Reglamento Incapacidades CCSS

8/18/2019 Reglamento Incapacidades CCSS

1/96


2/96

GACETA NÚMERO 102 DEL 2 DE MA!O DE201"

• La Junta Directiva e !a Ca"a Costarricense e SeguroSocia!# en e! art$cu!o %&' e !a sesi(n )*%+# ce!e,raa e!

+ e a,ri! e! ao +&% acor( re/or0ar e! Reglamento

para el Otorgamiento de Licencias e Incapacidades para

los Beneficiarios del Seguro de Salud # en !os siguientest1r0inos


3/96

Di#isi$n

• CAPÍTULO I• Generalidades

• Art 1 al 13• CAPÍTULO II• De la responsabilidad administrativa, civil y penal del otoramiento de incapacidades y licencias• Art 1! al 1"• CAPÍTULO III• De la c#stodia y entrea de talonarios, otoramiento y tr$mite de incapacidades• Art %& al %"• CAPÍTULO I'

• De las incapacidades otoradas en medicina eneral y especialidades• Art 3& al !1• CAPÍTULO '• De las incapacidades y licencias otoradas en di(erentes niveles de atenci)n• Art !% al !"


4/96

Di#isi$n

• CAPÍTULO 'I• De las incapacidades prolonadas

• Art *& al *%• CAPÍTULO 'II• De las incapacidades en internamientos prolonados • Art *3 al *!• CAPÍTULO 'III• De las licencias por maternidad• Art ** al +%• CAPÍTULO I

• De las licencias para los responsables de pacientes en (ase terminal• Art +3 al +-• CAPÍTULO • Licencias e incapacidades otoradas por medicina de empresa• Art +. al -1


5/96

Di#isi$n

• CAPÍTULO I• De los riesos no c#biertos por la Ca/a

• Art -% al -"• CAPÍTULO II• De las recomendaciones de incapacidad por terceros• Art .& al .!• CAPÍTULO III• De las incapacidades retroactivas y prospectivas• Art .* al "&• CAPÍTULO I'

• De los d0as de incapacidad en #n solo (orm#lario• Art "1• CAPÍTULO '• De la con(ormaci)n de las Comisiones val#adoras de Licencias e Incapacidades• Art "% al "*


6/96

Di#isi$n

• CAPÍTULO 'I• Del control, eval#aci)n y otoramiento de las incapacidades y licencias• Art "+ al ""• CAPÍTULO 'II• De las sanciones• Art 1&&• Cap0t#lo 'III

• Disposiciones (inales• Art 1&1 al 1&%


7/96

Capitulo I

• 1 Ob/eto• % De(iniciones• 3 Principios• Buena Fe• Confidencialidad• Criterio Científico• Ética y Moral Medica• Integridad• Lealtad•

Legalidad• Probidad• Racionabilidad• Razonabilidad• Rectitud• Veracidad


8/96

Capitulo I

• 4 Campo de aplicaci)n• cubre a todo lo aegurado !a" acti#o !a"$ !directo

acti#o aalariado y traba%adore independiente indi#iduale ode con#enio"• & Ob/etivo del otoramiento de #na incapacidad• La incapacidad del aegurado!a" acti#o!a" i'plica

forzoa'ente un período de repoo$ por lo cual el traba%ador

incapacitado et( i'poibilitado para laborar$ ya ea en ulabore )abituale o bien cual*uier otra labore oacti#idade$ al#o acti#idade fíica o recreati#a *ue el'+dico u odont,logo e-ale *ue on necearia para urecuperaci,n.


9/96

Capitulo I

• / 2ormalidad del otoramiento y tr$mite de #na licencia oincapacidad

• acto for'al$ *ue debe er el reultado de un acto '+dico uodontol,gico$ durante el )orario en *ue el profeional en'edicina y odontología de la Ca%a$ de pro#eedore e0ternode er#icio de alud o el '+dico de e'prea e encuentracontratado$ facultado legal'ente para e0tenderla y con la

preencia del aegurado !a" acti#o !a"$acto for'al *ue debe*uedar debida'ente regitrado en el e0pediente de alud o enla )o%a de atenci,n de urgencia de la unidad *ue otorga laincapacidad o licencia.


10/96

Capitulo I

• 1 De los derecos al s#bsidio • 2 De los ase#rados vol#ntarios

• Regla'ento para la 3filiaci,n de lo 3eguradoVoluntario$ ea en for'a indi#idual o 'ediante con#enio deaegura'iento colecti#o no er(n u%eto del otorga'iento ypago de incapacidade y licencia

• De los traba/adores independientes

• 5n cao de *ue lo traba%adore independiente ean ta'bi+naalariado pueden recibir la incapacidad en condici,n detale

• 67 caro por pao de s#bsidios por incapacidades ylicencias


11/96

Capitulo I

• 66 l#ar de otoramiento de licencias e incapacidades • e otorgar(n de acuerdo con el lugar de adcripci,n del aegurado acti#o o

en el centro de referencia correpondiente$ eg8n la red de er#icio• 69 viencia de las incapacidades • ie'pre tendr(n #igencia )acia el futuro$ dede la fec)a en *ue el

aegurado!a" acti#o!a" e atendido• 6: /ornadas laborales y el otoramiento de incapacidades • cao de *ue el aegurado !a" acti#o !a" indi*ue )aber concluido u %ornada

laboral co'pleta y re*uiera de incapacidad$ +ta debe otorgare con #igenciaa partir del día iguiente

•

Lo 'i'o e aplicar( en cao de aegurado acti#o *ue re*uieranincapacidad y *ue ean atendido en día aueto$ libre$ feriado o do'ingo• 5n el cao de *ue el aegurado acti#o ea atendido en día (bado y *ue

)aya ter'inado u %ornada laboral pero *ue ingree a laborar )ata el díalune y re*uiera incapacidad$ +ta e e0tender( a partir del día en *ue eatendido


12/96

Capitulo II

• 64 De la inabilitaci)n por la incapacidad y laslicencias

• incapacitado !a"$ en funci,n del repoo precrito$co'o parte de u trata'iento$ *ueda i'poibilitadodurante la 94 !#einticuatro" )ora del día de uincapacidad para el dee'pe-o de cual*uier tipo deacti#idad re'unerada y no re'unerada$ p8blica opri#ada$ tanto en u )orario ordinario$ co'o fuerade +l$ lo 'i'o *ue acti#idade acad+'ica$ fíicao recreati#a *ue interfiera con la reco'endaci,n'+dica$ aí co'o #ia%e dentro y fuera del paí


13/96

Capitulo II

• 6& inc#mplimiento de la inabilitaci)n prod#cto de #na incapacidad olicencia

• realiza acti#idade contraria al repoo precrito$ en pri'er lugar #eafectada u alud$ pero ta'bi+n falta a lo principio de uni#eralidad$igualdad$ olidaridad$ ubidiaridad$ obligatoriedad$ unidad y e*uidad$ *uecaracterizan el ite'a de alud cotarricene$ pue deatender lareco'endaci,n del '+dico u odont,logo i'plica utilizar nue#a'ente loer#icio intitucionale y encarecerlo$ con la coniguiente afectaci,n para elite'a de ;eguridad ;ocial y para el patrono

• 5n cao de *ue un patrono preu'a del incu'pli'iento de la in)abilitaci,ne-alada en el artículo 64< de ete Regla'ento$ el aegurado !a" acti#o !a"podr( olicitar a la direcci,n '+dica del centro donde e otorg, laincapacidad$ *ue le certifi*ue la acti#idade *ue podía realizar etandoincapacitado$ anotado en la conulta '+dica *ue origin, la incapacidad$ dele0pediente clínico$ para lo *ue correponda


14/96

Capitulo II

• 6/ imposibilidad de salir del pa0s estando incapacitado • 61 an#laci)n de las incapacidades y licencias • incapacidade obtenida por 'edio enga-oo o epurio$ incluida a*uella en la

*ue e de'uetre falificaci,n del lugar de reidencia.• b. La incapacidade en *ue e de'uetre la i'ulaci,n de una enfer'edad.• c. La incapacidade en *ue e de'uetre )an ido otorgada por co'placencia.• d. La incapacidade en *ue e de'uetre el otorga'iento de una d(di#a.• e. La incapacidade obtenida 'ediante acto *ue #ayan en contra de la nor'ati#a

intitucional o *ue no igan lo procedi'iento para acceder conulta en ni#eleepecializado.

• f. La incapacidade *ue e generen producto de boleta o talonario utraído dela Intituci,n o a profeionale en Medicina u odontología autorizado.• g. La incapacidade *ue e generen por falificaci,n de boleta de incapacidad.• ). La incapacidade otorgada eg8n lo etablece el artículo 6< de ete

Regla'ento$ pre#ia #aloraci,n por la Co'ii,n Local 5#aluadora de Incapacidade.


