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II Jornada Norte-Nordeste de Vigilância Sanitária

REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA E NEONATAL:

UM COMPROMISSO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Texto de Referência para Oficina de Trabalho

Recife, 04 de novembro de 2007

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REDUÇÃO DA MORTALIDADE MATERNA E NEONATAL: UM COMPROMISSO DA VIGILÂNCIA SANITÁRIA

Apresentação O documento a seguir tem o intuito de subsidiar os trabalhos da Oficina Pré-Jornada Norte-Nordeste de Vigilância Sanitária, que pretende abordar questões voltadas à melhoria da qualidade dos serviços com atenção materna e neonatal e apontar estratégias de ação. É composto por uma descrição do cenário atual acerca da mortalidade materna e neonatal, a inserção do tema nas prioridades do Sistema Único de Saúde - SUS e a exposição de informações sobre a qualidade dos serviços de saúde com atenção materna e neonatal avaliados pelo Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde - PNASS. A relevância desse tema para o SUS está evidenciada na medida em que se insere como prioridade do Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal e do Pacto pela Vida, na prioridade de redução da mortalidade infantil e materna. A vigilância sanitária, como componente do SUS tem o dever de assumir os compromissos estabelecidos pelo referidos pactos incorporando suas diretrizes no planejamento de suas ações. Neste sentido, a Anvisa propõe a discussão e a construção conjunta de estratégias voltadas a esse propósito. Para esse debate foram convidados os coordenadores de vigilância sanitária de estados e municípios-capitais, profissionais de áreas técnicas do Ministério da Saúde e da Anvisa, além de representantes do CONASS e CONASEMS. Espera-se que essa discussão fortaleça o processo de pactuação entre as esferas de gestão e que tenha como produto um relatório contendo as estratégias para a melhoria da qualidade de serviços de saúde com atenção materna e neonatal no país, inclusive aqueles relacionados à segurança transfusional, pactuadas e legitimadas pelas instituições representadas no evento.

Prioridades dos Pactos Nacionais A prevenção e o controle da morbidade e da mortalidade materna e neonatal é uma tarefa árdua pelo seu caráter multifatorial. Apesar de todos os avanços sociais, da tecnologia médica e da ciência observados nas últimas décadas ainda encontramos um grande risco de mortalidade associado ao processo fisiológico da reprodução humana. A morte materna segundo a 10ª Classificação Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (CID 10) é aquela que acontece durante a gestação ou até 42 dias após o seu término, devido a qualquer causa relacionada

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ou agravada pela gravidez ou por medidas relacionadas a ela. Trata-se de uma tragédia para as famílias e sociedade, pois estas mulheres que morrem jovens (com idade de 29 anos em média no Brasil) são as principais responsáveis pelo cuidado das crianças e muitas vezes estas mulheres são a única fonte de sustento de suas famílias. A morte de mulheres por causas ligadas à gravidez, aborto, parto e puerpério é, em quase sua totalidade, evitável. Segundo a Organização Mundial de Saúde, esses óbitos são evitáveis em 90% dos casos. No Brasil, onde 97% dos partos são hospitalares, a mortalidade materna está associada às desigualdades e iniqüidades sociais, ao direito de acesso e qualidade dos serviços de saúde, que realizam procedimentos muitas vezes inadequados ou iatrogênicos. Segundo dados do Ministério da Saúde, entre os anos de 2000 e 2004, a mortalidade associada ao ciclo gravídico puerperal e ao aborto foi a nona causa de morte de mulheres em idade fértil, totalizando 6.461 óbitos. No Brasil, a cada dia, morrem quatro mulheres, em algum hospital, por causas ligadas à gravidez. São em torno de 1.600 óbitos oficiais (nem todos são notificados) por ano. A razão de mortalidade materna (RMM) no Brasil foi de 54,4 óbitos por 100.000 nascidos vivos em 2004. Entre as regiões do país, o Nordeste apresentou a razão mais elevada e a região Sudeste a mais baixa (63,8 e 44,4 por 100.000 nascidos vivos, respectivamente). Observou-se ainda que é considerável o número de óbitos de mulheres logo após o parto e no puerpério por causas não obstétricas que mereceriam atenção pela própria equipe do hospital. Um estudo realizado pela Organização Mundial de Saúde mostrou que, em 1990, 585 mil mulheres morreram por complicações da gravidez, aborto, parto e puerpério no mundo. Destas mortes, 90% ocorrem em países em desenvolvimento. Esta proporção se repete em relação à mortalidade neonatal, onde também encontramos 90% da mortalidade de recém nascidos no mundo ocorrendo em países em desenvolvimento. Considera-se como Mortalidade infantil por componentes, o número de óbitos de menores de um ano de idade, por mil nascidos vivos, na população residente em determinado espaço geográfico. Os componentes da taxa são a mortalidade neonatal precoce (óbitos de crianças de 0 a 6 dias, por mil nascidos vivos), a neonatal tardia (de 7 a 27 dias) e a pós-neonatal (de 28 a 364 dias). No Brasil, segundo dados descritos nos “Indicadores e Dados Básicos para a Saúde no Brasil” - IDB 2005, a taxa de mortalidade neonatal precoce foi de 12,07% em 2003, enquanto a taxa de mortalidade neonatal tardia neste mesmo ano foi de 3,60%. Em todas as etapas de cuidados ao neonato, que iniciam no pré-natal e podem chegar até a assistência em unidades de terapia intensiva, podem ser encontrados fatores determinantes na mortalidade neonatal. Estudos evidenciam que 30% dos óbitos poderiam ser evitados por meio de ações desencadeadas no pré-natal, acompanhamento durante o parto e assistência adequada ao recém-nascido na sala de parto. Os neonatos constituem uma população especial, tendo em vista que são fisiologicamente mais dinâmicos que qualquer outro grupo e a imaturidade de seus

