RELAÇÃO DA POSTURA CRANIOCERVICAL E DA DESORDEM ...
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAUDE PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO HUMANA RELAÇÃO DA POSTURA CRANIOCERVICAL E DA DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR COM AS FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS DE ALIMENTAÇÃO DISSERTAÇÃO DE MESTRADO Priscila Weber Santa Maria, RS, Brasil 2012
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UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA MARIA CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAUDE
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM DISTÚRBIOS DA COMUNICAÇÃO HUMANA
RELAÇÃO DA POSTURA CRANIOCERVICAL E DA DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR COM AS
FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS DE ALIMENTAÇÃO
DISSERTAÇÃO DE MESTRADO
Priscila Weber
Santa Maria, RS, Brasil
2012
RELAÇÃO DA POSTURA CRANIOCERVICAL E DA DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR COM AS FUNÇÕES
ESTOMATOGNÁTICAS DE ALIMENTAÇÃO
Priscila Weber
Dissertação apresentada ao Curso de Mestrado do Programa de Pós Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana, Área de
Concentração em Fonoaudiologia e Comunicação Humana: Clínica e Promoção, da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM, RS) como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Distúrbios da
Comunicação Humana.
Orientadora: Profª. Drª. Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa Co-orientadora: Profª. Drª. Ana Maria Toniolo da Silva
Santa Maria, RS, Brasil
2012
Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana
A Comissão Examinadora, abaixo assinada, aprova a Dissertação de Mestrado
RELAÇÃO DA POSTURA CRANIOCERVICAL E DA DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR COM AS FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS DE ALIMENTAÇÃO
elaborada por Priscila Weber
como requisito parcial para obtenção do grau de Mestre em Distúrbios da Comunicação Humana
COMISSÃO EXAMINADORA:
Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa, Profª. Drª. (Presidente/Orientador)
Ana Maria Toniolo da Silva, Profª. Drª. (UFSM) (coorientadora)
Carolina Lisbôa Mezzomo, Profª. Drª. (UFSM)
Lilian Gerdi Kittel Ries, Profª. Drª. (UDESC)
Santa Maria, 27 de Fevereiro de 2012.
DEDICATÓRIA
Dedico este trabalho aos meus pais, Oldemar e Inês,
cujo apoio e amor incondicional me conduziram até aqui.
“Vocês são os pilares que sustentam a minha vida, meus amores, minha família”.
AGRADECIMENTOS
Primeiramente gostaria de agradecer a Deus por ter me presenteado com
uma família maravilhosa, onde encontro apoio e incentivo em tudo o que faço. Muito
obrigada por estar sempre iluminando os meus caminhos.
Agradeço à minha querida mãe, Helena Inês, por ser minha fonte de incentivo
e inspiração. Tua presença constante foi fundamental para que eu pudesse enfrentar
este desafio.
Agradeço ao meu pai, Oldemar, por ter me proporcionado condições para
viver momentos como este, de plena realização pessoal e profissional. Estou certa
de que a tua presença espiritual me deu força e serenidade para concluir este
trabalho.
Às minhas queridas irmãs Patrícia, Raquel, Bianca e Nathália, por estarem
sempre ao meu lado. Quero agradecer principalmente pelo amor, amizade e
constante apoio. Muito Obrigada!
À minha orientadora, Profª Eliane, por ter compartilhado comigo o seu
conhecimento enriquecedor e, principalmente, por ter sido uma grande parceira
nesta caminhada em busca do meu aperfeiçoamento profissional. Para mim, tu és
um dos grandes motivos pelos quais me orgulho em ser Fisioterapeuta, exemplo de
amor e dedicação à nossa profissão.
À minha co-orientadora, Profª Ana, pela importante contribuição neste
trabalho. A Profª. Anaelena Bragança de Moraes, que me auxiliou em toda a análise
estatística. Muito Obrigada!
Aos membros da banca examinadora, Profª. Drª. Lilian Gerdi Kittel Ries, Profª.
Drª. Carolina Lisbôa Mezzomo e Profª. Drª. Márcia Keske-Soares pela gentileza em
participar da avaliação deste trabalho e pela possibilidade de aprimorá-lo.
Agradeço à direção da Policlínica Cauzzo, especialmente ao Dr. Barradas,
por ter disponibilizado o espaço físico para a realização deste trabalho. À minha
colega e amiga Jordana, por ter “segurado as pontas” na clínica durante todo esse
tempo em que priorizei a pós-graduação. Muito obrigada pelo apoio!
Ao amigo Diego Corrêa, técnico em radiologia, pela realização dos exames de
radiografia, parte fundamental desta pesquisa. Muito obrigada!
Ao Ortodontista Fábio Matte, meu cunhado e amigo, que se disponibilizou a
me ajudar para que parte deste trabalho fosse realizada.
Às voluntárias que participaram deste estudo, pelo interesse, disponibilidade
e, principalmente, pela paciência em participar das avaliações.
Um agradecimento especial à Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal
de Nível Superior (CAPES) pelo auxílio financeiro.
Às queridas Olga e Ana, pelo incentivo ao meu aprimoramento profissional.
Aproveito a oportunidade para agradecer também o apoio que vocês me deram logo
depois de formada e por confiarem no meu trabalho.
As minhas queridas amigas, Juliana, Geovana e Fabiana, pelo
companheirismo e disponibilidade em me ajudar nas coletas. Sem vocês nada teria
sido possível, muito obrigada! Contem comigo sempre!
Por fim, agradeço a todos aqueles que de alguma forma contribuíram para a
realização deste trabalho, porém não se encontram nominalmente citados.
“Aprender é a única coisa de que a mente nunca se cansa,
nunca tem medo e nunca se arrepende”.
Leonardo da Vinci
RESUMO
Dissertação de Mestrado Programa de Pós Graduação em Distúrbios da comunicação Humana
Universidade Federal de Santa Maria
RELAÇÃO DA POSTURA CRANIOCERVICAL E DA DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR COM AS FUNÇÕES ESTOMATOGNÁTICAS DE ALIMENTAÇÃO
AUTORA: PRISCILA WEBER ORIENTADORA: ELIANE CASTILHOS RODRIGUES CORRÊA
COORIENTADORA: ANA MARIA TONIOLO DA SILVA Data e Local da Defesa: 27 de Fevereiro de 2012, Santa Maria
A postura craniocervical pode interferir diretamente na posição da mandíbula e do osso hióide e conseqüentemente na realização das funções de mastigação e deglutição. Outro fator que pode repercutir nocivamente sobre as funções alimentares seria uma alteração do próprio sistema, como por exemplo, a presença de uma Desordem Temporomandibular (DTM). Este estudo teve como objetivo investigar a relação da postura craniocervical e da DTM com as funções de mastigação e deglutição. 70 indivíduos do gênero feminino foram divididos em dois grupos quanto à presença de DTM segundo o instrumento Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Desordem Temporomandibular (RDC/TMD): 34 indivíduos com DTM e 36 sem DTM. A postura craniocervical e a posição mandibular e do osso hióide foram aferidas pela análise cefalométrica. A avaliação das funções de mastigação e deglutição foi baseada no Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE). Foram observadas correlações significativas entre o ângulo crânio-vertebral e as variáveis referentes à posição do osso hióide: distância do osso hióide ao mento (p=0,02) e à mandíbula (p=0,03). O ângulo referente à anteriorização da cabeça também apresentou uma correlação significativa com a medida relativa à distância do osso hióide à mandíbula (p=0,00). O grau de curvatura cervical demonstrou uma correlação moderada em relação à distância do osso hióide à terceira vértebra cervical (p=0,01). Foram observadas alterações posturais importantes, porém estas não foram associadas à maior freqüência de comportamentos atípicos durante as funções de mastigação e deglutição. Os indivíduos com DTM apresentaram uma diferença significativa quanto à postura de língua (p=0,03) e lábios (p=0,04) durante a função de deglutição, bem como a adoção de um padrão mastigatório unilateral crônico (p=0,03) mais freqüentemente observado. Os achados cefalométricos confirmaram a relação anatômica entre a postura craniocervical, mandíbula e osso hióide. No entanto, não foi possível associar a presença dos desvios posturais craniocervicais observados com a ocorrência de alterações nas funções de mastigação e deglutição. Por outro lado, a presença da DTM repercutiu na maior freqüência de alterações nas funções alimentares.
Palavras-chave: Transtornos da articulação temporomandibular. Postura. Cefalometria. Mastigação. Deglutição.
ABSTRACT
Master’s Degree Dissertation Master Course in Human Communication Disorders
Federal University of Santa Maria
RELATION OF THE CRANIOCERVICAL POSTURE AND TEMPOROMANDIBULAR DISORDER WITH THE STOMATOGNATHIC
ALIMENTAIRES FUNCTIONS AUTHOR: PRISCILA WEBER
ADVISOR: ELIANE CASTILHOS RODRIGUES CORRÊA CO-ADVISOR: ANA MARIA TONIOLO DA SILVA
Date and Location of Defense: Santa Maria, February 27
Craniocervical posture can interfere directly on the mandibular and hyoid bone position as well as on the masticatory and swallowing functions. On the other hand a stomatognathic alteration such as temporomandibular disorder (TMD) can be a harmful factor on the alimentaires functions. This study aimed to investigate the craniocervical posture and TMD relation on the masticatory and swallowing functions. 70 women were divided according to TMD diagnostic evaluated by the Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD): 34 with TMD and 36 without signs and symptoms of TMD. Craniocervical posture and mandibular and hyoid bone variables were measured by cephalometric analysis. Masticatory and swallowing function evaluation was performed according to a protocol of orofacial myofunctional evaluation with Scores (OMES). It was observed significant correlations between craniovertebral angle and hyoid bone position variables: linear distance from the hyoid bone to the menton (p=0,02) and to the mandible (p=0,03). The angle which measured the anterior position of the head also demonstrated a significant correlation with the linear distance between hyoid bone and jaw (p=0,00). Degree of cervical curvature showed a correlation between the linear distance from hyoid bone to the third cervical vertebra (p=0,01). An important craniocervical postural change was observed in the group although there was no association between them and a higher frequency of atypical behaviors evaluated during masticatory and swallowing functions. TMD subjects showed a significant difference on tongue (p=0,03) and lip (p=0,04) posture during swallowing. Chronic unilateral chewing pattern was also observed in the TMD group (p=0,03). In spite of the anatomical relation between craniocervical posture and mandibular and hyoid bone position it was not possible to confirm that the postural alterations observed could be associated to damages on masticatory and swallowing functions. Nonetheless, TMD presence resulted on a higher frequency of myofunctional alterations during these functions.
Key-Words: Temporomandibular joint disorders. Posture. Cephalometry. Mastication. Swallowing.
LISTA DE TABELAS
ARTIGO 1 Tabela 1 - Confiabilidade intra-examinador das variáveis cefalométricas ........ ........ 76
Tabela 2 - Correlação entre a postura craniocervical com a posição da mandíbula e
do osso hióide .......................................................................................... 77
Tabela 3 - Presença de alterações posturais craniocervicais (1 e 2 a 3) e sua relação
com a avaliação das funções de mastigação e deglutição. ...................... 78
ARTIGO 2 Tabela 1 - Variáveis demográficas dos grupos com e sem DTM .............................. 94
Tabela 2 - Confiabilidade intra-examinador das variáveis cefalométricas ................. 95
Tabela 3 - Variáveis referentes à posição mandibular e do osso hióide em indivíduos
com e sem DTM ....................................................................................... 95
Tabela 4 - Avaliação miofuncional orofacial das funções alimentares em indivíduos
com e sem DTM ....................................................................................... 96
LISTA DE QUADROS
Quadro 1 - Pontos anatômicos utilizados na análise cefalométrica da postura
craniocervical ........................................................................................... 59
Quadro 2 - Linhas de referência traçadas na análise cefalométrica da postura
craniocervical ........................................................................................... 59
Quadro 3 - Variáveis cefalométricas craniocervicais ................................................. 60
Quadro 4 - Variáveis cefalométricas segundo Rocabado ......................................... 61
Quadro 5 - Pontos anatômicos utilizados na análise da posição mandibular e do
osso hióide ............................................................................................... 63
Quadro 6 - Linhas utilizadas na análise da posição mandibular e do osso hióide ..... 63
Quadro 7 - Variáveis cefalométricas referentes à posição mandibular e do osso
hióide ........................................................................................................ 63
ARTIGO 1 Quadro 1 - Linhas e ângulos de referência traçados na análise cefalométrica da
postura craniocervical e da posição mandibular ....................................... 72
Quadro 2 - Variáveis cefalométricas referentes à postura craniocervical e à posição
mandibular e do osso hióide ..................................................................... 72
ARTIGO 2 Quadro 1 - Variáveis cefalométricas referentes à posição mandibular e do hióide ... 92
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1 - Relação oclusal no plano frontal ............................................................... 56
Figura 2 - Perfil direito, relação primeiro molar .......................................................... 56
Figura 3 - Perfil esquerdo, relação primeiro molar .................................................... 56
Figura 4 - Relação NSL/CVT e NSL/OPT.. ............................................................... 60
Figura 5 - Relação CVT/EVT ..................................................................................... 60
Figura 6 - Ângulo crânio-vertebral ............................................................................. 61
Figura 7 - Triângulo hióideo....................................................................................... 61
Figura 8 - Traçado para determinação do ponto central do corpo vertebral .............. 62
Figura 9 - Ilustração do ângulo de anteriorização da cabeça .................................... 62
Figura 10- Ângulo NSL/ML - Inclinação da mandíbula em relação ao crânio. ........... 64
Figura 11 - Posição espacial do osso hióide... .......................................................... 64
ARTIGO 1 Figura 1- Pontos anatômicos utilizados na análise cefalométrica.. ........................... 71
Figura 2- Frequência de alterações posturais encontradas no grupo de estudo a
partir da análise cefalométrica. ................................................................... 75
ARTIGO 2 Figura 1- Representação da posição mandibular e do osso hióide ........................... 92
LISTA DE SIGLAS
AMIOFE – Protocolo de avaliação miofuncional oral com escores ATM – Articulação Temporomandibular CEP – Comitê de Ética em Pesquisa DTM – Desordem Temporomandibular IMC – Índice de massa corpórea
PNC – Posição natural da cabeça
RDC/TMD - Inventário de Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de DTM
UFSM – Universidade Federal de Santa Maria
LISTA DE ANEXOS
Anexo A - Certificado de apresentação para apreciação ética ................................ 123
Anexo B - Critérios de Diagnóstico Para Pesquisa em Desordem
Temporomandibular (RDC/TMD) – Eixo I ............................................... 125
Anexo C - Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE)
– adaptado ............................................................................................ 129
LISTA DE APÊNDICES
Apêndice A - Material de divulgação da pesquisa em mídia impressa..... ............... 133
Apêndice B - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ................................... 135
Apêndice C – Ficha de anamnese .......................................................................... 139
Apêndice D - Avaliação ortodôntica ........................................................................ 141
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO .................................................................................................. 33 2 REVISÃO DE LITERATURA ......................................................................... 37
2.1 Sistema estomatognático ................................................................................. 37
2.1.1 Função de mastigação .................................................................................... 37
2.1.2 Função de deglutição ....................................................................................... 39
2.2 Postura craniocervical ...................................................................................... 40
2.2.1 Análise postural cefalométrica .......................................................................... 42
2.2.2 Aspectos anatômicos da relação entre a postura craniocervical e
componentes do sistema estomatognático ............................................................... 43
2.2.3 Aspectos funcionais da relação entre a postura craniocervical e funções
alimentares ................................................................................................................ 47
2.3 Desordem temporomandibular e as funções de mastigação e deglutição .. 50
3 METODOLOGIA ............................................................................................... 53
3.1 Tipo e local da Pesquisa ................................................................................... 53
3.2 Seleção dos voluntários ................................................................................... 53
3.2.1 Aspectos Éticos ................................................................................................ 53
3.2.2 Critérios de inclusão ......................................................................................... 54
3.2.3 Critérios de exclusão ........................................................................................ 54
3.3 Procedimentos para seleção e divisão da amostra ....................................... 55
3.3.1 Ficha de anamnese .......................................................................................... 55
3.3.2 Avaliação ortodôntica ....................................................................................... 55
3.3.3 Avaliação clínica da DTM ................................................................................. 57
3.4 Procedimentos para coleta dos dados ............................................................ 58
3.4.1 Avaliação Cefalométrica ................................................................................... 58
3.4.1.1 Procedimento Radiográfico ........................................................................... 58
3.4.1.2 Traçado cefalométrico da postura craniocervical .......................................... 58
3.4.1.3 Traçado cefalométrico da posição mandibular e do osso hióide ................... 62
3.4.2 Avaliação das funções de mastigação e deglutição ......................................... 64
3.4 Análise Estatística ............................................................................................. 65
4 – ARTIGOS DE PESQUISA ........................................................................... 67
ARTIGO 1 - RELAÇÃO CRANIOCERVICAL, MANDÍBULA E OSSO HIÓIDE E SUA INFLUÊNCIA NAS FUNÇÕES ALIMENTARES. ............ 67
Resumo .................................................................................................................... 67
Abstract .................................................................................................................... 68
Introdução ................................................................................................................ 69
Material e Métodos .................................................................................................. 70
Resultados ............................................................................................................... 74
Discussão ................................................................................................................ 79
Conclusão ................................................................................................................ 83
Referências bibliográficas ...................................................................................... 84
ARTIGO 2 – AS FUNÇÕES DE MASTIGAÇÃO E DEGLUTIÇÃO EM MULHERES JOVENS COM DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR. . 87
Resumo .................................................................................................................... 87
Abstract .................................................................................................................... 88
Introdução ................................................................................................................ 89
Material e Métodos .................................................................................................. 90
Resultados ............................................................................................................... 94
Discussão ................................................................................................................ 97
Conclusão .............................................................................................................. 100
Referências bibliográficas .................................................................................... 102
5 DISCUSSÃO .................................................................................................... 105
6 CONCLUSÃO .................................................................................................. 109
7 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................... 111
ANEXOS ............................................................................................................... 121
APÊNDICES ........................................................................................................ 131
1 INTRODUÇÃO
O sistema estomatognático consiste em uma das mais complexas unidades
anatômicas e funcionais do corpo humano. Ele é integrado por um conjunto de
estruturas musculoesqueléticas, suprido por um complexo aparato nervoso e
vascular, que trabalham em harmonia na realização das funções de mastigação,
deglutição, respiração e fono-articulação (MACIEL, 2003; PAIVA et al., 2008).
Sob o ponto de vista esquelético craniofacial, pode-se dizer que as funções
estomatognáticas de mastigação e deglutição caracterizam-se, principalmente, pelos
movimentos da mandíbula e do osso hióideo, respectivamente (SLAVICEK, 2010;
PERRY; BAE; KUEHN, 2011). Estes movimentos são realizados pela musculatura
mastigatória e supra e infra-hióidea que, por sua vez, estão relacionadas ao sistema
muscular responsável pela manutenção da postura craniocervical (BIAZOTTO-
GONZALEZ, 2005; ARMIJO-OLIVO et al., 2006). Desta forma, a posição da cabeça
e da coluna cervical pode interferir diretamente na condição estrutural e funcional da
mandíbula e do osso hióide e, conseqüentemente, na realização das funções
estomatognáticas (SILVEIRA et al., 2006).
Uma função mastigatória satisfatória é exercida através de uma coordenada
interação entre os movimentos mandibulares, da língua e do osso hióide (MATSUO;
PALMER, 2009) associada ao desempenho dos músculos mastigatórios (PEREIRA
et al., 2007).
Na deglutição, a estabilização da mandíbula ao crânio é o primeiro evento
fisiológico que permite a ação da língua e do osso hióide, na propulsão do bolo
alimentar da orofaringe ao esôfago. Esta estabilização requer uma contração
isométrica dos músculos elevadores da mandíbula, ao mesmo tempo em que os
músculos do pescoço contribuem para equilibrar o crânio sobre a cervical,
permitindo o deslocamento hióideo (MONACO et al. 2008). A função do hióide é
fundamental na propulsão do bolo alimentar, na proteção da via aérea contra a
aspiração e na passagem do alimento pelo esfíncter esofágico superior (KIM;
McCULLOUGH, 2008; MATSUO; PALMER, 2009; PEARSON; LANGMORE;
ZUMWATT, 2010).
A relação entre o sistema estomatognático e a postura craniocervical pode
embasar-se, portanto, no conceito de “Unidade Craniocervicomandibular” que define
34
a unidade morfofuncional compreendida pela cabeça, pescoço e mandíbula
(VILLANUEVA et al., 2004).
