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REDE MÃE PARANAENSE

CAPACITAÇÃO DE ENFERMEIROS

MSc. Júnia Aparecida Laia da Mata Fujita.

Enfermeira; Mestre em Educação e Saúde na Infância e na

Adolescência - UNIFESP; Pós-Graduada em Enfermagem

Obstétrica; Pós-Graduada em Saúde da Família.

CICLO GESTATÓRIO

PATOLÓGICO

MSc. Júnia Aparecida Laia da Mata Fujita.

Enfermeira; Mestre em Educação e Saúde na Infância e na

Adolescência - UNIFESP; Pós-Graduada em Enfermagem

Obstétrica; Pós-Graduada em Saúde da Família.

Em todas as consultas de pré-natal a gestante deve ser

avaliada quanto ao risco gestacional – estratificação de risco;

Referência às instituições responsáveis pelo acompanhamento

pré-natal de alto risco, parto de risco intermediário e parto de

alto risco;

Importante: contra- referência.

CONSIDERAÇÕES INICIAIS

Importante!

Os profissionais de saúde da atenção primária podem

acompanhar a gestação de alto risco, juntamente ao serviço

de referência, mantendo uma vigilância maior.


Quanto ao encaminhamento ao serviço de referência:

Orientar a gestante quanto ao encaminhamento e esclarecer

que o vínculo com a equipe de saúde da atenção primária

(UBS/UESF) ainda continua;

Acionar a central de regulação para agendar a primeira

consulta no ambulatório de alto risco.


Quanto ao encaminhamento ao serviço de referência:

Manter atendimento da gestante até a primeira consulta do

serviço de referência;

Manter vigilância sobre a gestante.


Pré-natal de alto-risco: as consultas devem ser mais frequentes,

intervalos definidos de acordo com o fator de risco identificado.


Toxemia Gravídica (pré-eclampsia e eclampsia);

Infecção Urinária;

Vaginose Bacteriana;

HIV;

Sífilis;

Anemia.

AGRAVOS NA GESTAÇÃO HABITUAL

Ocorre habitualmente no final da prenhez, sendo caracterizada por manifestações clínicas associadas e peculiares:

1. Hipertensão arterial;

2. Edema;

3. Proteinúria.

Nas suas formas graves, em virtude da irritabilidade do sistema nervoso central, instalam-se convulsões e a doença passa a ser denominada eclampsia; ausentes as crises convulsivas trata-se como pré-eclampsia.

TOXEMIA GRAVÍDICA

É uma das principais causas de morte materna e perinatal no

Brasil, incide em cerca de 10% das primíparas

(MONTENEGRO et al., 2011).

As maiores causas de mortalidade “obstétrica direta” no

período de 1989 a 2008, no estado do Paraná, foram a pré-

eclampsia/eclampsia, com o quantitativo de 519 casos

(19,8%).

TOXEMIA GRAVÍDICA

Na América Latina, incluindo o Brasil, as desordens

hipertensivas se destacam como a principal causa de

mortalidade materna (25,7%), o mesmo ocorrendo nos países

desenvolvidos (OMS, 2006 apud MONTENEGRO et al., 2011).

TOXEMIA GRAVÍDICA

Conceituação:

Hipertensão gestacional: corresponde aos casos com o

aumento de pressão sanguínea, sem proteinúria, após 20

semanas de gravidez, retornando os níveis tensionais elevados

ao normal no pós-parto (06 a 12 semanas).

A hipertensão é definida como pressão sistólica (PS) maior ou

igual a 140 mmHg ou pressão diastólica (PD) maior ou igual a

90 mmHg.

HIPERTENSÃO GESTACIONAL

Conceituação:

Pré- eclampsia: síndrome multissistêmica, caracterizada por

hipertensão e proteinúria, após 20 semanas de gravidez, em

mulheres com PA normal previamente.

Importante: a proteinúria documentada anteriormente à

gravidez ou antes de 20 semanas sugere doença renal

preexistente. Após 20 semanas, a pré-eclâmpsia é o

diagnóstico primeiro para a proteinúria.

