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1 Faculdade de Medicina deMarília. Av. MonteCarmelo 800, Fragata.17519-030 Marília SP.riguaira@famema.br2 Centro de CiênciasBiológicas e da Saúde,Departamento de Medicina,Universidade Federal deSão Carlos.

Relações éticas na Atenção Básica em Saúde:a vivência dos estudantes de medicina

Ethical relationship in Primary Health Care:the experience of medical students

Resumo A formação ética dos médicos envolve asrelações profissionais que fazem parte de seu cotidia-no e, neste sentido, a Faculdade de Medicina de Ma-rília (Famema) propicia aos estudantes de medicinavivenciar desde o início do curso, na Unidade Edu-cacional de Prática Profissional (UPP), a reflexãosobre a prática e sobre a ética das ações em saúde naAtenção Básica em Saúde (ABS) junto à comunida-de. Analisou-se, nesta pesquisa, a percepção dos aca-dêmicos de medicina das 1ª e 2ª séries acerca dasrelações éticas envolvidas nas ações em saúde junto àcomunidade. A abordagem qualitativa foi a opção deanálise desta investigação que permitiu a constru-ção de três categorias empíricas comuns às duas séri-es: A formação ética e profissional na realidade daABS; Confidencialidade da informação no desenvol-vimento do sigilo profissional médico; As relaçõesinterpessoais na formação ética do estudante de me-dicina, com maior predominância da segunda cate-goria entre os da 1ª série. Portanto, as relações éticassão mais significativas aos estudantes quando viven-ciadas, desde o início, em práticas como estas.Palavras-chave Ética médica, Educação médica,Relações humanas

Abstract The ethical formation of doctors involvesprofessional relationships that are part of their dailyroutine, and in this context, Faculdade de Medicinade Marília (Famema) provides the medical studentsto live deeply since the beginning of the course at theEducation Unit of Professional Practice, the ethicalreflection of the actions in health when developingabilities in the Primary Health Care (PHC) togetherwith the community. This scientific research ana-lyzed the perception of academics of medicine on thefirst and second years concerning ethical actions inhealth developed together with the community. Thequalitative approach was the option of analysis ofthis study that allowed the construction of three em-pirical categories common to the two years: The eth-ical and professional training in PHC’s reality; Con-fidentiality of information on the development ofmedical professional secrecy; interpersonal relation-ships on ethical formation of medicine students, withmore predominance of the second category amongthe first years students. Therefore, the ethical rela-tions are more significant to the students when liveddeeply, since the beginning in practices like these.Key words Medical ethics, Medical education, Hu-man relations

Ricardo Corrêa Ferreira 1

Roseli Ferreira da Silva 2

Maurício Braz Zanolli 1

Cássia Regina Rodrigues Varga 2

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Introdução

A ética nas relações profissionais se faz através deresponsabilidade, compromisso com o trabalho ecom o outro, assim como pelo respeito e afetivida-de às pessoas. Para tanto, a ética se desenvolve naformação profissional quando atitudes, valores ehabilidades são construídos no exercício desta prá-tica profissional1.

Neste contexto, a Unidade de Prática Profissio-nal (UPP), parte do novo currículo da Famema apartir de 2003, propicia aos acadêmicos de medici-na das 1ª e 2ª séries o contato com a comunidademariliense na medida em que os mesmos desenvol-vem o cuidado em saúde a esta comunidade nocontexto das Unidades de Saúde da Família (USF).Desde o início do curso, os acadêmicos desenvol-vem capacidades (cognitivas, psicomotoras e afeti-vas) que os instrumentalizam na identificação dasnecessidades de saúde e na elaboração de proble-mas e do plano de cuidados que envolvem a comu-nidade. Para tanto, interagem em relações interpes-soais que devem ser pautadas nos princípios e com-portamentos éticos em suas ações de saúde.

Este estudo deverá contribuir para o desenvol-vimento curricular dos cursos da área da saúdeque almejem propiciar, aos acadêmicos, vivênciase comportamentos éticos em diferentes cenáriosde aprendizagem.