Neste contexto, a coluna cervical articula-se ao crânio através da articulação
atlanto-occiptal e este, por sua vez, liga-se à mandíbula pelas articulações
temporomandibulares. O hióide, apesar de não se articular ao sistema, estabelece
conexões musculares com a base do crânio e com a sínfise mandibular, e fasciais
com a coluna cervical (ROCABADO, 1983).
A relação destas estruturas é estabelecida ainda pelo sinergismo dos
músculos mastigatórios e cervicais. Qualquer desequilíbrio entre estes músculos,
pode gerar hiperatividade muscular que se transmite por todo o sistema
craniocervicomandibular, alterando a posição da cabeça, da coluna cervical, da
mandíbula (CORRÊA; BÉRZIN, 2004; RITZEL et al., 2007) e do osso hióide
(ROCABADO,1983).
Isso pode ser observado na alteração postural craniocervical mais
comumente avaliada: a anteriorização da cabeça, caracterizada pela hiperextensão
do crânio e da coluna cervical superior, e pela flexão da coluna cervical inferior
(SILVA; QUEIROZ; DÍAZ-SERRANO, 2008). A adoção desta postura dificulta o
deslocamento do osso hióide, pela desvantagem biomecânica dos músculos supra-
hióideos (MAYS; PALMER; KUHLEMEIER, 2009) e traciona a mandíbula
posteriormente, alterando a posição das articulações temporomandibulares
(CORRÊA; BÉRZIN, 2004).
Além da alteração postural craniocervical, outro fator que pode repercutir
nocivamente sobre o bom funcionamento das funções de mastigação e deglutição,
seria uma alteração funcional do próprio sistema, como por exemplo, a presença de
uma desordem temporomandibular (DTM).
A DTM é clinicamente manifestada por dor articular e/ou muscular, limitação
dos movimentos mandibulares, alteração da função muscular mastigatória e
presença de ruídos articulares que podem indicar deslocamento do disco e/ou
degeneração articular (DURHAM, 2008; STRINI et al., 2009).
O comprometimento da integridade articular temporomandibular e da ação
dos músculos mastigatórios, supra e infra-hióideos pode ser a resposta aos
comportamentos atípicos observados durante a realização das funções alimentares
(FELÍCIO et al. 2008). Além disso, admite-se que a presença concomitante de DTM
e alterações miofuncionais orofaciais, possam estar relacionadas à dor crônica, em
35
resposta a perpetuação de sintomas craniomandibulares mantidos por tempo
prolongado (BAKKE; HANSDOTTIR, 2008)
Diante do exposto, pretende-se, com este estudo, investigar a relação da
postura craniocervical e da desordem temporomandibular com as funções de
mastigação e deglutição.
Convém mencionar, que postura craniocervical influencia sobre todas as
funções estomatognáticas. Nesse estudo, priorizaram-se as funções alimentares em
função da abrangência do tema, excluindo-se a respiração e a fonoarticulação, que
podem ser mais bem investigadas em estudos subseqüentes.
A presente pesquisa foi estruturada em seis capítulos: o primeiro, destinado a
introdução, aborda os conceitos que serviram de fundamentação para o estudo, bem
como expõe o objetivo geral deste. O segundo refere-se à revisão de literatura e o
terceiro à metodologia, onde são expostos, respectivamente, o embasamento teórico
científico e os procedimentos por meio dos quais este estudo foi realizado. A seguir,
o quarto capítulo compreende os artigos científicos elaborados a partir dos
resultados encontrados.
O primeiro artigo se propõe a investigar, através da análise cefalométrica e da
avaliação miofuncional, a relação da postura craniocervical e do sistema
estomatognático sob um ponto de vista anatômico e funcional, respectivamente.
O segundo artigo apresenta um estudo sobre a avaliação das funções de
mastigação e deglutição em indivíduos com diagnóstico de desordem
temporomandibular comparados a um grupo controle.
O quinto capítulo expõe uma breve discussão geral dos resultados, e o sexto
as conclusões do estudo. As referências bibliográficas referentes a todo o estudo
encontram-se citadas no sétimo e último capítulo. Os apêndices e anexos, ao final
do trabalho, propõem-se a ilustrar e esclarecer os instrumentos de avaliação
utilizados.
2 REVISÃO DE LITERATURA 2.1 Sistema estomatognático O Sistema estomatognático identifica um conjunto complexo de estruturas
que atuam nas funções de respiração, mastigação e deglutição, consideradas vitais
ao organismo, sendo igualmente responsáveis na produção da fala (MACIEL, 2003,
FELÍCIO et al., 2008).
As estruturas que compõem este sistema, podem ser distinguidas em
estáticas e dinâmicas. As primeiras, correspondem aos arcos dentários, à maxila e à
mandíbula, relacionadas entre si pela articulação temporomandibular. Ainda fazem
parte dessas estruturas, os demais ossos do crânio e o osso hióide. As estruturas
dinâmicas por sua vez, são representadas pelos músculos que executam as funções
estomatognáticas (SILVA et al., 2004).
Segundo Felício, Melchior e Silva (2010), as disfunções miofuncionais
orofaciais correspondem às alterações na aparência, postura e mobilidade destas
estruturas, bem como à incapacidade ou ineficiência na relização das funções
estomatognáticas.
Diversos estudos buscam elucidar as possíveis causas para as disfunções
miofuncionais orofaciais, dentre as quais, destacamos a postura craniocervical e a
presença da disfunção temporomandibular, que serão abordadas no decorrer deste
capítulo, no contexto das funções alimentares de mastigação e deglutição.
2.1.1 Função de Mastigação
A habilidade do sistema estomatognático em preparar o alimento na cavidade
oral para uma boa digestão é considerada uma função vital do organismo, e está
relacionada à condição geral de saúde do indivíduo (SLAVICEK, 2010). O objetivo
da mastigação é realizar a incisão do alimento, bem como a sua trituração e
pulverização, formando assim, um bolo alimentar homogêneo e coeso apto a ser
deglutido (MATSUO; PALMER, 2008).
Uma função mastigatória ideal é estabelecida, quando o indivíduo deglute o
bolo no tempo correto, o que significa que houve a trituração do alimento e que a
38
quantidade de saliva foi suficiente para torná-lo apto para a futura digestão
(PEREIRA, 2007).
Além disso, a mastigação eficiente deve despender o mínimo de energia, pois
é exercida através de uma coordenada interação entre os movimentos mandibulares
com os movimentos da língua, das bochechas, do palato mole, do osso hióide
(MATSUO; PALMER, 2008) e com o alinhamento do plano oclusal e o desempenho
dos músculos mastigatórios (PEREIRA, 2007).
No adulto, o padrão mastigatório apresenta uma abertura medial, seguida de
uma ampla excursão lateral mandibular, até a posição de intercuspidação dos
dentes no fechamento da mandíbula. Assim, a relação mandibular com os músculos
mastigatórios, deve permitir a dinâmica da oclusão dos dentes na trituração e na
formação do bolo alimentar (ZHAO; MONAHAN, 2007).
Concomitantemente, os movimentos sincronizados entre a língua e as
bochechas, reposicionam o alimento continuamente sobre as superfícies oclusais
antes de cada posicionamento mandibular em intercuspidação. Além disso, os
movimentos da língua transferem o alimento de um lado para o outro, fazendo o
revezamento entre o lado de trabalho e o lado de balanceio, o que caracteriza o
padrão mastigatório bilateral alternado, freqüentemente observado no adulto
(MIOCHE; HIIEMAE; PALMER, 2002).
Na literatura que aborda o assunto, o padrão mastigatório tem gerado
opiniões controversas sobre o ato de mastigar bilateralmente ou preferencialmente
de um lado só. Enquanto uns referem-se ao padrão unilateral crônico como atípico
(FELÍCIO et al., 2007), outros garantem que este pode apenas estar concordando
com o lado dominante do olho, ouvido e do membro superior e inferior (NISSAN et
al., 2004), ou ainda estar relacionado ao lado de maior contato oclusal e força da
musculatura mastigatória (MARTINEZ-GOMIS et al., 2009), podendo estar, portanto,
presente em indivíduos considerados hígidos.
Como prova disso, outro estudo revelou que o padrão mastigatório está muito
relacionado com o tamanho e o tipo de alimento ingerido, bem como o número de
ciclos mastigatórios necessários para a quebra deste alimento. A introdução de um
alimento mais duro, por exemplo, implicará em um maior número de investidas para
o seu preparo, o que, ocasionalmente, pode levar a transferência deste para ambos
os lados a fim de evitar a fadiga. Por outro lado, o preparo de um alimento macio,
pode ser realizado mais rápido e de forma eficaz apenas de um lado, sem que isso
39
determine uma alteração miofuncional mastigatória. (PAPHANGKORAKIT;
THOTHONGKAM; SUPANONT, 2006).
Contrariamente ao exposto, um padrão mastigatório bilateral alternado foi
observado em adultos jovens (20-29 anos), que não apresentavam nenhuma perda
dentária e que não referiam nenhuma sintomatologia relacionada à articulação
temporomandibular. Assim, os autores sustentam a hipótese de que o padrão
bilateral alternado deve ser considerado o padrão típico dos indivíduos que não
apresentam problemas dento faciais (DIERNBERGER et al., 2008).
Corroborando com esta hipótese, Gomes et al. (2010), ao verificarem o
desempenho mastigatório de indivíduos saudáveis através da análise do material
triturado, concluíram que os indivíduos que mastigaram bilateralmente o alimento,
obtiveram melhor desempenho do que aqueles que apresentaram um padrão
unilateral, considerando este prejudicial à função mastigatória.
Slavicek (2010) subdivide a mastigação unilateral em crônica ou preferencial.
A crônica é aquela em que mais de 95% do tempo da função mastigatória ocorre
apenas de um lado, enquanto que na unilateral preferencial isso ocorre em 66% do
tempo em que a função é exercida. Esta parece ser uma boa forma de
diferenciarmos um padrão mastigatório verdadeiramente atípico, daquele exercido
dos dois lados, mas onde a preferência unilateral seja observada.
2.1.2 Função de deglutição
A partir do momento em que mastigação encerra, dá-se início ao processo de
deglutição, um reflexo neuro-motor complexo que recruta mais de vinte e cinco
músculos e cinco nervos craniais diferentes (SLAVICEK, 2010).
A deglutição pode ser dividida em três fases: oral, faríngea e esofágica, sendo
a fase oral subdividida em preparatória e propulsora do alimento. As diferentes
etapas do processo dependem do tipo de alimento ingerido, seja ele sólido ou
líquido (MATSUO; PALMER, 2008).
No caso da ingestão de um alimento sólido, a fase oral preparatória consiste
na quebra do alimento em partículas menores e à mistura deste com a saliva,
formando um bolo homogêneo e apto para a deglutição. A fase propulsora, por sua
vez. caracteriza-se pelo movimento da língua na propulsão deste, da cavidade oral,
para a faríngea (MATSUO; HIIEMAE; PALMER, 2005; MATSUO; PALMER, 2009).
40
Na deglutição do adulto saudável, parte do bolo alimentar formado pode ser
agregada na orofaringe antes de ser deglutido, de modo que o restante do alimento
permaneça na cavidade oral sendo triturado e misturado à saliva. Dessa forma,
admite-se que exista uma transição entre a fase propulsora e a faríngea,
determinada pelo acúmulo do bolo na orofaringe sem, no entanto, comprometer a
função de respiração (PALMER; RUDIN; LARA, 1992).
A fase faríngea é complexa e requer que uma série de eventos ocorra de
forma concomitante. Estes eventos incluem: (1) deslocamento ântero-superior do
osso hióide e da cartilagem tireóidea; (2) fechamento da epiglote; (3) fechamento
das pregas vocais (4) abertura do esfíncter esofágico superior. Tudo isso deve
ocorrer sincronicamente, a partir da propulsão do bolo da cavidade oral e a
contração dos músculos constritores da faringe (COOK et al., 1998).
O deslocamento ântero-superior do osso hióide ocorre a partir do momento
em que o bolo passa para a cavidade faríngea, marcando o início da deglutição
propriamente dita. A contração da base da língua e dos músculos supra-hióideos
traciona o hióide para cima e para frente, o que, conseqüentemente, proporciona o
fechamento da epiglote e a abertura do esfíncter esofágico superior (ROBBINS et
al., 1992). Assim, o deslocamento do osso hióide é essencial para a proteção da via
aérea durante a deglutição, bem como para a passagem segura e eficiente do bolo
alimentar para o esôfago (KIM; MCCULLOUGH, 2008; SHENG et al., 2009
PEARSON; LANGMORE; ZUMWALT, 2010; JOLIEN, 2011).
A fase esofágica consiste na entrada do alimento pelo esfíncter esofágico
superior e o seu deslocamento ao estômago para ser digerido (MATSUO; PALMER,
2008).
2.2 Postura craniocervical A posição ideal da cabeça no espaço depende de três planos: plano óptico,
plano transversal oclusal (mastigatório) e plano aurículo nasal. Estes três planos
mantêm entre si uma relação horizontal e paralela que assegura a estabilidade
postural do crânio, estando esta garantida também pelos mecanorreceptores da
parte superior da coluna cervical (CESAR; TOSATTO; BIASOTTO-GONZALEZ,
2006). Armijo-Olivo et al., (2006) complementam inserindo também o sistema
41
vestibular, a posição do osso hióide e a atividade neuromuscular como fatores
responsáveis pelo controle postural craniocervical.
Souchard (2001) refere que os segmentos do corpo humano estão anatômica
e funcionalmente relacionados através de cadeias musculares interligadas, cujos
comportamentos elásticos caracterizam a postura do indivíduo. Dessa forma,
nenhuma unidade muscular funciona isoladamente, ao ponto que as tensões são
transmitidas ao longo de toda a cadeia, ou seja, qualquer alteração em um
segmento do corpo é compensada pelas estruturas adjacentes, a fim de manter o
equilíbrio postural. Paralelamente a estas compensações, se estabelecem as
alterações posturais, que inicialmente são incorporadas ao esquema corporal do
indivíduo, mas que em longo prazo, podem resultar em dor e alteração da função.
No que se refere à postura craniocervical, Biasotto-Gonzalez (2005) afirma
que é necessário um equilíbrio entre as cadeias musculares anterior e posterior do
pescoço para manter a cabeça na posição desejada. Os músculos mastigatórios e
também os supra e infra-hióideos participam da cadeia muscular anterior, atuando
sincronicamente com os músculos cervicais, no controle postural do sistema
craniocervicomandibular.
Segundo Valdez (2002), enquanto o equilíbrio entre as cadeias for mantido, a
cabeça encontrar-se-á perfeitamente equilibrada sobre a articulação atlanto-occiptal,
a coluna cervical demonstrará uma suave curva lordótica, enquanto que os côndilos
mandibulares ocuparão a porção média e superior da superfície articular do osso
temporal, na denominada relação cêntrica. Nesta posição, poderão ser executadas
todas as funções estomatognáticas sem a produção de interferências ou desvios
mandibulares.
A alteração postural craniocervical mais comum consiste no posicionamento
anteriorizado da cabeça. Esta posição leva a hiperextensão do crânio e da coluna
cervical superior, que por sua vez, é acompanhada de uma flexão da curvatura
cervical inferior e retrusão mandibular (WODA; PIONCHON; PALLA, 2001;
HENRÍQUEZ et al., 2003).
Segundo Silva, Queiroz e Díaz-serrano (2008), as alterações posturais
craniocervicais, podem se estruturar em resposta a uma adaptação fisiológica ao
meio, ou ainda serem mantidas pelos indivíduos como resposta a uma condição
patológica, exercendo, de qualquer maneira, influência estrutural e funcional sobre o
sistema estomatognático.
42
2.2.1 Análise postural cefalométrica
Uma das formas de obtermos uma avaliação detalhada da morfologia
craniofacial e cervical consiste na análise cefalométrica (SCHNEIDER et al., 2009).
Por meio da radiografia, é possível uma visualização mais objetiva das estruturas,
que neste caso, não sofrem influência dos tecidos moles, como pode eventualmente
ocorrer na análise visual e biofotogramétrica (ARMIJO – OLIVO et al., 2006).
Sendo assim, a cefalometria é considerada, dentre os demais, o método mais
acurado e, portanto, preferível no âmbito da pesquisa científica, que por sua vez
exige maior rigor metodológico. Por outro lado, a análise cefalométrica tem pouca
repercussão na prática clínica, pois esbarra na limitação quanto a sua aplicabilidade,
devido aos custos relativamente mais elevados, e também devido à complexidade
da técnica (BRYDEN; FITZGERALD, 2001).
Ao optar pela análise cefalométrica, deve-se atentar, principalmente, para a
escolha do plano de referência durante a tomada radiográfica. Neste contexto, a
posição natural da cabeça (PNC) tem sido adotada, considerando a ótima
confiabilidade e baixa variabilidade que esta oferece. Além disso, a PNC demonstrou
menor variabilidade do que os planos de referência que utilizam pontos anatômicos
intracranianos, como a linha sela-násio e o plano horizontal de Frankfourt (MADSEN;
SAMPSON; TOWNSEND, 2008). Sendo uma posição reprodutível, ela pode ser
utilizada para fazer comparações entre traçados cefalométricos obtidos em dois
momentos ou ainda entre diferentes indivíduos (McGUINNESS; McDONALD, 2006).
Broca (1862, apud MADSEN; SAMPSON;TOWNSEND, 2008) define a PNC
como a posição em que o indivíduo encontra-se de pé, com o plano visual paralelo à
horizontal. Considera-se que a PNC seja estabelecida nos primeiros anos de vida,
sendo influenciada pelo sistema de equilíbrio postural, sistema visual e de
propriocepção dos músculos e ligamentos, integrados durante a manutenção da
postura ereta (McGUINNESS; McDONALD, 2006).
Estudos recentes têm utilizado a cefalometria como ferramenta de análise do
alinhamento da cabeça e da coluna cervical em indivíduos com e sem DTM,
considerando a hipótese de uma possível associação entre a dor craniomandibular
com presença de alterações posturais no segmento craniocervical (VISSCHER et al.,
2002; ANDRADE; GOMES; TEIXEIRA-SALAMELA, 2007; MATHEUS et al., 2009;
IUNES et al., 2009). O que convém salientar aqui, é que em todos eles os
43
voluntários foram orientados para que mantivessem a sua postura habitual durante a
tomada radiográfica. Dessa forma, enfatiza-se a importância da escolha da PNC, por
representar fidedignamente o posicionamento das estruturas craniocervicais.
Neste contexto, o método de reprodução da PNC mais utilizado, consiste na
“mirror position”. Dessa forma, o sujeito é instruído a olhar para o reflexo dos seus
olhos no espelho, que geralmente está posicionado a um metro de distancia
(VISSCHER et al., 2002; CIANCAGLINI et al., 2003; ROSA; MORAES, 2009).
A PNC obtida desta forma consiste na reprodução verdadeira da postura
craniocervical, à medida que nenhum fator externo, como o cefalostato, influenciará
sobre a mesma, a não ser o próprio sistema visual e tônico-postural do indivíduo.
(LUNDSTRÖM; LUNDSTRÖM, 1992).
Ainda, em relação à PNC, durante a tomada radiográfica, o técnico adapta o
equipamento conforme a altura do sujeito, padronizando, no entanto, a mesma
distancia foco filme, nos casos de estudos que buscam investigar a postura
craniocervical de vários indivíduos.
A segunda consideração a ser feita em relação à análise cefalométrica,
consiste na forma como serão realizados os traçados. A confiabilidade do traçado
manual já foi demonstrada na literatura por Sayinsu et al. (2007). Os autores
analisaram 30 radiografias laterais, randomizadas de um banco de dados, sendo
mensuradas 18 medidas angulares e 13 medidas lineares. Dois examinadores
avaliaram o traçado manual e digital realizado por um Software, o qual demonstrou
que as medidas cefalométricas realizadas pelos dois métodos, possuíram elevado
índice de correlação na análise inter e intra-examinadores.
2.2.2 Aspectos anatômicos da relação entre a postura craniocervical e componentes
do sistema estomatognático
A harmonia e o equilíbrio entre a forma e a função são essenciais na
determinação da condição de saúde do sistema estomatognático (KIWAMU et al.,
2007). Assim, compreender a relação anatômica entre a postura craniocervical,
mandíbula e osso hióide, pode elucidar as alterações biomecânicas que podem
eventualmente comprometer as funções estomatognáticas, particularmente, as
funções de mastigação e deglutição.
44
Atualmente, se utiliza o conceito “Unidade Craniocervicomandibular” para
definir a unidade morfofuncional compreendida pela cabeça, pescoço e mandíbula,
considerando a interação dinâmica e a íntima relação que existe entre seus
componentes, tanto no estado de saúde como no de enfermidade (VILLANUEVA et
al., 2004).
