Relatório de Análise - Principal - ANS - Agência ... · 3.5.3 – Envio do Faturamento do...
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Ministério da Saúde Agência Nacional de Saúde Suplementar Radar TISS Relatório de Análise 3ª Campanha Médico-Hospitalar Abril de 2009
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Ministério da Saúde
Agência Nacional de Saúde Suplementar
Radar TISS Relatório de Análise
3ª Campanha Médico-Hospitalar Abril de 2009
2-2
MINISTÉRIO DA SAÚDE Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS Diretoria de Desenvolvimento Setorial – DIDES Av. Augusto Severo, 84 – Glória CEP: 20021-040 Rio de Janeiro – RJ Brasil Tel.: (21) 3513-5000 Disque ANS: 0800 701 9656 Home page: www.ans.gov.br Diretor de Desenvolvimento Setorial – DIDES Maurício Ceschin Diretora-Adjunto de Desenvolvimento Setorial – DIDES Luciana Souza da Silveira Gerente Geral de Integração com o SUS Antônio Carlos Endrigo Coordenadoria de Padronização e Interoperabilidade - COOPI Heitor Franco Werneck, Luiz Eduardo De Souza Vieira, Patrícia Nascimento Góes, Rigoleta Dutra Mediano Dias, Simone Fabiano Mendes Elaboração: Heitor Franco Werneck, Simone Fabiano Mendes Colaboradores: João Carlos Machado Ribeiro
3-3
SUMÁRIO
1 - INTRODUÇÃO ........................................................................................ 7
2 - METODOLOGIA ...................................................................................... 8
3 – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS..................................................... 10
3.1 – ADERÊNCIA À CAMPANHA...............................................................................................10 3.2 – RELACIONAMENTO COM PRESTADORES .....................................................................11 3.3 – MECANISMOS DE ELEGIBILIDADE .................................................................................14
3.3.1 – Mecanismos de Elegibilidade, por Modalidade................................................................14 3.3.2 – Mecanismos de Elegibilidade, por Porte ..........................................................................16
3.4 – MECANISMOS DE AUTORIZAÇÃO...................................................................................17 3.4.1 – Mecanismos de Autorização, por Modalidade..................................................................18 3.4.2 – Mecanismos de Autorização, por Porte ............................................................................20 3.4.3 – Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde (ator)...................................................21
3.5 – MECANISMOS DE FATURAMENTO..................................................................................23 3.5.1 – Mecanismos de Faturamento, por Modalidade ................................................................23 3.5.2 – Mecanismos de Faturamento, por Porte...........................................................................25 3.5.3 – Envio do Faturamento do Prestador de Saúde para a Operadora (ator).........................26
3.6 – TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR – VOLUME DE GUIAS E PERCENTUAL DE TROCAS ELETRÔNICAS ...........................................................................................28
3.6.1 – Troca de Informação, por U.F..........................................................................................30 3.6.2 – Troca de Informação, por Modalidade .............................................................................30 3.6.3 – Troca de Informação, por Porte .......................................................................................33 3.6.4 – Troca de Informação, por Tipo de Guia ...........................................................................34
3.7 – DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO...............................................................................35 3.8 – DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS.............................................37 3.9 – CERTIFICAÇÃO DIGITAL ...................................................................................................39
4 – CONCLUSÃO........................................................................................ 41
5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.......................................................... 44
6 – ANEXO I - QUESTIONÁRIO RADAR TISS.............................................. 45
7 – GLOSSÁRIO......................................................................................... 48
4-4
LISTAS DE TABELAS E GRÁFICOS
Tabela 1 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Modalidade. ..............................10
Tabela 2 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Porte. ......................................10
Tabela 3 – Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por modalidade da operadora. ...................................................................................................11
Tabela 4 - Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por porte da operadora. ...................................................................................................11
Tabela 5 – Percentual dos Mecanismos de Relacionamento das Operadoras com Prestadores para troca de informação...............................................................12
Tabela 6 – Percentual de Relacionamento Eletrônico, por Tipo de Prestador e Modalidade da Operadora................................................................................................12
Tabela 7 - Percentual do Relacionamento Eletrônico entre Operadoras e Prestadores de Saúde, por UF e Localidade do Prestador...........................................................13
Tabela 8 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade...........................14
Tabela 9 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Cooperativa Médica........................................................................................15
Tabela 10 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Seguradora Especializada em Saúde.................................................................15
Tabela 11 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Filantropia. ...................................................................................................15
Tabela 12 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Autogestão. ..................................................................................................16
Tabela 13 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Medicina de Grupo. ........................................................................................16
Tabela 14 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Grande Porte...................................................................................................................17
Tabela 15 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Médio Porte. .17
Tabela 16 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Pequeno Porte...................................................................................................................17
Tabela 17 - Frequência da Utilização dos Mecanismos de Autorização pelos Prestadores.18
Tabela 18 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Autogestão..........18
Tabela 19 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Cooperativa Médica...................................................................................................................19
Tabela 20 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Filantropia...........19
Tabela 21 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Medicina de Grupo...................................................................................................................19
Tabela 22 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Seguradora Especializada em Saúde. ................................................................................20
Tabela 23 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Grande Porte...................................................................................................................20
Tabela 24 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Médio Porte. .21
Tabela 25 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Pequeno Porte...................................................................................................................21
Tabela 26 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade). ..............................22
5-5
Tabela 27 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade. .......22
Tabela 28 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte.................22
Tabela 29 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, por volume de guias e volume financeiro. ....................................................................................................23
Tabela 30 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Autogestão........24
Tabela 31 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Cooperativa Médica. ........................................................................................................24
Tabela 32 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Filantropia.........24
Tabela 33 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Seguradora Especializada em Saúde. ................................................................................25
Tabela 34 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Medicina de Grupo...................................................................................................................25
Tabela 35 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Grande Porte...................................................................................................................26
Tabela 36 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Médio Porte..26
Tabela 37 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Pequeno Porte...................................................................................................................26
Tabela 38 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade). ............................................27
Tabela 39 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade. .....................27
Tabela 40 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte...............................28
Gráfico 1 - Volume de Guias Trocadas, por Região do Brasil. ......................................29
Gráfico 2 - Comparativo do Percentual de Troca Eletrônica entre a 1ª, 2ª e 3ª Campanhas do RADAR TISS. ............................................................................................29
Gráfico 3 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por U.F..................30
Gráfico 4 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade – 2ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar. .......................................................31
Gráfico 5 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade – 3ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar. .......................................................31
Tabela 42 – Percentual de Troca de Informação Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Autogestão. .................................................................................32
Tabela 43 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Seguradora Especializada em Saúde. ................................................................................32
Tabela 44 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Cooperativa Médica. ........................................................................................................32
Tabela 45 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Medicina de Grupo. .........................................................................................................32
Tabela 46 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Filantropia. 33
Tabela 47 – Comparativo do Percentual de Troca de Informação Eletrônica entre as campanhas do Radar TISS, por Porte. ..............................................................33
Gráfico 6 - Volume de Guias Trocadas, por Tipo de Guia............................................34
Gráfico 7 – Percentual Eletrônico, por Tipo de Guia e Campanha RADAR TISS...............34
Gráfico 8 - Volume e Percentual Eletrônico, por Tipo de Guia......................................35
6-6
Tabela 48 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por modalidade............................................................................36
Tabela 49 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por porte. ...................................................................................37
Tabela 50 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por modalidade....................................................................38
Tabela 51 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por porte. ...........................................................................39
Tabela 52 - Utilização de Certificação Digital pelas operadoras, por tipo de Certificação Digital..........................................................................................................39
Tabela 53 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade de operadora e por tipo de Certificação Digital.........................................................................................40
Tabela 54 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital. ...................................40
Tabela 55 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora e por tipo de Certificação Digital.........................................................................................41
Tabela 56 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital. ...................................41
7-7
1 - INTRODUÇÃO
O padrão TISS (Troca de Informação em Saúde Suplementar) foi
estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para registro e
intercâmbio de dados entre operadoras de planos privados de assistência à
saúde e prestadores de serviços de saúde. Este padrão foi elaborado com base
em sistemas de informações já existentes no país, com vistas a possibilitar sua
interoperabilidade. Todo o processo de desenvolvimento e aperfeiçoamento do
padrão realiza-se de forma participativa, na busca de consenso entre os diversos
atores envolvidos no âmbito do COPISS (Comitê de Padronização de Informações
em Saúde Suplementar).
