REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO...
31
As Redes de Atenção à Saúde Eugênio Vilaça Mendes
Transcript of REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE NO...
As Redes de Atenção à Saúde
Eugênio Vilaça Mendes
A transição demográfica no Brasil
Fontes:
IBGE. Projeção da população do Brasil por sexo e idade para o período 1980-2050. Revisão 2004. Rio de Janeiro, IBGE, 2004
Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011
BRASIL: Distribuição da população por grupos etários (%), 1950-2050
4 1. 6 4 0 . 3
2 9 . 6
2 0 . 114 . 7
5 5 . 5 5 5 . 8
6 4 . 9
7 0 . 4
6 2 . 8
3 3 . 9 5 . 59 . 6
2 2 . 5
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1950 1975 2000 2020 2050
0-14 15-64 65+
A transição nutricional no Brasil
1974-2009
POPULAÇÃO ADULTA POPULAÇÃO DE 5 A 9 ANOS
Fonte: Malta DC. Panorama atual das doenças crônicas no Brasil. Brasília, SVS/Ministério da Saúde, 2011
A transição tecnológica: o paradoxo da
tecnologia médica
Os avanços na ciência e tecnologia têm melhorado a habilidade
dos sistemas de atenção à saúde em diagnosticar e tratar as
condições de saúde, mas o alto volume das tecnologias
desenvolvidas supera a capacidade dos sistemas em aplicá-las
de forma racional
Fonte: Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America.
Washington, Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013
O lado positivo da tecnologia médica:
a incorporação tecnológica no tratamento
do infarto agudo do miocárdio e do câncer
Fontes:
Nabel EG, Braunwald E. A tale of coronary artery disease and myocardial infarction. New England Journal of
Medicine. 366: 54-63, 2012
DeVita Jr VT, Rosenberg AS. Two hundred years of cancer research. New England Journal of Medicine,
366:2207-2214, 2012
Smith M et al. Best care at lower cost: the path to continuously learning health care in America. Washington,
Institute of Medicine, The National Academies Press, 2013
O lado negativo da tecnologia médica
Fontes:
Brownlee S. Overtreated: why too much medicine is making us sicker and poorer. New York, Bloomsbury USA, 2007
Welch HG, Schwartz LM, Woloshin S. Overdiagnosed: making people sick in the pursuit of health. Boston, Beacon Press, 2011
Welch HG. Less medicine, more health: 7 assumptions that drive too much medical care. Boston, Beacon Press, 2015
Prasad VK, Cifu AS. Ending medical reversal : improving outcomes, saving lives. Baltimore, Johns Hopkins University Press, 2015
Gawande A. Mortais: nós, a medicina e o que realmente importa no final. Rio de Janeiro, Objetiva, 2015
“Os Estados Unidos gastam com intervenções médicas desnecessárias 30% a 50% do gasto total em
saúde e esses procedimentos injustificados são responsáveis por 30 mil mortes a cada ano”
A transição epidemiológica: a tripla carga
de doenças. Brasil, 2008
GRUPO I
GRUPO II
GRUPO III
Grupo 1: 13,2% doenças
infecciosas e causas
maternas e perinatais
Grupo 2: 77,2% doenças
crônicas
Grupo 3: 9,5% causas
externas
Fonte: Leite IC et al. Carga de doença no Brasil e suas regiões, 2008. Cad. Saúde Pública, 31: 1551-1564, 2015
Condições agudas Condições crônicas
Episódicas Contínuas
Reativas Proativas
Integradas Integradas
A organização das respostas sociais aos
eventos agudos e às condições crônicas
pelos sistemas de atenção à saúde
Fontes:
Organização Mundial da Saúde. Cuidados inovadores para condições crônicas: componentes estruturais de ação.