A relação de equilíbrio postural entre o crânio, a mandíbula e a coluna
cervical, é de fundamental importância para a manutenção da funcionalidade deste
sistema. O hióide é o único osso do corpo humano que não se articula com nenhum
outro osso, mas estabelece conexões fasciais com a coluna cervical, e, musculares
com a base do crânio e com a sínfise mandibular, interferindo, portanto, em todo o
sistema (ROCABADO, 1983).
Os músculos supra-hióideos incluem os músculos genio-hióideo, estilo-
hióideo, milo-hióideo e o digástrico anterior e posterior. O genio-hióideo e o estilo-
hióideo originam-se da mandíbula e da base do crânio respectivamente. O milo-
hiódeo consiste de uma parte anterior e outra posterior, que se originam na
mandíbula e inserem-se no osso hióide. Os músculos digástricos, anterior e
posterior, originam-se na mandíbula e na base do crânio respectivamente, e
compartilham de um mesmo tendão até o osso hióide (PEARSON; LANGMORE;
ZUMWALT, 2010). Conjuntamente com os músculos mastigatórios, os supra-
hióideos também interferem na curvatura cervical ao atuarem como antagonistas
dos músculos cervicais posteriores (DOUGLAS; AVOGLIO; OLIVEIRA, 2010).
Isso sugere que alterações posturais craniocervicais, podem resultar em
variações na morfologia craniofacial, que deve ser compreendida como a relação
anatômica entre o crânio e a mandíbula, a maxila e o osso hióide (MAYS; PALMER;
KUHLEMEIER, 2009). Em outras palavras, a posição da cabeça interfere
diretamente na postura da mandíbula, fato constatado porque há, na relação do
crânio com a coluna cervical, uma intervenção da mandíbula e do osso hióide
(ROCABADO, 1983).
Essa relação já era definida por Brodie (1950, apud SCHNEIDER et al.,
2009), o qual afirmava que o equilíbrio postural da cabeça envolvia a participação
dos músculos mastigatórios e dos supra e infra-hióideos, associando o crânio com a
mandíbula, a mandíbula com o osso hióide e o osso hióide com a cintura escapular.
Conectando cada um desses elementos há a coluna cervical, que por meio de
45
extensões, flexões, inclinações e movimentos rotacionais, interferem em todo o
conjunto.
Biasotto-Gonzalez (2005) afirma que a adoção de uma postura anteriorizada
da cabeça resultará no aumento da tensão dos músculos supra e infra-hióideos, por
isso a mandíbula é tracionada para trás e para baixo, fazendo com que a articulação
temporomandibular assuma uma postura viciosa. Da mesma forma, os músculos
mastigatórios também terão seu funcionamento prejudicado, pela alteração das
posições mandibular e oclusal. Além disso, foi constatado em outro estudo, que a
rotação posterior do crânio gera aumento da atividade elétrica dos músculos supra-
hióideos, enquanto que uma flexão do crânio determina uma hiperatividade dos
músculos mastigatórios e cervicais (YAMABE et al., 1999).
Visscher et al. (2000), relataram que a postura da cabeça também influencia a
distância intra-articular temporomandibular, alterando a relação cêntrica dos côndilos
na posição de repouso mandibular. Um estudo recente de Forrester et al. (2010)
relata a importância da relação cêntrica dos côndilos, a medida que uma função
muscular mastigatória máxima foi observada nesta posição em adultos saudáveis.
Considerando que as funções estomatognáticas caracterizam-se
principalmente pela utilização dos movimentos mandibulares e pela eficiência
muscular que envolve o sistema, é de fundamental importância que a mandíbula
assuma uma postura fisiológica, a fim de permitir uma adequada amplitude de
movimento e desempenho mastigatório. Esta, por sua vez, somente é estabelecida
por uma relação craniocervical que permita uma função balanceada dos grupos
musculares cervicais, e mastigatórios, os quais mantêm o equilíbrio de todo o
sistema (VILLANUEVA et al., 2004).
Diversos estudos eletromiográficos têm demonstrado a relação entre o
sistema estomatognático e craniocervical por meio da influência recíproca entre os
músculos mastigatórios e cervicais. (CIUFFOLO et al. 2005; FERRARIO et al.
2006CENEVIZ et al., 2006; TECCO et al., 2007; SFORZA et al., 2011, LODETTI et
al., 2012).
Esta interação foi demonstrada em indivíduos saudáveis, pelo aumento da
atividade elétrica do músculo trapézio superior (SFORZA et al., 2011) e
esternocleidomastoídeo (CIUFFOLO et al., 2005; FERRARIO et al., 2006) durante a
contração voluntária máxima do músculo masseter em intercuspidação das
superfícies oclusais. No estudo de Sforza et al. (2010) , foi observada para o
46
músculo trapézio superior, uma atividade elétrica representativa de 7 a 12% da sua
contração voluntária máxima nesta situação.
Neste contexto, Shiau et al. (2003), verificaram, durante a função
mastigatória, uma co-ativação do músculo esternocleidomastoídeo proporcional à
consistência do alimento ingerido. Isso nos demonstra que, frente à necessidade de
impor mais força para a trituração de alimentos duros, parece haver um sinergismo
entre os músculos mastigatórios e aqueles responsáveis pelo controle postural
craniocervical.
Além do sinergismo com os músculos elevadores da mandíbula, os músculos
cervicais parecem também estabelecer uma relação com os músculos depressores,
os supra e infra-hióideos. Armijo-Olivo e Magee (2006) verificaram um aumento da
atividade elétrica dos músculos trapézio superior e esplênio da cabeça, durante a
aplicação de uma força de resistência à abertura mandibular. Os autores sugerem
que este achado se deve a necessidade de estabilização craniocervicomandibular
frente à imposição de forças contrárias a ação do movimento do sistema.
Por outro lado, apesar da maioria dos estudos demonstrarem a relação
biomecânica entre os sistemas estomatognático e craniocervical, estudos recentes
contestam o assunto.
Polliti et al. (2010) concluíram, durante o máximo apertamento dentário, que
os indivíduos sem alterações oclusais e do aparato mastigatório, não apresentaram
nenhuma alteração na atividade elétrica observada para o músculo trapézio
superior. Os autores acreditam que uma relação entre músculos mastigatórios e
cervicais, pode ser unicamente demonstrada, em casos onde se observa uma
disfunção do sistema estomatognático, como por exemplo, na presença de uma
desordem temporomandibular.
Sob as mesmas condições, Forrester et al. (2010), observaram a presença de
atividade elétrica nos músculos esternocleidomastóideo e trapézio superior, no
entanto, os autores consideraram o achado insignificante se comparado ao sinal
eletromiográfico aferido durante a contração voluntária máxima destes músculos.
Corroborando com este ponto de vista, Perinetti et al. (2011) questionam a
relevância científica dos estudos que abordam a relação neuromuscular entre os
sistemas estomatognático e postural. Os autores referem que os estudos sobre o
tema demonstram a existência de uma correlação neuromuscular entre o aparato
mastigatório e os demais segmentos corporais, no entanto, essa correlação é
47
pequena, sem relevância clínica e embasada em estudos com baixo rigor
metodológico.
Por outro lado, a abordagem sobre o assunto que permeia a relação entre os
sistemas estomatognático e postural, não pode abranger da mesma forma a postura
craniocervical e a corporal como um todo. Esta ressalva foi feita também por
Perinnetti (2009), o qual refere que, admitir uma correlação entre o sistema
estomatognático, cabeça e coluna cervical não infere que exista, da mesma forma,
uma influência deste sobre os demais segmentos corporais e vice-versa.
2.2.3 Aspectos funcionais da relação entre a postura craniocervical e funções
alimentares
A relação biomecânica existente entre o crânio, coluna cervical, mandíbula e
osso hióide justifica a influência da postura craniocervical no desempenho das
funções estomatognáticas (SILVEIRA et al., 2006). Complementando, Silva et al.
(2004) referem que uma alteração na postura da cabeça e pescoço pode interferir,
principalmente, na realização das funções alimentares de mastigação e deglutição, à
medida que modificam a posição da mandíbula e do osso hióide, respectivamente.
O deslocamento do osso hióide é um evento primordial na realização da
função de deglutição, uma vez que dele dependem a proteção da via aérea inferior e
o transporte do bolo alimentar ao esôfago, através da abertura do esfíncter
esofágico superior (KIM; MCCULLOUGH, 2008; SHENG et al., 2009 PEARSON;
LANGMORE; ZUMWALT, 2010; JOLIEN, 2011).
Para que isso ocorra de forma eficiente, a mandíbula assume uma posição
fixa e estável, através da intercuspidação das superfícies oclusais, imediatamente
antes da língua impulsionar o bolo alimentar para a orofaringe. (PERRY; BAE;
KUEHN, 2011). Neste contexto, Monaco et al. (2008), observaram uma discreta,
porém contínua ativação do músculo esternocleidomastóideo (ECM) durante a
deglutição da saliva em indivíduos saudáveis. Segundo os autores, a contração do
ECM auxilia na estabilização da postura da cabeça, enquanto a mandíbula é levada
em posição de intercuspidação, instantes antes da deglutição propriamente dita.
A estabilização mandibular, por sua vez, permite a contração dos supra-
hióideos e, conseqüentemente, a tração do osso hióide e da laringe na direção
ântero-posterior, a tempo de garantir uma função de deglutição segura (MONACO et
48
al., 2008; PERRY; BAE; KUEHN, 2011). Considerando que os músculos que elevam
o hióide e a laringe se inserem na mandíbula, a posição que esta assume interfere
diretamente no desempenho destes músculos, tendo por base a capacidade de
gerar força pela relação comprimento-tensão (VAN EIJDEN; KORFAGE;
BRUGMAN, 1997).
Além da posição da mandíbula, a posição inicial do osso hióideo também
deve ser considerada. Para Perry, Bae e Kuehn (2011), se o osso hióide estiver em
uma posição mais inferior, será necessário um maior deslocamento em direção
ântero-superior, exigindo maior ação dos músculos supra-hióideos.
Mays, Palmer e Kuhlemeier (2009), avaliaram, através de videofluoroscopia, a
relação do ângulo FMA, formado entre o plano de Frankfurt (plano horizontal do
crânio) e o plano mandibular (plano que intercepta o bordo inferior da mandíbula),
com o deslocamento do osso hióide. Os autores concluíram haver uma correlação
moderada e inversa deste ângulo com o deslocamento anterior do osso hióide,
sugerindo que a relação entre a morfologia craniofacial e as funções orofaciais pode
estar baseada na alteração do comprimento muscular. Neste caso, um ângulo FMA
maior determina uma posição mais baixa da sínfise mentoniana, a qual pode
submeter os músculos supra-hióides a uma posição de desvantagem, reduzindo seu
desempenho de tração sobre o osso hióide durante o processo de deglutição.
O osso hióide também se move constantemente durante a função
mastigatória. Ao possuir conexões com a base do crânio, a mandíbula, o esterno e a
cartilagem cricóide, o osso hióide desempenha um papel muito importante no
controle dos movimentos da língua e da mandíbula na preparação do bolo alimentar
(MATSUO; PALMER, 2008).
Assim, a partir do exposto, o deslocamento do osso hióide pode ser
determinado, não somente pelos músculos que nele se inserem, mas, de uma forma
geral, pela postura craniocervical e mandibular (GERMAN et al., 2011).
A relação entre postura corporal e mastigação foi investigada no estudo de
Silva et al. (2004). O estudo contou com apenas 15 indivíduos, sendo a postura
aferida de forma subjetiva pela análise antroposcópica, no entanto, trata-se de um
dos poucos estudos que procurou relacionar a avaliação postural com a avaliação
miofuncional orofacial. Os autores concluíram que, apesar de não ter sido possível
estabelecer uma associação significante, 60% da amostra estudada apresentaram
alteração de cadeia muscular anterior e alteração na função mastigatória.
49
Outra consideração importante a ser feita, refere-se à relação da língua com o
sistema craniocervicomandibular e o osso hióide. Segundo Matos e Sekito (2009), a
língua é um órgão formado por um conjunto de músculos extrínsecos, cuja finalidade
é dar suporte aos músculos intrínsecos, para que estes realizem os deslocamentos
em diversos sentidos.
À medida que a musculatura extrínseca apresenta relações com o crânio e
com a coluna cervical (LANDOVZY et al., 2009), bem como com a mandíbula e o
osso hióide (CATRIONA; PASCAL, 2008; TSUKUDA et al., 2009), a postura destas
estruturas deve ser considerada, frente à comportamentos atípicos deste órgão, na
realização das funções estomatognáticas.
Neste contexto, Landovzy et al. (2009), descreveram a necessidade de uma
visão integrada do complexo craniocervicomandibular e orofacial, particularmente
quando se pretende programar uma terapia miofuncional. No que se referem à
língua, os autores relataram que o reequilíbrio do sistema postural craniocervical
deve preceder a terapia fonoaudiológica, a fim de corrigir primeiramente as
estruturas esqueléticas que dão suporte ao órgão. Eles ainda sugerem a aplicação
de técnicas osteopáticas de liberação do crânio e da coluna cervical, relacionadas
ao suporte posterior da língua, e do osso hióide, integrante do suporte da base da
língua.
A terapia miofuncional fonoaudiológica, que adota técnicas posturais na
reabilitação de pacientes disfágicos, também pode ser um exemplo prático para o
entendimento da relação existente entre a postura craniocervical e o sistema
estomatognático. Segundo Sakuma e Kida (2010), a modificação da posição da
cabeça auxilia na movimentação do bolo alimentar através do trânsito orofaríngeo,
servindo também como proteção da via aérea contra aspirações, em pacientes que
apresentam transtornos neurológicos de deglutição.
Embasados nos aspectos supracitados, acredita-se que uma postura
craniocervical equilibrada, seja fundamental para que se possa oferecer o suporte
necessário ao bom desempenho dos músculos mastigatórios e aqueles envolvidos
na função de deglutição.
50
2.3 Desordem Temporomandibular e as funções de mastigação e deglutição La Touche et al. (2009), definem o termo desordem temporomandibular para
englobar as diversas patologias que possam vir a comprometer a região
estomatognática. Segundo a Academia Americana de Dor Orofacial, a DTM é
definida como um conjunto de distúrbios que envolvem os músculos mastigatórios,
as articulações temporomandibulares, juntamente com as demais estruturas
associadas (CARRARA; CONTI; BARBOSA, 2010).
Iunes et al. (2009) referem que disfunções do sistema estomatognático são
cada vez mais freqüentemente observadas na população atual, 50% a 75% dela
apresentam no mínimo um sinal de DTM, sendo que destes, 25% apresentam
alguma sintomatologia. Em estudos epidemiológicos entre estudantes universitários,
foi estimado que 41,3% a 68,6% da população apresentaram algum sinal ou sintoma
de DTM (PEDRONI; OLIVEIRA; GUARATINI, 2003; BONJARDIM, 2009).
A etiologia da DTM é considerada multifatorial, podendo estar relacionado a
um desequilíbrio entre os fatores oclusais, anatômicos, psicológicos e
neuromusculares, traumas extrínsecos, hábitos parafuncionais, postura corporal
entre outros (PEDRONI; OLIVEIRA; BÉRZIN, 2006). Neste contexto, Carrara, Conti
e Barbosa (2010) referem a importância de uma anamnese completa no diagnóstico
da DTM, que contemple a identificação de fatores predisponentes (que aumentam o
risco de DTM), fatores iniciadores (que causam a DTM) e perpetuadores (que
interferem no controle da patologia).
Segundo Strini et al. (2009), os sinais mais comumente observados na
avaliação diagnóstica da DTM incluem: dor articular ou muscular à palpação,
limitação e/ou incoordenação dos movimentos mandibulares e ruídos articulares.
Quanto aos sintomas mais freqüentemente relatados pelos pacientes
destacam-se: a dor facial, referida sobre a região da articulação e dos músculos
mastigatórios, zumbido, vertigem (CARRARA; CONTI; BARBOSA, 2010), a
alteração da visão ou mesmo queixa de mal estar e cefaléia, podendo ainda estar
acompanhada de estresse psicológico, o qual interfere nas atividades diárias do
indivíduo (BORINI, 2005).
A DTM é considerada altamente debilitante à medida que altera,
preferencialmente, a perfeita realização das funções estomatognáticas alimentares
51
de mastigação e deglutição (OLIVEIRA; ARCANJO, 2008; FELÍCIO; MELCHIOR;
SILVA, 2010).
Segundo Felício et al. (2008), a ocorrência de desordens miofuncionais
orofaciais pode ser a conseqüência da presença de DTM, uma vez que os estímulos
nociceptivos podem alterar a função muscular, que por sua vez é a resposta aos
comportamentos atípicos observados nas estruturas e funções estomatognáticas.
Para Bakke e Hansdottir (2008), a dor crônica, relacionada à perpetuação de sinais
e sintomas de DTM, mantida por um tempo prolongado, pode ser o motivo de
ineficiência dos movimentos mandibulares no desempenho destas funções.
O impacto da DTM nas funções de mastigação e deglutição tem sido
investigado sobre vários aspectos, sendo reportado em indivíduos que apresentam
dor craniomandibular: menor excursão mandibular durante o ato de mastigar,
atividade elétrica mais prolongada durante a mastigação de alimentos duros (SHIAU
et al., 2003); menor força de contração dos músculos mastigatórios, menor eficiência
da trituração dos alimentos e maior número de ciclos mastigatórios quando
comparados à indivíduos assintomáticos (PEREIRA et al., 2007).
No que se refere à avaliação miofuncional orofacial, os aspectos que são
abordados se restringem ao comportamento dos lábios e da língua na função de
deglutição e ao padrão mastigatório na função de mastigação, bem como a
presença de postura alterada e/ou movimentação da cabeça, tensão nos músculos
fasciais e escape do alimento (FELÍCIO; FERREIRA, 2008).
Diversos estudos têm demonstrado que indivíduos com DTM, freqüentemente
apresentam algum tipo de desordem na fase oral da deglutição. Com o intuito de
evitar a dor, a língua atua de forma compensatória, interpondo-se nos arcos
dentários quando é chegado o momento de impulsionar o bolo alimentar para a
faringe (FELICÍO et al., 2008; FELÍCIO; MELCHIOR; SILVA, 2010).
Recentemente, Felício, Melchior e Silva, (2010) avaliaram o efeito da terapia
miofuncional em sujeitos com DTM, cuja avaliação foi feita mediante o Protocolo de
Avaliação Miofuncional Oral com Escores (AMIOFE) (FELÍCIO; FERREIRA, 2008).
Na avaliação que precedeu o tratamento, os autores observaram uma
diferença significativa entre indivíduos com DTM e assintomáticos, em detrimento do
primeiro, no que se refere à amplitude dos movimentos mandibulares, postura
vertical da mandíbula, e na realização das funções de mastigação e deglutição.
52
No estudo de Slavicek (2010) sobre a mastigação humana, diversos tipos
mastigatórios foram identificados: bilateral alternado, bilateral vertical, unilateral
crônico, unilateral preferencial e mastigação anterior. Segundo, Felício et al. (2007)
pacientes com DTM tendem a apresentar mastigação unilateral crônica. No estudo
de Diernberger et al. (2008), a escolha do padrão unilateral foi associado com sinais
e sintomas unilaterais de DTM, como dor muscular e articular e deslocamento de
disco.
Recentemente, Ratnasari et al. (2011) concluíram que, para alimentos duros,
a presença de deslocamento de disco unilateral foi determinante na escolha do lado
mastigatório, mesmo em pacientes assintomáticos. Foi observado, que os indivíduos
preferiram mastigar do mesmo lado do deslocamento, fato que os autores
atribuíram, em parte, à maior translação do côndilo ocorrer no lado do balanceio
(MINAGI et al., 1997).
A oclusão e a severidade das desordens craniomandibulares, também
parecem estar associadas com a função mastigatória (FELÍCIO et al., 1991). Quanto
maior o número de interferências oclusais, maior a severidade da DTM, maior o
tempo de mastigação de um determinado tipo de alimento e mais pronunciados os
movimentos mastigatórios atípicos (FELÍCIO et al., 2007).
Outro estudo também relata a prevalência de mastigação unilateral em
sujeitos com DTM, a qual interfere diretamente na perpetuação de sinais e sintomas
desta desordem (REINHARD et al., 2006). Bakke e Hansdottir (2008), afirmam que,
na adoção de padrões mastigatórios atípicos, a demanda funcional adaptativa pode
interpor a tolerância estrutural das articulações temporomandibulares,
estabelecendo a DTM. Esta, por sua vez, resultará em alteração dos movimentos
mandibulares e conseqüentemente em alterações funcionais orais.
