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UNIVERSIDADE DO VALE DO ITAJAÍ

CENTRO DE EDUCAÇÃO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE

CURSO DE PSICOLOGIA

RELAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, DESESPERANÇA, FATORES

PSICOSSOCIAIS, CONHECIMENTO ACERCA DA DOENÇA E A

NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DE PESSOAS COM DIABETES

TIPO 1 E DIABETES TIPO 2

PATRÍCIA THAÍS DA COSTA MAGUETA

Itajaí, (SC) 2007

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PATRÍCIA THAÍS DA COSTA MAGUETA

RELAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, DESESPERANÇA, FATORES

PSICOSSOCIAIS, CONHECIMENTO ACERCA DA DOENÇA E A

NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DE PESSOAS COM DIABETES

TIPO 1 E DIABETES TIPO 2

Monografia apresentada como requisito parcial para obtenção do titulo de Bacharel em Psicologia da Universidade do Vale do Itajaí Orientador(a): MsC. Giovana Delvan Stühler

Itajaí SC, 2007

2

Dedico esse trabalho aos meus pais

que sempre me incentivam, me apóiam,

me amam, me entendem e estão ao meu

lado para tudo que preciso. Vocês são

pessoas maravilhosas que eu amo e

agradeço a Deus por tê-los em minha

vida.

3

AGRADECIMENTOS

Primeiramente agradeço imensamente a minha professora e orientadora

Giovana, não apenas por dividir seu conhecimento e colaborar com o meu

aprendizado, mas pela compreensão, pela dedicação, pelo suporte que me deu

diante as pequenas dificuldades encontradas no percurso deste trabalho.

Meus pais, é claro, sou grata por estarem presentes em todos os momentos

da minha vida, bons e ruins, sempre.

Meu namorado, Paulinho, agradeço demais, por me encorajar nos

momentos de fraqueza, por me acompanhar, me auxiliar, me apoiar e aguentar

meus períodos exarcebados de TPM (tensão pré-monografia).

Agradeço a Paulo e Marely, eles sabem bem o porque, vocês são pessoas

muito especiais para mim, agradeço por tudo.

Aos participantes que aceitaram fazer parte deste trabalho.

Sou grata também aos queridos professores Maria Celina e Eduardo Legal,

que se dispuseram a participar da minha banca examinadora.

Agradeço a todos vocês, de coração, muito obrigada!

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SUMARIO

RESUMO..................................................................................................................5

LISTA DE QUADRO………………............................................................................6

1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................7

2 EMBASAMENTO TEÓRICO................................................................................10

2.1 Diabetes Mellitus (DM)..................................................................................10

2.2 Depressão, desesperança e diabetes ..........................................................14

2.3 Adesão ao tratamento ..................................................................................17

3 ASPECTOS METODOLÓGICOS .......................................................................21

3.1 Participantes.................................................................................................21

3.2 Instrumentos para coleta de dados ..............................................................22

3.3 Coleta dos dados .........................................................................................23

3.4 Análise dos dados........................................................................................24

3.5 Procedimentos éticos ...................................................................................25

4 APRESENTAÇÃO E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS....................................26

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS................................................................................51

6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICA......................................................................54

7 APÊNDICE…….............………..……………………………………………………..57

7.1 Apêndice 1………….........……………...………………………………………58

5

RELAÇÃO ENTRE DEPRESSÃO, DESESPERANÇA, FATORES PSICOSSOCIAIS,

CONHECIMENTO ACERCA DA DOENÇA E A NÃO ADESÃO AO TRATAMENTO DE PESSOAS

COM DIABETES TIPO 1 E DIABETES TIPO 2

Orientador (a): MsC. Giovana Delvan Stühler Defesa: novembro de 2007

Resumo: O diabetes mellitus é uma doença crônica decorrente da falta de insulina e/ou da incapacidade da insulina exercer adequadamente suas funções. A saúde da pessoa com diabetes vai depender de como ela aceita os limites impostos pela doença, de quanto ela luta para fazer uma adesão ao tratamento e até mesmo de quanto ela sabe acerca de sua doença. A presente pesquisa investigou a relação entre depressão, desesperança, fatores psicossociais, conhecimento acerca da doença e a não adesão ao tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2. Participaram da pesquisa 6 pacientes ambulatoriais. Foram utilizados como instrumentos: Escala de Desesperança Beck (BHS), Inventário de Depressão Beck (BDI) e um questionário contendo dados de identificação e dados acerca de fatores psicossociais relacionados ao diabetes e sua não adesão ao tratamento. Os resultados obtidos através da aplicação do BDI e do BHS foram relacionados com os dados obtidos através do questionário. Os inventários indicaram que 5 participantes apresentaram um grau mínimo de desesperança e 1 participante apresentou um grau grave. Já em relação ao grau de depressão, 3 participantes apresentaram mínimo, 1 participante apresentou leve e 1 participante apresentou moderado. Relacionando estes níveis com o questionário, a presente pesquisa não apontou resultados que comprovam uma relação de depressão, desesperança e não adesão ao tratamento. Pode-se constatar que os participantes possuem conhecimento sobre a doença e suas possíveis complicações, porém, não demonstram adesão ao tratamento. A dieta é apontada como a medida mais difícil a ser seguida. Há também uma falta de esperança relatada pelas falas, embora os escores do BHS tenham revelado grau baixo de desesperança.

Palavras-chave: diabetes; adesão; tratamento.

Sub-Área de concentração (CNPq) 7.07.10.00-7 – Tratamento e Prevenção Psicológica

Membros da Banca

Dr. Eduardo José Legal Professor convidado

MsC. Maria Celina Ribeiro Lenzi Professor convidado

MsC. Giovana Delvan Stühler Professor Orientador

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LISTA DE QUADRO

Quadro 1. Caracterização dos participantes quanto aos dados sócio demográficos

e quadro clínico.......................................................................................................21

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1 INTRODUÇÃO

O diabetes mellitus (DM) é uma doença crônica de causas múltiplas. Ocorre

quando há falta de insulina ou ela não atua de forma eficaz, causando um

aumento da taxa de glicose no sangue. A insulina é produzida pelo pâncreas e é

essencial para que nosso organismo funcione bem e possa utilizar a glicose como

principal fonte de energia (MS, 2006).

De acordo com a Organização Mundial da Saúde (OMS), os países pobres

correm o risco de uma verdadeira epidemia de diabetes nos próximos anos. Em

todo o mundo, o número de pessoas com diabetes deve subir de 176,5 milhões

para 370 milhões em 2030, um aumento de 109,6%. Somente no Brasil o número

de pessoas com diabetes passará de 4,6 milhões em 2000 para 11,3 milhões em

2030 (TASSO, 2003).

Para Brandão et al (2003, p. 327):

O final do século XX e esse início do século XXI têm sido marcados por grandes transformações. Uma delas diz respeito aos hábitos da população mundial, especificamente os alimentares. Hoje em dia, a alimentação das pessoas está muito mais industrializada do que era no início do século passado em que as famílias ainda cultivavam sua hortas e pomares no quintal de suas casas. Atualmente, o habitual tem sido a alimentação rápida e fora de casa, já que não se tem mais tempo para o preparo saudável do alimento do dia-a-dia. Infelizmente, isso não se restringe somente aos adultos e tem atingido igualmente as crianças e adolescentes. Frente a tais mudanças, tem sido observada, em todo o mundo, a maior prevalência de doenças como a obesidade e doenças como o diabetes mellitus.

A hiperglicemia persistente, característica da doença, atinge de forma

significativa os indivíduos, exigindo alterações importantes em seus estilos de

vida. Pessoas com diabetes necessitam modificar hábitos alimentares e aderir e

esquemas terapêuticos restritivos, tais como aplicações regulares de insulina e

monitoração glicêmica diária. Além disso, as pessoas com diabetes devem lidar

8

com o fato de ter que conviver durante toda a vida com uma doença que é

responsável por complicações clínicas que prejudicam a saúde do indivíduo.

Todas essas variáveis podem repercutir no estado de humor das pessoas com

diabetes (MOREIRA et al, 2003).

Segundo Lustman et al (1997), a depressão no paciente diabético parece ser

uma condição prevalente e universal. A etiologia e fisiopatologia dessa

comorbidade permanecem ainda desconhecidas, mas provavelmente trata-se de

uma condição bastante complexa. Existem fatores biológicos, genéticos e

psicológicos envolvidos nessa questão. Diversas anormalidades neuroendócrinas

e de neurotransmissores comuns à depressão e ao diabetes foram identificadas,

transformando a depressão em um potencial agente interativo com o diabetes em

múltiplos níveis, podendo ser um fator que acarreta na não adesão ao tratamento.

A psicologia da saúde busca compreender o papel de variáveis psicológicas

sobre a manutenção da saúde, o desenvolvimento de doenças e comportamentos

associados à doença. Além de desenvolver pesquisas sobre cada um desses

aspectos, os psicólogos da saúde realizam intervenções com objetivo de prevenir

doenças ou auxiliar no manejo ou no enfrentamento das mesmas (RANGÉ, 2001).