15/96

Capitulo II

• 62 rec#peraci)n de montos paados de m$s porotoramiento de incapacidades • 6 limitaciones en el otoramiento de boletas o

recomendaciones de licencias o incapacidades•

no podr(n otorgar reco'endacione o boletade incapacidad a pariente en pri'er grado porconanguinidad o afinidad.


16/96

Capitulo III

• 97 c#stodia y control de los talonarios de incapacidad • co'petencia y reponabilidad de la direcci,n '+dica de

cada centro• 96 entrea de talonarios de incapacidad • un talonario en blanco a cada profeional en 'edicina u

odontología autorizado$ ya ea intitucional o 'edicina dee'prea$ anotando en un libro de acta la nu'eraci,n deltalonario$ el no'bre co'pleto$ c,digo$ fec)a y la fir'a del

profeional *ue recibe$ aí co'o el ingreo de etainfor'aci,n en el ite'a auto'atizado. Poterior'ente$ elprofeional$ cuando e le agote el talonario$ debe entregar eltal,n debida'ente lleno para el control *ue correponda yrecibir un nue#o talonario.


17/96

Capitulo III

• 99 e4trav0o de los talonarios de incapacidad • reportado in'ediata'ente a la direcci,n '+dica

del centro '+dico para *ue ea regitrado en el;ite'a de Regitro Control y Pago deIncapacidade

• 9: e4trav0o de las boletas blancas

•

=irecci,n M+dica o la autoridad *ue deleguepodr(n e0tender una certificaci,n de >3#io alPatrono? indicando lo día *ue el paciente fueincapacitado


18/96

Capitulo III

• 94 llenado de la boleta de otoramiento de incapacidades • @8'ero de identificaci,n del paciente.

• • @o'bre y apellido del paciente.• • A+nero.• • Período otorgado.• • Cantidad de día en n8'ero.• • ipo de incapacidad o licencia !enfer'edad$ 'aternidad$

accidente de tr(nito o fae ter'inal".

• • =iagn,tico.• • Fir'a$ C,digo y ello '+dico.• ;i e o'itiere alguno de lo punto ante e-alado$ la boleta

debe er de#uelta al profeional *ue la e'iti,$ para *ueco'plete el llenado.


19/96

Capitulo III

• 9& boletas an#ladas • oda boleta *ue ea anulada debe de ad%untare al talonario y er

de#uelta al 3d'initrador de alonario de la nidad• 9/ anotaci)n de las incapacidades y licencias en el e4pediente

cl0nico del paciente y o/a de atenci)n de #rencias • debe *uedar debida'ente anotada en el e0pediente clínico del

paciente o en la )o%a de atenci,n en lo er#icio de urgencia$ deacuerdo con lo etipulado en el artículo :9< del Regla'ento del50pediente de ;alud$ con la %utificaci,n repecti#a y la fir'a delprofeional en Ciencia M+dica autorizado$ *ue otorga la licencia oincapacidad. =ic)a anotaci,n incluye la fec)a de incapacidad olicencia otorgada$ aí co'o el n8'ero de la boleta.


20/96

Capitulo III

• 91 a#tori5aciones de licencias e incapacidades • debe de indicare en el re#ero de la boleta de la incapacidad$

anotando el no'bre y fir'a de *uien autoriza y el ello repecti#o• 92 secci)n o servicio en 6#e se otoran las incapacidades y

licencias • '+dico epecialita$ a ni#el intitucional$ olo podr(n otorgar

incapacidade y licencia en el er#icio o ecci,n donde tienenaignada u %ornada ordinaria. 5n cao de *ue ean lla'ado a#alorar paciente en otro er#icio podr(n otorgar la incapacidade*ue el paciente re*uiere$ de%ando contancia del acto en la )o%a deatenci,n de urgencia o en el e0pediente clínico$ eg8n correponda.5n el cao de lo '+dico generale podr(n otorgar incapacidade ylicencia en el er#icio donde tienen aignada u %ornada ordinaria oen a*uel en el *ue et+n rotando


21/96

Capitulo III

• 9 recomendaciones de incapacidad por

pro(esionales instit#cionales 6#e tienencons#lta privada

• *ue laboren en for'a pri#ada y i'ult(nea'entecon la CC;;$ en el 'i'o lugar de adcripci,n del

aegurado acti#o$ +ta deben er re#iada yautorizada por la Co'ii,n Local 5#aluadora deIncapacidade


22/96

Capitulo IV

• :7 d0as de incapacidad por en(ermedad para medicina eneralpara las patolo0as m$s (rec#entes en cons#lta e4terna

• par('etro de acata'iento obligatorio de lo día de incapacidad

por enfer'edad otorgado por 'edicina general• 6. Cefalea.............................................. )ata : !tre".• 9. D%o y u ane0o. ............................... )ata 4 !cuatro".• :. Dtiti. ................................................ )ata : !tre".• 4. 5nfer'edade odontol,gica........... )ata : !tre".• &. 5nf. repiratoriaaguda.................... )ata 4 !cuatro".

• /. 5nf. ipo influenza............................... )ata & !cinco".• 1. @eu'oníaEEEEEEEEEEE.. )ata67 !diez".• 2. 5nf. pul'onarecr,nica.................. )ata & !cinco".• . 5nf. dele,fago$ et,'ago$ duodeno$ y colonE. )ata & !cinco".


23/96

Capitulo IV

• 67. epatopatía.................................. )ata 6& !*uince".• 66. =iarrea............................. )ata 9 !do".• 69. e'orroide................................... )ata 4 !cuatro".

• 6:. Infec. renale$ litiai y 3p. urinario...)ata & !cinco".• 64. Flebiti y tro'boflebiti.................. )ata 67 !diez".• 6&. rau'ati'o uperficiale............... )ata 2 !oc)o".• 6/. ortícoli........................................... )ata 4 !cuatro".• 61. =oropatía....................................... )ata !nue#e".• 62. Lu'balgia y ci(tica........................... )ata 1 !iete".• 6. 5guince y degarro A IGII........... )ata 6& !*uince".• 97. 5guince y degarro A IIIGIVE.. )ata :7 !treinta".• 96. 3rtropatía y tratorno afine......... )ata 6/ !dieci+i".• 99. Crii )iperteni,n arterial........... )ata 4 !cuatro".• 9:. =eco'penaci,n diab+tica........... )ata / !ei".• 94. =engue............................................ )ata4 !cuatro".• 9&. Infeccione de la piel........................ )ata 2 !oc)o".• 9/. Hue'adura.............................E. )ata 6& !*uince".• 91. Co'plicacione del e'barazo........ )ata 64 !catorce".• 92. ratorno pi*ui(trico.................. )ata 6& !*uince".


24/96

Capitulo IV

• 5n a*uello cao en *ue e0cepcional'ente e

re*uiera un 'ayor n8'ero de día de incapacidadde la lita anterior$ debe *uedar anotado en ele0pediente clínico el funda'ento t+cnico '+dico*ue %utifica la raz,n por la *ue e uperan lo día

etablecido$ con bae en lo etablecido en elp(rrafo tercero del artículo :/< de ete Regla'entoy er autorizado por la %efatura in'ediata


25/96

Capitulo IV

• :6 incapacidades mayores a 1* d0as en medicina

eneral • deben tener la autorizaci,n de la %efatura

in'ediata$ pre#io cu'pli'iento con lo etablecidoen el artículo 91 y el p(rrafo tercero del artículo :/<

de ete Regla'ento. 5n cao de duda la %efaturain'ediata puede olicitar el an(lii de la Co'ii,nLocal 5#aluadora de Incapacidade.


