PDI - Plano de Desenvolvimento Individual

Nome do acolhido:Data do Acolhimento: _____/_____/

_____Data do Desligamento ____/____/_____

Permanência: ( ) 3 meses ( ) seis meses ( )Revisão do PDI ______/____/

________/____/_____ ____/____/_____

Encaminhado por:Motivo do encaminhamento:

1. Dados PessoaisData de Nascimento:____/____/____

RG: CPF

Titulo de Eleitor: CTPS Série:Certidão de Nascimento: Livro: Folha:Cartão SUS Carteira de Reservista:GenitoraGenitor:Escolaridade:Religião:Informações complementares:

1

PDI – PLANO DE DESENVOLVIMENTO INDIVIDUAL

2. DOCUMENTOS 1º MÊS

2º MES 3º MÊS 4ºMES ESPECIFICAR

RG ( ) sim ( ) não

CPF ( ) sim ( ) não

CTPS ( ) sim ( )não

T.E ( ) sim ( )não

Reservista( ) sim ( ) não

CN/CC( )sim ( ) não

Benefícios( ) Bolsa Família( ) BPCOutros a especificar:

3. Referenciamento - saúde

( ) CAPS( ) Saúde Mental

Início do tratamento

____/____/____

Síntese do Tratamento/ medicação

( ) AA( ) NAOutros:

Inicio do tratamento

_____/_____/_____

Síntese do tratamento

Atendimento Clinico

( ) UBS( ) Hospital( ) Especialidades________________________________________________

Inicio do tratamento

____/____/______

Inicio de tratamento______/_______/___________/_______/__________/________/_____

Síntese do tratamento / medicação

Observações:

2

PDI – Plano de Desenvolvimento Individual

4. Referenciamento - FORMAÇÃOCOMPLEMENTAR NO PDIEmprego/local Início em:

____/____/____

Registro em CTPS ( ) Sim ( ) Não

Salario

R$________

Função

Observações:

Capacitação/cursos 1 mês 4 Mês2 Mês 5 Mês3 Mes 6 Mês

Outros a especificar

5. Vínculos familiaresNome: Parentesco:Endereço:Telefone Tempo sem contatoNº de Tentativas ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )4Síntese do Vinculo:

Nome: Parentesco:Endereço:Telefone Tempo sem contatoNº de Tentativas ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )4Síntese do Vinculo:

Nome: Parentesco:Endereço:Telefone Tempo sem contatoNº de Tentativas ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( )4Síntese do Vinculo:

3

PDI – Plano de Desenvolvimento Individual

6. Desenvolvimento pessoalParticipação nas atividades

Laborais:1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Habilidades Sociais: 1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Aderência a tratamentos 1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Relacionamentos interpessoais 1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Atividades desenvolvidas em grupo Psicossociais

1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Aderência regras do Acolhimento 1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

PDI – Plano de Desenvolvimento Individual

4

7. Perspectivas ( Plano de Saída)Vinculo familiar 1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Planejamento financeiro:Especificar:

1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Estadia:Especificar:

1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

AutonomiaEspecificar:

1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Novos vínculos:Especificar:

1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Rede de Apoio:Especificar:

1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

PDI – Plano de Desenvolvimento Individual

5

8. Ocorrências (evasões, suspensões, advertências, desligamentos, etc)

Data Especificar

6

PDI – Plano de Desenvolvimento Individual

9. Analise geralDificuldades

Especificar:1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Metas atingidas:Especificar:

1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Revisão do Plano de ação:Especificar:

1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

Outras informaçõesEspecificar:

1º mês 4º mês

2º mês 5º mês 3º mês 6º mês

Obs:

7

PDI – Plano de Desenvolvimento Individual

Data Conclusões e Procedimentos

EncerramentoObjetivos alcançados: ( ) sim ( ) nãoConcluido em:Motivo

Informações sobre o desligamento (local de moradia/emprego/situação atual:

Ciencia do Morador:________________________________________________

Equipe técnica

__________________ ________________________Psicologa Ass. Social

_________________Coordenador

8

EVOLUÇÃO

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SINTESE – HISTORICO DE VIDA

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