A presente pesquisa partiu da premissa de que existem vários motivos que

podem levar a pessoa com diabetes a não aderir ao tratamento, podendo ser, o

próprio estado depressivo, a desesperança, a falta de conhecimento sobre a

doença ou até mesmo fatores psicossociais. Neste sentido, este estudo teve como

objetivo geral, investigar a relação entre depressão, desesperança, fatores

psicossociais, conhecimento acerca da doença e a não adesão ao tratamento de

pessoas com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2 com pacientes ambulatoriais

9

indicados por um médico endocrinologista.

Na primeira parte deste estudo, constará o embasamento teórico, no qual

serão expostos os seguintes temas: diabetes mellitus, depressão e desesperança

em pessoas com diabetes e não adesão ao tratamento. A seguir serão

apresentados os aspectos metodológicos, os quais descrevem sobre os

procedimentos utilizados na coleta de dados e na análise e discussão dos

resultados. No capítulo seguinte, será realizada a apresentação e discussão dos

resultados, iniciando-se com os resultados obtidos através da aplicação do

Inventário de Depressão Beck e da Escala de Desesperança Beck, bem como os

resultados e dados do questionário, relacionando-os entre si.

Para concluir, buscar-se-á nas considerações finais identificar os dados

mais expressivos encontrados nesta pesquisa destacando aspectos que auxiliarão

na identificação de uma relação entre depressão, desesperança, fatores

psicossociais, conhecimento sobre o diabetes com a não adesão ao tratamento.

10

2 EMBASAMENTO TEÓRICO

2.1 Diabetes Mellitus (DM)

Ser um doente crônico é lutar contra sua incapacidade, pois muitas

enfermidades não têm a perspectiva de recuperação; resta à pessoa doente o

esforço para se adaptar à vida com a doença, ou seja, se reestruturar para viver

com qualidade apesar das limitações e perdas impostas pela enfermidade que

exige cuidados sistemáticos. Dessa forma, o paciente deverá familiarizar-se com a

doença para viver de forma mais tranqüila com essa nova condição de “ser

doente” (BARROS et al., 2003).

O diabetes mellitus é um dos mais sérios problemas de saúde na

atualidade, tanto em termos do número de pessoas afetadas, incapacitações,

mortalidade prematura, como dos custos envolvidos no seu controle e no

tratamento de suas complicações. Além disso, a prevalência mundial da doença

tem tido um crescimento com proporções epidêmicas. Atualmente existem cerca

de 120 milhões de diabéticos no mundo, e estima-se que no ano de 2025 teremos

aproximadamente 300 milhões. Esse aumento na prevalência do DM deve-se à

maior longevidade das pessoas, associada ao crescente consumo de gorduras

saturadas e sedentarismo (VILAR et al, 2001).

Segundo Arruda e Zannon (2002), doenças com características de

cronicidade requerem acompanhamento profissional médico por período

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prolongado para identificar e intervir quando a doença estiver em atividade, bem

como prevenir ocorrência de seqüelas e reduzir o ônus dos cuidados adicionais.

O diabetes mellitus é um distúrbio causado pela falta absoluta ou relativa de

insulina no organismo. Quando a insulina produzida pelo pâncreas se torna

insuficiente, a glicose é impedida de ser absorvida pelas células, o que provoca a

elevação dos níveis sangüíneos de glicose, cuja taxa normal, em jejum, é de 70 a

110 mg por 100 ml de sangue. No Brasil a doença acomete aproximadamente

10% da população entre 30 e 69 anos, atingindo entre 9 a 10 milhões de pessoas.

Em torno de 5 a 6 milhões conhecem sua situação, portanto praticamente a

metade está sem diagnóstico. A causa da falência na produção ou no modo de

atuação desse hormônio não é bem conhecida ainda, mas já se sabe que existem

implicações genético-hereditárias (ANAD, 2007).

Os dados a seguir foram retirados do site do Portal Diabetes (2007), onde

relata-se que existem dois grupos principais de diabetes mellitus. No diabetes tipo

1, ocorre a destruição das células do pâncreas que produzem insulina e seu

aparecimento se dá de forma abrupta em crianças, adolescentes e adultos jovens.

O início dos sintomas é súbito e sua evolução clínica é rápida, podendo levar ao

coma hiperglicêmico em poucos dias. É o chamado diabetes insulino-dependente,

pois requer o uso de insulina no seu tratamento. Representa aproximadamente

10% do total de pessoas que têm diabetes.

Já o diabetes tipo 2 é mais comum. Nesta condição, o pâncreas diminui a

produção de insulina e/ou a insulina produzida não é bem usada pelo organismo.

Ocorre geralmente em adultos após os 35 anos de idade. O início dos sintomas é

12

lento e pode passar despercebido por longos períodos, dificultando seu

diagnóstico e seu tratamento. É o chamado diabetes insulino-não-dependente, na

sua maioria tratado com comprimidos, embora possa também, às vezes, ser

tratado com insulina. Representa 90% das pessoas que têm diabetes.

O diabetes do tipo 2 possui um fator hereditário maior que no diabetes tipo

1. Além disso, há uma grande relação com a obesidade e o sedentarismo. Estima-

se que 60% a 90% das pessoas com diabetes sejam obesos. A incidência é maior

após os 40 anos de idade (SBD, 2007).

Segundo Diehl (2007), uma vez que o diabetes pode causar complicações

sérias, é importante que as pessoas estejam atentas para o aparecimento de

sinais sugestivos da doença. Os sintomas são frequentemente sutis, mas eles

podem tornar-se severos se não receberem tratamento adequado. Os principais

sintomas são:

• Poliúria: aumento do número de vezes de urinar;

• Polidipsia: sede excessiva;

• Polifagia: excesso de fome;

• Boca seca;

• Perda rápida de peso;

• Fadiga, cansaço e fraqueza;

• Visão “borrada” ou turva;

• Adormecimento ou formigamento das mãos ou pés;

• Perda de consciência.

Os sintomas do diabetes tipo 1 e os do diabetes tipo 2 são muito

13

semelhantes. No entanto, no diabetes tipo 1, o aparecimento dos sintomas

costuma ser mais rápido (dias a semanas), e eles podem ser muito mais severos

ou incômodos. No diabetes tipo 2, é muito comum que os pacientes não percebam

sintoma nenhum (ou seja, os pacientes são assintomáticos, o que ocorre em 50%

dos casos do tipo 2).

Quando os sintomas do diabetes tipo 2 aparecem, eles podem se

desenvolver de uma maneira muito lenta e gradual (ao longo de meses ou anos).

Assim, quando o paciente com diabetes tipo 2 procura atendimento médico pela

primeira vez, é possível que ele já apresente diabetes há muitos anos, podendo

até mesmo apresentar complicações da doença. Por isso, os sintomas do diabetes

tipo 2 podem incluir:

• Dificuldade na cicatrização de cortes ou feridas;

• Coceira na pele (principalmente na região vaginal ou na virilha);

• Infecções por fungos (micoses);

• Ganho de peso recente;

• Manchas escuras na pele, com aspecto de veludo, em regiões de dobras

(pescoço, axilas, virilhas) – a chamada acantose nigricans.

O diabetes é um disfunção crônica de inquestionável necessidade de

controle e dificuldade em consegui-lo devido à complexidade do tratamento e a

interferência de fatores biopsicossociais envolvidos. Diante do diagnóstico de

alguma doença crônica, tanto o paciente quanto seus familiares costumam reagir

utilizando-se de algumas atitudes para defender-se contra a realidade imposta até

poder aceitá-la (MANCHON, 2004).

14

O diabetes tem tratamento e pode ser controlado. Hoje temos evidências de

que a manutenção de glicemia normal, ou próximo do normal, leva ao

desaparecimento dos sintomas e previne complicações. Assim, a qualidade de

vida da pessoa é restabelecida e sua produtividade no trabalho é normal. Para o

tratamento, existem as medidas não medicamentosas e as medicamentosas. As

não medicamentosas são representadas por um plano alimentar, um plano de

atividade física e um plano de educação com informações sobre saúde e diabetes.

Todos devem ser individualizados. Quando, após estas medidas, o controle

adequado do diabetes não for obtido, são indicadas as medidas medicamentosas

com os comprimidos orais e a insulina. A necessidade de insulina é diferente para

cada pessoa e deve ser adequada ao estilo de vida e tipo de atividade física

(SOUSA, 2007).

2.2 Depressão, desesperança e diabetes

Segundo Moreno e Mattos (2003), a depressão situa-se entre as doenças

mais comuns do homem – mais de 10% de prevalência anual – e já existem dados

suficientes em diferentes culturas e contextos que permitem afirmar que ela não é

apenas comum, como também altamente incapacitante e associada a um grande

impacto socioeconômico. A depressão é considerada pela Organização Mundial

da Saúde (OMS), uma das dez principais doenças causadoras de incapacidade no

homem. Estimativas da OMS sugerem que em 2020 a depressão será a segunda

causa de incapacidade dentre todas as doenças.