26/96

Capitulo IV

• :9 incapacidades otoradas por m7dicos especialistas • pri#ar( el criterio '+dico del epecialita$ el cual debe

*uedar debida'ente anotado en el e0pediente clínico delaegurado !a" acti#o !a" y debe pre#alecer un entido deracionalidad y +tica profeional$ en lo *ue repecta a ladecii,n de otorgar una incapacidad$ al período o n8'ero dedía indicado a la luz de la ciencia y la t+cnica$ aí co'o a la#eracidad de la infor'aci,n a la cual e obliga el paciente. La

incapacidade 'ayore de :7 !treinta" día$ otorgada ener#icio epecializado de conulta e0terna y )opitalizaci,n$donde et+n rotando '+dico reidente o '+dico generaledeber(n er e0tendida por '+dico epecialitadebida'ente incorporado al Colegio repecti#o


27/96

Capitulo IV

• :: incapacidades mayores a 3& 8treinta9 d0as • período 'ayor a treinta !:7" día de incapacidad

y )ata no#enta !7" día conecuti#o$ el '+dicoepecialita a cargo debe de%ar contancia de la

%utificaci,n en el e0pediente clínico del aegurado!a" acti#o !a" y olicitar la autorizaci,n de la %efatura

in'ediata$ cu'pliendo lo etablecido en el artículo91 de ete Regla'ento$ *uien puede olicitar elan(lii de la Co'ii,n Local 5#aluadora deIncapacidade


28/96

Capitulo IV

• :4 incapacidades mayores a "& 8noventa9 d0as • otorgada por '+dico epecialita de la Intituci,n y *ue

obrepaen lo etablecido en el et(ndar de día deincapacidad por patología deben tener la autorizacione de la %efatura in'ediata y poterior'ente er analizada por laCo'ii,n Local 5#aluadora de Incapacidade. 5l '+dicoepecialita *ue la otorga deber( %utificarla en raz,n de loe0pueto en el p(rrafo tercero del artículo :/< de ete

Regla'ento. 5n cao de duda diagn,tica dic)a Co'ii,n*ueda facultada para olicitar la #aloraci,n del paciente porcuerpo colegiado intitucionale$ dentro del plazo de laincapacidad$ para *ue e'itan nue#o criterio obre laincapacidad otorgada


29/96

Capitulo IV

• :& incapacidades de asta 1.& 8ciento ocenta9 d0as • 'ayore de no#enta !7" día y )ata lo ciento oc)enta

día !627" conecuti#o$ en raz,n de u patología$ +tadeben tener la autorizaci,n de la Co'ii,n Local 5#aluadorade Incapacidade$ para lo cual e le deber( co'unicar alpaciente el tr('ite re*uerido pre#io a *ue le ea entregada laboleta de a#io al patrono. 5l '+dico *ue otorgue dic)a

incapacidade debe %utificar debida'ente el otorga'iento deeta incapacidade$ de acuerdo con lo etablecido en elp(rrafo tercero del artículo :/< de ete Regla'ento y cu'plircon lo *ue etablece el artículo &7 de ete Regla'ento


30/96

Capitulo IV

• :/ estandari5aci)n de d0as de incapacidad • e regir(n por el et(ndar de día de incapacidad por

patología$ etablecido en ete Regla'ento$ la cual regir( para

toda incapacidad otorgada a ni#el Intitucional$ 'edicina dee'prea y pro#eedore e0terno de er#icio de alud.• e aplicar( en lo cao de reco'endacione de

incapacidad de interna'iento en centro '+dico pri#ado$reco'endacione de incapacidad de 'edicina 'i0ta ypri#ada$ eg8n el incio c" del artículo 26< de ete

Regla'ento$ de aeguradora en cao de accidente detr(nito$ de '+dico del e0terior en cao de funcionario deler#icio e0terior y reco'endacione *ue pro#engan paraaegurado directo *ue et+n laborando te'poral'ente en ele0terior pero contin8an cotizando a la Ca%a Cotarricene de;eguro ;ocial


31/96

Capitulo IV

• 5n cao de *ue un '+dico a ni#el intitucional otorgue '( día de loetablecido en el et(ndar de día de incapacidad por patología deber(

%utificarlo ante u %efatura in'ediata$ en funci,n deJ

• a. La e0itencia de co'plicacione clínica deri#ada del propio proceo oproceo intercurrente.• b. Por una inuficiente repueta terap+utica o u auencia.• c. Por la e0itencia de poible co'plicacione deri#ada de la accione

terap+utica aplicada.• d. Por proceo largo de recuperaci,n o etado ter'inale de una

enfer'edad.

• e. Paciente rec)azado por la Co'ii,n Calificadora del 5tado deIn#alidez *ue no alcanzan el porcenta%e 'íni'o para una peni,n porin#alidez pero *ue no et(n en condicione de laborar y deben continuarincapacitado.

• f. Medicina baada en la e#idencia *ue de'uetre *ue el paciente re*uiere'( día de lo etandarizado o reco'endado.


32/96

Capitulo IV

• 5n cao de duda y de *ue la %utificaci,n dada por el '+dico *ueotorga la incapacidad no e a%uta a lo punto del incio tercero deete artículo$ la %efatura in'ediata deber( olicitar el an(lii del caopor la Co'ii,n Local 5#aluadora de Incapacidade$ para uautorizaci,n o denegatoria. ;e e0cept8a de lo anterior lo iguienteJ

• 5n proceo cr,nico$ *ue e#olucionan con período deagra#a'iento y 'e%oría o etabilizaci,n y *ue no e poiblediferenciar en la codificaci,n el diagn,tico inicial y la ucei#arecaída.

• enfer'edade oncol,gica$ dado *ue no e poible diferenciar en lacodificaci,n de lo diferente etadío de la enfer'edad

• 5n proceo clínico gra#e$ con i'portante li'itacione org(nica yfuncionale$ con tendencia al deterioro progrei#o lo día deincapacidad e otorgan en funci,n del tie'po neceario para eletudio del paciente


33/96

Capitulo IV

• :1 incapacidades otoradas por el sistema de telecons#lta instit#cional • a. 5l '+dico del centro teleconultado conignar( la nota '+dica en el

for'ulario de contrarreferencia o en una )o%a de e#oluci,n$ en la cual indicar(el diagn,tico$ la fec)a y lo día de incapacidad *ue re*uiere el paciente.

• b. 5l '+dico del centro teleconultante anotar( en el e0pediente de aluddel paciente el diagn,tico$ la fec)a y lo día de incapacidad indicado porel '+dico del centro teleconultado.

• c. Finalizada la teleconulta el centro teleconultado debe en#iar lacontrarreferencia al centro teleconultante$ por lo 'edio etablecido$ con lafir'a y el ello del '+dico teleconultado$ la cual deber( incorporare ale0pediente clínico del paciente.

• d. na #ez recibido el docu'ento anterior el '+dico teleconultanteconfeccionar( la boleta de incapacidad repecti#a$ por el total de díaindicado$ de acuerdo con lo *ue etablece ete Regla'ento. 3de'($ laboleta de incapacidad lle#ar( un ello indicando *ue e una teleconulta.

• e. oda incapacidad otorgada ba%o eta 'odalidad deber( lle#arautorizaci,n$ en el re#ero de la boleta de incapacidad$ de la %efaturain'ediata.


34/96

Capitulo IV

• :2 incapacidades otoradas en el servicio de #rencias • debe er anotada en la )o%a de atenci,n de urgencia por el '+dico

*ue atiende al aegurado!a"$• e podr(n otorgar )ata por tre !:" día$ tanto a aegurado acti#o

!a" adcrito !a" al centro$ co'o de otra unidade$• cao neceario$ el aegurado!a" acti#o!a" podr( preentare al centro

'+dico de adcripci,n$ con la repecti#a referencia ocontrarreferencia otorgada en el er#icio de urgencia en el cual fueatendido$ donde er( #alorado Gy de re*uerirloG e le a'pliar( el

período de incapacidad en la conulta de 'edicina general• cao de *ue un aegurado!a" acti#o!a" re*uiera una nue#a

incapacidad en el er#icio de urgencia donde fue atendido por la'i'a patología$ ya ea conecuti#a o dentro de un 'e calendario$deber( er autorizada por la %efatura in'ediata.


35/96

Capitulo IV

• 5n a*uello centro donde e0ita diponibilidad deconulta para e'pleado$ a ni#el intitucional$ elotorga'iento de incapacidade en el er#icio deurgencia *uedar( u%eto a la falta de epacio endic)a conulta o a ituacione *ue pongan en

riego la #ida del traba%ador y a lo etipulado en elartículo 47< de ete Regla'ento


36/96


37/96

Capitulo IV

• 47 incapacidades otoradas a (#ncionarios instit#cionalesen el mismo centro de traba/o

•

oda incapacidad otorgada en el er#icio de urgencia oconulta e0terna a funcionario intitucionale *ue eencuentren laborando en el 'i'o centro$ debe erautorizada por la %efatura de dic)o er#icio o *uien et+ acargo por delegaci,n de la direcci,n '+dica y e debe a%utara lo etablecido en el p(rrafo tercero del artículo :2< de eteRegla'ento. ;e e0cept8a de lo anterior la incapacidadeotorgada por lo '+dico de e'pleado intitucionale$*uiene deben acatar lo etablecido en el artículo :/< de eteRegla'ento$ en todo u e0tre'o


38/96

Capitulo IV

• 46 pla5os en 6#e se debe e4tender el ;Aviso alPatrono


39/96

Capitulo V

• 49 responsabilidades en el otoramiento de las licencias eincapacidades, de ac#erdo con el nivel de atenci)n 6#e re(iere

• Le correponde al ni#el de atenci,n donde un paciente e referido yatendido$ eg8n la co'ple%idad de la patología$ otorgar la incapacidade olicencia *ue +te pudiere re*uerir$ a partir de la atenci,n '+dica *ue ebrinde efecti#a'ente$ ie'pre y cuando el plazo no upere lo ciento oc)enta!627" día. ;i uperado ete plazo el aegurado acti#o no e #alorado oatendido en la epecialidad donde fue referido er( la %efatura de conultae0terna de dic)a epecialidad la *ue au'a la incapacidade *ue elaegurado acti#o pudiera re*uerir )ata *ue ea atendido o #alorado en laepecialidad repecti#a

• na unidad de 9 o : ni#el *ue et+ atendiendo un paciente debe continuare0tendiendo la incapacidade *ue a'erite )ata u pr,0i'a cita o e0tenderla incapacidad cuando no coincida la cita de control con la incapacidadotorgada en cita pre#ia.