O sistema de saúde atual e a ética profissional

Inúmeras mudanças sociais, éticas, econômicas epolíticas vêm sendo observadas em âmbito mun-dial, que, de forma incisiva, têm atingido os siste-mas de saúde. Gerou-se, então, um enorme desa-fio na condução destes, tanto para os responsáveisenvolvidos com o planejamento e a atenção emsaúde, como para os órgãos formadores de recur-sos humanos para o setor da saúde2.

O acesso à saúde de qualidade não é um direitoreal da maioria dos brasileiros e este acesso nãodepende somente de uma transformação das con-dições de vida, mas também de mudanças no mo-delo de atenção à saúde a fim de se assumir umaconcepção ampla da mesma, cerceada de preceitoséticos e morais que transformem a qualidade dosserviços de saúde3.

Entre outros problemas na saúde, está a ques-tão dos recursos humanos nesta área, sendo quehá muitas críticas na formação de seus profissio-nais, algumas delas relacionadas às atitudes éticasou às relações profissionais. Vive-se um esgotamen-to do modelo tradicional de sua formação e estanão está sendo adequada às necessidades atuais3.

Para tanto, são necessárias estratégias que sen-sibilizem e mobilizem todos que precisam se en-volver na construção de mudanças, a fim de seatingir a reflexão crítica das relações em saúde.

E, neste contexto de mudanças, é inerente for-mar profissionais com perfil social e ético capaz deaprender a aprender, trabalhar em equipe, comu-nicar-se, relacionar-se com o outro e ter percep-ções ágeis de ações4.

Assim, os órgãos formadores têm uma enor-me responsabilidade na profissionalização, paraque esta seja condizente com soluções aos novosparadigmas sociais, éticos e econômicos que sur-gem no processo de construção do sistema de saú-de5. Necessita-se, então, de uma formação dife-renciada da que ocorre atualmente.

A formação dos profissionais médicos

Entendemos que, dentro da formação médica, vá-rias temáticas como eutanásia, aborto, esterilizaçãohumana, sigilo profissional, relação médico-pacien-te, ética profissional, relações interpessoais fazemparte da demanda da formação do profissional médi-co, sendo necessário refletir acerca desta formação.

O crescente desenvolvimento de tecnologias nasaúde e sua incorporação no dia a dia dos médicostrazem a estes profissionais questionamentos so-bre os quais não existem reflexões sedimentadasem sua formação, levando-os, muitas vezes, a to-marem decisões baseadas apenas em seu bom-sen-so. Esse fato advém da crise do paradigma da éticamédica tradicional, que é essencialmente deonto-lógica, ou seja, sustentada em deveres da não ma-leficência e da beneficência, que não são capazes desolucionar muitos conflitos que se apresentam naatualidade, criando um período de conflito entre adeontologia e a bioética6-8.

A formação médica, pautada no paradigma daracionalidade técnica, que gera, reproduz ou mes-mo inculca valores, tem sido amplamente criticada,já que tem seu caráter baseado no cientificismo e nopragmatismo, o que implica uma postura “fria”,“objetiva” e “neutra” do médico ao atender um pa-ciente, cultivando-se valores de individualismo ecompetição, em substituição a valores que deveri-am gerar a melhor forma de viver em sociedade9.

A escola médica não tem cumprido seu papelde ser um espaço de discussão das dificuldadeséticas vivenciadas pelos estudantes, não capacitan-do adequadamente estes para lidar com os desafi-os éticos e morais com os quais se depararão nodia a dia de sua prática profissional8,10.

Ainda, o estudante de medicina está inseridoem escolas que tratam as questões éticas como

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aquisição de conhecimento baseado na transmis-são de saberes, e não como atitudes e valores de-senvolvidos academicamente a fim de se valorizaro fazer, construindo-se o conhecimento a partir daprática nas relações com o outro9. E, para isto, énecessária uma nova racionalidade.

Esta se tem constituído em um novo paradig-ma cultural, entendido como nova visão do mun-do e caracterizado por uma racionalidade crítica eemancipatória dos sujeitos e das instituições que oorientam, em que se pretende uma nova forma deestar e viver a profissão, assumindo que, perante aconstante mudança e exigência dos contextos deatuação, a formação ao longo da vida surja comoum imperativo inquestionável9.

