Reh Vol23 n1

CONTENIDO / CONTENTS

Torres BL, Pinheiro P, Cruz JF, Souza C, Ferreira T.

Machicao N, Hernndez JF.

Flores-Ezcurra J, Flores-Ezcurra C, Loza-Suarez J.

Daz Torreblanca F, Quintana Del Solar M.

Gutirrez-Ventura F, Jordn J, Orlovac-Gutierrez A.

Rodas-Rivera R.

Editorial Editorial

Artculos Originales

Avaliao da estabilidade do parafuso de fixao em implantes dehexgono interno e cone morse

Nmero de sesiones para realizar tratamiento de conductos enpiezas permanentes.

Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de fluoruro enratas albinas de la raza Holtzman.

Prtesis Total inmediata como alternativa de tratamiento.Reporte de Caso.

Re-tratamiento quirrgico de mltiples complicaciones delabio leporino. Reporte de Caso.

Historia de la implantologa y la oseointegracin,antes y despus de Branemark.

Epidemiologa y currculo.

Original Articles

3

5

11

18

29

24

39

50

Evaluation of the stability of the screw fixation in implants ofinternal hexagon and morse taper

Number of sessions to perform root canals in permanent teeth.

Hepatotoxicity resulting from fluoride consumption in albinoholtzman rats.

Total Prosthesis immediate alternative treatment.Case report.

History of the implantology and osseointegration,before and after Branemark.

Epidemiology and curriculum.

Reporte de Casos Case Reports

Modelos de atencin de salud en el Per. Contextos e influencias. 44 Models of health care in peru. Contexts and influences.

Artculos de Revisin Review Articles

Contribucin Docente/Didctica Teaching Contribution

Vallejos-Ragas R, Vilcahuaman-Bernaola J.

Beltrn-Neira RJ.

Rodrguez-Florez E, Arrascue-Dulanto M, Moreno-Villalobos D.

Quiste dentgero asociado a tercer molar inferior sobreinfectadopor actinomices. Reporte de Caso.

34 Dentigerous cyst associated with mandibular third molarsuperinfected by Actinomyces: Case Report.

Re-surgical treatment of multiple complications of cleft lip.Case report.

VOL. , No. , - 2023 1 Enero Marzo 13ISSN 1019-4355 Revista Estomatolgica Herediana

1REVISTA ESTOMATOLGICAHEREDIANA

Rev. Estomatol Herediana

Volumen 23 Nmero 1Enero - Marzo 2013

ISSN 1019-4355

Editor Jefe Mg. Fredy Gutierrez V.

Comit Editorial Mg. Mara E Daz P.

Mg. Ada Perez L.Mg. Martha Lpez P.

Mg. Csar del Castillo L.

Comit Consultivo Dr. Roberto Beltrn N.

Dr. David Loza F. Dr. Wilson Delgado A.

Dr. Juan Bernal M. Dr. Freddie Williams D.

PhD. Fernando Salazar S.Ciruga Bucal y Maxilofacial

Esp. Helard Ventura P. Esp. Manuel Arrascue D.

Radiologa Bucal y MaxilofacialEsp. Vctor Caldern Mg. Jorge Beltrn S.

Medicina Bucal y MaxilofacialDra. Sonia Sacsaquispe C.

PeriodonciaDra. Mara C Ikeda A.

Rehabilitacin OralMg. Eduardo Vicente Z.Mg. Sergio Alvarado M.

Implantes dentalesMg. Marco Alarcn P.

OclusinMg. Hugo Ronquillo H.

Mg. Carlos Arroyo P. Odontopediatra

Dr. Jorge Luis Castillo C.

2 Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)

Depsito Legal : 99-1392ISSN : 1019-4355Revista Estomatolgica Heredianargano ofi cial de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Here-dia. Publicacin cientfi ca arbitrada. Derechos Reservados. Se prohbe la reproduccin total o parcial de los artculos contenidos en este nmero, sin autorizacin escrita de los Editores. Publicacin semes-tral. Costo anual US$40.00Direccin: Av. Honorio Delgado 430, Lima 100 - Apartado Postal 4314. Lima, Per.Direccin electrnica : Rev.Estomatol.Herediana@ofi cinas-upch.peURL: http://www.upch.edu.pe/faest/publica/revista.htmlCartula : Laguna Choclococha, cuenta con fauna y fl ora altoandina, ubicada entre las provincias de

Castrovirreyna y Huaytara, en el departamento de Huancavelica, Per.

COMIT CONSULTIVO (Internacional)Estados UnidosPhD. Eugenio Beltrn A. InglaterraPhD. Eduardo Bernab H. BrasilDr. Vctor Arana Ch. Dr. Oslei Paes de AlmeidaMxicoMg. Adalberto Mosqueda

Comit de RedaccinIng. Fernando Ardito SaenzSrta. Diana Jave Castillo

3EDITORIAL

El dilema de los tratamientos conservadores o radicales de quistes y tu-mores maxilofaciales.

The dilemma between conservative or radical treatments of cysts or benign tu-mors maxillofacial region.

Los quistes y tumores benignos son patologas que se presentan frecuentemente en la cavidad oral y maxilofa-cial, los tratamientos que se proponen para estas patologas son diversos, van desde los conservadores hasta los radicales. La decisin de tipo del procedimiento quirrgico depende de algunas consideraciones y criterios como son: tamao de la lesin, estructuras anatmicas que estn involucradas, caractersticas histolgicas de la patologa, edad del paciente, condicin biopsicosocial y procedencia del paciente entre otras.

Estos factores infl uyen de manera importante en el xito del tratamiento. Sin embargo, hay que dejar claramente establecido que estas consideraciones se toman en cuenta cuando hay un dilema de realizar un tratamiento conser-vador o uno radical (borderline); y no cuando el tamao de la lesin es considerable, el informe patolgico refi ere que la entidad es agresiva y el comportamiento posterior ser altamente recidivante. En estos casos est establecido que el tratamiento debe ser una ciruga radical.

Otro factor importante cuando se toma una decisin correcta y responsable, es considerar los exmenes auxiliares como: imgenes (radiografa, tomografas resonancia magntica, ecografa) y el examen antomo patolgico; estos elementos son importantes al decidir el tratamiento quirrgico.

Elegir un tratamiento conservador tiene ventajas, si bien la evolucin es lenta, ayuda al organismo a recuperarse conservando sus estructuras anatmicas y principalmente sus funciones, porque las secuelas se minimizan; por lo tanto, la calidad de vida del paciente mejora. Las desventajas pueden ser: controles peridicos frecuentes y perma-nencia prolongada en el lugar de tratamiento, elementos que si bien no forman parte de la historia clnica ni del plan de tratamiento, deben ser tomados en cuenta por los cirujanos maxilofaciales al momento de tomar una decisin quirrgica.

Al planifi car la ciruga, sobre todo cuando hay remocin de la patologa, se deben evaluar las piezas dentarias involucradas que requieran tratamiento de conductos y evaluar el momento adecuado para realizar el tratamiento. Las alternativas pueden ser: a) El tratamiento endodontico antes de la intervencin quirrgica, la ventaja de este tratamiento est en que se realiza rpidamente, incluso se puede sobre obturar, y durante el acto quirrgico corregir la obturacin. La desventaja que presenta es que se pueden realizar tratamientos a dientes que no necesariamente estn involucrados en la lesin. b) Tratamiento de conductos durante el acto operatorio, cuya ventaja est en que se visualizan las piezas dentarias involucradas en la patologa y la desventaja principal est en que se prolonga el tiempo de tratamiento quirrgico y la recuperacin del paciente. c) Tratamiento de conductos posquirrgico, tiene la ventaja de realizar la endodoncia en piezas involucradas en la lesin y como desventaja hay que esperar el fi n del periodo de recuperacin del paciente para evaluar el caso.

Todas estas consideraciones deben ser evaluadas por los profesionales de la salud especialmente por los cirujanos maxilofaciales cuando se prepara el plan de trabajo multidisciplinario para resolver el gran dilema del tratamiento conservador o radical de los quistes y tumores de los maxilares.

Mg. Fredy Gutierrez V.1 Editor-Jefe

1 Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Rev. Estomatol Herediana. 2013 Ener-Mar;23(1)

5Avaliao da estabilidade do parafuso de fixao em im-plantes de hexgono interno e cone morse.

Artculo Original

Torres BL 1a, Pinheiro P 2b, Cruz JF 3c, Souza C 4d, Ferreira T 4d. Avaliao da estabilidade do parafuso de fi xao em implantes de hexgono interno e cone morse. Rev Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar;23(1):5-10.

Blanca Liliana Torres Len 1

Paulo Pinheiro Feitosa 2

Jose Flvio Cruz 3

Carolina Souza Almeida 4

Thamires Alves Ferreira Rocha 4

a Professora Adjunta da Universi-dade Federal da Bahia UFBA.

b Professor Assistente da rea de Prtese EBMSP. Professor do Curso de Ps Graduao - EBMSP.

c Aluno do curso de ps gra-duao - Doutorado da Faculda-de de Odontologia da Universi-dade Federal da Bahia - UFBA.

d Alunas do curso de Odontologia da Escola Bahiana de Medicina e Sade Pblica EBMSP.