• n ni#el uperior no puede referir un aegurado !a" acti#o !a" a un ni#el deatenci,n inferior para *ue le co'pleten la incapacidade *ue a'erita$ )ata*ue no e le d+ de alta '+dica en dic)o ni#el


40/96

Capitulo V

• 4: responsabilidad del otoramiento de incapacidad encaso de re(erencia con dian)sticos 6#e no correspondencon la especialidad

• paciente ea referido de un ni#el de atenci,n inferior a otrouperior y *ue por u condici,n de alud et+ incapacitado ye deter'ina en el ni#el uperior *ue el diagn,tico por el cualfue referido no correponde con la epecialidad$ elepecialita *ue atiende al paciente lo re'ite a la %efatura deconulta e0terna de u centro$ a fin de referir al paciente a la

epecialidad *ue +l conidera *ue correponde.• ;i dic)a epecialidad e0ite en ee centro$ la %efatura deconulta e0terna continuar( e0tendiendo la incapacidade$ iaí lo conidera$ )ata *ue ea atendido por el epecialita ye le d+ de alta.


41/96

Capitulo V

• 44 otoramiento de incapacidades en caso de6#e #n paciente pierda #na cita en #n nivel

s#perior • paciente incapacitado *ue pierdan la cita

aignada en el ni#el uperior deber(n acudir alcentro '+dico *ue lo refiri, para er #alorado

nue#a'ente y en cao de re*uerir incapacidad yatenci,n epecializada$ correponder( al centro *uelo en#ía otorgarle la incapacidad *ue re*uiera )ata*ue ea atendido en el ni#el uperior$


42/96

Capitulo V

• 4& otoramiento de incapacidades en caso de 6#e el nivels#perior le cambie la cita de atenci)n al paciente

•

cita aignada en el ni#el uperior y e le ca'bie u cita$ er( eteni#el$ por 'edio de la %efatura de conulta e0terna$ el *ue au'a laincapacidade *ue el paciente pudiera re*uerir$ )ata *ue eaatendido por el epecialita repecti#o en ee ni#el

• 4/ otoramiento de incapacidades en caso de pacientesre(eridos a centros especiali5ados

•

referido de un centro a otro centro$ para recibir re)abilitaci,n oalg8n trata'iento epecífico$ el paciente y la incapacidade *uea'erite eguir(n iendo reponabilidad del centro *ue refiere$ )ata*ue el paciente ea dado de alta por el centro *ue refiere o *ue eaau'ido por el centro al *ue e referido.


43/96

Capitulo V

• 41 Otoramiento de incapacidades en caso de pacientes6#e est7n en control en niveles s#periores

• control en for'a anual o peri,dica en ni#ele uperiore y

no et( incapacitado$ en cao de *ue preente unareagudizaci,n de u enfer'edad$ debe er atendido en u(rea de adcripci,n y er en#iado de for'a urgente al ni#eldonde et( en control para u re#aloraci,n o adelanto de lacita. 5n cao de re*uerir incapacidad$ el I @i#el lo debeincapacitar )ata *ue ea atendido en el iguiente ni#el ore#alorado por +te$ ie'pre y cuando el plazo no upere lo

no#enta !7" día. ;i uperado ete plazo el aegurado acti#ono e re#alorado o atendido er( la %efatura de conultae0terna de la epecialidad donde fue referido la *ue au'ala incapacidade *ue el aegurado acti#o pudiera re*uerir)ata *ue ea atendido o re#alorado por la epecialidadrepecti#a.


44/96

Capitulo V

• 42 Otoramiento de incapacidades en centros m7dicospedi$tricos

•

5n cao e0cepcionale$ co'o procedi'iento realizado aadulto en centro '+dico pedi(trico !adulto donadore de,rgano a *uiene e le )a realizado alg8n procedi'iento'+dico *uir8rgico yKo etudio angiogr(fico"$ donde nocuenten con la poibilidad de otorgar incapacidade$ +ta er(e0tendida en el (rea de adcripci,n del adulto$ iguiendo lareco'endaci,n del '+dico *ue realiz, el procedi'iento

'+dicoG*uir8rgico$ 'ediante la referencia intitucional. @oet( per'itido en#iar referencia de lo er#icio de pediatría$olicitando a 'edicina general *ue otorgue incapacidade apadre de ni-o enfer'o internado o a'bulatorio para ucuido.


45/96

Capitulo V

• 4 contin#aci)n de incapacidades • Cuando un !a" aegurado !a" *ue e encuentra

incapacitado$ acude a conulta y de acuerdo con elcriterio del '+dico tratante$ a'erita a'pliar elperíodo de incapacidad$ +ta podr( e0tendere a

partir del día de la atenci,n$ con el fin de co'pletarlo día de repoo reco'endado.


46/96

Capitulo VI

• &7 per0odos de incapacidad mayores a + 8seis9 meses • '( de ciento oc)enta día !627" de incapacidad continua

o '( de ciento oc)enta día !/ 'ee" de incapacidad

dicontínua$ en lo 8lti'o 69 !doce" 'ee calendario$incluido el 8lti'o 'e$ la Co'ii,n Local 5#aluadora deIncapacidade debe olicitar e incorporar dentro de uan(lii$ el criterio del profeional en Ciencia M+dica acargo$ repecto de la poibilidade de recuperaci,n *uepueda tener el aegurado !a" acti#o !a" o el agota'iento de

la poibilidade terap+utica intitucionale. 5l '+dico o'+dico a cargo deben re'itir en for'a obligatoria el criterioolicitado a la Co'ii,n Local en un plazo no 'ayor a oc)o!2" día )(bile y con copia al e0pediente clínico delaegurado!a".


47/96

Capitulo VI

• *1 per0odos de incapacidad mayores a 1% meses• incapacidad contínua o dicontínua uperen treciento eenta y cinco

!:/&" día$ dentro de un período de do a-o$ incluida la nue#a incapacidad$deben er analizado por la Co'ii,n Local 5#aluadora de Incapacidade$con el fin de ratificar u procedencia y e#aluar al aegurado !a" acti#o !a" ba%ocriterio '+dicoG ad'initrati#o$ incluido el criterio del '+dico o '+dico acargo$ por olicitud de la Co'ii,n

• lo er#icio donde e atiende a eto paciente deber(n #alorarlo eneione clínica$ con la preencia del paciente$ lo cual *uedar( contando enel e0pediente clínico del paciente y en el libro de acta de tale eioneclínica$ para *ue$ 'ediante nue#o criterio t+cnicoG'+dico obre la condici,ndel paciente$ deter'inen i a'erita continuar incapacitado$ i re*uierereubicaci,n$ i puede reintegrare a u funcione )abituale$ readaptaci,n depueto o i no e apto para laborar de 'anera per'anente$ o i e deter'inala peritencia de un etado incapacitante$ con ecaa poibilidade dereincorporaci,n al traba%o y *ue e )aya #erificado el agota'iento de lapoibilidade terap+utica intitucionale$ cao en el cual deber( er referido ala Co'ii,n Calificadora del 5tado de In#alidez$


48/96

Capitulo VI

• &9 re(erencias a la Comisi)n Cali(icadora del stado de Invalide5 • Co'ii,n Local 5#aluadora de Incapacidade$ producto del an(lii *ue realiza a lo

cao *ue preentan incapacidade contínua 'ayore a treciento eenta y cinco!:/&" día o a*uella *ue en un plazo 'enor$ e deter'ina la peritencia de un etadoincapacitante$ con ecaa poibilidade de reincorporaci,n al traba%o y *ue e )aya#erificado el agota'iento de la poibilidade terap+utica intitucionale$ in de%ardeprotegido al aegurado !a" acti#o !a" y actuando confor'e con la condicione'+dica etablecida$ debe referir al aegurado !a" acti#o !a" a la Co'ii,n Calificadoradel 5tado de In#alidez$ pre#ia #erificaci,n de *ue +te cu'ple con el re*uiito$ eg8n loetablecido en el artículo / del Regla'ento del ;eguro de In#alidez$ Ve%ez y Muerte!IVM". ;e etablece la obligatoriedad del paciente para preentare a er #alorado por laCo'ii,n Calificadora del 5tado de In#alidez dentro del plazo etablecido$ a fin iniciar el

procedi'iento ad'initrati#o repecti#o dentro del R+gi'en de In#alidez$ Ve%ez y Muerte.5n el tanto e deter'ine la procedencia o no del otorga'iento de la peni,n por elR+gi'en 'encionado$ el paciente continuar( con u incapacidad. 5n cao de *ue eltr('ite de peni,n por in#alidez ea rec)azado el paciente deber( continuarincapacitado$ i e0ite criterio '+dico para ello$ in 'enocabo de lo tr('itead'initrati#o de apelaci,n *ue el paciente pueda realizar.


