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Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 16 Dr. Fernando Tallo

RESIDÊNCIAMÉDICA 2016

R1R3R3

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Abordagem das taquicardias

Abordagem das taquicardiasno pronto-socorro

1

Distúrbios do ritmo com frequência cardíaca acima de 100 bpm

Passam a ter significância clínica com FC a partir de 150 bpm em

casos agudos

Taquicardia Supraventricular : foco originado acima do feixe de His.

Ventricular: abaixo do Nó atrioventricular.

Taquicardia sustentada => duração ininterrupta da arritmia por mais

de 30 seg. e/ou instabilidade clínica.

2


• Mecanismos de arritmogênese

Reentrada

1 2

3 3 3

1 12 2

48


• Mecanismos de arritmogênese

• Automatismo normal alteradoPerda ou disfunção das cels. MP sinusais

• Automatismo anormalPropriedades de automatismo em cels. comuns por

alterações metabólicas patológicas

51


Causas de Taquicardias

Fatores Intrínsecos Fatores Extrínsecos

Isquemia miocárdica / IAM Hipóxia

Doença de Chagas Hipovolemia

Síndrome do QT Longo Medicamentos e Intoxicações exógenas

Síndrome de Brugada Hipertireoidismo

Displasia arritmogênica do VD Distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos

Miocardiopatia Hipertrófica Tromboembolismo pulmonar

Insuficiência Cardíaca Pneumotórax hipertensivo

Valvopatias

Miocardite, endocardite e pericardite agudas

2


2010 American Heart Association: Guidelines for CardiopulmonaryResuscitation and Emergency Cardiovascular Care

1

3


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO

REGULAR IRREGULAR

QRSLARGO

REGULAR IRREGULAR

INSTÁVEL

4


1 . M.O.V. = monitor, oxigênio e acesso venoso periférico2 . SINAIS VITAIS3 . AUSCULTA CARDÍACA E PULMONAR

FOCO : SINAIS DE INSTABILIDADE CLÍNICA

5


1. ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA2. DISPNÉIA (CONGESTÃO PULMONAR)3 . DOR (TÍPICA, ANGINOSA)4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE5. ICC AGUDA OU CRÔNICA DESCOMPENSADA

GERALMENTE COM FC ≥ 150 bpm.

6


Você é chamado no setor de emergências para atender umhomem de 62 anos com forte dor precordial (9 em 10).

O paciente está taquipnéico, pálido e com sudorese fria epegajosa.

Sinais vitais: PA= 85/50 mmHg, FC= 180 bpm, FR= 34 mrpm.

Ausculta pulmonar normal. Tempo de enchimento capilarlentificado.

O que fazer ?

7


TAQUICARDIA

INSTÁVEL

1. R.N.C.2. DISPNÉIA (CONGESTÃO PULMONAR)3 . DOR (TÍPICA, ANGINOSA)4. HIPOTENSÃO SINTOMÁTICA; CHOQUE5. ICC AGUDA OU CRÔNICA DESCOMPENSADA .

CARDIOVERSÃO*ELÉTRICA IMEDIATA

* Desfibrilação se TV Polimórfica

8


2

10


Cardioversão elétrica imediata

• Sedoanalgesia (sequência rápida)• Carga adequada• Sincronismo• Comando de afastar• Posição correta das pás, pressionar com 13 Kg• Reavaliar o paciente (“ trate o paciente, não trate o monitor ”).

11


Qual é o ritmo pós - cardioversão ?

E se não tiver pulso ... qual é o ritmo?

12


Você é chamado no setor de emergências para atender umhomem de 62 anos com palpitações e sensação de sufoco, semoutras queixas.Sinais vitais: PA= 140/85 mmHg, FR= 21 mrpm.Ausculta pulmonar normal.Pulso cheio e rápido.Perfusão periférica normal.

O que fazer ?

13


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO

REGULAR IRREGULAR

QRSLARGO

REGULAR IRREGULAR

14


16


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO

REGULAR

• Não é considerada uma arritmia em si, já quequase sempre é decorrente de outros eventoscardíacos e extracardíacos (dor, febre,desidratação, hipoxemia, ansiedade...)

• A variabilidade da FC ocorre gradualmente(não é súbita).

• Remover o fator desencadeante e/ou tratar adoença subjacente.

TAQUICARDIA SINUSAL

3

17


E SE O RITMO FOSSE OUTRO ?

