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via aérea nas consultas pré-anestésicas mesmo em crianças sem anormalidades crânio faciais para identificação de via aérea difícil. Depois de identificado, atualmente, o padrão ouro para manutenção de via aérea difícil é a intubação acordado por meio de broncofibroscopia, sendo tecnicamente de fácil manuseio e diminuindo consideravelmente as complicações nesses pacientes.

ABSTRACT

Conducted was a case report with a proposal for identification and airway Difficult approach in pediatric patients. In the pre-anesthesia consultation was identified Neck Short distance Tireo-chin smaller que 6cm, micrognathia, Dental upper protruding arcade, large tongue, inter-incisor lower que distance 3 cm and Mallampati IV, featuring the patient as possible airway Difficult. The distance between the front plane and the ment gaining importance in recent years, being considered High Sensitivity airway identification Difficult Children Publications Most Recent. After airway identification Difficult proceeded to airway maintenance with intubation technique with patient Agreed with Use bronchoscope hiccup midazolam , remifentanil, atropine, lidocaine spray. The procedure was successful and uneventful.

I t is of utmost importance airway evaluation pre anesthetic consultations even in Children No cranio facial abnormalities

Faculdade de Medicina de Jundiaí – Disciplina de Anestesiologia, Departamento de Cirurgia

Correspondência:José Fernando Amaral Meletti. Rua

Domingos Mezalira, 78, Jardim Samambáia, J u n d i a í , S ã o P a u l o . E - m a i l : [email protected].

RESUMO

Foi realizado relato de caso com a proposta de identificação e abordagem de via aérea difícil em pacientes pediátricos. Na consulta pré-anestésica foi identificado pescoço curto, distância tireo-mentoniana menor que 6 cm, micrognatia, arcada dentária superior protrusa, língua grande, distância inter-incisivos menor que 3 cm e mallampati IV, caracterizando o paciente como possível via aérea difícil. À distância entre o plano frontal e o mento vem ganhando importância nos últimos anos , sendo cons iderado de e levada sensibilidade na identificação de via aérea difícil em crianças nas publicações mais recentes. Após identificação da via aérea difícil procedeu-se manutenção da via aérea com técnica de intubação com paciente acordado com uso de broncofibroscopio sob uso de midazolan, remifentanil, atropina e lidocaína spray. O procedimento foi realizado com sucesso e não apresentou intercorrências.

É de extrema importância a avaliação da

Perspectivas Médicas, 30(2): 40-43, mai/ago. 2019. DOI: 10.6006/perspectmed.02012017.7463058524

Via aérea difícil em pacientes pediátricos.

Difficult airway in pediatric patients.

Palavras-chave: Crianças; Intubação; Anestesia; Avaliação.

Key-words: Child; Intubation; Anesthesia; Evaluation.

Ítalo Pires GomesJosé Fernando Amaral MelettiMarcelo Henrique G. Nunes

Leandro Carvalho LongoTiago Silva e Silva

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RELATO DE CASO

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paragraph airway identification Difficult. After identified currently the Gold Standard paragraph airway maintenance Difficult And intubation Awake BY bronchoscopy medium, being technical ly Easy handl ing and considerably decreasing the complications sas patients.

INTRODUÇÃO

Na anestesia em crianças, 13% dos problemas respiratórios relatados estão relacionados à dificuldade de intubação

1traqueal , sendo importante a avaliação pré-operatória das vias aéreas na identificação das crianças com possibilidade de intubação

2-4difícil . A incidência de dificuldade no manejo 5

das vias aéreas em crianças é de 1,5% .Observam-se diferenças anatômicas

importantes de acordo com a idade. O conhecimento prévio dessas diferenças anatômicas é muito importante para o anestesista, uma vez que determinarão a técnica de intubação a ser realizada.

