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Relação Médico(a) - Pesssoa-ciente Desafios e FERRAMENTAS Prof. Guilherme Coelho Dantas Médico de Família [email protected] Departamento de Saúde Coletiva Porto Alegre, Janeiro de 2011

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Relação Médico(a) - Pesssoa-cienteDesafios e FERRAMENTAS

Prof. Guilherme Coelho DantasMédico de Família

[email protected] de Saúde Coletiva

Porto Alegre, Janeiro de 2011

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Conteúdo & Forma

1. 1o. Princípio da MFC – relação med. Pessoa – fundamental !

2. Medicina Centrada na Pessoa – sistematizando práticas e conceitos

3. Mudança de comportamento - 4 abordagens – Prochaska-Diclemente, Bordin, Bond e TVM

4. Como dar más notícias - Vinheta do Filme

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Alguns números ‘traduzem’ o que ocorre nas consultas médicas

54% das queixas e 45% das preocupações dos pacientes não são respondidas pelos seus médicos (ref.5)

Problemas psicológicos e psiquiátricos não são detectados em METADE dos casos (refs. 6-7)

METADE das consultas – pacientes e médicos discordam sobre a natureza do problema principal apresentado (refs.8-9)

Maioria das queixas do público acerca dos médicos não se referem a competência clínica, mas a problemas de comunicação, e a maioria das alegações de mal-prática surgem de erros de comunicação. (ref.12)

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De que forma melhora a comunicação e alguns resultados para a saúde ?

Evidência de melhora para a saúde diante da qualidade da comunicação na consulta (refs.24 25)

PA reduzida significativamente em pacientes que conseguiram falar de suas preocupações quanto a saúde nas consultas (ref.26)

Quando médico e paciente concordam sobre natureza e gravidade do problema clínico – aumenta chance de resolver ou melhorar este problema (refs.5, 9, 27)

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Melhora da comunicação e resultados para a saúde (cont.)

Explicar e entender preocupações do paciente, mesmo quando não podem ser resolvidos, resulta na diminuição significativa da ansiedade (ref.28)

Maior participação do paciente na consulta aumenta satisfação e aderência e resultado do tratamento , p.ex em HAS e DM (ref.24).

Nível de stress psicológico em doenças sérias é reduzido quando pacientes referem ter recebido informação adequada (refs. 29, 30)

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Médico de Família Outros especialistas

FOCO NA PRÁTICA

Foco na Pessoa Foco na Doença

Continuidade sustentada Continuidade mínima

Geração de hipóteses e teste

Baixa construção de hipóteses e padrão de reconhecimento

CONTINUIDADE

ESTILO DIAGNÓSTICO

CLASSIFICAÇÃO DIAGNÓSTICA

Pouco específico Mais específico

HISTÓRIA NATURAL

Problemas vistos no início, pouco definidos

Problemas vistos mais tarde, melhor definidos

ABORDAGEM DIAGNÓSTICA

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Ref. McKenzie Lecture* (Stewart, 2005)

Relações médico-pessoa positivas são benéficas para ambos. – médico, resulta em:

• maior satisfação (ref. 22), • melhor uso do tempo (refs.5,23–39) • e menos queixas dos pacientes (refs.40–47)

– Benefícios para os pacientes incluem :• maior satisfação (refs.48–50), • maior aderência (refs.51–67) • e melhora da sua saúde.

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1. PRINCÍPIO # 01 da MFC A relação médico-pessoa é central

para o papel do médico (a) de família.

1.Apreciar a condição humana (natureza do sofrimento e resposta das pessoas ao seu adoecimento).

2.Lidar com nossa limitação MAS também CAPACIDADE lembrando que questões pessoais interferem com assistência efetiva (exemplos...)

3.Sempre considerar o respeito a privacidade da pessoa.

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Princípios da Medicina de Família e Comunidade (Canadá / SBMFC)

Disciplina baseada na comunidade

Recurso para determinada população

Competência clínica

Relacao médico-pessoa é central/vital

A relação médico-pessoa como um contrato / estar comprometido com o bem estar do paciente mesmo que este não obedeça aos seus próprios compromissos.

Cientes do desequilíbrio de poder na relação e o potencial para abuso (Med-El…) deste poder.

Continuidade da assistência /`senso de responsabilidade’ continuada` (Hjortdahl – dobrava em 1 ano, quando 5 consultas/ano)

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`Médico-Elefante` E seu Poder`Médico-Elefante` E seu Poder......A pessoa toma decisões com o seu médico e, portanto a comunicação efetiva entre o médico de família e a pessoa é uma das chaves do sucesso (até o final: "advanced directives") .

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... o médico de família é um “expert” em diagnosticar (amplo senso) e tratar.

