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O Prontuário Eletrônico(Registro Eletrônico de Saúde)

Beatriz de Faria Leão, MD, PhDDiretora Institucional Sociedade Brasileira de

Informática em Saúde - SBISArquiteta de Saúde ZILICS, SP

12 de novembro de 2009São Paulo

Agenda

Conceitos Requisitos para construção do RES Arquitetura de RES Representação da Informação Clínica Certificação SBIS X CFM Saúde 2.0 - estamos prontos? Considerações Finais

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Um pouco de história

http://www.youtube.com/watch?v=eAUH1lX54z8

4

Gastos com saúde nos EUA podem chegar a 20% do PNB

Source: Employee Benefit Research Institute estimates from Centers for Medicare and Medicaid Services and U.S. Department of Commerce.Last Updated: January 6, 2008

Gastos com Saúde X Produto Nacional Produto nosEUA, 1960-2017

Fonte: Bainbridge Mike, PEP 2009 Presentation, Nov 2009

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http://www.healthreform.gov/reports/inaction/

Perfil do Mercado Brasileiro

Mercado Extremamente Fragmentado: R$ 90 Bi / ano

SUS é a grande fonte pagadora: ~ 66% em volume e 50% em $

Cerca de 6800 hospitais e 1200 operadoras MA no País

70% dos Hospitais têm menos de 80 leitos

Menos de 10% dos Hospitais têm algum Sistema de Informação

90% das Operadoras têm menos de 50.000 vidas cada

70% das Operadoras têm menos de 20.000 vidas cada

Apenas 3% das Operadoras possuem mais de 200.000 vidas cada

A maior seguradora cobre menos de 4 milhões de vidas

Não há redes de hospitais, clínicas ou centros de diagnóstico

Custos Explosivos – Sinistralidade Elevada

4

+ Perfil do Mercado

Não existe noção de “Cadeia de Valor”• Todas as organizações “fazem tudo”• Todas competem com todas• Nada se compartilha (infra + padrões)

O Conceito de “Boas Práticas” está distante do Mercado• Os processos dependem da Equipe de Plantão• Não há “Torres de Comando”• Os processos de Gestão vão apenas até o administrativo• Não há Gestão nem Sistemas de Informação adequados• A informação é ruim e não utilizada• Custos Explosivos

É um Mercado de Insatisfeitos!• Pacientes, Profissionais, Prestadores• Operadoras, Governo

+ Perfil do Mercado

Sistemas de Informação de Péssima Qualidade• Fornecedores Despreparados• Cada organização quer ter o seu SI• Cada organização quer ter o seu Call Center• Grandes Organizações Ignoram a Complexidade da Saúde

Padrões vêm Sendo Construídos• MS, ANS, ABNT, HL7, ISO: ICP BRasil, Registros nacionais de

usuários e profissionais, CNES, ABNT, Certificação SBIS/CFM Novas Iniciativas

• TISS, IESS, Visanet …. Pressão de Todos os Atores “Básicos”

• + Pharma, Equipamentos, Envelhecimento da População Investimento em TI baixo TI considerada não estratégica, atende operacional

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Cadernos de Saúde Suplementar, Ediição Março 2009

Cadernos de Saúde Suplementar, Ediição Março 2009

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NECESSIDADES

Tratar cada vez melhor o Paciente com custocontrolados DNA, Imagens, Telemedicina, Medicamentos Judicialização da Saúde

Controlar o Fluxo de Pacientes Regulação (SUS) – Modelo de Referência e Contra-

Referência

Gestão da Saúde como todo (e não de cada unidade) Balanced ScoreCard e Gestão É preciso lidar com Crônicos (Prevenção) e com Promoção Ferramentas profissionais de Gestão

Atender demandas ANS

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Estilo de vida X Deonças

Doenças relacionadasao estilo de vidaOcorrem com maiorfrequência nos paísesindustrializados e commaior expectativa devida

Exemplo: AlzheimerAteroesclores Asma Cancer Diabetes tipo 2ObesidadeDPOCDepressão