Exceto em casos de anormalidades anatômicas evidentes, os dados encontrados na literatura são insuficientes para avaliar o efeito do exame físico em predizer a presença de via

7aérea difícil .Os testes preditivos de intubação difícil

foram desenvolvidos e avaliados em adultos, pouco se sabe sobre a reprodutibilidade dos mesmos em pacientes pediátricos. Uma via aérea difícil não reconhecida previamente ainda é motivo de temor por parte dos

8-9anestesiologistas . Em uma série de 7196 crianças abaixo de 13 anos, submetidas à intubação endotraqueal, a incidência de via aérea difícil foi de 0,58%, sendo que, em metade dos casos, acreditava-se que a intubação seria

10de fácil realização . Isso reflete a escassez de dados na literatura avaliando preditores clínicos de intubação ou laringoscopia difíceis em pacientes pediátricos. A limitação da extensão da cabeça, espaço mandibular pequeno, maior volume da língua, dismorfismo facial e as distâncias entre o lábio inferior e o mento e entre o tragus e a boca já foram impl icadas em maior d i f i cu ldade de

11intubação .

A avaliação da via aérea na criança é difícil devido à resistência das crianças no exame

físico do segmento cefálico e aplicação de determinados testes clínicos para determinação dificuldades no manejo das vias aéreas. A avaliação deve começar com uma adequada historia clínica com a ajuda dos pais ou responsáveis. Condições congênitas ou adquiridas e preditores observados no exame físico atentam para a possibilidade de uma via

13-14aérea difícil .Este relato de caso tem por objetivo

apresentar uma situação clínica de uma criança submetida a cirurgia eletiva, sem nenhuma síndrome previamente diagnosticada, que apresentava preditores de dificuldade de manejo das vias aéreas identificados na avaliação pré-anestésica.

RELATO DE CASO

Adolescente, sexo masculino, 11 anos, 40 k g , a d m i t i d o p a r a c i r u r g i a d e adenoamigdalectomia por amigdalite crônica e hipertrofia de adenoide. Na consulta pré-anestésica nega comorbidades, sem cirurgias prévias, nega uso de medicações e alergias. No exame apresentava pescoço curto, distância tireo-mentoniana de 5 cm, aumento da distância do plano frontal e o mento, arcada dentária superior protrusa, língua grande, distância inter-incisivos menor que 3 cm, com mallampati IV. Concluiu-se que o paciente apresentava vários preditores que indicavam VAD. Na indução anestésica foi realizado pré-oxigenação com oxigênio a 100% por 5 minutos e administrado por via endovenosa de 3 mg de midazolan, 400 mcg de atropina e remifentanil em infusão contínua na dose de 0,5 mcg.kg-1.min-1, associado a laringoscopia direta para administração de lidocaína spray a 10%, 3 puffs n a h i p o f a r i n g e . F o i r e a l i z a d a broncofibroscopia pela cavidade oral até a visualização da carina traqueal com progressão de cânula orotraqueal n° 6,0 e insuflação de cuff, sendo acoplado ao aparelho de anestesia. Administrado 100 mg de propofol, fentanil (120 mcg), 20 mg de rocurônio e clonidina na dose de 80 mcg. Manutenção da anestesia foi realizada com mistura de oxigênio e oxido nitroso na proporção de 50:50, e sevoflurano a 2%. A cirurgia transcorreu sem intercorrências com duração de 40 min.

Via aérea difícil em pacientes pediátricos.- Ítalo Pires Gomes e cols.


entre os incisivos menor que 3 centímetros, formato do palato arqueado, reduzido comprimento do espaço entre as mandíbulas, pescoço curto, restrição na movimentação do pescoço, micrognatia, associado a língua grande, recuo de mandíbula, às vezes com fissura labial e/ou fenda palatina, arcada dentária protrusa, distância tireo-mentoniana

14reduzida e mallampati III ou Iv .Após identificação dos preditores para via

aérea difícil no nosso paciente, optamos pela técnica de intubação acordada por meio de broncofibroscopia. O uso de broncofibroscopia para intubação orotraqueal ou nasotroqueal atualmente é o padrão ouro para realização de intubação com paciente acordado. Esse dispositivo apresenta entrada para fluxo de oxigênio, realização de aspiração quando em c a s o s d e s e c re ç õ e s , s i a l o r re i a e / o u sangramento e possibilidade de irrigação da via aérea quando essa se faz necessária. Atualmente, ja existem fibroscopios de tamanhos apropriados para determinada faixa etária que permitem a passagem de cânula traqueal com diâmetro de 2 ou 2,5 milímetros. Os fibroscopios para adultos podem ser usados para introduzir um fio guia, permitindo que a intubação traqueal seja realizada em até neonatos. A grande limitação para uso desse aparelho é o alto custo para obtenção e manutenção, fazendo com que grande parte dos centros cirúrgicos não disponha desse artifício de grande valia em pacientes pediátricos

19portadores de via aérea difícil .Neste presente relato de caso, chama a

atenção um preditor de via aérea em crianças que vem ganhando importância nos últimos anos, a distância do plano frontal, passando pela base do nariz e o mento (Figura 1).