Para Siqueira11, a defesa da vida deve ser a pre-ocupação do estudante de medicina, assim comoas atividades na universidade deveriam ser pauta-das na intransigente valorização da vida humana,em que qualquer intervenção que os estudantesviessem praticar fosse olhada criticamente e refle-xivamente.

O estudante deve evitar qualquer atitude quecoloque em risco a vida e qualidade de vida dopaciente, assim como deve apreender o contextode vida deste. Espera-se do estudante uma com-preensão real das necessidades de saúde dos indi-víduos e saber ouvir com atenção o outro, ter cal-ma e prudência em suas atitudes, ser tolerante erazoável com as manifestações do paciente11, já quea sociedade não é mais a mesma, a ciência nãoresponde a todas as questões e o saber científiconão é domínio exclusivo da classe médica, além deque os pacientes mudaram e não são tão “pacien-tes” como em tempos passados8.

Sendo, então, competência técnica, aprimora-mento constante, respeito às pessoas, confidencia-lidade, privacidade, flexibilidade, fidelidade, envol-vimento, afetividade, correção de conduta, boasmaneiras, relações humanas, inter-relacionamen-to, relações de responsabilidade imprescindíveis naconstrução de relações profissionais éticas e inter-pessoais dos estudantes12.

O contexto das relações interpessoais

Acerca das relações humanas, estas se dão cada vezmais no âmbito da razão instrumental, uma razãode domínio, despótica, tornando o homem insen-sível à realidade, que só conhece o que faz, desejauma realidade de certezas e segurança, e que nãodeixa nada à “improvisação da natureza”13.

Para o autor, a plenitude da relação, entretan-to, é alcançada quando se tem um caráter recípro-co dos homens, em que se abrem âmbitos de cor-

relação que potencializem as duas pessoas em umarelação que o homem manifesta-se em sua pleni-tude, com reciprocidade e mútua responsabilida-de para com o outro, produzindo e manifestandoo conhecimento do próprio ser, da própria condi-ção pessoal, do crescimento de humanidade.

Contudo, com o desenvolvimento tecnológicona saúde, com a descoberta de medicamentos e ouso de aparelhagens modernas, surgiram novosvalores no campo das relações interpessoais. Aflora-ram-se novos conhecimentos científicos e coloca-ram-se em questão conflitos nunca antes gerados13.

Tornaram-se necessárias, assim, reflexões éti-cas sobre o impacto que os avanços tecnológicospropiciaram nas relações dos seres humanos. Esobre o comportamento ético que se estabeleceunas relações interpessoais, visam-se reflexões acer-ca dos valores impressos nas relações humanas,repletas de valores e anti-valores que se chocam apartir de então13.

Desta forma a Famema pretende, em seu cur-rículo inovador, proporcionar a seus estudantesde medicina, o desenvolvimento de suas relaçõesinterpessoais acopladas ao desenvolvimento deatitudes e reflexões éticas na sua formação.

Uma proposta de formação inovadora

Na Famema, a Unidade de Prática Profissional(UPP) passou, a partir de 2003, a contribuir para aformação diferenciada do profissional de saúde,estabelecendo, para tanto, desempenhos e atitudesde acordo com o profissional de saúde que a socie-dade necessita.

Nesta formação, o estudante é motivado a secomunicar claramente e a desenvolver capacida-des para um adequado trabalho em equipe, demodo a satisfazer as necessidades de saúde de pa-cientes, famílias, da comunidade. Participa da ex-ploração de problemas e situações, em que trazconsigo capacidades prévias (conhecimento, valo-res, representações e experiências), para a constru-ção de objetivos de aprendizagem e sua formaçãoético-profissional. Busca, então, informações e faza análise crítica, discussão, articulação, integraçãoe aplicação destas em sua formação profissional.Dessa forma, surge o currículo inovador em que aaprendizagem é individualizada e tem como obje-tivo estimular o estudante a desenvolver a capaci-dade de aprender a aprender na realidade na qualse insere14.

Com isso, coloca-se em prática a pedagogiacrítica, em que se incorpora a experiência do aca-dêmico ao currículo, e o entendimento e resoluçãodas contradições sociais e éticas que se vive15.