Fonte: Bainbridge Mike, PEP 2009 Presentation, Nov 2009

7

2009 Continua Health Alliance BrigittePiniewski, MD 13

2008 13

0 25 65Age

Illne

ssPr

e-Ill

ness

Wel

lnes

s

Unpredictable HealthPredictable (Rules-based) Health

DeathDeath

60-80% Lifestyle

A saúde repensada

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Millions of years 50 Years

Fonte: Bainbridge Mike, PEP 2009 Presentation, Nov 2009

8

Fonte: 2009 Continua Health Alliance Brigitte Piniewski, MD 15

Estilo de vida X grupos de doenças

58% Redução DiabetesTuomilehto, 2001 NEJM 344(18): 1343-50

60% menos cancerDe Lorgeril, Arch Int Med 1998;158:1181-87

83% redução Doença Cardíaca 91% redução Diabetes

Nurses Health Study, NEJM 2000;343:16-22, NEJM 2001;345:790-97

73% redução DAC 69% redução Cancer

HALE Project. Knoops JAMA 2004;292:1433-1439

60% Redução em eventoscardíacos

Hambrecht Circulation 2004;109:1371-78

44% Redução na mortalidadetotal (NNT=16)

Lyon Heart Study, Circulation 1999;99:779-85

45% Redução na MortalidadeTotal (NNT=2.4)

Indian Heart Study, BMJ 1992;304:1015-19

40% Redução na MortalidadeGISSI-Prevenzione, Med.Diet AHA11/01: Marchioli

67% Redução na MortalidadeIndo-Med Study, Lancet 2002;360:1455-61]

60 % - 80% das doençaspodem ser previnidas pormudanças no estilo de vida

A mudança que precisamos fazer ...

16

9

[Jennings,Miller,Materna1997]afterTomFerguson

17

http://www.patientslikeme.com/

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O Cenário desejadoApoio à

Atenção emSaúde

GestãoOperacional

GestãoClínica

Gestão daQualidade

Informaçãono Ponto

de Atenção

Agregação dedados

não-identificados(datawarehousing)

FaturamentoRegistro

Eletrônicode Saúde

ProtocolosEvidências

GestãoEstratégica

Conhecimento

Best Practices Automação

Suporte à Operação

Conhecimento Apoio à Decisão Gestão

Definição do Registro Eletrônico deSaúde (RES) Murphy, Hanken e Waters, 1999

“O Registro Eletrônico em Saúde é qualquer informaçãorelacionada com o passado, presente ou futuro da saúdefísica e mental, ou condição de um indivíduo, que reside numsistema eletrônico usado para capturar, transmitir, receber,armazenar, disponibilizar, ligar e manipular dados multimídiacom o propósito primário de um serviço de saúde."

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RES – Registro Eletrônico em Saúde

Solução unificada que integra o registro longitudinal de saúde de umapessoa;

Registro deve estar disponível para acesso a toda equipe de saúde; Incorporar análise de risco e suporte à decisão; Seguro (mais do que papel?) e centrado no paciente; Deve atender aos príncipios básicos de: autenticação,

disponibilidade, integridade dos dados e auditabilidade.

Por que o RES é vital?

A informação deve ser coletada no local onde é gerada “A caneta do médico” é responsável pelo custo Sistemas de Faturamento NÃO são Sistemas de RES Os dados do ato assistencial devem gerar a informação

necessária para faturar, avaliar, acompanhar, ANS....

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Usos do RES

Assistência

Prevenção de erros médicos

Qualidade da assistência

Troca de informação

Vigilância sanitária e epidemiológica

Gestão

Pesquisa

Ensino

Pagamento

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2008 HIMSS/HIMSS Analytics Ambulatory HealthcareIT Survey

http://www.himss.org/content/files/2008_HA_HIMSS_ambulatory_Survey.pdf

http://www.himss.org/content/files/2008_HA_HIMSS_ambulatory_Survey.pdf

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Source: http://www.epsos.eu/download-area.html

Uso de computadores por GPs naComunidade Européia 87 % das clínicas de GPs na Europa utilizam computadores

Clínicas maiores - 93%

Clínicas menores - 84%.

Sem computadores - 13%

Baixa utilização em alguns países 65% (Malta, Romania) ou 57% (Latvia).