A Resolução Normativa 153 de 28 de maio de 2007, que estabelece o
Padrão TISS, prevê no em seu Capítulo III, Art. 5º, “o acompanhamento da
implantação do Padrão através do envio eletrônico de informações pelas
operadoras para a ANS”. De forma a atender tal dispositivo, foi instituída a
pesquisa RADAR TISS, iniciada em outubro de 2007. Com isso, o RADAR tem
oferecido elementos norteadores para novos estudos e planos de ação da ANS e
do COPISS.
O objetivo deste documento é apresentar uma análise dos resultados
obtidos pela 3ª campanha Radar TISS Médico-Hospitalar, mês de referência
novembro de 2008.
8-8
2 - METODOLOGIA
O processo de coleta dos dados da pesquisa compreendeu o período de
13 de abril a 08 de maio de 2009. Os dados coletados tinham como referência as
trocas de informação ocorridas entre operadoras e prestadores no mês de
novembro de 2008.
Todas as operadoras de planos privados de assistência à saúde,
excetuando-se aquelas exclusivamente odontológicas (Cooperativas
Odontológicas e Odontologias de Grupo1) e as administradoras de planos de
saúde2, receberam um Requerimento de Informação (RI) para que acessassem o
sítio da ANS e respondessem à pesquisa.
O Questionário Radar TISS (Anexo I), validado nas sessões do COPISS,
foi o instrumento utilizado para obtenção das informações desejadas. Das
operadoras constantes no cadastro da ANS, somente as operadoras ativas, com
rede de prestadores e com movimentação no mês de referência deveriam
acessar o questionário. Já as operadoras inativas ou ativas mas sem rede
credenciada de prestadores ou ainda sem movimentação no mês de referência
receberam um protocolo de participação, sem a necessidade de responder ao
questionário.
Os dados declarados no questionário referiam-se às trocas de informação
entre operadoras e prestadores, eletrônicas ou em papel, ocorridas no período
de 01/11/2008 a 30/11/2008 e cobriam os seguintes aspectos da troca com os
prestadores:
1. Troca de informação (exclusivamente em papel; exclusivamente
eletrônica ou eletrônica e papel), segundo tipo de prestador, por
localidade (capital ou interior) e UF;
2. Mecanismos utilizados para a conferência da elegibilidade dos
beneficiários;
3. Mecanismos utilizados para autorização dos eventos em saúde;
3.1 Ator participante na transação de autorização (empresa de
conectividade ou própria operadora)
1 Embora registrada na ANS como Seguradora Especializada em Saúde, a Bradesco Dental S/A opera exclusivamente na segmentação odontológica. Por esta razão, ela também foi excluída da pesquisa. 2 As administradoras estão isentas da adequação ao padrão, segundo a RN nº 153/2007.
9-9
4. Mecanismos utilizados para envio do faturamento (percentuais
correspondentes ao volume de guias e ao volume financeiro);
4.1 Ator participante na transação de faturamento (empresa de
conectividade ou própria operadora – volume de eventos e percentual
financeiro)
5. Volume de Guias Trocadas, em papel ou eletrônica, segundo tipo de guia
(consulta; SP/SADT; solicitação de internação; resumo internação;
honorário individual e outras despesas);
6. Utilização do Demonstrativo de Pagamento;
7. Utilização do Demonstrativo de Análises de Contas Médicas;
8. Presença de certificação digital para trocas utilizando arquitetura web.
As perguntas do questionário referiam-se às informações trocadas no mês
analisado, não interessando se os eventos ou o faturamento a que os dados se
referiam tinham ocorrido ou não no mês em tela.
10-10
3 – APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS 3.1 – ADERÊNCIA À CAMPANHA
Um total de 919 operadoras atenderam à terceira campanha do RADAR
TISS, o que representa 74,2% do universo da pesquisa (1.239 operadoras).
Destas 919 operadoras, 52 não acessaram o questionário pois classificaram-se
como inativas (8), ativas sem rede (40) ou sem movimentação no período (4).
Ainda, 44 operadoras acessaram o questionário, mas não o concluíram e 17
operadoras foram excluídas por inconsistências de informações prestadas. Com
isso, obtivemos um número final de 806 operadoras que formaram a base para
análise de dados deste relatório.
A distribuição das operadoras atendentes à convocação da ANS, por
modalidade e por porte, são apresentadas nas Tabelas 1 e 2 respectivamente.
Tabela 1 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Modalidade.
Modalidade #Ops_atendente #Ops_convocada % Autogestão 188 254 74,0%Cooperativa Médica 317 344 92,2%Filantropia 83 100 83,0%Medicina de Grupo 319 529 60,3%Seguradora 12 12 100%
Total 919 1.239 74,2% Tabela 2 - Operadoras Participantes da Pesquisa, por Porte.
Porte #Ops_atendente #Ops_convocada % Grande 76 77 98,7%Médio 227 258 88,0%Pequeno 616 904 68%
Total 919 1239 74,2%
Em relação à aderência da campanha em número de beneficiários,
observou-se uma ampla representatividade (94,8%), como pode ser observado
nas Tabelas 3 e 4, agregados por modalidade e porte das operadoras.
11-11
Tabela 3 – Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por modalidade da operadora.
Modalidade #Bene_atendente #Bene_convocada % Autogestão 5.008.330 5.480.925 91,4%Cooperativa Médica 13.875.570 14.134.838 98,2%Filantropia 1.284.503 1.426.662 90,0%Medicina de Grupo 15.278.270 16.602.633 92,0%Seguradora 4.949.808 4.949.808 100%
Total 40.396.481 42.594.866 94,8% Tabela 4 - Representatividade da pesquisa, por número beneficiário e por porte da operadora.
Porte #Bene_atendente #Bene_convocada % Grande 26366068 26507596 99,5%Médio 9946032 11275376 88,2%Pequeno 4084381 4811894 85%
Total 40.396.481 42.594.866 94,8%
3.2 – RELACIONAMENTO COM PRESTADORES
Nesta pergunta, a operadora deveria informar o número de prestadores,
por tipo (Hospitais, Clínicas Especializadas, Laboratórios, Pronto Socorros e
Consultórios Isolados) e por localização (capital ou interior), considerando como
ocorre a troca de informação (exclusivamente eletrônica; exclusivamente em
papel ou eletrônica e em papel) com a operadora.
Na Tabela 5, são apresentados os percentuais referentes ao
relacionamento entre operadoras e prestadores, por tipo de prestador de
serviços de saúde. Verificou-se um percentual bastante significativo no
relacionamento eletrônico de operadoras com os laboratórios (69,3%). Já os
consultórios isolados e as clínicas especializadas apresentaram os maiores
percentuais de relacionamento eletrônico e em papel, 18,7% e 14,4%
respectivamente. As clínicas especializadas, no entanto, foram o grupo de
prestadores que ainda possuem o maior percentual de relacionamento em papel
com a operadora para troca de informação (52,9%).
12-12
Tabela 5 – Percentual dos Mecanismos de Relacionamento das Operadoras com Prestadores para troca de informação.
Tipo de Prestador %eletrônico %papel %eletro+papel
Laboratórios 69,3% 24,8% 5,9%Hospitais 45,6% 42,8% 11,6%Pronto Socorro 36,3% 50,9% 12,7%Consultórios Isolados 33,5% 47,8% 18,7%Clínicas Especializadas 32,7% 52,9% 14,4%
Total 42,0% 43,9% 14,1%
No Tabela 6 é possível observar os percentuais referentes ao
relacionamento eletrônico entre operadoras e prestadores, por tipo de prestador
e por modalidade das operadoras. A partir da análise dos resultados, merece
destaque o relacionamento das Cooperativas Médicas com laboratórios (81,6%),
clínicas especializadas (75,7%) e consultórios (73,6%). Já as Seguradoras
Especializadas em Serviços de Saúde demonstraram percentual de
relacionamento eletrônico mais significativo com Pronto Socorro (46,3%) e
Hospitais (44,2%), enquanto que a modalidade Autogestão usou formato
eletrônico mais frequentemente com Hospitais (76%) e com Laboratórios
(77,6%). No caso das Medicinas de Grupo, o tipo de prestador com maior
percentual de relacionamento eletrônico foram os laboratórios (45,8%). As
Filantrópicas, por sua vez, apresentaram melhor desempenho com Clínicas
Especializadas (32,9%) e Consultórios Isolados (31,1%).
Tabela 6 – Percentual de Relacionamento Eletrônico, por Tipo de Prestador e Modalidade da Operadora.