TOXEMIA GRAVÍDICA

Conceituação:

Edema: Inicialmente constitui o chamado

edema oculto, aumento súbito de peso igual ou

superior a 500 g/semana.

Posteriormente, torna-se visível e é do tipo

generalizado (dedos das mãos, face, abdome),

ou anasarca.

TOXEMIA GRAVÍDICA

ATENÇÃO!

O edema generalizado é assíduo na toxemia, contudo, é

comum na gravidez normal (processo fisiológico de retenção

de sódio), e foi retirado da tríade sintomática característica da

pré-eclampsia (MONTENEGRO et al., 2011).

TOXEMIA GRAVÍDICA

PRÉ-ECLAMPSIA LEVE

Pré- eclampsia leve

Pressão sanguínea ≥ 140 X 90 mmHg (02 ocasiões espaçadas de

06 horas)

Proteinúria ≥ 300 mg/24 horas

ou ≥ 1+ (em 02 amostras espaçadas 06 h)

Conceituação:

Pré-eclampsia grave: Caracterizada se um ou mais dos critérios

exibidos na tabela abaixo estiverem presentes:

TOXEMIA GRAVÍDICA

Pré- eclampsia grave

Pressão sanguínea ≥ 160 X 110 mmHg (02 ocasiões espaçadas de 06 horas)

Proteinúria ≥ 05 g/24 horas ou ≥ 3 + (02 amostras espaçadas de 06 h).

Oliguria (< 500 ml/ 24 horas)

Trombocitopenia < 100.000 mm³

Dor epigástrica e/ou no quadrante superior direito

Cianose

Distúrbios visuais ou cerebrais (cefaleia, escotomas)

Conceituação:

Eclampsia: É definida como a presença de convulsão em

mulheres com pré-eclampsia.

Importante saber diferenciar: outras causas de convulsão

incluem a hemorragia cerebral por rotura de aneurismas e a

epilepsia; convulsão após 48-72 horas do pós-parto trata-se de

complicação não eclamptogênica.

TOXEMIA GRAVÍDICA

A hipertensão ou a proteinúria podem estar ausentes em 10%

a 15% das gestantes com pré-eclampsia grave e em 38%

daquelas com eclampsia (MONTENEGRO et al, 2011, p. 244).

No pós-parto, após 72 horas, a crise convulsiva caracteriza a

eclampsia tardia.

Nos casos graves de eclampsia, com lesões hepáticas, pode

surgir a icterícia.

TOXEMIA GRAVÍDICA

Conceituação:

Pré-eclampsia superajuntada: mulheres com hipertensão

crônica, especialmente grave, podem ter 15-30% de risco de

desenvolver a pré-eclâmpsia superajuntada.

São sinais: Aumento da PS maior ou igual à 30 mmHg e da PD

maior ou igual a 15 mmHg; proteinúria (≥ 300 mg/24 horas);

hiperuricemia; Síndrome de HELLP (hemólise - H, aumento

de enzimas hepáticas -EL, trombocitopenia - LP).

TOXEMIA GRAVÍDICA

Em gestantes avaliadas desde a primeira metade da gestação,

e normotensas, o diagnóstico é sugerido ao aparecer

hipertensão após 20 semanas da prenhez;

Detecção precoce: Roll Over Test (a partir de 20 semanas).

DIAGNÓSTICO: TOXEMIA GRAVÍDICA

AFERINDO A PA DA GESTANTE

ROLL OVER TEST

Método de aferição da PA que objetiva avaliar a probabilidade

da grávida desencadear fenômenos hipertensivos induzidos

pela gravidez (realizado a partir de 20 semanas de gestação).

ROLL OVER TEST

Aferir a PA da gestante em D.L.E. (braço direito ao nível do

coração);

Posteriormente, aferir a PA da gestante em decúbito dorsal (no

mesmo braço).

ROT Positivo: aumento da diastólica igual ou superior à

20mmHg.