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órgãos afeta os processos de absorção, distribuição, metabolismo e excreção exigindo uma abordagem diferenciada nos processos assistenciais, inclusive no que se refere às especificidades dos produtos para saúde e medicamentos voltados a essa faixa etária. Diante da gravidade desse problema, e considerando que a gravidez é um evento de saúde e não doença, o Governo Federal lançou em março de 2004 o Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal. Este pacto consiste na execução de um conjunto de ações articuladas, das diferentes esferas de governo, pela qualificação da atenção obstétrica e neonatal. Essas ações não podem prescindir da atuação da sociedade civil organizada. O objetivo era a redução da mortalidade materna e neonatal em 15% até 2006. No balanço realizado em maio de 2007, após três anos do lançamento do pacto, verificou-se que a meta não tinha sido atingida. Os óbitos maternos caíram em 7,3%, enquanto a mortalidade neonatal caiu em 14,1%. Isso demonstra a necessidade de uma intensificação das ações, principalmente em relação à atenção materna. Em relação ao Pacto pela Vida (Portaria GM/MS n° 399, de 22 de fevereiro de 2006), foi estabelecida como uma de suas prioridades a redução da mortalidade infantil e materna. Dentre os objetivos e metas definidos estão:

Reduzir a mortalidade neonatal; Reduzir pela metade os óbitos infantis por doença diarréica e por

pneumonia; Reduzir a razão de mortalidade materna; Garantir os insumos e medicamentos para tratamento das síndromes

hipertensivas no parto; Qualificar pontos de distribuição de sangue para que atendam às

necessidades das maternidades e de outros locais de parto.

Compromisso da vigilância sanitária com a Atenção Materna e Neonatal Com intuito de conformar o papel da vigilância sanitária no Pacto pela Redução da Mortalidade Materna e Neonatal, o Sistema Nacional de Vigilância Sanitária se comprometeu institucionalmente com a melhoria da qualidade sanitária dos estabelecimentos de saúde com atenção materna e neonatal. A inspeção de 100% das unidades hospitalares com leitos obstétricos foi incluída na pactuação com estados e municípios no Termo de Ajustes e Metas – TAM 2004. O TAM foi utilizado como um instrumento de planejamento para descentralização das ações de vigilância sanitária, construído de forma pactuada, orientado para a negociação, pactuação e realização das ações de média e alta complexidade. Desde o ano de 2005 a Anvisa estabeleceu o Programa de Prevenção e Controle de Riscos em Serviços de Atenção Materna e Neonatal, que tem como objetivos específicos: melhorar a condição sanitária e a qualidade dos serviços de saúde relacionados à atenção materna e neonatal; reduzir os riscos associados a processos de trabalho em serviços de atenção materna e neonatal; monitorar a

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situação sanitária dos serviços por meio de indicadores; fortalecer as ações da vigilância sanitária em serviços de atenção materna e neonatal; reduzir eventos adversos associados aos equipamentos utilizados nos serviços de atenção materna e neonatal. No âmbito do Programa foram realizadas ações como, por exemplo:

Avaliação sanitária dos serviços de saúde pelo Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde – PNASS;

Apoio aos estados e municípios na investigação de surtos relacionados com óbitos maternos e neonatais;

Publicação da RDC nº. 171 de 04 de setembro de 2006 que dispõe sobre o Regulamento Técnico para o funcionamento de Bancos de Leite Humano;

Elaboração de Manual Técnico sobre o funcionamento de Bancos de Leite Humano;

Elaboração de RDC sobre o Regulamento Técnico para funcionamento de Unidades de Terapia Intensiva que se encontra em fase de revisão final para publicação;

Realização do seminário: “O Uso de Indicadores na Avaliação de Serviços de Atenção Materna e Neonatal” com apoio da OPAS e participação de pesquisadores nacionais e de sociedades científicas;

Elaboração de RDC sobre o Regulamento Técnico para funcionamento de serviços de atenção obstétrica e neonatal em parceria com áreas técnicas do Ministério da Saúde e Sociedades Científicas, em processo de finalização para lançamento em consulta pública;

Inclusão da atenção materna e neonatal na Pauta do Mercosul com a aprovação da “Diretriz para Funcionamento de Serviços de Maternidade” em outubro/2007.

