Acompanhamento de Aula TEMI - Aula 18 Dr. Fernando Tallo

RESIDÊNCIAMÉDICA 2016

R1R3R3

TECTEMITEGO

Extensivo (presencial ou on-line)

Intensivo (presencial ou on-line)

Clínica Médica (presencial ou on-line)

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PANCREATITEAGUDA

Demonstrar os princípios do atendimento da

crise da pancreatite aguda na sala de

emergência

OBJETIVO

CONCEITOS

Pelo menos 2 de 3 elementos:

DOR ABDOMINAL

AMILASE/LIPASE

EXAMES DE IMAGEM

DOR DA PANCREATITEQUADRANTE SUPERIOR DO ABDOMEM

EPIGÁSTRICA

HIPOCÔNDRIO ESQUERDO

DESCREIÇÃO NÃO ESPECÍFICA

IRRADIA : COSTAS, FLANCO, TORÁX

INTENSIDADE IMPORTANTE

4

5

ANALGESIA

DOR DE FORTE INTENSIDADE

PODE OPIÓIDE

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 26;(7):CD009179

ENZIMAS

AMILASE SÉRICA PODE SER NORMAL EM 1/5

DOS PACIENTES

SOBE EM POUCAS HORAS E VOLTA AO NORMAL

3-5 DIAS

AUMENTA EM DOEÇAS ABDOMINAIS

EXTRAPANCREÁTICAS : APENDICITE,ETC

LIPASE UM POUCO MAIS ESPECÍFICA MAS

TAMBÉM AUMENTA EM AFECÇÕES

EXTRAPANCREÁTICAS

6

Classificação de Pancreatite (ATLANTA , 2013)

Pancreatite aguda leve : ausência de disfunção de órgão e

ausência de complicações locais (coleções peripancreáticas, e

pancreáticas ou áreas de necrose)

Pancreatite aguda Moderadamente grave : Complicação local

e/ou disfunção de órgão transitório (<48 h)

Pancreatite aguda grave : Persistencia de disfunção de órgão(s)>

48 h.

Na maioria dos pacientes a etiologia pode ser

estabelecida.

BILIAR (40 – 70 % )

ABUSO DO ALCOOL (25– 35%) > 50g/ 5 anos

TRIGLICÉRIDES SÉRICOS >1000 mg/dl

CONSIDERAR NEO DE PANCREAS > 40 ANOS

OUTRAS : MEDICAMENTOS,ETC

ETIOLOGIA

9

AVALIAÇÃO DE GRAVIDADE

PACHE II Score elevados na admissão e nas primeiras 72 hAumento da mortalidade ( APACHE II > 8 , 11-18% demortalidade

BISAP (Bedside Index of Severity in Acute Pancreatitis)Primeiras 24 hBISAP 5 : 22-27% de mortalidade

O mais importante é o exame

clínico frequente e judicioso

avaliando sinais e sintomas

que sugiram disfunção de

órgãos.

PREDITORES

10

Obesidade > 30 kg/m²,

55 anos, alteração da consciência ,

comorbidades associadas,

presença de SIRS,

LABORATÓRIO : BUN > 20 mg/dl,

HTC>44%, e suas elevações, alteração de

creatinina,

EXAMES DE IMAGEM :coleções

extrapancreáticas, derrame pleural,

infiltrado pulmonar.

Evolução desfavorável

11

PANCREATITEAGUDAATENDIMENTOINICIAL

12

AVALIAR O ESTADO HEMODINÂMICO

ESTRATIFICAR O RISCO

AVALIAR INSUFICIÊNCIA ORGÂNICA , CASO

PRESENTE SOLICITAR TERAPIA SEMI OU

INTENSIVA

INICIALMENTE

13 14

ANALGESIA

Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 26;(7):CD009179.

Não houve diferença no risco de complicações dapancreatite entre analgésicos não opióides e opióides

15

Bachmann KA, Trepte CJ, Tomkötter L, Hinsch A, Stork J, Bergmann W,Heidelmann L, Strate T, Goetz AE, Reuter DA, Izbicki JR, Mann O (2014) Effects ofthoracic epidural anesthesia on survival and microcirculation in severe acutepancreatitis: a randomized experimental trial. Crit Care 17:R281

UTILIZAÇÃO DA PERIDURAL

MELHORA A MICROCIRCULAÇÃOMELHORA A O2 TECIDUAL

ANALGESIA

um bolus inicial na sala de emergência de 1000-

2000 ml seguida de uma infusão contínua para

obter uma diurese de pelo menos 0,5 ml/kg/h.

250-500 ml/hora de solução cristaloide isotônica

nas primeiras 12-24 horas com reavaliações

constantes.