Assim como já foi constatado nas duas campanhas anteriores do RADAR
TISS, o relacionamento eletrônico foi bastante heterogêneo entre as diferentes
modalidades e tipos de prestadores, sugerindo que as regras de negócio
predominantes em cada uma destas modalidades implicam em diferentes graus
de adoção ao padrão TISS em formato eletrônico.
Modalidade Clínicas Especializadas
Consultórios Isolados Hospitais Laboratórios Pronto
Socorro
Cooperativa Médica 75,7% 73,6% 21,0% 81,6% 50,5%Autogestão 48,3% 29,5% 76,0% 77,6% 53,3%Medicina de Grupo 33,0% 36,4% 40,9% 45,8% 38,9%Seguradora 31,5% 21,5% 44,2% 42,2% 46,3%Filantropia 32,9% 31,1% 25,2% 23,4% 21,1%
13-13
Em relação à localidade do prestador (UF - capital ou interior), os resultados da
Tabela 7 mostraram que o relacionamento eletrônico entre operadoras e
prestadores apresentou diferenças significativas, entre os diferentes estados. É
interessante notar que apenas 6 estados apresentaram percentuais de troca
eletrônica na capital inferiores aos percentuais obtidos no interior. Não obstante,
a média nacional também pendeu para um maior percentual de troca eletrônica
no interior, marcadamente pelo volume de transações de guias TISS que
ocorrem em São Paulo e pelo peso que este estado tem na média nacional.
Tabela 7 - Percentual do Relacionamento Eletrônico entre Operadoras e Prestadores de Saúde, por UF e Localidade do Prestador.
UF Interior Capital AC 23,1% 54,6%AL 48,7% 69,7%AM 55,1% 71,4%AP 32,4% 80,3%BA 53,3% 57,4%CE 47,9% 64,5%DF 84,3% 71,8%ES 49,7% 51,5%GO 55,5% 71,5%MA 43,3% 66,2%MG 44,0% 44,1%MS 60,5% 48,8%MT 60,5% 70,2%PA 51,5% 71,7%PB 57,5% 77,0%PE 44,0% 44,4%PI 28,3% 73,8%PR 41,1% 51,7%RJ 62,4% 36,4%RN 51,1% 70,1%RO 62,0% 70,4%RR 17,6% 6,0%RS 48,1% 38,2%SC 67,4% 75,4%SE 40,9% 61,8%SP 69,6% 43,2%TO 39,7% 46,2%Brasil 61,7% 49,7%
14-14
3.3 – MECANISMOS DE ELEGIBILIDADE
A operadora deveria responder nesta questão quais eram os mecanismos
utilizados pelo prestador para conferência da elegibilidade do paciente. A
informação deveria ser prestada com o percentual de utilização de cada
mecanismo (0 a 100%) no total dos eventos de elegibilidade em novembro de
2008. Todos os mecanismos utilizados pela operadora deveriam ser informados.
Os mecanismos de elegibilidade são apresentados na Tabela 8. Os
resultados mostram que a Assinatura de Guia é um instrumento utilizado por
parcela relevante das operadoras, sendo requerida em diferentes mecanismos de
elegibilidade apresentados no questionário: “Assinatura de Guia ou comprovante
de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou
smart card” e “Biometria + Cartão de identificação+ Assinatura”. Se forem
considerados os percentuais de utilização desses três mecanismos, a assinatura
de guia foi um recurso extremamente relevante no mercado de saúde
suplementar para a conferência de elegibilidade do paciente, totalizando 79,8%.
Algumas operadoras, entretanto, reportaram não utilizar nenhum
mecanismo de elegibilidade, isto ocorrendo em 4,6% dos casos.
Tabela 8 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade.
Mecanismo elegibilidade % Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 49,8%Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 25,0%Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 10,0%Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 5,0%Nenhum 4,6%Biometria + Cartão de identificação 4,5%Somente Biometria 1,1%
3.3.1 – Mecanismos de Elegibilidade, por Modalidade
Em relação aos mecanismos de elegibilidade por modalidade da
operadora, os resultados foram bastante relevantes: todas as modalidades
utilizam de forma bastante expressiva o mecanismo “Somente Assinatura de
Guia ou comprovante de transação eletrônica”, conforme mostram as tabelas a
seguir. A “Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura
de cartão magnético ou de código de barras ou smart card” foi o segundo
15-15
mecanismo mais utilizado em todas as modalidades, com exceção das
Seguradoras Especializadas em Saúde, que adotam “Biometria + Cartão de
identificação”.
Tabela 9 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Cooperativa Médica.
Cooperativa Médica Mecanismo %mod.
Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 68,5% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 19,9% Nenhum 4,5% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 3,3% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 3,2% Biometria + Cartão de identificação 0,6% Somente Biometria 0,0% Tabela 10 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Seguradora Especializada em Saúde.
Seguradora Especializada em Saúde Mecanismo % mod.
Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 79,1% Biometria + Cartão de identificação 9,1% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 9,1% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 2,7% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 0,0% Nenhum 0,0% Somente Biometria 0,0% Tabela 11 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Filantropia.
Filantropia Mecanismo %Intra-mod.
Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 73,9% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 7,9% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 6,6% Nenhum 6,1% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 4,9% Biometria + Cartão de identificação 0,7% Somente Biometria 0,0%
16-16
Tabela 12 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Autogestão.
Autogestão Mecanismo %Intra-mod.
Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 68,5% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 19,9% Nenhum 4,5% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 3,3% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 3,2% Biometria + Cartão de identificação 0,6% Somente Biometria 0,0%
Tabela 13 - Frequência de Utilização dos Mecanismos de Elegibilidade na modalidade Medicina de Grupo.
Medicina de Grupo Mecanismo %mod.
Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 61,8% Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 17,2% Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 6,3% Nenhum 5,5% Biometria + Cartão de identificação 4,1% Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 3,9% Somente Biometria 1,2%
3.3.2 – Mecanismos de Elegibilidade, por Porte
Nas três categorias de porte, o uso de “Somente Assinatura de Guia ou
comprovante de transação eletrônica” foi o mais expressivo, seguido do
mecanismo “Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica +
Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card”. Ao contrário,
o mecanismo “Somente Biometria” foi utilizado ainda de forma incipiente pelas
operadoras de todos os portes no período analisado.
17-17
Tabela 14 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Grande Porte.
Grande Porte Mecanismo % Porte
Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 49,3%Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 20,6%Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 13,5%Biometria + Cartão de identificação 7,0%Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 5,2%Somente Biometria 3,1%Nenhum 1,2% Tabela 15 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Médio Porte.
Médio Porte Mecanismo % Porte
Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 41,3%Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 26,1%Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 16,2%Biometria + Cartão de identificação 6,2%Nenhum 4,8%Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 4,2%Somente Biometria 1,2 Tabela 16 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, por Operadoras de Pequeno Porte.
Pequeno Porte Mecanismo % porte
Somente Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica 53,4%Assinatura de Guia ou comprovante de transação eletrônica + Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 25,1%Somente Leitura de cartão magnético ou de código de barras ou smart card 7,0%Biometria + Cartão de identificação+ assinatura 5,2%Nenhum 5,0%Biometria + Cartão de identificação 3,5%Somente Biometria 0,8% 3.4 – MECANISMOS DE AUTORIZAÇÃO
Nessa questão, a operadora deveria informar como os prestadores
solicitam autorização para realização de eventos em saúde. Deveria ser
preenchido o percentual de utilização de cada mecanismo (0 a 100%) em
relação ao total dos eventos de autorização, em novembro de 2008.
18-18
Em relação à frequência de utilização dos diversos mecanismos de
autorização existentes, observou-se que o “Portal” foi o mecanismo de
autorização mais adotado pelo setor (41,8%), seguido pelo “Fax” (18%) e POS
(12%).
Tabela 17 - Frequência da Utilização dos Mecanismos de Autorização pelos Prestadores.
Mecanismo Autorização %Mecanismo Portal (páginas preenchidas na internet) 41,8% Fax 18,0% POS (autorização e faturamento combinados) 12,0% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 10,6% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 8,8% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 3,9% Webservice (programa no prestador) 3,8% Nenhum 1,1%
3.4.1 – Mecanismos de Autorização, por Modalidade
Considerando a freqüência dos mecanismo de autorização por
modalidade, constatou-se diferenças significativas entre as diversas
modalidades, em especial em relação ao formulário em papel. Assim como
detectado na última campanha do Radar TISS, as modalidades Cooperativas
Médicas e Seguradoras adotaram menores percentuais de utilização de
formulários em papel, 29,3% e 8,3% respectivamente, pois houve maior adoção
de meios eletrônicos de autorização por estas modalidades. No entanto, o
Formulário em papel ainda representou um mecanismo importante para as
modalidades Autogestão, Filantrópicas e Medicina de Grupo.