3 METODOLOGIA
3.1 Tipo e local da Pesquisa
Esta pesquisa consiste em um estudo observacional transversal, quantitativo
e comparativo. A pesquisa foi realizada no Serviço de Fisioterapia da Policlínica
Cauzzo & Meirelles e na Clínica de Radiologia Clinirad, ambos localizados na ERS -
509 (faixa velha de Camobi).
3.2 Seleção dos Voluntários A divulgação da pesquisa, para a obtenção dos voluntários, foi feita mediante
a mídia impressa e eletrônica (APÊNDICE A). Entre os meses de agosto de 2010 e
maio de 2011, um total de noventa e quatro indivíduos entrou em contato com a
pesquisadora, destes, setenta foram incluídos na pesquisa, mediante os critérios de
inclusão e exclusão. Os setenta sujeitos foram divididos em dois grupos mediante o
diagnóstico de DTM: o G1 composto por 34 indivíduos com DTM e o G2 com 36
indivíduos sem DTM.
O número de participantes não se baseou em cálculo amostral, uma vez que
não foi possível realizá-lo, pois não foram encontrados estudos com a mesma
metodologia. Portanto, foi considerada a média de participantes em estudos
similares (KOLLIAS; KROGSTAD, 1999; KIM; McCULLOUGH, 2008; SAHIM
SAGLAM; UYDAS, 2006; ANDRADE; KIM; McCULLOUGH, 2008; GOMES;
MATOS;SEKITO, 2009; MACHADO; CRESPO, 2011).
3.2.1 Aspectos Éticos
Esta pesquisa faz parte de um projeto maior intitulado ¨Sistema crânio-
cérvico-mandibular: enfoque diagnóstico e terapêutico multifatorial¨, submetido à
aprovação do comitê de Ética e Pesquisa (CEP) da UFSM, conforme resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (CNS), sob o número do processo
23081.019091/2008-65 e número do CAAE (Certificado de Apresentação para
Apreciação Ética) 0281.0.243.000-08 (ANEXO A).
54
Os voluntários foram esclarecidos quanto aos objetivos e procedimentos a
serem realizados, bem como os benefícios e possíveis desconfortos. Além disso,
lhes foi assegurada a garantia de quaisquer esclarecimentos sobre a pesquisa,
antes e durante o seu curso, juntamente com o CEP e/ou com o pesquisador
responsável; a liberdade de recusar a participar ou retirar o seu consentimento, em
qualquer fase da pesquisa, sem penalização alguma e sem prejuízo ao seu cuidado
e a privacidade quanto ao sigilo dos dados confidenciais envolvidos na pesquisa.
Após, os participantes assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (APÊNDICE B) e foram incluídos na pesquisa.
3.2.2 Critérios de Inclusão
Como critérios de inclusão no G1 foram considerados o gênero feminino, a
idade entre 19 e 35 anos e a presença de DTM, referida e confirmada pela aplicação
do Critério de Diagnóstico para Pesquisa de Desordem Temporomandibular
(RDC/TMD) (DWORKIN; Le RESCHE, 1992) (ANEXO B).
No G2, foram incluídos igualmente indivíduos do sexo feminino, com idades
entre 19 e 35 anos, porém assintomáticos para DTM, sendo que a ausência do
diagnóstico desta desordem também confirmada pela aplicação do RDC/TMD.
Considerando a proposta do estudo, convém mencionar que a escolha da
faixa etária foi proposital, uma vez que alterações posturais significativas têm sido
observadas em indivíduos que compõem a parcela ativa da população e, por esse
motivo, se tornam mais vulneráveis aos maus hábitos posturais (ANDRADE e
GOMES, 2007). Por outro lado, por serem jovens, os mesmos não apresentariam
possíveis alterações morfofuncionais orofaciais características do processo de
envelhecimento (MARCHESAN, 1998). Além disso, considerando a presença de
DTM, sabe-se que uma maior freqüência de sinais e sintomas desta desordem tem
sido relatada na literatura em mulheres adultas jovens (MOBILIO et al. 2010).
3.2.3 Critérios de Exclusão
Como critérios de exclusão para ambos os grupos, foram considerados:
história de trauma facial e/ou craniocervical; presença de deformidades
musculoesqueléticas (escolioses, má formação óssea congênita), realização de
55
procedimentos cirúrgicos ortopédicos craniomandibulares e/ou cervicais prévios;
classificação de oclusão II e III de Angle (ANGLE, 1989; apud SHRIKANT, 2011)
falhas dentárias, alterações oclusais do tipo, mordida aberta anterior e posterior,
mordida cruzada, mordida de topo e sobremordida bem como uso de aparelho
ortodôntico vigente a realização da pesquisa.
3.3 Procedimentos para seleção e divisão da amostra
3.3.1 Ficha de anamnese
A fim de contemplar os critérios de exclusão do estudo, primeiramente os
sujeitos responderam a uma ficha de anamnese, constituída por questões sobre a
ocorrência de qualquer comprometimento por trauma, deformidade, má formação
óssea congênita e/ou realização de procedimento cirúrgico referente à região facial
e/ou craniocervical (APÊNDICE C).
3.3.2 Avaliação ortodôntica
A avaliação ortodôntica teve por finalidade avaliar os indivíduos quanto à
presença de maloclusões e possíveis falhas dentárias. Sempre pelo mesmo
avaliador, foram realizadas três fotografias intra-orais dos indivíduos (FIGURAS 1, 2
e 3), com o auxílio de afastadores externos, para melhor visualização da relação do
primeiro molar superior com o primeiro molar inferior.
As fotografias foram analisadas por um Cirurgião Dentista, especialista na
área de Ortodontia, que teve como base uma ficha de Avaliação Ortodôntica
(APÊNDICE D).
56
Figura 1 - Relação oclusal plano frontal
Figura 2 - Perfil direito, relação primeiro molar
Figura 3 - Perfil esquerdo, relação primeiro molar
57
3.3.3 Avaliação clínica da DTM
O diagnóstico da DTM foi realizado com a finalidade de dividir os indivíduos
em dois grupos, quanto à presença ou não da desordem, e foi aferido por meio do
instrumento Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Desordens
Temporomandibulares (RDC/TMD – EIXO 1).
O eixo I realiza o diagnóstico físico das desordens musculares e/ou
articulares, classificando os indivíduos em três grupos:
I) Diagnósticos musculares
a) Dor miofascial
b) Dor miofascial com abertura limitada
II) Deslocamento de disco
a) Deslocamento de disco com redução
b) Deslocamento de disco sem redução com abertura limitada
c) Deslocamento de disco sem redução e sem abertura limitada
III) Artralgia, artrite, artrose
a) Artralgia
b) Osteoartrite da ATM
c) Osteoartrose da ATM
Quando o indivíduo receber um diagnóstico muscular (Grupo I), este deverá
aferir as duas articulações. Quanto às desordens intra-articulares e do disco, cada
articulação separadamente pode conter no máximo um diagnóstico do Grupo III e
um diagnóstico do Grupo II, respectivamente.
Assim, o indivíduo pode ser avaliado com até no máximo cinco diagnósticos
(um diagnóstico muscular, mais um diagnóstico do grupo II e/ou um diagnóstico do
grupo III para cada articulação).
Um único examinador, treinado para aplicação do sistema de diagnóstico
RDC/TMD, conduziu as avaliações. Para avaliação da amplitude de movimento
mandibular, durante a execução da abertura da boca (passiva e ativa), desvios
laterais direito e esquerdo e protrusão, foi utilizado um paquímetro digital.
58
3.4 Procedimentos para coleta dos dados
3.4.1 Avaliação cefalométrica
3.4.1.1 Procedimento Radiográfico
Os indivíduos foram submetidos a uma radiografia lateral direita do crânio e
coluna cervical, em posição ortostática habitual. Com o intuito de promover o
posicionamento natural da cabeça, durante a incidência radiográfica, eles foram
instruídos a olhar para o reflexo dos seus olhos no espelho localizado a um metro de
distancia (SOLOW; SANDHAM, 2002, VISSCHER et al., 2002; CIANCAGLINI et al,
2003; ROSA; MORAES, 2009).
A radiografia foi realizada no equipamento Orthophos Plus (Siemens,
Alemanha) com o chassis posicionado paralelo à face e imediatamente adjacente ao
ombro do indivíduo. Foi utilizado chassis com filme T MAT G Kodak de 18x24 cm,
com uma distancia foco filme fixa em 1,52 m. O exame foi realizado em
conformidade com o protocolo de radioproteção de acordo com a portaria 453 de
01/06/1998 (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária).
3.4.1.2 Traçado Cefalométrico da postura craniocervical
Todos os ângulos foram traçados manualmente por um mesmo examinador.
Os cefalogramas foram desenhados em papel acetato, com auxílio de uma lapiseira
(grafite 0.3 mm), estando as radiografias sobre um negatoscópio, a fim de permitir
uma melhor visualização das estruturas. Para realização das medidas angulares, foi
utilizado um transferidor, e para as medidas lineares, uma régua milimetrada. Com
um intervalo de uma semana, 20 radiografias foram escolhidas aleatoriamente para
uma segunda análise, a fim de verificar a confiabilidade do traçado realizado.
Os pontos anatômicos, demarcados para o traçado das linhas e ângulos dos
cefalogramas, estão descritos no quadro 1.
59
Pontos Definições Sp Espinha nasal anterior Pm Espinha nasal posterior N Nasio – ponto mais anterior da sutura fronto-nasal S Sela – centro da sela túrcica O Ponto mais inferior da base do osso occiptal H Ponto mais anterior e superior do corpo do osso hióide
RGn Ponto mais inferior e posterior da sínfise mentoniana CV2tg Ponto mais superior e posterior do dente de C2 CV2 ip Ponto mais posterior e inferior do corpo de C2 CV2Ap Ponto tangente ao ápice do dente de C2 CV2ia Ponto mais anterior e inferior do corpo de C2 CV3ai Ponto mais anterior e inferior do corpo de C3 CV4ip Ponto mais posterior e inferior do corpo de C4 CV6ip Ponto mais posterior e inferior do corpo de C6
Ce1 – Ce6 Pontos centrais dos corpos vertebrais de C1 a C6 Quadro 1 - Pontos anatômicos utilizados na análise cefalométrica da postura craniocervical
Foram consideradas seis variáveis referentes à postura craniocervical. A
inclinação da base do crânio em relação a coluna cervical foi avaliada em dois
níveis: NSL/CVT e NSL/OPT (SOLOW; TALLGREN, 1976 apud SOLOW;
SONNESEN, 1998; SOLOW; SANDHAM, 2002; CURRIE et al., 2009). Para a
mensuração da curvatura cervical, foi utilizada a relação CVT/EVT (TECCO; TETE;
FESTA, 2007; CURRIE et al., 2009). A descrição das linhas de referência, traçadas
para a análise cefalométrica, e das variáveis craniocervicais estão descritas nos
quadros 2 e 3 respectivamente, e nas figuras 4 e 5.
Linhas Definições NSL Linha Sela-násio – linha que passa entre N e S OPT Linha entre CV2tg e CV2ip CVT Linha entre CV2tg e CV4ip EVT Linha entre CV6ip e CV4ip
Quadro 2 - Linhas de referência traçadas na análise cefalométrica da postura craniocervical
60
Variáveis Definições NSL/CVT Inclinação da base do crânio em relação a cervical (C2 – C4) NSL/OPT Inclinação da base do crânio em relação a cervical superior
Relação cervical EVT/CVT Lordose cervical
Quadro 3 - Variáveis cefalométricas craniocervicais
Figura 4 - Relação NSL/CVT e NSL/OPT
Figura 5 - Relação CVT/EVT
Para a análise da curvatura da coluna cervical e da postura da cabeça em
relação a cervical superior, também foram utilizados dois traçados de Rocabado
(1983), recentemente descritos por Schneider et al. (2009); Matheus et al. (2009);
Iunes et al. (2009) e Currie et al. (2009):
• Distância H – H’ (triângulo hióideo): envolve planos entre a coluna cervical e
a sínfise mentoniana. Primeiramente determina-se o Retrognátio (RGn). Em seguida
traça-se uma linha entre o ponto mais ântero-inferior de C3 (CV3ai) até o ponto RGn,
e unem-se os pontos CV3ai – H, e H – RGn. Desta forma se obtém o triângulo
hióideo.
• Ângulo crânio-vertebral: é formado pelo plano de McGregor (plano que
tangencia a base do osso occiptal até alcançar a espinha nasal posterior) e pelo
plano odontóideo (que parte do ápice do processo odontóide de C2 até o ponto mais
anterior e inferior do corpo de C2). É utilizado para avaliar a posição ântero-posterior
do crânio em relação à coluna cervical.
61
A descrição dos variáveis cefalométricas supracitadas, bem como os seus
valores de normalidade, encontram-se no Quadro 4 e nas Figuras 6 e 7.
Ângulos Descrição Valores de normalidade
Distância
H – H’
Triângulo hióideo
Hióide até 5 mm abaixo da linha C3 – RGn = lordose cervical fisiológica
Hióide sobre a linha C3 – RGn = retificação Hióide acima da linha C3 – RGn = inversão
CVA Ângulo
crânio-vertebral
96º-106º = postura normal da cabeça < 96º = extensão da cabeça >106º = flexão da cabeça
Quadro 4 - Variáveis cefalométricas segundo Rocabado
Figura 6 - Ângulo crânio-vertebral
Figura 7 - Triângulo hióideo
A posição de anteriorização da cabeça, foi obtida por meio do ângulo formado
entre a linha CPL (Craniocervical postural line) com a horizontal verdadeira, descrito
por Visscher et al. (2002).
Para formar a linha CPL, primeiramente foi traçado o centro dos corpos das
seis primeiras vértebras cervicais, por meio do cruzamento da diagonal 1 (ponto
ântero-superior ao ponto póstero-inferior do corpo da vértebra) com a diagonal 2
(ponto póstero-superior ao ponto ântero-inferior do corpo da vértebra), conforme
ilustra a Figura 8.
62
Figura 8 - Traçado para determinação do ponto central do corpo vertebral: D1 – diagonal 1; D2 – diagonal 2; C – ponto central do corpo vertebral
A linha CPL faz intersecção com o centro das seis primeiras vértebras
cervicais (cruzando quanto mais próximo possível os pontos centrais). O ângulo
formado entre a linha CPL com a horizontal está demonstrado na figura 9.
Figura 9 - Ilustração do ângulo de anteriorização da cabeça (CPL – Horizontal)
3.4.1.3. Traçado cefalométrico da posição mandibular e do osso hióide
A variável referente à posição mandibular foi baseada na inclinação da
mandíbula em relação à base do crânio (SOLOW; TALLGREN, 1976), previamente
descrita por Solow e Sonnesen (1998) e Solow e Sandham (2002). Além disso, foi
aferida a posição espacial do osso hióide (SHENG et al., 2009), por meio da
63
distância linear desta estrutura óssea ao mento, à mandíbula e à terceira vértebra
cervical.
A descrição dos pontos anatômicos e das linhas de referência utilizados,
estão representados nos quadros 5 e 6. As variáveis representativas da posição
mandibular e do osso hióide, estão descritas no quadro 7 e ilustradas nas figuras 10 e
11.
Pontos de Referência Definição
N Nasio – o ponto mais anterior da sutura fronto-nasal S Sela – centro da Sela Túrcica
RGn Retrognátio – ponto mais póstero-inferior da sínfise mentoniana Me Mentoniano – ponto mais inferior na sínfise mandibular
CV3ai Ponto mais anterior e inferior ao corpo de C3 Quadro 5 - Pontos anatômicos utilizados para a análise da posição mandibular e do osso hióide.
Linhas de Referência Definição
ML Linha mandibular – tangente ao bordo inferior da mandíbula através do Gn
NSL Linha Sela-Násio – A linha que passa entre N e S Quadro 6 - Linhas utilizadas na análise da posição mandibular e do osso hióide.
Variáveis Definições NSL/ML Inclinação da base do crânio em relação à mandíbula Hy/C3 Distância do hióide a terceira vértebra cervical Hy/Me Distância do hióide ao mento Hy/ML Distância do hióide ao plano mandibular
Quadro 7 - Variáveis cefalométricas referentes a posição mandibular e do osso hióide.
64
Figura 10 - Ângulo NSL/ML - Inclinação da mandíbula em relação ao crânio.
Figura 11 - Posição espacial do osso hióide: H1 – distância do osso hióide ao mento; H2 – distância do osso hióide à terceira vértebra cervical; H3 – distância do osso hióide à mandíbula. 3.4.2 Avaliação das funções de mastigação e deglutição
A avaliação das funções de mastigação e deglutição foi realizada por uma
única fonoaudióloga, com experiência na avaliação da motricidade orofacial. A
avaliação foi baseada no Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com
Escores (AMIOFE) (ANEXO C), de Felício e Ferreira (2008).
Na avaliação da deglutição, enfatizou-se, principalmente, o comportamento
dos lábios e da língua durante a realização da função. Quanto aos lábios,
considerou-se atípica a oclusão labial com esforço ou o não vedamento da cavidade
oral, enquanto a oclusão sem esforço aparente foi considerada padrão típico para
65
esta função. A interposição da língua aos arcos dentários inferiu o padrão atípico,
sendo o padrão típico, considerado quando esta estivesse contida na cavidade oral,
na papila palatina, durante a ação deglutitória. Outros comportamentos e sinais de
alteração avaliados foram: presença da movimentação da cabeça e tensão dos
músculos faciais durante a função.
Quanto à função mastigatória, quando esta era realizada em ambos os lados
das superfícies oclusais, considerou-se a mastigação bilateral vertical como padrão
atípico e, a forma alternada, como padrão típico. Quando realizada apenas de um
lado, caracterizou uma mastigação unilateral crônica ou preferencial, adotando-se
estas como padrão atípico e típico, respectivamente. Segundo o protocolo, o padrão
crônico é aquele em que mais de 95% do tempo da função mastigatória ocorre
apenas de um lado, enquanto que no unilateral preferencial isso ocorre em 66% do
tempo em que a função é exercida. Outros comportamentos e sinais de alteração
observados na função mastigatória foram: presença de movimentos e/ou postura
alterada da cabeça.
Ambas as funções foram testadas utilizando-se pão francês. Particularmente,
na função de deglutição, foi também oferecida água durante o exame.
3.3 Análise Estatística
O coeficiente de correlação intraclasse – ICC, analisado por meio do software
SPSS 17.0, foi utilizado para verificar a confiabilidade das medidas cefalométricas.
Os valores de ICC foram classificados da seguinte maneira: ICC < 0.4, confiabilidade
fraca; entre 0.4 < ICC < 0.75, confiabilidade moderada; e ICC > 0.75, confiabilidade
excelente (FLEISS, LEVI e PAIK, 2003).
As demais análises foram realizadas por meio do software STATISTICA 7.1.
A normalidade das variáveis posturais cefalométricas e demográficas de idade e
IMC (índice de massa corporal) foram verificadas pelo teste de Lilliefors. Para
identificar diferenças entre os grupos nestas variáveis, foi utilizado o teste t de
Student para amostras independentes.
Para as variáveis cefalométricas, foi calculado também o tamanho do efeito
(d) proposto por Cohen (1992): d = X1 – X2/ S’, onde S’= , S1
representa o desvio padrão do primeiro grupo e S2 o desvio padrão do segundo
66
grupo. Um valor de d = 0,20 representa um tamanho de efeito pequeno, d = 0,50,
médio, e d = 0,80, grande. O poder estatístico foi calculado separadamente para
todas as variáveis cefalométricas. É aceitável um poder igual a 0,8 ou maior, para
que a chance de encontrar uma diferença estatística seja de 80% ou mais.
Procedeu-se uma análise intra-grupo da correlação entre as variáveis
cefalométricas referentes à postura craniocervical, com as variáveis referentes à
posição mandibular e do osso hióide através do coeficiente de Pearson que varia de
-1 (correlação negativa, variáveis variam em sentido contrário) a 1 (correlação
positiva, variáveis variam no mesmo sentido). A correlação foi considerada forte para
valores de coeficiente de correlação (r) maior ou igual a 0,7; moderada quando 0,3 <
r < 0,7, e fraca quando 0 < r < 0,3 (CHAN, 2003).
Uma estatística descritiva foi realizada para verificar a porcentagem de
voluntárias em cada grupo segundo a presença de DTM, número de alterações
posturais craniocervicais e ainda de acordo com os aspectos avaliados nas funções
de mastigação e deglutição. O teste do qui-quadrado e o teste para a diferença entre
as proporções populacionais verificaram as diferenças de porcentagem entre os
grupos. Em todos os testes admitiu-se um nível de significância de 5% (p<0,05).