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E, nesta perspectiva, a UPP objetiva no planocurricular da Famema enfrentar esses desafios daformação dos profissionais de saúde, utilizando-se, para tanto, cenários de prática - aprendizagemdiversificada e condizente com as situações reaisvivenciadas pela comunidade mariliense, utilizan-do-se, para tanto, a situação serviço - Unidade deSaúde da Família (USF)16.

Portanto, a UPP propicia, na formação dos es-tudantes de medicina já na primeira série da Fa-mema, a instrumentação necessária para a inte-gralidade de sua aprendizagem.

Nesta unidade educacional, há interdisciplina-ridade quando estes trabalham juntos e com umaequipe de USF - estudantes de enfermagem, agen-tes comunitários, médico e enfermeiro do serviço eou docentes médicos e enfermeiros, dentista, as-sistente social, psicóloga, auxiliares de enfermagem- na resolução de problemas e necessidades de saúdeda comunidade abrangente da área da USF. Ela-boram planos de ação conjuntos, o que propiciapesquisa-ação e diálogo de saberes com os diver-sos sujeitos - tutores, consultores, profissionais desaúde, colegas -, vivenciam situações reais dos prin-cípios éticos e morais, abordam diferenças históri-cas, culturais e sociais na construção da integrali-dade da atenção à saúde.

Objetivo

Analisar a percepção dos estudantes das 1ª e 2ª sériesde medicina da Famema acerca das relações éticasque estão envolvidas no cuidado à saúde junto àcomunidade, no contexto da Unidade Educacionalde Prática Profissional (UPP) do curso de medicina.

Método

Esta investigação se desenvolveu através de um es-tudo qualitativo sobre as relações éticas dos estu-dantes de medicina das 1ª e 2ª séries da Famemaem relação às atividades desenvolvidas na UPP.Acredita-se que a análise de atitudes, motivações,expectativas e valores destes estudantes frente aUPP é mais bem compreendida através de umaabordagem qualitativa17. Este tipo de estudo tam-bém compreende e classifica processos dinâmicosvividos por grupos sociais e contribui para o pro-cesso de mudança e entendimento do comporta-mento dos indivíduos, envolve interesse maior pelocotidiano do que por fatos isolados, além de se termaior utilização de significados em detrimento dafrequência de fatos. Desta forma, dá-se ênfase aodesenvolvimento da percepção dos estudantes18.

População e sujeitos

O universo desta investigação conta com 160estudantes. Para a coleta de dados, foram incluí-dos vinte estudantes escolhidos de forma aleatóriae representativa, mediante seleção por sorteio deum estudante de medicina de cada um dos vintegrupos da UPP das 1ª e 2ª séries. Os sujeitos, osvinte estudantes, foram separados por série para acoleta de dados.

Aspectos éticos e procedimentos de coleta

Esta pesquisa, atendendo aos procedimentosprevistos na Resolução 196/96 do Conselho Naci-onal de Saúde, foi aprovada pelo Comitê de Éticaem pesquisa da instituição em que foi desenvolvi-da, acrescentando-se, ainda, que não houve con-flitos de interesse dos autores na pesquisa.

Para coleta dos dados, foi utilizada a técnica degrupo focal, que consiste numa entrevista em gru-po, baseada em um tópico a ser explorado. Estainvestigação utilizou-se de dois grupos focais, umgrupo composto por dez estudantes da 1ª série demedicina, outro grupo por dez estudantes da 2ªsérie. Após a concordância na participação, os aca-dêmicos assinaram o termo de consentimento li-vre e esclarecido. Para tanto, fizeram-se perguntasnorteadoras da discussão, as quais envolveram apercepção dos estudantes nas atividades e açõesem saúde com a comunidade mariliense na UPP,que foram as seguintes: a) Como são as relaçõesque vocês desenvolvem no cuidado à saúde junto àcomunidade? b) Como se desenvolvem as relaçõeséticas neste cuidado? c) Vocês observaram algumproblema ético nestas relações?