Tabela 18 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Autogestão.
Autogestão Mecanismo % mod
Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 44,8%Fax 17,2%Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 14,2%Portal (páginas preenchidas na internet) 11,1%Webservice (programa no prestador) 6,3%Nenhum 4,7%POS (autorização e faturamento combinados) 1,5%Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 0,2%
19-19
Tabela 19 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Cooperativa Médica.
Tabela 20 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Filantropia.
Filantropia Mecanismo % mod
Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 68,0% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 8,9% Portal (páginas preenchidas na internet) 7,6% Webservice (programa no prestador) 6,0% Fax 3,3% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 3,0% Nenhum 1,9% POS (autorização e faturamento combinados) 1,3% Tabela 21 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Medicina de Grupo.
Medicina de Grupo
Mecanismo % mod Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 53,0% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 15,2% Fax 11,5% Portal (páginas preenchidas na internet) 9,5% Webservice (programa no prestador) 6,4% Nenhum 2,0% POS (autorização e faturamento combinados) 2,0% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 0,5%
Cooperativa Médica Mecanismo % mod
Portal (páginas preenchidas na internet) 36,4% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 29,3% Webservice (programa no prestador) 13,3% POS (autorização e faturamento combinados) 8,3% Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 5,9% Fax 3,7% Nenhum 1,7% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 1,5%
20-20
Tabela 22 - Utilização de Mecanismos de Autorização, na Modalidade Seguradora Especializada em Saúde.
Seguradora Especializada em Saúde
Mecanismo % mod Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 28,9% Fax 22,5% Portal (páginas preenchidas na internet) 16,9% POS (autorização e faturamento combinados) 11,5% Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 8,3% Nenhum 7,2% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 4,8% Webservice (programa no prestador) 0,0%
3.4.2 – Mecanismos de Autorização, por Porte
Da mesma forma, constatou-se que a adoção de formulários em papel foi
bastante heterogênea nos três tipos de porte, conforme pode ser observado nas
tabelas a seguir. De fato, para as operadoras de grande porte, o portal é o
mecanismo mais adotado (28,4%), enquanto que para as operadoras de médio e
pequeno porte o Formulário em Papel foi mais significativo.
Tabela 23 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Grande Porte.
Grande Porte Mecanismo % Porte
Portal (páginas preenchidas na internet) 28,4%Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 24,3%Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 18,4%POS (autorização e faturamento combinados) 8,3%Fax 7,1%Webservice (programa no prestador) 5,5%Nenhum 4,5%Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 3,7%
21-21
Tabela 24 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Médio Porte.
Médio Porte Mecanismo % Porte
Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 35,1%Portal (páginas preenchidas na internet) 25,8%Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 13,5%Fax 9,6%Webservice (programa no prestador) 8,2%POS (autorização e faturamento combinados) 3,4%Nenhum 2,9%Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 1,6%
Tabela 25 - Utilização de Mecanismos de Elegibilidade, em Operadoras de Pequeno Porte.
Pequeno Porte Mecanismo % Porte
Formulário em papel (exceto se enviado por fax) 49,4%Portal (páginas preenchidas na internet) 16,0%Webservice (programa no prestador) 9,5%Fax 9,2%Telefone (call center da operadora ou terceirizado)/URA 9,1%POS (autorização e faturamento combinados) 4,2%Nenhum 2,0%Transferência de arquivo (FTP, TISSNet, gerenciador fila de mensagem) 0,5%
3.4.3 – Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde (ator)
A operadora deveria preencher no questionário se as informações sobre
autorização lhe eram encaminhadas diretamente ou enviadas através de uma
empresa de conectividade. Nessa questão, deveria ser preenchido o percentual
de utilização para cada caso no total dos eventos de faturamento, em novembro
de 2008, considerando toda a rede de prestadores.
De fato, grande parte das informações sobre autorização foram
encaminhadas diretamente à operadora (93,2%), enquanto que as empresas de
conectividade representaram apenas pequena parcela do total das transações de
autorização (6,8%).
22-22
Tabela 26 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade).
Ator % Ator Própria operadora 93,2%Empresa de conectividade 6,8%
Já em relação à modalidade, observou-se maior representatividade das
empresas de conectividade nas Seguradoras (20,7%) e na Autogestão (13,0%).
Tabela 27 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade.
Modalidade Ator % mod Autogestão Própria operadora 87,0% Autogestão Empresa de conectividade 13,0% Cooperativa Médica Própria operadora 93,5% Cooperativa Médica Empresa de conectividade 6,5% Filantropia Própria operadora 96,2% Filantropia Empresa de conectividade 3,8% Medicina de Grupo Própria operadora 96,3% Medicina de Grupo Empresa de conectividade 3,7% Seguradora Própria operadora 79,3% Seguradora Empresa de conectividade 20,7%
A Tabela 28 apresenta os dados de autorização – ator, sob a perspectiva
do porte da operadora. As operadoras de grande porte mostraram uma utilização
de empresas de conectividade mais frequente que os demais portes, superando
em 2,4 pontos percentuais a média nacional (Tabela 26).
Tabela 28 –Solicitação de Autorização de Eventos em Saúde, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte.
Porte Ator % portePrópria operadora 90,8%Grande Porte Empresa de conectividade 9,2%Própria operadora 93,2%Médio Porte Empresa de conectividade 6,8%Própria operadora 93,5%Pequeno PorteEmpresa de conectividade 6,5%
23-23
3.5 – MECANISMOS DE FATURAMENTO
A operadora deveria responder nesta questão quais os mecanismos
utilizados pelo prestador para envio do faturamento. A informação deveria ser
prestada com a indicação do percentual de utilização de cada mecanismo de
envio do faturamento, no período de novembro de 2008. A 1ª coluna referia-se
ao percentual de utilização de cada mecanismo considerando o volume de guias.
A 2ª coluna referia-se ao percentual de utilização de cada mecanismo
considerando sua correspondência em termos financeiros.
Constatou-se que, de uma forma geral, não houve variações importantes
entre o volume de guias e o volume financeiro nas transações de faturamento
(Tabela 29). O Formulário em Papel configurou como o mecanismo mais adotado
pelo mercado de saúde suplementar, tanto em relação ao volume de guias
(58,4%), como o aspecto financeiro (60,4%). Merecem destaque ainda o Portal
de Upload (13,1%) e o Webservice (10,3%).
Tabela 29 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, por volume de guias e volume financeiro.
Mecanismo Faturamento %Vol %Fin Formulário em papel 58,4% 60,4% Portal de Upload 13,1% 12,7% Webservice 10,3% 9,3% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 7,4% 7,9%
Outros 7,8% 7,3% POS 3,0% 2,4%
3.5.1 – Mecanismos de Faturamento, por Modalidade
A partir da análise da utilização dos mecanismos de faturamento por
modalidade, constatou-se, assim como na campanha anterior do RADAR TISS,
que o “Formulário em papel” representou o mecanismo de maior utilização em
todas as modalidades (Tabela 30). Entretanto, houve importantes variações do
grau de utilização em cada grupo analisado. As Cooperativas Médicas, por
exemplo, utilizaram o “Formulário em Papel” em apenas 38,6%, enquanto que
as Seguradoras Especializadas em Saúde adotaram tal mecanismo em
aproximadamente metade dos casos (49%). As modalidades Autogestão,
24-24
Medicina de Grupo e Filantrópicas processaram ainda uma parcela relevante do
seu faturamento através do formulário em papel.
Cabe mencionar que, no caso das Seguradoras Especializadas em Saúde,
embora o volume de faturamento por “webservice” fosse de apenas 6,5%, o
volume financeiro representado por este mecanismo chegou a 19,8% do total.
Ainda, no grupo das Cooperativas Médicas, observou-se que a “Transferência de
arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem)”, que foi utilizada em
4,5% dos casos, respondeu por 17,2% do faturamento.
Tabela 30 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Autogestão.
Autogestão Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin
Formulário em papel 70,2% 69,3% Portal de Upload 11,1% 3,9% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 9,8% 13,9% Webservice 4,1% 0,6% Outros 4,0% 8,3% POS 0,8% 4,0%
Tabela 31 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Cooperativa Médica.
Cooperativa Médica Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin
Formulário em papel 38,6% 45,7% Webservice 19,8% 10,4% Portal de Upload 19,5% 16,3% Outros 11,0% 5,3% POS 6,6% 5,1% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 4,5% 17,2%
Tabela 32 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Filantropia.