4 – ARTIGOS DE PESQUISA
ARTIGO 1 - RELAÇÃO CRANIOCERVICAL, MANDÍBULA E OSSO HIÓIDE E SUA INFLUÊNCIA NAS FUNÇÕES ALIMENTARES
Resumo Introdução: a postura craniocervical pode interferir na posição da mandíbula e
do osso hióide e conseqüentemente na realização das funções alimentares.
Objetivo: avaliar a relação anatômica entre a postura craniocervical, mandíbula
e osso hióide e a sua influência sobre as funções de mastigação e deglutição.
Materiais e Métodos: foram avaliadas 36 mulheres com idade entre 19 e 35
anos sem diagnóstico de desordem temporomandibular. As variáveis referentes
à postura craniocervical e à posição mandibular e do osso hióide foram aferidas
por meio da análise cefalométrica. As funções alimentares foram avaliadas
segundo o Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores.
Resultados: foram observadas correlações significativas entre o ângulo crânio-
vertebral com a distância do osso hióide ao mento (p=0,02) e à mandíbula
(p=0,03). Da mesma forma comportou-se o ângulo referente à anteriorização da
cabeça com a medida relativa à distância do osso hióide à mandíbula (p=0,00).
O grau de curvatura cervical demonstrou uma correlação significativa em
relação à distância do osso hióide à terceira vértebra cervical (p=0,01).
Alterações na inclinação do crânio sobre a coluna cervical nos dois níveis foram
as únicas variáveis a demonstrar uma correlação significativa com a posição
mandibular. Foram observadas alterações posturais importantes, porém estas
não foram associadas à maior freqüência de comportamentos atípicos durante
as funções alimentares. Conclusão: Os achados cefalométricos confirmaram a
relação anatômica entre a postura craniocervical, mandíbula e osso hióide.
Porém, a associação entre as alterações da postura craniocervical e o
comprometimento das funções alimentares não foi comprovada. Sugere-se que,
frente a um desequilíbrio músculo-esquelético, o corpo se readapte de forma
com que as funções alimentares não sejam afetadas.
Palavras-chave: postura, mastigação, deglutição, cefalometria.
68
Journal of Apllied Oral Science
CRANIOCERVICAL, MANDIBLE AND HYOID BONE RELATION AND ITS INFLUENCE ON ALIMENTAIRES FUNCTIONS
Abstract Introduction: Craniocervical posture can interfere directly on mandibular and
hyoid bone position as well as on the alimentaires functions. Objective: To
evaluate the anatomical relation between craniocervical posture and mandibular
and hyoid bone position and its influence on the masticatory and swallowing
functions. Material and Methods: 36 women from 19 to 35 years old, without
temporomandibular disorder diagnosis, were evaluated. Craniocervical posture
and mandibular and hyoid bone variables were measured by cephalometric
analysis. Masticatory and swallowing function evaluations were performed
according to a protocol of orofacial myofunctional evaluation with Scores.
Results: Significant correlations were observed between craniovertebral angle
and the linear distance from the hyoid bone to the menton (p=0,02) and to the
mandible (p=0,03). The angle which measured the forward head position also
demonstrated a significant correlation with the linear distance between hyoid
bone and jaw (p=0,00). The cervical curvature degree showed a significant
correlation between the linear distances from hyoid bone to the third cervical
vertebra (p=0,01). Alterations of the cranium base inclination in relation to the
cervical column at the two levels (NSL/CVT and NSL/OPT) were the only
variables which showed a significant correlation with the mandible position.
Important craniocervical postural changes were observed in the group, although
there was no association between them and a higher frequency of atypical
behaviors evaluated during masticatory and swallowing functions. Conclusion: Cephalometric findings confirm the anatomical relationship between
craniocervical posture, mandible and hyoid bone. However, the association
between craniocervical posture alterations and masticatory and swallowing
function impairments was not proven. Such findings suggest that, facing of a
musculoskeletal imbalance, body readapts itself ensuring that alimentaires
functions won’t be affected.
Key-words: posture, mastication, deglutition, cephalometry.
69
Journal of Apllied Oral Science
Introdução
Considerando os princípios da biomecânica humana, sabe-se que há uma
interdependência entre a condição estrutural e a ação do movimento. Em outras
palavras, a ação muscular, da qual depende a realização de inúmeras funções do
organismo, é determinada pela relação de equilíbrio músculo-esquelético dos
segmentos corporais observado na postura dita ideal1.
Assim, a influência da postura craniocervical sobre a funcionalidade do
sistema estomatognático, pode embasar-se no conceito de unidade
craniocervicomandibular, que define a relação músculo-esquelética compreendida
pela cabeça, pescoço e mandíbula2. O osso hióide, apesar de não se articular ao
sistema, mantém conexões musculares com a base do crânio e com a sínfise
mandibular, e, fasciais, com a coluna cervical3. Um sinergismo entre músculos
tônico-posturais cervicais, mastigatórios e supra e infra-hióideos é estabelecido ao
ponto que, uma alteração na postura craniocervical pode vir a alterar,
conseqüentemente, a posição mandibular e do osso hióide4.
As condições de repouso mandibular e do osso hióide, por sua vez, são
determinantes na realização das funções estomatognáticas alimentares. A
mastigação eficiente é exercida através de uma coordenada interação entre os
movimentos da mandíbula, língua e do osso hióide5 com o alinhamento do plano
oclusal e o desempenho dos músculos mastigatórios6.
Na deglutição, a estabilização da mandíbula ao crânio, é o primeiro evento
fisiológico que permite a ação da língua e do osso hióide na propulsão do bolo
alimentar. O deslocamento ântero-superior do osso hióide é também fundamental na
proteção da via aérea contra a aspiração e na passagem do alimento pelo esfíncter
esofágico superior7-9.
A partir do exposto, pode-se inferir que a postura craniocervical correta seja
necessária para o bom desempenho das funções alimentares. Assim, o presente
estudo tem por objetivo investigar a relação anatômica entre a postura
craniocervical, mandíbula e osso hióide, bem como a sua influência sobre as
funções de mastigação e deglutição. Considerando abrangência do tema, optou-se
por enfatizar o estudo destas funções, excluindo-se a respiração e a fonoarticulação,
que podem ser mais bem investigadas em estudos subseqüentes.
70
Journal of Apllied Oral Science
Materiais e Métodos
A pesquisa constitui-se de um estudo transversal, observacional de
abordagem quantitativa. Foram convidadas a participar deste estudo, mulheres com
idades entre 19 e 35 anos, interessadas em receber uma avaliação funcional da
região orofacial e cervical gratuitamente. O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa em Saúde da Universidade Federal de Santa Maria
(UFSM), conforme parecer número 0048.0.243.000-08, reconhecido pela Comissão
Nacional de Ética em Pesquisa (CONEP).
Por meio de questionário de anamnese, foram excluídos da pesquisa
indivíduos com relato de trauma facial e/ou procedimentos cirúrgicos ortopédicos
craniomandibulares e/ou cervicais; e deformidades musculoesqueléticas. Ainda
foram considerados critérios de exclusão do estudo: diagnóstico de desordem
temporomandibular (DTM), alterações oclusais classe II e III de Angle10, falhas
dentárias, mordida aberta anterior e posterior, mordida cruzada, de topo e
sobremordida, bem como uso de aparelho ortodôntico atual.
Na seleção do grupo de estudo, a presença de DTM foi avaliada segundo o
instrumento Critérios de Diagnósticos para pesquisa de Desordem
Temporomandibular RDC/TMD11 por um único examinador. As maloclusões foram
avaliadas por um Ortodontista por meio da observação de fotografias intra-orais.
Entre os meses de agosto de 2010 e maio de 2011, um total de 94 indivíduos
procurou a pesquisadora em resposta à divulgação do estudo em mídia impressa e
eletrônica. Destes, 58 foram excluídos: 34 com diagnóstico de DTM, 10 com
alterações de oclusão, 2 por terem se submetido a cirurgia ortognática, 9 por
fazerem uso de aparelho ortodôntico e 2 com diagnóstico de escoliose.
Os indivíduos que foram excluídos do estudo pela presença de maloclusões
e, aqueles participantes que apresentavam alterações fonoaudiológicas e posturais
importantes com sintomatologia dolorosa, foram orientados a buscar tratamento
especializado, sendo esta iniciativa, no entanto, de sua responsabilidade. Os
participantes com diagnóstico de DTM foram convidados a participar do projeto de
atuação fisioterapêutica nas desordens temporomandibulares, realizado junto às
dependências do Laboratório de Motricidade Orofacial da UFSM.
O índice de massa corporal (IMC) das voluntárias foi calculado, e, juntamente
com a idade, foram analisados para caracterizar o grupo de estudo. Este, foi
71
Journal of Apllied Oral Science
composto por 36 mulheres que concordaram em participar do estudo e assinaram o
termo de consentimento livre e esclarecido.
Para a análise cefalométrica, as voluntárias foram submetidas a uma
radiografia lateral direita do crânio e coluna cervical em posição ortostática. A fim de
reproduzir o posicionamento natural da cabeça, as mesmas mantiveram o olhar fixo
para o reflexo dos seus olhos no espelho localizado a um metro de distância12.
A radiografia foi realizada no equipamento Orthophos Plus (Siemens,
Alemanha), com uma distancia foco filme fixa em 1,52 m. O exame foi realizado em
conformidade com o protocolo de radioproteção de acordo com a portaria 453 de
01/06/1998 (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária).
As variáveis foram mensuradas por um único examinador manualmente. Com
um intervalo de uma semana, 20 radiografias foram escolhidas aleatoriamente para
uma segunda análise, a fim de verificar a confiabilidade do traçado realizado.
Os pontos anatômicos utilizados na análise cefalométrica, estão descritos na
figura 1. No quadro 1, estão definidos os ângulos e linhas traçados a partir deles. .
Figura 1: Pontos anatômicos utilizados na análise cefalométrica: Sp – espinha nasal anterior; Pm – espinha nasal posterior; N (násio) - ponto mais anterior da sutura fronto-nasal; S (Sela) – centro da sela túrcica; H - ponto mais anterior e superior do corpo do osso hióide; O - ponto mais inferior da base do osso occiptal; RGn (retrognátio) - ponto mais inferior e posterior da sínfise mentoniana; Me (Mentoniano) – ponto mais inferior na sínfise mandibular; CV2tg - ponto tangente a extremidade superior e posterior do dente da segunda vértebra cervical (C2); CV2ip - ponto mais posterior e inferior do corpo de C2; CV2Ap – ponto tangente ao ápice do dente de C2; CV2ia - ponto mais anterior e inferior do corpo de C2; CV3ai - ponto mais anterior e inferior do corpo de C3; CV4ip - ponto mais posterior e inferior do corpo de C4; CV6ip - ponto mais posterior e inferior do corpo de C6; Ce1 a Ce7 - pontos centrais dos corpos vertebrais de C1 a C7.
72
Journal of Apllied Oral Science
Linhas Definições
NSL Linha Sela-násio – linha que passa entre N e S
OPT Linha entre CV2tg e CV2ip
CVT Linha entre CV2tg e CV4ip
EVT Linha entre CV6ip e CV4ip
ML Linha tangente ao bordo inferior da mandíbula através do Gn
Ângulos Definições
CVA Ângulo formado pela intersecção das linhas que interceptam os pontos
O – SP – PM e CV2Ap - CV2ia
CPL Ângulo formado pela intersecção da linha que intercepta os pontos
Ce1 à Ce6 com a horizontal
Quadro 1 - Linhas e ângulos de referência traçados na análise cefalométrica da postura craniocervical e da posição mandibular
No quadro 2 estão descritas as variáveis cefalométricas avaliadas: cinco
variáveis referentes à postura craniocervical3,13,14, uma referente à posição
mandibular13 e três relacionadas à posição do osso hióide15.
Variáveis Posturais Craniocervicais
NSL/CVT Inclinação do crânio em relação à cervical (C2 – C4)
NSL/OPT Inclinação do crânio em relação à C2
CVT/EVT Lordose cervical
CVA Flexão/extensão da cabeça
CPL Anteriorização da cabeça
Posição do osso hióide e da mandíbula
NSL/ML Inclinação da base do crânio em relação à mandíbula
Hy/C3 Distância do hióide a terceira vértebra cervical
Hy/Me Distância do hióide ao mento
Hy/ML Distância do hióide ao plano mandibular
Quadro 2 - Variáveis cefalométricas referentes à postura craniocervical e à posição mandibular e do osso hióide A fim de investigar a influência da postura craniocervical sobre os aspectos
avaliados nas funções de mastigação e deglutição, a curvatura cervical e a posição
de flexão/extensão da cabeça foram também interpretadas por meio dos seus
valores de normalidade. A posição da cabeça foi ainda classificada em mais ou
menos anteriorizada.
73
Journal of Apllied Oral Science
A partir do traçado do triângulo hióideo obteve-se a relação da curva cervical.
O triângulo consiste na união dos pontos CV3ai - RGn, CV3ai - H, e H – RGn
(Quadro 1). A curvatura é determinada pela posição do hióide em relação à linha
CV3ai – RGn: hióide localizado até 5 mm abaixo desta linha indica lordose cervical
fisiológica, sobre a linha, retificação cervical e hióide acima da linha corresponde à
inversão da curva3.
O ângulo crânio-vertebral (CVA) classifica gradualmente a posição ântero-
posterior do crânio em relação à coluna cervical: CVA entre 96º-106º corresponde à
postura normal da cabeça, < 96º, extensão da cabeça e >106º, flexão da cabeça3.
A partir do ângulo CPL12, distinguiram-se os indivíduos com uma posição mais
anteriorizada da cabeça: CPL < 80º, daqueles que apresentaram uma menor
anteriorização da mesma: CPL ≥ 80º.
A avaliação das funções alimentares de mastigação e deglutição foi baseada
no Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE)16 e
conduzida por uma única fonoaudióloga habilitada.
Na avaliação da deglutição, quanto ao comportamento dos lábios, considerou-
se atípica a oclusão labial com esforço ou o não vedamento da cavidade oral,
enquanto a oclusão sem esforço aparente foi considerada padrão típico para esta
função. A interposição da língua aos arcos dentários inferiu o padrão atípico, sendo
o padrão típico considerado quando esta estivesse contida na cavidade oral, em
contato com o palato duro, durante a ação deglutitória. Outros comportamentos e
sinais de alteração avaliados foram a presença da movimentação da cabeça e a
tensão dos músculos faciais durante a função.
Quanto à função mastigatória, quando esta era realizada em ambos os lados
das superfícies oclusais, considerou-se a mastigação bilateral vertical como padrão
atípico e, a forma alternada como padrão típico. Quando realizada apenas de um
lado, caracterizou uma mastigação unilateral crônica ou preferencial, adotando-se
estas como padrão atípico ou típico, respectivamente. Outros comportamentos e
sinais de alteração observados na função mastigatória foram: a presença de
movimentos e/ou postura alterada da cabeça.
Ambas as funções foram testadas utilizando-se pão francês. Particularmente,
na função de deglutição, foi também oferecida água durante o exame.
74
Journal of Apllied Oral Science
Para a aplicação do teste estatístico foram reunidas as classificações leve e
moderada, referentes à oclusão dos lábios na deglutição, e protruída em excesso e
adaptada, referentes ao comportamento da língua nesta função.
Análise Estatística
Foi realizada uma análise descritiva dos dados com apresentação em forma
tabular e gráfica. O coeficiente de correlação intraclasse – ICC foi utilizado para
verificar a confiabilidade das medidas cefalométricas. Os valores de ICC foram
classificados da seguinte maneira: ICC < 0.4 confiabilidade fraca entre 0.4 < ICC <
0.75 confiabilidade moderada e ICC > 0.75 confiabilidade excelente17.
Para verificar a normalidade dos dados, foi aplicado o teste de Lilliefors nas
variáveis angulares e lineares cefalométricas. A correlação entre as variáveis
cefalométricas referentes à postura craniocervical com as variáveis referentes à
posição mandibular e do osso hióide, foi testada pelo coeficiente de Pearson (r). A
correlação foi considerada forte para valores de r > 0,7; moderada quando 0,3 < r <
0,7, e fraca quando 0 < r < 0,318. Uma estatística descritiva foi realizada para
verificar a porcentagem de voluntárias em cada grupo segundo o número de
alterações posturais craniocervicais e ainda de acordo com os aspectos avaliados
nas funções de mastigação e deglutição. O teste de Qui-quadrado verificou a
diferença de porcentagem entre os grupos. Em todos os testes admitiu-se um nível
de significância de 5%
Resultados Foram avaliadas 36 mulheres com média de idade de 23,77 ± 3,47 anos e
IMC de 22,61 ± 4,38 Kg/cm2.
No figura 2, estão representados os resultados referentes à postura
craniocervical a partir da análise cefalométrica.
75
Journal of Apllied Oral Science
Figura 2: Frequência de alterações posturais encontradas no grupo de estudo a partir da análise cefalométrica.
Constatou-se que 86,11% dos indivíduos apresentaram alterações na curva
cervical, sendo que a retificação da curva de lordose foi a mais aparente (77,78%).
Pouco menos da metade da amostra (47,23%), apresentou alteração na posição da
cabeça em relação à cervical superior, onde foi mais observada a posição de
hiperextensão (30,56%). A anteriorização da cabeça foi mais evidente em 41,67%
dos indivíduos avaliados.
Os resultados do coeficiente de correlação intraclasse (ICC), demonstraram
excelentes níveis de confiabilidade para todos os ângulos mensurados pelo
avaliador em dois momentos distintos, como mostra a tabela 1.
76
Journal of Apllied Oral Science
Tabela 1 – Confiabilidade intra-examinador das variáveis cefalométricas
Ângulos ICC Intervalo de Confiança p
NSL/CVT 0,986 0,964 – 0,955 0,00*
NSL/OPT 0,994 0,986 – 0,998 0,00*
CVT/EVT 0,979 0,947 – 0,992 0,00*
CVA 0,995 0,987 – 0,998 0,00*
CPL
0,901 0,754 – 0,960 0,00*
NSL/ML
0,918 0,797 – 0,967 0,00*
Hy/C3
0,994 0,984 – 0,997 0,00*
Hy/ML
0,990 0,976 – 0,996 0,00*
Hy/Me
0,990 0,975 – 0,996 0,00*
CVA: ângulo craniovertebral; CVT/EVT: relação da curva cervical; CPL: ângulo referente á interiorização da cabeça; NSL/OPT: inclinação da base do crânio em relação à C2; NSL/CVT: inclinação da base do crânio em relação à cervical; Hy/C3: distância do hióide à terceira vértebra cervical; Hy/Me: distância do hióide ao mento Hy/ML: distância do hióide ao plano mandibular; NSL/ML: inclinação da base do crânio em relação à mandíbula; n=20.
Na tabela 2, estão representadas as correlações entre as variáveis posturais
craniocervicais com as variáveis que aferiram a posição da mandíbula e do osso
hióide. Nela está demonstrado que a maior parte destas correlações foi significante.
A partir da análise da tabela, pode-se inferir que a hiperextensão da cabeça foi
correlacionada a uma distância maior do osso hióide à mandíbula e ao mento. Uma
maior anteriorização da cabeça interferiu, da mesma forma, sobre a distância do osso
hióide à mandíbula.
Houve correlação negativa significante entre a curvatura cervical e a distância
entre o osso hióide e a terceira vértebra cervical, ou seja, a diminuição da primeira
com o aumento da segunda.
O grau de inclinação da base do crânio sobre a coluna cervical nos dois níveis
(NSL/OPT e NSL/CVT) apresentou correlação positiva com a distância do osso hióide
ao mento, à mandíbula, e à terceira vértebra cervical. Estas também foram as únicas
variáveis que obtiveram uma correlação significante com a posição mandibular
(NSL/ML).
77
Journal of Apllied Oral Science
Tabela 2 - Correlação entre a postura craniocervical com a posição da mandíbula e do osso hioide
Variáveis NSL/ML Hy/Me Hy/ML Hy/C3
NSL/OPT 0,38* 0,40* 0,34* 0,32*
NSL/CVT 0,42* 0,41* 0,36* 0,33*
CVT/EVT -0,23 0,30 0,12 -0,40*
CVA -0,27 -0,48* -0,45* -0,34*
CPL -0,23 -0,17 -0,51** -0,11
CVA: ângulo craniovertebral; CVT/EVT: relação da curva cervical; CPL: ângulo referente á interiorização da cabeça; NSL/OPT: inclinação da base do crânio em relação à C2; NSL/CVT: inclinação da base do crânio em relação à cervical; Hy/C3: distância do hióide à terceira vértebra cervical; Hy/Me: distância do hióide ao mento; Hy/ML: distância do hióide ao plano mandibular; NSL/ML: inclinação da base do crânio em relação à mandíbula. Resultados expressos em valor de r (coeficiente de correlação de Pearson). n = 36; nível de significância: *p<0,05; **p<0,01
Tendo em vista que todos os indivíduos apresentaram pelo menos uma
alteração postural, considerando a posição de flexão/extensão e anteriorização da
cabeça e curva cervical, não foi possível fazer uma associação entre a presença ou
ausência de alteração postural craniocervical com a avaliação das funções de
mastigação e deglutição. Assim, para a aplicação do teste estatístico, optou-se por
dividir os indivíduos quanto à presença de apenas uma ou à presença de duas a três
destas alterações (tabela 3). Pelo mesmo motivo, como apenas um indivíduo
apresentou mastigação unilateral crônica, as subdivisões do padrão unilateral
preferencial e crônico foram unificadas.