Correspondencia:

Dra. Blanca Liliana Torres Len rea de Prtese Dentria Universidade Federal da Bahia Avenida Arajo Pinho No. 72 CEP 40110 912 Salvador - BA - Brasil Telefone: 005574 1411857 005571 91584084 E-mail: [email protected]

RESUMO

Torque a fora de aperto exercida sobre um parafuso e um dos principais fatores relacionado com o insucesso das prteses implanto suportadas. A falha na unio do parafuso pode ocorrer tanto por uma pequena quantidade de torque, como por um excesso de torque tambm. Assim, para reduzir o afrouxamento do parafuso deve ser aplicado um torque adequado, sendo a quan-tidade de torque realizada de acordo com o tipo de pilar, dimetro do parafuso e o sistema uti-lizado. Desta maneira, a proposta dessa pesquisa foi avaliar os sistema de conexo , analisando a fora necessria para o destorque de implantes de Hexgono Interno e Cone Morse. Dezoito cor-pos-de-prova foram divididos em dois grupos: Grupo A implante de hexgono interno; Grupo B implante cone Morse. Na seqncia de ensaio, foi aplicado o torque de apertamento inicial de 20 Ncm com um torqumetro mecnico, e aps 10 minutos foi realizado um novo torque com o mesmo valor do torque inicial, com o objetivo de reduzir o efeito da sedimentao. Aps 2 minu-tos, foi aplicada uma fora em sentido anti-horrio com um torqumetro analgico Tohnichi , e mensurado o valor mais alto de fora atingido para o destorque. Os resultados foram submetidos a analise de varincia e as medias comparadas pelo teste de Mann-Whitney Test em 5% de sig-nifi cncia. Observou-se que o valor de destorque foi um valor mediano de 30% do torque inicial aplicado, em ambos os grupos. No foi constatado diferena estatisticamente signifi cativa entre os dois grupos. E assim, foi possvel concluir que o valor do torque de remoo foi menor do que o torque inicial aplicado.

Palavras chaves: IMPLANTE, TORQUE, PARAFUSO

Evaluation of the stability of the screw fi xation in implants of internal hexagon and morse taper

ABSTRACTTorque is a force exerted on a clamping screw and one of principals factors related to the failure of im-plant-prosthesis. Th e failure of the screw union can occur for a small amount of torque, as by an excess torque also. Th erefore, to reduce loosening of the screw should be a proper torque, the amount of torque being carried out according to the type of abutment, the screw diameter and the system. Th us, the purpose of this study was to evaluate the connection system, analyzing the force required to implant detorque Internal Hexagon and Morse Taper. Twenty specimens were divided into two groups: Group A - internal hexagon implant, Group B - Morse taper implant. Following testing, we applied the initial tightening torque 20 Ncm with a torque wrench mechanic, and aft er 10 minutes was performed a new torque with the same amount of initial torque, in order to reduce the eff ect of sedimentation. Aft er 2 minutes, force was applied in a counter-clockwise with a wrench analog Tohnichi, and measured the highest strength to hit detorque. Th e results were submitted to analysis of variance and the averages compared by Mann-Whit-ney Test at 5% signifi cance. It was observed that the value detorque was a median 30% of the initial torque applied in both groups. No statistically signifi cant diff erence was found between the two groups. Th us, it was concluded that the removal torque value was lower than the initial torque applied.

Key words: IMPLANT, TORQUE, SCREW

IntroduoOs altos ndices de sucesso so-

mado a qualidade esttica e funcio-nal das prteses implanto suporta-das, tem sido um fator decisivo para que estas venham sendo indicadas como primeira opo em tratamen-

tos reabilitadores. Entretanto, al-guns estudos clnicos tm demons-trado que o produto fi nal de um tratamento pode ser alterado devido a causas biolgicas ou mecnicas1, sendo que a principal complicao biomecnica deste sistema refe-

re-se ao afrouxamento e/ou fratura dos parafusos de fi xao, especial-mente quando unitrias2. Assim en-tendemos que o sucesso desse tipo de prtese est diretamente relacio-nado sade dos tecidos circun-dantes, preciso e adaptao dos


componentes que envolvem esse sistema reabilitador3 e de um bom entendimento clnico e dos aspec-tos mecnicos do sistema.

O objetivo do profi ssional ao tra-balhar na reabilitao de um pacien-te de devolver esttica e funo, juntamente com uma ocluso equi-librada, para dessa forma evitar que altos nveis de stress sejam transmi-tidos ao conjunto: osso/implante/parafuso. Uma desarmonia nesse conjunto pode provocar compli-caes srias no tratamento, como: desaparafusamentos, reabsores sseas, deformidade e/ou fraturas de tais componentes. Reabilitaes unitrias, principalmente quando posteriores, possuem uma biome-cnica mais complicada, por causa de uma maior magnitude das foras oclusais nesta rea, exigindo uma maior ateno durante o tratamen-to, para evitar assim elevados n-veis de tenso3.

A fora de aperto exercida so-bre o parafuso denominado de torque4,5, que pode ser aplicado de maneira manual ou mecnica6. Os dispositivos aplicadores de torque so denominados de torqumetro. A utilizao de aparelhos calibrados est diretamente relacionado com um bom desempenho do tratamen-to. J que, alguns problemas podem ocorrer caso a quantidade de torque aplicada seja leviana. Dessa manei-ra de grande relevncia o uso de dispositivos calibrados para que o procedimento de aplicao de tor-que ocorra de maneira correta10.

No momento do torque o sistema no aceita uma medida ponderada, ou seja, necessria uma quanti-dade de torque adequado para es-tabelecer uma unio estvel. As-sim falhas relacionadas a este fator podem acontecer tanto por causa

de um torque exguo, em que as foras atuantes promovem fadiga do parafuso e afrouxamento, e por causa de torques excessivos, onde existir uma falha devido a falta de resistncia das roscas do parafuso. A quantidade adequada de torque vai depender do tipo de pilar e do sistema utilizado. Aconselham-se torques de 10N/cm, 20N/cm, 30N/cm e 32N/cm nos diferentes tipos de pilares6.

Durante o torque de um parafu-so gerada uma fora compressiva entre os componentes, chamada de pr-carga, que responsvel pela manuteno de uma unio estvel7. Quanto maior a pr-carga, maior a resistncia ao afrouxamento e maior a estabilidade da unio para-fusada. Assim, correto afi rmar que o xito da conexo parafusada est diretamente relacionado harmo-nia do parafuso6 e da manuteno da pr-carga, e esta infl uenciada por fatores como: deformao els-tica dos componentes, propriedades dos materiais envolvidos, hbitos do paciente, qualidade do ajuste8, a quantidade de torque aplicado e sua velocidade, lubrifi cao, o co-efi ciente friccional entre as super-fcies com contatos deslizantes e o

assentamento do componente, prin-cipalmente7.

Desde que foi observada uma re-lao do torque com a estabilidade do implante e da prtese, estudos vem sendo realizados, entretanto poucos so as pesquisas relaciona-das ao afrouxamento do parafuso, fazendo desse estudo de grande necessidade e importncia. Assim, o intuito desse estudo foi avaliar a fora necessria para o destorque de implantes do tipo hexgono in-terno e cone Morse, e dessa forma analisar qual sistema de conexo o mais efi caz.

Materiais e MtodosPara a execuo do presente es-

tudo foram utilizados dezoito im-plantes e componentes protticos (UCLA de cromo-cobalto com hexgono) da marca SIN (Sistema de Implante, So Paulo So Paulo, Brasil), distribudos em dois gru-pos experimentais, segundo o tipo de conexo: Grupo A implante de hexgono interno e Grupo B im-plante cone Morse (Quadro 1). Para a realizao dos teste de torque e destorque foram utilizados um tor-qumetro mecnico e um analgico, respectivamente (Quadro 2).

Quadro 1 - Implantes utilizados

Grupo Conexo Implante Dimenso Parafuso Torque de amostra

Grupo A Hexgono in-terno SW 38103,8 X 10

mmAbutment

UCLA 20 Ncm 09

Grupo B Cone Morse SWCM 38103,8 X 10

mmAbutment

UCLA 20 Ncm 09

Quadro 2 - Torqumetros utilizados

Tipo de Torqumetro Fabricante

Analgico Tohnichi

Mecnico SIN Implantes

Avaliao da estabilidade do parafuso de fi xao em implantes de hexgono interno e cone morse.

72.1 Confeco dos corpos-de-pro-va

Foram confeccionadas as matri-zes de silicone (Equifi bra Salva-dor, Bahia, Brasil) com 2,5 cm de largura, 2,5 cm de comprimento e 1,5 cm de altura. Os implantes fo-ram fi xados na extremidade vertical de um paralelmetro (Bioart - So Carlos/SP, Brasil) e resina acrlica quimicamente ativada incolor (Jet Classic - So Paulo/SP, Brasil) foi manipulada e introduzida na matriz de silicone (Equifi bra Salvador, Bahia, Brasil).

Os implantes foram includos nas matrizes quando a resina acr-lica (Jet Classic - So Paulo/SP, Brasil) atingiu a fase arenosa, desta maneira, a haste vertical do para-lelmetro (Bioart - So Carlos/SP, Brasil) foi manejada, movimen-tando o implante at o interior da matriz (Figura 1). A remoo do paralelmetro s foi realizada aps a completa polimerizao da resina acrlica (Jet Classic - So Paulo/SP, Brasil).

2.2 Seqncia dos ensaios Preliminarmente aos teste, os

corpos de prova foram fi xados a uma prensa de bancada, evitando qualquer rotao durante a apli-cao de torque e destorque. A seguir, os componentes do tipo UCLA com cinta de cromo-cobalto e seus devidos parafusos de titnio, foram fi xados aos implantes com as chaves digitais. Para os parafusos de hexgono interno e cone morse,

para as realizaes dos testes de tor-que e destorque. Com o auxlio de um torqumetro mecnico TMEC ( SIN Sistema de Implante, So Paulo/Sp, Brasil), foi aplicado um torque inicial no valor de 20 Ncm (Figura 2), valor este recomendado pelo fabricante. Aps um intervalo dez minutos, os parafusos recebe-ram um novo torque, com o mesmo valor do torque inicial, de acordo com a protocolo proposto por Bre-eding et al. (1993)8. Ao fi nal do se-gundo torque, esperou-se um inter-valo de dois minutos (Feitosa et al., 2013)9 e com o auxlio de um tor-qumetro analgico (Tohnichi BT-G60CN - Tokio/ Japo) foi medido e registrado o destorque (Figura 3).