Em pesquisa realizada por Anderson (2001), citada no Portal Diabetes

15

(2007), a prevalência de depressão em portadores de diabetes é cerca de 2 a 4

vezes maior que na população geral.

As pessoas que têm diabetes e também são deprimidas sofrem muito mais

do que as que têm apenas diabetes, apresentando uma qualidade de vida pior,

custos médicos bem mais elevados e mais complicações tais como doenças

cardíacas. Devido à interação psicológica e comportamental entre o diabetes e a

depressão, ambos passam a ser de controle mais difícil, aumentando os riscos de

doença cardiovascular, retinopatia diabética levando a cegueira, neuropatia, e a

outras complicações (IDEP, 2007).

Entretanto, ainda segundo o IDEP (2007), como a depressão pode ocorrer

em ate 20% das pessoas com diabetes, o tratamento pode melhorar a situação,

criando um ciclo de feedback positivo. A depressão tem uma importância singular

no diabetes devido aos relatos de sua associação à baixa adesão ao tratamento

do diabetes, controle inadequado dos níveis de açúcar no sangue, e aumento do

risco de complicações de doença micro e macrovascular. Os pacientes deprimidos

têm maior dificuldade em controlar os níveis de glicose no sangue mesmo quando

se considera o fato de que eles dificilmente tomam conta adequadamente de si

mesmos.

A depressão pode estar presente tanto no início do diagnóstico de diabetes,

como em todo o curso da doença. O diabetes pode provocar sentimentos de

menos-valia, inferioridade, baixa auto-estima, medo, revolta, raiva, ansiedade,

regressão, negação da doença, desesperança, incapacidade de amar e se

relacionar bem com as pessoas, idéias suicidas e depressão. A presença ou não

16

destes sentimentos, dependerá dos recursos internos e de personalidade de cada

um, da forma como foi dada a notícia da doença e de como a família e os amigos

reagiram frente ao diagnóstico (MARCELINO; CARVALHO, 2005).

Nesse sentido, percepções negativas e autoderrotistas podem conduzir a

pessoa com diabetes a desenvolver sentimentos de desesperança. A

desesperança caracteriza-se por pensamentos autoderrotistas e uma visão

pessimista e negativa diante do futuro, e está fortemente relacionada à depressão

(BECK et al, 1997).

Pode-se dizer que a desesperança está relacionada ao sentimento de

fracasso, pois o diabético terá que abrir mão de hábitos de vida e costumes,

obrigando-se a aceitar sua condição de ser um doente crônico.

Rajala e cols. (1997), em um estudo de base populacional, citado por

Moreira et al (2003), procuraram definir se a relação entre DM e os sintomas

depressivos tem uma base fisiopatológica ou psicossocial. Os pacientes com

diagnóstico prévio de DM apresentavam uma maior prevalência de sintomas

depressivos do que aqueles com diagnóstico realizado durante o estudo. Como

não foi encontrada associação entre depressão e tempo de doença, o simples fato

de saber que tem DM parece ter sido a variável mais relacionada à presença de

sintomas depressivos. Os autores sugerem que os fatores psicossociais

desempenham um papel mais importante na ocorrência de sintomas depressivos

no DM do que a hiperglicemia.

Ainda em pesquisa bibliográfica realizada por Moreira et al (2003), artigos

que avaliaram as complicações agudas do tratamento do diabetes sugerem que a

17

ocorrência de hipoglicemia está correlacionada com os sintomas depressivos.

Pacientes que experimentavam episódios graves repetidos de hipoglicemia

pareceram apresentar uma maior tendência à depressão. Três fatores diferentes

poderiam justificar esses achados: 1) o episódio hipoglicêmico seria um fator de

risco para sintomas depressivos; 2) os sintomas depressivos já se encontrariam

presentes previamente à hipoglicemia, diminuindo a adesão ao tratamento e

favorecendo esses episódios; e 3) os sintomas cognitivos decorrentes do episódio

hipoglicêmico seriam confundidos com sintomas da depressão. Existem dois

fatores que parecem correlacionar-se com a depressão no paciente diabético: a

aceitação da doença e a capacidade do paciente em lidar com as alterações que a

doença impõe sobre alguns aspectos da vida cotidiana. A dificuldade em adaptar-

se à doença poderia estar associada a um aumento dos sintomas depressivos,

prejudicando o funcionamento diário destes indivíduos. O prejuízo funcional, por

sua vez, dificultaria ainda mais as modificações no estilo de vida relacionados à

doença.

Estes fatores podem se refletir diretamente sobre a adesão ao tratamento,

tema que desenvolvemos a seguir.

2.3 Adesão ao tratamento

Devido aos elevados indicadores de morbidade e mortalidade por

complicações evitáveis de doenças crônicas, a adesão ao tratamento é um tema

que, nas últimas décadas, vem sendo discutido e investigado por pesquisadores e

pelos profissionais da saúde em vários países (ARRUDA; ZANNON, 2002).

18

Adesão é um processo dinâmico, interativo e contínuo que envolve o

profissional e o paciente. Para que a adesão seja efetiva, deve ficar claro que a

equipe médica não pode ficar unicamente responsável pelos procedimentos e

condutas. Sua ação só será eficaz, se o paciente (e sua família), de forma ativa e

consciente, tomar para si o controle diário da glicemia, dieta e das complicações

médico-psicológicas advindas da doença. O diabetes é uma doença crônica,

potencialmente invalidante, que determina mudanças internas nas atividades

diárias da pessoa. São vivenciados vários sentimentos, como regressão, perda da

auto-estima, insegurança, ansiedade, negação da situação apresentada e

depressão. De acordo com a estrutura psíquica da pessoa e seus recursos

internos, ela lidará, melhor ou pior, com a nova situação de doença (MELLO

FILHO, 2000).

No momento em que o profissional da saúde apresenta o diagnóstico ao

paciente e/ou à família, é provável que suas recomendações para o tratamento

pareçam exigências difíceis de serem atendidas. Quando se trata de doença

crônica, além do comparecimento a consultas regulares, monitoração sistemática

de sintomas e tomada de decisão periódica quanto aos procedimentos

terapêuticos, geralmente são exigidas mudanças importantes na vida do paciente

e da família. Não se pode aceitar o baixo grau de adesão. É sabido que aderir a

um tratamento adequadamente recomendado contribui para a produção de bons

resultados. A maioria dos estudos têm considerado como adesão taxas iguais ou

maiores que 80% do total de medicamentos prescritos, mas muitas outras

definições têm sido adotadas, conforme o tipo de estudo e de doença (TEIXEIRA,

19

2000).

Não é raro que algumas exigências, por exemplo, substituir o

comportamento sedentário do paciente por práticas regulares de atividades e

exercícios físicos; fazer dieta específica com redução na quantidade de sal nos

alimentos para pacientes hipertensos, e de açúcar para pacientes diabéticos;

escolher uma pessoa para ser seu cuidador primário, ou acompanhante do

paciente, para auxiliá-lo em tarefas antes realizadas com autonomia, combinadas

a outros fatores como ônus financeiro e efeitos colaterais da medicação, sejam

comparadas à quantidade e qualidade de melhora observada no estado de saúde,

estabelecendo uma relação custo-benefício do tratamento com implicações para a

adesão (GAVIN; WAMBOLDT; SOROKIN; LEVY; WAMBOLDT, 1999 apud

ARRUDA; ZANNON, 2002).

Atualmente, há um crescente empenho no estudo da adesão terapêutica

medicamentosa e a não-medicamentosa por pacientes com doenças crônicas, que

impõem tratamento prolongado. O diabetes é uma doença de tratamento

complexo, pois exige mudanças nos hábitos de vida do indivíduo, o que torna o

fator comportamento frente à enfermidade muito relevante na adesão ao

tratamento (BARROS, 2007).

A complexidade do tratamento (número de medicamentos, freqüências do

consumo, combinação de diferentes tipos de intervenções, duração, etc.) está

associada a erros e omissões no cumprimento das prescrições médicas. Quanto

maior e freqüência em que os cuidados devem ocorrer por dia, maior a

probabilidade de o indivíduo deixar de apresentá-los. Além disso, quanto maior o

20

número de modalidades envolvidas no tratamento, menos o indivíduo seguirá as

recomendações do profissional de saúde. Quanto mais complexas forem as

demandas, pior será a taxa de adesão. Do mesmo modo, pode-se afirmar que as

taxas de adesão se deterioram com o transcorrer do tempo (ROSENTOCK, 1985

apud BRANDÃO et al, 2003).