49/96

Capitulo VII

• &: incapacidades en internamientos mayores de 1* d0as • interna'iento 'enore de *uince !6&" día naturale la

incapacidad e e0tender( al 'o'ento de egreo del paciente$

con #igencia dede de la fec)a de ingreo y cubrir( todo elperíodo *ue el paciente re*uiera para la recuperaci,n de ualud.

• rat(ndoe de interna'iento prolongado de *uince !6&"día naturale en adelante$ en centro '+dico de laIntituci,n$ la incapacidade er(n otorgada cada *uincedía por el profeional en Ciencia M+dica *ue et+ a cargodel paciente

• 5n cao de *ue el paciente lo re*uiera$ la direcci,n '+dica delcentro debe e0tender una certificaci,n de la condici,n deinterna'iento del aegurado !a" acti#o !a" a un tercero conuna autorizaci,n repecti#a$ para lo *ue correponda


50/96


51/96

Capitulo VIII

• && licencias por maternidad • cuatro 'ee$ en un olo docu'ento$ *ue incluye el pre y el

poparto• &/ licencia por maternidad desp#7s del parto• depu+ del parto y poterior a la e'ana :1 !treinta y iete" de

e'barazo$ e )ar( por tre 'ee a partir del naci'iento• &1 licencia por maternidad en parto premat#ro no viable • getaci,n )aya alcanzado la #einte e'ana y in obrepaar la

treinta y cinco !:&" e'ana y ei día !/"$ el período de licenciaer( e*ui#alente a la 'itad del período poparto de la licencia por

'aternidad !cuarenta y cinco día".• &2 licencia por maternidad en partos premat#ros nacidos vivos• período de getaci,n 'ayore a la #einte !97" e'ana y

'enore o igual a la treinta y ei !:/" e'ana y ei día$ lalicencia e e0tender( por el período co'pleto de cuatro !4" 'ee


52/96


53/96

Capitulo I

• /: licencia para los responsables de pacientes en 2ase Terminal • un aegurado aalariado !a" fa'iliar o no del enfer'o olicite el

beneficio de la licencia por cuido de paciente en fae ter'inal e

debe proceder de acuerdo con lo *ue etablece la Ley 11&/ y urefor'a

• /4 solicit#d, tr$mite y aprobaci)n de la licencia para losresponsables de pacientes en (ase terminal

• el enfer'o o la perona encargada$ con bae en el dicta'en del'+dico tratante *ue deter'ina la fae ter'inal$ preentan la olicitud

de licencia ante la =irecci,n M+dica del Centro de adcripci,n delenfer'o.• an(lii y la autorizaci,n de la licencia etar(n a cargo de la

Co'ii,n Local 5#aluadora de Incapacidade del lugar deadcripci,n del paciente


54/96

Capitulo I

• /& otoramiento de la licencia para los responsables de pacientes en (ase terminal • bae en la autorizaci,n citada en el artículo anterior$ la direcci,n '+dica

correpondiente$ confor'e el lugar de adcripci,n del aegurado !a" acti#o !a"$reponable deignado$ ordena la e'ii,n de la contancia de licencia de paciente enfae ter'inal.

• // pla5os y condiciones de las licencias por (ase terminal • por período de :7 !treinta" día$ )ata el falleci'iento del paciente. Para tal efecto$

e utilizar( el for'ulario >Contancia de Incapacidad y Licencia?$ en el cual debee-alare clara'ente lo iguiente datoJ

• • Leyenda >F3;5 5RMI@3L?.• • C,digo de diagn,tico 1/.: >perona ana *ue aco'pa-a al enfer'o?.

• • ipo de licenciaJ Fae ter'inal.• • ;elloJ oda boleta de incapacidad y boleta de a#io al patrono deber( lle#ar unello con la leyendaJ Fae ter'inal.

• 5n cao de *ue el paciente fallezca ante de finalizar el período de :7 !treinta" día delicencia$ +ta e upender( tre !:" día poteriore al falleci'iento


55/96

Capitulo I

• /1 s#spensi)n de las licencias por (ase terminal • =irecci,n del centro '+dico *ue autoriza una licencia puede upenderla cuando e

den alguna de la iguiente ituacioneJ• a" Cuando e deter'ine alguna ano'alía en el otorga'iento de la licencia o *ue el

reponable no cu'pla con la obligacione enco'endada.• b" 3 olicitud del paciente o de la perona encargada en cao de 'enore o porconiderar *ue el enfer'o no recibe el cuidado *ue neceita.

• c" Por lo e-alado en el p(rrafo 4 del artículo 64 de ete Regla'ento.• d" 3 olicitud del '+dico tratante$ en raz,n del etado del paciente cuando e

co'pruebe *ue el reponable no cu'ple adecuada'ente con u co'pro'io decuidarlo.

• e" Incu'pli'iento del artículo < del Intructi#oJ Beneficio para lo reponable depaciente en fae ter'inal.

• f" Falleci'iento del enfer'o.• g" Interna'iento 'ayore de 6& !*uince" día del paciente en lo )opitale

intitucionale en el cao de *ue el aegurado acti#o reponable deignado no contin8econ el cuido paciente durante el interna'iento.

• )" Cuando el paciente e interne en centro )opitalario y por orden '+dica o lugarde interna'iento el paciente debe per'anecer ailado.


56/96

Capitulo

• /2 licencias e incapacidades otoradas por los m7dicos deempresa

• por enfer'edad co'8n$ )ata por cinco día dentro del plazo detreinta día naturale$ en el for'ulario de otorga'iento deincapacidade de la CC;;$ ie'pre y cuando e a%uten a loetablecido en el docu'ento de etandarizaci,n de día deincapacidad por patología$ y de'( nor'ati#a etablecida en eteRegla'ento y nor'ati#a cone0a$ 8nica'ente en la e'prea en lacual el talonario et( regitrado para u uo$ cao contrario la

incapacidad no e tra'itar(.• upere lo cinco !&" día en el plazo indicado u otra incapacidad$ya ea por la 'i'a patología u otra nue#a$ el aegurado !a" acti#o!a" debe er #alorado por el '+dico de la Ca%a$ para lo cual debe erreferido al centro '+dico de adcripci,n del traba%ador


57/96

Capitulo

• / traslado de las boletas de licencias e incapacidadesotoradas por medicina de empresa

• re'itida al centro de adcripci,n repecti#o del traba%ador !a" para

u regitro$ debida'ente llena y en obre cerrado$ dentro de lo &!cinco" día )(bile poteriore a u otorga'iento• 17 licencias por maternidad otoradas por medicina de empresa • Lo '+dico de e'prea *uedan autorizado para e'itir licencia

por 'aternidad• 16 control de las licencias e incapacidades otoradas por

medicina de empresa • reponabilidad de la =irecci,n M+dica de lo centro *ue tra'itan

licencia e incapacidade otorgada por 'edicina de e'prea$etablecer lo controle neceario obre u otorga'iento y uregitro.


58/96

Capitulo I

• 19 riesos no c#biertos por la Ca/a • de confor'idad con lo *ue etablece el artículo

6/ del Regla'ento del ;eguro de ;alud$ e regir(por la dipoicione contenida en lo iguiente

artículo.


59/96

Capitulo I

• 1: pao de s#bsidios en casos c#biertos por lap)li5a del >e#ro Obliatorio para los 'e0c#losA#tomotores 8>OA9:

• 14 pao de s#bsidios en casos en los 6#e se aaotado la cobert#ra de la p)li5a del >e#roObliatorio para los 'e0c#los A#tomotores

8>OA9: • 1& tr$mite establecido en el art0c#lo +. de la Ley

de Tr$nsito para el pao de s#bsidios


60/96

Capitulo I

• 1/ riesos del traba/o • otorga'iento y pago de la incapacidade por

riego del traba%o !accidente y enfer'edade deltraba%o"$ *ueda e0prea'ente e0cluido de eteRegla'ento por er reponabilidad de laaeguradora *ue co'ercialicen dic)o eguro.Correponde al '+dico ya ea intitucional o de

'edicina de e'prea deter'inar i la enfer'edad oaccidente *ue preenta un aegurado!a" acti#o!a"e debido a un riego de traba%o y referirlo ba%oeto t+r'ino$ a la aeguradora.