69% consultórios de GPs da Comunidade Européia P possuem conexãoInternet

Países que mais utilizam computadores nas clínicas de GPs: Finlândia,Holanda,Suécia, Dinamarca, Inglaterra

http://www.epsos.eu/download-area.html

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http://www.epsos.eu/download-area.html

Requisitos para a Construção do RES

Modelo conceitual único Deve atender aos diferentes usos e visões

Estruturas de dados comuns

Repositório de vocabulários

Modelos de conteúdo

Padrões para a troca eletrônica

Protocolos clínicos

Ferramentas comuns

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ARQUITETURA DE SAÚDE

Características do RES (ISO/BR-TR 20514)

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Um repositório de informação a respeito da saúde de um ou maisindivíduos numa forma processável eletronicamente.

O maior benefício do RES é a sua capacidade de ser compartilhado dentroda mesma instituição ou até mesmo fora dela (RES Compartilhável).

Fonte:ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and Context.Second Draft, August 2003ISO/TR 20514 – Registro Eletrônico de Sau de ─ Definiça o, Escopo e Contexto

Definição do Registro Eletrônico em Saúde (RES)

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Registro Eletrônico de Saude ─ Definiçao, Escopo e Contexto

RES Compartilhável (Shareable EHR)Registro Eletrônico com um modelo padronizado de informação,independente do Sistema de RES, armazenado e transmitido de formaseguro e com acesso por múltiplos usuários utilizando várias aplicaçõesdiferentes.

EHRRepositório eletrônico deinformação sobre a saúdeindividual

Fonte:ISO/TC 215 Technical Report - Electronic Health Record Definition, Scope, and Context.Second Draft, August 2003ISO/TR 20514 – Registro Eletrônico de Sau de ─ Definiça o, Escopo e Contexto

Arquitetura de um RES (ISO/BR-TR 20514)

19

Source: EHRS Blue Print Canada HealthInfoway

Source: EHRS Blue Print Canada HealthInfoway

20

HL7.org

HL7 EHR - Functional ModelFunções Assistenciais

21

Hl7 - PHR Modelo Funcionalhttp://www.hl7.org/EHR/

http://www.cui.nhs.uk/Pages/NHSCommonUserInterface.aspx

22

CUI - Published Guidance

Key Information• Telephone Number Display and Input• Patient ID Display and Input• Sex / Gender Display and Input• Address Display and Input• Date Display and Input• Time Display and Input• Patient Name Display and Input• Email Display and Input

Accessibility• Accessibility Principles• Accessibility Checklists

Terminology (SNOMED CT)• Terminology Matching• Terminology Elaboration• Terminology Display• ADR Entry and display• Admissions clerking/SCM

Patient Administration• Patient Banner• Find a Patient

Medications Management• Medications Views• Drug Administration• Search and Prescribe• Medications Lines

Abbreviations• Abbreviations in Free Text• Abbreviations in Fixed Text

Consistent Navigation• Alert Symbols• Icons and Symbology

Decision Support• Decision Support Notification• Decision Support Alerts

www.cui.nhs.uk

44

Allows exploration of future design

23

http://www.mscui.net/PatientJourneyDemonstrator/

24

http://www.nhscarerecords.nhs.uk/

https://www.healthspace.nhs.uk/

25

RES - Como construir?

Como representar a informação em saúde?

Como garantir a troca de informação entre sistemas?

Que vocabulários utilizar?

Quais as informações necessárias num sumárioclínico?

Como proteger a informação em saúde?

Final da Parte 3

Mount Kailash, Nepal ( China). Junho 2007

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Etapas para a construção do RES

Definir terminologias clínicas Procedimentos, Medicamentos, Diagnósticos, OPM

Definir modelo de referência da informação HL7 v3 Reference Information Model Open EHR arquétipos

Definir padrões de interoperabilidade HL7 v3 TISS CDA Arquétipos

Definir padrões de segurança e privacidade

Terminologias Clínicas: Desafios

Diagnósticos: CID 10 - > CID 11

Procedimentos: TUSS, CBHPM..