Ações Previstas 2008-2011 Para reforçar as ações em direção ao cumprimento do previsto no Pacto para Redução da Mortalidade Materna e Neonatal e no Pacto pela Vida, a Anvisa definiu atividades que propiciem o fortalecimento do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, por meio de pactuações com estados, municípios e Distrito Federal para a realização de trabalhos conjuntos. Dentre os instrumentos de planejamento previstos na Constituição Federal, o Plano-Plurianual - PPA é um dos que organiza os principais objetivos e diretrizes e metas da Administração Pública Federal para o período de quatro anos e orienta os demais planos e programas nacionais, regionais e setoriais. Dessa forma, o PPA é um instrumento de planejamento mediador entre o planejamento de longo prazo e os orçamentos anuais que consolidam a alocação dos recursos públicos a cada exercício. O PPA 2008-2011 propõe como uma de suas metas a melhoria das condições sanitárias de estabelecimentos de saúde que possuem atenção materna e neonatal. Para tal, foram priorizados os estabelecimentos que apresentaram baixo desempenho no Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde (PNASS).

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A proposição dessa meta tem um significado importante para a Anvisa, pois esta não se relaciona isoladamente à vigilância sanitária de serviços de saúde, mas se insere no universo onde incide uma multiplicidade de riscos, de origem e naturezas diversas, ou seja, um conjunto amplo de seus objetos de atuação (medicamentos, produtos, saneantes, cosméticos, serviços de saúde, sangue, alimentos, etc.) fazendo interface com as diferentes áreas da vigilância sanitária. Para compor a meta do PPA foram priorizados os estabelecimentos com atenção materna e neonatal (indicada pela existência de leitos obstétricos clínicos e cirúrgicos) que apresentaram baixo desempenho no Roteiro de Padrões de Conformidade do PNASS 2004-2006. Esse desempenho é medido por meio da adesão ou cumprimento de um conjunto de padrões e varia numa escala que vai de 0 a 100. O grupo alvo da meta é composto pelos hospitais que possuem leitos obstétricos e que obtiveram desempenho inferior a 34,8. O PNASS tem por objetivo avaliar os serviços do Sistema Único de Saúde nas dimensões de estruturas, processos e resultados relacionados ao risco, acesso e satisfação dos cidadãos frente aos serviços prestados. O programa é composto por quatro eixos avaliativos: padrões de conformidade, indicadores, satisfação de usuários e relações de trabalho. O primeiro ciclo de avaliação do PNASS foi realizado entre os anos de 2004 e 2006 e contou com a participação de equipes de vigilância sanitária, auditoria e avaliação, regulação e controle dos estados e municípios e Governo Federal. Essa avaliação reuniu dados sobre mais de 5.600 estabelecimentos de saúde em todo o país. O Roteiro de Padrões de Conformidade é constituído por 132 padrões relacionados à gestão organizacional, apoio técnico logístico e gestão da atenção à saúde. Os padrões que compõem o roteiro são amparados por regulamentos sanitários e buscam aferir a presença de riscos sanitários decorrentes de falhas de estruturas ou de processos organizacionais nos serviços de saúde. Os padrões classificados como imprescindíveis são exigidos em normas e seu não cumprimento acarreta riscos imediatos à saúde. Nesse caso, a necessidade de intervenção é urgente. Os padrões classificados como necessários também são exigidos em normas e o não cumprimento acarreta riscos mediatos, cuja adequação não possui caráter de urgência. Os padrões recomendáveis não estão descritos em normas, mas conferem um diferencial de qualidade ao serviço. O PNASS avaliou 3.943 serviços hospitalares. Desses, 3203 prestam assistência obstétrica clínica ou cirúrgica correspondendo a 81,25% dos serviços avaliados. O grupo que corresponde ao universo da meta da Anvisa no PPA 2008-2011 é composto por 563 serviços de saúde em todo o País. Espera-se que 50% desses hospitais e maternidades melhorem suas condições sanitárias, e que apresentem desempenho igual ou superior a 34,8 no padrão de conformidade ao final dos próximos quatro anos. Isso corresponde a um total de 282 serviços de saúde com um padrão sanitário melhorado, aderindo às normas e regulamentos vigentes. Essa meta é cumulativa, de forma que, a cada ano a partir de 2008, espera-se que uma proporção desses estabelecimentos atinja uma condição sanitária desejável, e que em 2011, pelo menos 282 deles apresentem uma melhora da qualidade dos serviços prestados. A descrição da meta proposta pela Anvisa consta no quadro abaixo, assim como a identificação do programa e da ação a qual ela está vinculada.

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Quadro1 – Descrição da Meta da Anvisa – PPA 2008-2011 Programa (Código 1289): Vigilância e prevenção de riscos decorrentes da produção e do consumo de bens e

serviços

Ação (Código 8719): Vigilância sanitária de produtos serviços e ambientes, tecidos, células e órgãos

humanos.

Meta Melhorar a qualidade de 50% dos hospitais, com atenção ao parto e nascimento,

que obtiveram avaliação insuficiente (grupo 5) na aplicação do Roteiro de Padrões

de Conformidade do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde –

PNASS.