Seu principal aparelho diagnóstico é o auditivo –

ESCUTARESCUTAR!(por 2 min !)

A medicina deve ser centrada na pessoa (Stewart et al.), sendo que o contexto familiar e social deve ser amplamente conhecido.

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... onde o principal

ingrediente é

INTERESSE pelas

pessoas e seus

problemas de saúde

(não só pelas

enfermidades).

‘Médico medicamento’ (Ballint)

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Ao coletar informações:

Não interromper a pessoa.

Extrair um modelo explicativo da pessoa (aumenta interesse dela !) – o que pode ser dito ??.

“Negociar” com a pessoa.

Observar as ‘deixas’ verbais e não verbais.

Usar questões diretivas durante o exame físico.

Afinando o instrumento: você !

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Prover informações.

Negociar mudanças de comportamento (vide modelo de Prochaska-Diclemente).

Negociar manejo do plano (citar exemplos...)

E para concluir...

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Medicina Centrada na Pessoa1 - Explorando a doença e a Experiência da Doença

Conhecimento Habilidades Atitudes

• Detalhar apresentação e história natural

• Entende de modo prático a distinção entre doença e experiência da doença e a relevância clínica desse conceito

• 4 dimensões da exper. Doenca - Sentimentos, Idéias (rel. causal do sintoma ou significado na sua vida – punição?) Funcionamento (efeitos sobre) Expectativas (p.61)

• Motivar a pessoa a contar sua vivência da doença

• Lidar com ambiguidade e incerteza

• Disposição para se envolver com toda extensão de dificuldades, não apenas asp. Biomédicos

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Estágios da Experiência da Doença (Reiser e Schroeder, 1980)

1. Conscientização – ambivalência entre ‘saber ou não’ (admitir ou negar sua existência)

• Quebra noção-crença de sermos imunes, indestrutíveis

2. Desorganização – Ficam emotivas, podem reagir aos cuidadores, dificuldade de controlar as reações

• Futuro incerto, Pode surgir a revolta

3. Reorganização – reúne força interior para dar novo sentido e superar sofrimento (influenciado pela rede social, incluindo o médico)

** Caso Joana – p.61

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Medicina Centrada na Pessoa2 – Entendendo a pessoa como um todo (Mariana, p.72)

Conhecimento Habilidades Atitudes

•Efeitos físicos, emocionais, sociais, espirituais comuns das doenças nas pessoas

•Reconhece impacto da família na melhora, no agravamento ou na causa da doenca nos seus membros

* Conhecimento prático das questoes do desv. humano comum em cada estágio da vida

• Conduz entrevista com mais de um membro da família

• Coleta informação para construir genograma

• VDs para conhecer esfera privada das famílias

• História laboral para conhecer seu efeito

• Fatores sociais, econômicos, políticos e ambientais que influenciam saúde das pessoas

*Respeita valor fundamental de todas as pessoas

* Mostra respeito pelos valores e crenças

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Medicina Centrada na Pessoa3 – Elaborar um Plano Conjunto para manejo dos problemas (p.108)Conhecimento Habilidades AtitudesAlcança entendimento e acordo mútuo sobre • problemas, • metas de tratamento ou do manejo • e papéis do médico e da pessoa

• Profundo conhecimento do tratamento científico das doenças

• Ciente da importância da autonomia da pessoa

• ` aguardar observando`, orientar modif. Estilo de vida (essencial em MFC)

* Demonstra disposição para colaborar ao invés de sempre precisar ` tomar controle`* Ciente de valores pessoais e das diferenças culturais e de como podem interferir na assistência sem preconceitos diante de diferentes valores, pontos de vista

O que acontece na prática (estudo baseado em aúdio), Bradock, JAMA 1999 Discussão de tto alternativo – 5 a 30% das consultas; Discussão sobre vantagens e desvantagens – 2 a 26% Discussão das incertezas associadas a decisão – 1 a 17%

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Medicina Centrada na Pessoa4 – Incorporando prevenção e promoção de saúde (Sheila ou Jonas, 128)

Conhecimento Habilidades Atitudes

• Familiaridade com características dos testes preventivos em geral considerando evidências disponíveis

• Define protocolo de avaliação para as condições em que prevenção é importante

•Colabora com a pessoa no dsv. Plano prático para promoção saúde e prev. doenças

•Monitora a intervalo adequado em rel. problemas já conhecidos e as testa para doenças não identificadas baseada em riscos individuais

* Melhora a auto estima e autoconfiança na sua habilidade de cuidar de si mesma

•Dedica-se aos 5 estágios da promoção de saúde – melhorar saúde, evitar risco, reduzir risco, detecção precoce e redução das complicações