Medicamentos: dm + d

OPM: GMND

…

27

HL7 - Health Level 7

http://www.hl7.org

Accountname : STbalanceAmt : MOcurrencyCode : CEinterestRateQuantity : RTO<MO,PQ>allowedBalanceQuantity : IVL<MO>

DeviceTaskparameterValue : LIST<ANY>

DiagnosticImagesubjectOrientationCode : CE

DietenergyQuantity : PQcarbohydrateQuantity : PQ

FinancialContractpaymentTermsCode : CE

FinancialTransactionamt : MOcreditExchangeRateQuantity : REALdebitExchangeRateQuantity : REAL

InvoiceElementmodifierCode : SET<CE>unitQuantity : RTO<PQ,PQ>unitPriceAmt : RTO<MO,PQ>netAmt : MOfactorNumber : REALpointsNumber : REAL

ManagedParticipationid : SET<II>statusCode : SET<CS>

Observationvalue : ANYinterpretationCode : SET<CE>methodCode : SET<CE>targetSiteCode : SET<CD>

PatientEncounterpreAdmitTestInd : BLadmissionReferralSourceCode : CElengthOfStayQuantity : PQdischargeDispositionCode : CEspecialCourtesiesCode : SET<CE>specialAccommodationCode : SET<CE>acuityLevelCode : CE

ProceduremethodCode : SET<CE>approachSiteCode : SET<CD>targetSiteCode : SET<CD>

PublicHealthCasedetectionMethodCode : CEtransmissionModeCode : CEdiseaseImportedCode : CE

SubstanceAdministrationrouteCode : CEapproachSiteCode : SET<CD>doseQuantity : IVL<PQ>rateQuantity : IVL<PQ>doseCheckQuantity : SET<RTO>maxDoseQuantity : SET<RTO>

Supplyquantity : PQexpectedUseTime : IVL<TS>

WorkingListownershipLevelCode : CE

ContainercapacityQuantity : PQheightQuantity : PQdiameterQuantity : PQcapTypeCode : CEseparatorTypeCode : CEbarrierDeltaQuantity : PQbottomDeltaQuantity : PQ

DevicemanufacturerModelName : SCsoftwareName : SClocalRemoteControlStateCode : CE...alertLevelCode : CElastCalibrationTime : TS

LivingSubjectadministrativeGenderCode : CEbirthTime : TSdeceasedInd : BLdeceasedTime : TSmultipleBirthInd : BLmultipleBirthOrderNumber : INTorganDonorInd : BL

ManufacturedMateriallotNumberText : STexpirationTime : IVL<TS>stabilityTime : IVL<TS>

MaterialformCode : CE

NonPersonLivingSubjectstrainText : EDgenderStatusCode : CE

Organizationaddr : BAG<AD>

standardIndustryClassCode : CE

Personaddr : BAG<AD>maritalStatusCode : CEeducationLevelCode : CEraceCode : SET<CE>disabilityCode : SET<CE>livingArrangementCode : CEreligiousAffiliationCode : CEethnicGroupCode : SET<CE>

PlacemobileInd : BLaddr : ADdirectionsText : EDpositionText : EDgpsText : ST

AccessapproachSiteCode : CDtargetSiteCode : CDgaugeQuantity : PQ

EmployeejobCode : CEjobTitleName : SCjobClassCode : CEsalaryTypeCode : CEsalaryQuantity : MOhazardExposureText : EDprotectiveEquipmentText : ED

LicensedEntityrecertificationTime : TS

PatientconfidentialityCode : CEveryImportantPersonCode : CE

ActRelationshiptypeCode : CSinversionInd : BLcontextControlCode : CScontextConductionInd : BLsequenceNumber : INTpriorityNumber : INTpauseQuantity : PQcheckpointCode : CSsplitCode : CSjoinCode : CSnegationInd : BLconjunctionCode : CSlocalVariableName : STseperatableInd : BL

ActclassCode : CSmoodCode : CSid : SET<II>code : CDnegationInd : BLderivationExpr : STtext : EDtitle : STstatusCode : SET<CS>effectiveTime : GTSactivityTime : GTSavailabilityTime : TSpriorityCode : SET<CE>confidentialityCode : SET<CE>...repeatNumber : IVL<INT>interruptibleInd : BLlevelCode : CEindependentInd : BLuncertaintyCode : CEreasonCode : SET<CE>languageCode : CE

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1

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source1

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1

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target

1

LanguageCommunicationlanguageCode : CEmodeCode : CEproficiencyLevelCode : CEpreferenceInd : BL

ParticipationtypeCode : CSfunctionCode : CDcontextControlCode : CS...sequenceNumber : INTnegationInd : BLnoteText : EDtime : IVL<TS>modeCode : CEawarenessCode : CEsignatureCode : CEsignatureText : EDperformInd : BLsubstitutionConditionCode : CE...