2008 – 28 hospitais (10%);

2009 – 84 hospitais (30%);

2010 – 197 hospitais (70%);

2011 – 282 hospitais (100%).

Pacto pela Vida: Proposta de Indicadores - 2008 Foi definida no âmbito do Sistema Único de Saúde a construção de indicadores para monitorar os avanços obtidos no Pacto pela Saúde. Neste contexto, no que se refere à prioridade da redução da Mortalidade Infantil e Materna prevista no Pacto pela Vida foram aprovados os seguintes indicadores:

Indicadores Fórmula de cálculo

Parâmetros para

pactuação de metas

Periodicidade da Pactuação Observações

Densidade de incidência de

sepses neonatal por

cateter venoso central (CVC)

(Nº de sepses

associada a CVC/Nº de neonatos

com CVC) x 1000

Índice de referência

levantado na literatura científica

internacional: 6,38 por

1000.

Pactuação anual

Objetivo: avaliar a implementação de medidas de prevenção e controle de infecção hospitalar associada à assistência neonatal. Resultado esperado: redução da incidência de

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Ausência de

índice de referência nacional.

infecção hospitalar associada à CVC em neonatos. Indicador do Programa “Vigilância e prevenção de riscos decorrentes da produção e do consumo de bens e serviços” do PPA 2008 – 2011.

Taxa de hospitais com

atenção ao parto e

nascimento, classificados no grupo 5 na avaliação do PNASS, que melhoraram a qualidade da assistência.

(Nº. de hospitais com

atenção ao parto e

nascimento classificados no grupo 5

em 2008/nº. total de

hospitais com atenção ao

parto e nascimento classificados no grupo 5

na avaliação anterior) x

100 [%]

Redução de 50% do nº. de hospitais com atenção

ao parto e nascimento classificados no grupo 5,

em relação a avaliação anterior,

Pactuação anual com

ampliação do parâmetro nos próximos anos

Objetivo: medir a redução de riscos associados à atenção ao parto e ao nascimento. Resultado esperado: redução de riscos associados à atenção ao parto e ao nascimento. Indicador que monitora a meta da ação de “Vigilância sanitária de produtos, serviços e ambientes, tecidos, células e órgãos humanos” do PPA 2008 – 2011. O grupo 5 é composto por hospitais que tiveram notas de 0 a 34,8. Nessa classificação se encontram os hospitais que não cumprem requisitos imprescindíveis ao seu funcionamento, previstos em normas sanitárias.

Conclusões A partir da análise do grupo de hospitais e maternidades que são alvo de intervenção para melhorar a segurança e qualidade da Atenção Materna e Neonatal e detalhada no anexo, nota-se que existe um conjunto de fatores relevantes que podem auxiliar na definição de estratégias para a melhoria desses serviços:

• A região Nordeste tem uma participação expressiva em número de estabelecimentos com baixo desempenho, que em sua maioria são hospitais ou maternidades de pequeno porte;

• O grupo é em sua maioria (88%) constituído por hospitais de pequeno porte, ou seja, com até 49 leitos;

• Esses hospitais não possuem serviços de alta complexidade tais como, quimioterapia, radioterapia ou diálise;

• Esses 563 hospitais estão pulverizados em 504 municípios e mais da metade pertence à esfera administrativa municipal;

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• Os padrões relacionados à UTI aplicam-se a somente 0,5% desses hospitais e, portanto terão pouco impacto no alcance da meta;

• A natureza dos principais problemas detectados no PNASS é bastante diversa, observa-se que os padrões menos cumpridos dizem respeito à atenção em regime ambulatorial, urgência e emergência, atenção cirúrgica e anestésica, gestão de pessoas e gestão de equipamentos.

A definição de estratégias do Sistema Nacional de Vigilância Sanitária para garantir a segurança sanitária e a melhoria da qualidade dos serviços de Atenção Materna e Neonatal, nos próximos anos não pode deixar de levar em consideração as desigualdades regionais, além de priorizar as ações voltadas aos hospitais de pequeno porte. O papel dos gestores estaduais e municipais é fundamental nesse processo, pois a melhoria da qualidade dos hospitais brasileiros dependerá da soma de esforços e de uma articulação estreita entre os três entes federativos.

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Bibliografia

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise de Situação em Saúde. Saúde Brasil 2006: uma análise da situação de saúde no Brasil. Brasília, 2006.

2. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e Gestão. Secretaria de

Planejamento e Investimentos Estratégicos. Plano Plurianual 2008-2011: projeto de lei. Brasília, 2007.

3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento

de Regulação, Avaliação Controle de Sistemas. Coordenação Geral de Regulação e Avaliação. Caderno do Programa Nacional de Avaliação dos Serviços de Saúde – PNASS – Edição 2004-2005. Brasília, 2005.

4. Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária.

Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde. Resultado do Processo Avaliativo 2004-2006. Brasília, 2006.