A educação para a saúde consiste no conjunto de ensinamentos que visam

mudanças de atitudes, de comportamento e o desenvolvimento de habilidades

úteis à promoção, à manutenção e à recuperação da saúde. Apesar de todos os

avanços ocorridos em relação à terapêutica do diabetes mellitus, o maior desafio

no controle da doença é a baixa adesão do paciente ao tratamento. Vários autores

têm demonstrado que para o enfrentamento desta questão, é fundamental a

implementação de um programa educativo. A atividade educativa permite à

pessoa com diabetes a compreensão de fatores que interferem no controle da

doença, contribuindo significativamente para uma progressiva aceitação da

responsabilidade pelo seu próprio tratamento. A educação é a chave para

melhorar a qualidade de vida da pessoa com diabetes; é um investimento tanto

para o paciente como para a equipe de saúde porque permite um melhor controle

metabólico, previne complicações e reduz o número de hospitalizações e os

custos do tratamento (ALMEIDA, 1997).

21

3 ASPECTOS METODOLÓGICOS

3.1 Participantes

Inicialmente o estudo previa coletar os dados com pacientes

hospitalizados com diagnóstico de diabetes não controlado. Mas no período

estipulado para a coleta (agosto e setembro de 2007), não houve internação de

pacientes com este diagnóstico. Sendo assim, a pesquisa foi realizada com seis

pacientes ambulatoriais que fazem/fizeram acompanhamento com médico

endocrinologista. Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: não

possuir histórico de doenças psiquiátricas, estar orientado no tempo e no espaço e

ter o diagnóstico de diabetes tipo 1 ou diabetes tipo 2. Todos autorizaram a

pesquisa assinando o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Quadro 1. Caracterização dos participantes quanto aos dados sócio demográficos e quadro clínico.

1 – Completo ou incompleto.

2 – Tipo de diabetes.

3 – Tempo de diagnóstico expresso em anos.

4 – Em decorrência do diabetes.

Participantes

Sexo Idade Grau de instrução1

Estado Civil

Ocupação Tipo2 Tempo3 Internações4

P1 F 33 Médio Solteira Manicure 2 2 5

P2 M 48 Superior Casado RepresentanteComercial

2 12 0

P3 F 53 Médio Separada Do Lar 2 3 0

P4 F 23 Superior Solteira Estudante 1 12 0

P5 M 55 Médio Casado RepresentanteComercial

2 4 1

P6 F 48 Fundamental Divorciada Faxineira 2 10 0

22

O quadro 1 mostra que apenas um participante tem o diabetes tipo 1, que o

tempo de diagnóstico varia de 2 anos a 12 anos, e que apenas dois participantes

já foram internados devido ao diabetes.

3.2 Instrumentos para coleta de dados

• BDI (Beck Depression Inventory) - Inventário de Depressão Beck: este é

provavelmente a medida de auto-avaliação de depressão mais amplamente usada

tanto em pesquisa como em clínica. Foi utilizado com o intuito de investigar se

haviam sintomas de depressão nos participantes.

A escala original consiste de 21 itens, incluindo sintomas e atitudes, cuja

intensidade varia de 0 a 3. Os itens referem-se à tristeza, pessimismo, sentimento

de fracasso, insatisfação, culpa, punição, auto-aversão, auto-acusações, idéias

suicidas, choro, irritabilidade, retraimento social, indecisão, mudança na auto-

imagem, dificuldade de trabalhar, insônia, fatigabilidadde, perda de apetite, perda de

peso, preocupações somáticas, perda da libido (CUNHA, 2001).

• BHS (Beck Hopelessness Scale) – Escala de Desesperança Beck: este

instrumento foi utlizado para averiguar quais os pensamentos dos participantes

relacionados ao futuro.

A BHS é uma escala dicotômica, que engloba 20 itens, consistindo em

afirmações que envolvem cognições sobre desesperança. Ao concordar (CERTO)

ou discordar (ERRADO) com cada uma delas, o sujeito descreve sua atitude em

relação ao futuro. Assim, pode-se avaliar a extensão de suas perspectivas

23

negativas. Dentre o total de itens, 9 deles, quando assinalados ERRADO, e 11,

como CERTO (CUNHA, 2001).

• Questionário: composto por 2 partes. A primeira consistiu na identificação

do participante: nome, sexo, idade, grau de instrução, estado civil, tempo de

diagnóstico, tipo de diabetes e número de internações devido ao diabetes. A

segunda parte foi composta por 8 questões abertas, na qual se investigou o

conhecimento dos participantes acerca do diabetes, de suas possíveis

conseqüências, como estão/eram suas vidas com/sem o diabetes, se estes

encontram facilidades/dificuldades no tratamento para o diabetes, e se há

sentimentos de desamparo e desesperança que possam levar a não adesão ao

tratamento (APÊNDICE 1).

3.3 Coleta dos dados

Primeiramente foi feito um contato com um médico endocrinologista, para

que este indicasse pessoas com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2. No mês de

setembro e outubro de 2007, a pesquisadora entrou em contato com os

participantes através do telefone e marcou as entrevistas em suas próprias

residências. Antes de iniciar a coleta foram esclarecidos os objetivos da pesquisa

seguido da assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. O tempo

de aplicação dos instrumentos foi de aproximadamente 40 minutos, sendo que a

escala e o inventário foram auto aplicados e as respostas dadas às questões

foram gravadas e posteriormente transcritas.

24

3.4 Análise dos dados Os dados foram analisados da seguinte maneira:

• Inventário de Depressão Beck (BDI), o escore deste questionário é dado

pela somatória do total de alternativas. Obtém-se o escore total do BDI, somando

os escores de cada item, correspondentes às alternativas assinaladas pelos

examinandos nos 21 itens. Cada grupo apresenta quatro alternativas, que podem

ter escore 0, 1, 2 ou 3. O maior escore possível é 63. Quando é aplicado o BDI na

versão em português, os níveis dos escores padrão são: 0 – 11 mínimo; 12 – 19

leve; 20 – 35 moderado; 36 – 63 grave (CUNHA, 2001).

• Escala de Desesperança Beck (BHS), o escore foi obtido através da soma

dos itens marcados na direção do pessimismo, sendo que estes somam nove

afirmações assinaladas como erradas e 11 como certas. A atribuição do escore é

facilitada com o uso de uma chave de correção. Todas as respostas possíveis de

serem assinaladas na direção crítica, isto é, indicando desesperança, aparecerão

nos círculos da chave, quando esta é colocada adequadamente no protocolo,

alinhada no logotipo, BHS. As respostas assinaladas (escurecidas) nos círculos da

chave têm escore 1, e as demais, 0. Deste modo, o escore total de desesperança

varia de 0 a 20. Quando aplicado o BHS na versão em português, os níveis de

escore padrão são: 0 – 4 mínimo; 5 – 8 leve; 9 – 13 moderado; 14 – 20 grave

(CUNHA, 2001).

Os escores e graus obtidos da aplicação do BDI e BHS foram relacionados

com as respostas do questionário.

25

• Questionário: após a transcrição das entrevistas, estas foram analisadas

qualitativamente e serviram como elemento para o estudo buscando relacioná-lo

com os escores do Inventário de Depressão Beck (BDI) e da Escala de

Desesperança Beck (BHS). A teoria cognitivo-comportamental (TCC) serviu de

base para a presente pesquisa, na medida em que fundamenta-se no pressuposto

de que o afeto e o comportamento do indivíduo são determinados pelo modo

como ele estrutura seu mundo em termos cognitivos (RANGÉ, 2001).

3.5 Procedimentos éticos

A presente pesquisa envolveu seres humanos, assim de acordo com a

resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, exigiu-se a anuência por

escrito dos sujeitos da pesquisa ou seu representante legal, mediante explicação

completa e pormenorizada sobre a natureza da pesquisa, benefícios previstos,

potenciais riscos e incômodos que pudessem ocorrer em decorrência do estudo.

Tal anuência é o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

26

4 APRESENTACAO E DISCUSSAO DOS RESULTADOS

Neste capítulo, serão apresentados individualmente os dados obtidos com a

aplicação do Inventário de Depressão Beck (BDI), da Escala de Desesperança

Beck (BHS), bem como do questionário com os 6 participantes.

PARTICIPANTE 1 Os escores e graus obtidos através da aplicação dos instrumentos foram:

BHS (1 - mínimo) e BDI (6 – mínimo).

Através da entrevista, pode-se constatar que o nível de conhecimento

acerca da doença é baixo, conforme a fala a seguir:

“[...] a diabete é uma doença silenciosa, sabe? Ela vem aos pouco assim,

do nada, e a conseqüência que eu sei que pode ter, é falta de ar, e o sistema

nervoso”.

“[...] e tem mais conseqüência, muito mais, mas não to conseguindo me

lembrar de todas não, as principais são essas mesmo”.

É sabido que o diabetes não é uma doença que vem “do nada”, ela ocorre

quando há falta de insulina ou ela não atua de forma eficaz, causando um

aumento da taxa de glicose no sangue. A participante mostrou um conhecimento

equivocado quanto a sua doença, e também quanto a alguns sintomas

relacionados ao diabetes. Pode-se levantar questões em relação à falta de

27

informação ou falha na informação, pois apenas informar não adianta, por se tratar

de uma doença crônica, a educação é chave fundamental para que haja adesão

ao tratamento.

