-se o plat tibial lateral (pressionando a depresso lateral), o tubrculo lateral (grande estrutura ssea anterior que fica abaixo do plat tibial lateral), o cndilo femoral lateral (palpvel distalmente juno do fmur com a tbia), o epicndilo femoral lateral (ao lado do cndilo femoral lateral), a cabea da fbula (posteriormente a partir do epicndilo lateral femoral) e o sulco troclear (o espao fundo entre os cndilos femorais) e patela (palpa-se sua face lateral e medial). II.III PALPAO DOS TECIDOS MOLES Zona I (Face Anterior): O quadrceps um grupo muscular anterior da coxa formado por 4 msculos que se inserem nas bordas superior e medial da patela, e na tuberosidade tibial anterior onde formam o tendo infrapatelar ao cruzar a patela. O vasto medial e lateral formam protuberncias palpveis na face lateral e medial do joelho; o vasto intermdio e o reto femoral so envoltos por uma fscia comum e palpados em conjunto. O m. Reto femoral origina-se da espinha ilaca ntero-inferior, sendo o mais anterior dos demais; o M. vasto intermdio situa-se posterior a este, e comea na face ntero-lateral da difise proximal do fmur. A

3 poro lateral do quadrceps inicia no trocnter maior, na linha spera e na linha gltea do fmur proximal, enquanto que o m. vasto medial parte da linha spera e linha intertrocantrica do fmur. O quadrceps totalmente inervado pelo nervo femoral, agindo principalmente na extenso do joelho. Durante a palpao bilateral e simultnea das coxas procura-se por anormalidades como rupturas, distenses, assimetrias e atrofias, podendo mensurar a circunferncia da coxa no nvel de 8 cm acima do plat tibial medial. O tendo infrapatelar se origina na borda inferior da patela at se inserir no tubrculo tibial. Posterior a este tendo est o coxim adiposo infrapatelar, ao nvel da linha articular. Como a bursite a doena mais comum ao redor do joelho, deve-se saber localizar as bolsas que geralmente so afetadas e inflamadas: Bolsa Infrapatelar Superficial: est frente do tendo infrapatelar; Bolsa Pr-patelar: recobre a poro anterior da patela; Bolsa da Pata de Ganso: situa-se entre os tendes dos msculos sartrio, grcil e semitendinoso que se inserem na pata de ganso e na face spero-medial da tbia, medial ao tubrculo tibial anterior. Zona II (Face Medial): O menisco medial se liga borda superior do plat por pequenos ligamentos coronrios de difcil palpao. A margem anterior do menisco medial palpada com dificuldade, profundamente no interior do espao articular. O menisco possui alguma mobilidade e, quando a tbia rodada internamente, seu bordo medial se torna mais saliente para palpao. As rupturas do menisco medial so mais freqentes que a do lateral. O ligamento colateral medial se liga ao epicndilo medial do fmur e tbia, possuindo 2 pores superficial e profunda. A poro profunda insere-se na borda do plat tibial e no menisco medial e a superficial se insere mais distalmente na tbia. Palpa-se a regio anatmica do ligamento, j que ele, em si, impalpvel. O ligamento colateral medial faz parte da cpsula articular e pode ser rompido devido a excesso de esforo valgo. Os tendes dos msculos sartrio, grcil e semitendinoso cruzam a articulao do joelho e se inserem na poro inferior do plat tibial medial, regio denominada pata de ganso. Estes msculos ajudam a sustentar a face medial do joelho e tm funo de flexores do joelho. O m. semitendinoso o mais posterior e inferior. O m. grcil repousa anterior e medial ao semitendinoso, enquanto que o m. sartrio amplo e espesso e fica abaixo do tendo do grcil. Na insero comum

4 desses msculos, situa-se a bolsa do pes anserine que, quando inflamada, di durante a movimentao. Zona III (Face Lateral): O menisco lateral preso borda do plat tibial pelos ligamentos coronrios e liga-se tambm ao m. poplteo, sendo melhor palpvel quando o joelho se acha levemente fletido. O ligamento colateral lateral unido ao epicndilo lateral do fmur at a cabea da fbula, situando-se lateral e posteriormente ao longo da linha articular. Esse ligamento pode estar ausente congenitamente. Para palp-lo o paciente deve cruzar as pernas com o tornozelo repousando sobre o joelho fletido a 90 e o quadril abduzido e rodado externamente. Atua independente da cpsula articular. O ligamento tibiofibular ntero-superior est no espao que une a tbia cabea da fbula, cruzando a articulao tibiofibular. Raramente acometido por patologias. O m. Bceps femoral possui 2 pores com origens distintas: poro longa na tuberosidade isquitica e poro curta na regio lateral da linha spera do fmur, embora se insira na forma de tendo nico na regio lateral da cabea da fbula e cndilo lateral da tbia, cruzando a articulao do joelho. Deve ser palpado prximo a sua insero. Raramente se rompe. O trato iliotibial uma longa e espessa faixa de fscia que se insere no tubrculo lateral da tbia. palpvel no ponto em que se insere no ponto em que se insere no tubrculo lateral da tbia. melhor palpado quando o joelho se acha estendido e a perna erguida ou quando o joelho fletido contra resistncia. O nervo fibular comum palpvel no ponto que cruza o colo da fbula, um pouco abaixo da insero do Bceps femoral. A presso sobre esse nervo pode levar a dor e p eqino. O nervo fibular comum um ramo do nervo citico ao estender-se da superfcie lateral e anterior da perna, dividindo-se em superficial e profundo. Zona IV (Face posterior): Um grupo de estruturas importantes cruza a rea da fossa popltea: na regio posterior da coxa, por onde passam o nervo tibial posterior, a veia popltea e a artria popltea. O nervo tibial posterior um ramo do nervo citico, sendo a estrutura mais superficial que cruza a fossa popltea. A veia popltea repousa imediatamente abaixa do nervo tibial posterior, enquanto que a artria popltea apresenta-se como a estrutura mais profunda que cruza a fossa popltea, correndo oposta cpula articular.