Conforme demonstrado na tabela 3, não houve uma associação entre um
maior comprometimento da postura craniocervical com as alterações observadas
durante as funções de mastigação e deglutição pela avaliação miofuncional
orofacial.
78
Journal of Apllied Oral Science
Tabela 3 - Presença de alterações posturais craniocervicais (1 e 2 a 3) e sua relação com a avaliação das funções de mastigação e deglutição.
1 ALTERAÇÃO (n = 16) 2 A 3 ALTERAÇÕES (n = 20)
F % f % P
Oclusão dos Lábios na
deglutição
Típico 13 81,25 17 85 0,57
Com esforço 3 18,75 3 15
Postura da Língua na
deglutição
Típico 15 93,75 20 100 0,42
Interposta 1 6,25 0 0
Movimento da Cabeça
na deglutição
Ausente 15 93,75 18 90 0,53
Presente 1 6,25 2 10
Tensão dos músculos
faciais na deglutição
Ausente 13 81,25 16 80 0,61
Presente 3 18,75 4 20
Padrão mastigatório
Bilateral alternado
8 50 9 55
0,54 Unilateral preferencial ou crônico
8 50 11 45
Movimento da cabeça na mastigação
Ausente 16 100 19 95 0,56
Presente 0 0 1 5
Postura alterada da cabeça na mastigação
Ausente 16 100 18 90 0,32
Presente 0 0 2 10
Alterações posturais craniocervicais consideradas: anteriorização da cabeça, alteração em flexão/extensão da cabeça e alteração da curva cervical, (1) presença de uma destas alterações; (2 a 3) presença de 2 e/ou 3 alterações. *teste Qui-Quadrado: p<0,05
Considerando a totalidade do grupo amostral (n=36), as alterações mais
freqüentemente observadas durante a função deglutitória foram: esforço na oclusão
dos lábios e tensão dos músculos faciais na função de deglutição, presentes em
16,66% (6/36) e 19,44% (7/36) respectivamente. Na função de mastigação, o padrão
bilateral simultâneo não foi observado. Assim, o padrão apresentou-se típico em
todos os sujeitos que realizaram a função bilateralmente. A mastigação unilateral foi
observada em 52,77% (19/36) da amostra estudada.
79
Journal of Apllied Oral Science
Discussão
Todos os indivíduos do grupo de estudo apresentaram pelo menos um desvio
postural no segmento craniocervical. A modificação da curva de lordose fisiológica
foi a alteração postural mais evidente, uma vez que, 86,11% dos indivíduos,
apresentaram algum tipo de desvio, seja retificação, presente na grande maioria, ou
ainda, inversão da curva cervical.
A presença de alterações posturais significativas tem sido observada,
particularmente, em indivíduos que compõem a parcela ativa da população e que,
portanto, se tornam mais vulneráveis aos vícios e maus hábitos posturais. Uma
diminuição da lordose cervical foi previamente descrita em indivíduos
compreendidos na mesma faixa etária do presente estudo, sobre a qual, os autores
alertam ser uma manifestação postural grave em individuos ainda muito jovens19.
A partir da análise das correlações entre as variáveis posturais craniocervicais,
com as variáveis referentes à posição do osso hióide, constatou-se que a
hiperextensão da cabeça foi correlacionada com uma maior distância do osso hióide
à mandíbula e ao mento. Outros estudos apresentaram resultados similares, uma
vez que a diminuição do ângulo crânio-vertebral demonstrou uma correlação
significativa com o aumento da distância Hy/ML20, 21,22 e Hy/Me 20,22.
Uma maior anteriorização da cabeça também foi correlacionada com uma maior
distância Hy/ML, possivelmente por ser esta uma alteração que comumente
acompanha a hiperextensão do crânio, a fim de horizontalizar o plano óptico23, mas
que, em contrapartida, coloca a sínfise mentoniana em uma posição mais elevada.
Considerando a posição do osso hióide em relação à terceira vértebra cervical,
no estudo de Muto et al.22, a distância Hy/C3 permaneceu constante, independente
da posição do crânio. Em contrapartida, Özbek et al. 21 evidenciaram uma correlação
significativa entre a posição de anteriorização e hiperextensão do crânio, com o
aumento da distância Hy/C3, o que pôde ser observado similarmente no presente
estudo, em que houve uma correlação significativa e inversa entre esta variável com
o ângulo crânio-vertebral.
A relação entre a postura craniocervical com o osso hióide pode ser o reflexo
da posição da língua na cavidade oral. O osso hióide ancora a musculatura da
língua, fazendo com que, uma posição mais baixa deste, tracione a língua para
baixo e para trás reduzindo o espaço aéreo. Frente à necessidade vital de manter o
80
Journal of Apllied Oral Science
espaço aéreo, a alteração craniocervical atua de modo compensatório, tracionando
o hióide para longe da parede posterior faríngea (aumentando a distância Hy/C3)
acomodando a língua e garantindo assim a permeabilidade da via aérea 21.
Alterações na inclinação do crânio sobre a coluna cervical nos dois níveis
(NSL/CVT e NSL/OPT) apresentaram uma correlação moderada e significativa com
a distância do osso hióide ao mento, também previamente demonstrada na literatura 22. Considerando as distâncias Hy/ML e Hy/C3, tais variáveis também apresentaram
correlações moderadas. No entanto, o mesmo não foi observado em outro estudo 21.
Segundo Sahim-Saglam e Uydas (2006) 24, a posição craniocervical, aferida
também pelas variáveis NSL/OPT e NSL/CVT, não foi relacionada à posição do osso
hióide. Na comparação desta em relação ao sexo dos indivíduos avaliados, os
autores observaram, nas mulheres, uma posição mais póstero-superior do osso
hióide.
As variáveis NSL/CVT e NSL/OPT foram as únicas a demonstrar uma
correlação significativa com a posição mandibular (NSL/ML). Tal fato ilustra
claramente a interdependência entre as estruturas que formam a unidade
biomecânica representada pelo sistema craniocervicomandibular 2.
Considerando que os principais músculos que deslocam o osso hióide superior
(milo-hióide) e anteriormente (geniohióide) originam-se na mandíbula, a posição que
esta assume, interfere diretamente na ação destes músculos nas funções
estomatognáticas, pela relação comprimento-tensão9.
Alterações na posição do osso hióide podem também ser correlacionadas ao
grau de curvatura da coluna cervical, uma vez que os músculos supra e infra-
hióideos atuam como antagonistas dos músculos cervicais posteriores,
mantenedores da lordose cervical fisiológica. Uma posição mais elevada do hióide
pode estar relacionada ao processo de retificação e inversão desta curvatura3. Neste
estudo, os coeficientes de correlação positivos entre a variável CVT/EVT com as
variáveis Hy/Me e Hy/ML concordam com este raciocínio, considerando que a
retificação da curva se correlacionou com a diminuição da distância do osso hióide à
mandíbula e ao mento. No entanto, tais correlações, além de fracas, não foram
significantes.
Para Hellsing20, a retificação da curva cervical foi correlacionada a uma posição
mais baixa do osso hióide, porém as correlações, bem como neste estudo, não
foram significantes. Similarmente, em um grupo de indivíduos jovens, observou-se
81
Journal of Apllied Oral Science
que a posição do osso hióide na direção vertical e horizontal em relação à C3
permaneceu a mesma, apesar de terem sido detectadas uma redução importante da
lordose cervical19.
Neste estudo, a relação CVT/EVT somente demonstrou correlação significante
com a variável Hy/C3, uma vez que a tendência à retificação e à inversão da curva
cervical se correlacionou com uma maior distância Hy/C3. Considerando-se que o
aumento da tensão dos músculos supra e infra-hióideos, juntamente com os demais
músculos da cadeia anterior, tende a provocar a retificação da curva cervical, supõe-
se que o osso hióide seja também tracionado para uma posição mais anteriorizada,
distanciando-o da terceira vértebra cervical.
Kollias e Krosgstad25 observaram que a anteriorização da cabeça foi
acompanhada por uma redução da lordose fisiológica, e uma diminuição do espaço
aéreo faríngeo, provavelmente pela aproximação da língua contra a parede faríngea
posterior. Sugere-se, portanto que, além da relação da biomecânica postural, o
aumento da distância Hy/C3 ocorra na tentativa de desobstruir a via aérea por meio
da tração hióidea, pela sua relação com a base da língua.
Confirmada a relação anatômica entre crânio, coluna cervical, mandíbula e
osso hióide, a hipótese de que as alterações posturais craniocervicais pudessem
intervir na realização das funções estomatognáticas alimentares foi considerada. No
entanto, não houve uma associação entre o maior comprometimento da postura
craniocervical com a percepção de funções atípicas durante a mastigação e a
deglutição pela avaliação miofuncional orofacial.
Silva et al.26 apresentaram uma proposta similar a deste estudo, no entanto,
apenas 15 indivíduos foram avaliados pela análise antroposcópica. Assim como
demonstrado neste estudo, os autores observaram que todos os indivíduos
apresentaram pelo menos uma alteração postural no segmento craniocervical.
Também não foi possível estabelecer uma associação significante entre alterações
posturais e do sistema estomatognático. No entanto, 60% da amostra estudada
apresentaram alteração de cadeia muscular anterior e alteração na função
mastigatória.
A função atípica, segundo a concepção de Marchesan27, tem origem
neuromuscular, podendo ser causada, dentre outros fatores, pela postura
inadequada da cabeça. Para a autora, a forma e a função estão intimamente
relacionadas, sendo elas determinantes na realização dos comportamentos
82
Journal of Apllied Oral Science
orofaciais típicas. Por outro lado, frente a uma alteração estrutural, as funções
poderão ser mantidas através de ações compensatórias, mecanismo encontrado
pelo corpo para continuar desempenhando as funções vitais de mastigação e
deglutição. Isso pode explicar, em parte, o fato de que, apesar de terem sido
observadas alterações craniocervicais em todos os sujeitos, estas não foram
associadas às alterações miofuncionais orofaciais.
Corroborando com este raciocínio, Douglas, Avoglio e Oliveira28 afirmam que
quando algum tipo de perturbação intervém sobre o controle motor do sistema
estomatognático, o corpo se adapta a fim de manter a perfeita realização das
funções. Isso ocorre até o ponto em que as reações adaptativas se tornam
insuficientes para interporem as falhas no sistema. Neste caso, porém, as funções já
sofrerão os efeitos dos sinais e sintomas de uma desordem estomatognática
instalada, como pode ser observado, por exemplo, na presença de uma desordem
temporomandibular (DTM), previamente relacionada a comportamentos atípicos de
mastigação e de deglutição29. Assim, sugere-se que os comportamentos atípicos
foram menos evidentes na amostra estudada, uma vez que a presença de DTM foi
considerada fator de exclusão do estudo.
A investigação das alterações posturais e suas conseqüências no desempenho
das funções estomatognáticas, observadas por meio da avaliação miofuncional
orofacial apresenta uma limitação em relação à pesquisa científica.
Neste trabalho, sugere-se que a alteração postural não tenha influenciado
sobre as atipias das funções alimentares devido à possibilidade do organismo
adaptar-se às condições estruturais. Com isso, adverte-se que a avaliação da
postura craniocervical não seja negligenciada na avaliação da motricidade orofacial,
sendo a recíproca verdadeira, propiciando a intervenção não só terapêutica como
preventiva.
Neste contexto, é relevante mencionar que, apesar de terem sido observadas
alterações posturais importantes em todos os sujeitos do estudo, nenhum deles
referiu já ter realizado tratamento fisioterapêutico para correção de tais desvios
posturais. Da mesma forma, mesmo tendo diagnosticado alterações miofuncionais
orofaciais durante as funções alimentares, em alguns indivíduos, o mesmo
desconhecimento sobre a intervenção fonoaudiológica foi demonstrado. Assim,
acredita-se que este estudo foi também relevante no sentido de divulgar aos seus
83
Journal of Apllied Oral Science
participantes, sobre a atuação fisioterapêutica e fonoaudiológica no tratamento dos
desvios posturais e na readequação das funções alimentares.
Conclusão
No grupo estudado, observou-se, pelo menos, um desvio postural no segmento
craniocervical, a destacar a retificação e a inversão da curvatura cervical.
A relação anatômica entre crânio, coluna cervical, mandíbula e osso hióide foi
demonstrada pela significante correlação entre as variáveis, principalmente aquelas
referentes à postura craniocervical e ao posicionamento espacial do osso hióide.
Contudo, a associação entre a presença de alterações posturais craniocervicais
e o comprometimento das funções alimentares de mastigação e deglutição não foi
comprovada. Tais achados sugerem que, frente a um desequilíbrio músculo-
esquelético, o corpo se readapta garantindo que estas funções não sejam afetadas.
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Journal of Apllied Oral Science
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ARTIGO 2 - AS FUNÇÕES DE MASTIGAÇÃO E DEGLUTIÇÃO EM MULHERES JOVENS COM DESORDEM TEMPOROMANDIBULAR
Resumo Introdução: Uma alteração estrutural e funcional do sistema estomatognático,
como a presença de uma desordem temporomandibular (DTM), pode ser um
fator nocivo às funções de mastigação e deglutição. Objetivo: avaliar as
funções de mastigação e deglutição em mulheres com e sem DTM. O estudo
ainda se propôs a investigar a posição da mandíbula e o do osso hióide em
ambos os grupos por serem estruturas importantes para a realização destas
funções. Materiais e Métodos: 70 mulheres foram avaliadas quanto à
presença de DTM segundo o instrumento Critérios de Diagnóstico para
Pesquisa de Desordem Temporomandibular (RDC/TMD): 34 com diagnóstico
de DTM constituíram o grupo de estudo (GE) e, 36 participaram do grupo
controle (GC). A avaliação das funções de mastigação e deglutição foi baseada
no Protocolo de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE). As
variáveis referentes à posição da mandíbula e osso hióide foram aferidas pela
análise cefalométrica. Resultados: os indivíduos com DTM apresentaram uma
diferença significante quanto à postura de língua (p=0,03) e lábios (p=0,04)
durante a função de deglutição, bem como a adoção mais frequente de um
padrão mastigatório unilateral crônico (p=0,03). Além disso, apresentaram uma
posição mais baixa do osso hióide em relação à mandíbula (p=0,00).
Conclusão: A presença de DTM promoveu uma maior freqüência de alterações
miofuncionais orofaciais durante as funções de mastigação e deglutição. A
maior distância entre o osso hióide e a mandíbula, bem como a presença da
sintomatologia álgica, pode justificar, em parte, os comportamentos atípicos da
língua e dos lábios observados no grupo com DTM. A repercussão da DTM
sobre as funções alimentares em uma faixa etária jovem justifica a importância
do diagnóstico e da intervenção terapêutica precoce nestes indivíduos.
Palavras-chave: Transtornos da articulação temporomandibular, mastigação,
deglutição, cefalometria.
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MASTICATORY AND SWALLOWING FUNCTIONS IN YOUNG WOMEN WITH TEMPOROMANDIBULAR DISORDER
Abstract Introduction: A stomatognathic structural and functional alteration such as
temporomandibular disorder (TMD) can be a harmful factor on the masticatory
and swallowing functions. Objective: To evaluate the masticatory and
swallowing functions in women with and without TMD. The study also aimed to
investigate the position of the mandible and the hyoid bone in both groups as
they are important structures in the development of these functions. Material and Methods: 70 women were evaluated in relation to TMD diagnosis
according to the Research Diagnostic Criteria (RDC/TMD): 34 composed the
study group (SG) with TMD and 36 with no signs and symptoms of TMD took
part in the control group (CG). Evaluation of the masticatory and swallowing
functions was performed according to the Protocol of Orofacial Myofunctional
Evaluation with Scores (OMES). Mandibular and hyoid bone position variables
were measured by cephalometric analysis. Results: TMD subjects showed a
significant difference on tongue (p=0,03) and lip (p=0,04) posture during
swallowing function. Chronic unilateral chewing pattern was more frequently
adopted in the TMD group (p=0,03). Moreover, TMD subjects presented a
lower position of the hyoid bone in relation to the mandible (p=0,00). Conclusion: TMD presence resulted on the highest frequency of myofunctional
alterations during masticatory and swallowing functions. A greater distance from
hyoid bone to the mandible in addition with the presence of painful symptom can
justify, partly, the atypical behaviors observed on TMD group. The TMD
repercussion on alimentaires functions in a young age group justifies the
importance of an earlier diagnosis and therapeutic intervention in these
individuals.
Key-words: temporomandibular joint disorders, mastication, swallowing,
cephalometry
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Jornal da Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia
Introdução As desordens temporomandibulares envolvem um conjunto de sinais e
sintomas representados por dor articular e/ou muscular, limitação dos movimentos
mandibulares, alteração da função muscular mastigatória e presença de ruídos
articulares1. A manifestação de um, ou a combinação destes fatores pode influenciar
nocivamente no desempenho das funções estomatognáticas, particularmente nas
funções de mastigação e deglutição 2.
O comprometimento da integridade articular temporomandibular e da ação
dos músculos mastigatórios e supra e infra-hióideos, pode ser a resposta aos
comportamentos atípicos observados durante estas funções3. Além disso, admite-se
que a presença concomitante de DTM e alterações miofuncionais orofaciais, possam
estar relacionadas à dor crônica, em resposta à perpetuação de sintomas
craniomandibulares mantidos por tempo prolongado4.
Ainda, em relação à modulação da dor crônica, complementa-se que
indivíduos com DTM exibem uma sensibilidade maior à dor, que ocorre devido à
falhas na modulação dos estímulos nociceptivos no nível central. Assim, a
hiperalgesia, pode aumentar a suscetibilidade para a ocorrência de distúrbios
miofuncionais orofaciais em indivíduos acometidos por esta desordem5.
Diversos estudos têm demonstrado que indivíduos com DTM freqüentemente
apresentam algum tipo de alteração na fase oral da deglutição. Com a intenção de
evitar a dor no ato de deglutir, a língua atua de forma compensatória, interpondo-se
nos arcos dentários durante a propulsão do alimento para a faringe.
Concomitantemente, uma contração dos músculos periorbiculares e do músculo
mentual também pode ser observada, denotando esforço na realização da função2,3.
A mastigação é igualmente influenciada pela dor, uma vez que a adoção de um
padrão unilateral crônico pode ser comumente observado em casos de DTM6,7.
Considerando as implicações da desordem no desempenho miofuncional
orofacial, o presente estudo se propôs a avaliar as funções de mastigação e
deglutição em mulheres com e sem DTM. Em função da abrangência do tema,
optou-se por enfatizar o estudo destas funções, excluindo-se a respiração e a
fonoarticulação, que podem ser mais bem investigadas em estudos subseqüentes. O
estudo ainda objetivou avaliar a posição da mandíbula e do osso hióide em ambos
os grupos, por serem estruturas importantes na realização destas funções. .
90
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Materiais e Métodos
A presente pesquisa constitui-se de um estudo transversal, observacional de
abordagem quantitativa. O projeto desta pesquisa foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa em Saúde da Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), conforme
parecer número 0048.0.243.000-08, reconhecido pela Comissão Nacional de Ética
em Pesquisa (CONEP).
Por meio da mídia impressa e eletrônica, mulheres com idades entre 19 e 35
anos, interessadas em receber uma avaliação da região orofacial e cervical
gratuitamente, foram convidadas a participar do estudo. As participantes, após
serem informadas sobre os objetivos e procedimentos, foram incluídas na pesquisa,
mediante a assinatura do termo de consentimento livre e esclarecido.
Considerando a ocorrência de DTM, convém mencionar que a escolha da
faixa etária foi proposital, visto que uma maior freqüência de sinais e sintomas desta
desordem tem sido relatada na literatura em mulheres adultas jovens8. Por outro
lado, por serem jovens, os mesmos não apresentariam possíveis alterações
morfofuncionais orofaciais, características do processo de envelhecimento.