A atividade educativa permite à pessoa com diabetes a compreensão de

fatores que interferem no controle da doença, contribuindo significativamente para

uma progressiva aceitação da responsabilidade pelo seu próprio tratamento. A

educação é a chave para melhorar a qualidade de vida, é um investimento tanto

para o paciente como para a equipe de saúde porque permite um melhor controle

metabólico, previne as complicações e reduz o número de hospitalizações e os

custos do tratamento (ALMEIDA, 1997).

Portanto, a mudança desejada de um comportamento deve ser específica

às necessidades e à situação de cada indivíduo. O paciente deve reconhecer que

existe o problema e que existe de fato o desejo de mudá-lo. Sem esse desejo,

todo o trabalho de educação é inútil (MENDONÇA, 2006).

Com relação às repercussões do diabetes na vida, a participante relatou

não ter ocorrido uma grande mudança após o diagnóstico:

“[...] minha vida é normal assim, então não vejo diferente não, entre agora,

entre antes, sei lá, é igual, só a única coisa que tem...é...falta de visão”.

“[...] é como qualquer doença que tu tenhas, tu só sabe que é pra sempre,

mas tu te acostuma, tu aprende a viver bem com ela, e também não me dá nada,

só minha visão, mas também ficando velha é assim mesmo”.

28

Partindo da percepção da participante de que não há mudanças

significativas na vida de uma pessoa que é diagnosticada com o diabetes, sua

adesão aos tratamentos mostra-se como desnecessária. Parece partir do

pressuposto que apenas não fazer uso de tabaco e de álcool bastam para que não

ocorra uma complicação do quadro clínico:

“[...] eu até já tomei uns remédio que o médico me deu, mas eu não vejo

muita diferença, mas também não bebo nada de álcool não, não fumo, nunca na

minha vida botei um fumo na boca”.

“[...] então acho que por isso que tenho vida boa, saúde boa assim, mesmo

com essa doença aí”.

As distorções cognitivas são bastante prevalentes em pessoas com doença

crônica. Estas distorções são vieses sistemáticos de como o indivíduo interpreta

suas experiências. Se a situação é avaliada erroneamente, essas distorções

podem amplificar o impacto das percepções falhas, podendo levar o indivíduo a

conclusões equivocadas mesmo quando sua percepção da situação está acurada.

As situações ativam os pensamentos, gerando assim, uma conseqüência com

resposta emocional, comportamental e física (KNAPP, 2004).

Durante a entrevista, a participante relatou ter uma maior preocupação em

resolver questões pertinentes a sua família do que de sua própria saúde:

“[...] eu tenho um filho que incomoda por demais sabe?”

29

“[...] ele tem uns problema serio assim, e vive me incomodando, eu fico bem

nervosa com isso, até sinto muita dor na cabeça, mas continuo fazendo o que to

fazendo, e passa”.

“[...] então eu prefiro às vezes ficar meia ruim, mas não me entrego não,

porque senão piora”

Como não realiza nenhum tipo de tratamento, a participante não soube

especificar se encontra facilidades e/ou dificuldades em relação ao seguimento

dos mesmos.

Neste sentido, a participante parece se esquivar da situação de ter o

diabetes, não conseguindo enfrentar sua própria doença. Segundo Beck (2007),

as pessoas que demonstram uma evitação significativa, tendem a afastar

pensamentos que a conduzam a sentimentos negativos. Normalmente tentam

distrair-se quando se sentem perturbadas, assim, elas não se concentram em

seus pensamentos e não se sentem pior.

PARTICIPANTE 2

Os escores e graus obtidos através da aplicação dos instrumentos foram:

BHS (0 –mínimo) e BDI (12 – leve).

Porém, através da entrevista, alguns dados podem ser considerados

importantes na análise acerca da não adesão. Por exemplo, quanto ao

30

conhecimento sobre a doença, o participante demonstrou não possuir muito,

conforme as falas a seguir:

“[...] eu achava que ia começar a me preocupar com a diabete quando

tivesse lá com 65, 70 anos, que a medicina ia ta adiantada”.

“[...] eu descobri muito cedo a diabete né? Quando a gente fala em diabete,

a gente pensa que é doença de velho”.

“[...] quando a diabete aumenta, tem um certo nível que o cara chega na

diabete que tem que passar pra insulina né?”

Após realizar uma cirurgia cardíaca em decorrência do diabetes, percebe

que não deu a devida importância ao tratamento:

“[...] faz 4 anos que eu operei. Foi em dezembro de 2003”.

“[...] então eu não cuidei da minha diabete, sedentarismo, o médico

mandava eu caminhar, eu não caminhava, aí foi onde deu o problema no meu

coração”.

“[...] então hoje, se eu tivesse cuidado, eu não teria passado por isso”.

“[...] não, eu não cuidava mesmo. E também os médicos exageravam

demais né? Os médicos exageravam não, eles estavam certos. Eu que achava

que era exagerado”.

“[...] é que não tinha ninguém da minha idade que tinha a diabete daquele

jeito, com o problema que eles diziam que a diabete da. Mas realmente, se eu

31

tivesse escutado os médicos, talvez se eu tivesse só caminhado, eu já tinha

resolvido 80% do problema”.

A percepção errônea que o participante teve do diabetes enquanto doença

crônica, que na verdade acomete pessoas de todas as idades e não apenas

“velhos”, mostra um pensamento distorcido quanto à realidade que lhe foi exposta,

parecendo ser mais fácil acreditar que não estava vivenciando tal situação de vida.

Neste sentido, pode-se perceber que o participante acreditava que

nenhuma complicação iria acontecer, pois, tinha a crença de que o diabetes era

uma doença que poderia vir a ter complicações apenas na “velhice”. Sendo que a

percepção que a pessoa tem sobre as situações, influencia suas reações, seu

comportamento (BECK, 2007).

Após ter passado por esta complicação, o participante parece ter percebido

que a adesão ao tratamento é de extrema necessidade para que haja um controle

de sua doença, como mostram as falas a seguir:

“[...] hoje eu tomo os remédios, dois tipos de medicamentos pra diabete”.

“[...] a dieta eu faço. Caminhada hoje eu gosto, antes não gostava, mas a

caminhada, pra quem é diabético, se o cara praticar exercício, só em praticar

exercício, ele já reduz”.

“[...] não dá pra eliminar tudo, um sorvetinho de vez em quando, mas eu

mudei bastante depois da cirurgia”.

32

A motivação intrínseca surge do indivíduo, pertence aos seus desejos,

necessidades, direções ou metas. Um indivíduo que recentemente sofreu um

ataque cardíaco pode estar intrinsicamente motivado a mudar seu estilo de vida.

Fatores externos ou extrínsecos podem suplementar positiva ou negativamente

esta motivação. Exemplos de fatores externos que atuam positivamente, incluem o

suporte familiar, o prazer e as recompensas materiais. Uma motivação pessoal em

seguir as recomendações dietéticas, pode ser prejudicada em ocasiões sociais, ou

devido à falta de suporte familiar e de amigos (HORN et al,1997 apud ASSIS;

NAHAS, 1999).

O participante relatou não encontrar dificuldades no tratamento, apenas

descreveu que as medidas não medicamentosas são difíceis de serem seguidas

com persistência, como mostram as falas a seguir:

“[...] a maior dificuldade é tu te manter numa linha de exercício”.

“[...] essa semana foi difícil que...não caminhei nenhum dia né? Só de meio

dia ontem eu fui, então assim, uma semana estressada, porque o maior problema

da diabete mesmo é o estresse”.

O diabetes é uma doença que requer uma grande mudança no estilo de

vida para que haja o controle dos níveis glicêmicos. A educação alimentar é uma

destas. Informar e educar a pessoa a ter e manter um planejamento nutricional

adequado deve ser entendido como uma medida fundamental para que haja

adesão ao tratamento e evitar possíveis complicações.

33

Mencionando expectativas acerca de seu futuro, o participante em sua fala,

mostra estar satisfeito com os avanços da medicina, e que por esta razão, espera

ter uma vida “normal” com o diabetes:

“[...] eu acho que os medicamentos tão muito, têm muito bons

medicamentos hoje”.

“[...] eu acredito que a medicina hoje ta muito avançada, e ela prolonga, se

a gente seguir a risca o que a medicina diz, tens condição de levar uma vida

normal”.

Tal participante parece estar ciente da sua doença e comprometido com

seu tratamento, embora a adesão pareça ser conseqüência de complicações do

quadro que levaram a submeter-se a uma cirurgia. Porém, se tivesse aderido ao

tratamento desde seu diagnóstico, não teria necessidade de realizá-la.

Fica compreendido que o próprio participante produziu após esta

complicação, uma mudança cognitiva. De acordo com Beck (1997), as mudanças

no pensamento e no sistema de crenças da pessoa, promovem uma mudança

emocional e comportamental.