Forma de análise dos resultados

Para a análise dos dados, foi utilizada a técnicade análise de conteúdo, a qual, segundo Bardin19, é“uma técnica de investigação que através de umadescrição objetiva, sistemática e quantitativa doconteúdo manifesto das comunicações, tem por fi-nalidade a interpretação destas mesmas comunica-ções”. Foi realizada uma leitura das transcrições dasfalas dos participantes dos grupos focais, desmem-bradas em unidades de registro, ou seja, foi feitauma codificação, que corresponde a uma transfor-mação dos dados brutos do texto para que se con-seguisse atingir uma representação do conteúdovisando à categorização. Cada estudante foi repre-sentado por E (E1, E2... E10) e separado em M1 (1ªsérie de Medicina) e M2 (2ª série de Medicina).

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Discussão dos resultados

A análise dos dados permitiu a construção de trêscategorias empíricas comuns às duas séries: A for-mação ética e profissional na realidade da AtençãoBásica em Saúde (ABS); Confidencialidade da in-formação no desenvolvimento do sigilo profissio-nal médico; As relações interpessoais na formaçãoética do estudante de medicina, com predominân-cia da categoria confidencialidade entre os estu-dantes de medicina da 1ª série.

As categorias empíricas construídas neste es-tudo permitem compreender a capacidade trans-formadora que a UPP propicia aos estudantes demedicina da Famema, na medida em que os mes-mos atuam num contexto real da prática profissi-onal, como é a da ABS, e se relacionam com aspessoas da comunidade, construindo uma forma-ção profissional ética e reflexiva. Cada uma dascategorias será abordada a seguir.

A formação ética e profissionalna realidade da Atenção Básica em Saúde

Nesta categoria, os estudantes de ambas as sé-ries do curso de medicina demonstram a impor-tância que o cuidado à saúde da comunidade, naABS, traz para uma construção de postura profis-sional diferenciada, notadamente na formação deprofissionais que saibam respeitar a cultura daspessoas, seus costumes e valores, e que se empe-nhem na melhora na qualidade de vida da comu-nidade, estabelecendo, para tanto, vínculos de for-ma ética e respeitosa.

Elliot Turiel20, que propõe a teoria dos domíniosde conhecimento social, construídos como estrutu-ras sociocognitivas que se organizam, destaca-se nes-ta categoria ao elucidar a importância dos seres hu-manos organizarem e desenvolverem seus conheci-mentos a partir de suas interações sociais com a co-munidade. Esta importância é expressa em uma pers-pectiva construtivista complexa e não-linear, na qualos estudantes constroem o conhecimento moral esocial através do envolvimento com o ambiente e acultura de seus pacientes, sem é claro desconsidera-rem suas prerrogativas pessoais de moral20,21.

É um desafio lidar com essas questões, como acultura e a vida das pessoas, suas vivências. Temosque tentar melhorar a qualidade de vida das pessoas,esse que é o desafio. (E2M1)

Os pacientes da minha área eles são bastante ca-rentes. Se preocupam se não vamos lá, gostam dapreocupação que temos com a saúde deles. (E2M2)

Destaca-se neste momento um processo de sin-tonia com a teoria piagetiana, de sólida base cog-nitivista e interacionista, em que se amplia a dis-

cussão do desenvolvimento moral no ensino daética na formação médica, agora não mais comoconteúdo a ser “depositado” no conhecimento es-tudantil, mas como uma formação ética e profis-sional construída cognitivamente através de inte-rações com os pacientes em suas distintas dimen-sões, que oportunizam a aquisição de novos refe-renciais e conceitos21,22. Há, então, um equilíbrioprogressivo, no qual o estudante, ao lidar com asdiversas situações, tenta compreendê-las, dentrode uma passagem constante do estado de equilí-brio para o de desequilíbrio, mas que resulta numequilíbrio superior e que contribui para a eficiênciade uma ação no ambiente social22.

Para Piaget, o contexto social constrói o co-nhecimento e o juízo moral, e estar junto às pesso-as interagindo com as mesmas exige organizaçãocognitiva de si e do mundo, movendo o sujeito emsua evolução, e nesta inclui-se sua formação pro-fissional21,22.