61/96

Capitulo I

• 11 atenci)n de emerencias por riesos del traba/o • e otorgar( la atenci,n de e'ergencia re*uerida$ de acuerdo a lo

protocolo etablecido intitucional'ente$ e'itiendo de in'ediato la

referencia a lo er#icio '+dico de la aeguradora de *ue e trate$ eindicando lo día de repoo reco'endado$ en cao *ue lo a'erite. Laincapacidad *ue pudiere er necearia a partir de la ocurrencia del riego detraba%o no correponde a la Ca%a e0tenderla.

• 5l aegurado !a" acti#o !a" *ueda obligado a acudir a lo er#icio '+dico dela aeguradora con la *ue u patrono tenga ucrita la repecti#a p,liza deRiego del raba%o$ al iguiente día )(bil de a*uel en *ue recibi, la atenci,n'+dica por parte de la Ca%a.

• 5n a*uello cao en *ue el traba%ador re*uiera de'otrar la auencia anteu patrono$ en donde opere un lapo de día reco'endado de repoo *uecoincida con día feriado o no )(bile$ en lo cuale la aeguradora no et+laborando$ el centro '+dico e'itir( referencia *ue indi*ue el n8'ero de díade repoo reco'endado por el '+dico tratante de la Ca%a *ue coincidan conee período co'o %utificante para el patrono


62/96

Capitulo I

• 12 riesos del traba/o cali(icados por la ase#radoracomo no amparados:

• 5l uuario *ue )aya ido referido por una unidad de la Ca%aa una aeguradora$ ea eta p8blica !I@;" o pri#ada$ en raz,nde )abere deter'inado por un '+dico *ue e etaba enpreencia de un riego del traba%o$ y ea de#uelto por alegarla aeguradora *ue e trata de una atenci,n por enfer'edadco'8n *ue la Ca%a debe brindar$ a u reingreo deber(aportar el docu'ento e'itido por la aeguradora indicando larazone t+cnico N'+dica *ue fundan el rec)azo del cao.


63/96

Capitulo I

• ;i el '+dico 'antiene el criterio de *ue e trata de un riegodel traba%o$ eg8n e )abía indicado en la referencia original$de%ar( contancia de ello en el for'ulario de >3tenci,n dergencia N 5'ergencia? o en la )o%a de e#oluci,n o50pediente de ;alud. 5n cao de *ue la referencia original)ubiee ido ucrita por un epecialita y al 'o'ento delreingreo no e contare con uno en el er#icio$ el '+dico

general a cargo podr( conultar$ e aí lo eti'are$ con elOefe de ;er#icio$ a efecto de deter'inar i e 'antiene o no elcriterio e'itido original'ente.


64/96


65/96

Capitulo II

• 27 recomendaciones de incapacidad por

Terceros • a*uella *ue pro#ienen de M+dico y

Ddont,logo Pri#ado @acionale$ del ;ite'a deMedicina Mi0ta$ del Intituto de 3lco)oli'o y

Far'acodependencia$ de profeionale '+dico deaeguradora nacionale y de profeionale'+dico del e0terior


66/96

Capitulo II

• 26 recomendaciones de incapacidad porpro(esionales en ?edicina y Odontolo0a

privados, del >istema de ?edicina ?i4ta y delInstit#to de Alcoolismo y 2armacodependencia • debe er e'itida en lo for'ulario oficiale$

etablecido por lo colegio profeionale de'+dico y odont,logo$ en preencia del paciente y

en el lugar donde el '+dico prete u er#icio.• tendr( car(cter de reco'endaci,n para la Ca%a y

deber( er otorgado en la 'i'a fec)a en *ue elpaciente e atendido


67/96


68/96

Capitulo II

• 29 tr$mite de las recomendaciones deincapacidad por pro(esionales en ?edicina y

Odontolo0a privados, del >istema de ?edicina?i4ta y del Instit#to de Alcoolismo y2armacodependencia

• 5l aegurado !a" acti#o !a" de la Ca%a$ contar(con un !6" día )(bil$ contado a partir del iguiente

a la fec)a en la *ue e e'iti, la reco'endaci,n$para getionar la 'i'a ante la =irecci,n M+dicade u rea de 3dcripci,n$ en for'a peronal o por'edio de un tercero debida'ente autorizado


69/96

Capitulo II

• 5n cao e0cepcionale i la preentaci,n de ladocu'entaci,n e realiza poterior al día )(bil de e0pedida$plazo *ue no podr( er 'ayor a tre !:" día )(bile$ laad'ii,n$ 'odificaci,n o denegatoria del períodoreco'endado$ *ueda u%eta a la %utificaci,n *ue preente elintereado$ la cual debe etar acorde con la patología delcao. 5n cao 'uy calificado la =irecci,n del Centro podr(re'itir a la Co'ii,n Local 5#aluadora de Incapacidade parau ad'ii,n$ 'odificaci,n o denegatoria$ reco'endacione de

incapacidad preentada en plazo 'ayore a lo tre !:" día)(bile pero *ue no uperen lo cinco !&" día )(bile$*uedando dic)o acto u%eto a la %utificaci,n *ue preente elintereado$ incluyendo prueba fe)aciente de la i'poibilidadpara preentare en el plazo etipulado


70/96

Capitulo II

• La reco'endaci,n de día de incapacidad debe er a#aladapor la =irecci,n M+dica del Centro o la autoridad *ue +tadelegue e ingreada al ;ite'a de Regitro Control y Pago de

Incapacidade• La =irecci,n M+dica del Centro$ o la autoridad *ue +ta

delegue$ deber( #erificar *ue lo día de incapacidadreco'endado e a%uten al et(ndar de día de incapacidadpor patología etablecida por la Aerencia M+dica

• La =irecci,n M+dica o la autoridad *ue +ta delegue *uedafacultada para re'itir el cao a la Co'ii,n Local 5#aluadorade Incapacidade para la aplicaci,n de lo etablecido en elartículo 2:< de ete Regla'ento.


71/96

Capitulo II

• 5n el cao de la incapacidade e0tendida a paciente *uepreenten una reco'endaci,n de un centro debida'ente autorizadopor el Intituto de 3lco)oli'o y Far'acodependencia e regir( por loiguienteJ

• 6" odo paciente *ue e preente a u unidad de adcripci,n conuna reco'endaci,n de incapacidad e0tendida por '+dicoautorizado por el I3F3 deber( #erificare en el RCPI para contatar*ue no tiene otra incapacidad en curo.

• 9" 5n a*uello itio *ue tengan acceo$ la Dficina de Validaci,n de=erec)o deber( #erificar *ue el paciente e encuentre en planilla yal día.

• :" 5n cao de traba%ador !a" independiente deber( corroborare ucotizaci,n en el período de la retroacti#idad$ por 'edio delcorrepondiente co'probante de pago. 3de'( er( neceario *ueel traba%ador !a" aporte una certificaci,n de u patrono$ en el *ue eacredite u condici,n de traba%ador !a" acti#o !a".


72/96

Capitulo II

• 5n acata'iento de lo dipueto en el incio a" del artículo 26 de eteRegla'ento$ la reco'endacione de incapacidade del I3F3 olo eaceptar(n la *ue #engan e'itida en el for'ulario del Colegio de M+dico y

Ciru%ano de Cota Rica.• &" La certificaci,n 'encionada anterior'ente e deber( de aco'pa-ar deuna epicrii certificada por el '+dico autorizado del I3F3$ *uien deber( er el'i'o *ue fir'a la olicitud de incapacidad. =ic)a epicrii deber( tener unn8'ero de oficio o conecuti#o y *uedar( arc)i#ada en el e0pediente clínicodel paciente en el rea de 3dcripci,n.

• /" La Ca%a Cotarricene de ;eguro ;ocial olo aceptar( reco'endacionede incapacidad de centro *ue et+n autorizado por el I3F3$ *ue ade'(

tengan definido lo plazo para lo plane de recuperaci,n y *ue eanproducto de interna'iento en centro autorizado por el I3F3.• 1" La reco'endacione de incapacidade certificada por lo '+dico

autorizado del I3F3 no podr(n e0ceder lo día etablecido en loprogra'a de recuperaci,n de lo diferente centro.