Brasília, OMS, 2003
Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
A transição dos sistemas de atenção à
saúde
• Os sistemas fragmentados de atenção à saúde
• Os sistemas integrados de atenção à saúde: as redes de
atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
As características dos sistemas
fragmentados de atenção à saúde
• Organizado por componentes isolados
• Organizado por níveis hierárquicos
• Orientado para a atenção às condições agudas e aos eventos agudos decorrentes de agudizações de condições crônicas
• Voltado para indivíduos
• O sujeito é paciente
• O sistema é reativo
• Ênfase em ações curativas e reabilitadoras
• Ênfase no cuidado profissional do médico
• Gestão da oferta
• Pagamento por procedimentos
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
A explicação da crise contemporânea dos
sistemas de atenção à saúde
Uma situação de saúde do século XXI, com
predominância relativa de condições
crônicas, sendo respondida socialmente
por um modelo de atenção à saúde
desenvolvido na primeira metade do
século XX quando predominavam as
condições agudas
Por quê?
O descompasso entre os fatores
contingenciais que evoluem rapidamente
(transições demográfica, nutricional,
tecnológica e epidemiológica ) e os
fatores internos (cultura organizacional,
recursos, sistemas de incentivos, estilos
de liderança, modelos de atenção e
arranjos organizativos)
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
Brecha
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
1930 1935 1940 1945 1950 1955 1960 1965 1970 1975 1980 1985 1990 1995 2000 2005 2009
Infecciosas e parasitárias Neoplasias Causas externas
Aparelho circulatório Outras doenças
O controle do diabetes
No Brasil
• Apenas 10% dos portadores de diabetes tipo 1 apresentaram níveis glicêmicos controlados
• Apenas 27% dos portadores de diabetes tipo 2 apresentaram níveis glicêmicos controlados
• 45% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias
• 44% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias
• 16% dos portadores de diabetes apresentaram alterações renais
• Gasto per capita/ano em saúde: US$ 1.388,00
Nos Estados Unidos
• 17,9 milhões de portadores de diabetes, 5,7% milhões sem diagnóstico (32%)
• Apenas 37% dos portadores de diabetes apresentaram níveis glicêmicos controlados
• 35% dos portadores de diabetes apresentaram sinais de retinopatias
• 58% dos portadores de diabetes apresentaram doenças cardiovasculares
• 30% a 70% dos portadores de diabetes apresentaram neuropatias
• 15% dos portadores de diabetes submeteram-se a amputações
• Gasto per capita/ano em saúde: US$ 8.845,00
Fontes:
Improving chronic illness care. The chonic care model. Disponível em: http://www.improvingchroniccare.org
Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz, Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP. Diabetes e o baixo controle no Brasil.
Disponível em: http://www ensp fiocruz br/radis/59/03 html
World Health Organization. World Health Statistics. Geneva, WHO, 2015
O problema crítico do SUS e sua solução
• O problema
A incoerência entre uma situação de saúde que combina transições demográfica e nutricional aceleradas e tripla carga de doença, com forte predomínio relativo de condições crônicas, e um sistema fragmentado de saúde que opera de forma episódica e reativa e que é voltado principalmente para a atenção aos eventos agudos e às agudizações das condições crônicas
• A solução
Estabelecer a coerência entre a situação de saúde que combina transição demográfica e nutricional aceleradas e tripla carga de doença, com forte predomínio relativo de condições crônicas por meio da implantação de um sistema integrado que opera de forma contínua e proativa e que é voltado equilibradamente para a atenção aos eventos agudos e às condições crônicas: as redes de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
As diferenças entre os sistemas fragmentados e as redes de atenção à saúde
FONTES: FERNANDEZ (2003); MENDES (2009)
Sistema fragmentado Rede de atenção à saúde Organizado por componentes isolados Organizado por um contínuo de atenção
Organizado por níveis hierárquicos Organizado por uma rede poliárquica
Orientado para a atenção a condições agudas Orientado para a atenção a condições crônicas
e agudas
Voltado para indivíduos Voltado para uma população
O sujeito é o paciente O sujeito é agente de saúde
Reativo Proativo
Ênfase nas ações curativas Atenção integral
Ênfase no cuidado profissional Cuidado interdisciplinar
Gestão da oferta Gestão da saúde da população
Financiamento por procedimentos e com base
no volume de recursos (fee for service)
Financiamento por capitação ou por um ciclo
completo de atendimento a uma condição de
saúde e com base no valor gerado para as
pessoas (fee for value)Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
O conceito de redes de atenção à saúde
As redes de atenção à saúde são organizações poliárquicas
de conjuntos de serviços de saúde, vinculados entre si por
uma missão única, por objetivos comuns e por uma ação
cooperativa e interdependente, que permitem ofertar uma
atenção contínua e integral a determinada população,
coordenada pela atenção primária à saúde - prestada no
tempo certo, no lugar certo, com o custo certo, com a
qualidade certa e de forma humanizada - e com
responsabilidades sanitária e econômica por esta população
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
Os elementos das
redes de atenção à saúde
A população
A estrutura operacional
Os modelos de atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011.