Para tanto, estes estudantes se colocam na con-dição alheia das outras pessoas, aprendendo a va-lorizar cada situação pessoal, a fim de estabelece-rem melhor a relação médico-paciente em seuaprendizado profissional. Observa-se que os estu-dantes demonstram grande respeito à pessoa hu-mana, aprofundando suas relações com o outro,ouvindo-o para tentar entender suas razões23.

Aprendem a escutar seu paciente sem transfe-rir expectativas e ansiedades, e esta escuta não sig-nifica necessariamente realizar o pedido que lheestá sendo feito, mas exercitam o compartilhamentoda angústia de seu paciente na impossibilidade darealização de determinados pedidos, aliviando so-frimentos e dividindo impotências, que é diferentede abandonar o paciente à própria sorte24.

O mais importante desse primeiro contato coma população foi me colocar um pouco no lugar dospacientes. E isso ajuda-nos a entender como são asoutras pessoas do nosso mundo e aprender com opaciente a se colocar no lugar dele. (E1M1)

Os estudantes, na construção de suas posturasética e profissional, dentro da UPP, optam por res-peitar a dignidade humana, não passando por cimade toda experiência de vida e formação de umahistória pessoal, entendendo e compreendendo ooutro sem impor seus valores, diferentemente doque fazem os profissionais que sozinhos decidema “melhor” conduta a se tomar para o paciente,justificada em seu conhecimento científico e na suaautoridade moral23.

O mais importante é chegar e conversar com opaciente, procurando ser ético, sabendo se colocar nolugar do outro. Em primeiro lugar, você esta preci-sando dele porque se ele não se dispuser a te ajudar,você não vai aprender. Ele está fazendo um favor para

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gente e não a gente está fazendo um favor para ele. Esempre procurar respeitar o paciente, sua cultura.Porque às vezes é um choque de costumes e conheci-mentos, tem que respeitar suas vontades. (E3M1)

Confidencialidade da informaçãono desenvolvimento do sigilo profissionalmédico

Nesta categoria, os estudantes de medicina, no-tadamente os da 1ª série, denotam uma atençãoespecial para o sigilo profissional. Há grande preo-cupação em manter a privacidade das informaçõesreferentes à história clínica de seus pacientes e emdefinir o momento em que as informações dos pa-cientes e de suas famílias devem ser compartilhadascom a equipe de saúde, especialmente com um agen-te comunitário, que é vizinho daquele paciente.

Constroem em sua formação a preocupaçãocom o princípio ético da privacidade e a necessida-de da manutenção do sigilo profissional, que sedestaca entre os direitos dos usuários na constru-ção da humanização dos serviços de saúde, que é odireito à privacidade de suas informações. Este éum princípio derivado da autonomia, que englo-ba a intimidade, a vida privada, a honra das pes-soas e significa o direito dos usuários decidirem ocontrole de suas informações pessoais e de comoestas devam ser compartilhadas e utilizadas25,26.

Algo que me preocupa: é expormos as pessoas.Escrevemos a anamnese em prontuários e às vezespessoas como agentes comunitários, que moram nomesmo bairro, têm acesso.E isto me deixa preocupa-do. (E1M1)

Acredito que não seja ético fazer discussão acer-ca dos pacientes entre toda a equipe de saúde. Falar oque vimos na casa do outro. Não devemos expor issopara várias pessoas. Eu não gostaria que as pessoasfizessem isto da minha vida. (E10M1)

Eu nunca falei para os pacientes quais destinosteriam suas informações, mas temos que ter respon-sabilidade sobre as informações, pois os pacientes têmo direito de saber qual o destino que vai ser dado asua informação. (E3M1)

Reconhecem, entretanto, conjuntamente comseus facilitadores, que em muitas vezes há a necessi-dade de quebra deste sigilo perante profissionaismédicos e enfermeiros da USF, a fim de eventualutilização destas informações em prol do própriopaciente, mostrando responsabilidade com as in-formações que lhes são fornecidas e prudência emsuas atitudes.