ROT Negativo: a probabilidade da gestante desencadear

situações de eclampsia é de 01 para 100.

SINAIS PREMUNITÓRIOS DE TOXEMIA

GRAVÍDICA

PRÉ-ECLAMPSIA LEVE PRÉ-ECLAMPSIA GRAVE ECLÂMPSIA

PA ≥ 140 X 90 mmHg ou

aumento de 30 mmHg na PS,

15 mmHg na PD, quando PA

previamente conhecida.

PA ≥ 160 X 110 mmHg e um ou

mais dos sintomas descritos a

seguir.

Sinais de pré-eclâmpsia

associados a convulsão.

Edema com início súbito ou

ganho de peso ≥ 500 g/semana.

Edema generalizado. Acometimento de órgãos

(fígado, rins) – icterícia,

anúria, hematúria.

Proteinúria ≥ 300 mg/24 horas. Proteinúria. Coma (casos mais graves).

Cefaleia.

Confusão mental.

Escotomas.

Dor epigástrica ou no hipocôndrio direito.

O tratamento é conservador até o concepto atingir 37 semanas

– acompanhamento pré-natal no ambulatório de alto risco.

O processo toxêmico só se cura com o parto (mesmo

normalizando a PA, a proteinúria e o edema desaparecidos, o

feto está em perigo);

Repouso no leito em decúbito lateral esquerdo (melhora o

fluxo sanguíneo renal e uteroplacentário).

TRATAMENTO DA PRÉ-ECLAMPSIA

LEVE

Administração de hipotensores orais;

Avaliação da vitabilidade fetal (BCF’s, movimentos fetais);

Dieta hipossódica e hiperproteica.


LEVE

Restrição de atividade física intensa;

Avaliação clínico-laboratorial;

Acompanhamento pré-natal em intervalos

mais curtos.


LEVE

São consideradas emergências obstétricas, demandando

tratamento imediato (internação e indicação de interrupção da

gestação);

O quadro clínico da gestante deve ser estabilizado antes da

interrupção da gravidez (sulfato de magnésio 4-6 g diluída em

10 ml de soro glicosado à 5% em 20 minutos, EV,

posteriormente 2 g/h – prevenção e controle de convulsões – só

será administrado se tomada a decisão para o início do parto).


GRAVE/ECLAMPSIA

Estabilização do quadro clínico da gestante: cerca de 48 horas

se a prenhez estiver entre 24 e 34 semanas, tempo necessário

para amadurecer o pulmão fetal com os corticoides;

Hipotensor parenteral (hidralazina – 5 a 10 mg EV) ou oral

(nifedipina 10 mg 4/4 horas ou 6/6 horas), se PD > 100 mmHg.


GRAVE/ECLAMPSIA

É a complicação mais comum na gravidez;

A gestante possui maior probabilidade de desenvolver infecção

urinária, devido às alterações anatomofisiológicas da gravidez

(ação da progesterona na musculatura lisa do trato urinário,

maior chance de estagnação urinária, refluxo urinário e

ascensão de bactérias para o TU).

INFECÇÃO URINÁRIA

Na gestação, a infecção urinária se apresenta em 03 formas

clínicas:

1. Bacteriúria assintomática (pode evoluir para pielonefrite);

2. Cistite aguda;

3. Pielonefrite aguda.

INFECÇÃO URINÁRIA

É definida como a presença de 100.000 colônias/ml

(bacteriologia quantitativa) ou mais na urina obtida pelo jato

médio, na ausência de sinais e sintomas de infecção urinária.

As bactérias associadas à bacteriúria assintomática são

aquelas provenientes da flora normal do sistema

gastrintestinal, vagina e área periuretral (as modificações no

ambiente do TU favorecem a multiplicação de bactérias).

BACTERIÚRIA ASSINTOMÁTICA

Diagnóstico:

É realizado por meio da cultura de urina, solicitada na

primeira consulta de pré-natal.