5. Brasil. Ministério da Saúde. Organização Pan-Americana de Saúde. Painel

de Indicadores do SUS/ Brasil. Brasília, 2006.

6. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria Executiva. Departamento de Apoio à Descentralização. Coordenação Geral de Apoio à Gestão Descentralizada. Diretrizes Operacionais dos Pactos pela Vida, em Defesa do SUS e de Gestão. Brasília, 2006.

7. OMS - Organização Mundial da Saúde, 1994. Classificação Estatística

Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. Décima Revisão, Vol. 2. São Paulo: Centro Colaborador da OMS para Classificação de Doenças em Português, Universidade de São Paulo.

8. OPAS – Organização Pan-Americana de Saúde – “Indicadores e Dados

Básicos para a Saúde no Brasil” – IDB 2005, Rede Interagencial de Informações para a Saúde.

9. Chor D, Silva KS, Almeida MTC, Granado S, Tavares LS. Mulheres

brasileiras... Mortes invisíveis. Radis nº. 57. Rio de Janeiro, Maio de 2007.

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ANEXO

Resultados da Avaliação dos Serviços de Saúde com Atenção Materna e Neonatal

realizadas no âmbito do PNASS

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Resultados da Avaliação dos Serviços de Saúde com Atenção

Materna e Neonatal realizadas no âmbito do PNASS A definição de estratégias para o alcance da melhoria de serviços de saúde com atenção materna e neonatal não pode prescindir de uma caracterização detalhada do grupo de estabelecimentos de saúde que apresentam maiores problemas no cumprimento de padrões previstos na legislação sanitária e da identificação de suas peculiaridades. Dessa forma, apresenta-se a seguir, uma análise descritiva desses serviços de saúde segundo região geográfica, porte, complexidade e desempenho obtido na aplicação do Programa Nacional de Avaliação de Serviços de Saúde – PNASS. O PNASS, em sua perspectiva inicial, compreenderia a avaliação censitária dos 9.734 estabelecimentos de saúde de acordo com os seguintes tipos de unidade: hospitais gerais, hospitais especializados, unidades mistas, ambulatórios de especialidades, policlínicas e consultórios isolados de oncologia e de terapia renal substitutiva. Porém, foram efetivamente avaliados 5.693 estabelecimentos, o que corresponde a 58% do total previsto. Com relação aos hospitais e unidades mistas, estava prevista a avaliação de 5.911 serviços de saúde sendo efetivamente avaliados 3.943, o que corresponde a quase 67 % do total previsto. Com relação à representatividade desses estabelecimentos no SUS, estes correspondem a cerca de 72% de toda a produção hospitalar pública no país. A média do desempenho de todos os hospitais avaliados pelo Roteiro de Padrões de Conformidades do PNASS foi igual a 58%. A Tabela 1 apresenta o total de hospitais avaliados e o desempenho médio por unidade da federação. A proporção de avaliados em relação aos previstos ilustra o nível de cobertura do PNASS nos estados brasileiros. Tabela 1 – Hospitais previstos e avaliados no Roteiro de Padrão de Conformidades do PNASS 2004-2006 e desempenho médio, segundo unidade da federação – Brasil - 2007

UF Hospitais previstos no PNASS 2004-

2006

Hospitais avaliados no

PNASS 2004-2006

Proporção de avaliados em relação aos

previstos (%)

Desempenho médio no Padrão de

Conformidades (%)

AC 20 21 105,00 46,03 AL 90 28 31,11 64,40 AM 80 2 2,50 77,28 AP 14 7 50,00 75,98 BA 511 420 82,19 43,98 CE 270 153 56,67 52,16 DF 22 6 27,27 65,38 ES 91 73 80,22 57,45 GO 382 331 86,65 48,05 MA 282 164 58,16 65,13 MG 628 421 67,04 60,73 MS 105 92 87,62 49,43 MT 150 135 90,00 53,68

13

PA 208 152 73,08 55,45 PB 206 141 68,45 62,94 PE 292 249 85,27 45,48 PI 197 156 79,19 52,71 PR 469 278 59,28 65,50 RJ 305 65 21,31 70,97 RN 198 31 15,66 69,56 RO 67 26 38,81 49,68 RR 15 4 26,67 40,86 RS 351 208 59,26 69,51 SC 208 196 94,23 65,60 SE 51 21 41,18 57,71 SP 645 524 81,24 70,33 TO 54 39 72,22 32,91 Brasil 5911 3943 66,71 57,91