Filantropia Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin
Formulário em papel 77,4% 76,0% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 6,8% 6,4% Outros 6,1% 4,5% Webservice 5,4% 0,1% Portal de Upload 4,2% 7,5%
25-25
POS 0,0% 5,5%
Tabela 33 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Seguradora Especializada em Saúde.
Seguradora Especializada em Saúde Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin
Formulário em papel 49,0% 48,0% Portal de Upload 16,5% 6,6%
Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 16,2% 18,8% Outros 10,5% 0,2% Webservice 6,5% 19,8% POS 1,4% 6,5% Tabela 34 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, na modalidade Medicina de Grupo.
Medicina de Grupo Mecanismo %Mod_vol %Mod_fin
Formulário em papel 68,9% 68,1% Portal de Upload 9,4% 9,8% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 9,1% 10,6% Outros 6,8% 6,0% Webservice 4,7% 4,6% POS 1,0% 0,8%
3.5.2 – Mecanismos de Faturamento, por Porte
A partir da perspectiva de análise do porte das operadoras, constatou-se
que o “Formulário em Papel” representou o mecanismo mais utilizado pelas
operadoras nos três portes. Resultados semelhantes foram encontrados na
campanha anterior do Radar TISS. As operadoras de grande porte, contudo,
adotaram o “Formulário em Papel” em 35,9% dos casos, seguido do Portal de
Upload (26,3%). Já as operadoras de médio porte adotaram o “Formulário em
Papel” de forma mais frequente (44,7%), assim como as operadoras de pequeno
porte, cuja utilização de tal mecanismo foi ainda mais relevante para o
faturamento (67,3%). A partir da avaliação do valor financeiro das guias,
verificou-se que o “Formulário em Papel” também representou o principal meio
para as transações de faturamento. De uma forma geral, não foram observadas
diferenças significativas entre o volume de guias e o volume financeiro para os
três tipos de porte.
26-26
Tabela 35 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Grande Porte.
Grande Porte Mecanismo %Porte_vol %Porte_fin
Formulário em papel 35,9% 35,5% Portal de Upload 26,3% 28,1% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 14,4% 17,0%
Outros 13,4% 10,6% Webservice 5,7% 6,4% POS 4,3% 2,5% Tabela 36 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Médio Porte.
Médio Porte Mecanismo %Porte_vol %Porte_fin
Formulário em papel 44,7% 47,3% Portal de Upload 20,2% 17,9% Outros 11,9% 12,1% Webservice 11,3% 10,0% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem)
8,3% 9,4%
POS 3,6% 3,3% Tabela 37 - Utilização de Mecanismos de Faturamento, em Operadoras de Pequeno Porte.
Pequeno Porte Mecanismo %Porte_vol %Porte_fin
Formulário em papel 67,3% 69,3% Webservice 10,4% 9,4% Portal de Upload 8,3% 8,4% Transferência de arquivo (FTP, TISSNet; Gerenciador fila de mensagem) 6,1% 6,1%
Outros 5,3% 4,8% POS 2,5% 2,0% 3.5.3 – Envio do Faturamento do Prestador de Saúde para a Operadora (ator)
A operadora deveria informar se o processo de faturamento era
encaminhado diretamente à operadora ou através de uma empresa de
conectividade, preenchendo com o percentual de utilização para cada caso no
total dos eventos de faturamento, em novembro de 2008, considerando toda a
rede de prestadores.
27-27
Vale mencionar que um volume significativo do faturamento foi
encaminhado diretamente à operadora (92,4%), em relação também ao aspecto
financeiro. Em contrapartida, as empresas de conectividade representaram uma
pequena parcela (7,6%) no período analisado.
Tabela 38 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade).
Ator (Faturamento) %Vol %Fin
Própria operadora 92,4% 92,5%
Empresa de conectividade 7,6% 7,5% Nessa mesma perspectiva de análise, mas considerando a modalidade das
operadoras, constatou-se que as empresas de conectividade tiveram baixa
representatividade em todos os grupos. Na modalidade Autogestão, no entanto,
houve maior utilização (13,8%) quando comparado com os outros grupos.
Tabela 39 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por modalidade.
Modalidade Ator %Volume %financeiro Autogestão Própria operadora 86,2% 87,2% Autogestão Empresa de conectividade 13,8% 12,8% Cooperativa Médica Própria operadora 93,6% 93,7% Cooperativa Médica Empresa de conectividade 6,4% 6,3% Filantropia Própria operadora 97,4% 97,3% Filantropia Empresa de conectividade 2,6% 2,7% Medicina de Grupo Própria operadora 97,4% 97,3% Medicina de Grupo Empresa de conectividade 2,6% 2,7% Seguradora Própria operadora 97,4% 97,3% Seguradora Empresa de conectividade 2,6% 2,7%
Já em relação ao porte das operadoras, observaram-se diferenças
relevantes entre os grupos no período analisado. As operadoras de grande porte,
por exemplo, utilizaram empresas de conectividade em 17,4% dos casos,
enquanto que as de médio porte o fizeram em 8,7%. No grupo de pequeno
porte, a presença de empresas de conectividade foi menos representativo
(5,8%).
28-28
Tabela 40 – Utilização de Mecanismos de Faturamento, de acordo com o ator envolvido (Própria Operadora ou Empresa de Conectividade), por porte.
Porte Ator % Porte_vol % Porte_fin Grande Porte Própria operadora 82,6% 80,1% Grande Porte Empresa de conectividade 17,4% 19,9% Médio Porte Própria operadora 91,3% 91,9% Médio Porte Empresa de conectividade 8,7% 8,1% Pequeno Porte Própria operadora 94,2% 94,4% Pequeno Porte Empresa de conectividade 5,8% 5,6%
3.6 – TROCA DE INFORMAÇÃO EM SAÚDE SUPLEMENTAR – Volume de
Guias e Percentual de Trocas Eletrônicas
Nesta questão, a operadora deveria informar o volume (número absoluto)
de trocas ocorridas para cada tipo de guia, tanto eletronicamente quanto em
papel, no mês de novembro de 2008. Importante destacar que tal volume
referia-se à troca da guia, independentemente da realização do evento em saúde
a correspondente à guia ou mesmo do seu faturamento. Caso a operadora não
tivesse efetuado nenhuma troca em relação a uma ou mais guias, a(s) célula(s)
correspondente(s) deveria(m) ser marcada(s) com o valor zero (0).
No Gráfico 1, observa-se a distribuição bastante desigual do quantitativo
de guias trocadas, por região do Brasil. Enquanto a região norte responde por
pouco mais de 1% do total de guias trocadas, a região sudeste representa mais
de 64% deste total.
29-29
Gráfico 1 - Volume de Guias Trocadas, por Região do Brasil.
64,2%
14,9%
11,0%8,7%1,2%
Sudeste Centro-oeste Sul Nordeste Norte
Além disso, nesta terceira campanha do RADAR TISS Médico-Hospitalar
verificou-se um aumento de 15,8 pontos no percentual de guias trocadas
eletronicamente, em comparação à campanha anterior, conforme o Gráfico 2
abaixo.
Gráfico 2 - Comparativo do Percentual de Troca Eletrônica entre a 1ª, 2ª e 3ª Campanhas do RADAR TISS.
41,4% 46,4%
62,3%
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
RADAR1 RADAR2 RADAR3
30-30
3.6.1 – Troca de Informação, por U.F.
O percentual de trocas eletrônicas é bem heterogêneo pelo país. As
variações são expressivas entre as diferentes U.F., com valores desde 20% (AC)
até 89% (PA). Estados com maior volume de trocas de guias TISS (mais de um
milhão registradas pela pesquisa) apresentaram percentuais de troca eletrônica
entre 57% (RJ) e 86% (CE). Merece destaque o estado de São Paulo que, com
maior volume de guias trocadas (36% do total do país), realizou cerca de 60%
de suas operações de forma eletrônica (Gráfico 3).
Gráfico 3 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por U.F.
Nota: Os valores dos volumes de guias foram apresentados em base logarítmica.
3.6.2 – Troca de Informação, por Modalidade
Constatou-se diferenças significativas quanto às trocas eletrônicas entre
as modalidades das operadoras. Assim como nas campanhas anteriores, as
Cooperativas Médicas e as Seguradoras Especializadas em Saúde obtiveram os
maiores percentuais de trocas eletrônicas por modalidade, conforme os Gráficos
4 e 5. Verificou-se ainda que as Autogestões apresentaram um aumento
expressivo no percentual de troca eletrônica de suas guias, em comparação com
a campanha anterior, de 23,7% para 60,5%. Importante destacar que todas as
31-31
modalidades tiveram incremento no percentual de trocas eletrônicas entre essas
duas campanhas.