PARTICIPANTE 3

Os escores e graus obtidos através da aplicação dos instrumentos foram:

BHS (15 – grave) e BDI (31 – moderado).

34

As informações obtidas com o questionário confirmaram a presença de

pensamentos negativos em relação ao seu futuro como também sintomas de

depressão.

A participante não comentou sobre a doença, mas sim, sobre o que pode

acontecer com a pessoa que tem diabetes, parecendo evitar entrar em contato

com o fato de ela mesma ter uma doença crônica:

“[...] a gente sabe, mas quer fazer que não sabe muita coisa né”?

“[...] que pode levar à óbito, que diminui a visão, a gente desmaia, baixa a

pressão, tudo, um monte de coisa”

Mesmo apresentando conhecimento sobre comportamentos que são

incompatíveis com o controle do diabetes, relatou não conseguir manter o

tratamento como mostram as falas a seguir:

“[...] claro que o médico dizia que eu não podia comer né? Mas eu comia

escondido”.

“[...] eu sou chocólatra”.

“[...] no supermercado, o primeiro corredor que eu entro é no de doce, pode

ver em tudo que é geladeira, que tu vai achar uma barra de chocolate, entende? É

difícil, tu tem uma água na boca”.

35

“[...] mesmo aplicando a insulina no umbigo, eu comia chocolate, sempre

comia”.

“[...] o médico fez toda uma dieta, mas aqui em casa é todo mundo bem

“light” (dando um sentido de que não tem nada light).

A pessoa sabe o que tem que fazer, mas não tem o desejo interno ou

estímulo para colocar em prática. Imobiliza-se acreditando ser incapaz de realizar

a atividade ou que ele não receberá qualquer satisfação desempenhando-a

(BECK et al, 1997).

Como não houve adesão ao tratamento, a participante já teve uma piora em

seu quadro clínico, sendo que em decorrência disto, já estava aplicando insulina:

“[...] uns 3 meses atrás que comecei a aplicar insulina. Não aplicava antes,

mas foi piorando, piorando, e passei a aplicar a insulina”.

“[...] sempre ia ao médico. Começou a piorar, piorar, aí eu desisti de tudo”.

“[...] nem médico, nem dieta, nem porcaria nenhuma. Faz uns 3 meses que

não faço mais nada porque eu não quero”

“[...] antes, quando tive o diagnóstico, eu tomava remédio, antes, mas com

o tempo, eu passei pra insulina. Mas também não aplico mais”.

“[...] nunca mais fui ao médico, nem meço a glicose”.

Como maior dificuldade no tratamento, como a maioria dos participantes,

esta também citou a dieta:

36

“[...] a dificuldade maior no tratamento é a dieta mesmo, eu fumo, eu bebo”.

Esta inatividade aparente quanto à adesão ao tratamento, mostra que

geralmente as pessoas aceitam como válidas as suas razões para tal, não lhes

ocorrendo que podem ser falsas, ou pelo menos, disfuncionais (BECK et al, 1997).

É sabido que o álcool e tabaco são grandes “vilões” para pessoas com diabetes.

Sobre as repercussões na vida desta participante, relatou ter parado de

fumar logo após o diagnóstico de diabetes (há 3 anos), mas que voltou 1 ano

depois, parecendo que a mudança de comportamento contribuiu para o

aparecimento de conseqüências aversivas, como mostram as falas:

“[...] parei de fumar logo que descobri que tinha diabetes, mas não agüentei,

porque engordei muito, fiquei um ano sem fumar, mas nada me acalmava como o

cigarro”.

“[...] aí é que fiquei pra baixo mesmo. O cigarro, pra mim pelo menos, me

deixou mais tranqüila”.

“[...] porque não é muito bom saber que tem uma doença assim sabe?

“[...] e ainda assim, tontura, visão piorou bastante, mesmo com lente, as

vezes eu peço pra alguém dizer alguma coisa, o que é aquilo, isso, tal.

Com relação ao futuro, a participante demonstrou estar bastante

desesperançosa:

37

“[...] não existe, pra mim não existe futuro, é como se fosse, com relação a

mim não existe”.

“[...] é como se fosse, como uma grande nuvem branca, onde tu não vê

nada. Nada, só fumaça”.

“[...] não tenho mais nada pra fazer aqui, parece que tudo que eu tinha pra

fazer na minha vida, já fiz”.

As pessoas deprimidas têm uma visão negativa de si próprios, do mundo e

do futuro. Sua visão negativa do mundo aparece nas crenças de que foram

sobrecarregados com enormes exigências e barreiras intransponíveis existentes

entre eles e seus objetivos. O mundo aparece desprovido de prazer ou

gratificação e o futuro é encarado de maneira pessimista, refletindo a crença de

que seus problemas atuais só vão piorar (BECK et al, 1997).

Quando a pessoa está deprimida, imagina que o futuro será completamente

negativo. Tal previsão ou antecipação de que os acontecimentos acabarão de

forma negativa é chamada de desesperança (GREENBERGER; PADESKY,

1999).

PARTICIPANTE 4

Esta é a única participante com o diagnóstico de diabetes tipo 1. Seus

escores e graus foram: BHS (2 –mínimo) e BHS (2 – mínimo). Embora seu grau

38

quanto à desesperança fora mínimo, através das respostas, pode-se constatar

pensamentos desesperançosos, como mostram as falas a seguir:

“[...] não sei o que vai acontecer amanhã, não sei quando vou morrer, se

vai ser logo, se não”.

“[...] às vezes eu prefiro ter prazer agora, pra ter desprazer depois, porque

não sei quando, nem como as coisas vão acontecer”.

“[...] posso aproveitar agora, e pagar o preço depois, mas são fases, às

vezes eu me arrependo, depende da época que estou vivendo, hoje até que estou

numa fase boa”.

“[...] a única coisa que eu sinto falta, é de alguém que me incentive a

alimentar bem, como eu moro com o meu irmão, embora ele também tenha

diabetes, ele não cuida, e come de tudo, então eu também acabo comendo.

Freqüentemente, quando a pessoa apresenta pensamentos de

desesperança, há um desejo de evitar ou escapar de sua rotina e deveres

enquanto doente crônico. A desesperança baseia-se na premissa de que a

pessoa está presa em suas próprias conclusões arbitrárias, não lhe ocorrendo

questionar acerca de suas crenças (BECK et al, 1997).

Também é necessário que o ambiente social do indivíduo (família, amigos,

profissionais da saúde) forneça reforços contingentes à apresentação de

comportamentos de auto cuidado para manter tais comportamentos de adesão ao

tratamento (KERBAUY, 2001).

39

Embora apresente pensamentos negativos em relação ao futuro, a

participante possui conhecimento sobre o diabetes e o que pode acontecer ao seu

organismo se não houver uma adesão ao tratamento:

“[...] eu sei que tem o diabetes tipo 1, que a pessoa é dependente de

insulina, tem o tipo 2, que já não é obrigado a usar a insulina, mas que com o

tempo talvez precise”.

“[...] os problemas que a pessoa pode ter, é de longo prazo, se a pessoa

não se cuidar”.

“[...] acho que o pior que pode acontecer são os rins, que são afetados, e

ter que fazer hemodiálise”.

Em determinado ponto da entrevista, relatou que largou parte do tratamento

(medida glicêmica diária), talvez por se sentir punida por não conseguir manter

seu nível de glicose estável:

“[...] eu me cuidei bem até os meus 17 anos, sempre media a glicose,

seguia a dieta, mas me cansei porque mesmo eu cuidando certinho, a minha

glicose nunca estava estável”.

“[...] eu lembro até que o meu pai uma vez falou que eu só ia poder morar

fora pra estudar quando eu conseguisse controlar minha glicose, até um dia fiquei

sem comer nada, e mesmo assim, minha glicose não tava boa, ai falei pro meu

pai, ta vendo ó, eu não comi nada, não tenho culpa”.

40

“[...] sei lá, parece que não adianta”.

Muitas vezes, a monitoração dos índices biológicos (por exemplo taxa de

glicemia em pacientes com diabetes) pode funcionar como uma punição da

adesão se os resultados forem negativos (KERBAUY, 2001).

Mesmo assim, a participante realiza o tratamento medicamentoso, mesmo

porque com o diabetes tipo 1, faz-se necessário e indispensável o uso da insulina,

visto que a evolução clínica da doença é rápida, podendo levar ao coma

hiperglicêmico em poucos dias. Mas as medidas não medicamentosas não são

seguidas:

“[...] faço aplicação diária de insulina 2 X por dia, geralmente as 7 da manha

e à noite, mas quando esqueço de manhã, tomo de meio dia”.

“[...] o exercício que faço é subir escadas do meu prédio”.

“[...] exercício, como caminhada, não faço. Academia já tentei, mas não

agüentei por muito tempo não”.

“[...] quando eu tinha um namorando ainda ele controlava mais minha

alimentação, mas sei lá, mesmo assim, eu comia escondido”.