Esta troca de informações entre os elementosda equipe de saúde é entendida como necessária,mas devendo ser limitada àquelas informações quecada profissional precisa para realizar suas ativi-

dades em benefício para o cuidado do paciente25,26.Quando discutimos os casos dos pacientes jun-

tos, acabamos elaborando um plano terapêutico jun-tos. E se estamos discutindo em grupo, surgem idéiasque ajudam uns e os outros. (E4M1)

Tem informações que não sei até que ponto vocêtem que contá-las ou não, se a gente vai estar train-do a confiança do paciente ou estar ajudando ele porcontar ao médico. (E10M2)

Demonstram, então, maturidade ao lidaremcom informações dos pacientes, assim como ati-tudes profissionais condizentes com o que se espe-ra de futuros profissionais médicos que serão. Comisso, coloca-se em prática a pedagogia crítica, emque se incorpora a experiência do acadêmico aocurrículo, e o entendimento e resolução das con-tradições sociais e éticas que se vive.

As relações interpessoais na formação éticado estudante de medicina

Os estudantes nesta categoria demonstram comoconstroem suas relações interpessoais com o outro.Estabelecem, para tanto, relações éticas pautadas emrespeito às concepções dos pacientes, assim comoilustram o respeito à autonomia destes ao se envol-verem, desde o início do curso, em seu cuidado.

Esta mesma autonomia é que traz ao sujeito apossibilidade de ser responsável por suas açõescom responsabilidade, e consciência das consequ-ências delas, pensar por si próprio, decidir por suavida e ser responsável por ela, estabelecendo seupróprio código de ética, que, também, pode serconduzido por códigos externos24.

No contexto da relação médico-paciente, o crité-rio de autonomia é recente, colocando de lado o cri-tério fundamental de beneficência que privilegia omédico como sujeito e coloca o paciente como obje-to do cuidado (evitar o mal possível e promover obem, favorecer a qualidade de vida). A autonomiatrata como autônomos médico e paciente nas rela-ções interpessoais, que compartilham decisões emparceria e em gozo de plenos direitos24, e os estudan-tes têm construído esta relação durante suas açõesde saúde nas ações de saúde com a comunidade.

É claro que o princípio da beneficência éinseparável do da autonomia, mas neste momentoambas as partes são competentes e passam a fazeruma escolha consciente e adequada ao paciente. En-volvem-se, então, nesta situação, mudanças de men-talidade na equipe de saúde e instituições sobre oconceito de que o médico é o único depositário dosaber, e da visão paternalista de que somente eleconhece o que é bom para o paciente. Neste sentido,os estudantes auxiliam a pessoa a exercer sua auto-nomia, auxiliando-a a buscar sua autonomia e a

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comunicar seus desejos, quebrando a visão pater-nalista mencionada24.

Isso faz parte da postura profissional que a genteestá tendo, querendo ou não é uma postura profissio-nal que a gente está tendo ali. Às vezes o paciente diznão pode nos atender. É, ele tem que ter liberdade dete falar: “Vocês vão ter que vir outro dia! Porque nosnão vamos dar atenção para vocês!” E daí a gentefalou: “Tudo bem! Isso faz parte”. (E1M1)

A primeira preocupação é a de respeitar o espaçodo outro porque, de certa forma, estamos invadindoo espaço de alguém. (E6M1)

É muito importante deixarmos claro para elessobre a realização do exame físico. Perguntar se apessoa não se incomoda com isto. Tem que deixarclaro para eles que a gente está aprendendo, e se ela seimportar, a gente não faz. (E2M2)

Esta categoria resume a oportunidade que osestudantes têm de estar se relacionando com ooutro na construção de seus saberes, colocandoem exercício o respeito à cultura do outro.

Assim, os estudantes se relacionam diferentesda visão subjetiva e coletiva que congrega valoresacerca do profissional médico advindos de umarepresentação histórica, remetida a Hipócrates deCós, na qual há forte traço paternalista de que “omédico sempre sabe o que há de melhor para o seupaciente”. Delineia-se, então, um novo perfil médi-co na relação com o paciente, capaz de ser autôno-mo, julgar, tomar decisões e ter ações éticas20,27.