Gráfico 4 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade – 2ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar.
Gráfico 5 – Volume de Guias TISS e Percentual de Troca Eletrônica por Modalidade – 3ª Campanha RADAR TISS Médico-Hospitalar.
Considerando os percentuais de trocas eletrônicas por modalidade da
operadora e tipos de guias do Padrão TISS, constatou-se uma ampla variedade
40,4%
54,1%
23,7%
64,8%
38,1%
-
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
18.000.000
20.000.000
CooperativaMédica
Medicina deGrupo
Autogestão Seguradora Filantropia0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
%EletroR2
36%
32%
20%
9%
2%
48,0%
64,1%60,5%
75,1%
48,8%
-
2.000.000
4.000.000
6.000.000
8.000.000
10.000.000
12.000.000
14.000.000
16.000.000
18.000.000
CooperativaMédica
Medicina deGrupo
Autogestão Seguradora Filantropia0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
%EletroR3
39%
33%
17%
9%2%
32-32
entre os grupos. Para a modalidade Autogestão, por exemplo, a guia utilizada
com o maior percentual eletrônico foi a Guia SP/SADT (65,6%), enquanto que
para as Seguradoras Especializadas em Saúde as Guia de Solicitação de
Internação e a Guia de SP/SADT foram as mais foi utilizadas de forma eletrônica,
76% e 74,9% respectivamente. Já para as Cooperativas Médicas, as guias que
mais foram trocadas de forma eletrônica foram as Guias de Consulta (80,4%) e
a Guia SP/SADT (74,5%). Para as Medicinas de Grupo, destacam-se as guias
relacionadas à internação hospitalar (Guia Resumo de Internação, 72%, e Guia
Solicitação de Internação, 52,5%) e por fim, para as Filantrópicas, as Guias
Honorário Individual (61,3%) e Resumo de Internação (55,5%) foram as que
mais trafegaram em formato eletrônico.
Tabela 42 – Percentual de Troca de Informação Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Autogestão.
Autogestão Tipo de Guia % Eletrônico
Guia SP/SADT 65,6%Guia Resumo Internação 60,8%Guia Honorário Individual 52,6%Guia de consulta 51,9%Guia Sol. Internação 12,3%
Tabela 43 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Seguradora Especializada em Saúde.
Seguradora Especializada em Saúde Tipo de Guia %Eletrônico
Guia Sol. Internação 76,0%Guia SP/SADT 74,9%Guia Resumo Internação 58,4%Guia Honorário Individual 43,2%Guia de consulta 38,1%
Tabela 44 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Cooperativa Médica.
Cooperativa Médica Tipo de Guia %Eletrônico
Guia de consulta 80,4%Guia SP/SADT 74,5%Guia Resumo Internação 57,1%Guia Honorário Individual 42,9%Guia Sol. Internação 38,1%
Tabela 45 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Medicina de Grupo.
33-33
Medicina de Grupo Tipo de Guia %Eletrônico
Guia Resumo Internação 72,0%Guia Sol. Internação 52,5%Guia SP/SADT 48,9%Guia de consulta 48,5%Guia Honorário Individual 29,4%
Tabela 46 – Percentual de Troca Eletrônica, por tipo de Guia na modalidade Filantropia.
Filantropia Tipo de Guia %Eletrônico
Guia Honorário Individual 61,3%Guia Resumo Internação 55,5%Guia SP/SADT 48,6%Guia de consulta 46,2%Guia Sol. Internação 41,3%
3.6.3 – Troca de Informação, por Porte
A análise do percentual de trocas eletrônicas de acordo com o porte
demonstrou que as operadoras de grande porte apresentaram melhor
desempenho (65,8%) em comparação aos outros dois grupos, enquanto que as
operadoras de pequeno porte ainda realizam menos da metade de suas trocas
de informação de forma eletrônica (42,4%), conforme Tabela 47. Importante
destacar que também pelo viés de análise do porte das operadores, todas as
faixas demonstraram incrementos nos percentuais de trocas de informação
eletrônicas em relação aos percentuais obtidos nas campanhas anteriores.
Tabela 47 – Comparativo do Percentual de Troca de Informação Eletrônica entre as campanhas do Radar TISS, por Porte.
Porte %EletroR1 %EletroR2 %EletroR3 Grande Porte 41,2% 45,6% 65,8%Médio Porte 46,8% 53,3% 61,7%Pequeno Porte 32,4% 37,3% 42,4%
34-34
3.6.4 – Troca de Informação, por Tipo de Guia
Há uma grande variação no volume de guias trocadas, por tipo (Guia de
Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia – SP/SADT; Guia de
Consulta; Guia de Honorário Individual; Guia de Solicitação de Internação e Guia
de Resumo da Internação). De todo o montante, as guias de SP/SADT e Consulta
representaram mais de 95% das trocas ocorridas. A distribuição percentual do
volume de guias, de acordo com o tipo definido pelo padrão TISS, é mostrada no
Gráfico 6.
Gráfico 6 - Volume de Guias Trocadas, por Tipo de Guia.
34,3%
1,8%
1,5%
61,2%
1,2%
Guia de consultaGuia Honorário IndividualGuia Resumo InternaçãoGuia Sol. InternaçãoGuia SP/SADT
Observou-se ainda um aumento no percentual de troca eletrônica de
todos os tipos de guia, comparativamente aos percentuais detectados nas duas
campanhas do RADAR TISS Médico-Hospitalar anteriores (out/2007 e abr/2008),
conforme Gráfico 7.
Gráfico 7 – Percentual Eletrônico, por Tipo de Guia e Campanha RADAR TISS.
35-35
As informações fundamentais sobre a implantação do padrão TISS são
sintetizadas nos Gráficos 6 e 8, pois não somente mostram que as guias de
SP/SADT e Consulta são as guias que respondem pela maior parte das
transações (94,5%), como também são estas guias aquelas que alcançaram os
patamares mais altos de trocas eletrônicas, 64% e 61% respectivamente. Além
disso, como foi visto anteriormente, os percentuais de trocas eletrônicas para
cada tipo de guia variam bastante entre as cinco diferentes modalidades de
operadoras. O que significa que as regras de negócio implicadas na operação de
cada uma destas modalidades resultaram em lógicas diferentes na adoção do
padrão TISS. Por exemplo, as Medicinas de Grupo têm os melhores percentuais
de trocas eletrônicas nas guias de Resumo da Internação (72% - Tabela 45)
enquanto que as Cooperativas Médicas têm as guias de Consulta trocadas mais
eletronicamente (80,4%) do que as guias de SP/SADT (74,5% - Tabela 44).
Chama a atenção o fato de que as Seguradoras Especializadas em Saúde tenham
o maior percentual de trocas eletrônicas nas guias de Solicitação da Internação
(76% - Tabela 43), o tipo de guia menos utilizada no mercado (apenas 1,2% do
total) e com o menor percentual de troca eletrônica (41%) quando este
percentual é medido de forma agregada. Estas são algumas das análises que
sobressaem à observação destes dois gráficos e que merecem ser aprofundadas.
Gráfico 8 - Volume e Percentual Eletrônico, por Tipo de Guia.
3.7 – DEMONSTRATIVO DE PAGAMENTO
36-36
Nesta pergunta, a operadora deveria informar se e de que forma
disponibiliza o demonstrativo de pagamento ao prestador, conforme os critérios
abaixo:
o Eletronicamente
o Eletronicamente e em papel
o Em papel
o Não disponibiliza
Na análise em relação à modalidade, foram observadas diferenças
importantes na forma da operadora disponibilizar o demonstrativo de pagamento
aos prestadores de serviços de saúde. Grande parte dos demonstrativos ainda
foi disponibilizada em papel nas modalidades Filantropia (69,3%) e Medicina de
Grupo (58,2%). Já nas modalidades Seguradoras Especializadas em Saúde e nas
Cooperativas Médicas, os demonstrativos foram disponibilizados com mais
frequêcia no formato eletrônico e em papel, 54,5% e 45,0% respectivamente.
Para o formato exclusivamente eletrônico, destacam-se as Seguradoras
Especializadas em Saúde (36,4%).
Tabela 48 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por modalidade.