Por meio de questionário de anamnese, foram excluídos da pesquisa,
indivíduos com relato de trauma facial e/ou procedimentos cirúrgicos ortopédicos
craniomandibulares e/ou cervicais prévios; e deformidades musculoesqueléticas
(escolioses, má formação óssea congênita). Ainda foram considerados critérios de
exclusão, alterações oclusais classe II e III de Angle9, falhas dentárias, mordida
aberta anterior e posterior, mordida cruzada, de topo e sobremordida, bem como uso
de aparelho ortodôntico vigente a realização da pesquisa. Para a avaliação das
maloclusões, três fotografias intra-orais, realizadas pelo mesmo examinador, foram
tiradas dos indivíduos em máxima interscupidação, sendo posteriormente analisadas
por um Ortodontista.
Dos 94 indivíduos que entraram em contato com a pesquisadora 24 foram
excluídos: 10 por maloclusão, 2 por terem se submetido à cirurgia ortognática, 9 pelo
uso de aparelho ortodôntico e 2 com diagnóstico de escoliose.
Os indivíduos que apresentaram alterações oclusais e fonoaudiológicas,
foram orientados a buscar tratamento especializado, sendo esta iniciativa, no
entanto, de sua inteira responsabilidade. Indivíduos com diagnóstico de DTM foram
convidados a participar do projeto de atuação fisioterapêutica nas desordens
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temporomandibulares realizado junto às dependências do Laboratório de
Motricidade Orofacial da UFSM.
O diagnóstico da DTM foi realizado com a finalidade de dividir os indivíduos
em dois grupos segundo a presença ou não da desordem, e foi aferido por meio do
instrumento Critérios de Diagnóstico para Pesquisa de Desordens
Temporomandibulares (RDC/TMD)10. Foram avaliados: o padrão de abertura
mandibular, as regiões de dor referida, as amplitudes de movimento mandibulares
bem como a presença de ruídos articulares durante a realização dos mesmos e a
sensibilidade dolorosa à palpação articular e muscular. Os diagnósticos possíveis
abrangem três subgrupos: desordens musculares (Grupo I), deslocamentos de disco
(Grupo II) e artralgia, osteoartrite e osteoartrose (Grupo III).
De 70 mulheres que contemplaram os critérios de inclusão e exclusão, 34
fizeram parte do grupo de estudo (GE) por apresentarem um ou mais diagnósticos
de DTM enquanto que o grupo controle (GC) foi formado por 36 voluntárias.
O peso e a altura das voluntárias foram registrados, sendo o índice de massa
corporal (IMC) calculado a partir da fórmula IMC = peso/altura2, obtidos com a
finalidade de caracterizar e padronizar os grupos juntamente com o fator idade.
Para a análise cefalométrica, uma radiografia lateral direita do crânio e coluna
cervical foi realizada em postura ortostática adotando-se a posição natural da
cabeça (PNC). Para reproduzir a PNC os indivíduos mantiveram o olhar fixo para o
reflexo dos seus olhos no espelho localizado a um metro de distânci11.
A radiografia foi realizada no equipamento Orthophos Plus (Siemens,
Alemanha) mantendo-se uma distancia foco filme fixa em 1,52 m. O exame foi
realizado em conformidade com o protocolo de radioproteção de acordo com a
portaria 453 de 01/06/1998 (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária).
As variáveis foram mensuradas por um único examinador através do traçado
cefalométrico manual. Com um intervalo de uma semana, 20 radiografias foram
escolhidas aleatoriamente para uma segunda análise, a fim de verificar a
confiabilidade do traçado realizado.
As variáveis cefalométricas referentes à posição mandibular12 e do osso
hióide13 estão descritas no quadro 1 e ilustradas na figura 1.
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Variáveis Descrição
NSL/ML Inclinação da base do crânio em relação à mandíbula
Hy/C3 Distância do hióide a terceira vértebra cervical
Hy/Me Distância do hióide ao mento
Hy/ML Distância do hióide ao plano mandibular
Quadro 1 - Variáveis cefalométricas referentes à posição mandibular e do hióide: NSL: linha násio – sela; ML: linha tangente ao bordo inferior da mandíbula; Hy: ponto mais anterior e superior do corpo do osso hióide; Me: ponto mais inferior na sínfise mandibular; C3: ponto mais anterior e inferior do corpo da terceira vértebra cervical.
Figura 1 – Representação da posição mandibular e do osso hióide: NSL/ML: inclinação da mandíbula em relação à base do crânio; Hy/Me – distância do osso hióide ao mento; Hy/C3 – distância do hióide à terceira vértebra cervical; Hy/ML – distância do osso hióide à mandíbula.
Avaliação das funções de mastigação e deglutição foi baseada no Protocolo
de Avaliação Miofuncional Orofacial com Escores (AMIOFE)14. Uma fonoaudióloga,
habilitada para análise da motricidade orofacial, aplicou o protocolo de avaliação.
Na avaliação da deglutição, quanto ao comportamento dos lábios, considerou-
se atípica a oclusão labial com esforço ou o não vedamento da cavidade oral,
enquanto a oclusão sem esforço aparente foi considerada padrão típico para esta
função. A interposição da língua aos arcos dentários inferiu o padrão atípico, sendo
o padrão típico observado quando esta estivesse contida na cavidade oral durante a
ação deglutitória. Outros comportamentos e sinais de alteração avaliados foram a
presença da movimentação da cabeça e a tensão dos músculos faciais durante a
função.
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Quanto à função mastigatória, quando esta era realizada em ambos os lados
das superfícies oclusais, considerou-se a mastigação bilateral vertical como padrão
atípico e, a forma alternada como padrão típico. Quando realizada apenas de um
lado, caracterizou uma mastigação unilateral crônica ou preferencial, adotando-se
estas como padrão atípico ou típico, respectivamente. Segundo o protocolo, o
padrão crônico é aquele em que mais de 95% do tempo da função mastigatória
ocorre apenas de um lado, enquanto que no unilateral preferencial isso ocorre em
66% do tempo em que a função é exercida.Outros comportamentos e sinais de
alteração observados na função mastigatória foram a presença de movimentos e/ou
postura alterada da cabeça.
Ambas as funções foram testadas utilizando-se pão francês. Particularmente,
na função de deglutição, foi também oferecida água durante o exame.
Para a aplicação do teste estatístico foram reunidas as classificações leve e
moderada, referentes à oclusão dos lábios na deglutição, assim como as
classificações protruída em excesso e adaptada, referentes ao comportamento da
língua nesta mesma função.
Análise Estatística
Foi realizada uma análise descritiva dos dados com apresentação em forma
tabular. O coeficiente de correlação intraclasse – ICC foi utilizado para verificar a
confiabilidade das medidas cefalométricas. Os valores de ICC foram classificados da
seguinte maneira: ICC < 0.4 confiabilidade fraca, entre 0.4 < ICC < 0.75,
confiabilidade moderada e ICC > 0.75, confiabilidade excelente15.
Para verificar a normalidade dos dados, foi aplicado o teste de Lilliefors nas
variáveis demográficas de idade, IMC e posturais cefalométricas. Para identificar
diferenças entre os grupos nestas variáveis, foi utilizado o teste t de Student para
amostras independentes.
Para as variáveis cefalométricas, foi calculado também o tamanho do efeito
(d) utilizando o modelo proposto por Cohen16 para diferenças de médias de dois
grupos independentes. De acordo com os critérios de Cohen, um valor de d = 0,20
representa um tamanho de efeito pequeno, d = 0,50, médio, e d = 0,80, grande. A
partir dos resultados do tamanho do efeito, foi possível estimar o poder estatístico.
Neste estudo, ele foi calculado separadamente para todas as variáveis
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cefalométricas, na comparação entre indivíduos com DTM e controles. É aceitável
um poder igual a 0,8 ou maior, para que a chance de encontrar uma diferença
estatística seja de 80% ou mais.
Uma estatística descritiva foi realizada para verificar a porcentagem de
voluntárias em cada grupo segundo a presença de DTM e ainda de acordo com os
aspectos avaliados nas funções de mastigação e deglutição. O teste para a
diferença entre as proporções populacionais verificou as diferenças de porcentagem
entre os grupos. Em todos os testes admitiu-se um nível de significância de 5%. Resultados A caracterização dos grupos com e sem DTM considerando a idade e o IMC
encontram-se na tabela 1, onde não foi observada diferença estatística entre os
grupos em relação a estas variáveis.
Tabela 1 - Variáveis demográficas dos grupos com e sem DTM
Variáveis DTM (n=34) Sem DTM (n=36)
Média ± DP Média ± DP p
Idade (anos)
24,38 ± 4,00
23,77 ± 3,47
0,50
IMC (Kg/cm2)
22,20 ± 3,37
22,61 ± 4,38
0,66 IMC: Índice de massa corporal; Kg: quilograma; cm2: centímetro quadrado; DP: desvio padrão; p:nível de significância (teste t de Student).
Dos 34 indivíduos que apresentaram DTM, 44,12% apresentaram DTM
miofascial, 44,12% DTM mista (presença de dor miofascial associada a um ou mais
diagnósticos do grupo II e/ou III), e 11,76% somente diagnóstico do grupo III.
Os resultados do coeficiente de correlação intraclasse (ICC) demonstraram
excelentes níveis de confiabilidade para todos os ângulos mensurados pelo
avaliador, em dois momentos distintos, como mostra a tabela 2.
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Tabela 2 – Confiabilidade intra-examinador das variáveis cefalométricas
Ângulos ICC Intervalo de Confiança p
NSL/ML 0,918 0,797 – 0,967 0,00*
Hy/C3 0,994 0,984 – 0,997 0,00*
Hy/ML 0,990 0,976 – 0,996 0,00*
Hy/Me 0,990 0,975 – 0,996 0,00*
NSL/ML: inclinação da base do crânio em relação à mandíbula, Hy/C3: distância do hióide à terceira vértebra cervical; Hy/Me: distância do hióide ao mento; C3/Me: distância da terceira vértebra cervical ao mento; Hy/ML: distância do hióide ao plano mandibular.
Conforme demonstrado na tabela 3, a variável referente a distância do osso
hióide à mandíbula diferiu significativamente entre os grupos. A posição da
mandíbula não apresentou diferença estatística entre os grupos.
Tabela 3 - Variáveis referentes à posição mandibular e do osso hióide em indivíduos com e sem DTM
Variáveis DTM (n = 34) Sem DTM (n = 36) Poder
Estatístico % Média ± DP Média ± DP p d
NSL/ML
32,41 ± 7,02
31,02 ± 5,80
0,37
0,21
21
Hy/C3
40,29 ± 5,43
42,13 ± 5,51
0,13
0,34
40
Hy/Me
55,08 ± 10,82
57,86 ± 7,88
0,22
0,24
25
Hy/ML
16,70 ± 6,01
12,77 ± 5,48
0,00*
0,70
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Hy/C3: distância do hióide à terceira vértebra cervical; Hy/Me: distância do hióide ao mento; C3/Me: distância da terceira vértebra cervical ao mento; Hy/ML: distância do hióide ao plano mandibular; NSL/ML: inclinação da base do crânio em relação à mandíbula; DP: desvio padrão; *estatisticamente significativo: p<0,01 (teste t de Student), d = tamanho do efeito (Cohen’s d)
Com relação à variável Hy/ML, foi observado um valor de magnitude de
efeito moderado na comparação entre os grupos, indicando uma distância
significativamente maior entre osso hióide e mandíbula no grupo com DTM. Neste
caso, foi observado um poder estatístico elevado (89%), o que demonstra a
consistência deste resultado e que o tamanho da amostra foi adequado.
A análise do tamanho do efeito para as demais variáveis demonstrou uma
magnitude de efeito pequena. Considerando o poder estatístico baixo observado
para estas variáveis, estes resultados devem ser interpretados com cautela, visto
que a significância estatística poderia ter sido observada frente ao aumento do
tamanho amostral.
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A associação entre a presença de DTM e a avaliação miofuncional orofacial
das funções de deglutição e mastigação está demonstrada na tabela 4.
Tabela 4 – Avaliação miofuncional orofacial das funções alimentares em indivíduos com e sem DTM
SEM DTM ( n = 34) COM DTM (n = 36)
f % f % p
Oclusão dos Lábios na
deglutição
Típico 30 83,33 21 61,76 0,03*
Com esforço 6 16,67 13 38,24
Postura da Língua na
deglutição
Típico 35 97,22 28 82,35 0,04*
Interposta 1 2,78 6 17,65
Movimento da Cabeça
na deglutição
Ausente 33 91,67 30 88,23 0,63
Presente 3 8,33 4 11,76
Tensão dos músculos
faciais na deglutição
Ausente 29 80,56 27 79,41
0,90 Presente 7 19,44 7 20,59
Padrão mastigatório
Bilateral alternado
17 47,28 16 47,06 0,98
Unilateral 19 52,78 18 52,94
Mastigação unilateral Preferencial 18 94,74 12 66,67
0,00* Crônica 1 5,26 6 33,33
Movimento da cabeça na mastigação
Ausente 35 97,22 34 100 0,30
Presente 1 2,78 0 0
Postura alterada da cabeça na mastigação
Ausente 34 94,44 30 88,24 0,35
Presente 2 5,56 4 11,76
f: freqüência; *teste para a diferença entre duas proporções populacionais: *p<0,05.
Verificou-se uma associação estatisticamente significativa entre a presença
de DTM e as alterações miofuncionais referentes à postura dos lábios e da língua,
durante a função de deglutição. O grupo com DTM apresentou uma freqüência
significativamente maior de indivíduos que apresentaram esforço dos lábios durante
a oclusão. A mesma situação foi observada no comportamento da língua, uma vez
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que foi observada uma freqüência maior da interposição lingual aos arcos dentários
nas mulheres com DTM. A diferença de proporção entre os grupos foi significante.
Quanto ao padrão mastigatório ser unilateral ou bilateral os grupos não
diferiram entre si. No entanto, quando o padrão foi unilateral, este foi demonstrado
de forma crônica mais freqüentemente no grupo com DTM quando comparado ao
grupo controle.
Discussão
A partir da análise cefalométrica, foi constatada uma diferença quanto à
posição vertical do osso hióide entre os grupos avaliados. As mulheres com DTM
apresentaram uma distância Hy/ML significativamente maior, sugerindo uma posição
mais baixa do osso hióide na presença desta desordem. Por outro lado, estudos
recentes que também aferiram a posição vertical do osso hióide em indivíduos com e
sem DTM, não encontraram nenhuma diferença entre eles17,18.
Em dois grupos de mulheres jovens e saudáveis, um deles composto por 65 e
outro por 24 indivíduos, foi observado que a média da distância entre o osso hióide e
o plano mandibular foi de 10,30 ± 5,24 e de 11,85 ± 4,77 milímetros,
respectivamente 13,19. Constata-se que os valores médios supracitados assemelham-
se aos demonstrados pelo grupo controle do presente estudo, que apresentaram,
em média, uma distância Hy/ML de 12,77 ± 5,48 milímetros, sendo que, no grupo
com DTM, o valor médio da mesma variável foi de 16,70 ± 6,01 milímetros.
Em outro estudo, foi observado, em um grupo de indivíduos com DTM, que
50% dos indivíduos apresentavam o osso hióide localizado inferiormente ao padrão
de normalidade, enquanto que no grupo assintomático esse percentual foi de 23%20.
Sugere-se que, a tensão dos músculos mastigatórios, comumente observada
em indivíduos com DTM, possa ter comprometido a relação comprimento-tensão dos
músculos supra e infra-hióideos, alterando, conseqüentemente, a posição vertical do
osso hióide.
Uma distância maior entre o osso hióide e o plano mandibular foi também
observada em crianças que apresentavam deglutição atípica, quando comparadas a
um grupo controle21. Segundo os autores deste estudo, dentre as alterações
anatômicas relacionadas aos eventos atípicos observados na função de deglutição,
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destaca-se a posição do osso hióide, por ser ele a estrutura de inserção de diversos
músculos envolvidos nesta função, principalmente da língua.
Neste estudo, foi constatado que o grupo com DTM apresentou, durante a
função deglutitória, uma interposição lingual sobre os arcos dentários.
Assim, acredita-se que a alteração na posição do osso hióide possa ter
repercutido sobre a ação da língua durante a deglutição. O posicionamento inferior
desta estrutura pode provocar uma tração póstero-inferior da língua,
comprometendo o seu desempenho durante a função17 .
Pelo raciocínio inverso, pode-se inferir também que os comportamentos
atípicos da língua instalados, possivelmente como ação compensatória frente à dor
experimentada pelos indivíduos com DTM, fazem com que o osso hióide se
reposicione com a intenção de manter a integridade da função.
Frente a estas considerações, sugere-se que estudos futuros investiguem a
relação de causa e efeito entre o aumento da distância vertical do osso hióide e os
comportamentos atípicos da língua durante a função alimentar de deglutição.
Além da interposição lingual, foi constatado que o grupo com DTM apresentou
mais freqüentemente um esforço dos lábios durante o ato de deglutir, corroborando
com achados de outro estudo22.
Alterações na fase oral da deglutição podem ser decorrentes da necessidade
de evitar estímulos nociceptivos, provenientes da intercuspidação das superfícies
oclusais, evento que estabiliza a mandíbula imediatamente antes da língua
impulsionar o bolo alimentar para a faringe23.
Ao nível do complexo trigêmino-cervical há uma convergência de aferências
nociceptivas e proprioceptivas. Dessa forma, a dor facial miogênica pode
comprometer a ação dos músculos mastigatórios24 e, conseqüentemente, as
estruturas e funções estomatognáticas4. Este fato foi constatado em outros estudos,
em que foi demonstrado que indivíduos com DTM apresentaram menor força de
contração muscular em intercuspidação4, a qual se justificou pela dor de origem
miogênica25,26. Além disso, sabe-se que indivíduos com DTM apresentam uma
hiperalgesia devido a falhas no sistema de processamento da dor, que por sua vez,
é mais vulnerável em indivíduos do gênero feminino5.
Assim, considerando que a grande maioria dos indivíduos que participaram
deste estudo apresentou dor miogênica e, sendo estes, representados
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exclusivamente por mulheres, sugere-se que os comportamentos atípicos dos lábios
e da língua sejam creditados, em parte, ao estímulo doloroso.
Complementando, em um estudo recente, os autores relataram que, frente ao
quadro doloroso que se instala nos indivíduos com DTM, a língua atua de modo
compensatório, como se fosse uma placa de oclusão, interpondo-se nos arcos
dentários previamente ao evento da deglutição3. Em outro estudo, 47,73% dos
indivíduos com DTM apresentaram a posição de repouso da língua interposta e/ou
inferior aos arcos dentários, a qual pode predizer o seu comportamento durante a
função de deglutição27.
Além da dor, sugere-se ainda, que a participação exagerada da musculatura
perioral, observada na presença de DTM, sirva para interpor à força de interposição
lingual, cujo objetivo é de impedir o escape do alimento da cavidade oral durante a
ação deglutitória.
Quanto ao padrão mastigatório ser unilateral ou bilateral, os grupos não
diferiram entre si. No entanto, quando o padrão foi unilateral, a forma crônica
ocorreu mais freqüentemente no grupo com DTM quando comparado ao grupo
controle. Diversos estudos relatam a prevalência da mastigação unilateral crônica
entre indivíduos com DTM3,6,7 referida como um padrão atípico por comprometer o
desempenho da função3.
Alterações da função muscular mastigatória em indivíduos que apresentam
DTM têm sido demonstradas em estudos eletromiográficos. O que se observa, é
uma assimetria referente à atividade elétrica dos músculos masseter e temporal
anterior direito e esquerdo, durante a contração voluntária máxima destes músculos
no apertamento dentário 28. No estudo de Felício et al.29, o desequilíbrio da atividade
elétrica foi correlacionado à severidade de DTM. Assim, alterações no recrutamento
muscular mastigatório podem ser vistas, entre outras coisas, como um mecanismo
de compensação para o alívio do sintoma álgico.
Neste estudo, o fato da mastigação ter assumido um padrão unilateral crônico
nos indivíduos com DTM, pode dever-se à presença da dor e/ou de um
comprometimento articular observado neste grupo. Além disso, considerando a
literatura recente sobre o assunto, pode-se ainda sugerir que ela seja o reflexo de
uma atividade assimétrica entre os pares de músculos mastigatórios.
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Por outro lado, a mastigação unilateral preferencial tem sido relatada em
indivíduos hígidos, podendo estar relacionada ao lado de maior força muscular e
contato oclusal30, ou ainda ao lado dominante31.
No grupo controle, observou-se que a freqüência de indivíduos que
apresentaram mastigação bilateral alternada e unilateral preferencial foi similar.
Assim, considerando a variabilidade do padrão mastigatório observado neste grupo,
corrobora-se com estas hipóteses, apesar deste estudo não relacionar estes
resultados a nenhuma situação de causa e efeito.