73/96

Capitulo II

• 5n cao de la reco'endacione de incapacidad pro#eniente del Intituto de 3lco)oli'o y Far'acodependencia o centro autorizado por +te contar(ncon tre !:" día )(bile contado a partir del iguiente a la fec)a en la *ue e

e'iti, la reco'endaci,n$ para getionar la 'i'a ante la =irecci,n M+dica deu rea de 3dcripci,n$ en for'a peronal y e0cepcional'ente por 'edio deun tercero debida'ente autorizado y con una %utificaci,n e'itida por el'+dico del centro del por *u+ el paciente no puede preentare a tra'itar uincapacidad.

• " La reco'endacione de incapacidade *ue e'itan lo '+dico decentro autorizado por el I3F3 deber(n olicitare cada :7 día en a*uellocentro *ue uperen ete período de recuperaci,n$ en for'a retroacti#a y

eg8n lo etablecido en el incio 2" de ete artículo. a'bi+n podr(n )acerepor período '( corto$ i aí lo olicita el '+dico a cargo.• 67" 5ta reco'endacione de incapacidade no re*uieren de ninguna

certificaci,n o ello del I3F3 ya *ue e 'ane%ar(n co'o reco'endacione decentro pri#ado y e'itida por centro pri#ado.


74/96

Capitulo II

• 2: admisi)n, modi(icaci)n o deneatoria de lasrecomendaciones de incapacidad

• La Co'ii,n Local 5#aluadora de Incapacidade puede

citar al paciente para una re#aloraci,n$ en cao de eti'arloneceario$ ya ea por duda diagn,tica$ cantidad de díareco'endado o '( de do reco'endacione continua deun 'i'o '+dico u odont,logo

• ;i producto de la re#aloraci,n del paciente e eti'e *uelo día otorgado o el diagn,tico no correponden con laituaci,n clínica del paciente y eg8n lo etipulado en elartículo :/< de ete Regla'ento$ e proceder( a la'odificaci,n de lo día de incapacidad reco'endado$'ediante un nue#o acto '+dico$ el cual debe *uedardebida'ente anotado en el e0pediente clínico del aegurado!a" acti#o !a".


75/96

Capitulo II

• 24 control de las recomendaciones deincapacidad e4tendidas por terceros:

• : La Co'iione Locale 5#aluadora deIncapacidade deben lle#ar un control de lacantidad de día reco'endado$ lo día otorgado$

eg8n patología y profeional *ue )ace lareco'endaci,n.


76/96

Capitulo III

• 2& otoramiento de las incapacidades retroactivas • 50cepcional'ente de re*uerir el paciente día de

incapacidad anteriore a la fec)a de atenci,n !retroacti#idad"$e podr(n otorgar en lo er#icio de urgencia y conultae0terna$ )ata por un plazo '(0i'o de tre día naturalein'ediato anteriore a la fec)a de atenci,n$ con laautorizaci,n de la %efatura in'ediata del centro '+dico del *uefor'a parte el profeional en Medicina u Ddontología de laCa%a Cotarricene de ;eguro ;ocial. La %utificaci,n

repecti#a debe funda'entare en el e0pediente de alud oen la )o%a de atenci,n de urgencia.• 5n cao de un traba%ador !a" independiente deber(

corroborare u cotizaci,n en el período de la retroacti#idad$por 'edio del correpondiente co'probante de pago.


77/96

Capitulo III

• a'bi+n e podr(n otorgar incapacidade retroacti#a en a*uellocao en *ue el paciente )aya ido atendido en er#iciointitucionale en día continuo y no )abi+ndoele otorgado la

incapacidad repecti#a e de'uetre *ue el paciente etabai'poibilitado para laborar por u condici,n de alud y lo anterior)aya *uedado anotado en el e0pediente clínico del aegurado acti#o.5n tale cao la incapacidad e otorgar( a partir del pri'er día en*ue fue atendido. Lo anterior ta'bi+n aplica para paciente *ueper'anecen en lo er#icio de urgencia por '( de tre día y *ueno e )ayan internado.

• a'poco et( per'itido otorgar incapacidade retroacti#a en el caode *ue a un paciente e le ter'ine u incapacidad ante de laiguiente cita$ para lo cual la %efatura del er#icio donde el paciente eatendido deber( otorgarle lo día de incapacidad$ en cao dere*uerirlo$ )ata *ue ea atendido.


78/96

Capitulo III

• 2/ casos e4cepcionales de otoramiento de incapacidades retroactivas • cao en *ue un aegurado acti#o re*uiera '( de tre día de

incapacidad retroacti#a y *ue no et+ dentro de lo p(rrafo ante'encionado$ la Co'ii,n Local 5#aluadora de Incapacidade$ en con%untocon la Co'ii,n Local de ;alud Mental$ deber(n certificar *ue el aeguradoacti#o no etaba en condicione fíica$ 'entale y fa'iliare para laborar nipara acudir a lo er#icio de alud$ 'ediante lo etudio etablecido a ni#elintitucional y *ue no cuenta con rede de apoyo pri'aria ni ecundaria *uele per'itieran acceder a dic)o er#icio$ para er e#aluado '+dica'ente.=ic)a certificaci,n deber( er refrendada por la =irecci,n M+dica del Centrode 3dcripci,n del aegurado acti#o y$ en con%unto con toda la docu'entaci,n*ue e recabe$ er en#iada for'al'ente a la Co'ii,n Central 5#aluadora deIncapacidade$ para u an(lii y poterior denegaci,n o aprobaci,n de laolicitud del otorga'iento de la incapacidad retroacti#a$ en un plazo no 'ayora lo *uince día


79/96

Capitulo III

• 21 recomendaciones de incapacidades retroactivas e4tendidasen centros m7dicos privados

• rat(ndoe de )opitalizaci,n en centro '+dico pri#ado$ podr(

e0tendere la incapacidad por la totalidad de lo día reco'endado$ie'pre y cuando e a%ute a lo día et(ndar por patologíadefinido por la Aerencia M+dica$ incluido el interna'iento y lo díade repoo poteriore.

• La reco'endacione de día de incapacidad *ue e generen$producto de interna'iento en centro '+dico pri#ado$ incluyen loperíodo reco'endado por la poible co'plicacione de lo

interna'iento$ atendido en la conulta e0terna pri#ada.• 3de'( de lo anterior$ e incluye lo procedi'iento '+dicoG*uir8rgico a'bulatorio y cirugía a'bulatoria *ue e le brinden alpaciente$ en for'a pri#ada y *ue generen reco'endaci,n retroacti#ade día de incapacidad.


80/96

Capitulo III

• 22 recomendaciones de incapacidad

retroactivas 6#e provenan del Instit#to deAlcoolismo y 2armacodependencia 8IA2A9 o des#s centros acreditados

• deber(n er certificada por un '+dico de dic)o

Intituto o '+dico de lo centro acreditado por+te$ en el cual conte *ue e )a #alorado alpaciente y u condici,n de alud


81/96

Capitulo III

• 2 recomendaciones de incapacidades o licencias retroactivas6#e provenan de centros m7dicos del e4terior

•

e deben preentar ante la Co'ii,n Local 5#aluadora deIncapacidade del centro '+dico de adcripci,n del aegurado !a"acti#o !a"$ intancia *ue dar( el a#al correpondiente en cuanto a uad'ii,n$ 'odificaci,n o denegatoria. Poterior'ente laincapacidade er(n otorgada por el '+dico correpondiente en el5B3I; de adcripci,n. =ic)a geti,n la debe realizar el intereado oen cao %utificado u repreentante legal$ aportando la

docu'entaci,n en epa-ol$ refrendada y autenticada por el Miniteriode Relacione 50teriore y Culto en el paí o 'ediante el Con#eniode la 3potilla$ en un plazo no 'ayor a lo cinco !&" día )(bile$ apartir de la fec)a en *ue e e'iti, la autenticaci,n


82/96

Capitulo III

• 5n el cao de lo funcionario del ;er#icio 50terior el otorga'iento deincapacidade e regir( por lo iguienteJ

• e regir(n por lo etablecido en ete Regla'ento$ el Regla'ento del ;eguro

de ;alud y nor'ati#a cone0a$ ober#ando el principio de legalidad etablecidoen dic)o Regla'ento.• deber(n etar adcrito a un rea de ;alud• deber(n tener un carn+ de aegurado de dic)a rea de 3dcripci,n.• =eber(n tener un apoderado epecial en el paí para *ue le tra'ite todo lo

concerniente a la )o'ologaci,n• =eber(n tener una cuenta cliente en el paí para el dep,ito del pago

auto'(tico del ubidio• incapacidad o licencia e'itida en el e0tran%ero$ la docu'entaci,n *ue en#íe elfuncionario debe er en idio'a epa-ol$ etar apotillada$ eg8n correponday preentada por la perona apoderada epecial$ en un plazo no 'ayor a locinco !&" día )(bile$ a partir del apotilla'iento


83/96

Capitulo III

• 7 recomendaciones de incapacidad prospectivas 6#e provenan de centrosm7dicos del e4terior

• La incapacidade e tra'itar(n$ cu'pliendo con lo *ue etablece el artículo 2 deete Regla'ento.