Um parâmetro sugerido para acompanhamento

da adequação da reposição volêmica são os

níveis de BUN

HIDRATAÇÃO

17

Mao EQ, Fei J, Peng YB, Huang J, Tang YQ, Zhang SD (2011) Rapidhemodilution is associated with increased sepsis and mortality among patientswith severe acute pancreatitis. Chin Med J (Engl) 123:1639–1644

HIDRATAÇÃO EXAGERADA 10-15 ml /h

AUMENTA DISFUNÇÃO ORGÂNICA

AUMENTO DE INSUFICIÊNCIA RESPIRAÓRIA

AUMENTO DE MORTALIDADE

EFEITOS MICROANGIOPÁTICOS E EDEMA

DIMINUEM PERFUSÃO

AUMENTA MORTE CELULAR

AUMENTA A LIBERAÇÃO DE ENZ PANCREÁTICAS

INFLAMAÇÃO AUMENTA A PERMEABILIDADE

VASCULAR, TERCEIRO ESPAÇO ,

HIPOPERFUSÃO , MORTE CELULAR,ETC

JUSTIFICATIVA HIDRATAÇÃOVIGOROSA INICIAL

18

PH MAIOR QUE SF0,9%

MAIS BALANCEADO EM ELETRÓLITOS

Low pH activates the trypsinogen, makes the

acinar cells more susceptible to injury and

increases the severity of established AP in

experimental studies

RINGER LACTATO

19

RESPOSTA

20

http://image.slidesharecdn.com/cirurgiageral-bi-seminrio9-ps-operatrioecomplicaescirrgicas-140426134031-phpapp02/95/ps-operatrio-e-complicaes-cirrgicas-7-638.jpg?cb=1398520607

15-20% DOS CASOS

PERSISTENCIA DE INSUFICIÊNCIA ORGÂNICA

EM 48H E OU MORTE.

PANCREATITE AGUDAGRAVE

21

RESPOSTA

22

Pancreatic necrosis is defi ned as diff use or focal

areas of nonviable pancreatic parenchyma > 3 cm

in size or > 30% of the pancreas

NECROSE PANCREÁTICA NÃO DETERMINA

PANCREATITE AGUDA GRAVE

NÃO DETERMINA USO INDISCRIMINADO DE

ANTIBIOTICOTERAPIA

NECROSE PANCREÁTICA

23

BUN > 20 mg/dl

Rising BUN

HCT > 44 %

Rising HCT

Elevated creatinine

EXAMES AUXILIAM PREDITORES

24

Formulas: BUN (mg/dl) = Urea (mg/dl) / 2.1428

Urea (mmol/l) = BUN (mg/dl)* 0.357

URÉIA / BUN

25

ANTIBIÓTICOS

26

Não houve diferença na incidência de

infecção pancreática com a utilização de

antibioticoterapia profilática.

Não há essa recomendação.

ANTIBIÓTICOS

27

2011 : 14 ensaios clínicos randomizados

841 pacientes

antibiótico X placebo

Não encontraram diferenças significativas em mortalidade

incidência de necrose pancreática infectada, infecções não

pancreáticas e necessidade de intervenção cirúrgica.

Outro estudo sugeriu que poderia haver associação de utilização de

antibiótico e infecção fúngica intra-abdominal.

ANTIBIÓTICOS

28

Scand J Gastroenterol. 2011;46(3): 261–70.

Pancreatite aguda grave, ou

Necrose pancreática associada a pancreatite

também não justifica a utilização de antibiótico

profilático.

ANTIBIÓTICOS

29

que deterioram seu estado clínico ou não

melhoram a partir do 7 dia de história de

hospitalização

punção de agulha fina guiada por tomografia e um

gram acrescido de culturas,

ou uso empírico de antibióticos antecedido pela

colheita de culturas.

SUSPEITA DE INFECÇÃO

30

Th e antibiotics shown to penetrate and

used in clinical trials include carbapenems,

quinolones, metronidazole,

and high-dose cephalosporins.

ANTIBIÓTICOS

31

The technique of computed tomography guided

fine needle aspiration (CT FNA) has proven to be

safe, effective, and accurate in distinguishing

infected and sterile necrosis

NÃO HÁ EVIDENCIAS CLARAS SOBRE A

NECESSIDADE DE UTILIZAÇÃO EM TODOS OS

PACIENTES

PAF / TOMO

32

EXAME DE IMAGEM

33

. O

Ultra som de abdômen deve ser

realizado em todos os pacientes

AVALIAR TRATO BILIAR

ULTRA SOM DEABDÔMEN

34

90% de sensibilidade e especificidade

Na persistência de quadro clinico ( dor

persistente , febre, náuseas inapetência)

em 48-72h.