Na questão da facilidade no tratamento, embora não tendo aderido, a

participante encontra alguma praticidade e não facilidade no mesmo:

“[...] na verdade eu não vejo como uma facilidade, mas já estou

acostumada a aplicar a insulina, é na barriga, rapidinho, 5 minutinhos e pronto”.

41

O seguimento de um plano alimentar adequado mostrou-se como uma

dificuldade no tratamento como mostra a fala:

“[...] a maior dificuldade é a dieta, proíbem muita coisa, e eu não deixo de

comer”.

Ao mesmo tempo em que a participante parece entender a dieta como

parte do tratamento, parece também vê-la como uma punição, visto que aderir ao

tratamento implica em deixar de ter uma alimentação mais saborosa, para ter uma

alimentação mais saudável.

Como o diabetes tipo 1 fora diagnosticado desde sua infância, a

participante parece ter aceitado e estar acostumada com as repercussões

causadas pela doença em sua vida:

“[...] eu tive o diagnóstico com 11 anos, e os meus pais me ajudaram na

aplicação da insulina apenas na primeira semana de tratamento, só para que eu

me sentisse segura, mostrar que não doía, e que era para o meu bem. A partir daí,

eu faço o tratamento sozinha, sem a ajuda de ninguém”.

“[...] na infância sofria, pois queria comer doces, “porcarias” e não podia,

mas como os meus pais já cuidavam da alimentação do meu irmão, fui mais

acostumada a sempre comer direito”.

42

PARTICIPANTE 5

Os escores e graus obtidos através da aplicação dos instrumentos foram:

BHS (3 – mínimo) e BDI (6 – mínimo).

O participante compreende que o diabetes é uma doença crônica, no que

consiste seu tratamento, alguns sintomas, e que existem complicações se não

houver adesão ao tratamento:

“[...] o que eu sei é que a diabete, ela não tem cura”.

“[...] o principal é a dieta, e segundo o exercício. Pra manter ela, num

patamar de 120, 100”.

“[...] se eu não fizer a dieta, ela provoca cegueira, né”?

[...] quando ela ta alta, tu percebe que ela ta alta porque embaralha a vista,

tua visão fica meio embaralhada, então tem que medicar pra baixar”.

“[...] cegueira é um dos pontos, e o rim, prejudica o rim, seca, tal, ela

danifica, vai danificando os órgãos da pessoa né”?

“[...] mas o que ataca primeiro, os dois primeiros, é o rim e a visão da

pessoa”.

“[...] vai te corroendo por dentro devagarzinho e se não cuidar, vai matando

mesmo, aniquila”.

“[...] você pode perder a visão”.

43

“[...] o médico falou que não tinha cura, ela pode complicar, tu pode ate

conviver com ela”.

Já com relação às repercussões na vida após o diagnóstico do diabetes, o

participante diz que houve uma grande mudança:

“[...] teve uma grande mudança porque ela deixa a pessoa cansada”.

“[...] tem dia que deixa ruim, às vezes tonto, embaralha a vista”.

Há um enfrentamento do participante diante o diabetes, parecendo ter

aceitado suas limitações enquanto doente crônico e ter aderido ao tratamento,

sabendo que, o conceito de enfrentamento, implica na função adaptativa do

comportamento na relação entre o organismo e o ambiente adverso (ARRUDA;

ZANNON, 2002).

Embora tenha aderido ao tratamento, o participante não pareceu estar

satisfeito com a explicação médica obtida, como mostram as falas:

“[...] uma vez cheguei num medico la em Blumenau, mas não fui mais”.

“[...] o cara meio grossao ne? Chegou “tu quer viver ou quer morrer?”

“[...] pô, quero viver po, ah porque se não fizer como eu vou escrever aqui,

vai morrer”.

“[...] ai eu não fui mais la no cara, peguei a receita, rasguei”.

“[...] o médico explicou, depois a gente vai lendo, se informando”.

44

“[...] eles explicam muito pouco, e eles te dão uns folhetos pra ler. Mas é

muito assim, imparcial, o que eles falam contigo”.

Entre os fatores associados com a pobre adesão podemos citar a pouca

comunicação, ou até mesmo a forma como esse paciente é educado pelo

profissional da saúde. Muitas vezes, devido à linguagem utilizada pelos

profissionais da saúde, as instruções fornecidas por estes não chegam a adquirir

controle sobre o comportamento dos pacientes (MALERBI, 2001).

Novamente, mostra que há adesão ao tratamento, pois realiza pontos

fundamentais do tratamento, sendo estes, plano alimentar, exercício físico e

medicação:

“[...] a dieta que vai, tu que vai administrar”.

“[...] a dieta eu procuro fazer, procuro fazer mais rigorosa quando eu vejo

que ela ta meio alta, ai eu procuro fazer ela”.

“[...] eu caminho um pouquinho”.

“[...] não tem outra coisa do que a caminhada, qualquer outro exercício, se

for pra academia, segundo eles, não é o mesmo que a caminhada, pra diabete”.

“[...] se não tomar o medicamento, é notado que ela ta alta, o medicamento

é diário”.

“[...] doces, muita doçura eu já escapo”.

“[...] eu tenho remédio na minha bolsa de viagem, na minha pasta de

viagem também, em casa”.

45

“[...] parou de tomar o medicamento, não fez a dieta, acabou, né? É um

troço serio”.

O controle da adesão exige, não apenas a compreensão dos benefícios,

mas também dos custos e desafios implicados no tratamento, e dos fatores

ambientais e do individuo a eles relacionados. À medida que o paciente se

desenvolve, ele adquire consciência da doença, do tratamento e de suas

conseqüências, assume as responsabilidades de cuidar da própria saúde e de

realizar os procedimentos terapêuticos (ANDERSON & COLS., 1997; CHRISTIAN,

DÁURIA & FOX, 1999; GAVIN & COLS., 1999; L.M. MURPHY, THOMPSON &

MORRIS, 1997 apud ARRUDA; ZANNON, 2002).

O participante não encontrou nenhuma facilidade no tratamento, mas como

dificuldade apontou o plano alimentar, como mostram as falas:

“[...] a única dificuldade mesmo é a dieta, seguir a dieta”.

“[...] nos estamos no meio de amigos né, segunda feira já começa, liga,

vamos fazer um negocinho hoje? Terça, quarta, quinta tal, não..nao vou, não vou,

e eu já estou me escondendo né?”

O tratamento do diabetes requer mudanças no estilo de vida do paciente,

interfere em sua rotina e choca-se com atividades sociais relacionadas com o

comer e beber. Pode produzir efeitos colaterais e riscos associados como por

exemplo ganho de peso, hipoglicemia, etc. (MALERBI, 2001).

46

O participante, quando questionado acerca da sua expectativa quanto ao

futuro, apresentou comportamento de esquiva como mostram as falas a seguir:

“[...] essa é uma resposta que hoje eu não posso te dar”.

“[...] se eu for na médica agora, dos exames que ela fez, foi a única que fez

os exames mais completos que ate hoje me pediram, bastante exame. Então se

ela depois que ver os exames, ela falar pra mim, ó o negocio é grave, ai eu posso

responder”.

“[...] ai que eu vou dizer pra ti ó, fiquei chateado, minha vida vai mudar um

pouquinha, porque a pior coisa é a dieta”.

“[...] duas coisas que ai eu vou parar com tudo, se o medico disser que eu

tenho que aplicar insulina, ai acho que tu ficas, ai eu acho que o cara fica né?”

“[...] antes de eu chegar nisso, se eu puder, se falar que eu não posso mais

tomar cerveja, eu paro de tomar cerveja”.

Frente a um estímulo aversivo, o indivíduo pode emitir comportamentos e

fuga (evitação do estímulo na presença deste) ou de esquiva (evitação uando o

estímulo aversivo ainda não está presente). Outra situação aversiva é a

frustração, que consiste na situação em que o estímulo reforçador é inacessível

ao organismo por fatores de impedimento diversos, dentre eles o fator tempo (

situações em que o indivíduo precisa esperar para receber o reforço), ou situações

de conflito onde a opção por determinado tipo de reforço implica necessariamente

na frustração de não obter o outro (RANGÉ, 1998 apud BAHLS; NAVOLAR,

2004).

47

PARTICIPANTE 6

Os escores e graus obtidos através da aplicação dos instrumentos foram:

BHS (1– mínimo) e BDI (6 – mínimo).

A participante demonstra ter pouco conhecimento acerca do diabetes,

reconhecendo tratar-se de uma doença crônica e que, portanto, é para o resto da

vida, como mostram as falas a seguir:

“[...] é pra sempre, toda vida”.

“[...] o médico disse que pode matar”.

“[...] é doença do açúcar e tem que cuidar com comida”.

“[...] acho que o pior que pode acontecer é morrer né?”

Embora tenha conhecimento sobre o que é a doença crônica e que

conseqüências podem ter, a participante parece não aceitar e não acreditar que

de fato, tais conseqüências podem acontecer com ela. Pois quanto as

repercussões na vida após o diagnóstico, ela relatou estar tudo “normal”:

“[...] se já tenho fazem 10 anos e nunca aconteceu nada demais é porque

não é tão ruim”.