• b. La reco'endacione de incapacidad e deben preentar ante la Co'ii,n Local5#aluadora de Incapacidade del centro '+dico de adcripci,n del aegurado !a" acti#o!a"$ intancia *ue dar( el a#al correpondiente en cuanto a u ad'ii,n$ 'odificaci,n odenegatoria.

• c. La incapacidade er(n otorgada por el '+dico correpondiente en el rea de;alud de adcripci,n$ una #ez cu'plido el incio anterior.

• d. La pri'era incapacidad e otorgar( a partir del período inicial'ente reco'endadopor el '+dico tratante en el e0terior$ por un plazo no 'ayor a lo tre 'ee y ee0tender( en un olo for'ulario.

• e. La incapacidade poteriore e otorgar(n cada tre 'ee$ en un 'i'ofor'ulario.• f. 5l apoderado generalíi'o deber( preentar una certificaci,n en epa-ol o

traducida a ete idio'a de 'anera oficial$ pre#ia a la e0teni,n de la iguienteincapacidade$ para #erificar la condici,n de alud del paciente$ e0tendida por el CentroM+dico del 50terior$ donde e atendido$ el cual deber( #enir apotillado o autenticado porlo 5nte Conulare.


84/96

Capitulo IV

• 6 per0odos de incapacidad y licencias otorados en #n solo(orm#lario 6#e no sobrepasen los ciento ocenta 81.&9 d0as delicencia o incapacidad

• 5l período de incapacidad *ue e otorgue en un 'i'o for'ulario$ nopodr( uperar el plazo de :7 !treinta" díaQ con e0cepci,n deJ• interna'iento )opitalario prolongado en lo )opitale de la C3O3

CD;3RRIC5@;5 =5 ;5ARD ;DCI3L• interna'iento en lo centro '+dico pri#ado$ luego de er a#alado

por la Co'iione Locale 5#aluadora de Incapacidade$ incluidoel período de interna'iento y lo día de repoo reco'endado

• período de incapacidad$ producto de reco'endacione de '+dicoen el e0tran%ero y a#alado por la Co'iione Locale 5#aluadorade Incapacidade

• licencia por 'aternidad )ata por un '(0i'o de cuatro !4" 'ee• cao de Drtopedia atendido a'bulatoria'ente


85/96

Capitulo IV

• paciente con enfer'edade prolongada$ tratadoa'bulatoria'ente$ por '+dico epecialita!" de la Ca%aCotarricene de ;eguro ;ocial$ )ata por un '(0i'o de

ciento oc)enta !627" día$ con la debida %utificaci,n en ele0pediente clínico del paciente y con el a#al de la %efaturain'ediata

• paciente rec)azado por la Co'ii,n Calificadora del 5tadode In#alidez$ *ue no alcanzan el porcenta%e 'íni'o para unapeni,n por in#alidez y deban continuar incapacitado por nopoder laborar$ en cuyo cao la boleta de incapacidad debener otorgada por el centro *ue refiere a la Co'ii,nCalificadora del 5tado de In#alidez$ por un '(0i'o de cientooc)enta !627" día


86/96

Capitulo V

• 9 con(ormaci)n de las Comisiones Locales val#adorasde Licencias e Incapacidades

• La =irecci,n de todo centro '+dico$ ya ea intitucional o dePro#eedore 50terno de ;er#icio Integrale de ;alud debeconfor'ar y tener en funciona'iento una Co'ii,n Local5#aluadora de Licencia e Incapacidade$ *ue depender(t+cnica'ente de la Co'ii,n Regional 5#aluadora deLicencia e Incapacidade repecti#a$ con e0cepci,n de la

Co'iione Locale 5#aluadora de Incapacidade deopitale @acionale y 5pecializado *ue depender(ndirecta'ente de la Co'ii,n Central 5#aluadora deIncapacidade


87/96

Capitulo V

• : con(ormaci)n de las Comisiones @eionales

val#adoras de Licencias e incapacidades • cada una de la =ireccione Regionale funcionar(una Co'ii,n Regional 5#aluadora deIncapacidade$ la cual er( confor'ada por la

=irecci,n Regional de ;er#icio de ;alud ydepender( t+cnica'ente de la Co'ii,n Central5#aluadora de Incapacidade


88/96

Capitulo V

• 4 con(ormaci)n de la Comisi)n Central val#adora deLicencias e Incapacidades

• La Aerencia M+dica e la intancia reponable de confor'ara ni#el intitucional la Co'ii,n Central 5#aluadora deIncapacidade$ la cual debe etar integrada por treprofeionale en Medicina$ preferible'ente con for'aci,n enPi*uiatría$ Medicina del raba%o y Medicina Fa'iliar y

Co'unitaria$ un repreentante de la Aerencia Financiera$ unprofeional en Recuro u'ano y un Profeional en=erec)o$ de la Aerencia 3d'initrati#a.


89/96

Capitulo V

• & potestades de las Comisiones val#adorasde Licencias e Incapacidades:

• Lo criterio e'itido por la Co'ii,n Central5#aluadora de Licencia e Incapacidade er(n#inculante para la Co'iione Regionale oLocale$ lo profeionale en Ciencia M+dica

autorizado por la CC;; *ue e'iten laincapacidade y para lo aegurado acti#o *uela reciben.


90/96

Capitulo V

• La Co'iione 5#aluadora de Licencia e Incapacidade *uedan facultadaparaJ

• ;olicitar el criterio '+dicoGt+cnico de er#icio epecializado para deter'inar$

i por u padeci'iento$ un paciente a'erita continuar incapacitado$ iendoobligaci,n del paciente acudir a eta #aloracione.• Drdenar nue#o etudio clínico$ de laboratorio o gabinete$ con el fin de

aclarar el diagn,tico$ pron,tico o trata'iento del paciente• Citar y e#aluar a lo paciente$ en un nue#o acto '+dico$ para ratificar$

'odificar o denegar una incapacidad o en cao de in#etigaci,n• Citar$ cuando e re*uiera al profeional *ue et( a cargo del paciente$ para

analizar en for'a con%unta la %utificaci,n de una incapacidad

• ener acceo for'al a lo e0pediente clínico y )o%a de atenci,n deurgencia de lo aegurado acti#o incapacitado$ reguardando laconfidencialidad repecti#a

• ;olicitar certificacione de la atencione '+dica otorgada a paciente ofuncionario de u centro *ue )an ido incapacitado en otro centro


91/96

Capitulo VI

• / Control del otoramiento de incapacidades ylicencias

• reponabilidad de la =irecci,n de cada centro'+dico$ ya ea Intitucional o de Pro#eedore50terno de ;er#icio Integrale de ;alud$ y de lotitulare ubordinado *ue la 'i'a delegue$

con%unta'ente con la Co'ii,n Local 5#aluadorade Licencia e Incapacidade$ e%ecutar la accionede control *ue e re*uieran en el otorga'iento dela Licencia e Incapacidade.


92/96

Capitulo VI

• 1 eval#aciones peri)dicas a las Comisiones

Locales val#adoras de Incapacidades • La Co'iione Regionale 5#aluadora de

Licencia e Incapacidade deber(n realizare#aluacione e'etrale a la Co'iione Locale

5#aluadora de Licencia e Incapacidade$utilizando el intru'ento *ue e die-e para tal fin


93/96

Capitulo VI

• 2 in(ormes mens#ales • =irecci,n M+dica de cada centro$ ya ea

intitucional o de Pro#eedore 50terno de;er#icio Integrale de ;alud$ en con%unto con laCo'ii,n Local 5#aluadora de Licencia eIncapacidade$ debe e#aluar 'enual'ente$ en

for'a obligatoria$ el otorga'iento de incapacidadey licencia$ a partir de lo infor'e generado por el;I3CGReporte


94/96


95/96

Capitulo VII

• 677 De las sanciones • incu'pli'iento a lo dipueto en ete Regla'ento

e ancionar( de acuerdo con lo regulado en elRegla'ento Interior de raba%o$ el C,digo de Éticadel ;er#idor de la CC;;$ el C,digo de Ética delColegio de M+dico y Ciru%ano$ la Ley Aeneral de

3d'initraci,n P8blica$ la Ley de Control Interno yde'( nor'ati#a aplicable$ incluyendo el C,digoPenal y el C,digo Proceal Penal$ de acuerdo a laregla del debido proceo.


96/96

Capitulo VIII

• 676 Disposici)n (inal • 679 Deroatorias

Reglamento Incapacidades CCSS

Documents

Transcript of Reglamento Incapacidades CCSS