19


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO

REGULAR

TAQUICARDIA PAROXÍSTICA SUPRAVENTRICULAR

Termo genérico e corriqueiramente utilizado entre osmédicos, engloba três tipos distintos de arritmias:

a) taquicardia por reentrada nodal (TRN)b) taquicardia por reentrada atrioventricular (TRAV)c) taquicardia atrial (TA)

Paroxismo : surtos recorrentes , com início e términoabruptos.

19


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO

REGULAR


• Manobra vagal

• ADENOSINA

• Controle da FC com Betabloqueadoresou Diltiazem ou Verapamil

• Cardioversão elétrica ?Ineficaz para Taqui Atrial e Taqui Juncional

20


Conexão entreátrios e ventrículos

Taquicardia porreentrada

atrioventricular

Dupla via de conduçãopelo nó AV

Taquicardia porreentrada nodal

Foco atrial ectópico

Taquicardia atrialfocal

Taquicardia Paroxística Supraventricular


Diagnóstico Diferencial das Taquicardias de QRS Estreito

• RP curto < 70ms com pseudo S nas derivações inferiores e pseudo R em V1 => TRN.• RP curto > 70ms e a onda P estiver presente no segmento ST => TAV• RP longo => Taquicardia Atrial


Taquicardia por reentrada nodal

• dupla via de condução no nó atrioventricular• taquicardia regular com QRS estreito de início e fim súbitos• FC entre 140 e 250 bpm• RP curto (< 70ms).• Pseudo-ondas S em D2 e/ou D3 ou pseudo-ondas r’ em V1

D2

D3

V1

4


Taquicardia por reentrada atrioventricular

• Taquicardia que envolve vias anômalas extranodaiscaracterizadas por intervalo PR curto em razão de umespessamento no início do QRS, denominado onda “Delta”.

• Na presença desses achados eletrocardiográficos, diz-se que opaciente tem uma pré-excitação ventricular que, se associadaa taquicardias reentrantes, é conhecida como síndrome deWolff-Parkinson-White.


Taquicardia por reentrada atrioventricular

• Ortodrômica (95% dos casos): frequência cardíaca semelhante à da TRN e QRS estreito e

intervalos R-R regulares. O estímulo elétrico durante a taquicardia desce pelo nó AV,despolariza os ventrículos e retorna aos átrios pela via anômala => QRS estreito.

• Antidrômica (5% dos casos): condução dos átrios para os ventrículos é realizada pela via

acessória e o retorno aos átrios se dá pelo nó AV => QRS alargado.

5%95%


Taquicardia Atrial

Foco atrial ectópico • Relativamente rara, representando cerca de 5% dasTSV.

• Pode ter um ou múltiplos focos e uma conduçãoatrioventricular variável. A onda P da taquicardianormalmente é visível e é morfologicamentediferente da onda P sinusal.

• É um ritmo mais organizado que a fibrilação atrial ecom frequência menor que 250 bpm (geralmenteentre 120 e 200 bpm).

• Geralmente está associada a causas agudas ereversíveis, como pneumopatias, intoxicação etílica e

digitálica e IAM.

Costuma ser irresponsiva à cardioversão elétrica.21


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO


Ataque: 6mg IV em bolus rápido12mg IV em bolus rápido (2ª dose)

0,25mg /Kg IV em 5 a 10min0,35mg /Kg IV em 5 a 10minManutenção: 5 a 15 mg/h

2,5 a 5mg IV lento5 a 10 mg IV lentoMáx 20 a 30mg

22


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO


Ataque: 5mg / dose IV em 5 minMáx. 15 mg

0,5 A 1,0 mg /dose IV em 1 a 2 minMáx. 0,1 mg/Kg

Ataque: 0,5 mg /Kg, em 1 a 2 minseguido de 0,05 a 0,3 mg/Kg/min.Considerar bolus alternativos de0,5 mg /Kg em 1 a 2 min atécontrole da arritmia.

23



5

25


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO

IRREGULAR

• Atividade atrial geralmente regular, em formato de“dente de serra” principalmente em D2,D3 e AVF eondas p em V1.

• Freqüência atrial geralmente 300 bpm (250-350)

• A resposta ventricular pode ser 2:1, 3:1 , 4:1 ... ouirregular dependendo da condução do nóatrioventricular .

• Confusão diagnóstica com outras taquicardias de QRSestreito regulares se 2:1 (FC 150 – 175 bpm)

FLUTTER ATRIAL

25


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO

IRREGULAR

FLUTTER ATRIAL

Tratamento:

- Mesma linha da F.A.

- CVE: iniciar com 50J

- Reversão química: Ibutilide, Dofetilide

(não disponíveis no Brasil)

- Adenosina é ineficaz

25


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO

IRREGULAR

FIBRILAÇÃO ATRIAL

• Arritmia sustentada mais prevalente.