Fig. 1 Fixao do Implante

Fig. 2 Aplicao do torque com auxilio do torqumetro manual

Fig. 3 Teste de destorque com auxlio do torqumetro analgico Tohnichi BTG60CN

2.3 Anlise de dadosOs resultados foram subme-

tidos a analise de varincia e as medias comparadas pelo teste de Mann-Whitney Test em 5% de sig-nifi cncia.

ResultadosOs valores obtidos aps o torque

de remoo do Grupo A e Grupo B, esto dispostos na Tabela 1.Tabela 1 Valor do destorque (Ncm) necessrio para afrouxar os parafusos do Hexgono Interno (Grupo A) e Cone Morse (Grupo B) .

Grupo A Destorque Grupo B DestorqueHI 1 6 CM 1 7 HI 2 6 CM 2 6 HI 3 6 CM 3 9 HI 4 8 CM 4 9 HI 5 7 CM 5 7 HI 6 6 CM 6 6 HI 7 7 CM 7 6 HI 8 6 CM 8 6 HI 9 8 CM 9 6

Para anlise estatstica foi utili-zada a mediana e esta se encontra na Tabela 2, juntamente com o va-lor percentual do destorque. O teste de Mann-Whitney foi aplicado e observou-se que no houve dife-rena estatisticamente signifi cante entre os dois grupos (P= 0,0876).

Tabela 2 Valor mediano do torque de remoo dos Grupos A e B.

Variveis Mediana Q1-Q3 p-valor

Destorque 0,0876 Grupo A 6,0 6,0-7,5 Grupo B 6,0 6,0-8,0

Percentual 0,0876 Grupo A 30 30-37,5 Grupo B 30 30-40

DISCUSSONas reabilitaes com implantes

dentrios, sempre existir ao menos um parafuso que conecte a prtese ao implante, que pode ser de manei-ra direta ou atravs de um pilar pro-ttico intermedirio, independente se a prtese unitria ou mltipla,



cimentada ou parafusada10. Diversos estudos foram

vem sendo realizados com o ob-jetivo de avaliar os parafusos da implantodontia, alm disso, na li-teratura podemos encontrar vrias pesquisas que analisem e compa-rem os variados tipos de torqume-tros6,11,12,13,124,15. fcil notar a gran-de variao de valores encontrados nos diversos dispositivos aplicado-res de torques, sejam eles eletrni-cos6,12, analgicos4, manuais12,17,18 ou mecnicos6,12,15,17,18. Conside-ra-se que a chave manual o mtodo mais impreciso para o apertamento dos componentes protticos12,17,18, podendo haver uma variabilidade mesmo quando s um operador ma-neja o dispositivo.

Para realizao desta pesquisa utilizamos um torqumetro mec-nico, novo e sem uso, TMEC (SIN Sistema de Implante, So Paulo, Brasil). Esse tipo de torqumetro foi escolhido pelo fato dos dispositi-vos mecnicos serem mais fi is em cumprir a quantidade de torque para qual esto programados5, minimi-zando assim as injrias promovidas por um excesso ou exiguidade de fora. Alm disso foi utilizado um medidor analgico com preciso de 2%, (Tohnici BTG60CN, Japo).

No presente trabalho, foi con-siderado a importncia do fator retorque aps dez minutos do pri-meiro torque, que alm de seguir a metodologia proposta por Bree-ding et al.8 (1993), concorda com o trabalho de Castilho et al.9 (2013), que mostra que por mais bem usi-nado que parea o parafuso, sua superfcie, se nova, sempre apre-sentar micro rugosidades. Sendo assim, durante a aplicao do pri-meiro torque, a pr-carga gerada ser menor, pois o contato inicial

do parafuso de fi xao com as ros-cas do implante ser nessas micro rugosidades, aplainando-as, e no gerando uma completa incidncia de pr-carga, que s ser garantida a partir do retorque.

Foi observado, na Tabela 1, que o valor mediano do torque de re-moo para o grupo de Hexgono interno (Grupo A) e cone Mor-se (Grupo B) foi de 30% do valor do torque inicial aplicado, ou seja o valor do destorque no atingiu o valor de torque inicial. Estes resul-tados esto de acordo com os tra-balhos de Duarte (2003)11 e Spazzin (2010)16. Duarte11 relata que dos dezoito torqumetros avaliados em sua pesquisa, novos (e sem uso), nenhum atingiu o valor do torque nominal, havendo uma diferena de at 24,85% em relao ao torque inicial aplicado. J Spazzin16 con-cluiu em seu trabalho que indepen-dente do parafuso ser de ouro ou titnio, o valor de destorque me-nor do que o valor de torque inicial aplicado. Os parafusos de titnio tiveram uma perda de at 27,6% do torque de remoo. Fernandes5 avaliou em seu trabalho, implan-tes de conexes internas e obteve como resultado uma perda de at 48,44% nos destorques dos implan-tes de hexgono interno.

Na presente pesquisa, obteve-se uma variao do torque de re-moo de 6 a 8 Ncm nos implan-tes de Hexgono interno, e 6 a 9 Ncm nos implantes de cone Morse. Entretanto, no trabalho de Fernan-des(2010)5, foi encontrado valores de 16,5 a 22,5 Ncm nos implantes de Hxagono Interno, e 21 a 30,5 Ncm nos implantes de cone Morse. Os valores de destorque no estudo de Rangel(2007)20 variou entre 18 a 29 Ncm nos implantes de Hex-gono interno. Em geral, os estudos

apresentam valores de destorque menores do que o valor do torque inicial aplicado. A diferena de va-lores encontrada na literatura se d devido a diferena de metodologia utilizada. Rangel(2007)20 e Fernan-des (2010)5 aplicaram um valor de torque inicial diferente do utilizado neste estudo. Tambm, os autores submeteram seu experimento a um processo chamado de ciclagem mecnica. Este processo tem como fi nalidade simular algumas circuns-tncias que ocorrem clinicamente. A diferena de material e principal-mente, de torqumetro utilizado em relao a outros estudos, podem ter infl uenciado diretamente nos valo-res de destorque em relao a ou-tras pesquisas.

Vale ressaltar que, tambm fo-ram utilizados parafusos novos para a realizao dos testes. Assim os valores dos teste de remoo podem ter sido infl uenciados, tam-bm, pela utilizao deste material, pois parafusos novos apresentam muitas irregularidades e o atrito en-tre as roscas grande, sendo neces-srio muita energia para polir essas superfcies19.

Como forma de padronizao, todos os teste de torque e destorque foram realizados por um mesmo operador, porm no foi possvel promover um padro de velocidade na aplicao dos torques nos para-fusos. Podendo estes dois fatores acima citados infl uenciar nos resul-tados13, 18,19.

Neste trabalho foi observado que no houve diferena estatistica-mente signifi cante entre o grupo de hexgono interno e cone Morse ( P = 0,876). Estes resultados diferem dos trabalhos Rangel (2007)20 e Fernandes (2011)5, onde foram en-contrados diferena estatisticamen-te signifi cante entre as amostras


9avaliadas. No estudo de Fernan-des(2011)5 observou um aumento do valor de destorque nos implan-tes de Cone Morse em relao ao torque inicial, e quando compara-do com o grupo de implantes de Hexgono Interno, ele tambm se apresentou maior do que valor ta-belado. J Rangel(2007)20 relatou que houve diferena de valores en-tre os diferentes grupos avaliados e quando estes mesmos grupos foram avaliados antes e aps ciclagem mecnica (P = 3,84).

Ao fi nal da anlise estatstica pouco pode ser concludo a res-peito do Torqumetro TMEC (SIN Sistema de Implantes, So Paulo/SP, Brasil), demonstrando assim a necessidade de maiores pesquisas que avaliem e comparem este dis-positivo com outros aparelhos, afi m de avaliar fi elmente seu funciona-mento.

ConclusoA partir dos dados obtidos e den-

tro das restries da presente pes-quisa, pode-se concluir que o valor do torque de remoo dos parafusos dos pilares protticos dos implantes de Hexgono interno e cone Morse menor do que o valor do torque inicial aplicado.

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11

Nmero de sesiones para realizar tratamiento de conductos en piezas permanentes.

Artculo Original

Machicao N 1a, Hernndez JF 2b. Nmero de sesiones para realizar tratamiento de conductos en piezas permanentes. Rev Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar;23(1):11-7.

Norka Machicao Chacn 1

Juan F. Hernndez Aaos 2

a Residente de Endodoncia. Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

b Magster y Especialista en Endodoncia, Docente. Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima, Per.

Correspondencia:

Norka Machicao Chacn Av. Godoy 888 SMPLima, PerTelfono: 51-962354698E-mail: [email protected]

RESUMENEl propsito del presente estudio fue determinar el nmero de sesiones utilizadas para realizar tratamientos de conductos en piezas permanentes tratadas en el Servicio de Endodoncia - Pos-grado y Pregrado de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (FE-UPCH) en el ao 2010. Se encontr que en Pregrado es igual de frecuente hacer tratamientos de conductos en una o en dos sesiones (44,25% para cada uno de ellos), mientras que en Posgrado lo ms frecuente es realizar tratamientos en una sesin.

Palabras clave: TRATAMIENTO ENDODNTICO, MLTIPLES SESIONES, UNA SESIN.

Number of sessions to perform root canals in permanent teeth.

ABSTRACTTh e purpose of this study was to determine the number of sessions used to perform root canals on per-manent teeth treated in the Department of Endodontics of the Postgraduate and Undergraduate in the Faculty of Dentistry of the Universidad Peruana Cayetano Heredia in 2010. It was found that in the Undergraduate is common fi nish root canals treatments in one or two sessions (44.25% each), while for the Postgraduate Endodontics is frequently to perform root canals in one session.

Key words: TREATMENT ROOT CANAL, MULTIPLE SESSIONS, ONE SESSION.