•Incorpora triagem, prevenção e promoção na rotina

* Aceita que as pessoas se interessam em diferentes graus por ativ. Preventivas e promoção de saúde

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Medicina Centrada na Pessoa5 – Intensificando a relacao entre a pessoa e o médico

Conhecimento Habilidades Atitudes• Incorpora conhecimento sobre o efeito placebo

• Autoconsciente sobre pontos fortes e fracos no seu trabalho, ciente de suas reações emocionais

• Respeito, empatia e honestidade

* Comunicação efetiva na f. verbal e não-verbal* Cria senso de segurança e conforto* Usa qualidades pessoais (empatia, geração confiança, responsabilidade, apoio, encorajamento, compaixão)* Usa repetidas oportunidades de contato para construir conhecimento pessoal das pessoas e suas famílias

•Enfrenta riscos que expoem áreas de fraqueza e vulnerabilidade

* Explicita comprometimento de longo prazo com bem-estar das pessoas

* Sinaliza disposição para proteger pessoas dos riscos do sistema de atendimento médico

p.136 – Reflexão do médico x modelo convencional ; empatia, caso de Patrícia ou Rene (p.148)

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Medicina Centrada na Pessoa6 – Realista quanto a Tempo e Recursos (p.161, 165)

Conhecimento Habilidades Atitudes

• Entende limitações da medicina para alterar curso natural da doença

• Entende papel dos demais membros da equipe

* Não perde noção do ‘todo’ por conta dos detalhes

* Usa efetivamente repetição de consultas

*Aceita que não pode ser todas as coisas para todas as pessoas.

* Consegue dizer ‘não’ sem se sentir culpado

* Demonstra disposição para pedir ajuda quando necessário

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Abordagens para Mudança de comportamento

• Prochaska-Diclemente – inicialmente com cessação de tabagismo e manejo de obesidade

• Bordin – Aliança terapêutica – chave do processo de mudança é uma aliança de trabalho entre a pessoa que procura mudar e aquele (médico, p.ex) que se oferece como agente de mudança

• Bond – afeto precisa estar presente na rel. médico-paciente.

• Modelo Integrado T-V-M (tarefa-vínculo-mudança)

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Prochaska-Diclemente e os estágios de mudança de comportamento

1. Pré-contemplação2. Contemplação3. Preparação4. Ação5. Manutenção6. Recaída

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Prochaska-DiclementeEstagio mudanca

Caracteristicas Técnicas de abordagem(o que fazer ?)

Pré-ContemPlação

Atualmente não está considerando mudança

"Ignorância é uma benção"

* Validar falta de preparo* Esclarecer que a decisao é dele (a)* Encorajar re-avaliação do comportamento atual * Encorajar auto-exame, não a ação * Explique e personalize o risco (Framingham, p.ex)

Contem-plação

Ambivalente sobre mudança: não ter estratégias de comprometimento /engajamento emocional

"Sentado no muro"

Não considerando agir até o próximo mês

* Validar falta de preparo para mudança

* Esclarecer que a decisão é dele (a)

* Encorajar avaliação de prós-contras da

mudança

* Identificar e promover o novo e positivo

resultado-expectativas

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Prochaska-DiclementeEstágio de mudança

Características Técnicas deabordagem

Preparação

Papel – treinador experiente que delineia plano de ação ou revisa plano daquele interessado em mudar

Tem alguma experiência com mudança e está tentando mudar

Fase de avaliação das condições… “ verificando a temperatura"

Planejando agir dentro de 1 mês

* Identificar-auxiliar em resolver problemas-dificuldades

* Auxiliar a identificar apoio social* Verificar que ele (a) tenha habilidades para mudança.Encorajar pequenos passos nesse sentido

Ação

“Agora eu estou fazendo alguma coisa sobre meu problema.”

100% engajados (internamente) e no seu ambientePracticando novo comportamento por 3-6 meses

Papel - `consultor` disponivel para aconselhar qdo os imprevistos ocorrem

* Focar nas dicas de reestruturação e apoio social

* Reforçar auto-eficácia para lidar com as dificuldades

* Combater sentimentos de perda e reiterar benefícios a longo prazo

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Prochaska-DiclementeEstágio de mudança

Características Técnicas deabordagem

Manutenção

Compromisso continuado em manter novo comportamento (mudança persiste)

Após 6 meses até 5 anos

* Plano de seguimento para apoio* Reforçar recompensas internas* Discutir como lidar com recaída

Recaída Reassume comportamentos antigos:

“Cai do céu"

* Avaliar fator que provocou recaída

* Reavaliar motivação e obstáculos

* Planejar estratégias mais fortes para lidar com o risco

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Bordin e a Aliança Terapêutica

• Inicialmente originário na teoria psicoanalítica, Bordin defende sua aplicação em outros domínios.