A repercussão da DTM sobre as funções alimentares em uma faixa etária
jovem justifica a importância do diagnóstico e da intervenção terapêutica precoce
nestes indivíduos. Neste contexto, é relevante mencionar que, do grupo com DTM,
apenas três indivíduos referiram já ter realizado tratamento fonoaudiológico,
enquanto seis já haviam realizado fisioterapia. No entanto, a busca por estes
profissionais aconteceu por outros motivos, uma vez que, nenhum dos sujeitos
questionados, sabia da atuação fisioterapêutica e fonoaudiológica no tratamento dos
sinais e sintomas de DTM e na readequação das funções alimentares
respectivamente.
Por fim, os resultados deste estudo, reforçam a necessidade do
fonoaudiólogo e do fisioterapeuta considerarem a possibilidade da DTM estar
relacionada aos comportamentos atípicos, observados durante as funções de
mastigação e deglutição.
Conclusão
A presença de DTM repercutiu na maior freqüência de alterações
miofuncionais orofaciais durante as funções de mastigação e deglutição. Foi
constatado que os indivíduos com DTM apresentaram alterações durante a fase oral
da deglutição, em relação ao grupo controle, tais como maior esforço dos lábios e
interposição da língua na realização desta função.
Uma maior distância do osso hióide à mandíbula foi também observada no
grupo com DTM, o que pode explicar o comportamento atípico da língua durante a
função deglutitória.
No grupo controle, observou-se que a freqüência de indivíduos com
mastigação bilateral alternada e unilateral preferencial foi similar, sugerindo que,
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mesmo os indivíduos hígidos, possuem um lado de preferência mastigatória
independente da ocorrência de DTM. O padrão unilateral crônico, qualificado como
padrão mastigatório atípico, foi observado mais freqüentemente no grupo com DTM,
podendo este ser atribuído à influência da sintomatologia dolorosa.
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5 DISCUSSÃO
O equilíbrio entre a forma e a função é considerado fator determinante para o
comportamento orofacial normal (MARCHESAN, 1998). Assim, este estudo, em um
primeiro momento, buscou investigar uma possível associação entre a presença de
alterações posturais craniocervicais, com eventos atípicos observados durante as
funções de mastigação e deglutição.
Quanto às alterações posturais, todos os indivíduos apresentaram pelo
menos um desvio no segmento craniocervical, considerando a posição de
flexão/extensão e anteriorização da cabeça e a modificação da curva cervical. A
retificação e a inversão da curvatura cervical foram as alterações mais evidentes.
Cabe salientar que a opção pela análise postural cefalométrica foi fundamental, uma
vez que que se torna inviável uma avaliação fidedigna da curva cervical por meio de
outros métodos, a citar a avaliação antroposcópica e a biofotogramétrica.
Considerando a relação anatômica entre os sistemas postural craniocervical e
estomatognático, foi confirmada, por meio da análise cefalométrica, a influência da
postura da cabeça e pescoço sobre a posição mandibular e do osso hióide.
Apesar dos estudos eletromiográficos recentes divergirem suas conclusões
sobre esta relação, tomando por base os resultados encontrados, pode-se dizer que
o sistema estomatognático mantém um sinergismo musculoesquelético com o crânio
e a coluna cervical. Por outro lado, a existência da relação entre o sistema
estomatognático e craniocervical verificada neste estudo, não implica em considerar
que a postura corporal global, estática e dinâmica, também possa estar envolvida.
Além disso, para que se possam firmar conclusões específicas quanto à relação
neuromuscular abordada nos estudos eletromiográficos, sugere-se que futuras
investigações sejam feitas, a fim de avaliar a atividade elétrica dos músculos
posturais craniocervicais e daqueles responsáveis pela ação hióidea e mandibular,
concomitantemente à realização das funções estomatognáticas alimentares.
Apesar de estabelecida a relação anatômica estrutural entre o sistema
estomatognático, crânio e coluna cervical, não foi possível, com base nos resultados
da avaliação miofuncional orofacial, associar a presença das alterações posturais
craniocervicais, observadas no grupo de estudo, com a ocorrência de
comportamentos atípicos, durante as funções de mastigação e deglutição.
106
Sugere-se, que tais resultados sejam creditados aos mecanismos de
compensação do corpo, ou seja, à forma como ele se readapta a condição estrutural
para continuar desempenhando as suas funções. Souchard (2001) descreve que o
corpo está sob constantes ajustes de forma a manter as hegemonias, aqui
representadas pelas funções vitais alimentares. Para este autor, os mecanismos
compensatórios são inicialmente incorporados ao esquema corporal do indivíduo, de
forma com que tudo funcione em perfeita harmonia. Porém, em longo prazo, o corpo
funcionando por meio de uma biomecânica alterada, pode vir a sofrer com o
desencadeamento de sintomas álgicos e a presença de alterações funcionais.
Este raciocínio é compartilhado por Douglas, Avoglio e Oliveira (2010), os
quais afirmam que as reações adaptativas ocorrem até o ponto de se tornarem
insuficientes para interporem a presença de sinais e sintomas de uma desordem
estomatognática instalada, como por exemplo, a presença de uma DTM.
Para esclarecer esta hipótese, em um segundo momento, este estudo se
propôs também a investigar a presença de comportamentos atípicos durante as
funções de mastigação e deglutição em indivíduos com DTM, comparados a
indivíduos assintomáticos.
Foi constatado que os indivíduos com DTM apresentaram mais
freqüentemente alterações funcionais alimentares, sendo os aspectos que os
diferenciaram do grupo-controle: ação perioral e interposição da língua durante a
deglutição e presença do padrão unilateral crônico durante a função mastigatória.
Em concordância com autores que discorreram sobre o tema (BAKKE;
HANSDOTTIR, 2008, FELÍCIO; MELCHIOR; SILVA, 2010), acredita-se que a
sintomatologia dolorosa possa fundamentar a relação entre a presença de DTM com
os comportamentos orofaciais atípicos observados neste grupo. Além disso, a
posição mais inferior do osso hióide, observada nos indivíduos com DTM, pode
explicar, em parte, os comportamentos atípicos da língua, pela tração póstero-
inferior que exerce sobre o órgão com este deslocamento.
O presente estudo abordou relações cuja carência de pesquisas científicas
pode ser constatada. A Fonoaudiologia parece reconhecer a importância do
alinhamento craniocervical no contexto da terapia miofuncional, porém, carece de
evidências científicas que embasem a influencia da alteração postural sobre a
posição e a função dos órgãos fonoarticulatórios. Por outro lado, não foram
encontrados estudos prévios que abordem a avaliação miofuncional orofacial em
107
indivíduos com DTM paralelamente à investigação da posição do osso hióide. Neste
estudo, resultados relevantes foram obtidos referentes a estes aspectos.
Assim, acredita-se que estas constatações poderão ser do interesse de
odontólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos e demais profissionais envolvidos,
dada a interdisciplinaridade do assunto, uma vez que poderão auxiliá-los na reflexão
da sua prática clínica e no âmbito de novas pesquisas científicas que abordem o
tema.
6 CONCLUSÃO
Apesar da freqüência elevada de alterações posturais, e da confirmação da
relação anatômica entre o crânio, coluna cervical, mandíbula e osso hióide, não foi
possível estabelecer uma associação entre a presença de alterações posturais
craniocervicais, com a ocorrência de comportamentos atípicos observados durante
as funções de mastigação e deglutição. Por outro lado, alterações nas funções
alimentares foram observadas na presença da DTM.
Considerando a falta de bibliografia científica sobre o tema, torna-se relevante
que estudos futuros continuem investigando a relação da postura craniocervical nas
funções de mastigação e deglutição. Sugere-se que sejam abordados outros
métodos que não a avaliação miofuncional orofacial, visto que, partindo
exclusivamente do olhar clínico do fonoaudiólogo, aspectos importantes possam ser
mascarados pelos mecanismos de compensação do indivíduo.
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ANEXOS
ANEXO A – CERTIFICADO DE APRESENTAÇÃO PARA APRECIAÇÃO ÉTICA
CARTA DE APROVAÇÃO
O Comitê de Ética em Pesquisa – UFSM, reconhecido pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – (CONEP/MS) analisou o protocolo de pesquisa: Título: Sistema crânio-cérvico-mandibular: enfoque diagnóstico e terapêutico multifatorial Número do processo: 23081.019091/2008-65 CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética): 0281.0.243.000-08 Pesquisador Responsável: Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa Este projeto foi APROVADO em seus aspectos éticos e metodológicos de acordo com as Diretrizes estabelecidas na Resolução 196/96 e complementares do Conselho Nacional de Saúde. Toda e qualquer alteração do Projeto, assim como os eventos adversos graves, deverão ser comunicados imediatamente a este Comitê. O pesquisador deve apresentar ao CEP: Janeiro/2010 Relatório final Os membros do CEP-UFSM não participaram do processo de avaliação dos projetos onde constam como pesquisadores. DATA DA REUNIÃO DE APROVAÇÃO: 27/01/2009 Santa Maria, 29 de Janeiro de 2009. Félix Alexandre Antunes Soares Vice-Coordenadora do Comitê de Ética em Pesquisa-UFSM Registro CONEP N. 243. PDF created with pdfFactory trial version www.pdffactory.
ANEXO B – CRITÉRIOS DE DIAGNÓSTICO PARA PESQUISA EM DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR (RDC/DTM) – Eixo I
NOME:........................................................................................................................................ DATA DE NASCIMENTO:........../........../.......... IDADE ATUAL:................. SEXO:................... DATA DA AVALIAÇÃO: ............/........../........... EXAMINADOR:...............................................
126
127
128
ANEXO C – PROTOCOLO DE AVALIAÇÃO MIOFUNCIONAL OROFACIAL COM ESCORES (AMIOFE) - Adaptado
NOME:........................................................................................................................................ DATA DA AVALIAÇÃO: ............/........../........... EXAMINADOR:...............................................
FUNÇÃO: DEGLUTIÇÃO Deglutição: Comportamento dos lábios Escores Oclusão normal dos lábios Sem aparentar esforço (3) Oclusão dos lábios com esforço
Leve (2) Moderada (1)
Não vedam a Cavidade Oral Severa (1) Deglutição: Comportamento da língua Escores Contida na cavidade oral Normal (3) Interposta aos arcos dentários
Adaptação ou disfunção (2) Protruída em excesso (1)
Deglutição: Outros comportamentos e sinais de alteração Escores Movimentação da cabeça Ausente (1)
Presente (0) Tensão dos Músculos Faciais
Ausente (1) Presente (0)
FUNÇÃO: MASTIGAÇÃO Mastigação Escores Bilateral Alternada (4)
simultânea (vertical) (3) Unilateral Preferencial (66% do mesmo
lado) (2)
Crônica (95% do mesmo lado)
(1)
Outros comportamentos e sinais de alteração Escores Movimentação da cabeça Ausente (1)
Presente (0) Postura alterada Ausente (1) Presente (0)
APÊNDICES
APÊNDICE A – DIVULGAÇÃO DA PESQUISA EM MÍDIA IMPRESSA
APÊNDICE B – TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO
Universidade Federal de Santa Maria Centro de Ciências da Saúde
Programa de Pós-Graduação em Distúrbios da Comunicação Humana
Mestranda Pesquisadora: Priscila Weber Endereço para contato: Serviço de Atendimento Fonoaudiológico (SAF) – Rua Floriano Peixoto – 1751, 7º andar – Telefone (55)32209239 ou (55) 99678173 Profª Orientadora: Drª. Ft. Eliane Castilhos Rodrigues Corrêa Profª Co-Orientadora: Drª. Fg. Ana Maria Toniolo da Silva
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Convido você a participar da minha pesquisa intitulada: “Postura Craniocervical e sua
Relação com o Sistema Estomatognático” que se propõe a investigar a postura da cabeça e
coluna cervical através de dois métodos de avaliação. Além disso, o trabalho tem por
objetivo averiguar se há correlações entre alterações no posicionamento da cabeça e coluna
cervical com as possíveis disfunções que possam vir a comprometer essas estruturas bem
como as inter-relações dessas alterações com o funcionamento do sistema estomatognático
(conjunto de estruturas bucais).
Primeiramente você irá responder há algumas perguntas referentes à sua
constituição corporal (peso e altura), às atividades desempenhadas diariamente (ocupação,
prática de atividade física), história de traumas e/ou doenças pregressas, se realizou
procedimentos cirúrgicos na região orofacial, se tem queixa de dor ou desconforto na região
da cabeça e coluna cervical, os tratamentos realizados bem como uso de medicamentos,
presença de hábitos orais que podem estar alterados, além de algumas informações sobre
os seus hábitos durante o sono.
Posteriormente você será avaliado quanto à presença de Disfunção
Temporomandibular onde você terá que responder há um novo questionário e onde também
será feita a avaliação da função mandibular e da articulação temporomandibular por um
avaliador treinado e capacitado. Aqui, alguns testes serão feitos através da palpação de
estruturas dentro da sua boca, no entanto serão tomadas as devidas medidas de higiene
fazendo uso de luvas estéreis. Ainda será avaliada a presença ou não de disfunção na
coluna cervical, quando será solicitado que você realize alguns movimentos com o pescoço
para que então possa ser investigada a qualidade e a amplitude destes movimentos bem
como a presença ou não de dor.
Por último você será avaliado por uma fonoaudióloga, que irá verificar o estado das
estruturas que estão fora da sua boca (lábios, bochechas, mandíbula) e dentro da sua boca
(língua, dentes, céu da boca), sempre usando luvas, sem causar qualquer desconforto ou
136
dor. Além disso, ela irá avaliar a forma como você realiza algumas funções: o ato de
mastigar e deglutir (engolir) (para estes testes será oferecido pão “cacetinho” e água
mineral) e também a forma como você respira.
Quanto à avaliação da postura da cabeça e coluna cervical serão testados dois
métodos: a Biofotogrametria e a Cefalometria.
A Biofotogrametria avalia a postura através de fotografias tiradas da parte do corpo
que se deseja avaliar. Como neste trabalho queremos avaliar a posição da cabeça e
pescoço você terá que estar com a parte superior do seu corpo despida (sem você for do
sexo feminino será solicitado que você faça uso de um top). Para que possamos fazer as
medidas da posição da cabeça e pescoço, serão colocadas bolinhas de isopor com fita
adesiva em algumas estruturas ósseas do seu corpo. Além das fotografias que serão tiradas
da cabeça e pescoço, obteremos também uma fotografia dos seus dentes, estando a boca
fechada e os lábios separados por um afastador, previamente higienizado, que serve para
esta finalidade.
Por outro lado, a cefalometria avalia a postura da cabeça e pescoço através de
imagens de raio-x. O exame será realizado por um Técnico em Radiologia experiente, que
seguirá rigidamente o que consta no protocolo de radioproteção de acordo com a portaria
453 de 01/06/1998 (Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância Sanitária).
Ao participar desta pesquisa você conhecerá melhor a sua postura além de ter a
oportunidade de realizar uma avaliação abrangente das estruturas que envolvem a cabeça e
o pescoço podendo tomar conhecimento de aspectos relacionados ás alterações posturais
presentes, à integridade e ao funcionamento deste sistema, sendo encaminhado ao final da
pesquisa, se necessário, para tratamento especializado. Os encaminhamentos, no entanto,
não garantem o seu atendimento, sendo realizada apenas a indicação de locais e/ou
profissionais aos quais você deve buscar atendimento, sendo esta iniciativa de sua inteira
responsabilidade.
Esta pesquisa não oferece risco. O desconforto poderá existir devido ao tempo total
da avaliação, que pode ser de aproximadamente 1 hora e 30 minutos. Vale lembrar que a
participação neste estudo não lhe acarretará nenhum custo e por outro lado nenhum
benefício financeiro, sendo, portanto exercida de forma voluntária.
Todas as informações colhidas nas avaliações são confidenciais sendo que as
mesmas serão utilizadas única e exclusivamente para análise da pesquisa e em eventos
científicos da área ou áreas afins. É permitido que você desista de participar da pesquisa em
qualquer momento da mesma, sem que isto acarrete qualquer prejuízo ou constrangimento.
Além disso, você poderá receber, sempre que solicitar, informações atualizadas sobre todos
os procedimentos, objetivos e resultados do estudo realizado pela pesquisadora ou pelo
comitê de ética em pesquisa da UFSM.
137
Pelo presente termo de consentimento, declaro que estou de acordo em participar
deste projeto de pesquisa, livre de qualquer tipo de constrangimento, sendo garantido que
não serei identificado, que será respeitada minha privacidade e confidencialidade, que fui
informado de forma clara dos objetivos, da justificativa, dos procedimentos aos quais serei
submetido, dos riscos, desconfortos e benefícios. Fui igualmente informado da garantia de
receber resposta a qualquer pergunta ou esclarecimento de qualquer dúvida e da liberdade
de retirar meu consentimento a qualquer momento, sem que haja prejuízo de qualquer
ordem.
Assim, eu _______________________________________________________, portador (a)
da carteira de identidade de número ______________________________, afirmo que, após
a leitura deste documento e de esclarecimentos dados pela mestranda Priscila Weber, sobre
os itens acima, concordo com a realização desta pesquisa e autorizo a participação, como
também autorizo a publicação em meio acadêmico dos dados, informações, fotografias, e
outros procedimentos coletados nesta pesquisa.
Assinatura ____________________________________________________________
Assinatura da pesquisadora (Ft. Priscila Weber)___________________________________
Toda e qualquer dúvida poderá ser esclarecida, a qualquer momento, pela
pesquisadora Priscila Weber pelo telefone (55) 99678173
Santa Maria, __________de__________________de 201__
Para maiores esclarecimentos entre em contato com o Comitê de Ética em Pesquisa – CEP – UFSM pelo endereço: Av. Roraima, 1000 – Prédio da Reitoria – 7º andar – sala 702 Cidade Universitária – Bairro Camobi 97105 900 – Santa Maria – RS Tel (55) 32209362 - email: [email protected]
APÊNDICE C - FICHA DE ANAMNESE
NOME:...................................................................................................................................
DATA DE NASCIMENTO:........./........../.......... IDADE ATUAL:............ SEXO:.........................
DATA DA AVALIAÇÃO: ............/........../...........
EMAIL:....................................................................................................................................
PESO: ................................... ALTURA:....................................
DOMINÂNCIA: ( ) DESTRO ( ) CANHOTO
1) Você já sofreu algum tipo de trauma que acometesse a região da cabeça e/ou da
coluna cervical?
Sim ( ) Não ( )
Em caso afirmativo indique a região lesada___________________________
2) Já se submeteu a qualquer procedimento cirúrgico que envolvesse cabeça e
pescoço?
Sim ( ) Qual?_______________________________________Não ( )
3) Você possui algum diagnóstico médico referente a qualquer patologia da coluna
cervical (hérnia de disco, escoliose, etc) ou demais estruturas que envolvem a
cabeça e o pescoço?
Sim ( ) __________________________________Não ( )
4) Refere alguma queixa relacionada à sua coluna cervical e/ou a sua cabeça?
Sim ( ) Qual?____________________________________________
Não? ____________________________________________________
5) Hábitos Orais Parafuncionais Umidificar os lábios: não
sim Época: ___________________
Bruxismo (ranger dentes):
não
sim
[ ] diurno [ ] noturno
Apertamento dentário:
não
sim Quando: _________________
Onicofagia (roer unhas):
não
sim Quando: _________________
Morder mucosa oral:
não
sim Quando: _________________
Morder objetos:
não
sim
Qual: _________________
Quando: ______________________
140
5) Tratamentos realizados:
MOTIVO Fonoaudiológico:
não Sim atual
Médico:
não Sim atual
Psicológico:
não Sim atual
Fisioterápico:
não Sim atual
Odontológico: não Sim atual
Procedimento:
aparelho fixo
placa oclusal
aparelho removível
placa miorelaxante
APÊNDICE D– AVALIAÇÃO ORTODÔNTICA NOME:........................................................................................................................................ DATA DE NASCIMENTO:........../........../.......... IDADE ATUAL:................. SEXO:................... DATA DA AVALIAÇÃO: ............/........../........... EXAMINADOR:...............................................
• CLASSIFICAÇÃO DA OCLUSÃO (Relação Molar) (.....)oclusão normal (.....) classe I (.....) classe II......................... 1ª divisão (.....) subdivisão D (.....) E (.....) 2ª divisão (.....) subdivisão D (.....) E (.....) (.....) classe III......................... subdivisão D (.....) E (.....)
• OUTRAS MALOCLUSÕES (.....) Mordida de topo (.....) Mordida Cruzada anterior (.....) Mordida Cruzada Posterior (.....) Sobressaliência (.....) Mordida Aberta Anterior (.....) Mordida Aberta Posterior (.....) Sobremordida