IntroduccinEl tratamiento endodntico tiene como objetivo la eliminacin del tejido pulpar y microorganismos, de manera que se pueda lograr una adecuada conformacin de los con-ductos radiculares tratados a fi n de permitir una obturacin con un se-llado hermtico y tridimensional de los mismos.

En la actualidad, existen dos co-rrientes de opinin para realizar dicho tratamiento: en una sesin o en mltiples sesiones. La primera de ellas se encuentra representada principalmente por autores nortea-mericanos, quienes resaltan dicha corriente como mecnica, de-fendiendo la posicin que el trata-miento de conductos en los que se realice un adecuada preparacin biomecnica, correcta irrigacin y ausencia de complicaciones no pre-

sentara contraindicaciones de ser concluido en una misma sesin (1).

El debate surge en los casos con pulpa necrtica e indicios de lesin apical. Si es que se debe o no rea-lizar en una sesin; ya que habra ocurrido propagacin y prolifera-cin bacteriana en todo el sistema de conductos radiculares, la que sera imposible de eliminar (2,3). Es por ello, que en estos casos, aconsejan utilizar una terapia de varias sesiones con medicacin intraconducto. Esta escuela es llamada biolgica y es repre-sentada en su mayora por auto-res europeos y latinoamericanos, quienes muestran consideracin a estructuras periapicales y su pro-ceso de reparacin. Cabe resaltar que cada una de estas corrientes no presentan principios exclu-yentes entre s (1,4,5).

Es necesario considerar que se pueden emplear diferentes pro-cedimientos terapeticos, segn la condicin biolgica de la pieza dentaria a tratar, su estado patolgi-co, la habilidad del odontlogo, la disponibilidad de instrumental y las preferencias del paciente (6,7).

Las indicaciones a tener en cuenta en los tratamientos de conductos realizados en una sesin incluyen: dientes vitales con anatoma no complicada, pacientes medicados con corticoides o en tratamien-to con anticoagulantes, pacientes aprehensivos, que requieran seda-cin o anestesia general y aquellos que presenten hemofi lia o trastor-nos mentales (8,9).

Algunas contraindicaciones de la terapia endodntica en una sesin son: pieza necrtica con sintomato-


loga y sin trayecto sinusal para el drenaje, piezas con anatoma com-pleja, nios que no estn adaptados a terapias odontolgicas, la mayo-ra de retratamientos, en casos de periodontitis apical aguda con do-lor severo a la percusin y en pa-cientes con problemas de articula-cin temporomandibular (8,9).

Las ventajas de realizar el trata-miento de conductos en una sesin son: reducir a una el nmero de sesiones a las que el paciente tiene que asistir para el tratamiento endo-dntico posibilitando la rehabilita-cin en menos tiempo (reduciendo probabilidades de microfi ltracin coronaria), adems de reducir la an-siedad del paciente. Para el opera-dor es una ventaja debido a que est familiarizado con la anatoma inter-na y la posicin de los conductos, y se reduce costo y tiempo (8,9).

Las desventajas del tratamiento endodntico en una sesin son: al prolongarse la duracin del trata-miento puede ocasionar aumento de la fatiga del paciente reducien-do su cooperacin, el manejo de las agudizaciones se difi culta debido a la presencia del conducto obturado (especialmente en el tercio apical), se necesita experiencia y habili-dad para realizar tratamientos en una sesin, no cabe la posibilidad de administrar medicamentos en el conducto y se produce mayor can-sancio del operador a causa de la necesidad de concentracin en la ejecucin del tratamiento (8,9).

La evolucin de las radiografas convencionales que han dado paso a las digitales, el uso de tomografas, localizadores apicales, instrumen-tos rotatorios de NiTi, los protoco-los de irrigacin y la obturacin ter-moplstica han hecho posible que

muchos de los casos indicados para el tratamiento de conductos puedan ser completados en una sola sesin (3,10), cumpliendo con el objetivo de eliminar la microfl ora existente en el conducto radicular. Aunque esto no puede conseguirse de forma fi able sin administrar medicamen-tos dentro del conducto (8,11,12) e incluso, an con ello su reduccin no es 100% efectiva, debido a que existen zonas inaccesibles a la ins-trumentacin (2,13).

La presente investigacin tuvo como objetivo determinar el n-mero de sesiones para realizar tra-tamientos de conductos en piezas permanentes tratadas en el Servicio de Endodoncia - Posgrado y Pre-grado de la Facultad de Estoma-tologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (FE-UPCH) en el ao 2010.

Material y MtodosEste estudio fue de tipo descrip-

tivo, retrospectivo, observacional y transversal.

La muestra del estudio estuvo conformada por 305 tratamientos de conductos registrados en las his-torias clnicas (174 en pregrado y 131 en posgrado), determinado con un nivel de confi anza de 95%.

Los criterios de exclusin fue-ron: tratamientos de conductos de piezas permanentes con diagnstico de pice abierto, anatoma radicular compleja (dens in dente, conductos calcifi cados, dilaceraciones seve-ras), tratamientos de conductos in-completos o piezas dentarias cuyos conductos no hayan sido obturados en su totalidad, piezas anteriores con ms de un conducto radicular y tratamientos que no cuenten con la fi rma del docente encargado.

Los criterios de inclusin fueron:

tratamientos de conducto de piezas permanentes iniciadas y conclui-das en el Servicio de Endodoncia de Posgrado y Pregrado de la FE-UPCH en el ao 2010. Consideran-do datos de las hojas de evolucin, siendo complementadas a su vez por las hojas de evaluacin.

Se realiz un anlisis de las va-riables: nmero de sesiones de tra-bajo, diagnstico pulpar y periapi-cal. Los resultados se presentan en tablas de frecuencia acumulada, mostrando la distribucin porcen-tual de las variables mencionadas considerando el nmero de sesio-nes de trabajo.

La distribucin de la frecuencia se realiz relacionando los siguien-tes datos: nmero de sesiones para culminar un tratamiento endodnti-co, nmero de sesiones vs diagns-tico pulpar, nmero de sesiones vs diagnstico periapical.

ResultadosAl inicio del proyecto se consi-

der dividir la poblacin de estudio en dos grupos: pregrado y posgra-do. Los resultados del estudio pilo-to arrojaron datos estadsticos tan-to para pregrado como posgrado, como el promedio y la desviacin estndar, necesarios para llegar al tamao muestral. El valor mnimo de la muestra para hacer vlido el presente estudio en pregrado fue de 148 y para posgrado 120 trata-mientos de conductos radiculares.

Tomando en cuenta lo antes mencionado, fueron observadas 192 historias de pregrado y 136 his-torias de posgrado. Quedando al fi -nal 174 y 131 tratamientos de con-ductos para pregrado y posgrado respectivamente. Se excluyeron en total 23 historias clnicas: 7 de ellas

Nmero de sesiones para realizar tratamientos de conductos en piezas permanentes.

13

presentaban tratamiento inconcluso, y el resto no especifi caban datos ni en la hoja de evolucin, ni evaluacin presentes en la historia clnica.

Se realiz una evaluacin des-criptiva de la distribucin de los tipos de diagnsticos pulpares y periapicales: tomando en cuenta la nueva clasifi cacin y nmero de sesiones utilizadas en cada trata-miento de conducto radicular. Esta fue realizada considerando nmero de sesiones, diagnstico pulpar vs nmero de sesiones y diagnstico pe-riapical vs nmero de sesiones, tanto en pregrado como en posgrado.

En la Tabla 1 se describe la fre-cuencia de sesiones que son reque-ridas para culminar un tratamiento de conducto. En el pregrado es igual de frecuente realizar tratamientos de conductos en una y dos sesiones

(44,25%) y en posgrado es frecuente realizarlo en una sesin (40,46%).

En la Tabla 2 se observa la fre-cuencia de los diferentes diagnsti-cos pulpares vs nmero de sesiones en Pregrado. Donde principalmente los diagnsticos de pulpitis irrever-sible asintomtica son obturados en una sesin (13,22%) y los diagns-ticos de pulpitis irreversible sinto-mtica y necrosis pulpar son obtu-rados mayormente en dos sesiones (11,49% y 15,52% respectivamente).

En la Tabla 3 se observa la fre-cuencia de los diagnsticos pulpa-res vs nmero de sesiones en pos-grado. Los diagnsticos de pulpitis irreversible sintomtica y necrosis pulpar fueron obturados en dos se-siones (11,45% y 7,63% respectiva-mente) y los diagnsticos de pulpitis irreversible sintomtica y tratamiento

de conductos previo fueron obturados en una sesin (8,4%).

En la Tabla 4 se observa la fre-cuencia de los diferentes diagns-ticos periapicales vs nmero de sesiones en pregrado. Donde prin-cipalmente los diagnsticos de pe-riodontitis apical asintomtica fue-ron obturados tanto en una como en dos sesiones (19,15%).

En la Tabla 5 se observa la fre-cuencia de los diferentes diagns-ticos periapicales vs nmero de sesiones en Posgrado. Donde las piezas con diagnstico periapical de periodonto sano, periodontitis apical sintomtica y periodontitis apical asintomtica fueron obtu-radas con mayor frecuencia en dos sesiones (16%, 10% y 12% respectivamente).

Tabla 1. Nmero de sesiones para realizar tratamientos de conductos en pregrado y posgrado de Endodoncia.

PREGRADO POSGRADOn % n %

1 Sesin 77 44,25 53 40,462 Sesiones 77 44,25 43 32,823 Sesiones 17 9,77 14 10,69Ms de 3 sesiones 3 1,72 21 16,03

TOTAL 174 100 131 100


Tab la 2. Frecuencia de sesiones vs diagnstico pulpar en pregrado.