A estrutura operacional das redes de
atenção à saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Um modelo de atenção às condições
crônicas para o SUS
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Gestão
de Caso
Gestão da Condição
de Saúde
Autocuidado Apoiado
Nível 1 70-80% de pessoas
com condições simples
Nível 2 20-30% de pessoas com
condições complexas
Nível 3 1- 5% de pessoas com
condições altamente
complexas
As evidências sobre as redes de atenção à
saúde
• Melhoram os resultados sanitários nas condições
crônicas
• Diminuem as referências a especialistas e a hospitais
• Aumentam a eficiência dos sistemas de atenção à saúde
• Produzem serviços mais custo/efetivos
• Aumentam a satisfação das pessoas usuárias
Fonte: Mendes EV. Revisão bibliográfica sobre as redes de atenção à saúde. Belo Horizonte, SESMG, 2008
Os hospitais nas redes de atenção à
saúde
• Os cenários sobre o futuro dos hospitais
• O hospital ilha
• A inserção dos hospitais nas redes de atenção à saúde
Os cenários sobre o futuro dos hospitais
• Hospitais como ilhas, o pior cenário: um recuo tático emfunção da pressão dos recursos financeiros para garantir a sobrevivênciaorganizacional ao invésde desenvolver novosmodelos de atenção à saúde
• Hospitais como parte de sistemas integrados de saúde, o cenário intermediário: os hospitais articulando-se com outrosprestadores de serviços locais para prover uma atençãocoordenada às pessoas usuárias por meio da utilização de mecanismos de integração horizontal e vertical
• Hospitais em redes de atenção à saúde construídas com focona saúde da população, o melhor cenário: os hospitais indo alémda integração da atenção às pessoas para focar, também, namelhoria da saúde da população
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health
systems. London, The King´s Fund, 2015
O hospital ilha
• O hospital como parte de um sistema fragmentado de
atenção à saúde
• O hospital como ponto de atenção à saúde isolado, sem
comunicação horizontal com outros hospitais e sem
comunicação vertical com os pontos de atenção
ambulatoriais secundários, com a atenção primária à
saúde, com os sistemas de apoio e com os sistemas
logísticos
• O hospital com um sistema de governança isolado sem
integração com a governança de outros equipamentos de
saúde
Fonte: Mendes EV. As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Os problemas dos hospitais ilha
• 20% das pessoas usuárias do Medicare que receberam altas
hospitalares foram reospitalizadas em 30 dias; 34,0% foram
reospitalizadas em 90 dias
• O custo das reospitalizações não planejadas alcançaram 17,4
bilhões de dólares no Medicare em 2009
• No SUS as internações por condições sensíveis à atenção
ambulatorial representam, em média, 25% das internações totais
chegando a mais de 50% nos hospitais de pequeno porte 2006
Fontes:
Macinko J et al. Major expansion of primary care in Brazil linked to decline in unnecessary hospitalization. Health
Affairs.12:2149-2160, 2010
Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems. London, The
King´s Fund, 2015
20%
30%27%
23%
Estadiamento do tumor na chegada dos pacientes aos hospitais com Registro Hospitalar de Câncer para tratamento de câncer de mama feminina –
ano 2007
In situ e Estádio I Estádio II Estádio III e IV Não estadiado/SI
Fonte: Registros Hospitalares de Câncer em Minas Gerais. Belo Horizonte, PAVMG, 2007
Os hospitais ilhas: o caso do câncer de
mama em Minas Gerais - 2007
A inserção dos hospitais nas redes de
atenção à saúde
• Mover-se de um enfoque intraorganizacional para uma perspectiva
sistêmica
• Trabalhar mais proximamente com parceiros regionais, especialmente
com a atenção primária à saúde e a atenção ambulatorial
especializada
• Promover a integração horizontal para obter ganhos de escala e
melhoria da qualidade
• Operar com integração vertical com outros equipamentos de saúde
compondo redes de atenção à saúde e rompendo os limites
organizacionais
• Coparticipar de uma estrututura de governança para a construção de
uma rede de atenção à saúde
• Utilizar métricasque possibilitem definir a integração nas redes de
atenção à saúde e monitorá-la
Fontes:
Mendes EV As redes de atenção à saúde. Brasília, Organização Pan-Americana da Saúde, 2011
Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems.