AVALIA COMPLICAÇÕES LOCAIS

Duvida diagnóstica

TOMOGRAFIA ABDÔMENCOM CONTRASTE

35

SEMELHANTE A TOMOGRAFIA

VANTAGENS :

COLANGEOPANCREATOGRAFIA POR RNM

CONSEGUE VER CÁLCULOS < 3mm

IMAGEM EM T2 PODE VER NECROSE SEM A

NECESSIDADE DE CONTRASTE

RNM

36

COLANGEOPANCREATOGRAFIA RETROGRADA

ENDOSCÓPICA EST´INDICADA NAS PRIMEIRAS

24 H NOS PACIENTES COM COLANGITE AGUDA

(strong recommendation,

moderate quality of evidence).

PCRE

37

CIRURGIAS

38

In patients with mild AP, found to have gallstones

in the gallbladder, a cholecystectomy should be

performed before discharge to prevent a

recurrence of AP (moderate recommendation,

moderate quality of evidence).

COLECISTECTOMIA

39

In stable patients with infected necrosis, surgical,

radiologic, and / or endoscopic drainage should be

delayed preferably for more than 4 weeks to allow

liquefi cation of the contents and the development

of a fi brous wall around the necrosis (walled-off

necrosis) (strong recommendation, low quality of

evidence).

DRENAGEM

40

In symptomatic patients with infected necrosis,

minimally invasive methods of necrosectomy are

preferred to open necrosectomy

(strong recommendation, low quality of evidence).

DRENAGEM

41

O MÉDICO DEVE AVALIAR REGULAR E CUIDADOSAMENTE O

PACIENTE COM SUSPEITA DE PANCREATITE AGUDA AINDA QUE

O PACIENTE ESTEJA EM BOAS CONDIÇÕES CLÍNICAS

NÃO UTILIZAR ANTIBIÓTICOS INDISCRIMINADAMENTE

NÃO SOLICITAR TOMOGRAFIAS COM CONTRASTE

INDISCRIMINADAMENTE

RESUMO

Uma mulher de 46 anos foi admitida no pronto-socorro com dor em faixa no andarsuperior do abdome e vários episódios de vômitos há 1 dia. Amilase = 2.400U/L e USGabdominal que mostrava colelitíase sem dilatação da via biliar. Apresentava-se taquipneica,taquicárdica, hipotensa, com T = 37,4°C. Leucograma = 13.000/mm3 sem desvio; PCR = 18;creatinina = 2,4mg/dL e bilirrubina total = 3mg/mL com BD = 2mg/mL e BI = 1mg/mL;gasometria: pH = 7,36; HCO3 = 17mmHg e BE = -6. É correto afirmar que:

a) se a tomografia de abdome mostrar necrose extensa do pâncreas, estará indicada

laparotomia exploradora

b) está indicada a colecistectomia para a reversão do quadro clínico

c) está indicada a colangiografia endoscópica com papilotomia

d) a apresentação clínica pode ser justificada pela síndrome da resposta inflamatória

sistêmica

e) trata-se de infecção pancreática

a) A idade do paciente por possuir mais de 40 anosb) Seu IMC, por ser considerado sobrepesoc) A persistência da SIRS ao longo do tratamento (48h)d) O escore representa a avaliação mais fidedigna para predizer aevolução da pancreatitee) O único escore que pode ser utilizado é o Ransom

1. Paciente com 49 anos está internado há 30 horas. Seu índice demassa corpórea é de 26Kg/m2. Qual das características abaixo seriaum sinal associado com evolução para pancreatite aguda grave naavaliação de risco inicial.

45

2. Sobre os pacientes com Pancreatite Aguda Grave responda a afirmaçãocorreta baseada na classificação revisada de ATLANTA (2012)

a) Uma coleção extrapancreática define a pancreatite aguda comograveb) Apenas a presença de necrose define a pancreatite aguda comogravec) Pacientes com SIRS por 36 horas define a pancreatite a guda comograved) A presença de falência (disfunção orgânica) persistente 48 h,mesmo de um órgão, define a pancreatite aguda como gravee) É necessária a síndrome da falência múltipla de órgãos para odiagnóstico de pancreatite aguda grave

IDENTIFICAÇÃO- AMC, 47 anos, masculino, branco,

advogado, casado, católico, natural e procedente de São

Paulo

QUEIXA E DURAÇÃO - Dor epigástrica há 4 horas.

HPMA – Paciente refere dor epigástrica de

aparecimento súbito de forte intensidade, contínua,

há quatro horas. Acompanha náuseas, vômitos e

sudorese intensa. Refere irradiação para

hipocôndrio esquerdo, não identifica fatores de pior

ou de melhora. Refere não ter tido dor semelhante

antes.

AP- diabetes melito há 5 anos. Tratamento regular.

IAM há 2 anos , colocação de stent , toma

clopidogrel, AAS , tabagista , toma 1 lata de cerveja

todos os dias há mais de 10 anos. Não há cirurgias

abdominais anteriores.