1 Sesin 2 Sesiones 3 Sesiones Ms de 3 sesiones TOTAL

n % n % n % n % n %Pulpa vital 7 4,03 4 2,3 1 0,58 0 0 12 6,9Pulpitis reversible 5 2,87 3 1,72 1 0,58 0 0 9 5,17Pulpitis irreversible sintomtica 18 10,34 20 11,49 5 2,87 0 0 43 24,71Pulpitis irreversible asintomtica 23 13,22 18 10,34 3 1,72 1 0,58 45 25,86Necrosis pulpar 14 8,05 27 15,52 7 4,02 2 1,15 50 28,74Tratamiento de conductos previo 9 5,17 4 2,29 0 0 0 0 13 7,47Tratamiento iniciado 1 0,58 1 0,58 0 0 0 0 2 1,15TOTAL 174 100



Tabla 4. Frecuencia de sesiones vs diagnstico periapical en pregrado.

1 Sesin 2 Sesiones 3 Sesiones 3 o ms Sesiones TOTAL

n % n % n % n % n %

Tejido apical normal 2 4,26 2 4,25 0 0 0 0 4 8,51

Periodontitis apical sintomtica 8 17,02 7 14,89 0 0 0 0 15 31,91

Periodontitis apical asintomtica 9 19,15 9 19,15 0 0 0 0 18 38,3

Absceso apical agudo 0 0 1 2,13 1 2,13 0 0 2 4,25

Absceso apical crnico 2 4,25 2 4,25 3 6,38 0 0 7 14,89

Osteitis condensante 0 0 1 2,13 0 0 0 0 1 2,13

TOTAL 47 100

Tabla 5. Frecuencia de sesiones vs diagnstico periapical en posgrado.

1 Sesin 2 Sesiones 3 Sesiones 3 o ms Ses-iones TOTAL

n % n % n % n % n %

Tejido apical normal 7 14 8 16 1 2 3 6 19 38

Periodontitis apical sintomtica 2 4 5 10 1 2 4 8 12 24

Periodontitis apical asintomtica 3 6 6 12 1 2 5 10 15 30

Absceso apical agudo 0 0 0 0 1 2 0 0 1 2

Absceso apical crnico 0 0 2 4 1 2 0 0 3 6

Osteitis condensante 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

TOTAL 50 100

Tabla 3. Frecuencia de sesiones vs diagnstico pulpar en posgrado

1 Sesin 2 Sesiones 3 Sesiones 3 o ms Sesiones TOTAL

n % n % n % n % n %

Pulpa vital 10 7,64 1 0,76 0 0 0 0 11 8,4

Pulpitis reversible 2 1,53 0 0 0 0 0 0 2 1,53

Pulpitis irreversible sintomtica 11 8,4 15 11,45 4 3,05 5 3,82 35 26,72

Pulpitis irreversible asintomtica 11 8,4 9 6,87 4 3,05 2 1,53 26 19,85

Necrosis pulpar 8 6,11 10 7,63 2 1,53 6 4,58 26 19,85

Tratamiento de conductos previo 11 8,4 7 5,34 4 3,05 8 6,11 30 22,9

Tratamiento iniciado 0 0 1 0,76 0 0 0 0 1 0,76

TOTAL 131 100

15

DiscusinEn posgrado, lo ms frecuente

fue realizar tratamientos de con-ductos en 1 sesin (40,46%) (Tabla 1); este resultado se puede explicar debido a la mayor destreza y entre-namiento continuo que tienen los estudiantes. Adems, utilizan tc-nicas de instrumentacin rotatoria y obturacin termoplstica; lo que posiblemente disminuye el tiempo operatorio. Vaudt et al. reportaron que el tiempo de preparacin bio-mecnica utilizando sistemas rota-torios disminua signifi cativamente comparado con el tiempo requerido en la instrumentacin manual (14). Snchez et al. mencionan que el uso de instrumentos rotatorios de n-quel titanio ha revolucionado la en-dodoncia, disminuyendo el tiempo de trabajo y la fatiga del operador; adems de facilitar la conformacin del sistema de conductos radicula-res sin alteracin de la anatoma del mismo (15).

El nmero de sesiones para rea-lizar tratamientos de conductos en pregrado es igual de frecuente en uno o en dos sesiones (44,25%) (Tabla 1). Dichos tratamientos se rigen segn el esquema de trabajo propuesto por la seccin de Endo-doncia de la FE-UPCH. Se sabe que los estudiantes de pregrado estn en proceso de aprendizaje de las tcnicas de trabajo, aadiendo su inexperiencia relativa; se podra pensar que el seguimiento de los casos no es muy adecuado o que el registro de las actividades diarias por parte de los estudiantes no est siendo correctamente supervisada. Aunque no fue motivo de la inves-tigacin, una posible explicacin de encontrar tratamientos de con-ductos en pregrado con igual fre-cuencia en una o dos sesiones, es probablemente debido a que mucho

de los estudiantes de pregrado sue-len utilizar mayor tiempo clnico por sesin que los estudiantes de posgrado, pudiendo emplear casi 4 horas por sesin, lo cual infl uye en realizar los tratamientos en menos sesiones.

Adems podramos considerar que en el caso de pregrado se pre-sentan casos ms sencillos de tratar y es posible culminar el tratamiento de conductos en menos sesiones. El hecho que sean pacientes bus-cados por el propio operador hace que sea menos probable la posibi-lidad de encontrar un paciente con sintomatologa dolorosa exagerada, lo que disminuye, posiblemente las sesiones en las que la pieza dentaria pueda ser tratada.

El resultado ms especfi co indi-ca que en posgrado se realizan tra-tamientos de conductos en ms de 3 sesiones (16,03%); debido a que en este servicio son derivadas pie-zas con anatoma compleja y ma-yor curvatura, lo que difi cultara a los estudiantes de posgrado realizar el tratamiento en menos sesiones. Leonardo (2005), menciona que es necesario tener en cuenta que los distintos diagnsticos pulpares, con o sin lesin periapical crnica visi-ble radiogrfi camente son entidades patolgicas diferentes, y por lo tan-to necesitan procedimientos dife-rentes, que podran abarcar ms de una sesin en la terapia endodnti-ca. (4) En general, la mayor difi cul-tad en el tratamiento de conductos, desde todo punto de vista, suelen ser las piezas molares. Ashkenaz seala que adems de las difi culta-des anatmicas y la accesibilidad de los dientes multirradiculares, la tolerancia del paciente hacia un tratamiento prolongado pueda ser limitada (16). Gartner sugiere tener

en cuenta que un diente ms pos-terior genera menor visibilidad y acceso, difi cultando el tratamiento en una sesin. Y si aumentamos la condicin de tener un diente ms angulado, este ir en desmedro de su accesibilidad, aumentando tam-bin el nmero de sesiones (9). Van Nieuwenhuysen et al. realizaron un estudio en el que observaron que los dientes ms frecuentemente tratados fueron los molares mandi-bulares particularmente la primera molar y que los incisivos maxilares fueron retratados 20 veces ms fre-cuentemente que los incisivos man-dibulares (17). Retegui encontr relacin en cuanto a la distribucin de las piezas dentarias retratadas segn la arcada dentaria. Encontr que en el maxilar superior las ms frecuentes fueron incisivos con 24 casos (42%) y en el maxilar infe-rior fueron las molares con 37 ca-sos (82%) (18).

Las piezas con diagnstico de pulpitis irreversible sintomtica tanto en pregrado como en pos-grado de la FE-UPCH (24,71% y 26,72% respectivamente) (Tablas 2 y 3), fueron tratadas mayormente en 2 sesiones (11.49% en el pregra-do y 11.45% en el posgrado). Mien-tras que las piezas con diagnstico de pulpitis irreversible asintomtica fueron tratadas en su mayora en 1 sesin (13,22% en pregrado y 8.4% en posgrado). Esto puede deberse a la consideracin de los operadores con respecto a la sintomatologa previa de la pieza.

Aunque se debe considerar que cuando el dolor est presente y se tiene un diagnstico pulpitis irre-versible (ya sea asintomtica o sin-tomtica), la obturacin se puede hacer en la visita inicial, puesto que la eliminacin del tejido con vitali-



dad resolver en general la molestia del paciente (19).

Los casos de piezas dentarias con necrosis pulpar en pregrado y posgrado de la FE-UPCH fueron resueltos mayormente en 2 sesio-nes (35,06% y 23,25% respectiva-mente). Una creencia fuertemente arraigada en varios clnicos, es que la endodoncia en una sesin au-menta el ndice de exacerbaciones, las cuales suelen presentarse en dientes necrticos con lesin api-cal as como en retratamientos. Por ello para estos casos, aconsejan una terapia de varias sesiones con me-dicacin de hidrxido de calcio (4), siendo retrasada la obturacin hasta que los sntomas desaparezcan (20).

Debido al alto porcentaje de datos no registrados respecto al diagnstico periapical (Tablas 4 y 5), tanto en pregrado (72,99%), como en posgrado (61,83%) de la FE-UPCH, no se podra determi-nar la tendencia de los operadores respecto al nmero de sesiones re-lacionndolas con esta variable. El conocimiento del estado pulpar y de los tejidos adyacentes es impres-cindible para elaborar y plantear un adecuado plan de tratamiento. Con toda la informacin recopilada y en base a un fundamento cientfi co, es necesario considerar que no hay pa-trones de tratamiento establecidos para cada pieza dentaria, aunque hablemos del mismo diagnstico pulpar y periapical.

Conclusiones1. En pregrado de la FE-

UPCH es igual de frecuente realizar tratamientos de conductos en una o dos sesiones (44,25%). Mientras que en postgrado, los tratamientos de conductos se concluyen en una sesin (40.46%).

2. En pregrado de la FE-UPCH, el diagnstico pulpar ms frecuente fue la necrosis pulpar (28,73%) siendo tratada en dos se-siones (15,52%).

3. En el Servicio de Endodon-cia de Postgrado de la FE-UPCH, el diagnstico pulpar ms frecuente fue la pulpitis irreversible sintom-tica (26.71%) siendo tratada en dos sesiones (11,42%).