O achado de no mínimo 100.000 colônias/ml de urina sela o

diagnóstico.


Tratamento:

Possibilita reduzir a incidência de Pielonefrite;

Terapia antibiótica (prescrição médica e acompanhamento

médico).


Condutas de Enfermagem:

Orientar quanto ao esvaziamento vesical frequente;

Orientar quanto à higienização íntima adequada;

Solicitar à gestante que comunique ao Médico e/ou Enfermeiro

o aparecimento de alguns dos sintomas característicos de

infecção.


É caracterizada por disúria, urgência miccional, polaciúria,

sensação de esvaziamento vesical incompleto, dor supra

púbica, ausência de sintomas sistêmicos como: febre e dor

lombar.

≥ 100.000 colônias/ml de urina;

Muitas vezes está relacionada ao coito.

CISTITE AGUDA

Agente etiológico mais frequente é a E. coli (80-85%)

(MONTENEGRO, et al., 2011).

O tratamento básico consiste em antibioticoterapia imediata,

sem esperar o resultado da cultura (duração do tratamento de

03 a 07 dias) – prescrição médica e acompanhamento médico.

A urina deve ser examinada 01-02 semanas após o tratamento.

CISTITE AGUDA

Infecção no trato urinário ascendente (pelve e rim);

Causa significativa morbidade e por vezes mortalidade

materna e fetal – No estado do Paraná entre 2004-2008 a

infecção urinária e renal representou 6,6% das mortes

maternas.

Principais fatores de risco: história de episódio prévio e a

presença de bacteriúria assintomática.

PIELONEFRITE AGUDA

Sinais e Sintomas:

Febre;

Calafrios;

Dor lombar, sinal de Giordano positivo (+);

Disúria;

Polaciúria;

Urgência urinária;

Náuseas e vômitos.

Diagnóstico: através da sintomatologia e pelo exame de urina.

PIELONEFRITE AGUDA

Diagnóstico: através da sintomatologia e pelo exame de urina.

Tratamento:

Hospitalização em casos mais graves (febre alta, leucometria

elevada, vômitos, desidratação, evidência de sepse, ausência de

resposta ao tratamento inicial).

PIELONEFRITE AGUDA

Tratamento:

Doença leve-moderada, com febre baixa e leucometria normal

ou ligeiramente aumentada, ausência de náuseas e vômitos:

tratamento ambulatorial com medicamento oral, embora

necessite de observação hospitalar inicial 12-24 horas.

PIELONEFRITE AGUDA

Tratamento:

Avaliação frequente do débito urinário;

Os sinais vitais devem ser monitorados atentamente: FC, FR,

PA, TAX;

Avaliação frequente da vitabilidade fetal.

PIELONEFRITE AGUDA

TRATAMENTO DA PIELONEFRITE AGUDA

Internação hospitalar para observação 12-24 horas

Exame e cultura de urina

Hemograma completo, creatinina e eletrólitos

Monitoração dos sinais vitais (principalmente TAX e FR)

Reposição líquida com solução cristaloide intravenosa para manter diurese > 30-50 ml/h

Terapia antimicrobiana intravenosa

Gestantes que respondem ao tratamento inicial com reposição de líquido e eletrólitos e

antibioticoterapia parenteral – alta em 12-24 horas

Gestantes com febre elevada, oligúria, evidência de sepse ou intolerância à medicação

oral – permanência no hospital

ESQUEMA DE TRATAMENTO DA

PIELONEFRITE AGUDA

Comuns na gravidez;

Decorrentes das alterações na flora vaginal normal e/ou

transmissão sexual;

Enfoque:

Vaginose bacteriana ou Gardnerelose.

VAGINOSES

Infecção vaginal na qual a flora normal de Lactobacillus sp.

é substituída por elevadas concentrações de bactérias

anaeróbias (Mobiluncus sp.), Gardnerella vaginalis,

Micoplasma hominis.

VAGINOSE BACTERIANA

Sinais e Sintomas:

Leucorréia com odor fétido, coloração acinzentada.