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007 A Tabela 2 mostra a distribuição dos 563 estabelecimentos com atenção materna e neonatal que são prioritários na prevenção e controle de risco sanitário e alvo da meta do PPA 2008-2011. Esses 563 estabelecimentos estão distribuídos em 504 municípios brasileiros e correspondem a 14% de todos os hospitais avaliados no PNASS. A região Nordeste que possui cerca de 35% de todos os hospitais avaliados no PNASS e concentra 51% dos 563 que são objeto da meta. Bahia e Pernambuco, que representaram juntos 17% de todos os hospitais avaliados no PNASS, somam 38% dos estabelecimentos alvo da meta, com 129 e 84 estabelecimentos respectivamente. Goiás que teve uma participação equivalente a 8,39% no PNASS, apresentou uma proporção de 16% no conjunto de serviços com desempenho insuficiente. O Estado do Tocantins teve 44% dos hospitais avaliados dentro do grupo de desempenho insuficiente. O Estado de São Paulo por outro lado, representou 13% do total de hospitais avaliados, e apenas 3,6% de serviços com atenção materna e neonatal considerados com desempenho insuficiente. A média de desempenho desse grupo no PNASS foi de 23%, sendo que os Estados de Tocantins e de Goiás tiveram o menor desempenho (Gráfico 1). Dentre os serviços de saúde avaliados, os Estados de Alagoas, Rio Grande do Norte, Amapá e o Distrito Federal não tiveram estabelecimentos com atenção materna e neonatal com avaliação considerada insuficiente PNASS. Tabela 2 – Hospitais avaliados pelo Roteiro de Padrões de Conformidade com desempenho menor que 34,8, segundo unidade da federação – Brasil – 2007

UF

Estabelecimentos com

desempenho menor que 34,8

Proporção de estabelecimentos com

desempenho menor que 34,8 (%)

Proporção de

hospitais avaliados no PNASS

(%)

Proporção de hospitais

previstos no PNASS (%)

AC 2 0,36 0,53 0,34

14

AL 0 0,00 0,71 1,52 AM 1 0,18 0,05 1,35 AP 0 0,00 0,18 0,24 BA 129 22,91 10,65 8,64 CE 23 4,09 3,88 4,57 DF 0 0,00 0,15 0,37 ES 9 1,60 1,85 1,54 GO 90 15,99 8,39 6,46 MA 9 1,60 4,16 4,77 MG 32 5,68 10,68 10,62 MS 20 3,55 2,33 1,78 MT 18 3,20 3,42 2,54 PA 25 4,44 3,85 3,52 PB 16 2,84 3,58 3,49 PE 84 14,92 6,31 4,94 PI 26 4,62 3,96 3,33 PR 11 1,95 7,05 7,93 RJ 2 0,36 1,65 5,16 RN 0 0,00 0,79 3,35 RO 4 0,71 0,66 1,13 RR 1 0,18 0,10 0,25 RS 5 0,89 5,28 5,94 SC 6 1,07 4,97 3,52 SE 5 0,89 0,53 0,86 SP 21 3,73 13,29 10,91 TO 24 4,26 0,99 0,91 Brasil 563 - - -

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007 Gráfico 1 – Distribuição da média dos hospitais com desempenho menor que 34,8, segundo unidade da federação – Brasil - 2007

0,00

5,00

10,00

15,00

20,00

25,00

30,00

35,00

AC AL AM AP BA CE DF ES GO MA MG MS MT PA PB PE PI PR RJ RN RO RR RS SC SE SP TO

Des

empe

nho

méd

io (%

)

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007 É preciso considerar que alguns estados brasileiros tiveram poucos hospitais e maternidades avaliados no PNASS. Isto se reflete em uma baixa participação destes estados no montante de serviços com baixo desempenho. Por outro lado, os estados que tiveram uma boa cobertura do Programa acabam por apresentar um número mais expressivo de estabelecimentos com avaliação insuficiente. No gráfico 2 observa-se que 55% dos hospitais e maternidades estão na esfera municipal e 7% sob gestão estadual. A esfera administrativa privada compreende

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cerca de 38% dos hospitais. Todos os hospitais privados avaliados pelo Programa são contratualizados pelo SUS. Não existem estabelecimentos sob gestão federal nesse grupo. Gráfico 2 – Percentual de hospitais avaliados pelo Roteiro de Padrões de Conformidade com desempenho menor que 34,8, segundo esfera administrativa – Brasil – 2007

6,99%

37,81%

55,20%

EstadualMunicipalPrivada

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007 Com relação à natureza da organização, 61% dos serviços possuem personalidade jurídica de natureza pública, 21% são empresas ou fundações privadas e 17% são entidades beneficentes (Gráfico 3).

n=563

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Gráfico 3 – Percentual de hospitais avaliados pelo Roteiro de Padrões de Conformidade com desempenho menor que 34,8, segundo natureza da organização – Brasil – 2007

0,18%

61,46%

17,23%

21,14%

Administração direta eindiretaEmpresa/FundaçãoPrivadaEntidade Beneficente

Sindicato

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007 Considerando o número de leitos existentes, verifica-se que cerca de 90% desses hospitais e maternidades possuem até 49 leitos, classificação utilizada pelo PNASS para considerá-los como hospitais de pequeno porte. Esse grupo apresentou apenas cinco hospitais na categoria de mais de 150 leitos (grande porte). Com relação à complexidade dos serviços oferecidos, apenas cinco hospitais foram classificados na alta complexidade e 99% configuram-se como de média complexidade. A média complexidade compreende hospitais que possuem serviços como atenção em regime de terapia intensiva, atenção cirúrgica e atenção materno-infantil. A alta complexidade compreende um conjunto de hospitais que possuem serviços de atenção radioterápica, quimioterápica, ou de terapia renal substitutiva (atenção ao paciente renal crônico).