4. El diagnstico periapical en pregrado y postgrado de la FE-UPCH, no fue registrado en 72,99% y en 61,83% respectivamente.

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Jimmy Flores Ezcurra 1

Carlos Flores Ezcurra 2

Jacqueline Loza Suarez 2

a Cirujano Dentista. Diplomado en Ciruga Oral. Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Lima, Per.

b Cirujano Dentista. Egresado de la Universidad Inca Garcilaso de la Vega. Lima, Per.

Correspondencia:

Jimmy Csar Flores EzcurraAv. San Martn 289 Dpto. 101. Pueblo Libre.Lima, Per.Telfono: 511-7934644 Celular 964367107 E-mail: jfl [email protected]

RESUMEN.Objetivos: Evaluar el efecto del consumo sostenido de fl uoruro, sobre la estructura y funcin del hgado, de ratas albinas raza Holtzman. Materiales y Mtodos: Estudio experimental, prospectivo y comparativo, conformado por 40 ratas hembras, de 02 meses de edad con un peso aproximado de 200 gramos, que fueron divididas al azar en 4 grupos iguales; un control y tres experimenta-les (I, II, III). Las ratas de los grupos experimentales recibieron diariamente fl uoruro, diluido en agua para beber, con una concentracin de 22,5; 45 y 135 mg/L respectivamente, durante 12 semanas. Resultados: A nivel macroscpico existi incremento del peso y volmen heptico en los tres grupos experimentales. A nivel bioqumico se hall reduccin de la albmina srica y prolongacin del tiempo de protrombina en los tres grupos experimentales, siendo en todos sig-nifi cativo (p

19

rios fl uorados, podra ingerir inad-vertidamente dosis por encima de las consideradas seguras y experi-mentar un aumento no deseable de fl uoruro en sangre, donde el aporte a la sangre ser aun mayor y ms riesgoso, si est expuesto a otras fuentes de fl or (4-7). As mismo, son los nios quienes tienen mayor riesgo de padecer fl uorosis, si te-nemos en consideracin el peso, la capacidad metablica y el estado de maduracin de sus huesos, siendo estos factores que aceleraran el de-psito del ion fl or en el tejido seo (8,9). La base biolgica, reside en el conocimiento del metabolismo del fl uoruro, ya que una vez ingerido, es absorbido en un 75% a 90% en la mucosa gstrica e intestinal, por un proceso pasivo, en forma de cido fl uorhdrico (10,11). De la canti-dad absorbida aproximadamente el 40 a 50% se excreta por fi ltracin glomerular en las 24 horas siguien-tes, un mnimo porcentaje se elimi-na por medio de las heces, sudor, lgrimas y saliva, el 50% restante se deposita en los tejidos calcifi ca-dos (95% tejido seo). La cantidad acumulada depender del volumen ingerido, la duracin de la exposi-cin y grado de mineralizacin de los huesos (12,13).

La incorporacin del fl uoruro en el tejido seo, se realiza a manera de cristales de fl uorapatita, median-te tres mecanismos: intercambio del ion fl or por iones hidroxilos y bicarbonato de las apatitas bio-lgicas, inclusin de fl uoruro en la matriz colgena durante la forma-cin de cristales de hidroxiapatita y por ltimo en la remodelacin sea. sta ltima, que no se detiene nun-ca, explica el equilibrio dinmico que se establece entre la concentra-cin de fl uoruro en los lquidos cor-porales (sangre) y el que se deposi-

ta en el tejido seo, este equilibrio consiste, que en cada ciclo de re-modelacin, se liberan constituyen-tes seos a manera de iones, uno de ellos el ion fl or hacia la sangre, y desde sta, hacia el hueso en la eta-pa de depsito, permitiendo no solo que el fl uoruro se deposite cada vez ms, a medida que es ingerido a tra-vs del tiempo, sino tambin, que circule constantemente en la san-gre. Esto se comprueba porque en adultos expuestos durante toda su vida al fl uoruro, su fl uoremia basal es mayor que en los que no consu-men fl or (14,15).

La lista de efectos adversos no est de ninguna manera concluida, ciertamente la fl uorosis dental y esqueltica, representan el efecto txico en las clulas del diente y te-jido seo, pero no son las nicas c-lulas susceptibles a dao, pudiendo verse afectadas tambin: las clulas del rin, de la mucosa gstrica, del cerebro y de manera particular del hgado, que es especialmente sus-ceptible a sufrir daos por ser sitio activo de metabolismo y desintoxi-cacin de sustancias endgenas y exgenas.

El objetivo del presente fue eva-luar el efecto del consumo sosteni-do de fl uoruro sobre la estructura y funcin del hgado en ratas albinas Holtzman, simulando la elevacin de fl uoruro en sangre, que se produ-ce en la ingesta constante de fl or en los humanos, ya sea por indica-cin teraputica y/o inadvertida.

Material y MtodosSe realiz un estudio experimen-

tal, prospectivo y comparativo. Se utilizaron 40 ratas albinas hembras de la raza Holtzman de 02 meses de edad y un peso promedio de 200 gr, adquiridas del Instituto Nacional de Salud del Per (INS), que fueron ubicadas por separado en una jaula

de metal galvanizada de 15x15x40 cm, equipada con un bebedero de policarbonato y un comedero de loza para alimento, a temperatura ambiente de 24 1 C, con 60% de humedad, con 12 horas de luz y os-curidad.

Dos semanas antes del experi-mento propiamente dicho, las ratas solo recibieron una dieta normo-calrica-proteica, Ratina a razn de 120 gr/Kg de peso y agua des-tilada a voluntad. Posteriormente fueron divididas por aleatorizacin simple en 4 grupos de 10 animales; un grupo control y 3 grupos expe-rimentales. Se continu alimentan-do a todas las ratas con la misma dieta normocalrica-proteica, el tratamiento administrado, solo se diferenci, en la concentracin de fl uoruro (F-), presente en los 4 ml de agua que consumieron diaria-mente los integrantes de cada gru-po, durante 12 semanas. Las ratas del grupo control recibieron agua destilada sin fl or suplementario y las de los grupos experimentales I, II y III recibieron fl uoruro diluido en agua destilada a concentraciones de 22,5; 45 y 135 mg/L respectiva-mente.

Se utiliz Fluoruro de Sodio (NaF) al 2% (Fluofar neutro), que tiene una concentracin de F- de 9046 miligramos por litro de solu-cin, a partir de la cual, se realiz el clculo de diluciones (fl or/agua), las cuales fueron 1/401 para una concentracin fi nal de 22,5 mg/L; 1/200 para una concentracin fi -nal de 45 mg/L y de 1/66 para una concentracin fi nal de 135 mg/L. A continuacin se realiz la certi-fi cacin de concentraciones, en el departamento de Qumica del Cen-tro Nacional de Alimentacin del Instituto Nacional de Salud (CE-



NAN-INS), utilizando un titulador analizador de iones automtico 751 GPD Titrino, marca Metrohn, con electrodo selectivo de fl or y elec-trodo de referencia de Ag/Cl, eje-cutndose el mtodo potencimetro por ion selectivo (16).

Al trmino del periodo experi-mental, previo ayuno de 14 horas, los animales fueron anestesiados por inhalacin de cloroformo, ex-trayndosele sangre por puncin cardiaca, la cual fue trasladada en tubos de ensayo, rotulados con el cdigo correspondiente a la rata de origen, al Servicio Acadmico Asistencial de Anlisis Clnicos de la Facultad de Farmacia y bioqu-mica de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, donde se determin la concentracin cuanti-tativa de albmina srica y el tiem-po de protrombina mediante los mtodos verde de bromocresol y coagulmetro RAL Clot SP respec-tivamente, a continuacin las ratas fueron sacrifi cadas y disecadas, ex-trayndoseles el hgado, para luego determinarse el peso mediante una balanza digital. El volumen hep-tico se registr mediante el mtodo de volumen desplazado de cloruro de sodio al 0,9%, al sumergir el hgado en una probeta de vidrio. Finalmente se realiz la fi jacin de las muestras en formol al 10% du-rante 4 das para su posterior corte y evaluacin histopatolgica, para la identifi cacin de signos de dao celular, por un mdico patlogo ce-gado. Con relacin a las considera-ciones ticas y en cumplimiento a los protocolos de experimentacin con animales, se aplic la eutana-sia, haciendo uso de pentobarbital, en dosis de 100 mg/Kg, con el fi n de evitarles dolor y angustia (17).

Los datos fueron procesados uti-lizando el paquete estadstico SPSS versin 20. Se consider signifi ca-

tiva una p

21

Tabla 4. Efecto sobre el tiempo de protrombina, despus de los tratamientos con fl uoruro du-rante 12 semanas.

Fluoruro consumido (mg/L) Tiempo de protrombina(s) Test de Tukey

(n=10 por grupo) Media (X)

0 (control) 16,46 0,18* ---------

22,5 17,84 0,05* 0,000

45 19,56 0,05* 0,000

135 20,70 0,11* 0,000*Desviacin estndar. Signifi cativa (p


fue signifi cativo en comparacin al grupo control, el grupo que con-sumi 135 mg/L con un p=0,014; dato que contrasta al encontrado por Chattopadhyay y col. que no encontraron cambios signifi cativos en el peso orgnico (20). Con res-pecto al volumen heptico prome-dio, evidenci su acrecentamiento, no obstante, solo fue signifi cativo en comparacin al grupo control, en los grupos que consumieron 45 mg/L (p=0,015) y 135 mg/L (p=0,001), resultados que coinci-den a los encontrados por Chatto-padhyay y col. (20) y Dabrowska y col. (21), aunque, difi eren a los ob-servados por Camargo y col. que no encontraron cambios en el volumen heptico (22).