AF- ndn

Exame físico geral – REG, obeso , anictérico

,acianótico ,taquipnêico desidratado +/4, febril

FC =135-150 bpm, PA = 110 X 70 mmHg ,t 38,1

Fr=20ipm

EXAME FÍSICO ABDOMINAL

Doa a palpação superficial e profunda em

região epigástrica e hipocôndrio esquerdo

Não há visceromegalias. Os demais sinais

propedêuticos não estão presentes.

CENÁRIO : SALA DE EMERGÊNCIA CHECKLIST

EVENTO DISPARO 1: Dor de moderada intensidade em epigástrio e irradiação para

hipocôndrio esquerdo (escala numérica); Taquicardia, diaforese, agitação.

SINAIS VITAIS

FC =135-150 bpm, PA = 110 X 70 mmHg ,t 38,1

Fr=20ipm , Sat 94% ambiente, ritmo sinusal.

EXAME FÍSICO ABDÔMEM

RHA diminuídos refere, dor a palpação em região epigástrica, superficial e profunda ,

Não há sinais de descompressão brusca Não há sinal de Murphy presente, não se palpa

vesícula biliar

Não há visceromegalias

EXAMES SUBSIDIÁRIOS:

FC=110 bpm , FR =20 ipm , leucócitos 12.000 , PA= 118 x 76., cr=1,0, TGP , TGO nls

pH=7,36 HCO3=22 , CO2 = 30, HB/HT = 13/36, BUN = 20, amilase = 500 , lipase 500 ECG nl,

marcadores de necrose miocárdica nl. Troponina = 0,6

EVENTO DISPARO 2 : ESTOU INFARTANDO DOUTOR?

EVENTO DISPARO 3 : ENFERMEIRA SOLICITA A PRESCRIÇÃO

ALUNO 1

1. Lava as mãos, usa proteção pessoal.

2. Apresenta-se e tranquiliza o paciente.

3. Avalia sinais vitais

4. Solicita (MOV)

5. Investiga as características da dor (localização , intensidade, irradiação,etc)

6. Investiga antecedentes (álcool, colecistite,pancreatite etc)

7. Realiza exame físico completo

8. Possui sistemática de semiologia abdominal

9. Pesquisa descompressão brusca

10. Pesquisa visceromegalias

11. Procura sinais propedêuticos de alterações de vesícula biliar

12. Reconhece SIRS

13. Hipótese Diagnóstica de pancreatite aguda

14. Determina Observação /nternação

15. Realiza prescrição

16. Jejum oral

17. Analgesia (opióide) : morfina 1 mg IV; fentanil 50 micr;IV

18. Hidratação (250 -500ml / hora) Inicia reposição volêmica 20ml/kg de peso em 30 min

3ml/kg/h 8-12 h. (5/10ml/kg/h 12-24 h) avalia a cada 6h

19. Não inicia ATB

20. Não solicita TOMO.

21. Solicita US abdominal

22. Hemograma, eletrólitos, gli, Na , K,cret, BUN

23. ECG, marcadores de necrose miocárdica

24. Após observar exames confirma a HD

25. Explica para o paciente

EVENTOS DISPAROS (fase 2) : (12-24H) HORAS DE ADMISSÃO)

EVENTO DISPARO : pergunta se o caso é grave e se ele tem uma infecção, se não precisa

de uma TOMOGRAFIA e de antibióticos.

REAVALIAÇÃO DO SEGUNDO GRUPO

Hidratação ? , analgesia? , exames subsidiários?, antibióticoterapia? TOMOGRAFIA??

FC=110 bpm , FR =20 ipm , leucócitos 12.000 , PA= 118 x 76., CR=1,4 pH=7,32, HCO3=18 ,

CO2 = 30, HB/HT = 13/44, BUN = 40 Amilase = 500U/dl, lipase = 500 ;

Us abdominal : s/alterações

ALUNO 2

1. Lava as mãos , proteção pessoal

2. Apresenta-se ao paciente

3. Revê o atendimento (história , exames)

4. Reavalia o diagnóstico (concorda ou não)

5. Esclarece ao paciente o diagnóstico e a necessidade do tratamento instituído

6. Esclarece prioridades de atendimento

7. Esclarece que não há até o momento a hipótese de quadro infeccioso.

8. Esclarece paciente sobre: TOMO e ATB

9. Avalia necessidade de semi-intensiva /UTI

10. Realiza “seu” exame físico

11. Checa todos os exames

12. Reconhece a HD de pancreatite aguda

13. Reconhece disfunção de órgão

14. NÃO INDICA ATB profilático ou terapêutico :

15. NÃO INDICA TOMOGRAFIA DE ABDÔMEM