• Objetivos: alívio dos sintomas, prevenção de IC,prevenção de tromboembolismo e das recorrências.

• A identificação precoce e o controle das doenças efatores de risco cardiovasculares que predispõe `aarritmia são a melhor forma de abordagem da FA(tireotoxicose, estenose mitral, TEP, pericardite, MCP).

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INICIAL : refere-se à primeira vez em que é feito o diagnóstico.

PAROXISTICA: termina espontaneamente, sem ação de fármacos ou necessidade decardioversão elétrica, com duração menor que 7 dias (em geral < 24h);podendo ou não apresentar recorrências.

PERSISTENTE: se instala e não se interrompe, a menos que seja realizada cardioversãoelétrica ou com fármacos. Normalmente, os episódios duram mais de 7dias e podem ou não recorrer. Incluída nesta categoria é a FA com

duração superior a 1 ano, chamada de FA persistente de longa duração.

PERMANENTE: na qual as tentativas de reversão falharam ou se fez a opção por nãotentar a reversão da arritmia.

Adaptado de: Diretrizes Brasileiras de Fibrilação Atrial. Arq Bras Cardiol 2009; 92(6 supl. 1): 1-39

FIBRILAÇÃO ATRIAL

27


NOVODIAGNÓSTICO DE FA

(INICIAL)

PAROXÍSTICA PERSISTENTE

PERMANENTE

Adaptado de : ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation.

FIBRILAÇÃO ATRIAL

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Outras denominações clinicamente úteis: FIBRILAÇÃO ATRIAL

• Recorrente: quando o paciente apresentou dois ou mais episódios(também pode ser classificada em paroxística ou persistente).

• Isolada, idiopática ou solitária: quando o paciente tem menos de 60 anos e nãoapresenta cardiopatia estrutural, doença pulmonarou HAS.

• Não valvar ou não reumática: quando o paciente não apresenta valvopatia mitralde origem reumática, prótese valvar ou passado devalvoplastia mitral.


6

29


Em relação ao início ou tempo de instalação:

• Aguda: < 48 h

• Crônica: > 48 h

• OBS: classificações atuais compreendem todos os casos de FA recorrente como crônica.


Quando não se pode definir precisamente o início do episódio de FA, ela será consideradacomo de início indeterminado e abordada, por segurança, como FA de duração > 48 horas.

FIBRILAÇÃO ATRIAL

30



0

1

2

3

4

5

6

< 48h > 48h

Incidência de tromboembolismo após cardioversão deFA com mais ou menos de 48 horas de duração

6%

0,8%

%

FIBRILAÇÃO ATRIAL

31



baixorisco

altorisco

1%

7%

Risco de embolismo pós-cardioversão

Embolismo prévio, prótese valvar mecânica,estenose mitral, disfunção ventricular esquerda

idade < 60, sem doença cardíaca subjacente

FIBRILAÇÃO ATRIAL

32


1. Existem evidências de que 60 a 90% das FA agudas revertem espontaneamente.

2. Deve-se considerar FA com menos de 48h de duração quando o início foi estabelecido porregistro de ECG ou a história clínica não deixa dúvidas.

3. Todo episódio de FA no qual o tempo de instalação não pode ser determinado com precisãodeve ser conduzida como crônica.

4. Aproximadamente 80% dos fenômenos embólicos pós-cardioversão ocorrem nos 3primeiros dias, podendo ocorrer em até 15 dias;

5. Ainda não existe consenso sobre a necessidade de anticoagulação na FA aguda e a decisãodeve ser individualizada em relação ao risco de tromboembolismo de cada paciente.

6. O ETE não evita a anticoagulação, mas possibilita a reversão da arritmia assim que aanticoagulação esteja adequada, em casos de trombo não detectado; abreviando o tempopara a instituição da terapia e aumentando a taxa de sucesso.