La medicin de la concentracin de la albumina srica y tiempo de protrombina tuvo la fi nalidad de evaluar el efecto del fl uoruro so-bre la funcin de sntesis en el h-gado, observndose un descenso signifi cativo de la concentracin de albmina srica promedio, en com-paracin al grupo control, en los grupos que consumieron 22,5 mg/L (p=0,012), 45 mg/L (p=0,000) y 135 mg/L (p=0,000), lo cual fue concordante a lo encontrado por Bouaziz y col. que evidenci la dis-minucin del nivel srico de prote-nas totales, posterior a la ingesta de fl or (23). As mismo, con respec-to al tiempo de protrombina entre grupos, se encontr una clara ten-dencia a la prolongacin del tiem-po, siendo signifi cativa en todos los grupos experimentales en compara-cin al grupo control. Debido a que no se encontraron antecedentes que midan esta variable, no pudo com-pararse con otros estudios.

Al examen anatomopatolgico se advirti la formacin incipiente

de grumos intracitoplasmticos con escasa defi nicin de membrana ce-lular en el grupo que consumi 22,5 mg/L, convirtindose en lesiones mas graves a medida que aumenta-ba la dosis consumida, como en los grupos con dosis de 45 y 135 mg/L, en los que se observ degeneracin balonizante, vacuolizacin, plega-miento de membranas celulares, dilatacin de la vena centro lobuli-llar y de los sinusoides hepticos, congestin vascular a predominio periportal y necrosis heptocelular, lesiones tambin descritas por Cha-ttopadhyay y col. (20) y Dabrows-ka y col. (21).

El mecanismo patolgico que explicara el dao a nivel celular debido al fl uoruro, es la formacin de especies reactivas de oxigeno, y con ello, la alteracin de la activi-dad de enzimas celulares como la ATPasa y la fosforilasa, enzimas que participan en la produccin de energa metablica, por lo que su inactividad ocasionara la muer-te celular (24,25). No obstante para que dicho mecanismo se lle-ve a cabo, necesita de un nivel de fl uoruro srico elevado y de la dis-minucin de la capacidad protecto-ra, dado por sistemas enzimticos anti radical libre.

En conclusin, en condiciones experimentales se ha demostrado que el consumo sostenido de fl uoru-ro, a nivel del hgado, produce le-sin hepatocelular, desde edema hasta necrosis celular, alterndose la funcin sinttica, evidencindo-se con hipoalbuminemia y prolon-gacin del tiempo de protrombina.

Agradecimientos:Institucin donde se realiz el

estudio: Universidad Nacional de San Marcos, Facultad de Medicina

Humana, Bioterio de investigacin del Departamento de Ciencias Di-nmicas.

Dr. Manuel Anbal Orrego Vels-quez, mdico cirujano especialista en Anatoma Patolgica Jefe del Departamento de Patologa Clnica y Anatoma Patolgica del Hospital Mara Auxiliadora.

CD. Enrique Gabrielli Alfaro, docente e investigador de la Uni-versidad Nacional Federico Villa-real y de la Universidad Inca Gar-cilaso de la Vega.

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Hepatotoxicidad a consecuencia del consumo de fl uoruro en ratas albinas de la raza Holtzman.

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Gutirrez-Ventura F 1a, Jordn J 2b, Orlovac-Gutierrez A 3c. Re-tratamiento quirrgico de mltiples complicaciones de labio leporino. Reporte de Caso. Rev Estomatol Herediana. 2013 Ene-Mar;23(1):24-8.

Fredy Gutirrez Ventura 1

Jorge Jordn Flores 2

Ana Orlovac Gutirrez 3

a Magister en Estomatologa. Cirujano Oral y Maxilofacial - Ortodoncista. Docente asociado. Facultad de Estomatologa. Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima Per.

b Mdico Cirujano. Especialista en Ciruga Plstica. Jefe del depar-tamento de ciruga reconstructi-va de clnica privada.

c Mdico Anestesilogo. Hospital Nacional Cayetano Heredia.

Correspondencia:

Fredy Gutierrez Ventura.Direccin: Calle Da Vinci N 528 Urb. La Calera de la Merced Surquillo. Lima PerTelfono: (511) 2715506 - 998274209E-mail: [email protected]

RESUMEN.Se reporta el caso de una nia de 5 aos de edad que acude al servicio de Ciruga Oral y Maxilo-facial de la clnica dental de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia. Lima Per. Por presentar secuela de tratamiento de labio leporino por mltiples inter-venciones quirrgicas anteriores (6 veces) sin xito. El tratamiento se realiz en dos fases: I fase ortopdica, consisti en ampliar y alinear el arco superior mediante el uso de expansor maxilar, conseguido el espacio se posiciona la pre-maxila colocando un dispositivo extraoral para retrac-cin de la pre-maxila. II fase quirrgica se plantean tres sesiones quirrgicas, en la primera sesin: la queiloplasta secundaria con decolamiento amplio hasta los malares casi y las zonas maxilares, y la liberacin prolija de los bordes cicatrizales de los hemilabios producto de las anteriores ope-raciones fallidas. En la segunda sesin un ao despus, se plantea realizar un colgajo de labio in-ferior a superior conocida como la tcnica de ABBE en dos tiempos con intervalo de 2 semanas; y en la tercera sesin se realiza la liberacin de ambos labios y plasta de los mismos recobrando con xito las funciones del sistema masticatorio de la paciente. Las dos primeras cirugas se realizan bajo anestesia general y la tercera bajo anestesia local.

Palabras clave: LABIO LEPORINO, CIRUGA, APARATOS ORTOPDICOS, ANOMALAS CONGNITAS, MALA PRAXIS.

Re-surgical treatment of multiple complications of cleft lip. Case report.

ABSTRACTA case of a girl of fi ve years old is reported, who came to Oral and Maxillofacial Surgery service from Stomatology Faculty Dental Clinic of Cayetano Heredia Peruvian University. Lima Peru, because of a Cleft lip treatment sequel by multiple previous surgeries (6 times) without success. Treatment was performed in two phases: Phase I orthopedic consisted to extend and aligning the upper arch using jaw expander, aft er obtaining the space premaxilla is positioned by placing an extraoral device for premax-illa retraction. In phase II surgical are three surgical steps, in the fi rst: is the secondary chieloplasty with broad fl ap elevating next to malar and maxillary areas , and the scar edges neat release of hemi-lips be-cause of the previous failed operations . In the second sesin, aft er one year, a lower lip to upper lip fl ap, technique known as the ABBE is planning to carry out, and has two times with two weeks interval and in the third session the both lips release and plasty is performed recovering successful masticatory system functions of the patient , the fi rst two surgeries are performed under general anesthesia and the third one under local anesthesia.

Key Words: CLEFT LIP, SURGERY , ORTHOTIC DEVICES, CONGENITAL ABNORMALITIES, MALPRACTICE.

Re-tratamiento quirrgico de mltiples complicaciones de labio leporino.

Reporte de Caso

IntroduccinEn los pacientes con labio lepo-

rino parece que faltaran algunos elementos anatmicos; sin embargo estn presentes todos, solo que no estn bien ubicados. En la morfo-loga facial de nios faltan estudios controlados para evaluar resultados despus de la reparacin quirrgica; esto es debido a que los nios no cooperan fcilmente. (1)

Desde el punto de vista del tra-tamiento quirrgico, para la repara-cin de este tipo de defectos y para

reducir al mnimo los riesgos anes-tsicos, algunos autores todava emplean la regla de los 10 de Mus-grave y realizan la reparacin qui-rrgica del labio leporino cuando el nio tiene una hemoglobina de 10 mg/dl, un peso de 10 libras, menos de 10,000 leucocitos y 10 semanas de vida. Sin embargo, la mayora de los centros quirrgicos prefi eren realizar la reparacin unilateral del labio cuando el nio tiene 3 meses de edad en promedio; as los riesgos de la anestesia son mnimos, el nio

puede soportar mejor la tensin de los tejidos del labio permitiendo una reconstruccin adecuada, la or-topedia pre quirrgica despus de los 15 das de nacido y los 4 meses posteriores y en las fi suras bilatera-les a los 6 meses de nacido en un solo tiempo quirrgico (2).

El xito de las organizaciones que proporcionan servicios quirr-gicos para el tratamiento de defor-midades faciales congnitas, como labio leporino, paladar hendido,

25

depende de la ubicacin e infraes-tructura adecuada y apropiada (3).

El tratamiento del paciente con labio leporino y paladar hendido, representa un problema real. Hoy un resultado funcional no es sufi -ciente, el resultado esttico es ne-cesario porque mejora la calidad de vida, esto se consigue con un enfo-que racional multidisciplinario (4).

Reporte de Caso:Se reporta el caso de una pacien-

te nia de 5 aos de edad que acu-de a la consulta de la clnica dental de la Facultad de Estomatologa Roberto Beltrn de la Universidad Peruana Cayetano Heredia, acom-paada por un familiar quien soli-cita se le realice la ciruga del labio leporino. La nia fue intervenida quirrgicamente en 6 oportunida-des en diversas campaas mdicas desde los 2 aos de edad. Adems todas las intervenciones quirrgi-cas fracasaron a los pocos das de realizados, sin causa aparente.

Al examen clnico extraoral se observa severa prdida del la-bio superior correspondiente a la pre-maxila y parte anterior del maxilar derecho, se evidencia pro-trusin y descenso del segmento de la pre-maxila superior con signos evidentes de intervencin quirrgi-ca reciente y leve infeccin sobre agregada local. (Fig. 1)

Paciente dolicofacial, presenta ex-posicin completa de la pre-maxila por prdida severa del labio supe-rior que corresponde a la longitud de la base de la nariz, paladar fi su-rado bilateral, denticin temporal con protrusin y vestibuloversin de los 3 incisivos superiores, arca-da superior con atresia moderada, fosas nasales de base amplia, pre-

Fig. 1 A. Fotografa frontal, ausencia de pro labio perdida en las mltiples operaciones fallidas. B. Pre-maxila fuera de arco dentario, lo cual hace ms difcil la ciruga.