“[...] ta tudo igual, tudo normal”.

48

A participante tem crenças de que não irá acontecer uma complicação

devido a sua doença crônica, segundo Knapp (2004), as crenças se constroem e

se formam desde as experiências de aprendizado e se fortalecem ao longo da

vida, moldando a percepção e a interpretação dos eventos. No caso de não haver

ações corretivas dessas crenças disfuncionais, o indivíduo irá cristalizá-las como

verdades absolutas e imutáveis.

Mesmo percebendo a doença como “não tão ruim” e mostrando que aderiu

ao tratamento medicamentoso, deixa evidente que o plano alimentar é uma

exigência que não é cumprida, como mostram as falas:

“[...] eu tomo 2 remédios, um na manhã, e outro na noite”.

“[...] tomar remédio não custa né? O problema é parar de comer”.

Ou seja, a adesão ao plano alimentar foi percebida pelo participante como a

maior dificuldade no tratamento. Para ela, a doença não está relacionada a

determinadas mudanças no comportamento para que não ocorram futuras

complicações.

“[...] eu fumo sim, por quê? Ninguém me falou que faz mal pra essa doença

também, nós sabe do pulmão, mas com isso acho que não tem a ver não”.

Um outro ponto relevante para a adesão refere-se às instruções que são

dadas para o paciente. Estas são muitas vezes inespecíficas, sendo assim, fica

49

muito difícil para o indivíduo apresentar os comportamentos necessários e uma

avaliação da adesão torna-se praticamente impossível (KERBAUY, 2001).

Outro comportamento necessário para evitar complicações do diabetes, é

com relação ao exercício físico, sendo que no caso desta participante, não é

realizado:

“[...] eu sou muito ligeira, to sempre fazendo alguma coisa, eu limpo tudo

tudo sabe?”

“[...] então esse é os exercícios que eu faço, e faz bem, porque como te

disse, nunca tive nada”.

“[...] eu acredito que to bem sabe? Tenho 48, to aqui bem como tu vê”.

“[...] todo mundo um dia vai morrer né? Então, não sei como meu fim vai

ser, então não deixo de aproveitar minha vida não”.

A família também se apresenta como suporte indispensável para realização

e manutenção do tratamento, embora, no caso da participante, a família parece

não se importar tanto com o diabetes, como mostra a fala a seguir:

“[...[ aqui em casa todo mundo sabe que eu tenho a diabete, mas tu vê, se

eu não me importo, eles também não sabe?”

“[...] às vezes reclamam que eu fumo demais, mas não tem nada a ver eu

acho”.

50

Famílias que não reforçam positivamente os comportamentos adequados

dos pacientes, criticam em excesso os “desvios, apresentam uma supervisão

insuficiente dos comportamentos, contribuem assim, para uma baixa adesão

(MALERBI, 2001).

Não aderiu às medidas não medicamentosas, e também mostra que não

cumpre outro ponto importante quanto a adesão, que são as consultas periódicas

para avaliar como está seu quadro clínico, como mostra a fala:

“[...] no médico nunca mais fui não, to bem, e acho que não vou tão cedo,

me viro bem sozinha, sabe?”

É sabido que doenças com características de cronicidade requerem

acompanhamento profissional por período prolongado para identificar e intervir

quando a doença estiver em atividade, bem como prevenir a ocorrência de

complicações e reduzir o ônus dos cuidados adicionais (ARRUDA; ZANNON,

2002).

51

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A presente pesquisa foi realizada com 6 participantes com diabetes mellitus

(tipo 1 ou tipo 2), sendo estes, pacientes ambulatoriais que fazem/fizeram

acompanhamento. Apenas um participante (participante 3), obteve grau grave de

desesperança e grau moderado de depressão, e 1 participante (participante 2)

obteve grau leve de depressão.

Com relação aos resultados obtidos através da aplicação do questionário, é

possível afirmar que quanto ao conhecimento acerca da doença, os participantes

relataram saber o que é uma doença crônica, e que esta não tem cura. Também

souberam identificar possíveis complicações no organismo que a não adesão ao

tratamento pode acarretar, tais como problemas renais, perda da visão e possível

óbito.

Quanto à vida antes e após o diagnóstico do diabetes, alguns participantes

afirmaram não ter havido uma mudança significativa, sendo que os demais,

relataram que a maior modificação foi em relação à alimentação, exercício físico e

uso ou não de insulina, ou seja, todas as mudanças devido ao tratamento.

Apenas dois participantes (3 e 4) fazem uso de insulina, um por ter o

diabetes tipo 1, e outro por ter ocorrido uma piora no quadro clínico da doença,

sendo que este, não aderiu ao tratamento.

A maior dificuldade apontada pelos participantes foi quanto ao plano

alimentar. Apenas dois participantes (3 e 4) relataram encontrar alguma facilidade

no tratamento, um por achar a aplicação de insulina rápido e prático, o outro

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participante contava com uma enfermeira que diariamente ia à sua residência para

a aplicação de insulina. Com exceção destes participantes citados, não houve

relatos de necessidade de cuidadores para tomar seus medicamentos, embora um

tenha relatado que sente falta de alguém que cuide de sua alimentação.

O participante que obteve grau moderado de depressão e grave de

desesperança confirmou em seu relato uma percepção negativa em relação a

futuro, quando afirmou que tudo que tinha para fazer na vida, já fora feito, e que

não consegue ver nada.

Outro participante que obteve grau de desesperança mínimo, em seu relato

diz não saber quando vai morrer e que por isso não se preocupa muito com a

adesão ao tratamento.

Embora o diabetes seja uma doença crônica, foi percebido que as pessoas

muitas vezes não percebem ou não acreditam que esta requer um tratamento

rigoroso, que com o passar dos anos, se não houver adesão, as complicações

terão uma maior possibilidade de acontecer.

Parece que por ser uma doença que o tratamento é diário, onde não há

uma melhora, apenas estabilização ou prevenção de uma piora no quadro clínico,

as pessoas não se importam muito em realizar ou não o tratamento de forma

eficaz. Fica entendido que se darão conta da necessidade de aderir ao tratamento

quando houver alguma complicação mais séria, sendo que para alguns essa

complicação pode ser uma internação devido ao diabetes, e para outros, como foi

o caso do participante 2, uma cirurgia cardíaca. Pode-se constatar de acordo com

os resultados da pesquisa, que a punição pelo não seguimento do tratamento não

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é imediata, mas sim, a longo prazo. Por este motivo, as pessoas com diabetes

podem não fazer uma associação precisa sobre as possíveis complicações se não

houver adesão ao tratamento.

O presente estudo buscou investigar se há uma relação entre depressão,

desesperança, fatores psicossociais, conhecimento acerca da doença e a não

adesão ao tratamento de pessoas com diabetes tipo 1 e diabetes tipo 2. Ao

contrário do que aponta a literatura pesquisada, esta pesquisa não obteve

resultados que comprovam uma relação de depressão, desesperança e não

adesão ao tratamento.

Sugere-se que novos estudos possam ser realizados com um número maior

de participantes, destacando-se a importância deste tema, a adesão ao tratamento

de doenças crônicas.

Pessoas com diabetes mellitus e seus familiares necessitam implementar,

monitorizar e regular um tratamento altamente complexo. O tratamento do

diabetes requer que os pacientes sigam uma dieta alimentar, pratiquem exercícios

físicos, tomem medicamentos, monitorizem seus níveis de glicemia, identifiquem e

tratem os sintomas relacionados ao diabetes e cuidem especialmente de seus

pés. Muitos estudos mostram que as pessoas com diabetes dificilmente seguem,

de forma consistente, as prescrições dos profissionais de saúde (GONDER-

FREDERICK, JULIAN, COX, CLARKE E CARTER, 1988; HARRIS, COWIE E

HOWIE, 1993; JOHNSON, 1992; KURTZ, 1990; LA GRECA, 1990 apud

GUILHARDI et al, 2001).

54

6 REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

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7 APÊNDICE

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7.1 Apêndice 1

Questionário

1. Identificação

Nome: Idade: Sexo: Estado civil: Escolaridade: Tipo de diabetes: Tempo de diagnóstico: Nº internações devido ao diabetes:

2. Roteiro para entrevista sobre o diabetes e fatores psicossociais:

2.1 O que você sabe sobre diabetes e suas possíveis conseqüências?

2.2 Como era sua vida antes do diagnóstico de diabetes?

2.3 Como está sua vida hoje, com o diabetes?

2.4 Tratamento(s) realizado(s):

2.5 Dificuldades encontradas no tratamento para o diabetes.

2.6 Facilidades encontradas no tratamento para o diabetes.

2.7 Você sente necessidade de contar com a ajuda de alguém para realizar o

tratamento?

2.8 Como você está se sentindo quanto ao futuro?