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Gráfico 4 – Percentual de hospitais avaliados pelo Roteiro de Padrões de Conformidade com desempenho menor que 34,8, segundo porte – Brasil – 2007

11,19% 0,18%

88,63%

até 49 leitos50 a 149 leitosmais de 150 leitos

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007 Gráfico 5 – Percentual de hospitais avaliados pelo Roteiro de Padrões de Conformidade com desempenho menor que 34,8, segundo complexidade – Brasil – 2007

99,11%

0,89%

AltaMédia

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007 Principais fragilidades detectadas pela aplicação do PNASS Este tópico procura mostrar as principais fragilidades dos hospitais e maternidades com desempenho menor que 34,8, mediante a avaliação dos padrões de conformidade menos cumpridos neste grupo.

n=563

n=563

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Considerando os padrões imprescindíveis e necessários que se aplicam à maioria dos estabelecimentos, as Tabelas 3 e 4 apresentam os principais problemas detectados no primeiro ciclo de avaliação pelo PNASS. Conforme citado anteriormente, praticamente a totalidade desses hospitais não possui serviços de alta complexidade, tais como quimioterapia, radioterapia e terapia renal substitutiva. O critério referente à atenção em regime de terapia intensiva se aplica somente a 3 hospitais (0,5%). Já o serviço de hemoterapia, é um critério que se aplica a 24% desse grupo, o que equivale a 134 unidades. Tabela 3: Padrões de conformidade imprescindíveis menos cumpridos no PNASS 2004-2006 pelos hospitais avaliados pelo Roteiro de Padrões de Conformidade com desempenho menor que 34,8 – Brasil -2007

Critério Padrão Estabelecimentos aplicáveis

Porcentagem de cumprimento

ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO

56. O preparo e acondicionamento das refeições são realizados de acordo com o Manual de Boas Práticas de Transporte e Fabricação de Alimentos.

448 4,69%

ATENÇÃO CIRÚRGICA E ANESTÉSICA

104. A unidade dispõe de enfermeiro exclusivo durante o período de realização de cirurgias.

467 5,35%

HIGIENE DO AMBIENTE E PROCESSAMENTO DE ROUPAS

49. A diluição dos saneantes é realizada por pessoa treinada esupervisionada por profissional capacitado.

563 5,86%

GERENCIAMENTO DE RISCO

26. A Central de Material e Esterilização monitora os processos de limpeza, desinfecção e esterilização.

563 6,04%

ATENÇÃO IMEDIATA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

80. A unidade dispõe de médico exclusivo e enfermeiro disponível e em tempo integral.

420 6,67%

GESTÃO DE EQUIPAMENTOS

38. Os equipamentos têm registro de manutenção corretiva.

563 6,93%

ATENÇÃO EM REGIME AMBULATÓRIAL DE ESPECIALIDADES

86. Existe enfermeiro na unidade durante todo o período de funcionamento.

445 8,31%

GERENCIAMENTO DE RISCO

25. Existe Programa de Controle de Infecção Hospitalar com ações deliberadas e sistemáticas.

563 9,41%

DEMANDA, USUÁRIO E SOCIEDADE

7. Adota métodos que visam garantir a segurança e integridade física dos usuários.

563 16,52%

ATENÇÃO EM REGIME AMBULATORIAL DE ESPECIALIDADES

85. O ambulatório possui local destinado ao atendimento imediato com equipamentos, medicamentos e disponibilidade de oxigênio.

445 17,75%

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007

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Tabela 4: Padrões de conformidade necessários menos cumpridos no PNASS 2004-2006 pelos hospitais avaliados pelo Roteiro de Padrões de Conformidade com desempenho menor que 34,8 – Brasil -2007

Critério Padrão Estabelecimentos aplicáveis

Porcentagem de cumprimento

GESTÃO DA INFORMAÇÃO

15. Existe Comissão de Revisão de Prontuários formalmente constituída com regimento interno e registro das reuniões periódicas em ata.

563 0,89%

GESTÃO DE PESSOAS

22. O estabelecimento dispõe de mecanismo de controle de acidentes de trabalho.

563 2,66%

ATENÇÃO EM REGIME AMBULATÓRIAL DE ESPECIALIDADES

88. A unidade realiza ações de educação em saúde para pacientes e familiares.

445 2,92%

GESTÃO DE EQUIPAMENTOS

40. Há manutenção preventiva dos equipamentos.

563 3,02%

HIGIENE DO AMBIENTE E PROCESSAMENTO DE ROUPAS

52. Os procedimentos e rotinas de limpeza e desinfecção são registrados,supervisionados e estão em locais disponíveis e de fácil acesso.

563 3,73%

ATENÇÃO CIRÚRGICA E ANESTÉSICA

106. A unidade gerencia o tempo de permanência do paciente na Recuperação Pós-anestésica (RPA) e garante a atenção por anestesista.