Fig. 2 Vista Oclusal del modelo de estudio superior con pre-maxila fuera del arco.

senta moderada deformidad por aplanamiento del ala nasal derecha.

DiagnsticoSe revisan las probables causas

de los fracasos en las 6 intervencio-nes anteriores analizando la tonici-dad del tejido muscular, la forma de arco del maxilar superior, etc., con la ayuda de fotografas y modelos de estudio.

Se concluye que la forma del arco superior moderadamente atr-sico, presenta una protrusin seve-ra de la pre-maxila y la erupcin de

los incisivos superiores protruidos y en posicin vestibuloversin pro-blablemente hayan ejercido presin sobre los tejidos recin suturados. Adems estos, en cada intervencin estaban muy tensos por la prdida de masa muscular como resultado de intervenciones anteriores.

A B


Plan de TratamientoLas secuelas de labio leporino

son los casos ms difciles de tratar y este caso es especial por la can-tidad de intervenciones anteriores sin xito, las complicaciones como la fi sura oronasal (ONF) despus de la reparacin del labio y pala-dar. Esto es frecuente y vara mu-cho entre los diversos centros qui-rrgicos; se ha reportado que entre el 5% y 29%, est asociado con la gravedad, tipo, tcnica de repara-cin de la fi sura, tiempo de repa-racin y el nivel de experiencia del cirujano. El xito de la reparacin es alrededor de 85%; de estos pro-cedimientos la tasa de recurrencia es del 33% a 37%, sigue siendo un problema difcil. (5)

Se form un equipo multidiscipli-nario para el tratamiento integral conformado por:- Un ortodoncista para el trata-

miento ortopdico inicial y orto-dncico posterior.

- Un cirujano oral y maxilofacial para la reconstruccin del paladar fi surado.

- Un cirujano plstico para la re-construccin de labio leporino y la reconstruccin de las fosas na-sales.

- Un anestesilogo.El plan de tratamiento consisti en las siguientes fases:


Fig. 3 A. Vista Oclusal, tornillo de expansin ampliando el arco superior. B. Vista frontal con espacio sufi ciente para retraer pre-maxila.

Fig. 5 A Vista frontal del 1 acto quirrgico. B Arco de Logan adaptado. C Colocado en zona de herida.

Fig. 4 A Vista frontal B Vista lateral del aparato extraoral.

de manera constante a razn de 0.5mm por da, durante 14 das, a fi n de no crear presin sobre la mu-cosa y que la comunicacin buco nasal se acente, el proceso ortop-dico dur 8 meses.

Luego de la conformacin del arco superior se planifi ca el acto quirrgi-co que consisti en tres sesiones.

Fase II quirrgica:1 Sesin se procede a realizar la queiloplasta secundaria mediante el tallado de los bordes cicatrizales de los hemilabios y el decolamiento

amplio sobre los maxilares superio-res, y luego se realiza la hemosta-cia prolija. Se sutura en tres planos con hilo vycryl y dexon tres ceros y cuatro ceros, las mucosas y piel con nylon cinco ceros, para luego terminar poniendo un arco de Lo-gan (fabricado por el cirujano pls-tico). La funcin de este dispositivo permite relajar la zona de sutura y que cicatrice sin inconvenientes de tensin en dicha zona y se mantiene por dos semanas en forma perma-nente. Fig. 5

2 Sesin El objetivo de cerrar la fi sura labial se cumpli, observan-dose que hay una ligera retraccin del labio superior y la pre-maxila. La cavidad bucal muy estrecha, apertura bucal limitada y severa tensin del labio superior; justifi ca-ron la desicin de realizar el segun-do acto quirrgico un ao despus; adems por presentar el labio supe-rior pequeo y antiesttico. Esta primera fase se realiza mediante el colgajo de rotacin de Abbe Estlan-der y despus de 15 das se realiza la liberacin de punte vasculado; se reubican los bordes liberados de cada labio; esta ltima parte se realiz con sedacin consciente y anestesia local, se realiz un colga-jo pediculado vascularizado del la-bio inferior hacia el labio superior, para mejorar la altura labial supe-rior, disminuir la tensin muscular

Fase I ortopdica: Tratamiento ortopdico realiza-

do por el ortodoncista que corrige la atresia del maxilar superior y crea espacio en el segmento an-terior para colocar la pre-maxila protruida en el arco superior, con-formando la forma catenaria, para ello utiliz un tornillo de expansin dentomucosoportado para ensan-char la maxila y mediante aparatos extraorales se consigui retraer la pre-maxila (Fig. 3 y 4), como se observa en el modelo de estudio. El tornillo de expansin se activ

A B

A B

A B C

Re-tratamiento quirrgico de mltiples complicaciones de labio leporino.

27

Fig. 6 A Colgajo de rotacin de Abbe Estlander. B 15 das despus.

Fig. 7 Vista frontal Final

y evitar que la retraccin labial contine; la nia qued con la boca cerrada durante 15 das que es el tiempo estimado para que el colga-jo vascularizado tenga xito. Fig. 6

Durante este tiempo la alimen-tacin fue a base de dieta lquida mediante sondas y al mismo tiempo la limpieza de la cavidad bucal fue realizada con irrigacin constante.

En este periodo hubo un epi-sodio en donde la paciente sinti difi cultad respiratoria y aparen-te presin alta, actos que fueron controlados por los cirujanos, despus de 15 das se observa que el estado de los tejidos es ptimo y se decide realizar la siguiente sesin. 3 Sesin. Luego de ob-servar el colgajo del labio infe-rior ha sido exitosa debido a que los tejidos peribucales superiores se encuentran con caractersticas normales en cuanto a su morfolo-ga y textura, se decide seccionar el injerto retirando el pedculo a nivel del labio inferior y se realiza una plastia de ambos labios y as conseguir la apertura de la cavi-dad bucal.

Luego de la tercera intervencin se logr conservar la anatoma y la longitud del labio superior, mejor la apertura bucal, la tensin de los tejidos faciales disminuy y los ob-jetivos trazados se cumplieron exi-tosamente. Fig. 7

Hay que mencionar que las dos primeras sesiones quirrgicas se realizaron bajo anestesia general y la tercera sesin se realiz bajo anes-tesia local con sedacin consciente.

DiscusinJones JLP, report complicacio-

nes de herida en 8 (47%) nios con Van der Woude Syndrome (VWS), mientras que 13 (19%) control tu-vieron complicaciones de la herida. Esta diferencia fue estadsticamente signifi cativa (P = 0,02). De todos los casos VWS, 6 (75%) fueron consi-derados importantes mientras que el restante 2 (25%) eran menores. En el grupo de control, 9 (69%) tuvie-ron complicaciones mayores y 4 (31%) complicaciones menores (6).

El aparato pre-direccional (PD), fabricado en resina de curado por calor, es una modifi cacin de mol-deo nasoalveolar prequirrgica del aparato de Grayson. Para hacer que los segmentos anteriores sean

fl exibles, el aparato se modifi c mediante el marcado de dos l-neas verticales paralelas y un corte transversal que da en el segmento anterior del aparato para separarlo del segmento posterior. 1 mm de acrlico se redujo de los bordes de ambos segmentos (7).

Barlow SM et al. compararon la rigidez perioral entre tres grupos de pacientes peditricos: un grupo con labio leporino y paladar hendido que tuvieron una ciruga secunda-ria revisin de labio (revisin), otro grupo con labio leporino reparado que no tenan ciruga secundaria (nonrevision), y un tercer grupo de pacientes normales (noncleft). Los resultados de la rigidez fueron signifi cativamente elevados en los pacientes nonrevision en compara-cin con los controles noncleft y es probable que se deba a la presencia de la cicatriz en el labio superior, fue signifi cativamente menor en los pacientes con labio leporino que fueron sometidos a la ciruga de re-visin de labios (8).

Buyu Y et al. reportaron complica-ciones postquirrgicas en hendiduras orofaciales de pacientes que se some-tieron a ciruga primaria ms all de la edad recomendada. Estas compli-caciones pueden ser el resultado de una ciruga tarda y falta de procedi-mientos pre quirrgicos (9).

Mencionan lo siguiente:- Caracterizacin de fenotipos con

el fi n de defi nir las categoras etio-lgicamente homogneos de CLP.

- Deteccin precoz para el desa-rrollo cognitivo retrasado en los nios con CLP.

- Mejora de la calidad de vida de los nios con CLP y sus familias me-diante el apoyo de un equipo mul-tidisciplinario, el equilibrio mental,


A B


management algorithm propo-sal. Chang Gung Med J. 2007 Dec;30(6):529-37.

6. Jones JLP, Canady JW, Brookes JT, Wehby GL, LHeureux J, Schutte BC, et al. Wound com-plications after cleft repair in children with Van der Woude syndrome. J Craniofac Surg. 2010 Sep;21(5):1350-3.

7. Daigavane PS, Hazarey P, Va-sant R, Thombare R. Pre-direc-tional appliance: a new approach to correct shifted premaxilla in bilateral cleft cases. J Indian Soc Pedod Prev Dent. 2011 Dec;29(6 Suppl 2):S39-43.

8. Barlow SM, Trotman C-A, Chu S-Y, Lee J. Modifi cation of pe-rioral stiffness in patients with repaired cleft lip and palate. Cleft Palate-Craniofacial J Off Publ Am Cleft Palate-Craniofacial Assoc. 2012 Sep;49(5):524-9.

9. Buyu Y, Manyama M, Chandika A, Gilyoma J. Orofacial clefts at bugando medical centre: asso-ciated factors and postsurgical complications. Cleft Palate-Cra-niofacial J Off Publ Am Cleft Palate-Craniofacial Assoc. 2012 Nov;49(6):736-40.

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tipo y momento de los actos quirr-gicos, el cumplimiento de los proto-colos de tratamiento, y la experien-cia de las personas que participan en la validacin provisin.

Reh Vol23 n1

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