VAGINOSE BACTERIANA

Sinais e Sintomas:

A gestante ainda pode apresentar: dispareunia e disúria.

Tratamento:

Tratamento curativo em grávidas sintomáticas;

Medicações orais: Metronidazol, 500 mg, 2/dia por 07 dias;

Clindamicina, 300 mg, 2/dia por 7 dias (prescrição e

acompanhamento médico) – recomendação da SOGC (2008

apud MONTENEGRO et al., 2011).

VAGINOSE BACTERIANA

Condutas de Enfermagem:

Incentivar o uso de camisinha masculina ou feminina durante

o coito;

Realizar a coleta do exame colpocitopatológico (não coletar

endocérvice);

Orientar quanto à higienização íntima adequada.

VAGINOSE BACTERIANA

HIV: Vírus da Imunodeficiência

Adquirida;

Invade o corpo através da troca de fluidos

corpóreos: contato sanguíneo, relação

sexual, compartilhamento de seringas,

agulhas, transmissão vertical.

INFECÇÃO PELO VÍRUS HIV

RISCO PARA ADQUIRIR O HIV

O vírus HIV invade uma célula

humana e vai se multiplicando

podendo chegar a milhões.

Enquanto aumentam de quantidade, os

vírus vão atacando e destruindo o

sistema imunológico. Isso normalmente

demora alguns anos.

O QUE OCORRE APÓS A INFECÇÃO?

O QUE OCORRE APÓS A INFECÇÃO?

Com o corpo imunodeprimido,

mais vulnerável a doenças,

começam a surgir os sintomas da

aids.

Teste anti-HIV

Aconselhamento e consentimento

Positivo Negativo

FLUXOGRAMA DE INVESTIGAÇÃO DE

HIV NA GRAVIDEZ

Aconselhamento pós-teste

Aconselhamento e encaminhamento para o alto risco

A profilaxia antirretroviral na gravidez, parto e puerpério;

cesárea eletiva e contraindicação de aleitamento materno,

viabilizam a prevenção da transmissão materna cerca de

98-99% (MONTENEGRO et al., 2011, p. 474).

Pode ocorrer a transmissão de mãe para feto se nenhuma

medida preventiva for tomada.

HIV NA GRAVIDEZ

A terapia antirretroviral na gravidez vai depender da idade

gestacional e da carga viral– é iniciada após 14 semanas de

gestação;

OBS.: RN de mãe portadora do HIV recebe Zidovudina por

solução oral nas primeiras 08 horas de vida e o tratamento

permanece por mais 06 semanas.

HIV NA GRAVIDEZ

A gestante portadora do vírus HIV deve ser acompanhada em

serviço especializado (terapia antirretroviral) –

hospital/ambulatório de referência;

Para gestantes não testadas, no parto deve ser oferecido o

teste rápido de HIV, com o consentimento da mesma.

HIV NA GRAVIDEZ

É uma doença sexualmente transmissível, causada pelo

Treponema pallidum.

Dividida em 03 estágios:

1. Primária (cancro sifilítico, único, indolor, fundo limpo e

bordas elevadas – 03 semanas após o contato).

SÍFILIS

SÍFILIS PRIMÁRIA

2. Secundária (06 semanas a 06 meses após a lesão primária –

exantema maculopapular por todo corpo, principalmente nas

mãos e pés – podem desaparecer – falsa cura);

3. Terciária (destruição tecidual que ocorre de 10-25 anos após

a infecção. Acometimento do sistema orgânico, podendo

causar morte).

SÍFILIS

SÍFILIS SECUNDÁRIA

SÍFILIS: REPERCUSSÕES NA GRAVIDEZ

A infecção transplacentária pode ocorrer em quaisquer

estágios da doença e fase da gravidez;

A probabilidade de transmissão para o feto é de 95%

(MONTENEGRO et al., 2011, p. 482);

As consequências da sífilis materna podem ser: abortamento,

natimortalidade, prematuridade, recém-nascido com sinais de

sífilis congênita, ou bebê aparentemente saudável que

desenvolve sinais posteriormente.