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DISCUSSÃO

A tendência de menor experiência da maioria dos profissionais de saúde no manuseio das vias aéreas de crianças, associadas às diferenças anatômicas e fisiológicas culminam com maior necessidade de oxigênio e, consequentemente, em rápida diminuição da saturação sanguínea de oxigênio durante um período de apneia, tornam a abordagem das vias aéreas dos pacientes dessa faixa etária algo com maior potencial de morbidade, quando comparado aos pacientes adultos. Portanto, predizer a dificuldade no manuseio das v ias aéreas pode ser cruc ia l no planejamento da indução de anestesia geral em crianças.

A avaliação de alguns preditores de via aérea difícil em pacientes pediátricos é de grande dificuldade, em virtude da limitada colaboração na execução dos comandos e das diferenças anatômicas que dificultam a utilização das ferramentas que normalmente utilizamos nos adultos. Dentre os preditores de VAD com mais sensibilidade utilizados em criança, a distância reduzida entre o lábio inferior e o mento (micrognatia), o tragus e a rima labial foram indicativo de via aérea difícil

17(escala de Cormack e Lehane III ou IV) . A classificação de Mallampati, amplamente u t i l i zada em adu l tos , não apresen ta confiabilidade em prever as intubações difíceis

18em pacientes pediátricos .

Intubação com o paciente acordado é o método mais seguro para garantir o controle da via aérea em pacientes considerados como via

1 9a é r e a d i f í c i l . E n t r e t a n t o m u i t o s anestesiologistas relutam em realizar essa técnica, principalmente pela falta de ocorrência de acidente decorrente do manejo inadequado das vias aéreas, do sentimento de que a técnica é muito estressante emocional e fisicamente para o paciente e pela falta de treinamento. Apesar de ser uma experiência mais desagradável para o pacientes, há varias razões que justificam a aplicação desse método. O drive ventilatório natural do paciente é mantido e o tônus da musculatura das estruturas da via aérea continua preservado evitando o risco de

3broncoaspiração de conteúdo gástrico .

D e v e - s e t e r s e m p re e m m e n t e a possibilidade de via aérea difícil diante de paciente com: dentes longos, proeminência do maxilar superior, o paciente não traz o maxilar inferior para a frente dos incisivos, distância Figura 1: Distância entre o plano frontal e o mento.



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Inicialmente proposta como método de avaliação de via aérea difícil em pediatria por

20Mirghassemi e colaboradores , quando avaliou 511 crianças submetidas a intubação orotraqueal sem qualquer anormalidade nas vias aéreas, foi considerada indicativo de VAD

21em crianças em publicações mais recentes . Em recente tese de doutorado apresentada

em 2013 a distância do plano frontal foi avaliada como preditor de laringoscopia difícil em crianças e comparada com outros indicadores de VAD em 445 pacientes de várias faixas etárias. O estudo concluiu que: a distância entre o plano frontal e o mento está diretamente relacionada com laringoscopia difícil em crianças, apresentando a maior sensibilidade entre os preditores estudados, a distância interincisivos está inversamente relacionada com laringoscopia difícil em crianças, o índice de Mallampati modificado de III e IV, realizado com e sem fonação, está associado à laringoscopia difícil em crianças e nenhum preditor clínico estudado apresenta sensibilidade suficiente para ser utilizado

22isoladamente .

CONCLUSÃO

A avaliação da via aérea deve ser rotina nos consultórios de avaliação pré-anestésica, mesmo em crianças sem anormalidades crânio faciais aparentes, a identificação de VAD em crianças deve ser seguida de planejamento anes tés ico adequado e u t i l i zação de broncofibroscopia com o paciente sob sedação e a importância da avaliação da distância do plano frontal e o mento nas crianças como preditor de elevada sensibilidade na indicação de via aérea difícil em pediatria.

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