Pontos a serem lembrados:

FIBRILAÇÃO ATRIAL

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ESTÁVEL

MOVAGUDA (< 48H) CRÔNICA (> 48H)

CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ( IV )

HEPARINA ( IV, SC )

OBSERVAR REVERSÃO ESPONTÂNEA

CARDIOVERSÃO QUÍMICA OU ELÉTRICA

INSUCESSO

CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ( VO )ANTICOAGULAÇÃO ( RNI 2 -3 )

CONTROLE DA FREQUÊNCIA CARDÍACA ( IV , VO )

HEPARINA ( IV, SC ) + DICUMARÍNICO

DISCUTIR INDICAÇÃO DE CARDIOVERSÃO

MANTER ACo COM RNI 2 – 3 POR NO MÍNIMO4 SEMANAS

ETE NÃO DISPONÍVEL OUPRESENÇA DE TROMBO

CARDIOVERSÃO APÓS 3SEMANAS DE ACo PLENA

E RNI ENTRE 2 E 3

ETE COM AUSÊNCIA DETROMBO

CARDIOVERSÃO APÓSRNI ENTRE 2 E 3

FIBRILAÇÃO ATRIAL



TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSESTREITO

IRREGULAR

FIBRILAÇÃO ATRIAL

• Controle da FC:Betabloqueador, diltiazem/verapamil,digital, amiodarona*.

• Reversão para ritmo sinusal ?Cardioversão elétrica (120-200J bifásico)Drogas: amiodarona, propafenona,procainamida, quinidina, flecainida,dofetilida, ibutilida.Anticoagular se > 48h de duração e/oupacientes de alto risco.

• Adenosina é ineficaz.

7

35


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRS ESTREITO

FIBRILAÇÃO ATRIAL

Ataque: 150mg IV em 10min, seguido de1mg/min em 6 horas e 0,5mg/min naspróximas 18h.Considerar doses alternativas de 150mgem 10 min, até o máximo de 2,2g em 24h.

Oral: 600mg ( > 70Kg ), 450mg ( < 70Kg)IV: 1,5 a 2,0 mg/Kg em 10 a 20min.

Deslanosídeo: 0,4 a 0,8mg IV

idem às TSV.

36



38


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSLARGO

REGULAR

80% são de origem ventricular

TV => duração > 140ms em 90% dos casos

TV => antecedente de IAM prévio, cardiopatiaestrutural

Não empregar critério da idade ou a condiçãohemodinâmica no diagnóstico diferencial entre TV

e TSV com aberrância

39


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSLARGO

REGULAR

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA SUSTENTADA

• Complexos QRS de mesma morfologia, comduração superior a 30 segundos e/ouinstabilidade hemodinâmica.

• Complicação frequente de várias situaçõesclínicas, como IAM, miocardites emiocardiopatias (chagásica, isquêmica,hipertrófica e dilatada).

• 90% dos casos => QRS > 140ms

40


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSLARGO

REGULAR

• Amiodarona 150 mg IV em 5 a 10minManter 360 mg IV em 6 horasMáx de 2,2g em 24h

• Procainamida, Sotalol• Lidocaína 0,5 a 0,75 mg /Kg, máx 3,0mg.

Manter 1 a 4 mg / min IV• Considerar Adenosina.• Cardioversão elétrica ?• Identificar e tratar a causa

TAQUICARDIA VENTRICULAR MONOMÓRFICA

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Algoritmo de Brugada => difícil aplicabilidade

TVM x TSV com Aberrância

Sim

1- AUSÊNCIA DE COMPLEXOS RSEM TODAS AS DERIVAÇÕES PRECORDIAIS ?

2- NADIR DO R AO VALE DO S > 100 MSEM UMA DERIVAÇÃO PRECORDIAL ?

3 - DISSOCIAÇÃO VENTRICULAR ?BATIMENTOS DE CAPTURA ?

4 - CRITÉRIOS MORFOLÓGICOS PARA TVPRESENTES NAS DERIVAÇÕES V1, V2 E V6 ?

8

42


Taquicardias regulares de QRS largo de origem incerta; em pacientes estáveis.

AHA - 2010 GUIDELINES

TVM x TSV com Aberrância

43



45


TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRSLARGO

IRREGULAR

• Identificar e tratar a causa• Prevenir a recorrência• Analisar o intervalo QT

TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA

46


Intervalo QT Longo

QTc =≈ 450 ms

≈ 470 ms

Intervalo QT Longocongênito

adquirido

Jervell e Lange-Nielsen

Romano – Ward

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Fatores relacionados a intervalo QT Longo adquirido

Drogas

• amiodarona

• quinidina

• sotalol

• cloroquina

• claritromicina

• eritromicina

• haloperidol

• lítio

• terfenadina

• amitriptilina

• imipramina

• nortriptilina

• risperidona

• outras

Hipocalcemia grave

Bradicardia Excessiva

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TAQUICARDIA VENTRICULAR POLIMÓRFICA

• Torsades de Pointes• Sulfato de Magnésio 1 a 2gr IV• Não dar Amiodarona

• Betabloqueadores, Amiodarona

TAQUICARDIA

ESTÁVEL

QRS LARGO

9

52


10

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