467 3,85%

GESTÃO DE PESSOAS

21. Os funcionários são avaliados periodicamente por equipe de Medicina do Trabalho.

563 4,09%

LIDERANÇA E ORGANIZAÇÃO

3. O estabelecimento dispõe de mecanismos que visem garantir a Ética Profissional.

563 4,26%

DEMANDA, USUÁRIO E SOCIEDADE.

10. Dispõe de canais de comunicação que permitam aos usuários expressarem e terem atendidas as suas reclamações, sugestões e solicitações.

563 5,33%

ATENÇÃO IMEDIATA - URGÊNCIA/EMERGÊNCIA

82. Os profissionais que atuam em urgência e emergência têm capacitação específica.

420 7,62%

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007

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Atenção Materno-infantil Considerando apenas o critério de Atenção Materno-Infantil, a Tabela 5 apresenta o nível de cumprimento dos padrões no PNASS 2004-2006. Tabela 5: Padrões de conformidade referentes ao critério de atenção materno-infantil para os hospitais avaliados pelo Roteiro de Padrões de Conformidade com desempenho menor que 34,8 – Brasil -2007

Padrão Tipo Estabelecimentos aplicáveis

Porcentagem de cumprimento

109. Todas as parturientes e recém-nascidos são assistidos/acompanhados por profissional habilitado (médico e/ou enfermeiro) durante todo o período de internação, inclusive na realização do parto.

Imprescindível

531 46,33%

110. Todos os partos são realizados em local com infra-estrutura,equipamentos,medicamentos e pessoal destinado à atenção da parturiente e do recém-nascido.

Imprescindível

531 34,09%

111. O estabelecimento utiliza o Partograma para o acompanhamento da evolução dos trabalhos de parto. Necessário

531 13,18%

112. A unidade adota regime de internação de alojamento conjunto e estimula o aleitamento materno. Necessário

531 50,66%

113. As salas de pré-parto são individualizadas, garantindo a privacidade da parturiente e de seu acompanhante. Recomendável

531 13,94%

114. A unidade realiza ações educativas para a parturiente e os familiares em relação a: autocuidados, cuidados ao recém-nascido, importância da consulta puerperal e planejamento familiar. Recomendável

531 16,20%

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007 Serviços de Hemoterapia A redução da morbi-mortalidade materna relacionada ao uso de sangue e componentes tem relação direta com o acesso ao hemocomponente, em especial o concentrado de hemácias. Para garantir o pleno acesso, o cumprimento da legislação torna-se necessário. Neste aspecto, a RDC 153/2004, no seu item A.4 afirma:

“A instituição que realize intervenções cirúrgicas de grande porte, ou que efetue mais de 60 (sessenta) transfusões por mês, deve contar com, pelo menos, uma agência transfusional (AT) - dentro das suas instalações.” e

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“Todo serviço que tenha atendimento de emergência, ou obstetrícia, ou que realize cirurgias de médio porte, deve ter contrato com serviço de hemoterapia...”

Para além do acesso, a correta indicação é outro elemento importante que deve ser avaliado além da garantia que o produto transfundido apresente qualidade para a segurança do ato transfusional. Ainda na RDC 153/2004, o item A.5 afirma:

“O serviço de saúde que tenha serviço de hemoterapia deve constituir um comitê transfusional, multidisciplinar, do qual faça parte um representante do serviço de hemoterapia que o assiste. Este comitê tem como função o monitoramento da prática hemoterápica na instituição.”

Dos 563 hospitais selecionados para acompanhamento, 134 (24%) avaliaram os padrões 67 a 72, que se referem ao critério 12 “Serviços de hemoterapia”. Esse número pequeno de avaliações provavelmente se explica pelo perfil de serviços incluídos na meta: 89% com até 49 leitos. Contudo, é necessário que os contratos e os serviços contratados pelas maternidades sejam avaliados quanto aos padrões do critério 12 para que se tenha o perfil real da qualidade da assistência hemoterápica nesses serviços. A Tabela 6 apresenta o desempenho dos seis padrões. Tabela 6: Padrões de conformidade referentes ao critério de serviços de hemoterapia para os hospitais com desempenho menor que 34,8 – Brasil -2007

Padrão Tipo Estabelecimentos aplicáveis

Porcentagem de cumprimento

67. A unidade de hemoterapia é gerenciada por médico hemoterapeuta, hematologista ou outro médico capacitado por órgão competente.

Imprescindível 134 5,97%

68. Os hemoderivados e hemocomponentes atendem aos requisitos de rastreabilidade e segurança (validade, identificação e estocagem) desde a aquisição até a administração ao paciente.

Imprescindível 134 10,45%

69. Os profissionais que atuam em hemoterapia são capacitados. Necessário 134 11,19% 70. O serviço realiza ações de hemovigilância. Necessário 134 4,48% 71. Existe comitê transfusional. Recomendável 134 0,75% 72. Existem ações de educação permanente para os profissionais que atuam em hemoterapia, hemocomponentes e hemoderivados. Recomendável 134 2,24%

Fonte: Sistema de Informações do PNASS – DATASUS - 2007