Modalidade Formato %Intra-modalidade Autogestão Eletrônica e Papel 36,9% Autogestão Em papel 35,7% Autogestão Eletronicamente 19,7% Autogestão Não disponiliza 7,6% Cooperativa Médica Eletrônica e Papel 45,0% Cooperativa Médica Em papel 28,3% Cooperativa Médica Eletronicamente 24,0% Cooperativa Médica Não disponiliza 2,7% Filantropia Em papel 69,3% Filantropia Eletrônica e Papel 22,7% Filantropia Eletronicamente 4,0% Filantropia Não disponiliza 4,0% Medicina de Grupo Em papel 58,2% Medicina de Grupo Eletrônica e Papel 28,5% Medicina de Grupo Eletronicamente 6,8% Medicina de Grupo Não disponiliza 6,5% Seguradora Eletrônica e Papel 54,5% Seguradora Eletronicamente 36,4% Seguradora Em papel 9,1%
37-37
Já no que diz respeito ao porte, as operadoras de grande e médio porte
apresentaram maiores percentuais de formato eletrônico e papel (45,1% e
39,6%, respectivamente), assim como exclusivamente eletrônico (29,6% e
24,9%, respectivamente). As operadoras de pequeno porte, por sua vez,
disponibilizaram puco mais da metade dos sues demonstrativos no formato em
papel (52,1%).
Tabela 49 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Pagamento pelas operadoras, por porte.
Modalidade Formato %Intra-modalidadeGrande Porte Eletrônica e Papel 45,1% Grande Porte Eletronicamente 29,6% Grande Porte Em papel 19,7% Grande Porte Não disponiliza 5,6% Médio Porte Eletrônica e Papel 39,6% Médio Porte Em papel 29,0% Médio Porte Eletronicamente 24,9% Médio Porte Não disponiliza 6,5% Pequeno Porte Em papel 52,1% Pequeno Porte Eletrônica e Papel 33,4% Pequeno Porte Eletronicamente 10,2% Pequeno Porte Não disponiliza 4,2%
3.8 – DEMONSTRATIVO DE ANÁLISE DE CONTAS MÉDICAS
Nesta pergunta, a operadora deveria informar se e de que forma
disponibiliza o demonstrativo de análise de contas médicas, conforme os critérios
abaixo:
o Eletronicamente
o Eletronicamente e em papel
o Em papel
o Não disponibiliza
Nessa perspectiva de análise, observaram-se resultados semelhantes em
comparação aos resultados da pergunta anterior sobre demonstrativo de
pagamento. As Seguradoras Especializadas em Saúde e as Cooperativas Médicas
disponibilizaram, da mesma forma, parcela importante dos demonstrativos de
análises de contas médicas no formato eletrônico e em papel. Ao contrário, as
demais modalidades utilizaram o formato exclusivamente em papel para grande
parte de suas transações, conforme Tabela 50.
38-38
Tabela 50 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por modalidade.
Modalidade Formato %Intra-modalidade Autogestão Em papel 31,2% Autogestão Eletrônica e Papel 28,7% Autogestão Eletronicamente 22,9% Autogestão Não disponiliza 17,2% Cooperativa Médica Eletrônica e Papel 39,3% Cooperativa Médica Em papel 30,0% Cooperativa Médica Eletronicamente 22,0% Cooperativa Médica Não disponiliza 8,7% Filantropia Em papel 58,7% Filantropia Eletrônica e Papel 29,3% Filantropia Não disponiliza 10,7% Filantropia Eletronicamente 1,3% Medicina de Grupo Em papel 56,7% Medicina de Grupo Eletrônica e Papel 28,1% Medicina de Grupo Não disponiliza 8,0% Medicina de Grupo Eletronicamente 7,2% Seguradora Eletrônica e Papel 45,5% Seguradora Eletronicamente 36,4% Seguradora Em papel 9,1% Seguradora Não disponiliza 9,1%
Já em relação ao porte, constatou-se que as operadoras de grande porte
utilizaram mais frequentemente o formato eletrônico e papel (40,8%), seguido
do formato exclusivamente eletrônico (26,8%). As operadoras de médio porte
também adotaram o formato eletrônico e papel de forma mais frequente
(38,2%), assim como exclusivamente papel (29%). Nas operadoras de pequeno
porte, no entanto, o papel ainda foi o formato mais utilizado para disponibilizar o
demonstrativo de análises de contas médicas.
39-39
Tabela 51 - Formato de Disponibilidade de Demonstrativo de Análise de Contas Médicas pelas operadoras, por porte.
Porte Formato % Modalidade Grande Porte Eletrônica e Papel 40,8% Grande Porte Eletronicamente 26,8% Grande Porte Em papel 23,9% Grande Porte Não disponiliza 8,5% Médio Porte Eletrônica e Papel 38,2% Médio Porte Em papel 29,0% Médio Porte Eletronicamente 22,1% Médio Porte Não disponiliza 10,6% Pequeno Porte Em papel 48,8% Pequeno Porte Eletrônica e Papel 29,3% Pequeno Porte Eletronicamente 11,4% Pequeno Porte Não disponiliza 10,4%
3.9 – CERTIFICAÇÃO DIGITAL
Nesta pergunta, a operadora deveria apontar se apresentava ou não
certificado digital no servidor e, em caso afirmativo, se este certificado digital
fora emitido por uma Autoridade Certificadora credenciada pela Infra-Estrutura
de Chaves Públicas Brasileira - ICP-Brasil ou não.
A partir dos resultados da pesquisa, foi possível observar que 152
operadoras utilizaram certificação digital no período estudado, o que corresponde
a 18,9% do total. Em relação à cobertura de beneficiários, no entanto, as
operadoras com certificação digital representam cerca de 15 milhões de
beneficiários, ou seja, 39,6% do universo da pesquisa. Sobre o tipo de
Certificação Digital, observou-se que, dentro do grupo de operadoras que
utilizaram o mecanismo, uma parcela maior (11,4%) adotou outros tipos de
certificação e 7,4% tinha o certificado digital ICP-Brasil.
Tabela 52 - Utilização de Certificação Digital pelas operadoras, por tipo de Certificação Digital.
Tipo Certificação Digital #Ops %Ops #Bene %Bene ICP/Brasil 60 7,4% 3.532.875 9,2% Outros 92 11,4% 11.701.788 30,4%
Total CD 152 18,9% 15.234.663 39,6%
40-40
Em relação às modalidades, observou-se que, assim como na segunda
campanha, a utilização de certificação digital foi mais expressiva dentro da
modalidade das Seguradoras Especializadas em Saúde (45,5%) e Cooperativas
Médicas (27,7%). As Seguradoras não utilizaram o certificado digital ICP-Brasil.
Por sua vez, 57,7% das Cooperativas Médicas com certificação digital apresentou
um certificado emitido pela ICP/ Brasil. Ainda, somente 8% das Filantrópicas
adotaram este instrumento no relacionamento com o prestador de saúde no
período analisado (Tabela 53).
Tabela 53 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade de operadora e por tipo de Certificação Digital.
Operadoras Modalidade %ICP/Brasil %Outros %Total_CD
Seguradora 0,0% 45,5% 45,5% Cooperativa Médica 16,0% 11,7% 27,7% Medicina de Grupo 0,6% 14,6% 15,3% Autogestão 3,4% 9,5% 12,9% Filantropia 2,7% 5,3% 8,0%
Total 7,4% 11,4% 18,9%
Importante ressaltar a representatividade de forma mais expressiva da
certificação digital no mercado de saúde suplementar a partir da análise por
cobertura de beneficiários, conforme Tabela 54.
Tabela 54 - Utilização de Certificação Digital, por Modalidade da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital.
Beneficiários Modalidade %ICP/Brasil %Outros %Total_CD
Seguradora 0,0% 62,2% 62,2% Cooperativa Médica 20,2% 25,8% 46,0% Medicina de Grupo 3,6% 27,2% 30,8% Autogestão 5,1% 25,5% 30,5% Filantropia 6,8% 7,9% 14,7%
Total 9,2% 30,4% 39,6%
Em relação ao porte, constatou-se que as operadoras de grande porte
representaram o grupo de operadoras que mais adotaram certificação digital no
período analisado (43,7%), seguida pelas de médio porte (20,3%) e de pequeno
porte (14,9%), conforme Tabela 55. A análise por cobertura de beneficiários
também demonstrou maior representatividade das operadoras de grande porte
(Tabela 56). Considerando o tipo de certificação digital, todas as categorias de
41-41
portes utilizaram tanto o certificado digital emitido por uma Autoridade
Certificadora credenciada pela ICP-Brasil, como outros certificados.
Tabela 55 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora e por tipo de Certificação Digital.
