reembolso despesas tratamento dentario - SNQTB · ficha de reembolso de despesas tratamento...

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FICHA DE REEMBOLSO DE DESPESAS TRATAMENTO DENTÁRIO BENEFICIÁRIO SAMS QUADROS NOME DENTISTA ESTOMATOLOGISTA NOME Nº O.M.D. Nº APMD CONTACTO 18 17 16 15 14 13 12 11 21 48 47 46 45 35 44 43 42 41 31 34 32 33 36 37 38 28 65 64 63 62 61 51 52 53 54 55 85 84 83 82 81 71 72 73 74 75 27 26 25 24 23 22 MAXILAR SUPERIOR MAXILAR INFERIOR DIREITA ESQUERDA DENTES DE LEITE PRIMEIRA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE SIM NÃO SE NÃO, RAZÃO DA COLOCAÇÃO COLOCAÇÃO ANTERIOR DATA DATA DENTE FACE CUSTO DESCRIÇÃO DOS TRATAMENTOS (Incluíndo RX, PRofilaxia, materiais usados, etc...) TOTAL DECLARO QUE ME EFETUARAM OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS. DECLARO QUE EFETUEI OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS. INDIQUE OS DENTES EM FALTA COM X ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO ASSINATURA DO DENTISTA / ESTOMATOLOGISTA DATA MOD. 1010 11/94 50 OBSERVAÇÕES 1. Apresentar sempre os RX pré-operatórios para todos os tratamentos dentários, exceto quando estes de refiram exclusivamente ao uso de amalgama ou a restauração com compósitos e selantes. 2. Quando sejam realizados tratamentos endodônticos ou aplicação de próteses fixas terão que ser apresentadas, além dos RX pré-operatórios também os RX post-tratamento. 3. Os tratamentos só serão pagos após a apresentação desta ficha devidamente assinada pelo médico e beneficiário. LINHA AZUL SAMS QUADROS 808 229 683 SAMS QUADROS - SINDICATO NACIONAL DOS QUADROS E TÉCNICOS BANCÁRIOS Rua Pinheiro Chagas n.º 6 1050-177 Lisboa E-mail: [email protected] | Website: www.snqtb.pt

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FICHA DE REEMBOLSO DE DESPESASTRATAMENTO DENTÁRIO

BENEFICIÁRIO SAMS QUADROS

NOME

DENTISTA ESTOMATOLOGISTA

NOME

Nº O.M.D. Nº APMD

CONTACTO

18

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PRIMEIRA COLOCAÇÃO DE PRÓTESE SIM NÃO

SE NÃO, RAZÃO DA COLOCAÇÃO

COLOCAÇÃO ANTERIOR DATA

DATA DENTE FACE CUSTODESCRIÇÃO DOS TRATAMENTOS (Incluíndo RX, PRofilaxia, materiais usados, etc...)

TOTAL

DECLARO QUE ME EFETUARAM OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS. DECLARO QUE EFETUEI OS TRATAMENTOS ACIMA DISCRIMINADOS.

INDIQUE OS DENTES EM FALTA COM X

ASSINATURA DO BENEFICIÁRIO ASSINATURA DO DENTISTA / ESTOMATOLOGISTA DATA

MO

D. 1

010

11

/94

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OBSERVAÇÕES

1. Apresentar sempre os RX pré-operatórios para todos os tratamentos dentários, exceto quando estes de refiram exclusivamente ao uso de amalgama ou a restauração com compósitos e selantes.

2. Quando sejam realizados tratamentos endodônticos ou aplicação de próteses fixas terão que ser apresentadas, além dos RX pré-operatórios também os RX post-tratamento.

3. Os tratamentos só serão pagos após a apresentação desta ficha devidamente assinada pelo médico e beneficiário.

LINHA AZUL SAMS QUADROS 808 229 683

SAMS QUADROS - SINDICATO NACIONAL DOS QUADROS E TÉCNICOS BANCÁRIOSRua Pinheiro Chagas n.º 6 1050-177 LisboaE-mail: [email protected] | Website: www.snqtb.pt