Nesta categoria, também se evidencia que o ce-nário da ABS possibilita ao estudante o vínculo e aresponsabilidade com as famílias da área de abran-gência pela qual são responsáveis. Elucidam, contu-do, o estabelecimento dos limites da relação com ousuário, já que a proximidade das relações entre elespassa a ser estreitada na amizade e afetividade, ul-trapassando o cuidado clínico, e tendo a invasãodos aspectos íntimos da dinâmica familiar. Esta pro-ximidade com as famílias levanta questionamentosquanto à interferência dos estudantes no estilo devida das famílias ou usuários, assim como a interfe-rência dos pacientes na vida dos estudantes28.

Tem uma paciente que a gente consegue conver-sar com ela no máximo uma hora. Ela começa a ficarimpaciente. Então temos que ir embora. (E3M2)

É uma relação de troca mútua. Temos que apren-der a respeitar os limites dos pacientes, mas tambémtemos que saber colocar nossos limites. Porque so-mos pessoas normais. (E4M1)

Você tem que saber colocar seus limites para opaciente e deixar bem claro pra ele o que você sabe eo que você não sabe. Tem que saber respeitar os di-reitos e fazer os seus serem respeitados. (E7M1)

Havia uma paciente que tinha muita liberdadecom a nossa dupla. Só que percebemos que ela estava

indo longe demais com esta liberdade a ponto de querernosso telefone, fossemos na festa do filho dela. Entãopassamos a não falar da nossa vida pessoal para nãocomprometer nossas relações. (E2M2)

Considerações finais

Evidenciam-se, então, percepções éticas comunsentre os estudantes das duas primeiras séries quedesenvolvem atividades no cenário da ABS, nota-damente a presença de falas que representam umaformação ética diferenciada das que ocorrem emoutras escolas médicas, que ainda formam profis-sionais que desconsideram as opiniões das pesso-as enfermas.

O ensino da ética nos cursos de medicina, ain-da hoje, caracteriza-se quase que exclusivamentepela abordagem deontológica. Esse enfoque dosdireitos e deveres profissionais gerou o modelonorte-americano de medicina defensiva, que ame-aça instalar-se entre nós. O caminho da ética passaa ser pavimentado por leis e os médicos, orienta-dos por advogados29.

Há que se buscar novos modelos de ensino,pois a sociedade assim o pede. A rígida deontolo-gia calcada nos antigos mandamentos hipocráti-cos encontra-se exaurida. A modernidade descons-truiu o médico semideus e o quer humano, sensí-vel e não mais um pai autoritário e despótico29.

Logo, a Famema, através da UPP, propõe for-mar médicos que tenham a preocupação com apromoção de qualidade de vida dos pacientes, orespeito à autonomia destes pacientes, a constru-ção de posturas éticas adequadas em seu processode ensino-aprendizagem; afinal, o estudante passaa vivenciar as relações do dia a dia com as quaisconviverá futuramente em sua profissão.

Esta estratégia educacional mobiliza a constru-ção de mudanças, notadamente ao se pretenderatingir a reflexão crítica e ética das relações em saú-de, trazendo para a formação a capacidade deaprender a aprender, trabalhar em equipe, comu-nicar-se, relacionar-se com o outro e construir umaprática ética e reflexiva nas relações com o outro.

Uma realidade se forma então, crítica e inova-dora dos sujeitos, em que se pretende uma novaforma de estar e viver a formação médica, con-frontando valores e explorando problemas e situ-ações na construção de uma notável formaçãoprofissional29.

Portanto, é primordial a inserção em cenáriosde práticas, como o da Atenção Básica em Saúde,desde o início do curso médico, para se construirsaberes condizentes com as reais necessidades desaúde da população. Tem-se, então, como desafio,

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incentivar novas experiências, como a da Fame-ma, e a constante (re)construção da UPP, a fim detorná-la ainda mais responsável por processos demudanças sociais, culturais e educacionais na for-mação dos profissionais médicos.

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Artigo apresentado em 30/10/2006Aprovado em 22/08/2007Versão final apresentada em 18/10/2007

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Colaboradores

RC Ferreira, RF Silva, Zanolli MB e CRR Vargaparticiparam igualmente de todas as etapas da ela-boração do artigo.

Agradecimentos

Agradecimento especial pelo apoio e incentivo àamiga Aline Redígolo Silva da Famema.