Beneficiários Porte %ICP/Brasil %Outros %Total_CD
Grande Porte 9,7% 40,4% 50,1% Médio Porte 9,0% 11,5% 20,5% Pequeno Porte 6,1% 10,6% 16,7%
Tabela 56 - Utilização de Certificação Digital, por Porte da operadora, em relação ao número de beneficiários e por tipo de Certificação Digital.
Operadoras Porte %ICP/Brasil %Outros %Total_CD
Grande Porte 15,5% 28,2% 43,7% Médio Porte 9,2% 11,1% 20,3% Pequeno Porte 5,6% 9,3% 14,9%
4 – CONCLUSÃO
A presente campanha Radar TISS possibilitou a identificação de
características importantes do setor de saúde suplementar referentes à troca de
informação entre operadoras e prestadores de serviços de saúde, o que
possibilita a discussão acerca de melhorias e inovações no padrão TISS. Um dos
principais resultados observados diz respeito ao aumento percentual de troca de
informação eletrônicas. De fato, na segunda campanha do Radar TISS foi
observado que 46,4% das trocas de informação ocorreram de forma eletrônica
no período estudado. Já nesta terceira campanha, foi constatado um percentual
de 62,3%. Interessante observar ainda a heterogeneidade existente entre as
diferentes modalidades, portes e tipos de guia, o que sugere que as regras de
negócio predominantes em cada uma das modalidades implicam em diferentes
graus de adoção do padrão TISS – comunicação e segurança.
Na primeira pergunta, a operadora deveria informar o número de
prestadores, por tipo (Hospitais, Clínicas Especializadas, Laboratórios, Pronto
Socorros e Consultórios Isolados) e por localização, considerando como ocorre a
troca de informação (eletrônica e/ou em papel) com a operadora. Assim como já
constatado nas campanhas anteriores do RADAR TISS Médico Hospitalar, o
42-42
relacionamento eletrônico foi bastante heterogêneo entre as diferentes
modalidades de operadoras e tipos de prestadores.
No tocante à elegibilidade do paciente pelo prestador, é importante
mencionar que a “Assinatura de Guia” foi um instrumento utilizado por parcela
bastante relevante das operadoras, constando em diferentes mecanismos de
elegibilidade citados no questionário. A Biometria, no entanto, ainda foi
incipiente como forma de determinação da elegibilidade dos beneficiários, no
período estudado.
Em relação à frequência de utilização dos diversos mecanismos de
autorização existentes, observou-se que o “Portal” foi o mecanismo de
autorização mais adotado pelo setor (41,8%), seguido pelo “Fax” (18%) e “POS”
(12%). Constataram-se diferenças significativas entre as diversas modalidades,
em especial em relação ao “Formulário em Papel”. Da mesma forma, a adoção
de formulários em papel foi bastante heterogênea nos três tipos de porte.
Sobre o faturamento, o “Formulário em Papel” configurou como o
mecanismo mais adotado pelo mercado de saúde suplementar, tanto em relação
ao volume de guias (58,4%), como o aspecto financeiro (60,4%). Merecem
destaque ainda o “Portal de Upload” (13,1%) e o “Webservice” (10,3%).
Sobre a utilização dos demonstrativos de pagamento e demonstrativos de
análises de contas médicas, as Seguradoras Especializadas em Saúde e as
Cooperativas Médicas disponibilizaram parcela importante no formato eletrônico
e em papel. Ao contrário, as demais modalidades utilizaram o formato
exclusivamente em papel para grande parte de suas transações. Em relação ao
porte, as operadoras de grande porte foram as que utilizaram mais
frequentemente o formato eletrônico e papel.
Constatou-se ainda que a adoção da Certificação Digital foi relevante no
setor de saúde suplementar, embora bastante desigual entre as operadoras,
considerando o porte e a modalidade. Tal qual nas campanhas anteriores, as
operadoras de grande porte e as Seguradoras Especializadas em Saúde foram as
que mais utilizam a certificação digital.
43-43
Por fim, embora a pesquisa Radar TISS tenha detectado características
distintas referentes a trocas eletrônicas de informação nos diversos aspectos de
análise, percebeu-se que a adoção do Padrão TISS em meio eletrônico foi
bastante relevante no setor de saúde suplementar.
44-44
5 - REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS BRASIL. ANS. Resolução Normativa - nº 153, de 28 de maio de 2007.
BRASIL. ANS. Resolução Normativa - nº 159, de 03 de julho de 2007.
BRASIL. ANS. Primeira Campanha do RADAR TISS Médico-Hospitalar. 2008. BRASIL. ANS. Segunda Campanha do RADAR TISS Médico-Hospitalar. 2009.
45-45
6 – ANEXO I - Questionário Radar TISS
46-46
47-47
48-48
7 – GLOSSÁRIO Autorização É o processo pelo qual a operadora autoriza a realização de eventos em saúde no beneficiário pelo prestador. Este processo leva em conta aspectos técnicos e administrativos da operadora assim como baseia-se no avaliação de saúde do beneficiário. Biometria Medida de características físicas ou comportamentais das pessoas como forma de identificá-las unicamente. Os sistemas chamados biométricos podem basear seu funcionamento em características de diversas partes do corpo humano, por exemplo: os olhos, a palma da mão, as digitais do dedo, a retina ou íris dos olhos. Certificação Digital Um certificado digital é um arquivo de computador que contém um conjunto de informações referentes a entidade para o qual o certificado foi emitido (seja uma empresa, pessoa física ou computador) mais a chave pública referente a chave privada que acredita-se ser de posse unicamente da entidade especificada no certificado. COPISS Comitê de Padronização de Saúde Suplementar Elegibilidade Consiste na conferência da identidade do paciente e sua identificação como beneficiário de determinado produto da operadora, dentro de uma rede de prestadores específica apta para o atendimento. Faturamento Consiste na discriminação pelo prestador dos eventos em saúde realizados, para fins de cobrança. Guia de Consulta A guia de consulta deve ser utilizada exclusivamente na execução de consultas eletivas sem procedimento e constitui-se no documento padrão para solicitação do pagamento Guia de Serviços Profissionais/Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (Guia SP/SADT) A Guia de Serviços Profissionais / Serviço Auxiliar Diagnóstico e Terapia (SP/SADT) deve ser utilizada no atendimento a diversos tipos de eventos: remoção, pequena cirurgia, terapias, consulta com procedimentos, exames, atendimento domiciliar, SADT internado ou quimioterapia, radioterapia ou terapia renal substitutiva (TRS). Compreende os processos de autorização, desde necessária, e de execução dos serviços. A consulta de referência deve ser preenchida na Guia SP/SADT.
49-49
Guia Resumo Internação A Guia de Resumo de Internação é o formulário padrão a ser utilizado para a finalização do faturamento da internação. Guia de Honorário Individual A Guia de Honorário Individual é um formulário padrão a ser utilizado para a apresentação do faturamento de honorários profissionais prestados em serviços de internação, caso estes sejam pagos diretamente ao profissional. Guia de Outras Despesas A Guia de Outras Despesas é formulário padrão a ser utilizado nos casos de apresentação do faturamento em papel, como instrumento de continuidade e complemento de folhas. Esta guia estará sempre ligada a uma guia principal (Guia de SP/SADT ou Guia de Resumo de Internação), não existindo por si só. É utilizada para discriminação de materiais, medicamentos, aluguéis, gases e taxas diversas, não informados na guia principal. Mensagens ou Transações Eletrônicas Uma mensagem ou transação eletrônica é um conjunto estruturado de informações trocado entre atores de diversos setores com a finalidade de solicitar uma operação ou informar um resultado. Operadoras de plano privado de assistência à saúde Pessoa jurídica constituída sob a modalidade de sociedade civil ou comercial, cooperativa, ou entidade de autogestão, que opere produto, serviço ou contrato de plano de assistência à saúde. Padrão TISS Troca de Informação em Saúde Suplementar - define o padrão para a troca de informação sobre o atendimento prestado aos beneficiários, entre operadoras de plano privado e prestadores. O objetivo do padrão TISS é atingir a compatibilidade e interoperabilidade funcional e semântica entre os diversos sistemas independentes para fins de avaliação da assistência à saúde (caráter clínico, epidemiológico ou administrativo) e seus resultados, orientando o planejamento do setor. O padrão TISS se divide em 4 categorias: conteúdo e estrutura, representação de conceitos em saúde, comunicação, e segurança e privacidade; Prestadores de serviços de saúde Pessoa física ou jurídica, autorizada por entidade de classe regulamentada a executar ações e/ou serviços de saúde, coletiva ou individual, que prestam serviços às operadoras de plano privado de assistência à saúde.