3 aspectos• Objetivos• Tarefas• Ligação (bond)

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Bordin

Objetivos• Objetivo principal do tratamento.• Ex.

– IMC = 25– Cessar de fumar ou usar outras drogas– Usar preservativos

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Bordin

Tarefas• Atividades específicas que precisam ser

tomadas para alcançar objetivos estabelecidos• Ex.:

– Cessar tabagismo – lista de prós/contras– Usuário de drogas – comparecer reunião ‘NA’– Seguir dieta

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Bond

• Considera o Afeto existente na relação medico pessoa.

• Relação que envolve confiança para viabilidade da dupla.

• Quando vínculo nao esta bem estabelecido – possibilidade de comportamento defensivo ou maladaptado

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Modelo Integrador ` T-V-M`

• Cuidado com o `Reflexo de Corrigir/ disciplinador` !

• Visa responder 3 perguntasA tarefa é realista ?

O vínculo médico-pessoa é bom o suficiente ?

`Timing-momento` é adequado ? Pronto para a mudança ?

Tarefas

Vínculo

Mudança

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Modelo Integrador `T-V-M`

Etapa de mudança:Pronta ?

Ligação – suficientemente boa ?

Tarefas realistas ?

AcompanharCada momento

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Atividades Previstas no modelo TVM

Objetivos Atividade da Pessoa

Atividade do Medico

Despertarconsciencia

Tornar-se atento para suas defesasPergunte aos outros

Esclarecer, interpretar, fornecer bibliografia

Auto-reavaliacao Pense antes de agirCriar nova auto-imagemCriar uma escala de decisao (quanto falta para…)

Esclarecer valor, imagem guiada, experiencias emocionais corrigidas

Comprometimento

Afastar-se de comportamentos antigosTornar mudanca prioridadeEstabeleca dataAvise amigos

Tomada de decisaoEncontrar significado para a mudanca

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Estratégias de criar Vínculo no modelo TVM

Objetivo Estratégias Exemplos

Facilitando exper. Relacional M-Pessoa

Identificar, denominar, promover reconhecimento de experiência em relacionamento

Linguagem Corporal, expressão facial`Vc parece triste, com medo…`

Expressão de empatia e apoio

Compaixão, preocupação, encorajar, ampliar resp. saudáveis

`Lamento q tenha que passar por isso’…`…impressionado como articulou sua discordância…`

Expressão de afeto pelo médico (a)

Reconhecer impacto da pessoa no médico (a)

`Eu estou tocado pelos seus esforcos em melhorar`

Trabalhar de forma cooperativa com a pessoa

Comparar visões, reconhecer e fazer uso da `expertise` da pessoa

`Como vc descreve sua experiencia ?`

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PROTOCOLO Bucknam‘Como dar más notícias ’

S – P – I – K – E - S S – preparar o `setting` – contato visual / sentado em frente a

pessoa – local e tempo adequados.

P – Identificar o que ele (a) sabe - “O que o sr. (a) sabe sobre tudo isso? O que lhe foi dito

até agora?”

I – Informação (o que ele quer saber ?)

Por ex., “você é do tipo de pessoa que gosta de saber tudo q está acontecendo na sua saúde? Ou

prefere não saber? Ou ainda ... Prefere que seja dito a alguém da sua confiança ?”

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S – P – I – K – E - S

K – repassar informações em pequenas porções

conferindo se a pessoa está entendendo.

E – responder às reações da pessoa (raiva ou choro).

Demonstrar empatia. Nomear o sentimento e sua

causa.

S – Sumário / Resumir o que foi conversado de forma

sucinta, marcar prox. consulta

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Referências

* Stewart, M., Reflections on the doctor–patient relationship: from evidence and experience (baseado na McKenzie Lecture), Br J Gen Pract. 2005 October 1; 55(519): 793–801

1. Stewart, M.; Belle Brown, J.; Wayne, Weston, W.; McWhinney, I.; McWilliam, C. L. e Freeman, T.R., Medicina Centrada na Pessoa, Artmed, 3a.ed., 2009;

2. Módulo `Toolshed`, University of Toronto Press, 20033. Dondoni, A. P. F. e Barros, C., `Como transmitir aquilo que não

gostaríamos de ouvir? A comunicação de notícias difíceis na relação médico-paciente’, Acta Medica , pag. 383-395, 1999

4. Buckman, R., ‘How to break bad news’, Oxford Press, 1995

5. Jenkins, M. The meaning of the handshake towards the end of the

consultationBr J Gen Pract. 2007 April 1; 57(537): 324.