SÍFILIS: REPERCUSSÕES NA RN

Sífilis congênita precoce: aparecimento

de sinais e sintomas no infante até os 02

anos de vida.

Sífilis congênita tardia: aparecimento de

sinais e sintomas no infante após os 02

anos de vida.

SINAIS E SINTOMAS DA SÍFILIS

CONGÊNITA

Cegueira;

Surdez;

Pneumonia;

Lesões pelo corpo;

Retardamento mental.

PONTOS-CHAVE

RASTREAMENTO PRÉ-NATAL SOROLÓGICO

VDRL NA 1ª CONSULTA DE PRÉ-NATAL E REPETIÇÃO NA 30ª SEMANA

SOLICITAR O EXAME APÓS ACONSELHAMENTO E CONSENTIMENTO DA GESTANTE

SOROLOGIA POSITIVA (REAGENTE) – ENCAMINHAMENTO PARA O SERVIÇO DE ALTO-RISCO (O PARCEIRO TAMBÉM

DEVE SER TRATADO)

PONTOS-CHAVE

APÓS O PARTO A PUÉRPERA DEVE SER ORIENTADA QUANTO À NECESSIDADE DE SEGUIMENTO DO

TRATAMENTO;

TODO CASO SUSPEITO OU CONFIRMADO DE SÍFILIS CONGÊNITA DEVE SER NOTIFICADO, EM

FORMULÁRIO PRÓPRIO DO SINAN.

ANEMIA NUTRICIONAL

Queda anômala das taxas de hemoglobina (< 11g/dl) no sangue, sendo resultante da deficiência de ferro, vitamina B12, ácido fólico;

Doença nutricional que mais comumente acomete as mulheres;

Gestação – Pseudoanemia – hemodiluição (evitar intervenções desnecessárias).

ANEMIA NUTRICIONAL

Classificada em 03 tipos:

Anemia por deficiência de ferro (anemia hipocrômica

ferropriva – mais comum nas grávidas – 80-90%);

Anemia por deficiência de ácido fólico (anemia

megaloblástica);

Anemia por deficiência de vitamina B12 (anemia

perniciosa).

ANEMIA NUTRICIONAL

Causas:

Dieta inadequada;

Doenças recorrentes;

Multiparidade e pequeno intervalo interpartal.

ANEMIA NUTRICIONAL

Complicações na gravidez:

Diminuição da resistência da grávida à infecções;

Maior probabilidade de complicações como hemorragias

antes e pós-parto;

Risco de mortalidade materna.

ANEMIA NUTRICIONAL

Profilaxia e Tratamento:

Suplementação dietética (alimentos ricos em ferro e facilitadores da absorção de ferro – proteína animal e vegetais);

Incentivar intervalo interpartal de 02 anos ou mais (reconstituição de reservas);

Grávidas anêmicas: suplementação com sulfato ferroso e ácido fólico.

PONTOS-CHAVE

01

• AVALIAÇÃO DO RISCO EM TODAS AS CONSULTAS DE PRÉ-NATAL

02 • ATENÇÃO PRÉ-NATAL QUALIFICADA

03

• ACOMPANHAMENTO DA GESTANTE MESMO APÓS A REFERÊNCIA AO SERVIÇO DE ALTO RISCO

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

BRASIL. Secretaria Estadual de Saúde do Paraná. Linha Guia:

Mãe Paranaense. Curitiba: SES, 2012. 43 p.

BRASIL. Comitê Estadual de Prevenção da Mortalidade

Materna. Relatório: 20 anos de investigação e análise (1989-

2008). Curitiba: SES, 2009. 66 p.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

MONTENEGRO, C. A. B; FILHO, J. R. Rezende, Obstetrícia

fundamental. 12. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.

724 p.

ZIEGEL, E. E; CRANLEY, M. S. Enfermagem Obstétrica. 8.

ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1985. 708 p.

OBRIGADA!

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