6 O m. gastrocnmico possui 2 pores medial e lateral que so palpveis na sua origem abaixo dos cndilos medial e lateral, respectivamente, na superfcie posterior do fmur. Ambos so inervados pelo nervo citico e auxiliam na flexo do joelho. II.IV TESTES DE ESTABILIDADE ARTICULAR A articulao do joelho deve sua estabilidade ampla e resistente cpsula articular, aos ligamentos colaterais e cruzados e aos msculos e tendes circunjacentes. LIGAMENTOS COLATERAIS Para testar o ligamento colateral medial, exera um esforo valgo para abrir a face medial da articulao do joelho. Palpe a linha articular, se achar alguma lacuna isso representa que o ligamento no est sustentando o joelho adequadamente. Para testar o ligamento colateral lateral, exera um esforo vago para abrir a face lateral da articulao do joelho. Palpa-se assim como o outro ligamento. Uma ruptura, mesmo isolada, do ligamento colateral medial pode levar instabilidade do joelho.

LIGAMENTOS CRUZADOS Os ligamentos anterior e posterior impedem o deslocamento anterior e posterior da tbia e do fmur. Para testar suas integridades, deve-se procura o sinal do deslocamento anterior positivo (deslizar da tbia debaixo do fmur para frente) e o sinal de deslocamento posterior positivo (deslizar da tbia debaixo do fmur para trs). Caso os sinais estejam presentes, significa que os ligamentos esto rotos ou lesados. Com sinal de deslocamento anterior positivo deve-se repetir a manobra com a perna em rotao interna e externa (se permanecer, mais de um ligamento deve estar lesado).

4 Todos os procedimentos devem ser realizados de maneira contnua, bilateralmente e com os achados comparados II.V GRAU DE MOBILIDADE O joelho apresenta 4 movimentos bsicos: os movimentos de flexo e extenso resultante da articulao entre a tbia e o fmur e movimentos de rotao interna e externa devido ao deslocamento dos meniscos sob a tbia, juntamente com a articulao entre a tbia e o fmur. O quadrceps o principal extensor e os msculos tendinosos da coxa, bem como a gravidade, atuam na flexo. Os movimentos rotatrios internos e externos so feitos pelos msculos semitendinoso, semimembranoso, grcil, sartrio e bceps femoral. GRAU DE MOBILIDADE ATIVA Flexo: De ccoras, o paciente dever fletir ambos os joelhos de forma simtrica. Extenso: Em p, observa-se se o paciente capaz de se manter ereto com ambos os joelhos estendidos. Sentado, pea para o paciente estender a perna completamente (o arco de movimento descrito, da flexo at a extenso, dever ser uniforme). Rotao interna e externa: em circunstncias normais o paciente dever ser capaz de rodar o p cerca de 10 para cada lado. GRAU DE MOBILIDADE PASSIVA Devero ser testados a flexo a 135 (paciente fica em decbito dorsal ou ventral, ou sentado beira da mesa, segure o tornozelo e com a outra mo na fossa popltea flexione o joelho ao mximo), a extenso a 0 (examinador coloca uma mo no tornozelo e a outra na fossa popltea do paciente sentado e estende o joelho deste ao mximo), rotao interna e externa a 10 (o examinador pe uma mo na coxa do paciente logo acima do joelho para fixar o fmur e com a outra mo livre segura o calcanhar; em seguida roda a tbia para os dois lados). II.VI EXAME NEUROLGICO

2 TESTES MOTORES

Extenso Extensor primrio: m. quadrceps (nervo femoral L2, L3, L4)

Flexo Flexor primrio: 1) m. semimembranoso (poro tibial do n. citico, L5); 2) m. semitendinoso (poro tibial do n. citico, L5); e 3) m. bceps femoral (poro tibial do n. citico, S1).

Rotao interna e externa Os msculos responsveis pelas rotaes mo podem ser isolados para testes clnicos. No entanto, a fora destes msculos j foram testadas anteriormente em conjunto com os testes motores para extenso e flexo. TESTES SENSITIVOS Os nervos originrios de razes lombo-sacra provem de sensibilidade pele que recobre o joelho e as reas circunjacentes. Dermtonos: L4: ramo infrapatelar do nervo safeno, ramo sensitivo do nervo femoral. L3: nervo femoral. L2: nervo femoral. S2: nervo cutneo femoral posterior da coxa. TESTES DE REFLEXOS Reflexo patelar: mediado por L2, L3 e L4 (principalmente). Embora possa estar marcadamente diminudo, raro se encontra totalmente abolido. Obtenha o reflexo mediante a percusso do tendo infrapatelar com o martelo de exame neurolgico, a nvel da articulao do joelho, usando golpe curto e rpido. O paciente deve estar sentado com as pernas pendentes. II.VII TESTES ESPECIAIS So eles: o teste de Macmurray, o teste de compresso de Aply e de trao, o estalido redutor, o teste do final de extenso abrupto, o teste de compresso da

3 patela, o teste de apreenso para deslocamento e subluo da patela e o sinal de Tinel.