London, The King´s Fund, 2015
A integração dos hospitais em redes de
atenção à saúde e a eficiência
• Os hospitais estão, em geral, sob forte pressão dos recursos
financeiros
• A integração dos hospitais em redes de atenção à saúde é parte
do aumento da eficiência econômica dos hospitais
• Há evidências de que a eficiência interna dos hospitais pode
solucionar somente uma parte dos ganhos de produtividade
necessários e que uma outra parte virá da integração desses
hospitais em redes de atenção à saúde
• A razão é que a integração em redes permite superar os
problemas decorrentes das demoras de altas devidas à
fragmentação do sistema de atenção à saúde e prevenir
internações evitáveis, especialmente em pessoas de alto risco
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health
systems. London, The King´s Fund, 2015
A integração horizontal e vertical dos
hospitais nas redes de atenção à saúde
• A integração horizontal se dá quando se faz a fusão ou
aliança estratégica entre dois ou mais hospitais, com o
objetivo de obter ganhos de escala e de melhorar a
qualidade da atenção
• A integração vertical se dá quando se comunicam os
hospitais com diferentes pontos de atenção à saúde
integrando-os em redes por meio de sistemas logísticos
potentes
Fonte:
Aletras V et al. Economies of scale and scope. In: Ferguson B et al. Concentration and choice in health care.
London, Financial Times Healthcare, 1997
Vázquez ML, Vargas IL. Organizaciones sanitarias integradas: un estudio de casos. Barcelona, Consorci
Hospitalari de Catalunya, 2007
Os passos para a integração dos
hospitais em redes de atenção à saúde
• Desenvolver um modelo regulatório com ênfase no desempenho de
todo o sistema de atenção à saúde
• Estabelecer um diálogo construtivo entre gestores e prestadores
de serviços
• Implantar novos planos de contratação dos profissionais dos
hospitais que dêem suporte à continuidade da atenção e ao
trabalho em equipe
• Estabelecer novos modelos de contratos que permitam a
coordenação dos hospitais com a atenção primária à saúde e com
a atenção ambulatorial especializada
• Desenvolver sistemas de pagamento alternativos que superem o
pagamento por procedimentos gerando valor para as pessoas
usuárias e alinhados com os objetivos das redes de atenção à
saúde
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems.
London, The King´s Fund, 2015
O impacto da integração dos hospitais em
redes de atenção à saúde
• Redução das internações sensíveis à atenção ambulatorial e
das readmissões nos serviços de urgênciae emergência
(Northumbria Healthcare NHSFoundation Trust)
• 33% de redução na taxa médiade permanência, 15% de redução
de novas admissões pós-alta em nursing homes e redução de
15% na mortalidade (in South Warwickshire Trust)
• A prestação de teleassistênciapelos hospitais e a atenção
domiciliar estiveram associadas a uma queda de 37% nas
internações hospitalares e de 45% nas emergências(Airedale
NHS Foundation Trust)
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health systems.
London, The King´s Fund, 2015
Algumas métricas para avaliar a
integração em redes dos hospitais
• As reinternações hospitalares em 30 dias
• As internações por condições sensíveis à atenção primária à
saúde
• As internações não eletivas nos últimos 100 dias
• As experiência de atenção coordenada reportada por
profissionais de saúde e pessoas usuárias
• A elaboração de planos de cuidado para os momentos de
transição
• Os contactos diretos entre os líderes hospitalares e os
profissionais da atenção primária à saúde e da atenção
ambulatorial especializada
Fonte: Naylor C, Aldewieck H, Honeyman M. Acute hospitals and integrated care: from hospitals to health
systems. London, The King´s Fund, 2015
Disponível para download gratuito em:
www.conass.org.br