0..n

1

0..n

1

EntityclassCode : CSdeterminerCode : CSid : SET<II>code : CEquantity : SET<PQ>name : BAG<EN>desc : EDstatusCode : SET<CS>existenceTime : IVL<TS>...telecom : BAG<TEL>riskCode : CEhandlingCode : CE

1

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1

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RoleLinktypeCode : CSeffectiveTime : IVL<TS>...

RoleclassCode : CSid : SET<II>code : CEnegationInd : BLaddr : BAG<AD>telecom : BAG<TEL>statusCode : SET<CS>effectiveTime : IVL<TS>certificateText : EDquantity : RTOpositionNumber : LIST<INT>...

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10..n0..1

playedRole0..n

player0..1

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scoper0..1

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1

outboundLink 0..n

source1

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1

inboundLink

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target1

ControlAct

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Refined Message Information Model(RMIM) Extrato do RIM que contém:

Modelo de informação que contém todos os elementos para atenderum cenário específico

Estrutura de um documento clínico

Restrição nos atributos com base na funcionalidade desejada Um ponte de entrada no RIM denominado de classe “focal” ou

“subject”

Existe apenas um RIM, podem existir vários RMIMs

Exemplo RMIM:Atendimento emergência

Entry Point

Focal Class

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HL7 CDA R2 Normative Edition 2005

CDA = Clinical Document Architecture

Faz parte do padrão HL7 v3

Tem sido utilizado no mundo inteiro

Trata-se de padrão que permite a incorporação dequalquer documento clínico de forma estruturado ounão, num documento XML, definido pelo schema doCDA

No Brasil a SMS-SP utilizará para integração desistema de laboratório clínico

http://healthinfo.med.dal.ca/hl7intro/CDA_R2_NormativeWebEdition/

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www.openehr.org

Antenatal visitDiabetic checkup

Construção do RES com arquétipos

Weight

Archetypes

FH

HbA1c

BP

Issues

Assess

Tingling feetFeeling tired

76 kg

124/92

7.5%

Excellent control

66 kg

102/64 mmHg

142/min

NAD, see 4/52

Back pain

www.openehr.org

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Quem está usando arquétipos?

Austrália: RACGP, Australia 2003-4: 70 arquétipos para GPs na Austrália

Inglaterra: NHS ‘13606’ Pilot, Q1,2 2007• 190 arquétipos• 45 templates

NHS decidiu expandir nacionalmente o projeto http://www.ehr.chime.ucl.ac.uk/display/nhsmodels/Home

Espanha: projeto LinkEHR (http://www.linkehr.net/) Suécia - Editor Java de arquétipos - LiU Archetype Editor

http://www.imt.liu.se/mi/ehr/ Brasil: ezHIS - ZILICS

Da Linguagem Formal à Tela

Arquétipo de PA

Seleciona os

Itens de Interesse

Cria automaticamentea tela de captura de dados,

e a estrutura para armazenar os dados

Open Software

Máquina de Processar Arquétipos

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Arquétipos - Tipos de dados erepresentação

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www.sbis.org.br/certificacao

34

PADRÕES

ISO TC 215

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ABNT/Comissão de Estudo Especial de Informática em Saúde -CEE-IS

Fundada em Dezembro de 2006, espelho do Comitê ISO TC 215

Brasil se tornou membro “P” do ISO-TC 215 em agosto de 2007 etem participado desde então de todas as plenárias

Em maio de 2010 a plenária será no Rio de Janeiro

Normas ABNT/CEE-IS publicadasMaio/2009

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Fase II da Certificação

Considerações Finais

A Área de Saúde é muito Complexa• Conheça a Atividade de Saúde

Conheça, Adote e Promova Padrões• Sem padrões não haverá jamais conectividade eficiente

Pense em Retorno no Longo Prazo• Projetos são de longo prazo

Lembre-se de que a Tecnologia não é o Problema• O problema é a organização e compartilhamento

Impossível Mudar a Saúde sem a TI• Operação e Gestão “Semi-Automáticas”

Evite discurso e concepções simplistas (videos promocionais)

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Muito Obrigada!bfleao@terra.com.br

Slide cedido do Dr. Gerson Zafalon Martins, CFM, 2009